Come gestire ansia e depressione di livello subclinico? – La cura per ansia e depressione in Italia: Consensus Conference Nr. 12

Nello scorso numero abbiamo conosciuto il modello di individuazione e trattamento per i disturbi ansiosi e depressivi (DMC; Disturbi Mentali Comuni), strutturato su differenti livelli di gravità dei sintomi manifestati dalle persone che ricevono tali diagnosi. Dunque, solo chi riceve una diagnosi può accedere alle cure psicologiche? Proprio su questo aspetto si concentra il Quesito B2 della Consensus Conference.

LA CURA PER ANSIA E DEPRESSIONE IN ITALIA – CONSENSUS CONFERENCE – (Nr. 12) Come gestire ansia e depressione di livello subclinico?

Quesito B2: il livello subclinico

L’accesso alle terapie psicologiche può essere indicato anche in presenza di problemi di ansia e/o depressione di livello subclinico e, in caso affermativo, in quali condizioni?

Con “livello subclinico”, in letteratura, vengono indicati i disturbi sotto-soglia oppure i sintomi clinicamente significativi, ovvero tutte quelle condizioni che non soddisfano tutti i criteri diagnostici per un certo disturbo e perciò non ricevono una diagnosi.

Le distinzioni in termini di gravità, discusse nel precedente Quesito B1, vengono fatte a partire dalla diagnosi, che si fonda a sua volta sugli strumenti utilizzati per lo screening. I sistemi classificatori attualmente in uso (per es., DSM-5-TR, 2022) operano una distinzione tra coloro che hanno un disturbo mentale, perché soddisfano un certo numero minimo di criteri –ovvero manifestano dei sintomi e quindi ricevono una diagnosi– e coloro che non lo hanno perché non riferiscono abbastanza sintomi in termini quantitativi per ricevere una diagnosi. Tuttavia, per una persona, dei sintomi, seppur “pochi”, possono essere clinicamente significativi, poiché fonte di disagio e/o di compromissione del funzionamento. Questi casi vengono indicati come sotto-soglia o livelli subclinici.

Riguardo al livello di disagio personale e alla riduzione del funzionamento, una revisione sistematica ha evidenziato che erano significativamente più alti nella popolazione con disturbo d’ansia generalizzata sotto-soglia che in quella generale; così come il costo economico e sociale, il ricorso alle prestazioni sanitarie e il rischio di sviluppare un disturbo mentale diagnosticabile (Haller et al., 2014). Inoltre, la prevalenza del disturbo d’ansia generalizzata sotto-soglia era il doppio di quella della sindrome completa (Haller et al., 2014).

Data l’alta frequenza della presenza, nonché della compresenza, delle condizioni subcliniche di ansia e depressione, alcuni clinici pensano che siano meglio spiegate da un approccio dimensionale, piuttosto che categoriale. Altri invece ritengono che i sintomi sotto-soglia siano una fase transitoria dell’evoluzione nel tempo di un disturbo (Juruena, 2002), oppure sintomi residui di un disturbo non completamente in remissione (Fava et al., 2002).

Per le persone con livelli subclinici di Disturbi Mentali Comuni, l’accesso alle terapie psicologiche può essere d’aiuto sia in termini di prevenzione sia per ridurre il disagio, il disfunzionamento e i costi sanitari e sociali che i sintomi comunque comportano. Infatti, rispetto ai problemi depressivi sotto-soglia, le linee guida indicano le terapie psicologiche.

Riguardo all’accesso a interventi psicologici e psico-sociali di bassa e media intensità nel contesto italiano, i criteri decisionali non prevedono una diagnosi formale e non fanno distinzione tra disturbi lievi e condizioni subcliniche.

Raccomandazioni B2

Gli Esperti raccomandano l’accesso alle cure psicologiche previste dal primo livello di intervento stepped care anche nei casi di problemi di ansia e/o depressione di livello subclinico, ma solo nelle seguenti condizioni:

l’aver sofferto in passato di Disturbi Mentali Comuni, al fine di prevenire la ricaduta;
l’essere adolescente, per ridurre il rischio di sviluppare nel tempo il disturbo, la dipendenza da sostanze o il suicidio;
l’essere anziano, soprattutto se con rilevante comorbilità fisica o mentale e con abbassamento nel funzionamento personale e sociale;
l’associazione dei sintomi sotto-soglia a un medio-alto rischio psicopatologico (per esempio, rischio di autolesionismo e di suicidio, di violenza verso gli altri) o una grave predita del funzionamento sociale e lavorativo;
l’essere genitori con problemi di depressione nel periodo perinatale, date le conseguenze negative che i sintomi, anche sotto-soglia, possono avere sul rapporto di coppia e sullo sviluppo affettivo e cognitivo del neonato.

Nell’ottica di evitare l’eccessiva medicalizzazione, per tutte le altre situazioni subcliniche, si raccomanda la promozione dell’attivazione di strategie di supporto al benessere e alla salute mentale in contesti non sanitari, monitorando nel tempo l’andamento dei sintomi.

Iniziativa Vivere Meglio di ENPAP, tra potenzialità e limiti – Intervista al Prof. Ezio Sanavio

La redazione di State of Mind ha realizzato una serie di interviste ad alcuni dei più noti esponenti del panorama psicoterapeutico italiano per comprendere il loro punto di vista sulle potenzialità, ma anche sui limiti, dell’iniziativa Vivere Meglio. In questo numero pubblichiamo l’intervista al Prof. Ezio Sanavio.

L’iniziativa Vivere Meglio

Vivere Meglio è una recente iniziativa proposta dall’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza per gli Psicologi (ENPAP). È un bando che offre 1000 borse lavoro di 5000 euro che finanziano la partecipazione ad un progetto per interventi psicologici per disturbi mentali di ansia e depressione. Interventi basati su protocolli di intervento strutturati e di efficacia confermata da evidenze scientifiche.

Si tratta dunque di una iniziativa finalizzata a favorire l’accesso gratuito dei Cittadini alle terapie psicologiche per ansia e depressione utilizzando, in maniera nuova per l’Italia, un protocollo diagnostico e terapeutico fondato sugli esiti della Consensus Conference avviata dall’Università di Padova e patrocinata dall’Istituto Superiore di Sanità. Grazie a questo progetto i cittadini potranno accedere ad un percorso strutturato di diagnosi e trattamento a seguito di uno screening iniziale. Infine, il complesso degli interventi sarà oggetto di una raccolta dati che le Università utilizzeranno per verificare gli esiti individuali e gli impatti collettivi generati dell’applicazione delle prassi indicate dalla Consensus Conference.

Anche per gli operatori sanitari sembrano esserci vantaggi. Psicologhe e psicologi beneficiari della borsa lavoro riceveranno un contributo di 5.000 euro, parteciperanno ad una formazione sull’applicazione del protocollo e a incontri di supervisione.

La redazione di State of Mind ha realizzato una serie di interviste ad alcunin dei più noti esponenti del panorama psicoterapeutico italiano per comprendere il loro punto di vista sulle potenzialità, ma anche sui limiti, dell’iniziativa Vivere Meglio.

