Cos’è il trauma
La parola trauma deriva dal greco e significa danneggiare, ledere, contiene inoltre un duplice riferimento a una ferita con lacerazione, ed agli effetti di uno shock violento sull’insieme dell’organismo. Originariamente di pertinenza delle discipline medico-chirurgiche, durante il XVIII sec. il termine è stato usato in psichiatria e psicologia clinica per indicare l’effetto soverchiante di uno stimolo sulle capacità dell’individuo di farvi fronte.
I primi a parlare di traumatismo in senso psicologico furono Janet e Charcot. Secondo il filosofo e psichiatra francese Janet, che ha influenzato ampiamente la teorizzazione in quest’ambito, il trauma psicologico è un evento che, per le sue caratteristiche, risulta “non integrabile” nel sistema psichico pregresso della persona, minacciando di frammentare la coesione mentale. L’esperienza traumatica può rimanere dissociata dal resto dell’esperienza psichica, causando una sintomatologia dissociativa.
Charcot, il neurologo francese che formulò il termine Isteria traumatica, la attribuì a un forte shock. Charcot notò che la paralisi corporea non era sempre dovuta a lesioni organiche ma che poteva verificarsi anche in assenza di un trauma organico; attribuì quindi a uno shock psichico le paralisi isteriche post-traumatiche.
Esperienze traumatiche
Esperienze traumatiche diverse sono associate a differenti probabilità di sviluppare un disturbo post traumatico perché l’effetto sulla persona dipende dal tipo e dalla gravità del trauma subito.
Esistono diverse forme di esperienze potenzialmente traumatiche a cui può andare incontro una persona nel corso della vita. Esistono i “piccoli traumi” o “t”, ovvero quelle esperienze soggettivamente disturbanti che sono caratterizzate da una percezione di pericolo non particolarmente intensa. Si possono includere in questa categoria eventi come un’umiliazione subita o delle interazioni brusche con delle persone significative durante l’infanzia. Accanto a questi traumi di piccola entità si collocano i traumi T, ovvero tutti quegli eventi che portano alla morte o che minacciano l’integrità fisica propria o delle persone care. A questa categoria appartengono eventi di grande portata, come ad esempio disastri naturali, abusi, incidenti etc.
Trauma e psicopatologia
Nel nuovo DSM-5 la diagnosi dei Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti è l’unica a tenere in considerazione fra i criteri diagnostici l’aspetto eziologico, il trauma appunto. Tra questi il Disturbo reattivo dell’attaccamento, il Disturbo da impegno sociale disinibito, il Disturbo da stress post-traumatico (PTSD), il Disturbo da stress acuto, i Disturbi dell’adattamento e altri due disturbi con altra o senza specificazione.
In particolare per lo sviluppo di un PTSD (DSM-5; APA, 2013) è necessario che:
- La persona sia stata esposta a un trauma, quale la morte reale o una minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale (criterio a) facendo un’esperienza diretta o indiretta dell’evento traumatico oppure venendo a conoscenza di un evento traumatico violento o accidentale accaduto ad un membro della famiglia o ad un amico stretto. Traumatica è anche l’esposizione ripetuta o estrema a dettagli crudi dell’evento traumatico come ad esempio succede ai primi soccorritori che raccolgono resti umani o agli agenti di polizia ripetutamente esposti a dettagli di abusi su minori.
- Sintomi intrusivi correlati all’evento traumatico insorgano dopo l’evento traumatico,(criterio b):ricordi, sogni, flashback che possono portare alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante. Può esserci intensa o prolungata sofferenza psicologica e reattività fisiologica in risposta a trigger che simboleggiano o assomigliano al trauma.
- Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico che viene messo in atto dopo l’evento traumatico (criterio c). Interessa sia fattori interni come ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico, che fattori esterni quali persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti e situazioni che possono suscitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico.
- Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associate all’evento traumatico si manifestano dopo l’evento traumatico (criterio d). La persona può non ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico, sviluppare persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative su se stessi, gli altri, o sul mondo. Possono manifestarsi pensieri distorti e persistenti relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico che portano a dare la colpa a se stessi oppure agli altri. Si può inoltre sperimentare uno stato emotivo negativo e provare sentimenti persistenti di paura, orrore, rabbia, colpa o vergogna, una marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative, sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri o incapacità di provare emozioni positive come felicità, soddisfazione o sentimenti d’amore.
- Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento traumatico si manifestano dopo l’evento traumatico (criterio e) come comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia (con minima o nessuna provocazione) tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti, comportamento spericolato autodistruttivo, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme, problemi di concentrazione, difficoltà relative al sonno come difficoltà nell’addormentarsi o nel rimanere addormentati oppure sonno non ristoratore.
- La durata delle alterazioni descritte è superiore ad 1 mese (criterio f).
- Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti (criterio G).
- Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza come ad esempio farmaci o alcol o a un’altra condizione medica (criterio H).
