Consapevolezza corporea: Neglect, Anosognosia e Somatoparafrenia
La mancanza di consapevolezza del proprio deficit, o il disinteresse verso le sue conseguenze, rappresentano un grave ostacolo alla riabilitazione e influenzano sicuramente la qualità della vita sia del paziente che dei suoi familiari.
“Giuro su Dio, su quello che vuole, che io non… Uno dovrebbe saper riconoscere il proprio corpo, cos’è e cosa non è suo. Ma questa gamba, questa cosa,” ebbe un altro brivido di ripugnanza “non mi convince, non la sento vera… E poi non mi sembra una parte di me.”
Un giovane Oliver Sacks, chiamato urgentemente per un consulto, arriva in una camera di ospedale e trova questo signore, terrorizzato e disgustato, che gli rivolge queste parole. Il paziente afferma di aver trovato nel suo letto una gamba recisa; dopo essersi dato come unica spiegazione plausibile quella di uno stupido scherzo fatto da qualcuno appartenente allo staff dell’ospedale, scocciato, decide di buttarla giù dal letto. Ma insieme alla gamba cade dal letto anche lui. La gamba, infatti, era la sua.
Nel breve resoconto riportato dallo stesso Oliver Sacks nel libro “L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello” non è riportata la causa del ricovero o gli sviluppi della situazione clinica. Ma è davvero possibile non riconoscere una parte del proprio corpo? Possiamo essere addirittura disgustati dalla nostra gamba o dal nostro braccio?
Il senso di noi stessi, il modo in cui il corpo vede se stesso, è mediato dalla propriocezione. Insieme al sistema visivo e al sistema vestibolare, essa collabora a restituirci il senso del corpo. Da un punto di vista neuroanatomico tale fenomeno integra componenti che vanno dal sistema nervoso periferico alla corteccia cerebrale passando per strutture sottocorticali. La parte sinistra della corteccia somatosensoriale sembra avere un ruolo maggiore per quanto riguarda l’orientamento del corpo, mente quelle destra è più legata a tutti quei fenomeni relativi alla consapevolezza corporea. L’emisfero destro, infatti, sembra avere un ruolo pregnante nell’integrazione somatosensoriale per quanto riguarda gli stimoli dell’emisoma controlaterale ma anche per quelli dell’emisoma ipsilaterale.
La Negligenza Spaziale Unilaterale (NSU) rappresenta una condizione nella quale, in seguito a una lesione cerebrale, il paziente perde la capacità di esplorare l’emicampo visivo controlaterale alla lesione (il neglect è più frequente e più grave con lesioni nell’emisfero destro, di conseguenza l’emicampo “negato” è quello sinistro). Il paziente con neglect personale perde la consapevolezza dell’emisoma controlesionale. I pazienti possono presentare un neglect grave, medio o lieve con maggiore o minore consapevolezza. Nei casi gravi è presente una forte componente di anosognosia (mancanza o scarsa consapevolezza di un deficit motorio o cognitivo, senza che sia necessariamente correlato a un deficit intellettivo) e molto spesso anosodiaforia (ovvero assenza di preoccupazione per la malattia). Naturalmente non si parla di fenomeni “tutto-o-niente” ma il grado di consapevolezza può variare lungo un continuum.
Il termine misoplegia è stato coniato da Critchley e si riferisce alla condizione di odio o disgusto che il paziente prova verso l’arto plegico. Manifestazioni minori di questa condizione possono essere le aggressioni verbali rivolte all’arto, ma comunemente la misoplegia comprende atti fisici rivolti contro l’arto plegico.
