EABCT 2013 – Il trattamento del Rimuginio – Le nuove proposte

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EABCT 2013 – Il trattamento del Rimuginio – Le nuove proposte

Nel rimuginio non elaboriamo emozionalmente le preoccupazioni, le minacce e i nostri fallimenti, ma ci crogioliamo entro essi sterilmente. A che pro? Per avere un sollievo. Processare emozionalmente, infatti, richiede un carico di attivazione attenzionale e/o emozionale che nel breve termine è faticoso, troppo intenso e doloroso.

Al 43esimo congresso annuale dell’EABCT, la European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, a Marrakech dal 25 al 28 settembre 2013, scelgo di seguire le presentazioni dedicate al rimuginio (worry), ruminazione e pensiero negativo. Scelta inevitabilmente di parte: è una delle linee di ricerca dell’Istituto dove lavoro. In tal modo privilegio le ricerche di processo e non di contenuto, il “come penso” e non il “che cosa penso”, anzi il “come mi preoccupo” e non il “di cosa mi preoccupo”.

Non che le ricerche sui contenuti, le vecchie credenze (beliefs), siano sparite da questo congresso. Diffidiamo delle valutazioni definitive e troppo significative. Quelle frasi in cui si sostiene che il tale congresso ha segnato il definitivo successo (o l’improvvisa crisi) della terza ondata. Frasi che si sentono a ogni congresso. Non è possibile che ogni congresso sia una svolta storica.

Certo, penso anche -ripeto: è un’opinione mia- che le ricerche sulle credenze rischino di portare poco di nuovo. In quel campo l’ultima “scoperta” – chiamiamola così, un po’ pomposamente- è stata l’intolleranza dell’incertezza di Dugas e Freeston, e sono passati dieci anni e più. Possiamo dire di conoscere l’intero pacchetto delle credenze psicopatologiche. Ma non è tutto.

Sembra opinione generale che le credenze esplicite siano tendenzialmente dei processi secondari importanti per la cronicizzazione del disturbo. Importanti quindi, ma non più uniche e non più cause prime della sofferenza emotiva. 

Invece mi pare che nelle ricerche di processo ci siano ancora cose nuove da scoprire. Al centro di tutto c’è il paradosso del rimuginio e della ruminazione. Ne ha parlato venerdì 27 settembre Mark Freeston dell’Università di Newcastle (lo stesso Freeston del modello di Dugas e Freeston sull’intolleranza dell’incertezza che ho citato nel paragrafo precedente).

Cos’è il paradosso del rimuginio? In breve, rimuginando su ciò che ci preoccupa, evitiamo di pensarci. E come può accadere questo? Accade perché nel rimuginio –dice Freeston- non elaboriamo emozionalmente le preoccupazioni, le minacce e i nostri fallimenti, ma ci crogioliamo entro essi sterilmente. A che pro? Per avere un sollievo. Processare emozionalmente, infatti, richiede un carico di attivazione attenzionale (questo lo ha detto Pierre Philippot dell’Università di Lovanio, Belgio, giovedì 26 settembre) e/o emozionale (dice Freeston) che nel breve termine è faticoso, troppo intenso e doloroso.

Quindi immaginare (rispetto al rimuginare) implica uno svantaggio emozionale immediato e un’allocazione di risorse attenzionali inizialmente maggiore. Questo sforzo immediato alla lunga consente una piena risoluzione emotiva e anche pratica. O almeno una piena accettazione di ciò che è accaduto. Nel rimuginio invece si rimane in uno stato intermedio, non troppo doloroso ma mai davvero risolto. Un continuo preoccuparsi, che è preferito al vero pensare a soluzioni concrete. E perché? Per non affrontare lo sforzo attentivo necessario a innescare la processazione (e accettazione) emozionale.

Insomma, pensare a soluzioni concrete richiede l’attivazione non solo del rimuginio verbale, ma anche della preoccupazione immaginativa e visuale. Solo immaginando ciò che temiamo, possiamo venirne a patti; nominare verbalmente non basta. Operazione impegnativa ed emotivamente intensa che ad alcuni non garba, o pare troppo dolorosa. Meglio rimuginare sempre e in tal modo evitare il coinvolgimento attentivo ed emotivo. Ecco spiegato il paradosso del rimuginio: penso per non immaginare.