Vivere Meglio: l’intervista al Prof. Ezio Sanavio

Pubblichiamo l’intervista al Prof. Ezio Sanavio, Psicologo Psicoterapeuta, Professore ordinario presso l’Università di Padova e Direttore della scuola di specializzazione in Psicologia della salute dell’Università di Padova

State of Mind (SoM): Cosa ne pensa del bando dell’Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza per gli Psicologi (ENPAP): “Vivere Meglio – Promuovere l’accesso alle terapie psicologiche per ansia e depressione”? Quali possono essere gli aspetti positivi e negativi?

Prof. Ezio Sanavio (ES): Fatico a capire come e perché i soci di un Fondo pensionistico devolvano soldi a qualcosa che (presumo) vada a diminuire le loro (magre) pensioni, ma se così è viva la loro filantropia e la fiducia nei loro organi direttivi!

Positivo è aver riconosciuto che non tutto quello che è detto ‘psicologico’ è buono: ci sono interventi psicologici utili, interventi meno utili ma non dannosi, interventi dannosi. Come in quasi tutte le cose.

Negativo: il mondo ‘psi’ è dappertutto attraversato da spaccature e conflitti. Naturale che una iniziativa (qualsiasi iniziativa!) rinfocoli conflitti latenti.

SoM: In che misura, ed eventualmente in che modo, questa iniziativa è un possibile passo avanti verso l’accesso alla salute emotiva della popolazione generale e a trattamenti psicoterapeutici empiricamente fondati?

ES: Già qualcosa è che se ne parli. Ma non dimentichiamo che i ‘decisori’ reali si chiamano Parlamento, Ministro della Salute e Ministro dell’Università.

SoM: Cosa ne pensa della distinzione che il bando fa tra interventi a maggiore e a bassa intensità, questi ultimi somministrabili anche da psicologi e psicologhe non specializzati in psicoterapia?

ES: La distinzione bassa/alta intensità non è nata oggi e, con altri nomi, è stata sempre nella prassi (e nel buon senso) degli operatori.

SoM: È fondato il timore che si venga a creare una zona grigia tra psicoterapia e interventi non psicoterapeutici nella quale vengono effettuate da parte di psicologi non psicoterapeuti delle psicoterapie, sia pure definite a bassa intensità?

ES: Questa ‘zona grigia’ esiste da sempre. Bene che se ne parli, non è mai troppo tardi. Mi amareggia che se ne voglia parlare per bocca di avvocati: mi amareggia che la vasta comunità ‘psi’ non abbia voci illustri in grado di parlare, di fare convegni e ‘libri bianchi’, di farsi sentire al di là dei tribunali. Si vuole forse vietare a psicologi di fare ‘interventi psicologici’?

SoM: Un altro timore è che il tipo di formazione specifica e supervisione fornita dalla borsa sia frettolosa e per questo rischiosamente parziale: i beneficiari della borsa di studio devono frequentare 3 giornate di formazione e 3 mezze giornate di supervisione e possono, inoltre, utilizzare una forma di supervisione a richiesta. Cosa ne pensa?

ES: Penso che le associazioni e le società ‘psi’ abbiano perso una buona occasione. Potrebbero mettere a disposizione della comunità la loro ricchezza di competenze. Un esempio: chiedere al loro gotha di offrire pro bono un certo numero di ore di supervisione qualificata. Pro bono, sottolineo.

SoM: Secondo alcuni il bando ENPAP compensa la carenza di pratiche formalizzate di accertamento e trattamento dei disturbi. Cosa ne pensa?

ES: Non capisco la domanda. Spero non voglia sottintendere che il mondo ‘psi’ nostrano è troppo provinciale e ignorante da sapere di linee-guida internazionali e di letteratura scientifica.

Iniziativa Vivere Meglio di ENPAP, tra potenzialità e limiti – Intervista al Prof. Fabio Monticelli

La redazione di State of Mind ha realizzato una serie di interviste ad alcuni dei più noti esponenti del panorama psicoterapeutico italiano per comprendere il loro punto di vista sulle potenzialità, ma anche sui limiti, dell’iniziativa Vivere Meglio promossa dall’ENPAP. In questo numero pubblichiamo l’intervista al Prof. Fabio Monticelli.

L’iniziativa Vivere Meglio

Vivere Meglio: l’intervista al Prof. Fabio Monticelli

Pubblichiamo l’intervista al Prof. Fabio Monticelli, Psichiatra Psicoterapeuta, Presidente della Società Italiana di Terapia Cognitiva e Comportamentale (SITCC).

Prof. Fabio Monticelli (FM): L’obiettivo del progetto “Vivere Meglio” è meritorio perché l’iniziativa è finalizzata da una parte ad aiutare le persone più fragili sul piano economico e psicologico in difficoltà a seguito della recente pandemia, dall’altra a tutelare gli psicologi.

Tuttavia, benché il progetto sia sostenuto da un disegno scientifico pertinente nei contenuti, risulta invece inappropriato per le modalità applicative utilizzate.

Il progetto “Vivere Meglio” è stato sviluppato da consulenti tecnici dell’università di Padova, facendo esplicito riferimento ai risultati della recente Consensus Conference sulle terapie psicologiche per ansia e depressione.

Tuttavia, la Consensus Conference si astiene esplicitamente dall’indicare le qualifiche professionali di chi deve erogare le diverse prestazioni; invece, il progetto “Vivere Meglio” autorizza il trattamento di pazienti con una sintomatologia depressiva o ansiosa da parte di psicologi non psicoterapeuti, venendo meno al principio fondamentale di curare nel modo più appropriato il disagio dei pazienti mediante terapie psicologiche somministrate da personale legittimamente formato secondo le normative dello Stato Italiano e disattendendo gli articolo 8-8-10 e 12 della Carta Europea dei Diritti del Malato.

Pertanto, il progetto ha approvato criteri di assegnazione liberamente ispirati dai risultati della Consensus Conference; tali criteri risultano discutibili e rischiosi per almeno due ordini di considerazioni: la prima riguarda l’assegnazione dei pazienti che presentino una sintomatologia “sottosoglia, a psicologi non legittimati alla psicoterapia”.

La seconda è che la Consensus Conference fa esplicito riferimento a un preciso protocollo CBT da applicare come intervento a bassa intensità, mentre nel bando è evidente che ogni psicologo potrà adottare altre modalità di trattamento a sua insindacabile scelta. Questo è ben lontano dalla raccomandazione della Consensus Conference.

FM: Può rappresentare un passo in avanti perché il progetto facilita l’accesso da parte dei cittadini alla psicoterapia e promuove una cultura che sottolinea l’importanza della cura finalizzata ad acquisire il benessere emotivo e una maggiore libertà individuale.

Tuttavia riteniamo che esista il serio rischio che i criteri adottati possano risultare sottodimensionati allo scopo e in alcuni casi, addirittura rischiosi perché inappropriati a cogliere eventuali fattori di rischio.

Il progetto, in teoria, propone un modello stepped care, che prevede modalità crescenti di trattamento a seconda del livello di gravità e dell’esito degli interventi già effettuati, prevedendo provvedimenti di maggiore intensità in caso di fallimento del trattamento applicato. Tuttavia, in pratica in questo progetto emergono alcuni elementi di criticità che così concepiti possono comprometterne l’esito.

