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Quando la normalità diventa anormale: il caso dei “normotici” 

È questo il nucleo patologico del normotico: non riuscire a distaccarsi da un eccesso di normalità con il quale contamina ogni aspetto della sua esistenza.

 La credenza collettiva associa al concetto di normalità un’accezione prettamente positiva, identificando in essa caratteristiche affini al benessere, alla tranquillità, al buon vivere civile. È normale ciò che è giusto, socialmente adeguato, conforme alla legge e alla prassi consolidata. Alla normalità si accompagna un senso di sicurezza, che mette al riparo da sensi di colpa, minaccia ed estraneità, dovuto alla convinzione di aver compiuto il proprio dovere. Di converso, allontanarsi da comportamenti collettivamente approvati costringe a confrontarsi con una dimensione non conosciuta e potenzialmente stigmatizzante. Conseguenza particolarmente critica, quest’ultima, soprattutto per certi individui che avvertono con intensità maggiore il bisogno di adeguarsi alle regole sociali, per non violare quell’accettabile livello di conformismo che li fa sentire parte di un gruppo.

Ma in certi casi l’adeguamento sociale può diventare un pensiero ossessivo, un dovere al quale non si può derogare, e non soltanto per una questione di buon vivere civile: essere e sentirsi normali si tramuta in una condizione indispensabile alla sopravvivenza.

È il caso dei c.d. normotici (Bollas, 1989).

“Malati” di normalità: chi sono i normotici

La psicologia considera patologico un eccesso di normalità. È Bollas, (1989) nel suo testo “L’ombra dell’oggetto”, a definire normotica una dimensione esistenziale in cui la normalità diventa l’espressione sintomatica di un disagio, data la connotazione di rigidità compulsiva con cui viene applicata. In un simile contesto la normalità perde le proprie connotazioni funzionali e degenera in un fattore patologico tutt’altro che adattivo, risultando unicamente finalizzato all’elusione dell’identità individuale.

Nei soggetti normotici l’esigenza primaria è volta a mantenere un pedissequo conformismo, un’adesione ai canoni del comportamento sociale necessaria a sentirsi inseriti in una massa nella quale si identificano totalmente, annullando in essa il Sé individuale. Si verifica così un’abdicazione – totale ed egosintonica – del proprio nucleo identitario, che va a confluire in un coacervo indifferenziato in cui ogni elemento soggettivante perde valore e riconoscibilità, per venir sacrificato alla causa di un’omologazione indiscriminata (MacDougall, 1992).

Una persona normotica è “anormalmente normale”: troppo stabile, sicura, tranquilla ed educata. Sempre di buon umore, senza passioni particolari, equilibrata perché priva di emozioni e attenta ai soli aspetti materiali dell’esistenza. Agli oggetti, che colleziona in una routine rassicurante proprio perché inflessibile. Immutabile. Sempre uguale e se stessa.

Il normotico si immerge inconsapevolmente in una dimensione di vita banale e prosaica, improntata all’agire più che al fare, al compiere più che all’elaborare, all’imitare più che al creare (Bollas,1989; Mac Dougall, 1992).

Giovacchini (1972) parla a ragione di Sé vuoti, personalità organizzatrici in grado soltanto di raccogliere, enumerare, collezionare dati di fatto. Egli non crea comportamenti, piuttosto li imita. Non decide, non crea, non agisce. Più che vivere esegue la vita, muovendosi all’interno di scenari stereotipati costruiti ad hoc, sulla base di esperienze che si limita a mutuare dagli altri, in una volontà emulativa dietro la quale cela una nudità di intenti e di pulsioni.

Tutto è programmato, tutto è meccanizzato nella sua condizione vitale: all’inizio di ogni giornata sa esattamente cosa mangerà, come si vestirà, quali acquisti effettuerà, nel timore di andare incontro ad una perdita di controllo che potrebbe destabilizzarlo. Le sue condotte non si discostano, in contenuti e orientamenti, da quelle della collettività: lavorare, sposarsi, fare figli, ma anche semplicemente fare acquisti o andare in vacanza, sono azioni che compie sotto l’influenza di una richiesta sociale cui si adegua adesivamente, in ottemperanza ad un istinto di emulazione che lo invade senza riserve.

Vivendo sulla scia delle opinioni e delle azioni altrui, egli costruisce un modello comportamentale parassitario che attinge passivamente da ciò che la maggioranza ha compiuto prima di lui. È il comportamento degli altri a designare l’andamento del proprio, così da rendere ogni sua decisione, anche apparentemente riflettuta, la mera replica di abitudini socialmente consolidate. Per questo non matura opinioni o punti di vista autonomi, preferendo utilizzare frasi fatte, espressioni di convenienza, luoghi comuni condivisi dalla massa, dai quali è sicuro di ricevere facile approvazione.

Egli rifugge il pensiero, la vita onirica, la dimensione emotiva e persino le pulsioni aggressive – non si arrabbia facilmente –  lasciandosi inghiottire in un vortice di ovvietà privo di stimoli.

Per quanto cortese e ben educato, è un interlocutore assolutamente banale. Se si ammala si preoccupa più di cercare informazioni concrete che una cura alla malattia, se perde qualcuno di caro si consolerà dicendo che prima o poi a tutti tocca morire. Parlando del tempo dirà probabilmente che non ci sono più le mezze stagioni, se accade una tragedia dirà che gli dispiace, ma si sa, in fondo, che certe cose non si possono evitare, se c’è una crisi dirà che tutti attraversiamo, in fondo, degli alti e bassi.

Il suo linguaggio si mostra in linea con questo connotato di impersonalità, essendo costruito su parole svuotate di ogni significato simbolico, per divenire la rappresentazione stereotipata di termini meccanici privi di ispirazione. Le conversazioni vengono ridotte così a cortesi scambi di convenevoli, inconsistenti e privi di contenuti saturanti, la replica avvilente di espressioni già dette (Bollas, 1989).

E se mai si arrischia a produrre un pensiero meno artificiale, è solo in conformità a quel mondo inautentico che lo ispira. Dunque può chiedersi cosa può fare per risultare più uguale agli altri, cosa può comprare per sentirsi nella norma, o con quali beni materiali può riuscire ad acquietare la sua insaziabile sete di normalità.

È capace di trascorrere ore all’interno di supermercati, magazzini, negozi colmi di quella concretezza che riempie il suo vuoto esistenziale e lo avvolge in una sorta di reverie, piacevole e tuttavia superficiale, come è superficiale l’ammirazione che prova verso oggetti di cui può apprezzare soltanto l’aspetto estetico – e che alla fine deciderà di acquistare non per il loro valore intrinseco o per l’utilizzo che potrà farne, ma soltanto per la loro gradevolezza estetica, o per la capacità che avranno di farlo sentire più uguale agli altri.

Incapace di vivere i propri stati soggettivi, egli manca di fantasia e di capacità rappresentativa. Per lui esiste solo ciò che riesce a percepire con i canali sensoriali. Un colore è un colore, una forma è una forma. Non c’è nulla oltre a ciò che può essere visto o toccato. Nulla riesce a scalfire la superficialità dietro cui si trincera, e che lo rende capace soltanto di imitare, di riprodurre, poiché teme letteralmente di creare qualcosa di esclusivamente suo.

…Vi sono persone che possono essere malate in senso psichiatrico per uno scarso senso della realtà. per equlibrare questo, si dovrebbe asserire che vi sono altri così fermamente ancorati alla realtà percepita oggettivamente da esser malati nella direzione opposta, di non essere in contatto con il mondo soggettivo e con l’approccio creativo alla realtà (Winnicott, 1971, pp. 121-122).

Il normotico è “straordinariamente vuoto” (Bollas, 1989). Così non esiste nulla che gli appartenga davvero: il suo stesso Sé diventa il mero prolungamento di una massa dominante, rappresentata come un oggetto superegoico che punisce ogni velleità differenziante, e il Sé dell’altro perde ogni valenza individuale per venir inserito all’interno di questa massa informe, nella quale lui stesso si dissolve alla ricerca di un rifugio, un’imago paterna idealizzata che protegge e rassicura dalla terribile “minaccia identitaria”.

Incapace di realizzare, ma anche di desiderare qualcosa di più profondo, egli si sente in dovere di ritrarsi ogniqualvolta un legame sociale rischia di valicare quel confine di normale conoscenza che tanto lo rassicura, facendolo sentire nulla più di un’identità mescolata in mezzo a tante altre.

Non c’è dunque da stupirsi se non riesce a costruire amicizie e neppure inimicizie. Un pensiero ossessivamente conformistico lo preserva dallo stesso concetto di invidia, intesa come quella pulsione di odio distruttivo che spinge a desiderare i beni altrui per sentirsi ed apparire migliori. L’invidia presuppone infatti il riconoscimento di un confine tra il Sé e l’oggetto invidiato, e soprattutto implica la consapevolezza di un Sé narcisistico che ambisce ad emergere, a superare gli altri in potere e dominio (Klein, 1957).

 Al contrario il normotico non vuole apparire migliore di nessuno. Vuole essere come gli altri. Nulla di più, né di meno. Il suo desiderio non è ispirato da un narcisismo autocompiacente, ma soltanto alla volontà di lasciarsi inghiottire in un vuoto privo di identità che, avviluppandolo, lo rassicura, mettendolo al riparo da quell’elemento creativo imprescindibilmente connesso alla vita.

La sua è un’esistenza massificata, in cui la massa non rappresenta soltanto una parte del Sé, ma è lo stesso Sè, in una sovrapposizione patologica che impedisce la relazione oggettuale e la simbolizzazione, rendendolo ostaggio di una bidimensionalità ontologica, epistemofilica ed emotiva.

Più che alla norma, il normotico è fedele alla normalità. E in questo “cimitero dell’immaginario” la normalità la sua unica legge.

L’origine del non Sé normotico. L’infanzia e i genitori

La nudità identitaria del normotico rappresenta il retaggio di una disfunzionalità dell’ambiente evolutivo, originata da un oggetto genitoriale incapace di costruire una dimensione relazionale sintonizzante, in cui l‘emozione viene conosciuta, riconosciuta e soprattutto ricambiata. Se la nascita del Sé non può prescindere da una intersoggettività funzionale, è infatti ovvio come la presenza di legami emotivamente inconsistenti provochi il consolidarsi di un Sé altrettanto vuoto, una sorta di contenitore senza contenuto, in cui ogni potenzialità o sfumatura creativa viene abortita da istanze siderate e sideranti (Bowlby, 1988; Stern, 1992; Stern, 1987).

La madre del bambino normotico non mostra verso di lui alcuna tensione desiderante. Non lo fa sentire presente all’interno della propria mente, mostrandogli una partecipazione affettiva costruita sulla mera esteriorità e priva di una reale partecipazione empatica. Lo sguardo vede ma non riconosce, l’abbraccio tiene e non riscalda, l’holding non contiene. Sorrisi e carezze, ove presenti, vengono semplicemente eseguiti, mancando di ogni connotazione empatica (Fava Vizziello, Stern, 1992; Stern, 1979).

Tuttavia il genitore normotico non è totalmente assente, né il suo atteggiamento può essere definito maltrattante, perlomeno non nel senso più distruttivo. È più corretto affermare che egli oggettivizza il figlio, gratificandone soltanto i bisogni materiali. Molto probabilmente se ne prende cura, ma lo fa attraverso condotte stereotipate, meccanizzate, prive di ogni identità affettiva, ispirate da parametri educativi in linea con una personalità prosaica in cui i bisogni affettivi e di vicinanza vengono totalmente ignorati, pur senza nessun intento sadico o dispregiativo.

La cosa di cui si preoccupa di più è che il bambino sia normale, e non vuole che si comporti in modi che possano essere interpretati come strani o irregolari, e per questo diverso dagli altri (Bollas, p. 121).

Il genitore normotico costruisce una genitorialità coerente con il proprio Sé: in altre parole, è genitore nel solo modo in cui riesce ad esserlo. Così non è per noncuranza se non interagisce con le invenzioni del figlio, se non partecipa responsivamente ai suoi giochi, se non nutre una dimensione immaginativa da cui può originarsi il pensiero simbolico. Se di fronte ad una sedia egli dirà semplicemente questa è una sedia….elaborando una biblioteca di oggetti concreti e senza identità (Bollas, 1989, p. 127); è soltanto perché egli stesso non riesce ad oltrepassare il confine di una mera esteriorità valutativa, né può ammettere che esista un’altra realtà al di là di quella materialmente percepita.

L’inosservanza del codice emotivo è assoluta. Ma ad ispirarla non è la compiacenza adesiva che ritroviamo nel Falso Sé, in cui un nucleo identitario, per quanto schermato da una dimensione difensiva fittizia, è comunque presente (Winnicott, 1971). Nel caso del disturbo normotico il Sé fa difetto in toto, essendo stato abortito da un sabotaggio inconsapevole – un attacco al Sé, secondo la definizione di Bollas – con cui il genitore ha scotomizzato la dimensione emotiva dalla vita del figlio, impendendogli di riconoscerla in se stesso e negli altri. Le emozioni sono state così svilite alla categoria di oggetti, elementi beta evacuabili unicamente a mezzo di condotte alessitimiche e acting out, come escreto di un disagio non verbalizzato e non riconosciuto perché neppure pensato ( Ogden, 2016).

Lo stile educazionale, all’interno di una famiglia normotica, è in linea con un ossessivo rispetto della normalità e dell’apparenza: ci si comporta bene soltanto se si fa quello che fanno gli altri, stando bene attenti a non distinguersi da nessuno.

L’ossequio a questa dimensione omologante è anche la condizione per ricevere l’apprezzamento dei genitori: ed è questo aspetto che contribuisce a conferire alla normalità una connotazione superegoica, trasformandola in un legislatore interno da cui far dipendere la stessa dimensione di autostima.

Il bambino si sente in pace con se stesso soltanto ove avrà ottemperato fedelmente il codice normotico che ha appreso. La sua massima aspirazione è quella di essere considerato, dagli adulti e dai pari, una persona amabile e cortese, di cui fa piacere essere amici e di cui tutti hanno una buona opinione. Qualcuno di normalmente buono, normalmente piacevole, normalmente intelligente (Bollas, 1989). Tutto quello che oltrepassa questa banalità depauperante viene rifuggito come una minaccia.

Ad un simile “affollamento” di concretezza consegue la totale assenza di oggetti affettivi, intesi come entità cui relazionarsi tensivamente. Al bambino normotico non vengono forniti modelli affettivi da introiettare, ma soltanto da imitare esteriormente, per rispecchiarne il riflesso nella propria superficie. Trattato come un oggetto, alla fine lui stesso si percepisce come tale, e come tale si presenta al mondo, elencando le proprie doti come se si trattasse di beni da annoverare e di cui far bella mostra per convincere gli altri del proprio status di normalità. E sono questi stessi modelli che una volta adulto trasmetterà al proprio figlio, dando vita ad un circolo vizioso transgenerazionale in cui la tridimensionalità viene soppiantata da un bidimensionale senza spazio in cui nulla può essere realmente contenuto.

La vita del normotico diventa così il mero riflesso di se stessa. Il banale replicarsi di contenuti decisi da qualcun altro e presi in prestito solo per essere imitati.

La fuga dalle profondità del Sé come angoscia di separazione

L’intuizione di Bollas ha consentito di identificare un concetto di normalità anormale, perché inflessibile ed invasiva. Ed è esattamente questo il nucleo patologico del normotico: non riuscire a distaccarsi da un eccesso di normalità con il quale contamina ogni aspetto della sua esistenza, finendo col trincerarsi dietro un artificialismo in cui l’elemento differenziante ostacola il mantenimento di un equilibrio intra ed interindividuale (Pesare, 2016).

Il riconoscimento del nucleo identitario potrebbe comportare l’allontanamento dai propri confini psichici, e con esso la traumatica scoperta del non Sé. Dunque viene rifuggito. Questo non soltanto comporta l’impossibilità di costruire relazioni con il Sé e con l’altro, ma impedisce anche una lettura del proprio mondo emotivo che, totalmente scotomizzato nei suoi aspetti più autentici, viene sostituito da una materialità compensativa, posta in essere al solo fine di difendersi dalla minaccia di scoprire il Sé autentico. Quello che differenzia gli uni dagli altri, rendendo unici.

Ma al di là della fuga dal proprio nucleo identitario, dietro questo disturbo potrebbe celarsi un’arcaica angoscia di separazione, una solitudine non addomesticata in cui la vicinanza con l’altro, inteso come massa non personificata, consente di sentirsi parte di un gruppo onnipotente, una sorta di genitore idealizzato che custodisce e guida, pur a scapito del Sé individuale e di ogni istanza narcisistica.

L’affiliazione, che in un utilizzo funzionale contribuisce alla costruzione di un buon adattamento sociale, in questo caso viene svilita ad omologazione desertificante, finalizzata non a rafforzare, ma ad annullare il Sé (Madeddu e Lingiardi, 1999).

La fuga nell’apparenza come “non pensabilità” del mondo emotivo

Il disturbo normotico è piuttosto trascurato per la sua attitudine a celarsi dietro atteggiamenti conformistici considerati, per l’appunto, “normali” (Winnicott, 1965). È difficile riconoscere un normopatico in una persona che agisce esclusivamente sulla base dell’agito altrui. È più facile scambiarlo con qualcuno che segue la moda e le tendenze del momento, un soggetto sensibile all’adattabilità sociale o caratterialmente tendente ad omologarsi alla maggioranza, ma senza nessun significato patologico.

In una società come quella attuale, votata al rispetto di canoni estetici oggettivanti e all’osservanza di un perfezionismo idealizzante, è anzi la mancata osservanza di condotte socialmente approvate ad essere considerata fuori dal normale, e per questo patologica.

Il culto della normalità post moderna è indubbiamente legato al rispetto di una dimensione in cui l’apparire conta più dell’essere, e spesso si sostituisce a quest’ultimo, riducendo l’esistenza al riflesso di qualcosa che può essere soltanto visto, ma non afferrato. Ed è possibile che dietro questa fame di esteriorità si celi l’esigenza difensiva di nascondersi negli altri per sfuggire a se stessi, ed evitare il confronto con un’emotività minacciosa perché priva di un’apparenza percepibile. L’iperinvestimento compensativo nell’esteriorità potrebbe così rappresentare l’effetto degenerato di una società meramente apparente, spaventata da una profondità che teme di esprimere ma ha il coraggio cancellare.

Il normotico richiama l’immagine dell’“uomo senza lacrime” che, non essendo capace di piangere il proprio dolore psichico, lo soffoca al di là di meccanismi artificialmente acquisiti, arrendendosi ad un’avvilente superficialità che lo appaga e lo rassicura (Pesare, 2016). Terrorizzato dal buio di un’interiorità inconoscibile egli si rifugia nel fulgore illusorio della luce esterna, accettando di percorrere sentieri già battuti, di cui altri hanno deciso il nome e la direzione. Il suo nucleo mortifero sembra allora prendere vita, tingendo di colori sbiaditi un’esistenza che potrebbe scoprire l’arcobaleno, ma si accontenta del bianco e nero.

 

Prevalenza e correlati clinici di tricotillomania e disturbo da escoriazione

La prevalenza e i correlati clinici del disturbo da strappamento di peli (tricotillomania) e del disturbo da stuzzicamento della pelle (disturbo da escoriazione) in un campione psichiatrico acuto.

In cosa consistono la tricotillomania e il disturbo da escoriazione?

 Il disturbo da strappamento dei capelli (HPD; hair pulling disorder – tricotillomania) e il disturbo da stuzzicamento della pelle (SPD; skin picking disorder – disturbo da escoriazione) sono caratterizzati, rispettivamente, da strappamento dei capelli e da stuzzicamento della pelle ricorrenti, che generano angoscia e/o compromettono lo svolgimento della vita quotidiana (APA, 2022).

Esiste un consenso emergente sul fatto che la tricotillomania e il disturbo da escoriazione siano condizioni strettamente correlate e che i due disturbi siano spesso concettualizzati come disturbi della cura di sé o disturbi da comportamento ripetitivo focalizzato sul corpo (insieme ad altre abitudini focalizzate sul corpo come l’eccessivo mangiarsi le unghie; Snorrason et al., 2023).