A seguito di un evento stressante, oltre a sviluppare un PTSD, si possono manifestare anche SINTOMI DISSOCIATIVI di DEPERSONALIZZAZIONE (sentirsi distaccati dai propri processi mentali come se si fosse un osservatore esterno al proprio corpo) e DEREALIZZAZIONE (persistenti o ricorrenti esperienze di irrealtà dell’ambiente circostante).
Trauma e attaccamento
La descrizione del disturbo da stress post traumatico non coglie la dimensione evolutiva del trauma, collocandolo in un contesto temporale circoscritto e definendo le conseguenze che esso provoca come un insieme di sintomi direttamente collegati a uno o più episodi di abuso o di violenza; lo sviluppo infantile di un bambino traumatizzato subisce però un danno pervasivo che si manifesta attraverso segni e modalità più complessi.
I membri della Developmental Trauma Disorders Taskforce (istituita all’interno del NCTSN – National Child Traumatic Stress Network) hanno identificato un costrutto diagnostico definito “disturbo traumatico dello sviluppo” (Developmental Trauma Disorder – DTD) per includere tutti quei sintomi ricorrenti nei bambini che hanno storie traumatiche. Diversi clinici e ricercatori esperti di patologie correlate ai traumi hanno proposto varie diagnosi, molto simili fra loro, che permettessero di identificare anche negli adulti gli esiti psicopatologici di traumi relazionali ripetuti e cumulativi subiti nell’infanzia: Disturbo Traumatico dello Sviluppo (Van der Kolk, 2005) e PTSD complesso (Herman, 1992), per citarne alcuni. Sembra, infatti, esserci un buon accordo sul fatto che la vulnerabilità conseguente a itinerari di sviluppo traumatici riguardi principalmente funzioni integratrici di memoria e coscienza ed esiti pertanto in sintomi dissociativi (Liotti e Farina, 2011).
L’iniziale sintonizzazione fra madre e bambino è corporea ed avviene attraverso reciproche interazioni sensomotorie. La madre regola l’arousal del bambino e lo aiuta a rimanere in uno stato ottimale, ponendo così le basi per le successive capacità di autoregolazione del bambino. Un attaccamento insicuro, ed in particolare l’attaccamento disorganizzato, si evidenzia anche nel corpo, nei movimenti non integrati e non armonici, nella difficoltà di utilizzare le capacità di autoregolazione e/o le capacità di regolazione interattiva dell’arousal.
Esperienze traumatiche di abuso (maltrattamento e trascuratezza) all’interno della relazione di attaccamento conducono ad un arousal cronicamente accresciuto o all’alternanza di stati di iper e ipoarousal, mentre esperienze di abbandono portano ad un appiattimento affettivo dovuto al cronico abbassamento dell’arousal.
L’iperattivazione cronica del sistema di difesa che si verifica nel caso di esperienze infantili traumatiche fa sì che esso domini sugli altri sistemi d’azione (come la socialità, l’esplorazione, il gioco, ecc) innescando tendenze automatiche all’azione che perdurano per tutta la vita e possono dunque risultare maladattive in situazioni diverse da quelle (minacciose) che le hanno inizialmente elicitate.
L’aver subito, durante l’infanzia, esperienze traumatiche nell’ambito della relazione di attaccamento incide in modo diretto sulla formazione dei neuroni specchio; ciò significa che l’attaccamento compromesso da un trauma rappresenta un attacco massivo all’integrazione interpersonale. In altre parole, anche a livello neuronale è possibile constatare come le esperienze traumatiche condizionino negativamente le abilità introspettive e le capacità relazionali del soggetto.
Una delle conseguenze dell’attaccamento traumatico è che l’interazione sociale non è più fonte di sicurezza: ciò pone le premesse per un atteggiamento conservativo, osservabile nelle persone che hanno subito dei traumi, le quali sono portate ad interpretare le situazioni neutre come situazioni potenzialmente pericolose da cui bisogna difendersi.
I traumi cumulativi e la teoria polivagale di Porges
La teoria polivagale di Porges (2001) viene descritta e chiamata in causa per spiegare come la drammatica disregolazione neurovegetativa sia una conseguenza diretta della cronica attivazione del sistema di difesa come effetto di traumi cumulativi.
Il sistema neurovegetativo è formato da sottosistemi che si attivano in maniera gerarchica di fronte alle sfide ambientali.
Il ramo ventrale parasimpatico del nervo vago, quello evolutivamente più recente e sofisticato, regola l’impegno sociale e favorisce un arousal ottimale, entro la “finestra di tolleranza”.
Il sistema simpatico, evolutivamente più primitivo e meno flessibile, regola le riposte difensive di mobilizzazione, permettendo l’attivarsi delle reazioni di attacco e fuga, innalzando il livello di arousal globale per massimizzare le possibilità di sopravvivenza di fronte ad un pericolo.