FM: Il problema non è nella differenziazione tra interventi a maggiore e a bassa intensità; il problema importante, e connesso a una certa dose di rischio, riguarda l’assegnazione inappropriata dei pazienti che lamentano sintomi depressivi, definiti “sottosoglia”, agli psicologi non psicoterapeuti per erogare interventi definiti “a bassa intensità”.

Per noi questi criteri di assegnazione rappresentano un modello applicativo concettualmente errato e, soprattutto, un elemento di rischio per i pazienti.

Il modello applicativo è concettualmente erroneo perché rappresenta una esplicita autorizzazione all’esercizio della psicoterapia da parte di psicologi che non sono stati formati all’esercizio della psicoterapia secondo la normativa vigente. Secondo l’art. 1 della 56/89, la psicoterapia non è di competenza né dello psicologo, né del medico, mentre l’art. 3 delega la psicoterapia in modo specifico agli psicologi e ai medici che abbiano portato a termine una idonea scuola di specializzazione approvata e riconosciuta dal MIUR.

Gli elementi di rischio nei confronti del paziente si evidenziano ad esempio già nei criteri di valutazione del disturbo; come è noto moltissimi pazienti chiedono di essere aiutati lamentando sintomi di ansia e depressione. Un paziente può riconoscere con grande facilità questi sintomi senza avere, però, le sufficienti competenze che gli consentano di riconoscere il disturbo psicopatologico che ne è alla base.

Questo secondo passaggio è di stretta pertinenza dello psicoterapeuta. Lo psicoterapeuta infatti ha le necessarie competenze che gli permettono di interpretare il nucleo di sofferenza del paziente, effettuare una corretta formulazione del caso che va oltre la semplice diagnosi, e inserirlo in una più complessa teoria del disturbo che permetterà in seguito di formulare una adeguata teoria della cura.

Lo psicologo non abilitato alla psicoterapia è autorizzato dalla legge alla diagnosi psicopatologica, ma è improbabile che abbia acquisito le necessarie competenze teoriche, né tantomeno la sufficiente pratica clinica accompagnata da un numero sistematico di supervisioni cliniche che possano consentirgli la formulazione del caso e soprattutto la riformulazione che può rendersi necessaria in corso d’opera. Ad esempio, non è infrequente il caso, soprattutto tra gli adolescenti e i giovani adulti, che sfumati sintomi depressivi possano nascondere il rischio di un esordio psicotico.

Un esempio pratico può essere utile per comprendere meglio il concetto. Consideriamo un paziente che ha scarse capacità di riconoscere i propri stati emotivi. Lamenta tachicardia e sudorazione che costituiscono l’epifenomeno della sua sofferenza.

Da più di due settimane, per “più di metà dei giorni”, prova poco piacere nel fare le cose, si sente depresso e senza speranze, riferendo alcuni problemi nell’addormentarsi. Alla somministrazione dei test previsti dal bando (HPQ-9) i sintomi presentati raggiungono un punteggio pari a 6, che configura un disturbo depressivo sottosoglia; per tali motivi viene quindi assegnato allo psicologo non abilitato alla psicoterapia (quindi non psicoterapeuta).

Poniamo che il paziente in questione non sia in grado di riconoscere una serie di comportamenti alla base delle sue principali problematiche interpersonali; ad esempio, non è in grado di riconoscere che il suo comportamento deferente e sempre finalizzato a compiacere le esigenze dell’altro per avere la sua approvazione abbia compromesso -e tuttora compromette- il processo di costruzione del proprio senso di identità personale.

Proprio perché egosintonica, la compiacenza obbligata del paziente e l’inconsistente struttura identitaria a essa associata non vengono rilevate come un elemento patologico e quindi trattabile; tuttavia, possono costituire un importante fattore di vulnerabilità che costituisce l’elemento nucleare del disturbo di cui la sintomatologia depressiva rappresenta soltanto l’epifenomeno.

Può accadere che, in particolari situazioni di difficoltà, eventi comunemente considerati di lieve gravità possano compromettere l’equilibrio emotivo, provocando il collasso delle strategie generalmente utilizzate per gestire le quotidiane difficoltà della vita. In questo caso, il collasso di tali strategie può esitare anche in comportamenti suicidari che si sarebbero potuti evitare se il percorso di cura avesse segnalato tale vulnerabilità al paziente e riconosciuto tempestivamente il momento di scompenso.

Riteniamo che i pazienti che lamentano sintomi depressivi non possano essere semplicemente diagnosticati all’inizio della sintomatologia, ma debbano essere osservati e monitorati con attenzione da psicoterapeuti addestrati alla formulazione del caso, alla cura del disturbo e debitamente supervisionati.

Si potrebbe obiettare che gli psicologi sono abilitati alle procedure diagnostiche pertanto dovrebbero essere in grado di intercettare le problematiche presenti nel paziente. Quello che a loro manca però è la teoria e la pratica dell’assessment necessario, dopo l’inquadramento diagnostico, per poter proporre il piano di intervento.

È quindi evidente il ruolo di primaria importanza svolto dallo specialista psicoterapeuta che deve essere in grado di cogliere appropriatamente la richiesta del paziente e interpretarla correttamente anche a percorso iniziato, andando ben oltre quanto rilevato dalla autosomministrazione dei test che rilevano soltanto i sintomi di cui il paziente è consapevole.

FM: I principi del progetto sono chiaramente ispirati al modello anglosassone che delega gli interventi a bassa intensità a terapisti con un profilo professionale assimilabile a quello di infermieri, assistenti sociali ed educatori. Tuttavia, se alcuni principi come ad esempio lo stepped care, possono risultare utili se ben adattati, altri, oltre a non risultare più efficaci clinicamente, non possono essere calati nel contesto legislativo italiano che è regolato da precise norme che riguardano le professioni. Soprattutto il personale inglese, di solito per la maggior parte con esperienza, lavora in equipe, dove la gestione del caso è condivisa e vi è un controllo stretto dell’andamento dell’intervento. L’implementazione del progetto ENPAP offre molte meno garanzie.

E nel contesto italiano l’assegnazione di pazienti con disturbo depressivo agli psicologi non specializzati all’esercizio della professione di psicoterapeuta appare del tutto incomprensibile.

Inoltre, alcuni principi adottati nel progetto stridono profondamente con il modello culturale italiano che è profondamente ispirato dal pensiero di Basaglia che ha portato a un maggiore rispetto del paziente psichiatrico, a una sua maggiore presa in carico da parte delle strutture territoriali e all’abolizione degli ospedali psichiatrici. La Gran Bretagna, invece, non ispirata da questo modello è ancora fermamente ancorata all’esistenza delle strutture manicomiali.

Sicché un rudimentale adeguamento al modello anglosassone rappresenta un passo indietro e il tradimento di un pensiero culturale italiano di così alto livello; inoltre, svilisce una professionalità di alto profilo e assai numerosa, annoverando più di 60.000 psicologi specializzati in psicoterapia, al contrario di quanto accade in Gran Bretagna, dove è scarso il numero di psichiatri e psicoterapeuti.