Storicamente, i teorici hanno spesso valutato se la tricotillomania e il disturbo da escoriazione avessero associazioni con l’autolesionismo non suicidario (NSSI; Non Suicidal Self-lnjury), la suicidalità o il disturbo borderline di personalità (DBP; Favazza, 1998; Kimbrel et al., 2014; Mann et al., 2020; Mathew et al., 2020; McKay & Andover, 2012; Neziroglu & Mancebo, 2001). Tuttavia, l’esame empirico dei tassi di occorrenza di queste condizioni nei campioni con tricotillomania o disturbo da escoriazione è molto scarso (Snorrason et al., 2023). Più in generale, si ritiene che tricotillomania e disturbo da escoriazione siano spesso associati a disturbi emotivi, tra cui disturbi depressivi e d’ansia (APA, 2022). Diversi studi, infatti, hanno documentato alti tassi di comorbilità con disturbi d’ansia e depressivi in alcuni campioni di persone con tricotillomania o disturbo da escoriazione, sebbene i risultati siano piuttosto variabili tra gli studi (Houghton et al., 2016; Keuthen et al., 2014). Un limite notevole della letteratura esistente è però la mancanza di un confronto con campioni psichiatrici generali (Snorrason et al., 2023).

Prevalenza, co-occorrenza e caratteristiche cliniche di tricotillomania e disturbo da escoriazione

 Lo scopo dello studio condotto da Snorrason e colleghi (2023) è (1) esaminare la prevalenza, la co-occorrenza e le caratteristiche cliniche di tricotillomania e disturbo da escoriazione in un campione di pazienti psichiatrici acuti e (2) esplorare in che misura essi siano associati a variabili cliniche e diagnostiche nel campione.

Sono state somministrate interviste semistrutturate a pazienti adulti facenti parte di un programma di ospedalizzazione parziale psichiatrica (Snorrason et al., 2023). Riguardo al primo obiettivo, gli autori si aspettavano che (1) le percentuali fossero simili a quelle dei campioni ospedalieri (cioè 1%-4% per l’HPD e 7%-12% per l’SPD) e (2) che la tricotillomania e il disturbo da escoriazione avessero una significativa co-occorrenza e somiglianza nelle caratteristiche cliniche (per esempio, rapporto tra i generi ed età di insorgenza; Snorrason et al., 2023). Il secondo obiettivo era quello di verificare in che misura le variabili cliniche/diagnostiche (ad esempio, NSSI e depressione maggiore) contribuissero alla previsione dello stato di tricotillomania e disturbo da escoriazione nel campione. Data la scarsità di letteratura empirica che ne esamina i correlati clinici in campioni psichiatrici, non sono state fatte previsioni specifiche sulle associazioni tra le variabili cliniche/diagnostiche e tricotillomania e disturbo da escoriazione (Snorrason et al., 2023).

La prevalenza di tricotillomania e disturbo da escoriazione nel campione ospedaliero

I risultati dello studio hanno mostrato che lo stuzzicamento della pelle era piuttosto comune in questo contesto, con il 17,2% dei pazienti che presentava almeno alcuni problemi dovuti allo stuzzicamento della pelle e il 9% che rispondeva ai criteri completi del DSM-5 per lo stuzzicamento della pelle patologico (Snorrason et al., 2023). Per quanto riguarda la tricotillomania, invece, le percentuali diminuisconio con il 5,7% di pazienti che presentano strappamento di peli abituale e il 2,3% del campione con strappamento di peli patologico (Snorrason et al., 2023). Nel complesso, questi risultati sono paralleli a quelli di studi condotti su campioni psichiatrici ricoverati (Grant et al., 2005; Grant & Williams, 2007; Müller et al., 2011; Tamam et al., 2008). Dati i tassi di prevalenza relativamente elevati, potrebbe essere consigliabile effettuare uno screening per questi disturbi in ambito psichiatrico (Snorrason et al., 2023).

La co-occorrenza tra tricotillomania e disturbo da escoriazione

Coerentemente con la letteratura precedente (Snorrason et al., 2012), i risultati hanno mostrato che tricotillomania e disturbo da escoriazione presentano caratteristiche cliniche complessivamente simili (Snorrason et al., 2023). Infatti, è stata osservata anche una forte co-occorrenza tra i due disturbi. I pazienti con disturbo da escoriazione avevano una probabilità 7,6 volte maggiore rispetto agli altri pazienti di soddisfare i criteri per la tricotillomania e i pazienti con tricotillomania avevano una probabilità 8,7 volte maggiore rispetto agli altri pazienti di soddisfare i criteri per il disturbo da escoriazione (Snorrason et al., 2023). Questi risultati sono generalmente coerenti con l’idea che tricotillomania e disturbo da escoriazione siano condizioni strettamente correlate che possono condividere importanti basi (Monzani et al., 2014).

Associazione tra tricotillomania e disturbo da escoriazione e psicopatologia internalizzante 

Dai risultati è emerso che la tricotillomania e il disturbo da escoriazione hanno associazioni limitate con la psicopatologia internalizzante in questo campione (Snorrason et al., 2023). Non è stata riscontrata alcuna associazione tra tricotillomania/disturbo da escoriazione e suicidalità o l’autolesionismo non suicidario (NSSI). Ciò è coerente con l’evidenza che dimostra che la tricotillomania e il disturbo da escoriazione e NSSI hanno una presentazione dei sintomi piuttosto diversa (Mathew et al., 2020). Inoltre, i risultati hanno mostrato che la tricotillomania e il disturbo da escoriazione non presentano associazioni significative con i disturbi emotivi del campione, tra cui depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo d’ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo e DBP (Snorrason et al., 2023).

Nel complesso, i risultati dello studio sono in linea con le ricerche precedenti che mostrano un’associazione relativamente debole tra la tricotillomania e il disturbo da escoriazione e condizioni internalizzanti (Christenson et al., 1992; Hartmann et al., 2020; Keuthen et al., 2015; Maraz et al., 2017; Snorrason et al., 2021, 2022; Watson et al., 2018).

In conclusione, la tricotillomania e il disturbo da escoriazione sono disturbi relativamente comuni e frequentemente co-occorrenti che sembrano avere associazioni limitate con la psicopatologia internalizzante, almeno in ambito psichiatrico (Snorrason et al., 2023).

Una nuova terapia per il disturbo schizotipico di personalità

Negli ultimi anni è stata sviluppata una terapia specifica per il disturbo schizotipico di personalità. Un nuovo trial clinico riporta risultati assai promettenti.

Caratteristiche del disturbo schizotipico

 La schizotipia rappresenta un’organizzazione di personalità che spazierebbe da stati adattivi, associati in alcuni casi ad elevata creatività, a condizioni psicopatologiche gravi. Tra queste ultime troviamo il disturbo schizotipico di personalità (DSP) come il disturbo forse più rappresentativo. Una cosa che mi ha sempre colpito di questo ambito della psicopatologia è il paradosso per cui esistono migliaia di articoli teorici e sperimentali e nessuna best practice per il trattamento.

Tale paradosso è oltremodo esasperato dalle stime sulla prevalenza: circa il 10% della popolazione generale riporterebbe tratti schizotipici e il 4.6% soddisferebbe una diagnosi di disturbo schizotipico di personalità. Al contempo la più recente meta-analisi pubblicata sui trattamenti esistenti individua solo tre interventi psicosociali per il disturbo schizotipico di personalità: due studi su casi singoli con pazienti con diverse comorbilità ed un trial danese in cui si è testata l’utilità di un piano di trattamento psichiatrico nel prevenire esordi psicotici (Kirchner et al., 2018).

In breve, non esistono linee guida per prevenire o trattare le più comuni manifestazioni cliniche di tratti presenti in circa una persona su dieci. Da qui nasce l’idea maturata in Tages Onlus e Centri Clinici Tages di sviluppare un intervento auspicabilmente efficace per questo 10%.

Grazie alla collaborazione con Centro TMI (Giancarlo Dimaggio), Compassionate Mind Italia (Nicola Petrocchi), Università Guglielmo Marconi (Francesco Mancini) e Academic College of Tel Aviv (Gil Goldzweig) abbiamo iniziato a formulare e testare delle ipotesi su quali meccanismi dovessero essere i target dell’intervento e quale format psicoterapeutico fosse più efficace.

Due cases series hanno suggerito come la compromissione delle funzioni metacognitive fosse centrale nel disturbo schizotipico di personalità, coerentemente con la visione di questo disturbo come a mezzo tra i disturbi di personalità e le psicosi, ovvero ambiti in cui la metacognizione è noto che svolga un ruolo centrale (Cheli, Lysaker, Dimaggio, 2019; Cheli, 2020). Due successive cases series hanno inoltre evidenziato la centralità della compassione, intesa come capacità di comprendere e fronteggiare la propria e altrui sofferenza (Cheli, Cavalletti, Petrocchi, 2020; Cheli, Petrocchi, Cavalletti, 2021). Infine due studi su ampi campioni, uno pubblicato (Cheli et al., 2020) e uno in revisione, hanno mostrato come metacognizione e compassione aiutino a predire l’insorgenza di psicopatologia in chi mostra tratti schizotipici.

L’Evolutionary Systems Therapy for Schizotypy

È stato quindi pubblicato un articolo in cui si è formulato il modello teorico e di concettualizzazione del caso alla base del nuovo protocollo di terapia, denominato Evolutionary Systems Therapy for Schizotypy (ESTS; Cheli, 2023). L’idea di fondo è che il disturbo schizotipico di personalità rappresenterebbe il fallimento nella socializzazione di una personalità caratterizzata da elevata apertura all’esperienza e introversione. In ottica evoluzionistica questa organizzazione di personalità non sarebbe né sana né patologica, ma esporrebbe ad una specifica vulnerabilità appunto schizotipica. La compromissione delle capacità metacognitive e di compassione fungerebbe da fattore centrale nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo.

 Il trattamento integra dunque una concettualizzazione condivisa del caso su base cognitiva ed evoluzionistica (modulo 1), interventi basati su approcci metacognitivi e Compassion Focused Therapy per lavorare sull’esperienza personale e interpersonale (modulo 2 e 3), nonché una fase conclusiva di consolidamento dei cambiamenti e di prevenzione delle ricadute (modulo 4).

Circa due anni fa abbiamo registrato un randomized controlled trial per testare l’efficacia di questo nuovo modello di terapia (ESTS) e confrontarlo con un good psychiatric management composto da terapia cognitiva per i disturbi di personalità per come manualizzata da Beck e colleghi (Beck, Davis, Freeman, 2015) e da una farmacoterapia psichiatrica. I risultati sono incoraggianti, per quanto lo studio sia solo pilota vista la limitata numerosità del campione (N=24).

In sintesi, l’outcome primario (riduzione della patologia di personalità lungo 9 misurazioni) ha confermato la non-inferiorità della ESTS rispetto al gruppo di controllo. In alcuni slot temporali (primi mesi e folow-up) si è addirittura evidenziata una riduzione maggiore nel gruppo sperimentale. Gli outcome secondari (sintomatologia generale e metacognizione) hanno mostrato invece una superiorità della ESTS con effect size elevati (eta>.50).

Sono sicuramente necessari nuovi studi per superare i vari limiti di questo primo trial (un secondo trial è già in fase di registrazione), ma incoraggia vedere come nel gruppo di soggetti trattati con ESTS i tassi di remissione erano al 75% e quelli di drop-out inferiori al 10%.

 

Credenze metacognitive e disturbi alimentari: una review sistematica della letteratura

La review sistematica di Palmieri, Mansueto e colleghi (2021) ha l’obiettivo di andare a esplorare sistematicamente gli studi empirici che hanno preso in esame le credenze metacognitive nell’ambito dei disturbi dell’alimentazione.

Metacognizione e credenze metacognitive

Con il termine metacognizione ci si riferisce alla conoscenza stabile del proprio sistema cognitivo, alla conoscenza dei fattori che influenzano il funzionamento di questo sistema, alla regolazione e alla consapevolezza dello stato attuale della cognizione e alla valutazione del significato dei pensieri e ricordi (Wells, 1995). Le credenze metacognitive o metacredenze si possono definire come delle informazioni soggettive relative al proprio funzionamento cognitivo e alle strategie di coping generalmente utilizzate.

Secondo Wells e Matthews (1994) i disturbi psicologici insorgono e vengono mantenuti a causa di modalità cognitive ed emotive che interessano il pensiero, il monitoraggio delle minacce, comportamenti di prevenzione ed evitamenti. Queste modalità dipendono strettamente dalle credenze metacognitive sottostanti. Vi possono essere metacredenze positive (ad esempio, “Se rimugino, sarò pronto ad affrontare…”, “Ruminare mi aiuta a trovare una soluzione”) e negative ( ad esempio, “I miei pensieri possono essere incontrollabili e pericolosi”). A volte capita che queste metacredenze, sia che abbiano natura positiva che negativa, portano gli individui a mettere in atto strategie di coping disfunzionali.

Le credenze metacognitive sono state analizzate da molti studi nell’ambito di diversi disturbi psicopatologici, tra cui il disturbo d’ansia generalizzata, i disturbi depressivi, il disturbo ossessivo-compulsivo, PTSD e i disturbi legati alle dipendenze (Caselli et al., 2018; Hamonniere & Varescon, 2018; Rogier, Zobel, Morganti, Ponzoni, & Velotti, 2020; Spada, Caselli, et al., 2015; Spada, Giustina, et al., 2015).

Credenze metacognitive e disturbi dell’alimentazione

Una recente review della letteratura ha evidenziato un possibile legame tra le credenze metacognitive e i disturbi dell’alimentazione (Sun et al., 2017). Inoltre, una modalità di pensiero perseverante e ripetitiva del pensiero, nella forma della ruminazione e del rimuginio pare essere presente e correlata alla presenza di disturbi del comportamento alimentare: diversi studi hanno evidenziato che gli individui con un disturbo alimentare presentano livelli significativamente più elevati di ruminazione rispetto a soggetti di controllo (Smith et al., 2018; Sassaroli et al., 2005; Sternheim et al., 2012).

Alla luce del modello S-REF postulato da Wells e Matthews (1994, 1996) secondo cui il pensiero negativo ripetitivo perseverante sarebbe attivato e mantenuto dalle credenze metacognitive sottostanti, diventa allora importante approfondire la presenza di tali metacrederenze nei disturbi del comportamento alimentare.

Metacredenze e disturbi alimentari: la review di Palmieri, Mansueto et al. (2021)

La review sistematica di Palmieri, Mansueto e colleghi (2021) ha l’obiettivo di andare a esplorare sistematicamente gli studi empirici che hanno preso in esame le credenze metacognitive nell’ambito dei disturbi del comportamento alimentare, anche esaminando le similarità e le differenze in termini di credenze metacognitive all’interno dell’ampio spettro dei disturbi alimentari, in riferimento alle diverse categorie diagnostiche (anoressia nervosa, bulimia, etc).

Per rispondere a tale obiettivo, è stata effettuata una ricerca della letteratura internazionale completa ed esauriente, attraverso PubMed e PsychInfo e utilizzando le seguenti parole chiave: ‘eating disorders/ anorexia/ bulimia/ binge eating disorder/ binge eating’ AND ‘metacognitions/ metacognitive beliefs’. La review è stata svolta in accordo con il metodo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Dalla iniziale ricerca della letteratura che ha prodotto 82 citazioni, 11 studi sono stati identificati come elegibili e includibili nella review sistematica rispondendo a specifici criteri di inclusione, per un totale di 1850 soggetti. Di questi 11 studi, 8 sono stati volti su un campione clinico di soggetti con disturbo del comportamento alimentare (trattati in regime ambulatoriale, day-hospital o degenza) (Cooper et al., 2007; Davenport et al., 2015; McDermott & Rushford, 2011; Olstad et al., 2015; Palomba et al., 2017; Sapuppo et al., 2018; Sternheim et al., 2015; Vann et al., 2014), mentre 3 si sono svolti su campioni di popolazione generale (Konstantellou & Reynolds, 2010; Laghi et al., 2018; Quattropani et al., 2016).

La review sistematica ha evidenziato un’associazione positiva tra le credenze metacognitive e lo spettro dei disturbi dell’alimentazione. I risultati mostrano che sia le persone con una diagnosi specifica di disturbo alimentare, sia persone con comportamenti alimentari disfunzionali e problematici presentano credenze metacognitive disfunzionali relativamente al rimuginio e alla ruminazione.

In particolare, dai risultati della review sistematica è emerso che l’anoressia nervosa è il disturbo principalmente e maggiormente caratterizzato da elevati livelli di credenze metacognitive disfunzionali rispetto alla popolazione generale: in particolare sembrerebbero essere presenti in misura elevata le credenze metacognitive negative sul rimuginio e le credenze relative al bisogno di controllo dei pensieri.

Un secondo dato rilevato dalla review è che le metacredenze positive riguardo al rimuginio sarebbero maggiori nella condizione dell’Anoressia Nervosa rispetto alla Bulimia Nervosa e ad altri disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati. Nella comparazione tra Builmia Nervosa e Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati, le metacredenze positive sul rimuginio si sono rivelate maggiori nella condizione di Bulimia Nervosa. Considerando le metacredenze negative sul rimuginio similmente i risultati degli studi ne evidenziano una maggiore presenza nell’Anoressia Nervosa rispetto alla Bulimia Nervosa. Inoltre, l’autoconsapevolezza cognitiva presentava livelli più disfunzionali nell’anoressia nervosa rispetto alla bulimia nervosa e alla categoria del disturbo del comportamento alimentare non altrimenti specificati.

In conclusione, la review sistematica di Palmieri, Mansueto e colleghi (2021) evidenzia come le metacredenze possano essere implicate nelle condizioni della patologia dei disturbi alimentari e nei comportamenti alimentari disfunzionali. Tali evidenze sono coerenti e in linea con i risultati di altri studi (Sun et al., 2017) che hanno sottolineato l’associazione tra metacredenze disfunzionali e disturbi del comportamento alimentare.

Pertanto, in termini clinici diventa rilevante effettuare un attento assessment delle credenze metacognitive nei pazienti con patologie del comportamento alimentare; in secondo luogo, la terapia metacognitiva può rappresentare un valido approccio terapeutico nel supportare gli individui con diagnosi di disturbo dell’alimentazione.

 

Josè Mourinho e gli assunti di base di Bion: fenomenologia dello “Special One”

L’allenatore portoghese Josè Mourinho è uno dei migliori al mondo nella sua categoria, imbattibile soprattutto sul piano comunicativo e sulla gestione del gruppo di lavoro.

Josè Mourinho: the special one

 Josè Mourinho non ha bisogno di presentazioni. Si tratta di un allenatore di calcio istrionico, caratteriale, sicuramente non maestro in quanto a modestia, indigesto e amato da molti. Celebre è la frase con cui si presentò come allenatore del Chelsea: ‘I am not one of the bottle..I think I am a special one’, da dove nacque il soprannome da cui divenne celebre nel mondo calcistico. Gli interisti ne sono innamorati per la vittoria del Triplete (che per i non addetti ai lavori calcistici è l’insieme di Campionato italiano, Coppa Italia e Champions League), gli juventini un po’ meno, per lo stesso motivo. Prima che un grande allenatore, il portoghese è innanzitutto un maestro nella comunicazione. Ogni sua intervista o dichiarazione sembra attentamente studiata e calcolata in ogni dettaglio. Da interisti, non possiamo che volere bene a Josè Mourinho per i risultati e per il modo in cui li ha raggiunti con i nerazzurri, nonostante siamo ancora un po’ arrabbiati per il passaggio alla Roma (però poteva andare peggio, dai…).

L’uomo è senz’altro uno “sbruffone”, ma ci sono “sbruffoni” che si valorizzano perché ne hanno motivi e altri che lo fanno anche senza questi. Il portoghese appartiene senz’altro alla prima categoria.

Ma prima un po’ di teoria: chi era Bion e cosa sono gli ‘assunti di base’?

Wilfred Bion (1898-1979) è stato uno psicoanalista britannico, considerato una figura di spicco nell’ambito della ricerca psicoanalitica ed artefice di importanti elaborazioni della teoria psicodinamica della personalità, tali da istituire un filone “bioniano” della moderna psicoanalisi.

Durante la seconda guerra mondiale, Bion fu incaricato di dirigere un reparto di riabilitazione in un ospedale psichiatrico militare. Fu in quell’occasione che egli sperimentò come un’attività di cooperazione gruppale potesse determinare un’attenuazione delle nevrosi post-traumatiche nei singoli. Forte di questa esperienza, egli pubblicò successivamente le ‘Esperienze nei gruppi’, una raccolta di saggi scritti da Bion tra il 1943 e il 1952 sul trattamento analitico dei gruppi (Bion, 1961).

In questo libro l’autore dialoga con il lettore, illustrando le sue teorie relative alle dinamiche gruppali mediante la narrazione di “momenti” della vita di vari gruppi da lui condotti.

Bion osservò che le persone nei gruppi mettevano in atto quelli che lui definì ‘assunti di base’, finalizzati a non far emergere le ansie primitive messe in moto dalla partecipazione al gruppo, agendo quindi come meccanismi di difesa gruppali.

Gli assunti di base identificati da Bion sono tre: dipendenza, attacco-fuga e accoppiamento.

