Il Disturbo Evitante di Personalità (DEP) è caratterizzato da un senso di sé inadeguato e dalla ipersensibilità al giudizio negativo.
Infatti, pur desiderando l’appartenenza al gruppo, i pazienti evitano attivamente l’incontro relazionale, confermando l’idea di essere esclusi e mai accettati. Ad oggi esistono molti studi sull’efficacia dei trattamenti del Disturbo Evitante di Personalità ma complessivamente i risultati sono parzialmente soddisfacenti e anche la terapia cognitiva comportamentale standard ha mostrato alti tassi di recidive (Seemüller et al. 2014). A nostro parere una terapia efficace deve considerare gli schemi maladattivi interpersonali, impliciti e automatici, le disfunzioni metacognitive che impediscono l’accesso a pensieri ed emozioni legate all’esperienza interna e allo schema interpersonale e le strategie di coping come l’evitamento. È importante valutare l’insieme di tutti questi elementi perché possono ostacolare l’aderenza alla terapia e ridurre le probabilità di una risposta completa e stabile nel tempo.
Gli schemi interpersonali maladattivi sono strutture stabili, implicite e automatiche, con cui l’individuo attribuisce significato agli eventi, prevede le risposte altrui ai propri bisogni e seleziona le informazioni disponibili. Nel Disturbo Evitante di Personalità gli schemi si generano a partire da diversi sistemi motivazionali (ad esempio attaccamento, rango sociale, autonomia, inclusione) e portano con sé rappresentazioni negative sé/altri (ad esempio io sono inetto e l’altro mi critica). Lo schema genera pensieri ma anche emozioni negative intense e stati corporei-viscerali fonte di sofferenza. A livello metacognitivo i pazienti evitanti sono alessitimici, hanno scarse capacità autoriflessive e non monitorano gli stati interni. Per gestire il dolore emotivo i pazienti attuano strategie di coping come l’inibizione emotiva (Popolo et al., 2014), la procrastinazione (Dimaggio et al., 2015), il perfezionismo (Dimaggio et al., 2018), l’evitamento di situazioni sociali (Arntz, 2012). I coping, però, non permettendo l’accesso ad esperienze diverse, favoriscono relazioni disfunzionali, rinforzano l’alessitimia e in generale mantengono la patologia.
Queste osservazioni, nell’insieme, ci hanno spinti a considerare la necessità di un trattamento per il Disturbo Evitante di Personalità in cui si contrasti precocemente l’evitamento per promuovere autoriflessività e per aiutare il paziente a notare prima e regolare poi gli aspetti incarnati e procedurali degli schemi. Le ultime formulazioni della Terapia Metacognitiva Interpersonale prevedono un modello di terapia semi strutturato arricchito da un set di tecniche esperienziali (ad esempio guided imagery con o senza rescripting, tecniche drammaturgiche e comportamentali), utilizzate in diversi momenti della terapia con vari scopi. Inizialmente il terapeuta raccoglie ed esplora episodi narrativi autobiografici per ricostruire lo schema. In parallelo lavora sull’interruzione dei coping e sulle disfunzioni metacognitive per sviluppare una maggiore autoriflessività e, successivamente il paziente comprende che le proprie idee non corrispondono necessariamente alla realtà. A questo punto si consolidano o costruiscono parti sane di sé, sperimentando nuovi comportamenti e nuovi modi di stare in relazione (Dimaggio et al., 2013; 2019).
La TMI ha già dato prova di efficacia nel trattamento dei pazienti con disturbi di personalità (Dimaggio et al., 2017; Gordon-King et al., 2018; 2019) e anche nel Disturbo Evitante di Personalità attraverso studi di casi singoli (Dimaggio et al., 2012; Dimaggio et al., 2017).
Nell’ultimo nostro lavoro (Valentino et al., 2020) abbiamo descritto la terapia di Gianluca, un paziente di 32 anni con diagnosi di Disturbo Evitante di Personalità, seguito da una di noi (V.V.). Gianluca ha avuto modo di comprendere il proprio funzionamento, il modo in cui l’evitamento rinforzava la patologia e ha iniziato a intrattenere relazioni sociali più soddisfacenti, accedendo ad una parte sana di sé che prima era in ombra. Pur rimandando alla lettura del lavoro per una descrizione più completa del trattamento, riportiamo uno stralcio di colloquio clinico in cui la terapeuta interviene attraverso l’immaginazione guidata con rescripting, sfidando l’automaticità delle strategie di coping (nel caso di Gianluca erano di evitamento e di resa).
La terapeuta, come se fosse una voce fuori campo, propone al paziente azioni e parole al fine di riscrivere il finale …
Pz: “Ciao ragazzi, che fate? State facendo merenda? (con voce bassa e tremolante)”
T: “Cosa senti? Come senti il tuo corpo?”
Pz: “Ho vergogna…sento che le mani mi sudano…parlo a bassa voce e non li guardo negli occhi…mi sento arrossire.”
La terapeuta incoraggia Gianluca nel sostenere lo sguardo alto, nel mantenere una voca più ferma, a dirigersi verso di loro con le spalle aperte e nota la variazione di espressione del corpo e del volto durante l’evoluzione della scena. A questo punto il paziente contatta l’immagine di sé positiva e agisce nella scena.
Pz: “Ciao ragazzi, posso unirmi a voi?”
T: “Cosa noti? Come ti sente ora?”
PZ: “Che ce la posso fare…posso stare con gli altri invece di isolarmi sempre.”
La terapeuta termina l’esercizio ed esplora lo stato interno di Gianluca il quale si accorge che se contatta l’immagine positiva di sé interagisce diversamente con gli altri.
Nel caso clinico descritto le tecniche immaginative, drammaturgiche e comportamentali hanno generato un cambiamento radicale. Per fare questo la terapia deve, quindi, mirare specificatamente ai processi incarnati legati alle rappresentazioni negative sé/altri apprese nella propria storia di vita. Inoltre possiamo affermare che favorire fin dall’inizio della terapia l’interruzione dei coping disfunzionali aiuta ad accedere precocemente sia ai contenuti del funzionamento sia alle parti sane dei pazienti. Gianluca ne è, certamente, un buon esempio.