Tale professionalità, invece, dovrebbe essere apprezzata e valorizzata. Così come dovrebbe essere valorizzata anche la figura dello psicologo che ha uno specifico e dignitoso profilo professionale con specifiche competenze nel campo della riabilitazione, degli interventi di sostegno e soprattutto della prevenzione che a mio avviso rappresenta un campo assai prezioso che dovrebbe essere esteso e potenziato.

FM: Questa rappresenta certamente un’altra criticità. Anche noi crediamo che 3 giornate di formazione e 3 mezze giornate di supervisione siano del tutto insufficienti per consentire di effettuare trattamenti adeguati. Peraltro, il bando prevede una formazione tecnica che dura tre giornate e supervisioni che riguardano i criteri di applicazione formale del protocollo; sicché non sono previste nel progetto supervisioni obbligatorie di carattere clinico che, invece, restano a discrezione della sensibilità e della competenza dello psicologo o dello psicoterapeuta. E comunque in quantità inadeguata. Per giunta, si deve anche tener conto che i supervisori non hanno una conoscenza diretta del paziente, non c’è nessuna garanzia che abbiano familiarità con gli specifici protocolli e nemmeno con i supervisionati. Anche questo rappresenta un importante elemento critico, perché pone in secondo piano l’aspetto clinico del trattamento del paziente rispetto ai criteri tecnici applicativi e alla ricerca.

SoM: Secondo alcuni il bando ENPAP compensa la carenza di pratiche formalizzate di accertamento e trattamento dei disturbi. Cosa ne pensa?

FM: Credo che di per sé l’iniziativa rappresenti un tentativo di facilitare l’accesso al trattamento del disagio psichico, insinuandosi spesso in varchi lasciati dalle strutture del territorio.

Le strutture territoriali spesso sono oberate dalla vastità del bacino di utenza, dal livello di gravità delle richieste da parte degli utenti e dalla scarsezza del numero degli operatori dei servizi che sono obbligati a svolgere un carico di lavoro quantitativamente enorme, di estrema difficoltà e di grande responsabilità.

C’è da tenere in considerazione comunque che in realtà questo accade a macchia di leopardo perché esistono anche servizi territoriali che sono operativi e soddisfano efficacemente le esigenze del territorio.

Linguaggio inclusivo: per migliorare il rapporto con gli altri – Podcast State of Mind

È online l’episodio del Podcast di State of Mind dal titolo Linguaggio inclusivo: per migliorare il rapporto con gli altri.

Che impatto ha il linguaggio sulla salute mentale delle altre persone? Come si può far stare bene una persona con il solo uso del linguaggio? Lo scopo di questo episodio del podcast è di capire come il linguaggio, e la sua evoluzione, ha un ruolo importante sulla salute mentale di ogni persona. Negli ultimi anni stiamo assistendo ad un forte cambiamento sociale che richiede a sua volta un adeguamento del linguaggio. Lo scopo dell’episodio è proprio quello di fornire alcuni suggerimenti che possono essere facilmente messi in pratica per costruire un linguaggio più inclusivo che può aiutare a migliorare il rapporto con gli altri.

L’episodio è condotto dalla Dott.ssa Greta Riboli, Psicologo, Educatore Pedagogico, Docente presso Sigmund Freud University Milan & Wien e dal Dott. Luca Daminato, dottore in Psicologia, dottorando di ricerca presso Sigmund Freud University Milan.

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Introduzione alla gelosia retroattiva e alla gelosia retrospettiva

Un individuo può esperire gelosia scoprendo informazioni inerenti al passato romantico del partner, specie se queste informazioni fanno sembrare la relazione attuale meno significativa o speciale.

Un’introduzione alla gelosia

In molte culture, durante il periodo dell’adolescenza, e in particolare tra i diciotto e i venti anni, gli individui spesso iniziano relazioni di tipo romantico o sessuale con differenti partners (Frampton e Fox, 2018). Quando una relazione di tipo romantico finisce può comunque risultare potenzialmente influente per la relazione successiva. Spesso, infatti, le persone evitano di discutere di esperienze romantiche o sessuali passate con i partner attuali, al fine di evitare la possibile comparsa di gelosia romantica.

Le relazioni romantiche sono caratterizzate da interazioni reciproche, che comprendono dimostrazioni di affetto, vicinanza e intimità fisica (Frampton e Fox, 2018). Soprattutto nella società Occidentale, la relazione romantica è comunemente diadica e, col passare del tempo, acquista esclusività. Ed è proprio a causa di questa esclusività, che la presenza di un terzo individuo, estraneo alla coppia e con intenzioni romantiche o sessuali verso un membro della coppia, può compromettere la stabilità relazionale. Quando viene percepita l’esistenza di questa terza persona, l’individuo può arrivare a esperire una forte gelosia romantica, intesa come un insieme di pensieri, emozioni e comportamenti che percepiscono la persona estranea come una minaccia. Questa minaccia è spesso concettualizzata come un pericolo attivo nei confronti della relazione, dove il rivale, sia esso reale o immaginario, è intento a sedurre il proprio partner, o viceversa. Anche se la presenza della gelosia si può ritrovare nella maggioranza delle relazioni, spesso non è presente quella tipologia di gelosia che riguarda i partner passati.

White e Mullen (1989) hanno teorizzato che la gelosia può avvenire anche in assenza di una minaccia attiva e presente nei confronti della relazione (White e Mullen, 1989). È stato notato, infatti, che il rivale può danneggiare la qualità della relazione senza necessariamente essere una minaccia per la fine della relazione, e che la gelosia, in questo caso, può essere legata alla percezione di perdita del senso di unicità o specialità che i partner danno alla relazione (Frampton e Fox, 2018; White e Mullen, 1989). Proprio per questo, un individuo può esperire gelosia scoprendo informazioni inerenti al passato romantico del partner, specie se queste informazioni fanno sembrare la relazione attuale meno significativa o speciale (Frampton e Fox, 2018). Ciò può essere dovuto al fatto che tali informazioni possono causare, nell’individuo geloso, una sorta di competizione con il passato che viene poi utilizzata come sistema di valutazione per giudicare la relazione attuale (Frampton e Fox, 2018).

La gelosia retroattiva e la gelosia retrospettiva

In seguito alla scoperta di questa tipologia di gelosia che comporta una valutazione relazionale con i partner passati, sono stati coniati i termini gelosia retroattiva e gelosia retrospettiva (Frampton e Fox, 2018). La gelosia retrospettiva avviene quando il partner esperisce gelosia nel momento presente mentre pensa ad un evento passato, dove un terzo individuo, che attualmente non è più presente, ha provato a sedurre il partner. La gelosia retroattiva, invece, avviene quando un individuo esperisce preoccupazioni inerenti alle precedenti relazioni romantiche o sessuali del partner, nonostante il partner passato non abbia mai interferito nella relazione attuale, causando comunque disagio nell’individuo. Entrambi questi tipi di gelosia sono quindi fortemente legati al passato, e non al momento presente.