  • Primo assunto di base: dipendenza. Si tratta della situazione secondo cui il gruppo si riunisce allo scopo di dipendere da qualcuno o da un capo, il quale diventa il risolutore di tutti i problemi. Il gruppo è irrazionalmente convinto dell’esistenza di un’entità esterna, capace di soddisfare tutte le proprie esigenze e proteggendolo da qualsiasi sforzo di adoperarsi per raggiungere l’obiettivo.
  • Secondo assunto di base: attacco-fuga. Questo assunto consiste nella convinzione magica e onnipotente che esista un nemico comune, e che le uniche tecniche possibili per perseguire l’autoconservazione del gruppo siano l’attacco e la fuga. Nel perseguire quest’assunto di base viene identificato un leader che diriga l’azione, e quando questo viene disatteso, lo si sostituisce con un altro membro appartenente al gruppo che persegua questa idea.
  • Terzo assunto di base: accoppiamento. Il clima emotivo del gruppo è guidato dalla convinzione magica secondo cui la risoluzione dei problemi del gruppo sia possibile per mezzo della nascita di un essere, una specie di messia. Questo gruppo non ha quindi un leader nell’attualità, ma vive un clima sereno nella speranza che qualcuno possa salvare tutti. È un gruppo che vive proiettato nel futuro e che rifiuta, perciò, il tempo presente del lavoro e dell’indagine (Ricci, 2019).

Josè Mourinho e gli ‘assunti di base’ di Bion

 Lasciando ad altre fonti il compito di una trattazione dettagliata della teoria di Bion sui gruppi, in questo articolo vorremmo tentare di spiegare perché Josè Mourinho sembri conoscere alla perfezione gli assunti di base bioniani, avendoli messi magistralmente in pratica nella sua esperienza da allenatore.

Mourinho è uno degli allenatori più vincenti e affascinanti sul piano comunicativo, nonché nella gestione del gruppo squadra. Cerchiamo di riassumere in cinque punti alcuni concetti cari al portoghese nella gestione del gruppo e in che modo potrebbe avere fatto “suoi” gli assunti di base bioniani, riprendendo la loro definizione.

  • Primo assunto di base: dipendenza. Si tratta della situazione secondo cui il gruppo si riunisce allo scopo di dipendere da qualcuno o da un capo, il quale diventa il risolutore di tutti i problemi. Josè ha una leadership innata, la sua carriera ha dimostrato che gli ambienti e le squadre in cui ha avuto più successo sono state quelle in cerca di un’identità, che avevano bisogno di un allenatore a tutto tondo, di un leader totalizzante. L’Inter era una squadra in cerca di una caratura europea, il Chelsea un team in fase di rilancio che non aveva ancora vinto il campionato inglese, il Porto una squadra “piccola” in ambito internazionale. Meno forte è stato l’impatto del portoghese in squadre già blasonate (Real Madrid, Manchester United, la seconda esperienza al Chelsea).
  • Secondo assunto di base: attacco-fuga. La convinzione magica e onnipotente è quella che esista un nemico e che le uniche tecniche possibili per perseguire l’autoconservazione del gruppo siano l’attacco e la fuga. Il portoghese ha più volte “applicato” a suo modo questo assunto bioniano. In una intervista nerazzurra, quando l’Inter dominava in campionato, Josè dichiarò di sentire il ‘rumore dei nemici’, riferendosi alle squadre avversarie che lo inseguivano in classifica. Sempre al tempo nerazzurro dichiarò, riferendosi agli allenatori avversari, che avrebbero concluso la loro stagione con ‘Zero tituli’. Josè ha compreso che un nemico cementifica e motiva il gruppo verso un obiettivo comune. Questa “tattica” lo ha aiutato in alcuni contesti, come quello interista, meno in altri, come al Real Madrid, dove alimentò forse eccessivamente la già molto accesa rivalità con il principale club avversario, il Barcellona.
  • Terzo assunto di base: accoppiamento. Il clima emotivo del gruppo è guidato dalla convinzione magica secondo cui la risoluzione dei problemi del gruppo sia possibile per mezzo della nascita di un essere, una specie di messia. Il portoghese ha sempre giocato sul suo ruolo di “salvatore” in squadre ed ambienti che hanno bisogno di un leader a cui affidarsi completamente. L’attuale esperienza romana è esemplificativa in tal senso, dove è riuscito a riportare un trofeo in contesto europeo che mancava da tempo (e chi è stato l’ultimo allenatore ad avere vinto con una squadra italiana un trofeo europeo dopo quest’anno? Sempre lo Special One, con l’Inter, nel 2010, ndr).
  • La conoscenza dell’ambiente: come un buon terapeuta deve conoscere il contesto socio-culturale da cui provengono i suoi pazienti, un buon allenatore deve conoscere la società, la lingua e la storia della città e della squadra in cui si trova ad allenare. Nell’estate del 2009, durante le sessioni di calciomercato, per sviare una domanda scomoda di un giornalista, Josè rispose, in un già fluente italiano, ‘Questa cosa me la hai già chiesta…ma io non sono pirla’ suscitando l’ilarità della platea. Quella frase fu geniale perché dimostrò che Josè dopo pochi mesi in Italia conosceva il lessico lombardo-milanese e perché fu un modo molto teatrale e intelligente di sviare una domanda scomoda di un giornalista. Per dirla con le parole di Beppe Severgnini, giornalista, interista e suo grande estimatore, l’uomo ‘studia ossessivamente uomini e cose. In un Paese di geniali improvvisatori risulta strano, sospetto o tutt’e due le cose’.
  • Altro elemento distintivo della politica di gruppo mourinhana è la valorizzazione di ogni singolo elemento del gruppo e la ricerca del rapporto umano con l’equipe calcistica. Marco Materazzi, ex-difensore dell’Inter, raccontò che Josè, mentre si trovava a Berlino in occasione di Werder Brema-Bayern Monaco, per “studiare” i bavaresi futuri avversari in finale di Champions, gli mandò un messaggio: ‘Sono nel tuo stadio (dove vincemmo i Mondiali del 2006 con gol di Materazzi, ndr), il difensore rispose ‘Mister, com’è il Bayern?’ e lui ‘Vinceremo 2-0’; la storia gli dette ragione.

Questo concetto è valido anche nelle situazioni negative: Carlton Cole, suo giocatore ai tempi del Chelsea, narrò che l’allenamento seguente una sconfitta 4 a 0 contro il Liverpool il portoghese dedicò a lui il suo discorso post-partita criticandolo duramente, nonostante questi non avesse neppure giocato. Il risultato fu di motivare il giocatore, valorizzarlo e “spiazzare” la squadra che si aspettava un’aspra critica alla prestazione sul campo.

Una tecnica che solo i terapeuti più esperti possono mettere in atto per “spiazzare” i pazienti più difficili: non fornirgli quello che si aspettano, che sia un rimprovero quando è necessario o un rinforzo positivo quando lo meritano. La logica del sottinteso (in questo caso, evitando rinforzi negativi pressoché scontati) rafforza, paradossalmente, ancora di più un concetto e la relazione, di qualunque tipo essa sia. Ciò non è accaduto con alcuni giocatori che non hanno seguito le “sue” regole, come ad esempio con il calciatore danese della Roma Karsdorp, ma non sappiamo che cosa il malcapitato abbia combinato. Le regole dello spogliatoio e della squadra sono sacre e chi non si comporta in modo professionale viene lasciato da parte.

Josè ha sempre cercato di difendere il gruppo squadra, facendo da “parafulmine” nelle situazioni stressanti, cercando di spostare la pressione mediatica dai calciatori all’allenatore o ai torti arbitrali subiti sul campo. Una tattica che ha la finalità di lasciare i giocatori il più tranquilli possibile nell’affrontare le prestazioni sul campo. Un metodo che forse qualche “capo” dovrebbe imparare a mettere in atto un po’ più spesso, anche in contesti extra-calcistici.

Perfino la sua metodologia di allenamento prevede difficilmente fasi di training singolo: Josè segue il credo della periodizzazione tattica, dove anche la parte atletica è incasellata in fasi di allenamento gruppale (Gatti & Vulcano, 2016). Questa metodologia di lavoro prevede quattro componenti principali: la dimensione tattica (quale scelta fare), tecnica (quale giocata eseguire), fisica e  psicologica, strettamente interconnesse l’una all’altra, e allenabili simultaneamente.

Questi concetti fanno, più di altri, di Josè Mourinho un allenatore “speciale”, forse non il migliore al mondo in questo momento (Pep Guardiola, Carlo Ancelotti e Jurgen Klopp stanno probabilmente una spanna sopra) ma il più interessante sul piano comunicativo, psicologico e di gestione del gruppo, fornendo elementi attitudinali che potrebbero essere utili a qualsiasi professionista che è coinvolto in contesti di lavoro di gruppo e nelle relazioni terapeutiche.

Le caratteristiche della depersonalizzazione secondo la CBT

Lo studio di Quigley e colleghi (2022) ha lo scopo di approfondire la fenomenologia della depersonalizzazione e i fattori di vulnerabilità ad essa correlati in ottica cognitivo-comportamentale. I sintomi della depersonalizzazione risultano associati a maggiori livelli di autoconsapevolezza, sensibilità all’ansia, controllo dei pensieri, rimuginio, emozioni negative, alessitimia e scarso senso di sé.

Cos’è la depersonalizzazione

 Con depersonalizzazione si intende l’esperienza soggettiva di distacco o irrealtà del sè (APA, 2013). È spesso accompagnata dalla derealizzazione, ossia da un senso di alienazione o irrealtà rispetto al mondo esterno. Queste esperienze si presentano lungo un continuum in cui un estremo è caratterizzato da episodi transitori, riscontrabili sia nella popolazione clinica sia in quella generale, e l’altro estremo è caratterizzato da un’esperienza cronica segnata da disagio significativo. Rispetto a quest’ultimo caso, persistenti e ricorrenti episodi di depersonalizzazione possono essere il sintomo primario di un disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione (DDD), che colpisce l’1%-2.4% della popolazione (Hunter et al., 2004). Nonostante l’elevata prevalenza della depersonalizzazione, la sua fenomenologia e la sua eziologia sono ancora poco conosciute. Gli studiosi hanno concettualizzato la depersonalizzazione come una risposta neurobiologica ad estrema ansia, in cui le regioni cerebrali coinvolte nel controllo e nell’inibizione della risposta emotiva, essendo iperattivate, producono i sintomi della depersonalizzazione (Mayer-Gross, 1935; Sierra e Berrios, 1998). Tuttavia, la comprensione del disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione rimane ancora poco studiata a livello empirico.

Il modello cognitivo-comportamentale

Anche se nel DSM-5 il disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione è classificato nella categoria diagnostica dei disturbi dissociativi, a livello sintomatologico e funzionale condivide maggiori similitudini con i disturbi d’ansia, in particolare col disturbo di panico e con l’ansia da malattia (Hunter et al., 2003). A questo proposito, Hunter e colleghi (2003) hanno sviluppato un modello di concettualizzazione cognitivo-comportamentale del disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione che pone al centro del modello l’errata valutazione dei sintomi di depersonalizzazione, esattamente come avviene nel meccanismo alla base del panico (Clark, 1997). Secondo tale modello, gli individui con disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione, tendendo ad essere ipervigili e focalizzati sui sintomi della depersonalizzazione, finirebbero per formulare interpretazioni catastrofiche in cui i sintomi sono visti come qualcosa di spaventoso e, così, ad acuirne l’intensità e la durata in un circolo vizioso di ansia e depersonalizzazione.

I fattori di vulnerabilità

Lo scopo dello studio di Ouigley e colleghi (2002) è quello di valutare i possibili fattori di vulnerabilità alla depersonalizzazione sulla base del modello cognitivo-comportamentale di Hunter (et al., 2003), espandere questa concettualizzazione testando le associazioni tra depersonalizzazione e altre rilevanti variabili e, infine, migliorare la comprensione della fenomenologia di questo disturbo. Sulla base di quanto trovato, gli autori enucleano l’esistenza di diverse categorie di fattori di vulnerabilità alla depersonalizzazione: cognitivi, emotivi ed identitari; li vediamo di seguito.

I fattori di vulnerabilità cognitivi

Per fattori di vulnerabilità cognitivi si intendono le seguenti caratteristiche.

  • Alta introspezione e alta concentrazione su di sé e sui propri pensieri, che innescano lo stato di ipervigilianza del paziente focalizzato sui sintomi.
  • Sensibilità all’ansia, che è la paura delle sensazioni dell’ansia e delle loro conseguenze, che potrebbe portare a interpretare sintomi innocui o transitori come minacciosi.
  • Bisogno di controllare i pensieri, per cui i pazienti, valutando i sintomi come minacciosi, possono credere che questi, di natura squisitamente cognitiva, debbano essere controllati (questo aspetto accomunerebbe il disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione al disturbo ossessivo-compulsivo).
  • Mancanza di fiducia nelle proprie capacità cognitive, incluse memoria e percezione.
  • Rimuginio, ossia un pensiero negativo ripetitivo sulle valutazioni catastrofiche e i pensieri che fanno da trigger all’ansia e alla depersonalizzazione.

I fattori di vulnerabilità emotivi

Anche se il disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione sembra condividere diverse caratteristiche cognitive con i disturbi d’ansia e ossessivo-compulsivo, i suoi aspetti emotivi appaiono distinti da tali diagnosi. Di fatto, i pazienti con disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione spesso riportano una soggettiva assenza di emozioni, seppur in presenza di una normale espressione emotiva (Mayer-Gross, 1935; Simeon e Abugel, 2006), e mostrano alti livelli di inibizione emotiva rispetto ai soggetti sani (Medford, 2012). Insieme a questi aspetti di smorzamento emotivo, tali individui si caratterizzerebbero per elevata alessitimia, ossia per una ridotta capacità di riconoscere le emozioni, mostrandosi meno sensibili alle espressioni di rabbia rispetto ai controlli (Montagne et al., 2007). Considerando assieme tutti questi risultati, sembra che il disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione sia associato ad alterazioni nella reattività emotiva sia rispetto alle emozioni negative e agli annessi stimoli avversivi, esperiti più frequentemente, sia nei confronti di attività piacevoli e sentimenti positivi, tesi ad essere soppressi (Simeon e Abugel, 2006).

I fattori di vulnerabilità identitari

 La definizione del DSM-5 descrive la depersonalizzazione come un disturbo dell’identità che si presenta sotto forma di una soggettiva esperienza di distacco o alienazione da se stessi (APA, 2013). Spesso i pazienti con disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione riportano di avere consapevolezza dei cambiamenti che avvertono nell’esperienza che hanno di sé (Meares e Grose, 1978; Sierra e David, 2011) con frasi come “Non sono la stessa persona di prima” o “Mi sento estraneo a me stesso”. Nonostante la centralità dell’identità, tuttavia, c’è poca ricerca rispetto a come questa dimensione venga effettivamente coinvolta nel disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione. In merito, lo studio di Ouigley e colleghi (2022) ha riscontrato una relazione significativa fra depersonalizzazione e mancanza di identità, ma non in termini di identità non consolidata; ciò suggerisce come nella depersonalizzazione esista un assente o ridotto senso di sé piuttosto che un’identità non integrata o mutevole, coerentemente con le confessioni cliniche di perdita di sé sopra riportate.

Conclusioni

Alla luce di questa panoramica è possibile sottolineare l’utilità clinica delle variabili di vulnerabilità alla depersonalizzazione riscontrate da Ouigley (et al., 2022): conoscere le caratteristiche cognitive, emotive e identitarie legate ai sintomi del disturbo da depersonalizzazione e derealizzazione, di fatto, permette una comprensione dettagliata dei fattori di rischio legati all’eziologia e delle caratteristiche sintomatologiche legate alla fenomenologia. Inoltre, comprendere le somiglianze fenotipiche e processuali che la depersonalizzazione condivide con i disturbi d’ansia e ossessivo-compulsivo permette di affinare la concettualizzazione cognitiva-comportamentale di questo disturbo.

Il dispositivo interno (2022) di Giampaolo Salvatore – Recensione

Giampaolo Salvatore, psichiatra e psicoterapeuta, nel libro “Il dispositivo interno”, con una maestria disarmante ci conduce in un bellissimo viaggio nella mente.

 

 Cosa accade nel mondo interno di una persona quando vive una sofferenza? Che cosa la ostacola impedendole di trovare una via di uscita? Come può manifestarsi nella sua mente tutto questo attraverso emozioni, pensieri e percezioni sul mondo, quando se stesso e l’altro appaiono sempre legati da dinamiche relazionali opache e confuse? Cosa alimenta fino al tracollo una sofferenza che, mimetizzata da falsa realtà, come un meccanismo interno, pilota inesorabile l’esistenza rendendo qualcuno incapace di affrontarla? Che cosa può, invece, portare fuori da una realtà oscura una mente che non riesce a far fronte alle difficoltà della vita? È così che appare Alfonso, il protagonista del romanzo “Il dispositivo Interno” circondato da sabbie mobili inesorabili mentre tutta la bellezza che lo circonda si sporca fino ad essere percepita come il suo peggior incubo. Normalmente cercheremmo queste risposte su un manuale di psicoterapia, ma permettetemi, trovarle in un romanzo e viverle pagina per pagina accanto al protagonista non è un’occasione che si può incontrare con estrema facilità.

Giampaolo Salvatore, psichiatra e psicoterapeuta, la cui notorietà non necessita di essere sottolineata, con una maestria disarmante ci conduce in un bellissimo viaggio nella mente. Con un’impronta di verismo moderno, l’autore dà vita a una miscela narrativa composta da un personale e intenso modo di disegnare con le parole una realtà complessa e sofisticata che risiede dietro alla sofferenza di ognuno di noi. Lo fa unendo a tutto una profonda sensibilità e genuina ironia in grado di tenere il lettore in un equilibrio emotivo fatto di risate e momenti di commozione, mentre viene immerso pagina per pagina nella vita di Alfonso, agente letterario insicuro, ritirato, ipocondriaco e divorato dalla gelosia per la sua compagna Irene.

Una delle bellezze del romanzo sta nel fatto che il protagonista, tutto sommato, potrebbe essere una persona ordinaria, osservandolo dall’esterno, Alfonso, potremmo percepirlo come un po’ ripiegato su se stesso, introverso, mentre lascia spazio all’esuberanza degli altri nelle relazioni con i suoi amici. Una di quelle persone che invece nella propria realtà interna, nell’intimo tormentato, cerca con forza la propria direzione attaccandosi con ostinatezza a tutto ciò che è in grado di conferirgli energia, ma che poi, alla fine, finisce sempre per rovinare tutto perdendo il controllo della propria emotività.

La storia si snoda tra ricordi, intrisi di sensorialità ed emozioni, che costruiscono una pellicola mentale che tra le righe è possibile visitare a diverse velocità. Personalmente ho letto e riletto alcuni passaggi assaporandone l’intensità e fermandomi a riflettere più e più volte.

Durante la lettura è possibile infatti percorrere le scene descritte con una sinestesia emotiva così intensa da far percepire la sensazione di essere presenti nella scena facendo un’altalena costante dentro e fuori la mente di Alfonso. Le righe costituiscono uno spazio fisico che si disegna nell’immaginazione del lettore che può comodamente passeggiare tra i fotogrammi tridimensionali della narrazione, muovendosi con libertà tra varie angolazioni e punti di vista, cosa che non sempre accade in un romanzo.

 Giampaolo Salvatore ci conduce davanti una realtà specifica, entrando nella prospettiva di chi sta soffrendo e fatica a vedere una via d’uscita. La modalità con cui ci riesce è quella di chi sa davvero ascoltare ed entrare in contatto con quel tipo di malessere, quello che può dirottare la bussola della vita. L’effetto è proprio questo, in certi passaggi è come se Alfonso fosse plasmato di vetro così da permettere al lettore di osservare il suo inconscio con tutti i suoi ingranaggi stridenti in tempo reale all’interno dell’azione. Alfonso viene amato e odiato. Fa provare rabbia e sentimenti di tenerezza. Ci tiene con il fiato sospeso mentre vive con difficoltà la sua vita, una storia ordinaria fatta di prove e paure che tutti noi potremmo conoscere, come quello della malattia di un caro amico, Oreste.

La narrazione degli stati interni è epurata dal giudizio, infatti Giampaolo Salvatore ci ricorda, attraverso la storia di Alfonso, di quanto sia fondamentale non affrettarsi a giudicare per comprendere fino in fondo qualcuno. Ci fa percepire come, per poter entrare in contatto con un mondo interno di sofferenza, ci si avvicina gradualmente con rispetto e disciplina interiore, come quella della figura del terapeuta, ma ora lascio a voi la curiosità di approfondire questo personaggio.