Il ramo parasimpatico dorsale del nervo vago si attiva come ultima linea difensiva “di riserva” se le due precedenti falliscono: riduce drasticamente l’arousal sino allo svenimento o “finta morte” e consente l’immobilizzazione ai fini della sopravvivenza.
Questa condizione è molto diversa dal freezing, l’immobilità vigile e pronta all’azione che appare nell’istante in cui si percepisce la minaccia e si valuta quale difesa potrebbe essere più efficace, che è invece determinato dall’attivazione simultanea del sistema simpatico e di quello parasimpatico.
La finta morte rappresenta l’estrema via di salvezza che viene attivata in maniera assolutamente involontaria, al di fuori di ogni controllo corticale, in presenza di una minaccia contro la quale le due precedenti risposte difensive falliscono. I predatori solitamente preferiscono prede vive e tendono a ignorare quelle che sembrano morte (potrebbero essere morte di malattia e molti predatori non hanno un buon sistema immunitario), per cui l’evoluzione ci ha dotati di questa estrema risorsa.
Si pensi ad esempio alle molte testimonianze di vittime di stupri che riferiscono l’impossibilità assoluta di muoversi e di chiamare aiuto durante la violenza: in questo caso l’aggressore viene percepito come un predatore e, falliti i tentativi di negoziazione (sistema di impegno sociale mediato dal parasimpatico ventrale vagale) ed essendo impossibile la fuga o il contrattacco si innesca l’ultima ed estrema difesa possibile, il distacco dall’esperienza. Spesso le vittime riferiscono, infatti, di non aver percepito dolore, ma la perdita di ogni controllo sul corpo e sui movimenti, come se non appartenesse più a loro, come se si vedessero dal di fuori. È l’esperienza dissociativa peritraumatica.
Il quadro si aggrava in presenza di un trauma infantile ripetuto, quando si va incontro al cronico fallimento del sistema di impegno sociale e del sistema di attaccamento nell’ottenere sicurezza e protezione, per cui il sistema simpatico e quello dorsale vagale restano sempre altamente attivati, innalzando ed abbassando l’arousal oltre i limiti superiori ed inferiori della finestra di tolleranza.
Il sistema di impegno sociale smette di funzionare, riducendo le capacità di stabilire relazioni adeguate e si abbassano le soglie di reazioni ad agenti stressanti. Quando gli stati di iper o ipoarousal diventano così estremi e duraturi i processi di elaborazione dell’informazione che normalmente sono integrati possono diventare cronicamente dissociati. Le memorie traumatiche restano come congelate al di fuori della possibilità di integrazione e riemergono sotto forma di sensazioni corporee, postura, movimenti e immagini intrusive quando l’arousal si alza o si abbassa al di fuori delle soglie di tolleranza.
La persona resta come divisa in due aspetti: quello che le permette di andare avanti nella quotidianità evitando i ricordi traumatici e quello che comprende tali ricordi e innesca azioni difensive automatiche contro la minaccia.
La persona si ritrova così a vivere una profonda dissociazione strutturale: sulla scia del trauma una parte di sé resta bloccata sulla difesa dal pericolo, mentre un’altra parte di sé con vari gradi di difficoltà cerca di vivere la quotidianità e di attendere ai compiti degli altri sistemi d’azione (accudimento, sessualità, gioco, esplorazione, socialità..).
Quando uno stimolo interno (una sensazione o un’emozione) o esterno (qualche elemento del contesto o il comportamento di un’altra persona) ricorda la situazione traumatica il sistema di difesa si attiva prepotentemente e interrompe ogni altra attività in corso. La persona in quel momento non è più in grado di continuare le attività quotidiane e si ritrova in balia di un’attivazione neurovegetativa estrema e non regolata. Il corpo si blocca, si tende per fuggire, attaccare o si accascia su se stesso. In queste condizioni non c’è alcuna possibilità di avere accesso a una qualche riflessione.
Trauma e dissociazione
Un punto importante su cui si è discusso molto negli ultimi anni è se la dissociazione sia o meno una risposta adattativa al trauma, come estrema protezione dall’esperienza dolorosa (Steinberg e Schnall, 2001). Sebbene l’ipotesi più diffusa sia quella che concepisce i sintomi dissociativi come difesa, alcuni autori, fra cui Liotti, sostengono, in maniera piuttosto convincente, che la dissociazione sia “una disgregazione primaria del tessuto della coscienza e dell’intersoggettività, mentre la protezione dal dolore è un aspetto secondario e collaterale che fra l’altro spesso fallisce” (Liotti e Farina, 2011, pg. 85).
Di più ancora: la dissociazione non solo non sarebbe una protezione dal dolore, ma un’esperienza al limite dell’annichilimento, dalla quale la mente deve difendersi per non sprofondare nell’abisso. Come un osso che si rompe in mille pezzi in seguito ad un trauma fisico non è il risultato di un meccanismo di difesa del nostro corpo, allo stesso modo la disgregazione delle funzioni integratrici della coscienza conseguente ad un trauma psicologico non sembra essere una difesa della nostra mente, ma un effetto collaterale devastante, con gravi ripercussioni sulla capacità di regolazione emotiva, sulle capacità metacognitive e sull’identità.