Queste due tipologie di gelosia sembrano avere un forte impatto sulla relazione (Frampton e Fox, 2018). Infatti, sembra che discutere di argomenti inerenti alle relazioni passate e confrontarsi su argomenti riguardanti gli ex partners possa far sentire gli individui meno speciali e meno vicini al proprio partner. Ciò accade spesso quando, in una coppia, vengono fatti commenti positivi nei confronti dei partner passati, o anche nel caso in cui vengano condivisi dettagli riguardanti esperienze sessuali passate.

La terza giornata del Congresso EABCT di Barcellona

La terza e ultima giornata dei congressi è spesso quella in cui, esausti, ci si concentra di meno sulle presentazioni e semmai si preferisce iniziare a tirare le somme. È una scelta giustificata dalla stanchezza ma che rischia di essere prematura.

Ioana Cristea e l’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici

Vincendo la fatica, sono andato ad ascoltare Ioana Cristea, ricercatrice e studiosa romena ma che da anni vive e lavora in Italia, ultimamente all’Università di Pavia. Ioana Cristea ha un lungo curriculum scientifico alle spalle e si è formata collaborando con Pim Cuijpers, il ricercatore che da anni sta esplorando con le sue meta-analisi la reale efficacia delle psicoterapie, cognitive e non. La professoressa Cristea sta proseguendo la strada di Cuijpers in autonomia e ha ottenuto un sostanzioso finanziamento di ricerca per analizzare quali sono gli ingredienti davvero efficaci nei trattamenti psicoterapeutici. Si tratta di un lavoro simile negli obiettivi a quello già fatto da altri colleghi ricercatori, ma diverso nella impostazione. Mentre i lavori precedenti tendevano a chiedere ai clinici quali fossero, nella loro percezione, i fattori terapeutici significativi, Cristea parte invece da una revisione meta-analitica delle pubblicazioni, cercando nei protocolli formalizzati e descritti negli articoli gli ingredienti attivi, sintetizzandoli in classi comuni che diminuiscano le ridondanze determinate dal fatto che spesso interventi simili ricevono nomi differenti e sperando di definire meglio i fattori davvero attivi.

Attraverso questa strada si può percepire nei lavori di Cristea una direzione nuova che da una parte è quella di ridimensionare il ruolo dei fattori cosiddetti specifici delle psicoterapie ma anche di non aderire al modello alternativo dei fattori comuni. Una sintesi di questa posizione si può trovare in questo articolo di Cuijpers e Cristea del 2017, disponibile online cliccando qui.

Esisterebbe quindi una nuova classe di fattori che sarà additata dalla ricerca empirica del tipo di quella effettuata da anni da Cuijpers e da Cristea, non così specifica come quella derivata dai modelli teorici ma nemmeno così indefinita (e al fondo relazionale) come quella dei fattori comuni. Al momento Cristea non si sbilancia e non dichiara quale potrebbe essere il verdetto, anche se vi è una certa sensazione che in questa nuova classe di ingredienti quelli di tipo processuale giocheranno un ruolo significativo.

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Immagini dalla presentazione della Prof.ssa Ioana Cristea

EABCT 2022: tiriamo le somme..

E ora tiriamo le somme di questi tre giorni. Seguendo la Cristea, quello della definizione di classi distinte di fattori terapeutici sembra essere uno dei temi dominanti, fattori che pur abbandonando le vecchie distinzioni (cognitivo contro psicodinamico, ad esempio) tendono a convergere su alcuni poli più operativi e dalle definizioni più affidabili (processuale e relazionale, ad esempio, in cui la “e” prende il posto del “contro” e il relazionale o il processuale non pretendono di essere fattori universali -che poi questo significa “comuni”: universali- che spiegano tutto). È un percorso seguito ad esempio anche da Sverre Urnes Johnson dell’Università di Oslo nel suo simposio su “Mechanisms in psychotherapy: A complex system approach”.

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Immagine dalla presentazione del Prof. Sverre Urnes Johnson

Un altro tema emergente del congresso è che ormai la svolta processuale è stata assorbita, non nei termini rivalitari in cui era stata vissuta ai suoi inizi ma come momento di ridefinizione e non di frattura nello sviluppo della psicoterapia cognitivo comportamentale. Anzi, dato che forse la vera frattura fu la modalità del passaggio dal comportamentale (prima onda) al cognitivo (seconda onda), la svolta processuale o di terza onda si propone come la benvenuta ricomposizione di una crepa che aveva inciso in passato la superficie falsamente omogenea del cognitivismo clinico.

Un’avvertenza: il numero di presentazioni al congresso era elevatissimo e molte cose mi sono sicuramente sfuggite, sia perché non potevo essere dappertutto sia perché per alcuni temi dispongo una mia minore competenza. Ad esempio, la riscoperta degli interventi di tipo immaginativo con il frequente ricorso a tecnologie di realtà virtuale è uno dei temi di questo congresso che per la verità ho un po’ trascurato. Per questo purtroppo non ho potuto assistere alla presentazione “Rethinking and revisualising: mental imagery and mental health science” di Emily Holmes della Uppsala University e del Karolinska Institutet’s che ha parlato a fondo di interventi immaginativi. Però posso fare una considerazione: questa riscoperta dell’immaginazione vissuta ed esperita e non solo razionalmente pensata va proprio nella direzione del recupero funzionalista e processuale dei vecchi interventi comportamentali, senza dover andare a prendere in prestito questi interventi da altre psicoterapie. In questo senso si può dire che il congresso abbia obbedito il suo tema, che è: “Re-thinking CBT: providing strategies for a new way of living”.

Neurobiologia della volontà (2022) di Arnaldo Benini – Recensione

In questa recensione, mi soffermerò su tematiche esistenziali, accennate dall’autore nel libro “Neurobiologia della volontà” e che, rispetto alla mia lettura e a quello che il testo ha “letto” e “fatto emergere” in me, desidero argomentare e guardare in maniera più approfondita.

L’ultimo testo di Benini, a mio avviso, rappresenta un’importante occasione per dare spazio ad un tema esistenziale fondamentale, ovvero la libera volontà e come la percezione di questa rappresenti una dimensione che dia sicurezza e fondamento all’esperienza umana. Sentirci agenti, con un margine di prevedibilità e contingenza sulla realtà esterna, ci consente di sopravvivere, di coltivare un senso di continuità e di fiducia rispetto a noi stessi e agli altri, di mettere radici nel mondo e di affidarci. Tuttavia, un irrigidimento di questa, un suo bisogno frenetico, per quanto possa rimboccarci l’esistenza e farci sentire “protetti” dalla vulnerabilità, spingendoci in casi estremi al perfezionismo e ad un’illusione di “immunità” rispetto a ciò che non può essere controllato, allontanando o “negando” la paura di sentirci reali ed esposti, soffoca la nostra possibilità di esplorarci, di sperimentare una “pienezza di vita”, che non può prescindere dal confronto con lo sconosciuto, l’estraneo, l’ostile, l’ombra. Il nostro sé può anche andare incontro ad esperienze di vera e propria emorragia, in cui cerca di emergere attraverso una parziale e totale perdita dei confini (per esempio nelle organizzazioni borderline e psicotiche di personalità, in cui in realtà, l’irrigidimento, la contingenza perfetta, l’equivalenza psichica tra sè e il mondo, sono proprio dei fattori centrali e determinanti nella mancanza di integrità di sé). In questo, tengo a sottolineare come da questo testo emerga anche il valore dell’in-certezza, come un viaggio che si intraprende passando di certezze in certezze, non barricandosi all’interno di convinzioni, che non tende ad allontanare l’insicurezza con la forza di volontà, ma piuttosto permette di guardare il nostro mondo interiore come una presenza creativa.