Questo libro è una guida nel tormento, raccontato con chiarezza, polso fermo e assenza di filtri, che ci aiuta a capire che è possibile entrare nella sofferenza con rispetto e senza timore.

 

Il contributo di Roberto Lorenzini al cognitivismo clinico

Oggi ricorre il secondo anniversario della morte di Lorenzini, in questo articolo si ripercorrono le tappe principali del contributo teorico e clinico che Roberto Lorenzini ha sviluppato lungo l’arco di un quarantennio all’interno del movimento cognitivista.

Riassunto

 È riassunto il suo pensiero, i primi contributi in collaborazione con Sandra Sassaroli relativi all’inquadramento dei disturbi d’ansia che prefigura la svolta processuale, dei disturbi di personalità con il collegamento tra i pattern di attaccamento e la personalità attraverso la mediazione dello stile di conoscenza e della patologia grave riguardante principalmente la dimensione delirante, dimensione che, secondo l’autore, attraversa tutta la psicopatologia ed è presente anche nel pensiero comune.

Nell’excursus si ricapitolano altri contributi che riguardano la psicologia evolutiva “scopi-credenze”, la massimizzazione della capacità predittiva che presuppone, attraverso l’eliminazione degli errori, la gestione delle invalidazioni, la terapia modulare con il superamento dell’applicazione rigida dei protocolli per trattare processi e credenze presenti nei disturbi d’ansia con moduli d’intervento specifici, la formulazione del caso con l’importanza attribuita alla storia di vita del paziente e vari contributi su temi specifici.

Si sottolinea l’importanza del lascito culturale e morale di questo autore, recentemente scomparso, che ha fatto parte per lungo tempo del mainstream del cognitivismo clinico.

Il contesto culturale

Roberto Lorenzini, dopo aver conseguito la Laurea in Medicina e la specializzazione in Psichiatria, dal 1983 al 1986 frequentò il corso quadriennale di formazione alla psicoterapia cognitivo comportamentale della Società Italiana di Terapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC) con Cesare De Silvestri, uno dei maggiori artefici della diffusione in Italia della Rational Emotive Behaviour Therapy (REBT). Entrò così a far parte di un gruppo di psichiatri romani, Francesco Mancini, Sandra Sassaroli e Antonio Semerari, che costituivano la scuola romana cognitivista, tra i cui esponenti di spicco vi erano Vittorio Guidano e Giovanni Liotti di una decina di anni più anziani degli altri. In quegli anni, dopo la prima diffusione del comportamentismo importato da Victor Meyer, si andava diffondendo la seconda ondata del cognitivismo sulla scia dei paradigmi di Aaron Beck e Albert Ellis con una vena di originalità, molto apprezzata a livello internazionale, illustrata in “Cognitive processes and emotional disorders: a structural approach to psychotherapy” che vinse il premio Guilford Press negli Stati Uniti come miglior volume di psicoterapia pubblicato nel 1983. Il libro di Guidano e Liotti ha rappresentato uno dei nuclei teorici da cui sono partiti i successivi sviluppi del cognitivismo italiano. Era presente lo sforzo di unire una dimensione strutturale-organizzativa ed evolutiva alla spiegazione della psicopatologia e una dimensione, forse meno marcata, integrativa e regolativa-processuale. Sicuramente, il contributo di Guidano e Liotti ha stimolato il dibattito e la riflessione sia a livello nazionale, sia a livello internazionale e favorito una temperie culturale in cui nasce la collaborazione stretta tra Roberto Lorenzini e Sandra Sassaroli, sua relatrice alla tesi di specializzazione in Psichiatria all’Università Cattolica Agostino Gemelli nel 1982, che produce il primo contributo rilevante, tradotto in più lingue, “La paura della paura” (Lorenzini e Sassaroli, 1987).

Nel 1983, il nostro, aveva iniziato a lavorare nel servizio pubblico con passione e dedizione verso quelli che chiamava “i matti veri”. Eravamo agli albori della Riforma Sanitaria (L. 833/78) e della Legge Basaglia (L. 180/78) che disegnava la chiusura degli Ospedali Psichiatrici e l’organizzazione di una psichiatria territoriale volta all’inclusione e alla riabilitazione dei malati, più attenta alla prevenzione e alla salute mentale che al controllo sociale. L’entusiasmo dei professionisti della salute mentale che si sono trovati a lavorare in psichiatria è stato l’elemento che più di ogni altro ha caratterizzato la prassi operativa in questo periodo storico.

Questo entusiasmo e la sua riconosciuta autorevolezza, qualche anno più tardi, portarono Lorenzini al vertice del Dipartimento di Salute Mentale della ASL di Viterbo, ma non essendo molto contiguo alle dinamiche di potere, sarà questo per lui un periodo molto stressante che culminerà con il primo episodio di malattia.

Al nostro piaceva sporcarsi le mani con quell’umanità traviata che percorreva traiettorie stigmatizzate. Nell’ultima parte della sua, purtroppo, breve vita raccolse molte storie di pazienti e terapie in alcuni libri (“Psicopatologia Generale”, 2010; “Storie di Terapie”, 2013; “Trame di Vita Intrecciate”, 2016; Scampoli, 2018), che traspirano tutta la sua abnegazione e il suo sense of humor, mai contrapposti a un rigore tecnico e a un’appropriata competenza con cui affrontava la psicopatologia, sempre con il massimo rispetto del malato.

Era arrivato al cognitivismo leggendo Matte Blanco, quella lettura era stata per lui una folgorazione, giacché la psicodinamica non l’aveva mai conquistato. Diceva spesso che era intrisa di spiegazioni ad hoc, qualsiasi interpretazione poteva essere plausibile, e lui, appassionato di epistemologia – era un cultore di Popper, ma conosceva bene anche Kuhn, Fayerabend e Lakatos –, non poteva accettare spiegazioni astruse, molte delle quali erano dal suo punto di vista incomprensibili. Per carità, massimo rispetto per Freud e i suoi epigoni per il ruolo storico svolto, ma lui, appassionato di matematica e logica, aveva una prospettiva meno soggettiva e romantica, più aperta all’autenticità dell’incontro che non doveva certo penalizzare le linee guida di trattamento validate empiricamente.

Il primo periodo: la collaborazione con Sandra Sassaroli

Ripartiamo, però, dal primo lavoro che suscitò un grande interesse, “La paura della paura: Riconoscere e curare le proprie fobie” edito da La Nuova Italia Scientifica nel 1987. Nel libro si mettevano in evidenza i circoli viziosi del panico in una prospettiva di costruttivismo realista. Infatti, Lorenzini e Sassaroli avevano all’epoca pubblicato diversi articoli su riviste nazionali e internazionali sulla teoria dei costrutti personali di George Kelly. I nostri sostenevano che “La sofferenza psicologica si verifica se, dopo una previsione o dopo molte previsioni errate, dopo che le ipotesi sulla realtà si dimostrano false, il sistema non riesce a integrare questa falsificazione, ma in diversi modi la ignora o la rifiuta o la disconosce” (Sassaroli e Lorenzini, 1987, p. 102). I riferimenti citati erano Karl Popper, Jean Piaget e George Kelly. Così la lettura errata dell’emozione che non è riconosciuta come tale, l’evitamento, il controllo, il rimuginio fanno si che” la paura della paura cresca e si innesti così il circolo vizioso che fa sperimentare al soggetto un’ansia sempre più crescente e un pericolo sempre più forte” (Sassaroli e Lorenzini, 1998, p. 76). Se vogliamo, possiamo riscontrare in questa impostazione i germi di un approccio processualista che si svilupperà nel mondo cognitivo-comportamentale molti anni dopo. Infatti, i due parlavano di stili di conoscenza piuttosto che di credenze sul sé, e questi concetti saranno sviluppati più tardi, soprattutto nel lavoro del 1995 su “Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità”. Come sostiene Giovanni Maria Ruggiero “preferendo la nozione funzionalista di stili di conoscenza a quella contenutistica di credenze sul sé, prefiguravano la svolta processuale” (Ruggiero, 2022, p. 189).

Il costruttivismo di Lorenzini e Sassaroli (1987, 1995) ha consentito anche di recuperare alcuni aspetti importanti trascurati dalla terapia cognitiva standard: il ruolo dei significati personali e della storia di vita all’interno della formulazione del caso clinico. Questa impostazione riprendeva una tradizione del comportamentismo (Meyer e Turkat 1979; Turkat, 1985) permettendo di condividere con il paziente il suo funzionamento e concordare gli obiettivi del trattamento e la gestione del processo terapeutico. In anni recenti il nostro ha avuto modo di illustrare un modello di formulazione del caso in cui l’evoluzione verso una psicologia “scopi-credenze” è ampiamente e dettagliatamente illustrata (Lorenzini et al., 2021).

Attaccamento, Conoscenza e Disturbi di Personalità

Tracciando le tappe principali di un’elaborazione teorico-concettuale sviluppatasi nell’arco di un quarantennio dobbiamo rilevare che il punto più alto della collaborazione tra Lorenzini e Sassaroli fu raggiunto con il volume “Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità” del 1995, nel quale i due autori mettono in relazione lo stile di conoscenza personale, la relazione d’attaccamento e le diverse caratteristiche stabili di personalità.

L’idea portante è la motivazione del comportamento degli esseri viventi volta alla costruzione di mappe sempre migliori di sé stessi e dell’ambiente. La costruzione della conoscenza che avviene per congetture e confutazioni, in quest’ottica, è fondamentale e dovrebbe portare alla massimizzazione della capacità predittiva che presuppone, attraverso l’eliminazione degli errori, la gestione delle invalidazioni. Così il sistema cognitivo si arricchisce utilizzando creatività e imitazione. Sono definiti quattro stili cognitivi: la ricerca attiva che esplora e allarga i confini della conoscenza; l’evitamento che restringe il campo e cerca di non incorrere in invalidazioni; l’immunizzazione che annulla gli effetti dell’invalidazione; l’ostilità che scredita la fonte dell’invalidazione.

La crescita della conoscenza è dovuta alla capacità di relazionarsi degli esseri umani, in primis con la figura d’attaccamento, anche se alcuni criteri epistemologici si stabilizzano ancor prima che si possa parlare di relazione d’attaccamento, e della nascita degli Internal Working Model per effetto della conoscenza innata concernente quattro domini: gli scopi, le percezioni, le azioni, le emozioni che determinano gli stati di benessere e di malessere e gli schemi d’azione che li riproducono.

Gli stili cognitivi sono comunque in relazione agli stili d’attaccamento: stile ricerca attiva/attaccamento sicuro; stile immunizzante/attaccamento insicuro-evitante; stile evitante/attaccamento insicuro-resistente; stile ostile/attaccamento disorganizzato. La personalità si articola sullo stile cognitivo e nei disturbi di personalità è particolarmente evidente. Esiste quindi una via che collega i pattern di attaccamento e la personalità attraverso la mediazione dello stile di conoscenza (Lorenzini e Sassaroli 1995, p. 8-10).

Anche l’approccio di questo libro in fondo è processualista perché non accetta una visione dei problemi dell’attaccamento come problemi di tipo deficitario o strutturale ma li colloca su modalità di apprendimento del rapporto con la realtà e della gestione delle emozioni.

Spunti molto interessanti che avrebbero avuto bisogno di una validazione empirica rispetto alla correlazione dei tre fattori, stile di attaccamento, stile di conoscenza e caratteristiche di personalità. Ultimamente Peter Fonagy e i suoi collaboratori (2019) stanno portando avanti uno studio su un fattore, definito epistemic trust (ET) che si riferisce alla fiducia nella conoscenza comunicata. Secondo l’autore la posizione epistemica svolge un ruolo importante nel minare l’adattamento e aumentare il rischio di sviluppo di problemi di salute mentale. Alcuni studi hanno rilevato che diversi stili di attaccamento sono associati a differenze di posizione epistemica (Campbell et al., 2021).

Per Fonagy l’epistemic trust rappresenta un elemento transdiagnostico, insieme all’apprendimento sociale e al miglioramento della mentalizzazione, importante per trattare qualsiasi tipo di psicopatologia. Questo concetto di fiducia epistemica ha molte analogie con gli stili di conoscenza di “Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità”. Le ricerche e gli studi empirici condotti dal suo gruppo sono ancora in una fase preliminare e sarà molto interessante seguirne gli sviluppi.

La terapia modulare e l’approccio “scopi-credenze”

Le strade di Sassaroli e Lorenzini iniziarono a divergere nel 2006, l’una imboccò decisamente il percorso del processualismo e dei modelli clinici formalizzati in protocolli, mentre l’altro, pur apprezzando gli interventi supportati empiricamente, rifuggì una modalità rigida di applicazione di procedure e tecniche e seguì linee guida flessibili e un modello di terapia modulare. Nel libro del 2000 “La mente prigioniera” questa differenziazione iniziò a manifestarsi. Il libro definiva un modello semplice e comprensibile con linee strategiche d’intervento per diversi disturbi, un modello che si era andato definendo negli anni di collaborazione e di lavoro clinico. Erano utilizzate categorie d’analisi che avevano suscitato l’interesse dei due da sempre: le credenze e i processi implicati nei disturbi d’ansia, la massimizzazione della capacità predittiva, il falsificazionismo popperiano, gli studi sull’attaccamento, l’approccio scopistico, gli insegnamenti della REBT, le teorie psicologiche naif. L’elaborazione successiva di questo lavoro pubblicata in “Psicoterapia cognitiva dell’ansia” (Lorenzini, Sassaroli e Ruggiero, 2006) presenta ancor più gli accenti di questa differenziazione. Infatti, è in questo volume che Sassaroli accenna per la prima volta al rimuginio e alla ruminazione e Lorenzini alla terapia modulare.

“Le diagnosi non sono persone e le persone non sono le loro diagnosi” (Lorenzini, 2006, p. 371). Lorenzini espone la sua proposta di una terapia commisurata a ogni paziente che tenga in considerazione la sua specificità e complessità senza rinunciare al rigore scientifico, alla manualizzazione dell’intervento e alla valutazione dell’efficacia. Spinge verso un superamento dell’applicazione rigida dei protocolli per trattare processi e credenze presenti nei disturbi d’ansia con moduli d’intervento specifici. Quindi, non fa riferimento al trattamento completo applicando il protocollo per l’intero disturbo, ma applica nel tempo diversi moduli per i diversi aspetti specifici di malfunzionamento del paziente, “mini protocolli d’intervento trasversali ai vari disturbi che agiscono a livello molecolare piuttosto che molare del disturbo” (Lorenzini, 2006 p. 374).

La psicologia evoluzionistica, la teoria dell’attaccamento, la psicologia “scopi-credenze”, la terapia modulare, la psicopatologia come disfunzione del normale processo di crescita della conoscenza caratterizzerà ancora il lavoro di Lorenzini, che ha sempre manifestato una forte avversione verso regole assolute, categorie, protocolli, setting rigidi che vadano a intralciare “l’incontro tra due anime, fulcro vitale di ogni psicoterapia” (Lorenzini, 2020).

L’uomo è un agente cognitivo orientato da scopi e guidato da credenze. Le conoscenze orientano le scelte e incrementano la capacità predittiva.

 Le credenze guidano al raggiungimento degli scopi e se si articolano in teorie efficaci, migliorano l’adattamento. Se si rivelano inefficaci in un sistema ben funzionante sono modificate continuamente e ricorsivamente quando le emozioni forniscono informazioni sul posizionamento rispetto allo scopo perseguito, in modo da aggiustare le strategie e cambiare o abbandonare lo scopo stesso. Le invalidazioni producono l’accrescimento della conoscenza e un buon adattamento (Lorenzini, 2010).

Vedremo in seguito come partendo da questa concettualizzazione Lorenzini spiegherà anche la psicopatologia grave.

Il contributo alla sessuologia

Nel 1991 Lorenzini si era occupato di sessuologia con diversi articoli, e sempre in quegli anni registrò degli audiovisivi educativi condotti con Giorgia Della Giusta e pubblicò con Antonio Fenelli –con cui gestiva la Scuola di Sessuologia Clinica del Centro Italiano di Sessuologia– “Clinica delle disfunzioni sessuali” (Lorenzini e Fenelli, 1991), testo sull’approccio mansionale integrato che reinterpreta secondo una prospettiva cognitivo-costruttivista le tradizionali terapie sessuali d’impronta comportamentista. Il libro ha avuto numerose ristampe, l’ultima è del 2016. Lorenzini continuerà a svolgere formazione e attività clinica in quest’ambito durante tutta la sua carriera professionale.

La patologia grave e il delirio

Prima di muoversi su “convergenze parallele”, utilizzo questo ossimoro preso in prestito dal linguaggio politico della Prima repubblica poiché, in definitiva, una certa collaborazione c’è sempre stata tra Lorenzini e Sassaroli, il lavoro sul campo con i malati psichiatrici portò nel 1992 i due a concettualizzare la genesi e il mantenimento dei disturbi del pensiero: il delirio paranoico, la schizofrenia, le ossessioni. Prese la luce il volume “Cattivi Pensieri” (Lorenzini e Sassaroli, 1992) con la premessa di Mario Rossi Monti. I due colleghi e amici, mentre in macchina attraversavano l’Italia, ebbero all’improvviso l’idea di andare a scambiare qualche idea con il professore Rossi Monti di cui avevano letto. Il professore, quando vide sull’uscio questi due sconosciuti, li accolse un po’ sorpreso e davanti a una bottiglia di vino si confrontò ben volentieri constatando l’arguzia e la perspicacia dei suoi interlocutori.

Il tema di “Cattivi pensieri” è il senso profondo della follia che sgomenta l’interlocutore e la motivazione degli autori è quella di avvicinare un mondo da esplorare e comprendere.

La prospettiva epistemologica è la riduzione della capacità predittiva di un sistema cognitivo, è una posizione costruttivista non “argomentabile in termini di verità o falsità, quanto piuttosto di capacità euristica e di produrre teorie con alto contenuto empirico” (Lorenzini e Sassaroli, 1992, p. 15).

Anche in questo lavoro, come già in precedenza in altri, i processi di costruzione del mondo, del sé e degli altri partono dalla conoscenza e la psicopatologia si manifesta attraverso l’incapacità del sistema cognitivo di imparare dalle invalidazioni, la delusione di un’aspettativa, un errore previsionale, un’incongruenza tra ciò che ci si aspettava e ciò che è accaduto.

Le tre sindromi sono accomunate dal significato del sintomo “che appare come il tentativo di mantenere un minimo di previsionalità, costi quel che costi con una rinuncia alla verosimiglianza delle previsioni nel caso della paranoia; con la vaghezza e l’inconsistenza nel caso della schizofrenia; con il restringimento esasperato in una ristretta area del sistema nel caso delle ossessioni.” (Lorenzini e Sassaroli 1992, p. 15). In definitiva il sistema schizofrenico accomoda minacciando l’identità, il sistema paranoico ipertrofizza l’assimilazione e l’ossessivo mostra un funzionamento duplice nell’area sintomatica del sé e nell’area delle relazioni interpersonali.

Gli obiettivi strategici generali della terapia sono tracciati intorno alla costruzione di spiegazioni alternative che abbiano tre caratteristiche: spieghino quello che già spiegava il delirio; spieghino quello che il delirio non spiegava; che siano falsificabili e non falsificate, e allo sviluppo dell’ombra, nuove costruzioni ipotizzate applicate al sé per scoprire come esse consentano un adattamento migliore.

Anche il contributo sulla patologia grave si completerà anni più tardi, nel 2008, con la pubblicazione in collaborazione con la sua compagna di vita, Brunella Coratti, di “La dimensione delirante” (Coratti e Lorenzini, 2008).

Il contributo si pone in contrasto con la tradizione che considera il delirio incomprensibile, perché questa tesi produce un effetto paralizzante sugli sforzi terapeutici, abbraccia viceversa la tesi che sia psicologicamente comprensibile e radicato nella storia evolutiva del paziente che riceve un’invalidazione concernente gli schemi centrali della propria identità.

Si parla di dimensione perché attraversa tutta la psicopatologia ed è presente anche nel pensiero comune. I significati personali con cui ordiniamo la nostra esperienza diventano in alcune circostanze impermeabili al confronto, inattaccabili e la tendenza all’autoreferenzialità della conoscenza favorisce l’intuizione delirante che spiega tutto.

La crescita della conoscenza avviene solo e proprio nel momento dell’invalidazione altrimenti i meccanismi confermazionisti rafforzano le mappe già esistenti. I viventi temono la mancanza di previsionalità, una sorta di “horror vacui” per cui è meglio avere una brutta idea che non averne alcuna. In questa condizione si presenta l’umore predelirante con smarrimento e confusione. Di fronte ad una tale invalidazione inassimilabile, se gli schemi cognitivi non sono in grado di accomodarsi alla nuova sconosciuta prospettiva, saranno loro a imporre una loro verità privata manipolando i dati di realtà e rinunciando alla consensualità con gli altri e alla verosimiglianza pur di mantenere una residua comprensione del reale.