Secondo altri (Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis, Kathy Steele) è nella dissociazione strutturale della personalità che risiede l’essenza della traumatizzazione, cioè tutti i disturbi di origine traumatica hanno alla base la dissociazione strutturale della personalità.
In quest’ottica la personalità é come formata da vari sottosistemi psicobiologici che, nelle persone sopravvissute a traumi, possono essere organizzati in un modo rigido e compartimentato. Questa chiusura determina una mancanza di coordinamento e di coerenza nella personalità stessa. Tale particolare organizzazione non coordinata dei sottosistemi della personalità é la dissociazione strutturale della personalità.
Diviene così di particolare importanza comprendere a fondo l’organizzazione della personalità e i deficit di integrazione strutturale per il trattamento dei traumi complessi.
Gli autori riprendono l’idea di Pierre Janet (1859-1947) di dissociazione intesa come una divisione della personalità o della coscienza in più parti non integrate fra loro e la ampliano affermando che queste divisioni dissociative riguardano non solo azioni mentali come lo sperimentare affetti, ma anche e soprattutto sistemi basilari della personalità: il sistema orientato alla ricerca e all’avvicinamento a stimoli piacevoli come la compagnia altrui, e quello finalizzato all’evitamento del pericolo e delle minacce alla propria integrità.
Tali sistemi, denominati dagli autori “sistemi d’azione”, hanno la funzione di aiutare l’individuo a distinguere le situazioni e le esperienze utili da quelle nocive in modo da favorire il miglior adattamento possibile dell’individuo al suo ambiente di vita. I sistemi d’azione implicano determinate tendenze all’azione che a loro volta sono fondamentali per affrontare le sfide ambientali in modo adattivo e comprendono sia azioni mentali, sia azioni comportamentali.
Gli autori sostengono che i disturbi traumatici presentano tutti una forma di dissociazione strutturale tanto più complessa quanto più è grave la traumatizzazione.
Inoltre, nelle persone con un PTSD (disturbo post traumatico da stress) o con altri disturbi legati ad esperienze traumatiche, è possibile osservare una mancata integrazione tra i sistemi d’azione orientati all’adattamento alla vita quotidiana e quelli preposti alla difesa dai pericoli. La divisione tra questi due sistemi d’azione è la forma più semplice di dissociazione strutturale della personalità. Tale divisione basilare comporta l’alternanza tra due parti della personalità: la parte apparentemente normale della personalità (ANP) e la parte emozionale (EP).
Viene proposta una visione dimensionale della dissociazione:
- Dissociazione strutturale primaria: tipica del disturbo da stress post traumatico e delle forme più semplici di disturbi dissociativi come alcuni disturbi di conversione. Prevede una ANP che comprende la maggior parte della personalità ed una EP con le restanti parti dissociate della personalità.
- Dissociazione strutturale secondaria: presente in disturbi quali disturbo da stress post traumatico complesso ed il disturbo borderline di personalità derivato da traumi, tra gli altri. Implica la presenza di una ANP e di due o più EP ciascuna con diversi livelli di autonomia (a volte una EP che agisce e l’altra che osserva).
- Dissociazione strutturale terziaria: presente nel disturbo dissociativo di identità (DID). Comporta la compresenza di molteplici ANP tutte attive nella vita quotidiana e molteplici EP che manifestano ciascuna uno specifico sistema d’azione (ad esempio una EP di tipo fight ed una che imita l’aggressore).
I sopravvissuti ad eventi traumatici solitamente mostrano una ANP attiva nel portare avanti i compiti della vita quotidiana come l’attaccamento, l’accudimento, la sessualità, ed impegnata, allo stesso tempo, ad evitare i ricordi traumatici. Quando negli stessi individui prevale la EP, essi agiscono in modo da rispondere alle minacce ed ai pericoli, reali o temuti, usando quelle stesse modalità che erano state utilizzate durante l’evento traumatico.
In altre parole, non vi è un’integrazione dei sistemi d’azione diretti alla gestione della vita quotidiana con quelli volti alla regolazione delle difese.
Per raggiungere gli obiettivi della vita quotidiana è necessaria una integrazione dei vari sistemi d’azione, cosa che richiede una notevole efficienza mentale. In un individuo che presenti una dissociazione strutturale, al contrario, una parte dissociativa della personalità sarà orientata verso un certo sistema d’azione e allo stesso tempo inibirà o eviterà i sistemi d’azione propri di altre parti della personalità che sono dissociate.
Il trattamento della dissociazione strutturale della personalità implica l’intervento ed il superamento dei fattori di mantenimento, quali l’evitamento fobico e cronico da parte delle ANP delle intrusioni delle EP portatrici di ricordi, pensieri e sensazioni relativi al trauma.
