Disturbo Bipolare

Che cos’è il disturbo bipolare?

Il Disturbo Bipolare, definito anche Bipolarismo, Depressione Bipolare o Sindrome Maniaco-Depressiva, è una patologia molto seria che se non trattata tempestivamente ed in maniera adeguata, può causare gravi sofferenze e risultare decisamente invalidante.

La persona bipolare manifesta gravi alterazioni dell’umore, delle emozioni e dei comportamenti, il tutto con una durata piuttosto variabile. Questi sbalzi d’umore sono caratterizzati dall’alternarsi di Episodi Maniacali/Ipomaniacali ed Episodi Depressivi, motivo per cui questa patologia è definita Bipolare.

In genere le fasi depressive della depressione bipolare tendono a durare più a lungo di quelle maniacali o ipomaniacali. Di solito durano da qualche settimana a qualche mese, mentre le fasi maniacali o ipomaniacali durano una-due settimane.

A volte, nel disturbo bipolare, la transizione da una fase all’altra è rapida e immediata. Altre volte, invece, è intervallata da un periodo di umore normale (eutimico).

Talvolta il passaggio di fase nel bipolarismo è lento e subdolo, mentre altre volte può essere brusco e improvviso.

Queste variazioni patologiche dell’umore persistono per mesi e anni e hanno sulla persona bipolare un effetto invasivo tanto da influenzarne ed alterarne la capacità di giudizio. In genere le fasi depressive del disturbo bipolare tendono ad avere una durata maggiore (qualche settimana o mesi) rispetto alle fasi maniacali o ipomaniacali (una/due settimane)

Sia la Mania che la Depressione influiscono notevolmente sulla vita dell’individuo con bipolarismo, e sono fortemente debilitanti sia sul piano lavorativo, che sociale, che affettivo e familiare.

Gli episodi del Bipolarismo

Il bipolarismo è caratterizzato da gravi alterazioni dell’umore, dati dall’alternarsi di Episodi Maniacali/Ipomaniacali ed Episodi Depressivi. Ogni tipologia di episodio è contraddistinta da un quadro sintomatologico utile da conoscere ai fini della diagnosi.

Episodio maniacale

L’Episodio Maniacale è caratterizzato da un umore persistentemente elevato, decisamente superiore al normale, sia sul versante dell’espansività che dell’irritabilità. L’autostima del soggetto è ipertrofica, definita da aspirazioni eccessive e un forte senso di grandiosità. Vi è la presenza di una spiccata ed eccessiva loquacità, affiancata da un’agitazione psicomotoria e da un comportamento iperattivo che spesso portano il paziente bipolare a dormire e mangiare poco (3 sono sufficienti per sentirsi riposati).

Nella fase maniacale il paziente bipolare è sommerso da pensieri molto rapidi, che sembrano rincorrersi uno dopo l’altro nella mente. L’attenzione viene catturata da ogni stimolo, anche quelli meno pertinenti, provocando una distraibilità continua, che conduce successivamente ad una diminuzione della capacità di giudizio e dell’autocritica.

L’ episodio maniacale del disturbo bipolare deve durare almeno una settimana ed è caratterizzato inoltre da un aumento delle attività lavorative, scolastiche e sociali. La persona bipolare sente di poter far tutto, di essere onnipotente e spesso mette in atto dei comportamenti impulsivi e pericolosi (tipo attività sessuale promiscua, guida spericolata, shopping compulsivo) senza conservare la capacità di ragionare sulle conseguenze avverse.

Episodio ipomaniacale

L’episodio ipomanicale è caratterizzato da umore espanso o irritabile per almeno 4 giorni. L’ ipomania è dunque un episodio che dura per pochi giorni. Le persone si sentono molto bene, hanno in generale un buon funzionamento, anche se possono manifestare irritabilità. Sono spesso i famigliari o gli amici a notare dei cambiamenti d’umore o di attività, mentre la persona con ipomania potrebbe non accorgersene.

Qual è la differenza tra mania e ipomania?