In sintesi, il delirio è in continuità con il pensiero normale ed è una potenzialità presente in tutti gli esseri umani, consistente nel rifugiarsi in un autoinganno quando non si hanno strumenti per comprendere e gestire la realtà che ci si presenta.

La stessa difficoltà di cambiamento la ritroviamo in tutta la psicopatologia senza che alcuni disturbi assumano una forma così pervasiva e massiccia.

Nella vita di tutti i giorni il confermazionismo spinge a trovare i dati a sostegno delle proprie convinzioni e ignorare selettivamente le disconferme. Insomma, si tenta in tutti i modi di aver ragione e si è tendenzialmente testardi nati. Quando un’invalidazione più consistente bussa alla porta e ci chiede di fare i conti con una realtà diversa dalle attese si usa l’autoinganno e si è bravissimi a raccontarsi favole autoconsolatorie per salvare la propria immagine o l’idea che si ha delle cose più importanti (Lorenzini e Sassaroli, 1992; Coratti e Lorenzini, 2008).

Il periodo seguente la malattia

Un evento importante nella vita di Lorenzini è stata la sua malattia, nel 2006 fu colpito da un ictus che ne minò la motricità, ma non la lucidità mentale. Non rappresentò per nulla un impedimento nel continuare a formare giovani psicoterapeuti, soprattutto delle scuole di Sandra Sassaroli e Francesco Mancini, a partecipare a congressi e seminari, a produrre ulteriori importanti contributi. Nel corso della degenza per la riabilitazione lo si trovava a correggere le bozze dei suoi libri.

Finita la convalescenza, nel 2010 cura “Errare umanum est” (Lorenzini e Scarinci, 2010) un testo sull’errore nella pratica psicoterapeutica in cui si sostiene che l’errore è ineludibile e lo si ritrova nei processi che danno origine alla psicopatologia e costantemente in agguato nell’operare degli psicoterapeuti. La tesi centrale è che, se accettato e utilizzato terapeuticamente, può portare a un cambiamento di ordine tale da rappresentare un’opportunità di progettazione del reale in termini più adattivi e di crescita personale del paziente e del terapeuta.

Nel 2012 pubblica “Territori dell’incontro. Strumenti di psicoterapia” (Coratti, Lorenzini, Scarinci e Segre, 2012) un volume in cui per ogni disturbo descritto si elencano una serie di film e libri utili in terapia e nella formazione degli allievi. Sono proposte linee guida e schede operative sulle tematiche e le patologie per la pratica clinica.

Nel 2013, vede la luce per Franco Angeli “Dal Malessere al benessere. Attraverso e oltre la psicoterapia” (Lorenzini e Scarinci, 2013) in cui è proposto un intervento che può collocarsi come un modulo di una più ampia psicoterapia, ma può interessare anche persone senza una specifica psicopatologia che vogliono migliorare la qualità della loro vita. L’obiettivo è quello di riappropriarsi di una pienezza esistenziale e per questo sono illustrate quelle che Lorenzini chiama “tribolazioni”, sofferenze che amareggiano l’esistenza senza esitare in una vera e propria patologia. Nel testo se ne descrivono i meccanismi comuni e alcune strategie di risoluzione. Di pari passo si prendono in considerazione il concetto di benessere e le sue determinanti, il bisogno di significato, la relazionalità correlati a una dimensione di trascendenza, consapevolezza e accettazione, indicando una proposta specifica finalizzata alla promozione di esso.

Nel 2015 l’attenzione è posta a una prima importante sistematizzazione del Disturbo di dismorfismo corporeo (Scarinci e Lorenzini, 2015) che manifesta una sintomatologia clinica al crocevia nosografico di diversi disturbi e con compromissioni nelle aree di vita molto importanti. Sono fornite indicazioni per la diagnosi e il trattamento secondo il modello cognitivo-comportamentale anche negli sviluppi di terza ondata. Una parte innovativa riguarda il trattamento di soggetti in cui l’insight è assente, con una serie di tecniche e procedure che Lorenzini mette a punto per i pazienti con delirio.

La formazione degli psicoterapeuti

Per lunghi anni il nostro si è occupato di formazione in diversi contesti, definendo anche linee guida didattiche per le scuole di specializzazione in psicoterapia.

L’esperienza pluriennale nel campo della didattica e della formazione è compendiata in un contributo molto originale e creativo che propone come gioco, “Psychogame” (Lorenzini, 2018), con una prima parte teorica sul fare psicoterapia e una seconda parte pratica in cui è illustrato il gioco dell’intervisione, una specie di gioco da tavola con lo scopo di allenare al ragionamento clinico.

D’altra parte la creatività, l’originalità e la genialità erano caratteristiche che gli erano riconosciute da molti e sicuramente dal mainstream cognitivista.

È proprio nel libro “Ciottoli. Minute certezze e grandi dubbi che un vecchio terapeuta a fine corsa propone ai colleghi giovani” (Lorenzini, 2020) che raccoglie l’esperienza di tanti anni di lavoro sia nel pubblico, sia nel privato e con la sua generosità propone una serie di riflessioni sulla teoria e la prassi della psicoterapia. L’autore dichiaratamente si pone fuori dalla tendenza verso la protocollizzazione e la scelta d’interventi di Evidence Based Medicine e ribadisce la sua visione organica e unitaria della psicopatologia come disfunzione del normale processo di crescita della conoscenza. Nelle sue riflessioni, qualche volta ironiche e spesso dissacranti, non dobbiamo però vedere una sfida al metodo scientifico, anzi, risalta solo una profonda diffidenza per l’assoluto, per il fondamentalismo.

Lorenzini, popperiano da sempre, era pronto a rimettere in discussione ogni assunto, ogni teoria, pronto a confutare qualsiasi certezza, persino la sua fede religiosa, perché era aperto alla conoscenza e riteneva che questo fosse il metodo che consentiva di farla crescere.

Era, peraltro, anche pragmatico nell’affrontare la psicopatologia, si era imbattuto nel lavoro pubblico in situazioni concrete di disagio e marginalità che difficilmente potevano essere affrontate secondo canoni e procedure suggerite dai “testi sacri” della professione e le caratteristiche di questo suo approccio pragmatico sono state raccolte in un volume postumo “Piccole lezioni di pratica clinica” (Lorenzini e Coratti, 2022). Nelle conclusioni del volume, tra l’altro, sono svolte alcune riflessioni sulla funzione e il ruolo della psicoterapia nel più ampio contesto culturale e sociale, che hanno una certa similitudine rispetto alle riflessioni di Semerari (2022) relativamente alla visione dell’uomo e alla concezione del soggetto, influenzate dal contesto sociale e culturale, che emergono nelle teorie della relazione terapeutica dei vari orientamenti psicoterapeutici.

Lorenzini riafferma l’importanza dell’ascolto e della comprensione del modo con il quale il paziente ha costruito il suo equilibrio instabile e dolente senza avere la presunzione di offrirgli il “golden standard” della sanità mentale, “non c’è un solo modo sano e giusto di essere uomini…e la normalità non può essere commisurata ai valori della cultura weired e a una prospettiva che potremmo definire egocentrismo edonico“ (Lorenzini e Coratti, 2022, p. 105). Anche perché “la definizione di qualcosa che si presume essere nella realtà esterna a noi, si trascina appresso gli enormi problemi epistemologici sulla possibilità di una conoscenza oggettiva”. La fisica quantistica ci insegna che gli oggetti si manifestano solo nell’entrare in relazione e quindi “un matto da solo non esiste. Ci vuole qualcun’altro che non lo capisce e lo definisce tale” (Lorenzini e Coratti, 2022, p. 105).

In sostanza, “anche la scientificità non è una caratteristica assoluta, ma uno strumento” (Lorenzini e Coratti, 2022, p. 105). Ogni teoria, così come ogni psicoterapia, è destinata a essere superata da una teoria più omnicomprensiva in un processo evolutivo in cui l’errore e l’imperfezione sono il motore del cambiamento.

Le ultime opere

Prima di lasciare un grande vuoto con la sua morte Lorenzini ha dato vita ad altre due opere. Un volume curato in collaborazione con Mariapina Accardo, “Pestare i Piedi all’Anima” (Accardo, Lorenzini, 2020), un testo sull’offesa nelle relazioni significative con contributi di molti colleghi con i quali si confrontava assiduamente, Francesco Mancini, Nicola Petrocchi, Barbara Barcaccia, Cristiano Castelfranchi, Giuseppe Romano, Carlo Buonanno e altri. I temi presi in considerazione sono questioni cui Lorenzini aveva iniziato a strizzare l’occhio negli ultimi tempi. Aveva partecipato con molto interesse a un training sulla Compassion Therapy ad esempio, ma anche il perdono, e l’offesa, che com’è detto nella quarta di copertina del libro è un “prequel”, l’antefatto del perdono stesso, lo interessava molto. D’altra parte i temi del rispetto della dignità della persona per lui che aveva tanto combattuto contro lo stigma e aveva con tanta amorevolezza e gentilezza accolto tanti pazienti gravi, anche quando qualche volta lo avevano inseguito con intenzioni non proprio benevole fin sotto la sua abitazione, non gli potevano essere indifferenti.

L’ultimo contributo è un volume curato con Clarice Mezzaluna e Antonio Scarinci con la Prefazione di Antonio Semerari su “Orientamenti in psicoterapia cognitivo-comportamentale” (Scarinci, Lorenzini e Mezzaluna, 2020) che illustra i temi controversi su cui si sta dibattendo non solo in ambito cognitivista. Anche questo libro è stato scritto da Lorenzini insieme a tanti colleghi con cui intratteneva una interlocuzione continua, Sandra Sassaroli, Giovanni Maria Ruggiero, Gabriele Caselli, Marika Ferri, Valeria Valenti, Sofia Piccioni e altri con i quali ha discusso i problemi concernenti la concettualizzazione del caso, la relazione e l’alleanza terapeutica, l’utilizzo delle tecniche, la formazione degli allievi e la supervisione, l’integrazione tra approcci di prima, seconda e terza ondata, i problemi legati alla diagnosi categoriale o dimensionale, la preminenza da dare ai contenuti o ai processi, il rapporto tra terapie manualizzate e ragionamento clinico, i problemi della ricerca sull’efficacia e l’utilizzo dei farmaci.

Conclusioni

Riguardo ai temi sui quali mi sono soffermato, Lorenzini ha pubblicato anche numerosi articoli a livello nazionale e internazionale che approfondiscono le sue principali concettualizzazioni. Sicuramente nel tempo l’importanza del suo contributo, che spero di aver riassunto se non in modo esaustivo almeno avendo centrato sufficientemente gli aspetti preminenti, potrà essere messo maggiormente in evidenza.

In questi anni, i molti che hanno avuto l’onore e il piacere di collaborare con Roberto, hanno potuto apprezzare la sua fervida intelligenza, il suo umorismo, la sua competenza e perizia, ma soprattutto la sua costante disponibilità a mettere a disposizione di chiunque le sue conoscenze e la sua esperienza. Ha formato centinaia di psicoterapeuti che hanno appreso da lui, oltre alla teoria e alla pratica di cui era un formidabile e geniale maestro, la capacità di rispettare ogni persona con un sentimento di altruismo che lo portava a essere sempre disponibile soprattutto nei confronti di chi si trovava in una condizione di fragilità, angosciato da qualche problema e dal malessere che intratteneva.

Non credo sia un’esagerazione se dovessimo considerare la scomparsa di Lorenzini, insieme con quella quasi contemporanea di Giovanni Liotti, con il quale negli ultimi tempi aveva stretto un rapporto confidenziale e quasi intimo, una grande perdita umana e culturale per tutto il cognitivismo.

La speranza è che il suo lascito morale e culturale possa essere conservato e ancora sviluppato negli anni a venire dal movimento cognitivista.

 

Lorenzini è uno degli autori più letti e più amati di State of Mind, consigliamo la lettura delle sue rubriche e dei suoi articoli, testimonianza diretta dell’ironia, della professionalità e della genialità di Roberto. 

Le rubriche di Roberto Lorenzini:

Gli articoli più letti:

 

“Mamma, mi prendo io cura di te”: inversione di ruolo genitore-figlio

A volte mi capita di essere il confidente della mia mamma, soprattutto da quando mamma e papà hanno divorziato…e quante cose brutte mi dice sul mio papà! La mia mamma è spesso triste e a me non piace vederla così, quindi invece di giocare, le sto sempre vicino e cerco di farla ridere. Alla fine, nessuno capisce la mia mamma come la capisco io: mi posso prendere io cura di lei.

Questo bimbo ci sta mostrando forme di inversione di ruolo: ma che cos’è questo fenomeno? Vediamolo insieme.

La relazione genitore-bambino

 I bambini, durante il loro sviluppo, sperimentano un lungo periodo di dipendenza fisica e psicologica da chi li accudisce (Bellow et al., 2005) e così, nel tempo, si sviluppa una relazione genitori-figlio, estremamente importante per un sano sviluppo del bambino (Macfie et al., 2015). Infatti, il modo in cui i genitori (o altri caregiver primari) interagiscono con il loro bambino influenza il suo sviluppo socio-emotivo (Macfie et al., 2015). Può capitare però che l’adulto, nell’accudire il figlio, fatichi a soddisfare i bisogni socio-emotivi del suo bambino o non sia in grado di soddisfare tali bisogni in modo ragionevolmente efficace (Bellow et al., 2005). Di conseguenza, il bambino potrebbe sviluppare un modello comportamentale chiamato “inversione di ruolo” (Macfie et al., 2015).

Che cos’è l’inversione di ruolo?

Come dicevamo, può succedere che ci sia una rottura dei ruoli attesi tra genitore e figlio: il bambino viene così elevato a un ruolo simile a quello di un adulto, incaricato di soddisfare i bisogni del genitore (Jurkovic, 1997; Kerig, 2005; Minuchin, 2012). Quando questo avviene, si assiste a ciò che fu definito negli anni Sessanta con il termine “inversione di ruolo” (Morris & Gould, 1963).

Nel tempo sono stati poi coniati diversi termini per riferirsi a questo fenomeno come: “bambino genitore” (Earley & Cushway, 2002), “parentificazione” (Bellow et al., 2005; Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973), “genitore come coetaneo” (Earley & Cushway, 2002; Kerig, 2005) e “genitore come coniuge” o “spousification” (Kerig, 2005; Macfie et al., 2015).

Tutti i termini sopra citati evidenziano un cambiamento nei ruoli genitore-figlio in cui il bambino sacrifica i propri bisogni di attenzione, conforto e guida per soddisfare e prendersi cura dei bisogni strumentali (ad esempio, cucinare, pulire, occuparsi dei fratelli più piccoli) e/o emotivi del genitore (ad esempio, dare consigli, confortare e rassicurare, tenere compagnia al genitore; Alexander, 2003; Mayseless et al., 2004).

L’inversione di ruolo tra normalità e disfunzionalità

In generale, l’inversione di ruolo non è considerata patologica di per sé (Jurkovic, 1997; Robinson & Chase, 2001): questo fenomeno fa parte di un processo normativo nella socializzazione dei bambini, che li porta a diventare membri responsabili e moralmente adatti delle famiglie e della società (Jurkovic, 1997). Si è evidenziato, infatti, l’appropriatezza dell’assunzione di responsabilità familiari che rientrano nelle capacità di sviluppo del bambino e che non interferiscono con il suo sviluppo, contribuendo alla formazione di un’identità sana, di una buona autostima e di un senso di autoefficacia e di competenza (Bellow et al., 2005; Macfie et al., 2005, 2015). Di conseguenza, è considerato sano e appropriato che il bambino soddisfi, in qualche misura, i bisogni emotivi del genitore, ma questo deve essere bilanciato dalle cure che il bambino riceve dal genitore stesso (Earley & Cushway, 2002).

Questo processo normativo diventa inversione di ruolo distruttiva quando la relazione genitore-figlio manca di reciprocità emotiva e/o quando le richieste e le aspettative superano le capacità del bambino (essendo inadeguate alla sua età) verificandosi a spese del soddisfacimento dei suoi bisogni di sviluppo (Bellow et al., 2005; Macfie et al., 2005, 2015). Il bambino si trova quindi a tenere il “carico emotivo della relazione”, aumentando il rischio di psicopatologia (Jurkovic, 1997).

Precursori dell’inversione di ruolo: il contesto

L’inversione di ruolo è stata associata a molti tipi di disfunzioni familiari (Alexander, 2003). I fattori che, ad oggi, risultano associati all’inversione di ruolo sono principalmente: il genere del bambino, il conflitto coniugale, il maltrattamento infantile, la storia di perdita o trauma dei genitori e la malattia organica e/o mentale dei genitori (Macfie et al., 2015).

Per quanto riguarda il genere del bambino, sembrerebbe che le figlie femmine abbiano un maggiore propensione all’inversione di ruolo, poiché ci si aspetta che le donne nutrano e mantengano le relazioni (Buchanan et al., 1991). Nonostante ciò, essa può avere un effetto più deleterio sugli uomini (Chodorow, 1999).

Anche il conflitto coniugale sembrerebbe essere associato all’inversione di ruolo, soprattutto nella relazione madre-figlia: quando i genitori sono impegnati in un conflitto, aumenta la probabilità che i figli si alleino con le madri contro i padri (triangolazione; Alexander, 2003; Macfie et al., 2015). In particolare, questo fenomeno risulta associato anche a disfunzioni familiari tra cui il divorzio e stili genitoriali “intrusivi” (Alexander, 2003; Jacobvitz & Sroufe, 1987; Weiss, 1979).

 L’inversione di ruolo, inoltre, sembrerebbe più probabile in famiglie maltrattanti: abusi e maltrattamenti dei genitori rappresentano tipologie di disfunzioni familiari a cui si associa l’inversione di ruolo del bambino (Morris & Gould, 1963), soprattutto l’abuso fisico e l’abuso sessuale (Burkett, 1991; Macfie et al., 1999). A tal proposito, si è visto anche che i genitori che hanno subito abusi da bambini hanno una maggiore probabilità di dipendere dai figli per la cura emotiva, soprattutto se esperiti dalle madri (Bellow et al., 2005; Burkett, 1991). Infatti, storie parentali di traumi o perdite infantili (come abusi subiti dai genitori e la morte di un genitore), sembrerebbero potenziare la confusione di ruoli poiché il genitore, faticando ad elaborare la propria esperienza, si affida al figlio per trovare conforto (Burkett, 1991).

Un ultimo fattore che può creare un contesto di inversione di ruolo è la malattia mentale dei genitori come alcolismo, abuso di sostanze, sintomi depressivi e ansiosi, disturbo borderline di personalità, schizofrenia (Earley & Cushway, 2002; Macfie et al., 2015; Mayseless et al., 2004), mostrando il genitore come una figura vulnerabile e bisognosa di aiuto.

Esiti nel breve termine e nel lungo termine dell’inversione di ruolo

In generale, l’inversione di ruolo rappresenta un importante fattore di rischio che può portare a compromissioni sullo sviluppo del bambino (Macfie et al., 2005, 2015): sembrerebbe che l’inversione di ruolo interferisca con lo sviluppo dell’autonomia e dell’individuazione (sviluppo del sé) nel periodo della prima infanzia e questo può a sua volta influenzare futuri problemi di sviluppo, come problemi di autoregolazione nel periodo prescolare (Jacobvitz & Sroufe, 1987; Macfie et al., 2015). In caso di inversione di ruolo patologica, sono state associate conseguenze significative per il bambino come depressione, bassa autostima, pensieri suicidari, isolamento sociale, sintomi psicosomatici e sintomi esternalizzanti come il disturbo della condotta o l’iperattività (Bellow et al., 2005).

Alcuni studi (per esempio, Earley & Cushway, 2002) hanno poi dimostrato l’esistenza di effetti a lungo termine dell’inversione di ruolo: la responsabilità di accudimento da bambini sembrerebbe influenzare il funzionamento di un individuo nelle relazioni adulte. In particolare, è stato osservato che da adulti tendono a continuare ad adottare comportamenti di cura compulsivi nelle relazioni con altre persone adulte in età più avanzata: questo fenomeno viene definito come “sindrome del prendersi cura” (Earley & Cushway, 2002). Inoltre, sembrerebbero mostrare una formazione dell’identità meno coesa con livelli inferiori di esplorazione della propria identità ed essere esposti ad un maggior rischio di disturbi di personalità, depressivi e ansiosi (Bellow et al., 2005; Macfie et al., 2005; Mayseless et al., 2004).