Trauma e vergogna
La vergogna e l’odio verso se stessi sono costantemente esacerbate dalle credenze e dai significati che le vittime di violenza hanno attribuito e continuano ad attribuire alle esperienze di paura e umiliazione. Questa emozione fin da subito mostra il suo paradosso: parlare di vergogna tende ad accrescerla, non parlarne lascia sole le parti infantili che vivono cronicamente imbarazzate. Esprimere empatia può attivare imbarazzo e suscitare senso di inferiorità, ma ristrutturare i successi e gli obiettivi raggiunti può innescare la vergogna di non sentirsi all’altezza o di non meritarli. Nel trauma complesso la vergogna assume un ruolo così centrale da determinare un bloccante e pervasivo senso di inadeguatezza a vivere il presente, difficile da afferrare e, dunque, trattare.
La vergogna sperimentata è spesso rinforzata da un atteggiamento critico e sprezzante dei caregiver abusanti o maltrattanti, andando ad alimentare un circolo vizioso di significati personali che rinforza l’emozione di vergogna e inadeguatezza e alimenta il comportamento di sottomissione. Questo circolo vizioso trasforma così nel tempo un’emozione congrua e adattiva della vittima in un’arma che l’aggressore riesce ad usare per mantenere il suo status e confermare il suo potere. Nei bambini i significati negativi cui sono stati continuamente esposti, diventano credenze e idee di sé stabili nel tempo.
Le credenze che troviamo negli adulti possono essere le stesse anche a distanza di anni e anche a seguito di una buona elaborazione delle memorie traumatiche, proprio perché i belief legati alla vergogna continuano a vivere slegati dagli eventi che li hanno provocati. La persistenza delle risposte di vergogna e dei pensieri di auto-biasimo creano dunque una barriera importante alla remissione completa dei sintomi o alla possibilità di condurre una vita soddisfacente.
La vergogna si può manifestare nel presente: sia attraverso la riattivazione diretta del ricordo traumatico; come una reazione a situazioni sociali negative che attivano una memoria implicita di paura del rifiuto e umiliazione (ad esempio, può manifestarsi come difficoltà ad affermare le proprie opinioni, ad essere assertivi o a dire ‘no’); oppure come una reazione ad uno schema cognitivo interno che può essere suscitato sia da fallimenti, che confermano le credenze disfunzionali su di sé, sia da situazioni di successo che contrastano con le credenze nucleari di inadeguatezza e indegnità.
Spesso questa barriera nell’adulto emerge come un loop ruminativo di pensieri legati alla presunta assenza di valore o di capacità, o come feroce autocritica, o con sentimenti di colpa e responsabilità legati a grave inadeguatezza e insufficienza personale: quello che in tutti i casi si determina è un blocco della prospettiva personale e una difficoltà nel definire e raggiungere obiettivi di vita importanti.
Il trattamento del trauma
La terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del trauma
Nel trattamento del DPTS, la terapia cognitivo-comportamentale si focalizza sulle distorsioni cognitive (con lo scopo di correggerle), sui processi di appraisal, sulle intrusive memorie traumatiche (con lo scopo di estinguerle) e quindi sulla desensibilizzazione del paziente agli stimoli associati al trauma attraverso l’esposizione ripetuta (Connor e Butterfield 2003). E’ dunque un approccio che comprende la combinazione di più componenti.
Lo Stress Inoculation Training (SIT), ideato da Donald Meichenbaum è un tipo di psicoterapia cognitivo-comportamentale che si pone proprio l’obiettivo di favorire l’apprendimento di strategie di gestione dell’ansia e dello stress, e che consta di tre fasi: concettualizzazione, acquisizione e prova delle abilità di fronteggiamento, applicazione e richiamo delle abilità.
L’esposizione prolungata
Attualmente, tra le terapie Evidence Based per il Disturbo da Stress Postraumatico, il protocollo di Esposizione Prolungata (Prologed Exposure Therapy – PE), messo a punto da Edna Foa e dal suo gruppo alcuni anni fa (Foa et al, 2007), si colloca tra le procedure manualizzate insieme all’Emdr e alla Terapia Cognitiva Processuale (PCT) maggiormente presente in studi di efficacia e soggetta a sperimentazione (NovoNavarro et al, 2016).
La teoria alla base della concettualizzazione del Trattamento di Esposizione Prolungata era applicata già negli anni 80 ai disturbi d’ ansia con il nome di Teoria dell’elaborazione emotiva (Foa et al, 1986) e solo successivamente è stata applicata al disturbo da stress post traumatico (Foa et al, 1989).
Il protocollo di Esposizione Prolungata per il PTSD prevede dalle 10 alle 14 sedute di 90 minuti ciascuna e si presenta come trattamento per il disturbo da stress post traumatico e non per la terapia del trauma in generale.