Sia mania che ipomania producono cambiamenti dell’umore e del comportamento che vanno al di là di normali e quotidiane oscillazioni. Ipomania e mania condividono molti sintomi. Il fattore che le distingue è la durata ma anche la gravità di questi ultimi.

La mania è un grave episodio che può durare per una settimana o più. Una persona può sentirsi euforica in maniera incontrollabile e pervasa da un alto livello di energia. Questi sintomi interferiscono con la vita quotidiana, e nei casi più gravi è necessaria l’ospedalizzazione.

L’episodio ipomanicale dura per pochi giorni. Le persone si sentono bene, mantengono un buon funzionamento e spesso non si rendono conto di questi cambiamenti umorali. I cambiamenti sono invece spesso notati da familiari o amici. Anche se l’ipomania non è grave quanto la mania, può essere pericolosa e può avere effetti negativi sul benessere della persona.

Episodio depressivo

Tendenzialmente le fasi depressive del bipolarismo non si differenziano molto dagli episodi depressivi della depressione maggiore unipolare.

L’Episodio Depressivo nella depressione bipolare è caratterizzato da umore depresso e/o perdita di interesse verso attività fino ad allora piacevoli, con uno stato emotivo prolungato di sconforto, sensazione di vuoto, pessimismo, scoraggiamento e disperazione.

Vi è la presenza di una netta alterazione del comportamento alimentare caratterizzato da diminuzione o aumento dell’appetito con conseguenti variazioni ponderali. Le alterazioni del sonno sia sul versante dell’insonnia che dell’ipersonnia ed alterazioni del bioritmo caratterizzate da risvegli precoci sono una costante di questa fase, e insieme agli altri sintomi, portano ad un rallentamento della capacità di pensare e forte indecisione.

La persona è soggetta a mancanza di energia e faticabilità, visibile anche attraverso il rallentamento psicomotorio.

Forti sentimenti di autosvalutazione e senso di colpa eccessivo (spesso inappropriati) affiancano la persona bipolare nella quotidianità. L’Episodio Depressivo nel disturbo bipolare è inoltre caratterizzato da ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria con o senza pianificazione e tentativo di suicidio

Episodio Misto

Questa fase, spesso di passaggio tra la fase depressiva e quella maniacale del disturbo bipolare, è caratterizzata dalla presenza contemporanea di sintomi depressivi e ipomaniacali. Frequentemente la persona in questa fase soffre di una pervasiva ansia e irritabilità.

Fase disforica

In alcuni casi, la fase maniacale o ipomaniacale del bipolarismo non si manifesta con un eccesso di grandiosità, ma con l’insorgenza di un umore disforico, ovvero caratterizzato da rabbia e senso di ingiustizia costanti che portano il paziente a sentirsi irritabile e a diventare aggressivo, noncurante delle conseguenze della sua rabbia.

Quali sono i sintomi del bipolarismo?

Gli episodi maniacale, ipomaniacale e depressivo che caratterizzano il disturbo bipolare, presentano rispettive sintomatologie, utili da conoscere ai fini diagnostici.

Sintomi maniacali

I Sintomi maniacali, secondo il DSM5, sono:

• Aumento dell’autostima e/o del senso di grandiosità
• Ridotto bisogno di dormire e dimunuzione delle ore di sonno
• Aumentata loquacità e produzione verbale con difficoltà a frenarla
• Fuga delle idee, bruschi cambiamenti di pensiero, volubilità nel cambiare opinione (dovuta al repentino cambio di pensieri, di cui il paziente non si rende conto)
• Facile distraibilità
• Aumento delle attività finalizzate
• Agitazione psicomotoria
• Maggiore coinvolgimento in attività potenzialmente dannose e pericolose (ad es. Spese eccessive o attività sessuali promiscue)

Sintomi ipomaniacali

I sintomi dell’ipomania (Berry, 2019) possono includere:

• Avere un umore più elevato e felice del solito
• Elevata irritabilità e comportamento maleducato
• Sentirsi troppo sicuri di sé
• Livelli di energia più elevati del solito senza una causa apparente
• Forte sensazione di benessere fisico e mentale
• Essere molto più socievole e loquace del solito
• Avere un desiderio sessuale più accentuato del solito
• Avere meno bisogno di dormire del solito