Questo è stato ribadito in varie altre presentazioni a cui ho assistito. Da Colette Hirsch del King’s College (Londra), da Maurice Topper di Amsterdam, da Maarten Eisma di Utrecht, da Ernst Koster di Ghent (Belgio), da Pierre Philippot di Lovanio (Belgio), da Nilly Mor di Gerusalemme e da Christine Kuehner di Heidelberg.

Un gruppo di giovani ricercatori che -mi pare- seguono l’ipotesi dell’evitamento cognitivo di Tom Borkovec, per il quale il rimuginio è un po’ un errore processuale (faccio l’errore di attivare il rimuginio verbale senza combinarlo con l’immaginazione visiva) e un po’ un evitamento cognitivo, quasi una difesa: attivo il rimuginio verbale per evitare di attivare la dolorosa immaginazione visiva.

Mentre ascoltavo tutte queste presentazioni mi chiedevo: e il modello di Wells? Perché nessuno lo cita? Ragioni solo politiche, dovute alle recenti scissioni, o anche ragioni scientifiche? Il modello di Wells è anch’esso un modello che pone al suo centro un processo di tipo rimuginativo e che considera le credenze come soprattutto delle valutazioni di secondo livello, delle metacognizioni, che cronicizzano il meccanismo. La causa è invece un processo attenzionale di focalizzazione sull’oggetto della preoccupazione. Sembrerebbe non dissimile dall’ipotesi di Borkovec, Freeston e dei loro giovani seguaci.

Tuttavia mi pare che la componente evitativa sia assente nel modello di Wells. Ho l’impressione – da confermare, anche perché non sempre questi autori e i loro seguaci gradiscono essere compressi in una formula, bisogno comprensibile ma a volte anguillesco – che in Wells il rimuginio è sempre un errore processuale di focalizzazione eccessiva sull’oggetto della preoccupazione, focalizzazione che poi si cronicizza in rimuginio a causa di credenze secondarie di incontrollabilità del pensiero (“non riesco a smettere”) e mai evitamento di qualcosa di più doloroso.

Tutto questo non è sterile teoria.

Se ha ragione Wells, il trattamento deve essere soprattutto un riaddestramento attenzionale a non rimuginare preceduto da un poco (non troppo) di lavoro cognitivo volto a verificare se davvero il rimuginio è incontrollabile.

Se ha ragione Borkovec, invece, vale la pena ragionare un po’ anche sul contenuto evitato e incoraggiare un po’ di contatto emotivo con questo contenuto (con questo tema, direbbe Sandra Sassaroli).

Mi ha dato soddisfazione invece Maarten Eisma di Utrecht, un giovane olandese che oltre a fare ricerca ha anche testa clinica. E mi ha detto che a Utrecht hanno provato a lavorare sia con il riaddestramento attenzionale che con quello che loro chiamano “confrontation”. Termine psicodinamico e kernberghiano (ma si trova anche nella REBT di Albert Ellis) e però compatibile con la teoria cognitiva, poiché significa non l’analisi dell’inconscio ma l’incoraggiamento a rianalizzare criticamente (e in maniera emotivamente intensa) i propri stati mentali più temuti. Eisma mi ha detto che la cosa funziona con alcuni pazienti ma non con altri. Occorre ancora capire come individuare questo sottogruppo che trarrebbe beneficio dall’intervento di confrontazione con il contenuto cognitivo evitato.

A questo congresso ho anche incontrato un seguace di Wells: Robin Bailey dell’Università di Manchester. Era a Marrakech con un poster. Lo coinvolgo nella discussione e lo invito al SIG (Special Interest Group) sul rimuginio, ruminazione e pensiero ripetitivo che ho organizzato insieme a Colette Hirsch venerdì 27 settembre alle ore 14.