In tal senso il Trattamento di Esposizione Prolungata interviene sulle componenti disturbo da stress post traumatico sia sull’aspetto sintomatologico (es. flashback, incubi, iperarousal, perdita della dimensione presente) che sulle frequenti cognizioni irrealistiche (es. il mondo è cattivo, io sono incapace di affrontare lo stress legato all’evento traumatico e io sono colpevole) e sulla componente emozionale (legata a vissuti di paura, colpa, vergogna, rabbia ecc) utilizzando due componenti della processione dei ricordi dolorosi, quali l’ Activation e la Correttive Information.
La terapia metacognitiva
Il modello metacognitivo (Wells, 2009) ha allargato la propria riflessione teorica, empirica e applicativa anche al disturbo da stress post traumatico. In particolare, l’approccio metacognitivo propone che i sintomi traumatici siano funzionali nel periodo immediatamente successivo all’evento stressante-traumatico, in quanto sarebbero parte di un processo naturale di adattamento (in inglese, Reflexive Adaptation Process -RAP) che influenza la cognizione e l’attenzione allo scopo di identificare e utilizzare nuove strategie di coping.
Normalmente tale percorso evolve senza ostacoli e la persona esce dal circolo ansioso dal momento in cui i processi cognitivo-attentivi cessano di focalizzarsi su stimoli minacciosi. Vi sono dei casi in cui però l’evoluzione adattiva di questo percorso viene bloccata quando la persona continua a rimuginare su stimoli potenzialmente minacciosi o connessi all’episodio traumatico.
Il rimuginio appartiene alla sindrome cognitiva-attenzionale (CAS). Nel caso del disturbo da stress post traumatico, tale stile cognitivo consiste in una perseverazione ripetitiva del pensiero, dell’attenzione e dei ricordi allo scopo di trovare significati, monitorare e prevenire simili minacce future.
Secondo il modello metacognitivo, i sintomi del disturbo da stress post traumatico si manterrebbero perché la sindrome cognitivo-attenzionale non consente un’attività cognitiva flessibile e libera dall’incombenza del monitoraggio degli stimoli minacciosi. E sarebbero proprio le credenze metacognitive (come ad esempio, ‘Analizzare continuamente ciò che ho sbagliato nel passato mi aiuterà a prevenire cose negative in futuro‘) a spingere verso il rimuginio. Inoltre alcune credenze metacognitive negative relative all’incontrollabilità dei pensieri concorrono a un’aumentata percezione di minaccia sia nel presente che nel futuro.
La terapia metacognitiva, inoltre risulta essere anche maggiormente efficace (con maggiori dimensioni dell’effetto) rispetto alla terapia espositiva; tuttavia nel follow-up si riscontrano elevate percentuali di recupero e miglioramento della sintomatologia per entrambe le terapie analizzate. Dunque entrambi i protocolli, secondo la ricerca, si possono definire empiricamente efficaci per il trattamento del disturbo da stress post traumatico.
L’EMDR per il trattamento del trauma
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) è una tecnica psicoterapeutica ideata da Francine Shapiro nel 1989. Questa metodologia, utile per il trattamento di disturbi causati da eventi stressanti o traumatici come il disturbo da stress post-traumatico, sfrutta i movimenti oculari alternati, o altre forme di stimolazione alternata destro/sinistra, per ristabilire l’equilibrio eccitatorio/inibitorio.
La ricerca ha dimostrato che a seguito di un evento stressante c’è un’interruzione del normale modo di processare l’informazione da parte del cervello. La patologia in questi casi emerge a causa dell’immagazzinamento disfunzionale delle informazioni correlate all’evento traumatico, con il conseguente disturbo dell’equilibrio eccitatorio/inibitorio necessario per l’elaborazione dell’informazione.
I movimenti oculari saccadici e ritmici tipici della terapia EMDR, concomitanti con l’individuazione dell’immagine traumatica, delle convinzioni negative ad essa legate e del disagio emotivo, facilitano la rielaborazione dell’informazione, fino alla risoluzione dei condizionamenti emotivi. In questo modo l’esperienza è usata in modo costruttivo dalla persona ed è integrata in uno schema cognitivo ed emotivo non negativo.
Le tecniche EMDR, come la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma, seguono le teorie del processamento dell’informazione e si rivolgono alle memorie disturbanti individuali ed ai significati personali dell’evento traumatico e delle sue conseguenze, attivando la rete dei ricordi di paura attraverso la presentazione di informazioni che attivano elementi delle strutture della paura ed introducono informazioni correttive incompatibili con questi elementi.
L’esposizione immaginativa tipica della terapia cognitivo-comportamentale però guida l’individuo a rivivere ripetutamente l’esperienza traumatica il più vividamente possibile, senza prendere in causa altre memorie o associazioni; questo approccio è basato sulla teoria secondo cui l’ansia è causata dalla paura condizionata ed è rinforzata dall’evitamento.