Conclusione

In definitiva, l’inversione di ruolo può essere sia normale, sia disfunzionale e ha una maggiore probabilità di presentarsi in contesti specifici (Bellow et al., 2005). Questo fenomeno si manifesta nei primi anni di vita, può influenzare lo sviluppo dall’infanzia all’età adulta e si trasmette da una generazione all’altra (Macfie et al., 2015). Tuttavia, ad oggi, non è ancora chiaro come la traiettoria evolutiva differisca per l’inversione di ruolo patologica rispetto a quella non patologica (Bellow et al., 2005).

Dipendenza affettiva. Diagnosi, assessment e trattamento cognitivo-comportamentale – Recensione

Il libro “Dipendenza affettiva” è organizzato in tre parti principali: (1) la descrizione clinica e la spiegazione del modello di origine della dipendenza affettiva, (2) la fase di valutazione e assesment con il paziente e infine (3) la fase di intervento e trattamento.

La dipendenza affettiva

 Non è facile dare una definizione univoca e un inquadramento diagnostico alla dipendenza affettiva anche se questo termine è ad oggi largamente diffuso. Negli ultimi decenni, il tema della dipendenza affettiva ha conosciuto un rapido sviluppo anche a causa del crescente numero di pazienti che si sono rivolti a professionisti della salute mentale per sintomi ansiosi o depressivi riconducibili a relazioni sentimentali interrotte ma ancora dolorosamente presenti e indispensabili per la loro vita. Nonostante essa non sia ancora riconosciuta dai sistemi nosografici attuali e manchi di conseguenza di un protocollo efficace di trattamento, rimane presente sulla bocca di tutti.

Alla luce di queste lacune, il volume di Antonella Lebruto, Giulia Calamai, Laura Caccico e Valentina Ciorciari, edizioni Centro Studi Erikson, rappresenta il tentativo di offrire un modello di concettualizzazione della dipendenza affettiva, che tenga conto dei fattori di vulnerabilità e di mantenimento, oltre che di valutazione e trattamento. In questo originale modello, la dipendenza affettiva appare simile ad una “sindrome” che ha una sua origine in uno stile di attaccamento disfunzionale e in specifici fattori temperamentali che predispongono l’individuo ad una difficoltà nella regolazione delle emozioni. In particolare la difficoltà nella regolazione della paura dell’abbandono e l’intolleranza della sofferenza rappresentano il motore che influenzerebbe la strutturazione di processi cognitivi e strategie di coping impulsive e compulsive volte a mantenere la relazione con l’oggetto d’amore. Il dipendente affettivo, attivato da specifici stimoli, attraverserebbe dapprima una “fase impulsiva”, in cui è preponderante la ricerca del contatto con il partner, e successivamente una “fase compulsiva” dove è dominante e incessante il controllo della relazione.

Il sano entusiasmo e la gratificazione che caratterizza e arricchisce una relazione romantica, nella dipendenza affettiva lascia il posto all’impoverimento e all’incapacità di rinunciare e lasciare andare un legame che genera sofferenza e insoddisfazione. Il trattamento pertanto avrà come obiettivo la modifica e la cessazione dei comportamenti di dipendenza e ciò che mantiene la persistenza dell’esperienza di craving.

Il libro

Il libro “Dipendenza affettiva” è organizzato in tre parti principali: (1) la descrizione clinica e spiegazione del modello di origine della dipendenza affettiva, (2) la fase di valutazione e assesment con il paziente e infine (3) la fase di intervento e trattamento.

 La prima parte è pertanto dedicata all’illustrazione dei meccanismi che darebbero origine alla dipendenza affettiva, che integrano le evidenze neurobiologiche sul circuito della ricompensa con i meccanismi cognitivi e comportamentali di rinforzo. Una predisposizione biologica e temperamentale associata ad una vulnerabilità nello stile di attaccamento favorirebbe il rischio di una mancata capacità di regolazione delle emozioni nella persona che si ritroverebbe di conseguenza a ricercare massicciamente il partner nel tentativo di gestire vissuti intollerabili legati alla paura dell’abbandono. La relazione amorosa e il partner non rappresentano più una fonte di sicurezza, protezione e vicinanza ma diventano “strategie” a cui la persona ricorre compulsivamente per gestire vissuti sgradevoli e ricercare sollievo.

A sua volta, la messa in atto di comportamenti compulsivi (es. controllo dei profili social del partner, richieste sempre maggiori di passare del tempo insieme in maniera esclusiva) aumenterebbe nella persona la percezione di mancanza di controllo e lo stato di tensione generato dall’astinenza; la persona persiste nel comportamento problematico nonostante gli elevati costi e i danni a lungo termine. In poche parole, la sofferenza va a sostituire la piacevolezza della relazione emotiva.

La seconda parte è dedicata all’assesment dei diversi fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento, oltre che alla valutazione degli aspetti sintomatologici, cognitivi, metacognitivi e comportamentali della dipendenza affettiva tramite l’uso di diversi strumenti e tecniche come: il diagramma di concettualizzazione cognitivo, l’analisi funzionale del comportamento, l’identificazione di metacredenze positive e negative sul rimuginio desiderante associato al craving.

Infine, l’ultima parte si concentra sul trattamento integrato che prevede una fase iniziale di psicoeducazione sulla dipendenza affettiva, di accertamento dello stato motivazionale della persona al cambiamento, alla riduzione degli stati corporei legati al craving, all’identificazione e alla comunicazione assertiva dei propri bisogni psicologici fino allo sviluppo e all’apprendimento di abilità nuove e alternative di regolazione emotiva. Le autrici sottolineano come l’intervento per questo tipo di “sindrome” debba essere necessariamente integrato, ovvero debba prendere in considerazione l’utilizzo di diverse tecniche e strumenti afferenti a diversi approcci come quello cognitivo-comportamentale, metacognitivo, mindfulness e della terapia dialettico-comportamentale.

In conclusione, il libro risulta molto scorrevole, ricco di esperienza clinica e prove basate sull’evidenza. Dunque, ci sentiamo di consigliarlo a quei professionisti che si misureranno con le relazioni “malate” e disfunzionali dei loro pazienti e che potrebbero trovare supporto grazie al protocollo integrato proposto dalle autrici del manuale. Molto interessanti le pagine dedicate alle diagnosi differenziali e agli aspetti sintomatologici che potrebbero aiutare il clinico a distinguere la dipendenza affettiva da quella sessuale, dalla co-dipendenza, dal disturbo ossessivo-compulsivo, dal disturbo dipendente di personalità e dall’ansia da separazione.

Heets et nunc: comprendere l’era dei prodotti a tabacco riscaldato

NDR: pubblichiamo questa Flash News sui fattori che portano i fumatori a scegliere le Iqos rispetto alle sigarette tradizionali, tuttavia ci preme sottolineare che il fumo, anche sottoforma di sigaretta elettronica, ha effetti altamente nocivi per la salute.

 La risposta più recente della “Big Tobacco” alla lotta contro il tabagismo è stata il lancio di prodotti a tabacco riscaldato (Heated Tobacco Products, HTP). In auge tra i più l’IQOS, un dispositivo a batteria simile a una penna sviluppato da Phillip Morris International (PMI) e immesso sul mercato nel 2014. Gli utenti lo utilizzano inserendo un bastoncino di tabacco (con il marchio HEETS) che viene riscaldato elettricamente a una temperatura elevata senza accendersi e bruciare come una sigaretta combustibile tradizionale (Tabuchi et al., 2018). L’IQOS viene commercializzato come un’alternativa pulita alle sigarette, utilizzando materiale promozionale che presenta il dispositivo come sofisticato, altamente tecnologico e in grado di fornire tutti i benefici del fumo, ma con meno cenere e odore.

A causa della maggiore disponibilità di IQOS e della sua rapida diffusione in alcuni Paesi (Stoklosa et al., 2020) è fondamentale sviluppare una migliore comprensione delle percezioni e delle risposte dei fumatori a questo nuovo sistema.

Tompkins et al. (2020) hanno condotto uno studio qualitativo che ci permette di esplorare ciò che porta i fumatori a iniziare e portare avanti l’uso di IQOS.

Esperienze sensoriali: vista, olfatto, gusto e tatto

L’influenza sui sensi della vista e dell’olfatto spiega perché i fumatori si sono avvalsi di IQOS. I partecipanti sono stati attratti da IQOS per il suo aspetto elegante, le dimensioni discrete e le finiture di alta qualità, che si differenziano dalle classiche sigarette elettroniche a serbatoio. Anche la promessa che IQOS emettesse pochi odori ha attirato i partecipanti e si è contrapposta all’odore sgradevole delle sigarette a combustione e agli odori fruttati delle sigarette elettroniche. I partecipanti hanno spesso affermato che l’esperienza sensoriale complessiva dell’uso di IQOS era equivalente o migliore di quella del fumo di sigarette combustibili. Hanno elogiato aspetti della vista (l’attrattiva visiva dei pacchetti HEETS con il marchio, il volume “più chiaro” e ridotto delle emissioni, la mancanza di macchie sulle dita e sui denti e la pulizia dovuta all’assenza di cenere), dell’olfatto (la natura inodore degli HEETS e la mancanza di odore residuo su mani, alito, vestiti e arredi), il gusto (il sapore paragonabile a quello delle sigarette a combustione e la mancanza di retrogusto) e il tatto (la sensazione tattile del dispositivo e la consistenza familiare degli HEETS sulle dita e sulle labbra). Inoltre, i partecipanti che avevano fumato sigarette combustibili, dopo il passaggio a IQOS, hanno descritto come le esperienze sensoriali repulsive fossero in contrasto con l’uso di IQOS. Di conseguenza, i partecipanti spesso prevedevano di continuare a usare IQOS anche se i danni per la salute erano identificati come equivalenti o peggiori rispetto al fumo di sigarette combustibili, grazie all’esperienza complessiva più pulita.

Fattori psicologici

 I partecipanti si sono detti motivati a continuare a usare IQOS perché rispecchiava i loro rituali e le loro routine di fumatori di sigarette combustibili. Hanno riportato dei parallelismi tra le situazioni in cui usavano IQOS e hanno identificato delle somiglianze tra l’estrazione di un HEETS dal pacchetto, l’azione mano-bocca dell’uso di IQOS, la quantità di aspirazioni/la durata di un HEETS e l’epilogo del processo. Infine, i partecipanti hanno discusso di come la ricarica e la pulizia di IQOS li abbia portati a sviluppare nuove abitudini e rituali. Alcuni partecipanti hanno utilizzato IQOS per la prima volta perché attratti dal design e dal fascino tecnologico. Utilizzando IQOS, i partecipanti si sono sentiti “alla moda” e all’avanguardia negli sviluppi tecnologici del fumo, percezioni che sono state rafforzate quando gli altri si sono complimentati per l’IQOS e quando hanno valutato i negozi IQOS “di fascia alta” e “simili ad Apple”. Di conseguenza, lo status symbol di IQOS e l’esperienza più esclusiva che offriva si differenziavano dalle sigarette combustibili e dalle sigarette elettroniche, spingendo i partecipanti verso questo prodotto.

Fattori sociali

I partecipanti hanno discusso diverse conseguenze sociali dell’uso di IQOS, che ne hanno incoraggiato l’uso continuativo. In primo luogo, a causa della minore visibilità, quantità, odore e percezione di nocività delle emissioni, i partecipanti hanno affermato che IQOS era “migliore” da usare in presenza di non fumatori rispetto alle sigarette a combustione o alle sigarette elettroniche. Inoltre, poiché l’uso di IQOS attirava poca attenzione, i partecipanti si sentivano più a loro agio nell’usarlo in pubblico o in compagnia di non fumatori. I partecipanti si sono sentiti meno “diffamati” e hanno sperimentato meno stigma e giudizi negativi con IQOS rispetto a quando fumavano sigarette combustibili. Altri hanno attribuito i miglioramenti nelle relazioni con i partner e i colleghi di lavoro all’assenza di fumo di sigaretta nell’alito, nei capelli e nei vestiti.

Nel complesso, questo studio qualitativo ha rilevato una serie di fattori che possono spigare la decisione di iniziare e continuare con l’uso di IQOS.

Le opportunità di un Centro Diurno. La riparazione della bicicletta come metafora di riparazione del Sé

Questo articolo descrive la nascita e lo sviluppo di un laboratorio di ciclo-officina in un Centro Diurno (CD) romano.

La vita è come andare in bicicletta. Per restare in equilibrio devi muoverti. Einstein.

Introduzione

 Il Centro Diurno è uno spazio del Servizio Sanitario Regionale che ospita persone con difficoltà di tipo psichiatrico che necessitano di aiuto per riprendere in mano la propria vita e padroneggiare quelle competenze o abilità che la sofferenza psichica ha bloccato o non ne ha permesso il pieno sviluppo. Abilità sociali, familiari, professionali, autostima, risoluzione dei problemi, resilienza e gestione dello stress sono alcune delle abilità che il lavoro clinico e riabilitativo contribuisce a rafforzare.

Proprio perché ogni individuo è unico, per progettare e costruire un programma che l’aiuti a trovare nuovi significati di vita, di speranza e di crescita personale, è fondamentale individuare insieme i suoi punti di forza (Rapp & Goscha, 2006; Bello et al., 2008) e i suoi bisogni. Nel Centro Diurno lavorano operatori sanitari di varie discipline e spesso maestri d’arte che trasferiscono ai pazienti, attraverso un approccio non giudicante e cooperativo, il loro sapere tecnico e ne verificano il percorso. Tutti gli operatori provano ad integrare interventi e competenze, pensando insieme nello spazio della riunione d’équipe. Questa resta uno strumento unico perché fornisce la possibilità di sospendere l’azione, di pensare emozioni e reazioni controtransferali e di riformulare il progetto offerto al singolo paziente. Il Centro Diurno si pone l’obiettivo di essere un luogo sicuro affinchè i suoi ospiti possano sperimentare socializzazione, esprimere e dare un senso alle proprie emozioni ed apprendere anche competenze professionali. È noto infatti, che se ci sentiamo produttivi in ambito lavorativo, anche l’autostima, l’umore e le relazioni sociali migliorano.

La bicicletta

La bicicletta è un mezzo di locomozione consueto nella vita di tutti i giorni, la usiamo per andare a comprare il giornale, per fare la spesa o l’attività sportiva. È diffusa in tutto il mondo proprio perché è versatile, leggera ed economica e non richiede alcun carburante per essere alimentata, se non la forza muscolare della persona che pedala. Per molti di noi è stato il primo oggetto per esplorare il mondo circostante e per spostarci velocemente da un luogo ad un altro.

Il primo a disegnare una “macchina” con due ruote, un’asse di legno che le teneva insieme, un manubrio e una specie di catena che collegava i pedali alla ruota posteriore, è stato Leonardo da Vinci. Per la sua invenzione però, dobbiamo attendere il barone tedesco Karl von Drais che nel 1817 realizzò la draisina, dalla quale è derivata l’attuale bicicletta che, nel tempo, ha assunto moltissimi significati. Possiamo dire che rappresenta una forma di libertà e che ci fornisce quella forza per sentirci padroni di un pezzo di mondo, ma in cambio richiede equilibrio, controllo del corpo e dei movimenti. Alcuni ricollegano la bicicletta a quei movimenti per la riappropriazione delle strade, o che combattono contro il riscaldamento globale, contro le guerre per il petrolio, che rifiutano la vita moderna e scelgono di vivere in un modo diverso.

Di certo, la bicicletta è entrata con forza nella nostra vita e nel nostro immaginario, tanto da diventare protagonista di brani musicali, oggetto di poesia, di racconti e di storie cinematografiche. Per quanto riguarda il cinema, si ricorda “Ladri di biciclette” di Vittorio De Sica (1948) e il film d’animazione “Appuntamento a Belleville” di Sylvain Chomet (2003), che le conferisce il potere di curare la tristezza del giovane protagonista. Recentemente, l’artista Roberto Sironi le ha dedicato una mostra personale dal titolo “Arte su due ruote”. Infine, è doveroso ricordare che la bicicletta è protagonista di uno sport che ha entusiasmato intere generazioni, il ciclismo. È stato “[…] lo sport più seguito e amato fino agli anni ’60, quando, ormai svuotato di potenziale simbolico, gli succederà l’altro grande fenomeno sportivo di massa, il calcio” (Barsella, 1999, pag. 70).

Ogniqualvolta parliamo della bicicletta, parliamo anche di noi stessi perché essa “[…] fa parte della storia di ognuno di noi. Il momento in cui impariamo ad andare in bici appartiene ai ricordi speciali dell’infanzia e dell’adolescenza. È così che abbiamo scoperto un po’ del nostro corpo, delle nostre capacità fisiche e abbiamo sperimentato la libertà legata a queste scoperte” (Augé, 2009, pag. 7). La bicicletta aiuta a conoscere e comprendere limiti e capacità ed è una fonte di apprendimento della resilienza, ossia la capacità di superare le difficoltà ed adattarsi agli imprevisti.

La ciclo-officina in un Centro Diurno

Circa un anno fa, per pura coincidenza, il nostro Centro Diurno ha partecipato ad un progetto che ha permesso di allestire un laboratorio di ciclo-officina e di retribuire per un periodo circoscritto un meccanico esperto. Inizialmente abbiamo illustrato questa novità senza grosso slancio ed aspettative, nonostante l’entusiasmo mostrato da alcuni dei nostri utenti che si sono candidati immediatamente. Sin dalle prime riunioni, abbiamo registrato che gli utenti arrivavano puntuali, non si assentavano e progressivamente aumentava il desiderio di partecipazione. Si divertivano, erano più attivi che in altri laboratori e il clima generatosi dopo pochi mesi era giocoso, affettivo e cooperativo. Un utente ha chiesto di frequentare solo la ciclo-officina perché “[…] qui mi diverto davvero e imparo a fare cose pratiche ed utili; se continuo ad impegnarmi, tra un po’ potrò aggiustare la bicicletta di mia sorella!”. Questo inaspettato successo ci ha spinto a rivedere le aspettative iniziali e a cercare –ed infine a trovare– altri fondi per continuare l’esperienza. Dopo un anno dalla sua attivazione, siamo riusciti a rendere stabile e sicuro questo laboratorio e registriamo con piacere che continua ad essere molto gradito ai nostri utenti, tanto che qualcuno fantastica di farlo diventare una vera e propria fonte di reddito.

“L’officina nel suo complesso e la bicicletta più specificamente ospitano un determinato sistema di atti in cui le persone e le cose sono viste trasformarsi senza che alcun elemento della loro composizione fisica di base cambi davvero” (Marks 2021, pag. 1706). Non pensiamo però che aggiustare le biciclette in un Centro Diurno sia solo un’attività relazionale e socializzante dal forte impatto simbolico; sappiamo molto bene che, per farlo, bisogna usare le mani, sporcarsi, mettere in moto tutto il corpo e sviluppare capacità di problem solving. Gli utenti, dopo una prima fase di apprendimento di base, sono invitati ad intervenire insieme sull’oggetto da riparare mentre il meccanico osserva e indirizza, astenendosi dal suggerire soluzioni definitive. Aspetta pazientemente che il movimento o l’azione giusta emerga dal confronto e dagli errori. In questo modo, in un clima spesso ironico e giocoso, si rafforza l’interdipendenza positiva e si pongono le basi per un vero e proprio apprendimento cooperativo (Comoglio, 1999).

 Un paziente da anni chiuso in casa – che chiameremo Antonio –  ha accettato di frequentare la ciclo-officina a patto che non fosse obbligato ad indossare abiti da lavoro e a “sporcarsi le mani”. Gli piace osservare, commentare e, pur correggendo spesso chi, secondo lui, sta sbagliando l’intervento tecnico, non si pone in contrapposizione con il gruppo ed accetta le mediazioni del conduttore. Abbiamo permesso che in questo gruppo scegliesse dove posizionarsi per aiutarlo a tollerare ciò che per anni lo ha tenuto lontano dalla vita sociale. Il gruppo ha accettato il parziale coinvolgimento di Antonio, non vive le sue critiche come offensive e spesso ricorre all’ironia per tentare di avvicinarlo di più.

A differenza di Antonio, un altro utente prova piacere proprio nello sporcarsi le mani. Questo spazio assume caratteristiche terapeutiche non solo perché insegna nuove competenze, ma soprattutto perché, accettando le persone con i loro limiti e le loro stravaganze, permette di costruire e riparare anche relazioni.