Nel testo di Benini, viene fatta una lunga disamina su quelle che siano le radici neurobiologiche che ci consentano di scegliere in maniera consapevole e quindi di “coltivare un senso di responsabilità nei confronti di noi stessi e degli altri”. Viene fatto cenno ad una “volontà del male”, o a quella che sembra tale. “Fare il male”, che si può manifestare come aggressività reattiva di difesa e quindi come scarica violenta e può anche prendere forma in dimensioni più organizzate, dove alla base vi sono “idee prevalenti”, in cui la realtà della “responsabilità personale” viene meno, all’insegna di un “grande altro” a cui delegare, a cui obbedire e da cui sentirsi legittimati. Benini fa riferimento al nazismo, in cui l’individuo era totalmente sottomesso all’autorità politica e in cui, coloro i quali commettevano crimini atroci, erano anche persone senza alcun tipo di recidiva o pericolosità sociale, che però azionavano una sorta di “pilota automatico”, sacrificandosi nei confronti di dell’autorità e dell’idea prevalente. Nell’uomo si vede anche il piacere nel mettere in atto forme crudeli di tortura, il godimento nella sofferenza dell’altro, a detta di Kerneberg (1999), un’erotizzazione dell’aggressività. In tutto ciò, scrive Benini, si manifesta una particolare “volontà del male”, che spinge l’uomo a sopraffare l’altro. Levi (1975), in “Così fu Auschwitz”, scrive: “ Ci siamo accorti che l’uomo è sopraffattore: è rimasto tale, a dispetto di millenni di codici e di tribunali”. Ciò costituisce uno dei cardini della testimonianza di Levi, che invita a non “mutilare la storia”, a riconoscere la possibilità di una violenza inutile e gratuita in ogni uomo. Una testimonianza contro la “complicità morale” che ha visto nel nazismo, il coinvolgimento di un intero popolo. Questo, a mio avviso, costituisce un invito a riconoscere la propria “ombra” e rapportarsi ad essa, coltivando pertanto quello che Jung (Jung, 1946) definisce un “sentimento di pienezza psichica”, ponendo quindi un limite al rischio di cadere nel circolo vizioso che ha guidato la violenza nazista, una sostanziale “disumanizzazione” che consentisse, considerando lo straniero un oggetto, un pupazzo e non un uomo, di annientarlo con ferocia. La scienza, scrive Benini, dimostra che nessun processo mentale, quindi neanche la volontà, avviene senza l’attivazione del sistema nervoso. La coscienza della volontà e il meccanismo nervoso che la realizza sono due eventi diversi.

Per Hume la volontà rappresenta la sensazione di essere motore e causa di un qualcosa, quindi di poter esercitare un qualche controllo contingente sulla realtà. Per la natura biologica della volontà, del bene e del male, scrive Benini, le neuroscienze forniscono prove convincenti, anche se non si sa nulla della loro natura, al pari di ogni evento della coscienza. Lo sviluppo dei lobi prefrontali, ha consentito lo sviluppo dell’autocoscienza, presente solo nell’uomo, con cui, a seguito, si svilupparono la spinta alla crudeltà e la legge morale del bene e del male. La neurobiologia di mente e autocoscienza postula che ad ogni evento mentale corrisponda un correlato neuronale NCC. In questo, la costante relazione tra il nostro mondo interno e l’esterno, consente la modificazione strutturale del cervello, a seconda del rapporto con l’esterno, e quindi la creazione di nuove connessioni sinaptiche. Si parla quindi di plasticità cerebrale. In questo, risulta fondante l’intenzionalità connessa a uno “stato della mente”, e quindi quanto la nostra percezione della realtà, il nostro comportamento e la nostra volontà siano determinate da sentimenti, emozioni, pensieri, credenze connesse a quel particolare stato mentale. Sempre Benini (2017), nel suo testo, “Neurobiologia del tempo”, fa riferimento al fenomeno della “compressione temporale” come processo fondamentale nella nostra percezione della simultaneità nella coordinazione di stimoli e che ci consente quindi di formare delle rappresentazioni spaziali e temporali dell’esperienza. Questo processo interviene inoltre nel rapporto tra causa ed effetto. È più facile riconoscere un rapporto causale quando gli eventi sono soggettivamente vicini nel tempo e nello spazio. Viene messo in atto un meccanismo di calibraggio delle stimolazioni sensoriali, la compressione fa riferimento ad un tempo perso non del tutto ma comunque sottratto alla coscienza. Il tempo fra uno stimolo visivo e la sua percezione è un temps perdu. Il cervello manipola e distorce il tempo, prima di trasmetterlo alla coscienza. È un’illusione che le percezioni multisensoriali siano sincrone e immediate. Questo ha sicuramente un valore adattivo e funzionale, orientato a formarci rappresentazioni della realtà su coordinate spazio-temporali. In questo c’è da considerare l’influenza dello stato emotivo in cui l’interrelazione tra tempo soggettivo e oggettivo può essere più lunga o più breve, ha sicuramente un valore adattivo orientato per esempio a consentire una maggiore focalizzazione attentiva su possibili minacce. In “Neurobiologia del tempo” viene quindi sottolineato il valore adattivo in merito alla nostra percezione di simultaneità tra stimoli e come questa sia una fondamentalmente un’illusione che permette di coltivare un senso di coerenza e prevedibilità sul reale. In “Neurobiologia del tempo” viene messo in evidenza come il nostro senso del volere “consapevole” sia fondamentalmente illusorio e altrettanto orientato ad una percezione di coerenza sul reale. Rifacendosi agli esperimenti sull’intenzione di movimento, di Kornhuber e di Libet, Benini riporta quello che è stato definito come “potenziale di prontezza”, ovvero un’attività elettrica registrata nell’area corticale motoria, premotoria e motoria supplementare, di circa un secondo e mezzo prima del movimento senza l’attivazione delle aree frontali della coscienza. Cioè prima che la persona si renda conto di volersi muovere. Libet approfondì ulteriormente la questione del “potenziale di prontezza”, chiedendosi quando si diventi coscienti di volersi muovere. Egli dimostrò che l’RP (potenziale di prontezza) è già attivo 550 millisecondi prima dell’attivazione dell’area corticale motoria di entrambi gli emisferi, e che la persona diventa cosciente di voler fare quel movimento 400 millisecondi dopo l’insorgenza dell’RP e 200 millisecondi prima che il movimento inizi. Il cervello quindi inizia i processi preparatori per un atto che ci si illude di fare volontariamente. A questo proposito, Mark Hallet, specialista nei disturbi del movimento, sostiene che il senso della volontà libera, non sia l’origine del movimento ma la presa di coscienza di un evento nervoso già in atto. Ma quale area cerebrale suscita l’intenzione e la consapevolezza di muoversi? Dagli esperimenti condotti, scrive Benini, si è visto il ruolo centrale del lobo parietale che attiva l’intenzione del movimento. La stimolazione elettrica della corteccia parietale destra in sette pazienti che avevano subito anestesia locale, suscitò l’estremo desiderio di muovere la parte opposta del corpo senza effetto motorio. Con una stimolazione più forte di quest’area, i pazienti credevano realmente di aver fatto il movimento, con una coscienza quindi di un movimento illusorio non avvenuto. La stimolazione dell’area premotoria provoca invece un movimento di cui non si è consapevoli. La coscienza della volontà di muoversi e del movimento derivano quindi dalla crescente attività del lobo parietale antecedente l’azione. Rimane tuttavia un mistero, scrive Benini, come un segnale elettrico diventi un contenuto dell’autocoscienza. Libet, continua Benini, in base ai risultati sperimentali ottenuti, non si sentì di eliminare la libera volontà. Infatti, tra la presa di coscienza del movimento e il movimento stesso, vi sono 150 ms, in cui è possibile interrompere volontariamente il movimento. Egli sostenne inoltre che esistono eventi mentali non correlati a eventi neurali, per cui il libero arbitrio esisterebbe come possibilità di bloccare una decisione incosciente. Tuttavia, quello che emerge dalla ricerca di Libet, è che dalla corteccia motoria, attiva nel momento del RP, partano due informazioni: una che va ai centri della coscienza, grazie alla quale, in 400 millisecondi si diventa coscienti del movimento già in atto, e l’altra ai centri motori dei muscoli da attivare. Da ciò, sottolinea Benini, la libera volontà sembrerebbe esclusa e ciò che spinse Libet a convincerlo dell’esistenza del libero arbitrio fu probabilmente una spinta di carattere morale. Nel testo viene anche fatto riferimento a quelle che Benini definisce come “tragedie della volontà”. Viene menzionata la Xenomelia, ovvero una patologia in cui viene sperimentata la “sensazione opprimente” che uno degli arti non appartenga al corpo, con un altrettanto fagocitante desiderio di amputazione dello stesso, tragica conferma, scrive Benini, di come la corteccia sensoriale possa determinare la volontà. Si tratta di un disturbo organico del senso di integrità corporea, mediato dalla corteccia del lobo parietale destro con una conseguente difficoltà nell’integrare l’arto ossessivo nella rappresentazione neuronale. In questo caso, quindi, il difetto della sensibilità corporea alimenta la volontà dello scempio.