Sintomi depressivi

I sintomi depressivi sono i seguenti:

• Depressione del tono dell’umore e/o disperazione costante
• Riduzione dell’interesse o del piacere verso tutte le attività o gran parte delle attività, per la maggior parte della giornata, quasi ogni giorno
• Perdita o aumento di peso (senza essere a dieta) e diminuzione o aumento dell’appetito
• Insonnia o ipersonnia
• Agitazione o rallentamento psicomotorio
• Affaticamento o perdita di energia
• Sentimenti di inadeguatezza, colpa e/o perdita dell’autostima
• Difficoltà a concentrarsi e/o a prendere decisioni
• Pensieri di morte, ideazione suicidaria o tentativi di suicidio

Disturbo bipolare: diagnosi

La diagnosi di bipolarismo si distingue in: diagnosi di Disturbo Bipolare di I tipo, Disturbo Bipolare di II tipo, Disturbo Ciclotimico e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (in cui rientrano i soggetti con sintomi insufficienti per porre la diagnosi di uno dei disturbi sopra citati)

Disturbo bipolare di Tipo I

La caratteristica principale è la presenza di almeno un episodio di Mania o Misto e di un episodio Depressivo. La durata dei singoli episodi si mantiene costante mentre diminuisce quella tra uno e l’altro nel tempo. Tra le caratteristiche associate troviamo la non percezione di essere malati e la resistenza al trattamento, la modifica del proprio aspetto personale per essere più provocanti, la messa in atto di comportamenti impulsivi e antisociali. Alcuni soggetti possono diventare ostili e pericolosi, con conseguenze catastrofiche che spesso derivano da scarsa capacità di giudizio.

Disturbo Bipolare di Tipo II

È caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori con la durata di almeno due settimane, e almeno uno Ipomanicale con la durata di almeno 4 giorni. Vi è una mancata interferenza con la vita quotidiana a livello di funzionamento sociale o lavorativo. Sono assenti l’ospedalizzazione e i sintomi psicotici.

Disturbo Ciclotimico

Per porre diagnosi di Disturbo Ciclotimico vi deve essere la presenza per almeno 2 anni (1 nei bambini e negli adolescenti) di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per un episodio ipomaniacale e numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore. Durante tale periodo, gli episodi ipomaniacale e depressivo sono stati presenti per almeno la metà del tempo e l’individuo non è stato senza sintomi per più di 2 mesi alla volta. Secondo il DSM 5 i principali sintomi che caratterizzano il Disturbo Ciclotimico sono dunque:

• Alterazione dell’umore cronica, fluttuante;
• Periodi con sintomi ipomaniacali e depressivi
• Non sono però soddisfatti i criteri per durata, numero, gravità, pervasività.

Incidenza del disturbo bipolare ed esordio della malattia

Come stimato dal National Institute of Mental Health circa il 2,6 % della popolazione americana al di sopra dei 18 anni soffre di disturbo bipolare e vi sarebbero determinanti genetiche che interagendo con l’ambiente darebbero luogo alla patologia. I primi sintomi si manifestano generalmente nell’adolescenza per poi acutizzarsi in età adulta.

Come abbiamo visto, si tratta di un disturbo molto eterogeneo che si può manifestare con sintomi e intensità molto diverse da persona a persona. L’esordio può avere inizio con un grave episodio maniacale che può comportare il ricovero oppure essere più lieve e alternare fasi di sintomi ipomaniacali a lievi sintomi depressivi. Il Disturbo Bipolare ha un decorso cronico. In tutti i casi può comportare gravi danni, poiché chi ne soffre con il suo comportamento spesso va a compromettere la propria vita familiare e sociale.

Diagnosi e comorbilità nel disturbo bipolare

Qual è la differenza tra Disturbo Bipolare e Disturbo Borderline di Personalità

Il Disturbo di Personalità Borderline e il Disturbo Bipolare evidenziano entrambi caratteristiche comuni quali l’impulsività, l’umore instabile, la rabbia inadeguata, un elevato rischio suicidario e relazioni affettive instabili, motivo per cui spesso numerosi terapeuti si trovano in difficoltà ad effettuare una diagnosi corretta.