Al contrario la terapia EMDR procede tramite catene di associazioni, collegate con stati che condividono gli elementi sensoriali, cognitivi o emotivi del trauma. Il metodo adottato non è di tipo direttivo; l’individuo è incoraggiato a ‘lasciare accadere qualsiasi cosa avvenga limitandosi a notarla‘ mentre le memorie liberamente associate entrano nella mente tramite l’esposizione immaginativa, in forma di brevi flash.
In accordo con le teorie del condizionamento classico, promuovere l’attenzione a informazioni correlate alla paura facilita l’attivazione, l’abituazione e la modificazione della struttura di paura.
Durante la terapia EMDR, i terapeuti spesso accedono solo a brevi dettagli della memoria traumatica, ed incoraggiano la distorsione o il distanziamento dell’immagine che, in accordo con le teorie tradizionali, dovrebbe esitare in un evitamento cognitivo. La terapia EMDR incoraggia tuttavia gli effetti distanzianti che sono considerati efficaci nel processamento della memoria piuttosto che nell’evitamento cognitivo.
L’EMDR comprende il complesso delle risposte emotive che seguono un evento stressante analizzando stati affettivi, sensazioni fisiche, pensieri, emozioni e credenze contemporaneamente.
Il cambiamento cognitivo che la terapia EMDR evoca mostra che il soggetto può avere accesso a informazioni correttive e collegarle alla memoria traumatica e ad altre reti di memorie associate.
L’integrazione del materiale positivo e negativo che avviene spontaneamente durante il processo di desensibilizzazione dell’EMDR somiglia all’assimilazione in strutture cognitive (in linea con la teoria del processamento adattivo dell’informazione), così come accade per le visioni del mondo, i valori, le credenze e l’autostima.
La Sensorimotor Therapy (terapia sensomotoria)
La Sensorimotor Therapy si propone come uno degli approcci più promettenti e capaci di integrare gli approcci cognitivi up-down con tecniche e modelli bottom-up in particolar modo per la psicoterapia del trauma, procurato da eventi ambientali oppure connesso all’attaccamento.
I più famosi modelli di ricerca neuro psicologici (Schore) e gli approcci interpersonali (Stern), trovano una convergenza e un’applicazione psicoterapeutica molto attenta ai pattern corporei nel qui ed ora della seduta al fine di conseguire una veloce stabilizzazione delle risposte emotive iper/ipo-attivate dei pazienti che abbiano subito traumi non elaborati.
Riprendendo l’insegnamento di Janet, viene enfatizzato il corpo come sede della memoria degli eventi vissuti della persona ma anche come strumento di elaborazione e ristrutturazione di apprendimenti altamente problematici e attualmente disfunzionali.
I pazienti traumatizzati mostrano un arousal disregolato, con picchi di iperarousal, in cui l’attivazione supera la capacità di integrazione e picchi di ipoarousal, in cui l’attivazione non è sufficiente per permettere l’integrazione.
Questi pazienti infatti passano molto rapidamente da stati di intensa reattività emozionale ad un distacco emotivo che talvolta esita in vero e proprio collasso fisico. Per riuscire ad integrare e quindi ad elaborare le sensazioni e l’esperienza traumatica è fondamentale riportare il paziente ad una stabilizzazione dell’attivazione entro una finestra di tolleranza.
Secondo le linee guida il modello della Terapia Sensomotoria prevede tre fasi di intervento:
- Stabilizzazione emotiva e la riduzione del sintomo;
- Trattamento della memoria traumatica;
- Integrazione della personalità.
La scelta d’intervento iniziale è chiara: quando il paziente esorbita i limiti della cosiddetta finestra di tolleranza emotiva sia per eccesso (iperattività fisica e verbale fino al congelamento) che per difetto (ipoattivazione fisica ed emotiva fino al vuoto e al distacco emotivo) il terapeuta interrompe il lavoro sulla narrazione dei contenuti concentrandosi sulla narrativa somatica.
A partire da specifiche tecniche corporee l’obiettivo è di facilitare un nuovo apprendimento di tipo procedurale: se non si modificano gli aspetti somatici il trauma resterà nel corpo e non potrà essere elaborato efficacemente.
Non si tratta solo di consapevolezza corporea, che pure è un elemento importante, ma di lavorare sul processamento sensomotorio, ovvero sul come creiamo implicitamente i nostri significati, processiamo le informazioni ed eseguiamo azioni.
Nel lavoro con storie di attaccamento disorganizzato, e dunque con esperienze traumatiche legate alle figure di riferimento, il trattamento coniuga i principi del lavoro sul trauma con quelli del lavoro sull’attaccamento: il lavoro sul corpo è volto a modulare l’iper e l’ipoarousal, acquisendo nuove capacità autoregolatorie ed interattive e favorendo l’integrazione delle parti.
Trattamento del Trauma complesso
La Society for Traumatic Stress Studies Consensus Guidelines (2012), indica negli approcci combinati outcome migliori e individua tre fasi comuni ai diversi modelli di intervento: stabilizzazione, rielaborazione del trauma, consolidamento dei risultati e integrazione.