Nel penultimo capitolo viene approfondito il tema dell’illusione della libera volontà, come dimensione esistenziale fondante dell’esperienza umana. Il senso di agentività e di contingenza dato dalla volontà rappresentano una modalità di sopravvivenza volta a trasmettere un senso di sicurezza nei confronti dell’imprevisto della vita, della vulnerabilità e della morte. E, in questo, anche le religioni hanno avuto un ruolo di fondamentale importanza. Sentirsi la causa di qualcosa permette di avere un senso di controllo, un’energia del fare per affrontare le sventure della vita. Tutto ciò, a mio avviso, ha a che fare con una dimensione egoica che richiede dei confini, un’identità ben strutturata, un fondamento nella quotidianità che dia un senso e che permetta di riconoscersi in un ruolo. Recalcati, nel suo testo “Esiste il rapporto sessuale”, fa riferimento al tema della perdita dei confini come esperienza di disarmo e nuova apertura. Uno sconfinamento che, se accolto, porta un ampliamento, uno svuotamento, un decentramento. Questa esperienza di decentramento, scrive Recalcati (2021), si manifesta nel “fare l’amore”. L’erotismo, non è un prendere ma un accogliere, non è un fare ma un lasciarsi fare, un fare per disfare. Non rappresenta pertanto un attivismo diretto ad un obiettivo, quale invece dimensione fondante della volontà, o per meglio dire, della sua illusione.

Benini, nell’ultimo capitolo del libro, scrive: “Si diventa coscienti non della realtà ma dell’informazione creata da molti meccanismi cerebrali”. Si diventa quindi coscienti di ciò che lo stato mentale ci porta a percepire e da lì derivano la volontà e l’azione. Mark Balaguer, citato da Benini, fa un’interessante ipotesi rispetto ad uno dei temi centrali del libro, ovvero se e quanto l’attività corticale (RP) sia identificabile con la scelta stessa. Egli sostiene che non ci siano dubbi sul fatto che questa attività sia verificabile, tuttavia, allo stesso tempo, non vi è alcuna certezza che questa attività sia la causa di ciò che la volontà sembri scegliere. Rimane comunque caratterizzante ciò che Libet afferma, ovvero come la volontà possa sospendere un’azione in corso ma mai prendere una decisione, quindi come traccia della coscienza verso il senso morale e la responsabilità. L’esperienza dell’illusione della volontà, per quanto adattiva, può però portare, come accennato prima, ad una certa quota di rigidità, di iperattivismo, di intrappolamento nello stimolo, a detta di Recalcati (2021), di “frenesia nel prendere”, che può condurre a schemi ripetitivi di pensieri, emozioni e comportamenti senza soluzione di continuità. Ecco che, in questo, assume importanza la possibilità di sospendere “un’azione già in corso”. Qui, a mio avviso, si ritrova l’autentica occasione di coltivare un’esperienza di “testimonianza verso se stessi”, di andare oltre le barriere egoiche, superegoiche e quella che Freud definisce “coazione a ripetere” ciò che non è stato formulato. In ciò, si può quindi cogliere l’esperienza della libertà, dell’amore e della consapevolezza. Carotenuto (1994, p. 230) scrive: “Se l’uomo fosse libero, non avrebbe bisogno di tradire; eppure è anche vero che se l’uomo non fosse libero, non potrebbe tradire”. A questo punto, vorrei concludere la recensione di questo interessante testo, con una citazione di Jung, tratta dal libro “Amare, Tradire” di Carotenuto (Carotenuto, 1994, p.2309): “ Chiunque percorra la strada che porta alla totalità non può sfuggire a quella caratteristica sospensione che è rappresentata dalla crocefissione. Egli finirà infatti per imbattersi in ciò che gli taglia la strada: in primo luogo in ciò che egli non vorrebbe essere, in secondo luogo in ciò che non egli non è, ma l’altro è, e in terzo luogo in ciò che costituisce il suo non-io psichico”.

Lavorare in nero può causare problemi di salute?

Nel lavoro in nero le persone sono più soggette a licenziamenti ingiusti e a essere mal pagati e non hanno i diritti fondamentali per mantenere il loro attuale tenore di vita, tra cui il congedo di malattia retribuito, le ferie o l’assicurazione per la disoccupazione.