Tuttavia i pazienti con Disturbo Borderline di Personalità tendono a mostrare una maggiore instabilità e impulsività e ostilità rispetto ai pazienti con Depressione Bipolare. In secondo luogo, il Disturbo Borderline di Personalità è più fortemente associato ad una storia di infanzia di abusi. Inoltre, nel Disturbo Borderline di Personalità il cambiamento del tono dell’umore è solitamente a breve termine e costituisce solitamente la reazione ad un rifiuto da parte dei propri conoscenti o comunque a stimoli interpersonali. Le persone con Disturbo Borderline di Personalità spesso diventano depresse e possono rientrare nei criteri per un episodio depressivo maggiore; ma non sviluppano mai una reale sindrome maniacale o mista, a meno che non siano affetti anche da un disturbo bipolare.

A contribuire al problema della diagnosi, concorre anche il fatto che il Disturbo Bipolare e il Disturbo Borderline di Personalità possono coesistere nello stesso paziente: si stima, infatti, che circa il 20% dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità presenti in comorbilità un Disturbo Bipolare e che nel 15% dei pazienti con Disturbo Bipolare sia coesistente un Disturbo Borderline di Personalità. Allo stato attuale, per condurre una diagnosi corretta è necessario conoscere adeguatamente i criteri diagnostici più recenti (DSM-5), nonché affidarsi allo strumento di più grande rilievo nel campo psicologico/psichiatrico: l’anamnesi.

Disturbo Bipolare e altre patologie

La depressione bipolare spesso può essere confuso con il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività. Le persone con questo tipo di patologia hanno problemi costanti di attenzione e impulsività, ed anche le persone con Disturbo Bipolare possono presentare deficit comportamentali di questo tipo, ma per lo più durante gli Episodi Maniacali o gli Episodio Misti. Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione non è accompagnato da euforia, aumentata spinta motivazionale, ipersessualità, diminuito bisogno di sonno o grandiosità, e non è caratterizzato dall’alternarsi di profonde depressioni a periodi di umore stabile.

Un’altra patologia psichiatrica da cui deve essere distinto il Disturbo Bipolare è la Schizofrenia. Le persone con Schizofrenia presentano deliri e allucinazioni, possono sperimentare depressioni severe, ma spesso il loro problema più grande è l’ottundimento emotivo. Anche le persone con depressione bipolare possono avere allucinazioni o deliri ma queste sono tipicamente di tipo maniacale grandioso, paranoico o depressivo, sono circoscritti nel tempo e compaiano con l’instaurarsi dei cambiamenti del tono dell’umore. Inoltre, la prognosi a lungo termine della Schizofrenia è peggiore che nel disturbo bipolare.

Bipolarismo: cause

Fattori genetici, biologici e psicologici concorrono all’eziopatogenesi del disturbo bipolare. Il ruolo dell’ereditarietà genetica è dimostrata: avere un parente che soffre di bipolarismo, soprattutto se il grado di parentela è stretto come con la madre o il padre, aumenta di 10 volte in più il rischio di ammalarsi di questo disturbo. Il complesso modello biologico risente di molti sistemi neurotrasmettitoriali (serotonina, dopamina, noradrenalina, glutammato, gaba), recettoriali e neurotrofici, così come di diversi aspetti psicologici. Un ruolo importante precoce, ad esempio, è assegnato ad alcuni aspetti familiari, come la presenza di alta emotività espressa, oppure ad eventi di tipo traumatico.

Disturbo Bipolare: cura

Nonostante il Disturbo Bipolare sia fra le malattie psichiatriche con una base organica ben identificata, e quindi trattabile farmacologicamente, è importante ricordare che un percorso di cura non sostituisce l’altro. È stato infatti riscontrato come, specie nella fase acuta della malattia, sia importante associare ad una cura farmocologica strettamente controllata anche un percorso psicoterapico.