Approccio al trattamento in fasi
Il disturbo post-traumatico da stress complesso (Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992a, 1993; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, e Mandel, 1993) ha una struttura che si adatta anche a molti pazienti con disturbo dissociativo dell’identità (Courtois, 2004). Questi pazienti spesso sono stati ripetutamente traumatizzati, in genere a partire dall’infanzia e attraverso diversi periodi dello sviluppo. Oltre ai sintomi del PTSD, le persone con il disturbo post-traumatico da stress complesso hanno forti difficoltà con la dissociazione, la regolazione degli affetti, hanno distorsioni dell’immagine del corpo, autolesionismo, suicidalità cronica e somatizzazione. Essi possono avere patologie relazionali sostanziali, tra cui problemi di fiducia e di vittimizzazione in relazioni violente o abusive. Spesso vedono il mondo come pericoloso e traumatizzante e tendono a vedere se stessi come disonorevoli, danneggiati, e responsabili per i loro abusi.
Il trattamento per PTSD complesso assomiglia a quello del DDI (disturbo dissociativo di identità) che spesso è di più lunga durata, è multimodale e relativamente eclettico, ed è progettato per affrontare la moltitudine di difficoltà cliniche con cui questi pazienti combattono (Chu, 1998. Courtois et al, 2009).
Negli ultimi due decenni, gli esperti hanno concordato nell’affermare che i disturbi correlati a traumi complessi, tra cui il DDI, sono trattati più appropriatamente in sequenze di fasi. Già alla fine del XIX ° secolo, Pierre Janet auspicava a un trattamento con fasi orientate per i disturbi dissociativi (vedi D. Brown, Scheflin, & Hammond, 1998; Van der Hart, Brown, & Van der Kolk, 1989). La struttura più comune nel campo è costituita da tre fasi o stadi:
Fase 1: Sicurezza, stabilizzazione e riduzione dei sintomi del trauma
Nella prima parte, il clinico deve porre l’enfasi sulla stabilizzazione dell’alleanza terapeutica, l’educazione del paziente circa la diagnosi e i sintomi, e la spiegazione del processo del trattamento. Gli obiettivi di questa prima fase includono il mantenimento della sicurezza personale, il controllo dei sintomi, la modulazione degli affetti, la tolleranza dello stress, il miglioramento delle funzioni vitali basilari e lo sviluppo delle capacità relazionali. Mantenere una struttura solida del trattamento all’interno di un ambiente terapeutico è assolutamente fondamentale per sviluppare una terapia stabile che massimizza la probabilità di un esito di successo.
Altri problemi del trattamento potrebbero non essere affrontati fino a quando non viene stabilita la sicurezza necessaria.
Fase 2: Lavoro diretto e profondo sulle memorie traumatiche
In questa fase del trattamento, l’accento del lavoro è posto sulle memorie delle esperienze traumatiche del soggetto. Il lavoro effettivo da svolgere in questa fase è ricordare, tollerare, elaborare e integrare gli intensi eventi passati. Questo include il processo di abreazione, la realizzazione delle emozioni forti connesse a un’esperienza o percezione (di solito una percezione o esperienza del passato).
Per integrazione di memorie traumatiche s’intende il riunire aspetti di esperienze passate in precedenza dissociati: le memorie e le sequenze degli eventi, l’affettività associata e le rappresentazioni somatiche e fisiologiche dell’esperienza. L’Integrazione, inoltre, indica il conseguimento di una consapevolezza cognitiva adulta e la comprensione dei ruoli propri e degli altri negli episodi (Braun, 1988; D. Brown et al, 1998;. Chu, 1998). Il lavoro sulla perdita, sull’afflizione e sul lutto deve essere molto profondo per aiutare il paziente a comprendere e realizzare le perdite subite durante la propria vita a causa del passato traumatico (alcune delle quali continuano nel presente).
I processi della seconda fase permettono al soggetto di comprendere che le esperienze traumatiche appartengono al passato, di capire il loro impatto sulla propria vita, di sviluppare una più completa e coerente storia personale e senso del sé. Alcuni autori hanno utilizzato il termine sintesi (Van der Hart, Steele, Boon, & Brown, 1993; Van der Hart et al, 2006), per definire questo processo. La sintesi riuscita deve essere seguita da un processo di “realizzazione” e “personificazione” (Van der Hart et al., 2006), cioè da una piena consapevolezza che si è vissuto il trauma ma che questo trauma è in effetti passato. A questo punto, il paziente riesce a collocare l’evento traumatico nella propria autobiografia.
Fase 3: Integrazione e Riabilitazione dal trauma
Nella terza fase del trattamento, i pazienti traggono maggior profitto dalla cooperazione interna, dalle funzioni coordinate, e dall’integrazione. Solitamente, durante questo stadio, i soggetti iniziano a fare esperienza di un senso del sé stabile e solido e di nuove sensazioni su come relazionarsi con gli altri e con il mondo esterno.