La somatoparafrenia, invece, è una forma di asomatognosia che si manifesta come un delirio selettivo verso l’arto plegico o paretico. Nonostante la connotazione delirante non si associa ad altri sintomi o disturbi psichiatrici. E’ un sintomo produttivo spesso associato a neglect extra-personale che fortunatamente risulta essere acuto e fluttuante. Il vissuto esperito dal paziente può essere definito “non-belonging feeling” in quanto egli non riconosce come proprio l’arto plegico che viene solitamente attribuito a un parente, a un familiare, al medico. Tale sintomo compare solo se il paziente viene interrogato quindi il suo tasso di prevalenza può non essere veritiero. Inoltre il paziente persiste nelle sue credenze trovando giustificazioni che vadano a confermare la convinzione di non appartenenza dell’arto che gli viene mostrato o fatto toccare.
La somatoparafrenia si manifesta spesso in associazione con l’eminegligenza spaziale unilaterale, l’emiplegia e l’anosognosia; non è ancora ben chiaro se somatoparafrenia e anosognosia siano dissociabili o meno. In un recente studio Invernizzi et al. (2013) hanno riscontrato, su un campione di 75 pazienti, 5 casi di somatoparafrenia senza anosognosia per l’emiplegia. Da un punto di vista neuroanatomico le aree coinvolte non erano assolutamente sovrapponibili a quelle dei pazienti che presentavano anosognosia per l’emiplegia. Infatti mentre nella somatoparafrenia sembrano essere maggiormente danneggiate aree sottocorticali, i fasci di sostanza bianca e la corteccia orbito-frontale (Feinberg et al., 2010), nell’anosognosia per l’emiplegia sembrano coinvolte aree frontali e pre-frontali. La frequente co-presenza dei due sintomi può essere ricondotta al grado maggiore o minore di sovrapposizione delle aree coinvolte; sicuramente sono più rari i casi in cui vengono per così dire “risparmiati” i lobi frontali.
Un ulteriore studio condotto da Gandola e collaboratori (2012) mostra come, oltre ad essere coinvolte le aree corticali solitamente associate alla NSU (quindi la corteccia fronto-temporo-parietale destra), i pazienti somatoparafrenici mostravano lesioni aggiuntive alla sostanza bianca e ad alcune aree sottocorticali (talamo, gangli della base e amigdala) e ad altre aree corticali come il giro frontale inferiore, il giro post-centrale e l’ippocampo. Il coinvolgimento delle strutture corticali profonde e sottocorticali potrebbe essere correlato al ridotto senso di familiarità che questi pazienti esperiscono verso il proprio arto plegico.
Tuttavia non sembrano ancora chiari i meccanismi funzionali alla base della somatoparafrenia e quali siano i punti in comune e non con l’anosognosia. Inoltre non sono stati ancora approfonditi i motivi per cui la somatoparafrenia è un sintomo così fluttuante: probabilmente entrano in gioco meccanismi di plasticità corticale. Manipolazioni sperimentali, anche di tipo verbale, potrebbero portare ad una maggiore comprensione della condizione e del vissuto del paziente.
La mancanza di consapevolezza del proprio deficit, o il disinteresse verso le sue conseguenze, rappresentano un grave ostacolo alla riabilitazione e influenzano sicuramente la qualità della vita sia del paziente che dei suoi familiari. Proprio per questo motivo è importante conoscere e riconoscere queste situazioni, quindi sviluppare strumenti adeguati per la loro rilevazione; in questo modo sarà possibile intervenire e ricercare le strategie più adeguate al fine di migliorare la condizione del paziente e di chi gli sta vicino.
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BIBLIOGRAFIA:
- Feinberg, T.E et al. (2010). The neuroanatomy of asomatoagnosia and somatoparaphrenia. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 81, 276-281.
- Gandola, M. et al. (2012). An anatomical account of somatoparaphrenia. Cortex, 48, 1165 – 1178.
- Invernizzi, P. et al. (2013). What is mine? Behavioral and anatomical dissociations between somatophrenia and anosognosia for hemiplegia. Behavioural Neurology, 26, 139 – 150.
- Loetscher, T., Regard, M. & Brugger, P. (2006). Misoplegia: a review of the literature and a case without hemiplegia. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 77(9), 1099 – 1100.
- Sacks, O. L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello. (1985). Gli Adelphi.
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