Il trattamento psicoterapico nasce, in particolare, per affrontare i problemi di mancanza di collaborazione del paziente (compliance al trattamento). Molto spesso aspettarsi che il trattamento farmacologico proceda in modo lineare crea, con buone probabilità, problemi secondari. Il Litio, in particolare, fornisce controllo sulla maggior parte degli eventi problematici, ma spesso non in maniera sufficiente. Ciò comporta notevole frustrazione da parte del paziente. A volte la mancata compliance nei confronti dell’assunzione del Litio diventa un tema fondamentale nella terapia. In alcuni casi, inoltre, l’efficacia del litio nell’alleviare il decorso della malattia, non è sempre gradita, poiché priva alcuni pazienti della loro energia e dei momenti di esaltazione dell’umore a lungo desiderati e a volte può avere sgraditi effetti collaterali (Goodwing e Jamison 2007).

Una terapia valida ed efficace del Disturbo Bipolare si deve dunque fondare sulla conoscenza competente della malattia, intesa come la comprensione della fenomenologia, della storia naturale, ovvero la natura ricorrente, il peggioramento e l’andamento stagionale, la conoscenza degli aspetti biologici, compresa la reazione ai farmaci nelle diverse fasi di mania e depressione, le teorie biologiche riguardanti l’eziologia e i meccanismi di azione dei farmaci utilizzati.

Terapia cognitivo comportamentale per il disturbo bipolare

Numerosi studi hanno dimostrato, negli ultimi anni, l’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale combinata con la farmacoterapia nella cura del bipolarismo (Beck e Newman 2005). La Terapia Cognitivo Comportamentale è molto efficace nell’incrementare la compliance. In particolare il lavoro sulla compliance si basa su tre interventi cardine:

1. Sviluppare e rafforzare costantemente l’alleanza terapeutica durante tutto il processo psicoterapeutico.
2. Sviluppare strategie di problem-solving che aiutino il paziente a risolvere problemi di natura pratica legati all’utilizzo dei farmaci.
3. Sviluppare strategie che aiutino il paziente a fronteggiare le convinzioni disfunzionali sottostanti allo stress emotivo e ai comportamenti disfunzionali.

Gli scopi principali del trattamento sono i seguenti:

• Fornire informazioni al paziente e ai suoi familiari sul Disturbo Bipolare, il trattamento farmacologico e le difficoltà alla compliance al trattamento.
• Far riconoscere precocemente i segnali d’allarme, insegnando abilità di fronteggiamento preventive che possano far diminuire la gravità e la durata dei sintomi.
• Far riconoscere le credenze disfunzionali tipiche del Disturbo Bipolare, in particolare rispetto alla terapia farmacologica per poter migliorare la compliance al trattamento.
• Favorire abilità di problem-solving, di regolazione emotiva e di risposta adattiva per poter fronteggiare gli stressors psico-sociali.
• Favorire un senso di potere personale migliorando la qualità di vita, riducendo in particolare le ospedalizzazioni e il rischio di suicidio

Storia del Disturbo Bipolare

La storia del Bipolarismo ha inizio nella Grecia classica. Il primo a descrivere la melancolia e la mania come due aspetti della stessa malattia è stato Areteo di Cappadocia nel I secolo a.C. Il concetto moderno di disturbo bipolare nasce in Francia con i lavori di Farlet sulla folie circulaire (1851, 1854) e di Baillarger (1854) sulla folie à double forme. Successivamente Emil Kraepelin (1896) ha riunito tutti i disturbi affettivi nella “frenosi maniaco-depressiva”, distinguendo quest’ultima dalla dementia praecox. Il concetto unitario di Kraepelin, tranne qualche eccezione, è stato ampiamente accettato in tutto il mondo. La distinzione definitiva tra disturbi affettivi unipolari e bipolari si deve all’opera di Leonhard (1957), Angst (1966) e Perris (1966) in Europa e di Winokur e Clayton (1967) negli Stati Uniti ed è tutt’ora mantenuta nella nosologia del DSM-IV (Zaccagni, Colombo & Aceti, 2008).