Due parole su questi SIG: si tratta di qualcosa di diverso dalla solita trafila di presentazioni scientifiche seguite da discussioni rachitiche; al contrario sono finalmente degli spazi in cui è possibile discutere a lungo e confortevolmente. Il merito dell’idea di questi SIG va dato ad Antonio Pinto, membro italiano del board dell’EABCT.

Il SIG, a cui erano presenti tutti i ricercatori che ho citato (eccetto Freston; meglio così: solo giovani), ha reso possibile il confronto tra borkovecchiani (Hirsch, Topper, ecc.) e un wellsiano (Bailey). Il tutto è quindi risultato molto vivace (e divertente per me, che facevo da arbitro). Va detto che Bailey non era solo. A soccorrerlo è arrivato Mehmet Sungur di Istanbul, che ho scoperto essere anche lui un cultore del modello di Wells.

Bailey ha esposto e difeso il modello wellsiano. Quello che mi chiedevo durante il SIG era: cosa dice questo modello di fronte all’ipotesi dell’evitamento cognitivo? Mi pare che oscilli tra il rifiuto pragmatico e il rigetto teorico. Il rifiuto pragmatico consiste nell’accettare in via teorica l’esistenza dell’evitamento cognitivo, salvo poi ribadire che trattarlo in seduta è inutile, e anzi controproducente. In una seduta di terapia metacognitiva alla Wells, infatti, non si parla mai del contenuto del rimuginio, se non per ingaggiare il paziente, ovvero per socializzare. Questo perché ogni discorso sul contenuto è, nel modello wellssiano, inevitabilmente un nuovo rimuginio.

Ma non si tratta solo di pratica clinica. C’è in fondo anche un rifiuto teorico: il rimuginio è per Wells -mi pare- sempre e solo una sorta di errore di processo, una cosiddetta Cognitive Attentional Syndrome (CAS). Non credo ci sia spazio nel modello per l’evitamento cognitivo di temi troppo dolorosi. Al contrario si parla di fissazione patologica sull’oggetto della preoccupazione. Tutta l’argomentazione di Borkovec è quindi rigettata. E questo porta a una ancora più forte affermazione clinica che parlare del contenuto -e, a maggior ragione, di contenuti particolarmente dolorosi- è solo altro rimuginio, poiché ribadisce il CAS.

Bailey mi ha chiarito ulteriormente questi concetti la sera a cena, dicendomi che il trattamento dei pazienti gli conferma queste idee. Il riaddestramento cognitivo del CAS senza mai parlare dei contenuti è, a detta sua, estremamente efficace e inoltre semplice da eseguire a paragone del lavoro sul contenuto. Bailey è un terapeuta quarantenne con una larga esperienza.

Mi piacerebbe dire che su questo argomento ci si confronterà tra wellsiani e borkovecchiani (li chiamo così) negli anni futuri all’EABCT. Per varie e complesse ragioni, invece, questo forse non accadrà. L’evoluzione scientifica reale non è sempre così lineare come appare a posteriori. Come si sa, molti di questi teorici più o meno di terza ondata hanno costruito, in parte comprensibilmente, le loro società scientifiche con i loro congressi. Non è il caso di lamentarsene troppo. La scienza non è fatta di distaccate discussioni in cui si approda insieme alla verità, ma anche di scissioni e separazioni con risvolti personali.

Per concludere, nelle presentazioni a cui ho assistito ho visto minore attenzione per le risorse del paziente, a cosa altro fare della sua vita invece che pensare ai suoi rimuginii. Quello che Sandra Sassaroli chiamerebbe i suoi piani. Anche questo è connesso al rimuginio come piano, piano patologico di evitamento. Stranamente ne ha parlato Salkovskis nel suo seminario di mercoledì 25 settembre. Un po’ tutti si stanno rendendo conto di come il paziente vada accompagnato nel suo percorso dopo che sia uscito dal suo eterno rimuginare.

Ho dimenticato di chiedere a Robin Bailey cosa ne pensano a Manchester, nella tana wellsiana, di questo. Da un certo punto di vista posso immaginare che Wells lo considererebbe un altro rimuginio. Meglio chiedere a lui e non infilargli parole in bocca. Sarà per un’altra volta.

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