Nella ciclo-officina “[…] la realtà è fatta ed agita (enacted) piuttosto che osservata […], viene manipolata da vari strumenti nel corso di diverse operazioni. […] La ciclo-officina promuove una serie di azioni che consentono di sperimentare la sensazione – inizialmente piuttosto singolare – che il proprio mondo interno riemerga in modo nuovo e senza limitazioni” (Marks 2021, pag. 1710). Mentre le mani lavorano, le persone si raccontano e potenziano il loro senso di appartenenza.

Mettere più mani su una bicicletta rotta diventa un gesto di cura ed attenzione gruppale che dall’oggetto si trasferisce simbolicamente alle persone; pensare e fare insieme, attraverso lo scambio di saperi ed esperienze concrete, stimola la condivisione di ricordi individuali che facilitano la tessitura di una trama di relazioni che spesso continuano anche all’esterno del laboratorio e del Centro Diurno. In quest’ottica, possiamo definire la bicicletta da riparare una specie di “oggetto transizionale ferito ma riparabile” sul quale mettono le mani e proiettano le loro emozioni tutti i partecipanti che, in maniera cooperativa e gruppale, la riparano e la rendono di nuovo utilizzabile. Da un punto di vista simbolico, riparare una bici diventa anche un gesto di potenziale riparazione del Sé che si completa con il collaudo finale. Questa operazione consiste nel “provare e sentire” l’oggetto riparato attraverso il pedalare all’aria aperta, cosa che non tutti sono in grado di fare spontaneamente e non solo per un mero problema di equilibrio o di capacità di pedalare. Pedalare una bici comporta autonomia, libertà, sensazione di benessere ed autodirezionalità, caratteristiche che spesso i pazienti psichiatrici hanno perso o temono di esternare. Colui che si offre per il collaudo, dalla posizione stabile (in piedi davanti al banco di lavoro), inforca la bicicletta, controlla l’equilibrio del proprio corpo nello spazio e comincia a pedalare nell’ampio cortile del Centro Diurno. Il collaudatore non solo diventa portavoce del lavoro gruppale ma anche motivatore poiché, condividendo le sue impressioni tecniche e soprattutto le emozioni provate, coinvolge anche gli altri nella condivisione del piacere appena sperimentato. Spesso è necessario eseguire un ulteriore intervento meccanico e ripetere il collaudo, che può essere eseguito anche da un’altra persona; alla fine è tutto il gruppo che ha riparato una bicicletta e insieme può anche gioire.

Tutto ciò può essere letto come una metafora della sofferenza mentale e dei suoi vari percorsi di cura e di miglioramento che possono avviarsi solo all’interno di uno spazio libero e protetto e in comunione con altre persone.

Infine, in questa dimensione educativo-relazionale e formativo-professionale, diamo risalto anche al recupero di biciclette abbandonate alle quali ridare nuova vita ed evitare che diventino rifiuti. Si avvia così un percorso, oltre che ecologico, anche etico e di riabilitazione della persona, sfruttando il forte potere simbolico che il riciclo e la bicicletta posseggono.

Conclusioni

Un concetto molto discusso negli ultimi decenni in ambito psichiatrico è quello di recovery (Anthony, 1993; Deegan, 2004; Peterson et al., 2006; Maone & D’Avanzo, 2015). È stato tradotto in italiano in molti modi, ma in nessuna accezione coincide con la scomparsa della malattia mentale, piuttosto rispecchia lo sviluppo di abilità perdute e il recupero di un ruolo valido e soddisfacente all’interno della società (Carozza, 2006). Liberman e Kopelowicz (2005) suggeriscono di parlare di recovery quando i sintomi della malattia non interferiscono più con il funzionamento della persona nella vita quotidiana. L’agenzia governativa statunitense SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), lo definisce come:

“[…] un processo di cambiamento attraverso cui l’individuo migliora la propria salute e il proprio benessere, vive in modo self-directed e si impegna a vivere al meglio delle proprie potenzialità”.

La stessa organizzazione identifica quattro dimensioni che supportano il recovery:

  • Health: capacità di gestire la propria malattia.
  • Home: un luogo sicuro dove vivere.
  • Purpose: attività significative, ad esempio il lavoro, lo studio, il tempo libero.
  • Community: sentirsi parte di una rete sociale (ad es., amici, famiglia, quartiere o paese dove si vive).

Anche se i servizi di salute mentale italiani si sono mostrati sensibili a questo concetto, resta ancora da completare “[…] il loro ri-orientamento verso il supporto agli utenti nel raggiungimento dei propri obiettivi di vita, piuttosto che sugli obiettivi dei professionisti o sulle rappresentazioni di questi ultimi in relazione agli interessi dei loro utenti. In tale ottica, va proposto e valorizzato il processo di autonomizzazione degli utenti nella gestione del loro budget di cura. Conseguenze importanti della partecipazione degli utenti dei Servizi agli obiettivi da raggiungere sono la facilitazione della loro inclusione nella comunità e la riduzione della loro dipendenza dal sistema dei Servizi per la salute mentale” (Bruschetta et al., 2016). Il budget di cura o di salute può essere definito come “[…] insieme di risorse economiche, professionali e umane necessarie per innescare un processo finalizzato alla ri-acquisizione di abilità sociali della persona, attraverso un progetto terapeutico-riabilitativo individuale” (Gruppo europeo di cooperazione territoriale). Questo discorso vale anche per gli operatori dei Centri Diurni che, pur fornendo ascolto, comprensione e rispetto, non sempre riescono ad evitare di orientare il modo in cui una persona gestisce il proprio disturbo e la propria vita. Siamo sulla buona strada, ma c’è ancora del lavoro da svolgere, sia in ambito formativo, sia in ambito di stanziamento di risorse.

Per quanto riguarda l’oggetto di questo articolo –la ciclo-officina– vorrei concludere riportando la richiesta che mi ha fatto qualche giorno fa un paziente: “dottore, ma perché non apriamo una vera e propria officina per riparare le biciclette?”.

Spesso le persone sono più avanti delle istituzioni!

Procedure e strumenti di autoterapia umoristica (2022) – Recensione

Ridi che ti passa. Approfondimenti sul libro “Procedure e strumenti di autoterapia umoristica” di Antonio Scarinci, Giovanni Maria Ruggiero, Lorenzo Recanatini e Valentina Carloni.

 

 Antonio (Scarinci, insieme a Giovanni Maria Ruggiero, Valentina Carloni e Lorenzo Recanatini) ha scritto un altro libro, dove trovi il tempo non è dato sapere, risponderebbe con la consueta leggerezza, minimizzando. Lo apro pensando al privilegio di aver percorso ben otto anni di strada insieme a lui, mio Didatta e Maestro, e vedo la dedica a Roberto Lorenzini, con il quale non ho mai avuto la fortuna di parlare di persona, ma che, come dice la dedica, mi ha sicuramente formata alla psicoterapia ed alla vita. Mi piace molto raccontare di aver fatto colazione con lui, a sua insaputa, per molti anni, e credo che sorriderebbe al pensiero che, a sua insaputa, c’è invece chi ha ottenuto un attico vista Colosseo; ad ognuno il suo, direbbe, credo. Leggevo al mattino uno dei suoi racconti su questo webjournal, uno dei suo casi clinici, che davvero mi hanno divertita, molto, e cresciuta come persona, oltre che come professionista.

L’umorismo come strumento di psicoterapia è da sempre una delle passioni di Antonio Scarinci, il quale, senza perdere un millimetro in termini di rigore scientifico e clinico, qualche anno fa iniziava le sue lezioni con piccoli spezzoni di film, protagonista per eccellenza Alberto Sordi, facendo fare esperienza corporea, a noi allievi, di come in terapia si possano utilizzare, nel perseguire i nostri scopi clinici, strumenti diversi, veicoli di leggerezza, serietà e rigore. In linea anche un altro paio di suoi volumi, il primo recensisce film e libri, descrivendoli ed inquadrandone gli obiettivi di utilità clinica nella condivisione con il paziente (Scarinci, 2012) e l’altro proprio sull’utilizzo dell’umorismo in psicoterapia (Scarinci, 2018).

Quest’ultimo volume, “Procedure e Strumenti di autoterapia umoristica”, di recentissima uscita, già recensito su questo webjournal, segue il razionale di cui sopra e costituisce uno strumento molto utile ed efficace di autoaiuto, per la condivisione con i nostri pazienti, ma anche per “solidificare” le nostre lezioni di didattica, in particolare durante il primo anno di specializzazione in Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale, attraverso sintesi teoriche di aspetti salienti, asciuttamente e magistralmente riportati con rigore scientifico, riguardo al funzionamento dell’essere umano, ed in particolare della nostra mente, sia dal punto di vista filogenetico che ontogenetico, nonché di come il nostro sistema cognitivo-affettivo sia orientato dai nostri scopi e desideri, in considerazione dei nostri valori e delle nostre credenze.

Il libro contiene inoltre alcuni capitoli dedicati in particolare ai disturbi d’ansia e depressione nonché un approfondimento delle tecniche CBT Standard e REBT per la gestione della sofferenza emotiva. Albert Ellis è stato infatti uno dei precursori dell’utilizzo dell’umorismo in psicoterapia asserendo, come riportato nel testo stesso del volume, che questo sicuramente non guarisce i nostri stati emotivi di sofferenza ma anche che, altrettanto certamente, non prenderci troppo sul serio rappresenti un ottimo passo in quella direzione.

Ci guidano inoltre gli autori alla ristrutturazione cognitiva umoristica, accompagnandoci nell’utilizzo di questo strumento anche attraverso alcune tecniche immaginative e condividendo il modello di somministrazione anche nel setting di gruppo, già ampiamente sperimentato dal Dott. Scarinci con gruppi di pazienti gravi (Scarinci et. al., 2021).

 Ma questo prezioso e rigoroso lavoro, che cerca di insegnarci a non prenderci troppo sul serio, si fonda e trova riscontro anche nelle più recenti scoperte di neuroscienze. L’utilizzo dell’umorismo potrebbe costituire in psicoterapia uno strumento che, sotto il profilo neuropsicologico, percorre la doppia via, top-down e bottom-up, aiutandoci in una maggior sedimentazione della ristrutturazione, ove possibile, e rendendosi utile anche con pazienti gravi, con poche risorse o con deficit metacognitivi (Semerari, 1999), più o meno stato-dipendenti; per esempio, i pazienti con Disturbo Bipolare in entrambe le fasi di umore (Cusi et al., 2012; Turchi et al., 2016; 2021).

L’umorismo porta la coppia terapeuta-paziente a sorridere e, attraverso il sorriso, ci fa “fare le facce”, facce che rimandano un’emozione universalmente riconosciuta (Ekman & Friesen, 2003) fra essere umani, che dunque la riconoscono, ma che corrisponde anche all’impegno di correlati corporei muscolari, il quale, a sua volta, coinvolge l’eccitazione di determinati gruppi neurali, corrispondenti all’esperienza dell’emozione stessa.

Succede quindi che mentre effettuiamo un intervento di ristrutturazione umoristica con i nostri pazienti, non ottemperiamo soltanto a perseguire lo scopo, già di per sé importante, di trasformare le loro idee irrazionali ed i loro pensieri disfunzionali in prospettiva umoristica, con l’obiettivo di modificare i loro schemi di sé, del mondo e dell’altro, ma favoriamo anche, nel condividere poi l’ABC con il paziente, anche l’esperienza incarnata del piano emotivo umoristico. Questo avviene sia attraverso l’impegno dei muscoli facciali coinvolti nell’emozione della felicità, i quali ecciteranno i corrispondenti gruppi neurali, passando anche attraverso il sistema limbico, e quindi rimandando di fatto la sensazione emotiva al paziente, sia attraverso l’ulteriore canale di riproduzione automatica, non consapevole e pre-riflessiva, dello stato mentale dell’altro (Gallese, 2003; 2005; 2006).

La simulazione incarnata, messa in atto in maniera del tutto automatica dai nostri pazienti –e dallo psicoterapeuta– in terapia, il luogo dove le menti si agganciano, permette di comprendere l’espressione emotiva dell’altro nella sua intenzione, poiché condivisa a livello neurale attraverso una risonanza non mediata (Goldman & Sparida, 2004), nonché di afferrare immediatamente il senso delle emozioni dell’altro (Gallese et al., 2006).

I due, paziente e terapeuta, si scambiano quindi, in modo del tutto pre-riflessivo –partendo dal basso– l’esperienza emotiva corporea, oltre a ristrutturare –dall’alto questa volta– i pensieri automatici negativi e le credenze, in senso umoristico, fra costruzione soggettiva della realtà ed emozione/imitazione incarnata.

In conclusione, questo mi sembra solo un punto di partenza per molte altre riflessioni teoriche, veicolo di utili applicazioni cliniche nel cercare di curare la sofferenza emotiva dei nostri pazienti e svolgere con cura, passione e rigore il nostro lavoro.

Le credenze metacognitive ed i problemi interpersonali

I problemi interpersonali sono una delle caratteristiche principali dei disturbi di personalità (Hopwood et al., 2013; Wilson et al., 2017) e sono comuni anche nei disturbi dell’Asse I, come i disturbi d’ansia (Tonge et al., 2020), il disturbo da stress post-traumatico (Elmi & Clapp, 2021), o il disturbo depressivo maggiore (Bird et al., 2018). 

I fattori associati alle problematiche interpersonali

Ci sono numerosi fattori che possono contribuire al mantenimento delle problematiche relazionali; uno di questi risulta essere il disagio emotivo (Grant et al., 2013; Hepp et al., 2017), associato ad una ridotta capacità di gestire gli affetti negativi ed i fattori di stress. Rispetto ad una prospettiva evolutiva, una revisione sistematica ha riscontrato un’associazione tra l’attaccamento adulto, in particolare quello evitante ed ansioso e le problematiche interpersonali (Hayden et al., 2017).

Anche i tratti di personalità sono risultati essere collegati; attraverso l’utilizzo delle cinque dimensioni del Big-5 (Nevroticismo, Estroversione, Apertura all’esperienza, Amicalità e Coscienziosità) il nevroticismo si è visto essere correlato positivamente, mentre l’estroversione e l’apertura all’esperienza hanno mostrato una associazione negativa (Nysæter et al., 2009).

Il modello metacognitivo e la psicopatologia

Il modello metacognitivo dei disturbi psicologici (Wells, 2019; Wells & Matthews, 1994) presuppone che i problemi interpersonali ed i disturbi emotivi siano causati da un modello di elaborazione e di auto-regolazione, definito sindrome cognitiva attentiva (CAS), caratterizzato da pensieri negativi perseveranti ed intrusivi come preoccupazione, ruminazione, monitoraggio delle minacce e comportamenti di coping (intenti a fronteggiare una determinata situazione/stato emotivo) disfunzionali. Le credenze metacognitive sono la risultante di distorsioni nel sistema di controllo metacognitivo e si sono viste essere alla base di differenti psicopatologie. In particolare, le credenze metacognitive negative sull’incontrollabilità e la pericolosità delle cognizioni compromettono l’autoregolazione contribuendo ad interpretazioni negative degli eventi (Wells, 2009). La terapia metacognitiva si è vista essere un trattamento efficace sia per i disturbi d’ansia che per il disturbo depressivo (Normann & Morina, 2018) e si è mostrata impattare positivamente anche sui problemi interpersonali. Nonostante questo, l’associazione diretta tra credenze metacognitive e problemi interpersonali non è ancora stata testata.

Credenze metacognitive e problematiche interpersonali

Per questo, lo studio pubblicato nel 2021 (Nordahl et al., 2021), basandosi sui risultati ottenuti dalle ricerche precedenti, ha avuto come scopo la valutazione delle credenze metacognitive in associazione ai problemi interpersonali, controllando anche variabili quali l’attaccamento adulto e le dimensioni di personalità del Big-5, per cercare di identificare i fattori psicologici implicati nel modello metacognitivo.

Per la valutazione di queste variabili il progetto di ricerca ha preso in considerazione nel complesso 296 studenti universitari di psicologia ancora non laureati.

 Dai risultati è emersa un’associazione significativa tra tutte le sottoscale delle metacredenze ed i problemi interpersonali. In particolare, le credenze negative riguardanti l’incontrollabilità e la paura del rimuginio, a conferma delle ricerche precedenti, sono state riportate essere quelle maggiormente relazionate alla gravità dei problemi interpersonali.

Nonostante ciò, lo studio sottolinea il contributo delle credenze positive, dei bassi livelli di fiducia nella cognizione (ad esempio nella memoria) e degli alti livelli di consapevolezza sui propri processi di pensiero (consapevolezza delle proprie cognizioni) rispetto alle problematiche interpersonali.

Per quanto riguarda le dimensioni di personalità del Big-5, a conferma delle ricerche precedenti che sottolineano l’associazione tra alti livelli di coscienziosità e minori problematiche in ambito interpersonale (Du et al., 2021), solo la coscienziosità è risultata essere collegata negativamente ed indipendentemente; inoltre, questo dato ci indica che le metacognizioni potrebbero avere un impatto maggiore sul funzionamento interpersonale rispetto alle dimensioni di personalità.

Rispetto all’attaccamento adulto, lo stile maggiormente associato alle problematiche relazionali è risultato essere quello evitante, mentre per quanto riguarda le metacredenze disfunzionali, sono emerse delle correlazioni con gli attaccamenti insicuri; in particolare le credenze metacognitive positive, quelle negative e la fiducia cognitiva si sono mostrate essere relazionate a tutti e tre gli stili di attaccamento insicuro. Queste osservazioni sono state riportare anche da articoli precedenti (Myers & Wells, 2015) che, oltre a confermare queste associazioni, supportavano la richiesta di studi che andassero ad indagare ulteriormente l’attaccamento adulto nel modello delle metacredenze. Gli obiettivi principali della terapia metacognitiva sono la modificazione delle credenze metacognitive e la regolazione di queste ultime (Wells, 2009); studi precedenti (Wells, 2009) hanno mostrato che la terapia metacognitiva (MCT) è associata a miglioramenti in ambito relazionale nei pazienti con disturbi d’ansia, depressione e disturbo borderline di personalità, nonostante non miri direttamente al miglioramenti di quest’area; l’attuale studio (Nordahl et al., 2021) ha dimostrato che la MCT,  agendo sulle metacredenze, un’area che dai risultati si è riscontrata essere associata alle problematiche interpersonali, potrebbe essere efficace sia per quanto riguarda la riduzione della sintomatologia psicopatologica, sia per il miglioramento dell’area relazionale.

Conclusioni

In generale lo studio ha ampliato le conoscenze del modello metacognitivo relazionandolo anche al dominio interpersonale e riscontrando numerose associazioni tra le sottoscale delle metacredenze disfunzionali, l’attaccamento insicuro e le problematiche interpersonali. Nonostante ciò, sono necessari nuovi studi per la conferma e l’ampliamento di questi dati; infatti sarebbe interessante andare ad indagare queste dinamiche su un campione clinico di pazienti con disturbi di personalità oppure condurre studi longitudinali per la valutazione delle relazioni temporali.

Psicologia dell’aviazione: la salute mentale ad alta quota

Quello dell’aviazione è un settore tanto affascinante quanto complesso. Per questo la psicologia dell’aviazione agisce nel supporto e nella tutela della salute mentale di tutto il personale di viaggio, anche grazie all’integrazione di tecnologie sempre più avanzate.

 Il tema della salute mentale nel mondo dell’aviazione ha cominciato a destare l’interesse da parte dei professionisti in maniera più massiva in seguito all’attentato alle Torri Gemelle, quando molti piloti rimasero profondamente scioccati – come del resto ognuno di noi – da un evento di tale impatto, sviluppando in alcuni casi un quadro assimilabile al disturbo da stress post-traumatico (Bor et al., 2002).

Prima di allora c’era una grande disuguaglianza tra le fonti in letteratura: da una parte moltissimi scritti sulle procedure e gli strumenti di selezione del personale di volo, dall’altra quasi nessun contributo che indagasse nello specifico le sfide e le situazioni fortemente stressogene che la mente di un pilota doveva sopportare (Bor et al., 2002).

A più di vent’anni di distanza si può osservare un buon patrimonio redazionale che include materiale interessante sui trend dettati dalle nuove frontiere tecnologiche nel campo della salute mentale.

Tuttavia, ci sono voluti altri tragici eventi prima di raggiungere quella consapevolezza essenziale per prendere seriamente in considerazione il tema della cura mentale nel mondo dell’aviazione.

In questo senso, la moderna figura dello psicologo che opera in questo ambito è diventata essenziale nel supportare tutto il personale di volo a partire dalle prime selezioni fino alla formazione e al training vero e proprio.

Breve storia dell’aviazione

L’evento che battezzò il campo dell’aviazione fu l’esperimento condotto nel 1903 dai fratelli Wright: pionieri aviatori che provarono come anche “un mezzo più pesante dell’aria” potesse spiccare il volo e mantenere quota (Infante, 2022). Già dalla Prima Guerra Mondiale e successivamente con la Seconda, il campo dell’aviazione si consolidò e con esso anche l’attenzione nei confronti della figura del pilota, al quale erano richieste estrema lucidità, concentrazione e sprezzo del pericolo: l’obiettivo era mirare e colpire in modo preciso con l’artiglieria mentre si viaggiava ad alta quota e in scarse condizioni di sicurezza.

Successivamente, questa stessa figura è andata incontro a un’evoluzione dettata soprattutto dal progresso tecnologico che ha profondamente migliorato le condizioni di sicurezza e modificato l’ergonomia delle cabine di pilotaggio trasformandole in un coacervo di spie luminose, leve, pulsanti e complessi strumenti aerodinamici.

Psicologia dell'aviazione la salute mentale nei piloti e nel personale di volo - imm1

Oggigiorno essere un pilota non significa solo avere eccellenti capacità tecniche: è una professione molto più complessa che mette a dura prova oltre che la resistenza fisica anche quella mentale.

Il caso del volo Germanwings e la nascita della psicologia dell’aviazione

L’evento che ha portato il mondo dell’aviazione a valutare seriamente la possibilità di introdurre un regolamento a tutela della salute mentale, è stato il caso del volo Germanwings del 2015 in cui il copilota a bordo ha intrapreso un’azione suicidaria facendo schiantare il velivolo sulle Alpi francesi nella tratta Barcellona-Düsseldorf; una tragedia in cui persero la vita 150 persone (Pinsky et al., 2020; Vuorio & Bor, 2020).

Il copilota era un giovane di 27 anni con una buona esperienza di volo alle spalle, a cui qualche anno prima della tragedia era stata diagnosticata una depressione aggravata dalla presenza di manifestazioni suicidarie. Dopo undici mesi di sospensione, il ragazzo venne riammesso e reinserito, visto il superamento a pieno punteggio dei testi medici e psicologici.

La portata di tale evento ha creato grande riverbero mediatico, in seguito al quale l’Agenzia Europea per la Sicurezza Aera (EASA) prese provvedimenti per introdurre nel nuovo regolamento europeo una norma per la tutela della salute mentale, soprattutto dei piloti. Successivamente, il Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi (CNOP) ha deliberato la figura professionale di psicologo dell’aviazione con l’obiettivo, non solo valutare l’eventuale presenza di psicopatologie, quanto più di assicurare che l’assetto psicologico, emotivo e affettivo del soggetto sia coerente con quanto richiesto dalla professione, dando prova di essere responsivi anche in situazioni di emergenza. A conferma di quanto sia necessario il monitoraggio della salute mentale in tale ambito, a partire da agosto 2020 è stato istituito l’obbligo di valutazione psicologica a tutto il personale di viaggio.

Fattori predittori di outcome psicopatologici

 Variabili psicologiche come stress da lavoro, emotività e strategie di coping disfunzionali possono influenzare profondamente le performance del pilota durante l’attività di volo (Luciani et al., 2022; Cahill et al., 2021) e, nel lungo termine, portare allo sviluppo di quadri psicopatologici come ansia e depressione, che risultano tra i più comuni (DeHoff & Cusick, 2018). Si stima che circa il 40% dei soggetti sostiene di aver raggiunto la soglia per diagnosticare una depressione moderata, condizione psicopatologica che sembra diminuire con l’avanzare dell’età (Pasha et al., 2018; Wu et al., 2016). Tuttavia, stress da lavoro e disturbi del sonno, abbinati a un’alterazione dei ritmi circadiani, sono fattori predittivi di una sintomatologia depressiva, specialmente nella popolazione femminile (Pinsky et al., 2020).

Come illustra il disastro Germanwings, un altro scoglio importante nel mondo dell’aviazione riguarda il rischio suicidario tra i piloti, che, soprattutto durante il periodo di pandemia, ha registrato un picco in aumento del 15% (Fitzpatrick et al., 2020). Dai dati in letteratura, sembra che un quadro da Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD) sia connesso a incidenti aerei fatali (Vuorio & Bor, 2020). Non solo, secondo uno studio del 2020 gli incidenti aerei di matrice suicidaria sono commessi da uomini con un’età media di 38 anni e che per sostenere i ritmi frenetici dettati dalla professione ricorrono a strategie di coping disfunzionali quali uso di alcol e stupefacenti. In particolare, il consumo di alcol e il sovradosaggio di farmaci è un dato molto allarmante. A questi si aggiungono fatica, stress, deprivazione del sonno e voli molto lunghi, tutti elementi che possono indurre distrazione, portando il pilota a sottovalutare segnali allarmanti (Pinsky et al., 2020; Gordon et al., 2017).

Prevenzione con realtà immersiva e biomarker

La tecnologia in questo sta dando un grande contributo, sia nella fase di training e formazione, sia nel caso in cui si deve valutare il margine di rischio nei piloti senior (Schaffernack et al., 2021).

Attraverso un simulatore di volo che sfrutta la modalità immersiva e il Machine Learning (un tipo di intelligenza artificiale che consente di migliorare alcune specifiche prestazioni), è possibile valutare la memoria visiva e quella prospettica, e predire con una certa accuratezza la probabilità di fare incidenti in base alla performance (Van Benthem & Herdman, 2021).

 

Per quanto concerne la sfera della psicopatologia, i dispositivi indossabili (wearable) permettono di monitorare in presa diretta le diverse modificazioni fisiologiche: in questo modo, sfruttando il fenotipo digitale (digital phonotype), si possono analizzare pattern di funzionamento psicofisiologico ricorrenti riconducibili a specifici quadri psicopatologici (Müller & De Rooy, 2021).

Sebbene il digital phonotype sia una risorsa straordinaria frutto delle nuove frontiere della tecnologia, è necessario condurre ulteriori studi empirici al fine di garantire la validità e l’affidabilità di tali strumentazioni in termini diagnostici e clinici.

La vita comune. L’uomo è un essere sociale (2023) di Tzvetan Todorov – Recensione

Cortina ripubblica nel 2023 il testo di Todorov “La vita comune. L’uomo è un essere sociale”, dato alle stampe in Francia nel 1995 e in Italia nel 1998.

L’autore

 Todorov è nato a Sofia nel 1939, dopo gli studi si allontana dalla Bulgaria comunista e approda nel 1963 in Francia, divenendone in seguito cittadino naturalizzato. A Parigi Todorov si afferma nella critica letteraria, nella filosofia e nell’antropologia, rivolgendo i suoi studi in particolare alla filosofia del linguaggio, disciplina che concepisce come un aspetto della semiotica. In Francia lavora con Roland Barthes, prima come allievo, poi con ruoli sempre maggiori; contribuisce alla divulgazione del formalismo russo, si avvicina allo strutturalismo ma, rispetto a esso, mantiene una posizione autonoma, caratterizzata dal suo interesse peculiare per le grandi questioni morali e per come esse sono state affrontate all’interno delle varie culture umane. Inoltre, si è occupato del ruolo del singolo e della sua responsabilità nella storia. È stato visiting professor di numerose università internazionali, soprattutto statunitensi, conseguendo importanti riconoscimenti. In Francia, è stato direttore di ricerca presso il Centre National de la Recherche Scientifique. Molto estesa la sua produzione letteraria saggistica e tra i temi affrontati nei suoi volumi storici vanno citati i campi di concentramento nazisti e stalinisti, le cause delle guerre, la conquista dell’America. In ogni caso, è possibile ritrovare un tratto unitario in tutta la sua ampia e diversificata opera: la ricerca di una posizione intellettuale e morale che, pur all’interno di un’eterogeneità di oggetti di studio, prova a discernere costantemente tra il bene e il male, il giusto e l’errore. È morto nel 2017 a Parigi, affetto da atrofia multi-sistemica.

Il testo La vita comune

“La vita comune” è considerato uno dei suoi scritti più importanti in quanto rappresenta una parziale sintesi dei suoi interessi e delle sue competenze. Gli interrogativi a cui il libro prova a dare una risposta sono sostanzialmente questi: “Cosa si vuole affermare quando si intende l’uomo un essere sociale? Cosa comporta la constatazione che non esiste un io senza un tu? Perché la vita comune è l’unico genere di vita per i gruppi e le collettività?”. In un certo senso, egli inverte i termini consueti della questione esplorando il ruolo che la società occupa nell’uomo piuttosto che interrogarsi sul posto dell’uomo nella società.

Nel primo capitolo il tema del rapporto tra uomo e società viene ripercorso all’interno del pensiero filosofico occidentale, dando particolare rilievo alle riflessioni di Jean-Jacques Rousseau, al cui pensiero Todorov dice esplicitamente di ispirarsi. Studiando le grandi tradizioni del pensiero filosofico occidentale emerge una tesi insospettata, ma non dichiarata apertamente, che egli confuta, secondo cui la dimensione sociale non è considerata necessaria alla vita dell’uomo. In seguito, il discorso si allarga al contributo della psicologia e della psicoanalisi. Todorov si dice particolarmente interessato alla psicologia dello sviluppo affettivo del bambino nella prima infanzia e alla psicoanalisi relazionale. Nell’introduzione chiarisce di fare largo uso del contributo di scrittori, poeti e romanzieri in quanto il pensiero letterario possiede pari dignità, come via conoscitiva dell’umano, delle scienze umane. Infine, riconosce nell’introspezione personale un’ulteriore fonte di conoscenza antropologica da cui ha attinto. A tal proposito, afferma come tutti i temi trattati nei suoi libri siano sempre nati da una passione e da un interesse profondo verso quell’argomento.

La concezione dell’uomo

Questo testo, come disciplina di appartenenza, va situato nell’antropologia, che egli intende collocata a metà strada tra la filosofia e le scienze umane, nel tentativo di costruire un ponte tra tali aree di pensiero. Essa si distingue da discipline quali la psicologia, la sociologia o l’etnologia in quanto, piuttosto che focalizzarsi su una certa forma o aspetto dell’esperienza umana, va a ricercare la definizione implicita dell’umano in sé.

 Un concetto fondamentale per comprendere l’importanza della dimensione sociale è quello del riconoscimento. L’uomo è un essere comunitario che da sempre vive in un contesto collettivo. Pertanto, l’individuo ha bisogno che il suo gruppo di riferimento, sia esso la famiglia, l’ambiente professionale o quello sociale, prenda atto di lui e ne riconosca l’identità. Il riconoscimento è proprio la legittimazione che ogni persona riceve dal proprio contesto sociale di appartenenza, necessario per ottenere un’immagine positiva di sé. La sua assenza ci rende monchi e incompleti.

Una tesi essenziale di Todorov è che non sia l’isolamento a rappresentare un’autentica minaccia per l’esistenza umana in quanto esso è di fatto impraticabile, finanche per gli eremiti e per chi vive in clausura. Piuttosto, un rischio reale proviene dalla rappresentazione individualistica della vita, che ci fa vivere drammaticamente la condizione umana, nel rapporto tra la nostra incompletezza originaria e il bisogno naturale che abbiamo degli altri.

Il testo mostra la complessità delle conoscenze di Todorov, a cavallo di numerose discipline che egli padroneggia mirabilmente. Tuttavia, proprio per l’ampiezza dei riferimenti teorici, le contaminazioni tra materie e la ricchezza delle suggestioni culturali che contiene, il libro è riservato a chi già possiede un minimo di conoscenze basilari e intende farne oggetto di studio, altrimenti la sua lettura può risultare inevitabilmente ostica.

La percezione di sé nell’Anoressia Nervosa: quando il corpo diventa un oggetto

L’anoressia nervosa (AN) ha un forte impatto sulla percezione corporea al punto che emergono alterazioni percettive nel caso di azioni reali e immaginarie.

La percezione del proprio corpo

 Quando percepiamo il nostro corpo in relazione allo spazio che ci circonda, possiamo assumere due prospettive diverse. Immaginate di essere seduti sul lato corto di un tavolo, al centro del quale c’è una mela che volete afferrare. Potete immaginare l’azione in base alla prospettiva del vostro corpo: muovete il braccio verso la mela, che è di fronte a voi, la afferrate e la portate alla bocca. Questa prima prospettiva è chiamata prospettiva centrata sul corpo, in prima persona o egocentrica, e dipende dalla posizione del nostro corpo e delle sue parti rispetto all’ambiente (Burgess, 2006; de Lange et al., 2008). In alternativa, si può assumere una prospettiva allocentrica, in terza persona, basata sulla conoscenza di come dovrebbe apparire un movimento o una postura quando lo si osserva dall’esterno, cioè dalla prospettiva di un osservatore esterno (Burgess, 2006; de Lange et al., 2006). Osservate vostra sorella, seduta accanto a voi a tavola, che afferra la mela e la mangia. In questo caso, il cervello elabora la posizione della mela in relazione alla posizione del corpo dell’altra persona. L’assunzione di una prospettiva egocentrica piuttosto che allocentrica modella la cognizione spaziale, le azioni nello spazio e le interazioni sociali (Vogeley et al., 2004). Inoltre, vivere lo spazio come centrato sul proprio corpo aumenta la percezione di noi stessi come agenti nell’ambiente (Vogeley et al., 2004).

Psicopatologia e percezione di sé

In particolare, esistono evidenze neuropsicologiche che suggeriscono un’alterazione della percezione di sé in diverse condizioni cliniche in cui è coinvolto il corpo, come i disturbi del movimento (Fiori et al., 2013, 2014; Scarpina et al., 2019), il dolore (Coslett et al., 2010; Schwoebel, 2001) e l’assenza congenita di parti del corpo (Funk & Brugger, 2008). Per altre condizioni, invece, le prove sono ancora scarse. È il caso dell’anoressia nervosa (AN), che ha un forte impatto non solo sull’aspetto fisico, ma anche sulla percezione corporea (Gadsby, 2017). Il suo effetto sul corpo è così pervasivo che emergono alterazioni percettive nel caso di azioni reali (Guardia et al., 2010, 2012; Keizer et al., 2011; Metral et al., 2014) e immaginarie (Beckmann et al., 2021; Guardia et al., 2010, 2012; Metral et al., 2014). Quando le donne affette da anoressia nervosa attraversano aperture simili a porte, ruotano le spalle più di quanto le loro dimensioni fisiche dovrebbero richiedere. Questo comportamento suggerisce che si comportano come se avessero un corpo più grande rispetto alle reali dimensioni fisiche, coerentemente con la sovrastima dei giudizi sulle dimensioni corporee (Keizer et al., 2011). In particolare, l’errore di valutazione sembra riguardare solo il proprio corpo e non quello degli altri (Guardia et al., 2012). Il fatto che le azioni reali e immaginarie siano distorte nell’anoressia nervosa non sorprende se si considera che entrambe le azioni si basano sulla stessa rappresentazione cognitiva del corpo, influenzata non solo da sensazioni e percezioni periferiche, ma anche da ricordi, sentimenti e cognizioni sull’anatomia propria e altrui (Coslett et al., 2010; Parsons, 1987; Schwoebel, 2001; Sirigu et al., 1996). Precedenti evidenze nel campo (Beckmann et al., 2021; Guardia et al., 2010, 2012; Keizer et al., 2011; Metral et al., 2014) si riferiscono ad azioni centrate sul corpo (ad esempio, camminare) in relazione a un ostacolo esterno (ad esempio, aperture simili a porte) da evitare. In questo caso, il cervello calcola la posizione e il movimento del corpo in relazione all’oggetto da evitare (Holmes & Spence, 2004).

Tuttavia, deve ancora essere chiarito se le differenze di azione corporea emergono anche in assenza di oggetti esterni. In questo caso, i calcoli cognitivi necessari per eseguire un’azione si basano solo sulla posizione e sulle caratteristiche del nostro corpo, in un riferimento più egocentrico, rispetto ai processi allocentrici che si verificano quando nelle azioni sono coinvolti oggetti (Scarpina et al., 2022). Pertanto, la conoscenza di come e, soprattutto, in quale prospettiva gli individui affetti da anoressia nervosa percepiscono sé stessi nel proprio ambiente ha implicazioni non solo in termini di teorie della patologia ma può contribuire allo sviluppo di approcci terapeutici più completi (Scarpina et al., 2022).

La percezione di sé nell’anoressia nervosa

 Per verificare se le alterazioni comportamentali compaiono nell’anoressia nervosa anche quando le azioni vengono elaborate in base a un quadro di riferimento interno centrato sul corpo, gli autori dello studio hanno utilizzato una serie di compiti (Brusa et al., 2021; Scarpina et al., 2019, 2022). Questo insieme comprende:

  • il compito di lateralità della mano (Hand Laterality Task) (Parsons, 1987), in cui gli individui giudicano se uno stimolo visivo rappresenta la mano sinistra o la mano destra (cioè il giudizio di lateralità) in modo indipendente dalla rotazione spaziale (cioè la mano è mostrata senza rotazione o ruotata di 180°) e dalla vista (cioè è mostrato il palmo o il dorso della mano);
  • il compito di cronometria motoria mentale (Mental Motor Chronometry Task) (Schwoebel & Coslett, 2005), in cui si chiede agli individui di immaginare di eseguire movimenti con gli arti.

Entrambi i compiti si basano sull’immaginazione motoria, senza un movimento manifesto (Parsons, 1987; Rumiati et al., 2010), ma differiscono in termini di livello di consapevolezza richiesto per risolvere il compito (McAvinue & Robertson, 2008; Schwoebel & Coslett, 2005): infatti, nell’Hand Laterality Task gli individui adottano un processo più implicito rispetto al Mental Motor Chronometry Task, poiché le istruzioni non chiedono direttamente al partecipante di utilizzare l’immaginazione motoria (F et al., 2022).

L’ipotesi di Scarpina e colleghi (2022) si basa sulle precedenti evidenze relative al compito di evitamento degli ostacoli (Beckmann et al., 2021; Guardia et al., 2010, 2012; Keizer et al., 2011; Metral et al., 2014). Infatti, il lavoro di Keizer et al. (2011), in cui ai partecipanti è stato chiesto di camminare attraverso diverse aperture mentre eseguivano un compito di interferenza, valutando quindi un’azione corporea più implicita, e di altri (Beckmann et al., 2021; Guardia et al., 2010, 2012; Metral et al., 2014), in cui i partecipanti sono stati invitati esplicitamente a pensare alle loro dimensioni corporee quando immaginavano azioni corporee, suggeriscono che il comportamento alterato nell’anoressia nervosa emerge indipendentemente dal livello di consapevolezza (F et al., 2022).

Nello studio sono state analizzate le prestazioni di undici donne affette da anoressia nervosa rispetto a diciotto controlli, nei due compiti di immaginazione motoria precedentemente illustrati. Inoltre, sono stati somministrati due compiti di controllo relativi all’immaginazione visiva (F et al., 2022).

Sono stati riscontrati i seguenti risultati:

  • nel compito di lateralità della mano, mentre i controlli hanno mostrato un comportamento (cioè un livello di accuratezza maggiore nel caso di stimoli visivi che mostravano le mani in una posizione comoda rispetto a una posizione scomoda) in accordo con le precedenti evidenze della letteratura (Brusa et al., 2021; Fiori et al., 2013, 2014; Parsons, 1987; Scarpina et al., 2019, 2022), i partecipanti con anoressia nervosa hanno ottenuto risultati migliori dei controlli: hanno giudicato la lateralità delle mani in posizione comoda e scomoda con lo stesso livello di accuratezza (Scarpina et al., 2022).
  • Per quanto riguarda invece il compito di cronometria motoria mentale, le prestazioni dei partecipanti con anoressia nervosa erano simili a quelle dei controlli per la mano destra (dominante), ma non per la mano sinistra (non dominante) (Scarpina et al., 2022). A differenza di quanto riportato nel compito precedente, non sono emerse differenze tra i gruppi nel compito di controllo che testa il processo di immaginazione visiva. Nell’anoressia nervosa è emersa una disfunzione dell’immaginazione solo quando tale processo riguarda le azioni corporee e non i movimenti degli oggetti (Scarpina et al., 2022).

Nel complesso, i risultati supportano l’ipotesi di un’alterazione dei processi di immaginazione motoria nell’anoressia nervosa, indipendentemente dal livello di consapevolezza richiesto. Inoltre, nell’anoressia nervosa potrebbe esserci la tendenza a considerare il corpo come un oggetto, adottando più prontamente una strategia di immaginazione visiva (che focalizza una prospettiva in terza persona) piuttosto che un compito di strategia motoria (in cui viene valorizzata la prospettiva in prima persona). Questo risultato è rilevante dal punto di vista clinico perché l’uso della prospettiva in terza persona può essere considerato l’equivalente neuropsicologico dell’auto-oggettivazione, che è un’esperienza corporea direttamente collegata al benessere e alla salute psicologica (Riva et al., 2015).

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