Il lavoro retribuito è la principale fonte di reddito per la maggioranza delle persone (Bambra, 2011). Il lavoro e le condizioni di occupazione sono determinanti sociali fondamentali che possono avere sia effetti positivi che effetti dannosi per la salute, contribuendo ad aumentare le disuguaglianze sociali (Benavides et al., 2006). Per queste ragioni, negli ultimi decenni, l’interesse scientifico per le diverse forme di occupazione e la loro associazione con la salute è cresciuto rapidamente.

Cosa si intende con lavoro in nero

L’occupazione informale, chiamata spesso “lavoro in nero”, è una delle forme di occupazione più estese al mondo, e, sebbene non sia molto diffusa in Europa, interessa un gran numero di lavoratori. È intesa come un rapporto di lavoro in cui l’accordo non è regolamentato da un contratto e i lavoratori non sono protetti da norme sul lavoro o dai benefici della sicurezza sociale. Tale forma di occupazione può essere considerata come un fenomeno multidimensionale caratterizzato da elevati livelli di precarietà, da una mancanza di sicurezza che aumenta la vulnerabilità dei lavoratori, da un basso reddito, da rapporti di lavoro arbitrari, dalla mancanza di un’efficace rappresentanza dei lavoratori e dalla difficoltà di sviluppare una carriera professionale (Alfers & Rogan, 2015).

I lavoratori “in nero” sono quindi più soggetti a licenziamenti ingiusti e a essere mal pagati e non hanno i diritti fondamentali per mantenere il loro attuale tenore di vita, tra cui il congedo di malattia retribuito, le ferie o l’assicurazione per la disoccupazione.

Nei Paesi ad alto reddito, l’occupazione informale è stata studiata soltanto da un punto di vista economico e non si hanno molte informazioni sulla sua associazione con la salute; un solo studio ha confrontato la prevalenza dell’occupazione informale in 30 Paesi europei, ma non includeva alcuna variabile relativa alla salute (Hazans, 2011). Alcuni studi hanno dimostrato infatti che la mancanza di sicurezza sociale può ridurre l’accesso ai servizi sanitari e l’occupazione informale è correlata a risultati sfavorevoli per la salute sia auto-percepita che mentale (Van Ginneken, 2003).

Solitamente, i giovani, le persone con un basso livello di istruzione e le donne sono molto colpite da tale forma di occupazione; queste ultime talvolta sono costrette a lavorare a causa dei vincoli familiari e l’occupazione informale è probabilmente l’unica opzione che hanno per partecipare al mercato del lavoro (Lopez-Ruiz, 2017).

I Welfare State hanno il compito di stabilire i parametri per i programmi di ridistribuzione del reddito che generano politiche sociali volte a soddisfare i servizi sanitari, i bisogni di base della popolazione, le pensioni e diversi altri benefici per i lavoratori (Bambra et al., 2014). I Welfare State possono quindi influenzare la salute pubblica e mediare la relazione tra quest’ultima e l’occupazione regolando i gradi di protezione sociale che riducono l’impatto delle pessime condizioni lavorative sulla salute (Leão et al., 2018).

Il lavoro in nero nei Paesi ad alto reddito

Siccome alcuni studi hanno dimostrato che, negli ultimi anni, nei Paesi a basso e medio reddito, la precarietà delle condizioni di lavoro è aumentata notevolmente, sia per i lavoratori con un contratto (a tempo determinato o indeterminato), sia per coloro che lavorano in nero, Julià e colleghi nel 2019 si sono occupati di analizzare il contesto dei Paesi ad alto reddito.

Gli obiettivi del loro studio erano quindi quelli di stimare la prevalenza dei lavoratori informali nell’Unione Europea, le condizioni di lavoro e la precarietà dell’occupazione ad essi associate, e confrontare la loro situazione con le altre due principali tipologie contrattuali: a tempo indeterminato e determinato. Inoltre, gli autori volevano esplorare l’associazione tra le modalità contrattuali e i risultati in termini di salute, e come quest’ultima fosse influenzata dalle condizioni di lavoro e dalla precarietà dell’occupazione.

I dati sono stati raccolti dalla quinta indagine europea sulle condizioni di lavoro (EWCS) del 2010, e il campione era costituito da persone di età pari o superiore a 15 anni che avevano un’occupazione ed erano residenti nel Paese oggetto dell’indagine (European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 2014). 27.245 soggetti in età lavorativa (15-64 anni) dell’UE sono stati quindi selezionati e, successivamente, sono stati misurati il benessere psicologico (psychological well- being; PWB) e la salute auto-valutata (self-rated health; SRH), per ciascuna delle tre categorie di contratti: permanenti, temporanei e informali.

I risultati mostrano scarse condizioni di lavoro e di precarietà occupazionale in base al tipo di contratto, dove le migliori condizioni sono state osservate tra i dipendenti a tempo indeterminato e le peggiori tra i lavoratori in nero. La prevalenza di questi ultimi nell’UE-27 è del 4,1% tra gli uomini e del 5,1% tra le donne. Inoltre è emerso che, sebbene i lavoratori informali abbiano condizioni di lavoro peggiori e maggiore precarietà occupazionale, non mostrano una salute peggiore. Contrariamente a quanto ipotizzato, le peggiori condizioni di impiego e di lavoro per i lavoratori in nero non sembrano riflettersi in un peggiore benessere psicologico né in una peggiore salute auto-valutata. Le ragioni potrebbero essere spiegate dal bias dei lavoratori sani: coloro che lavorano e si tengono occupati, spesso tendono a essere più sani di coloro che lasciano il lavoro (Arrighi & Hertz-Picciotto, 1994). Un’altra possibile spiegazione potrebbe essere che i dipendenti informali hanno un sostegno maggiore da parte delle famiglie che possono agire da “cuscinetto” per le conseguenze sulla salute del lavoro e delle condizioni di impiego.

Le variabili relative alla precarietà dell’occupazione hanno quindi un impatto maggiore rispetto alle variabili relative alle condizioni di lavoro nel ridurre l’associazione tra risultati di salute e tipologia di contratto, soprattutto nel caso dei lavoratori in nero.

Infine, è possibile riscontrare che, sebbene sia una percentuale minore rispetto a quelli a basso e medio reddito, i lavoratori informali sono presenti anche nei Paesi ad alto reddito e sono caratterizzati da condizioni di lavoro peggiori e da una maggiore precarietà occupazionale, ma questo spesso viene omesso in quanto tale condizione è considerata un fenomeno illegale. Accade quindi che, siccome l’accesso a prestazioni assistenziali è condizionato dal contribuire ad un sistema assicurativo, i lavoratori in nero spesso non hanno l’assicurazione sanitaria e sono costretti quindi a risparmiare per i problemi di salute e per la pensione, cosa che non sempre possono permettersi di fare a causa del basso reddito o della mancanza di certezze future.

Come utilizzare un diario di sviluppo personale

Il primo passo per costruire un diario di sviluppo personale è quello di definire degli obiettivi. Non lo dare per scontato. Immagina di partire per un viaggio: definisci una meta e prepara l’occorrente per affrontarlo.

Sei alle prese con bilanci e piani d’azione?! Settembre potrebbe essere il mese ideale!

Per non incorrere nel rischio di auto sabotarsi con atteggiamenti poco costruttivi come la pigrizia o il continuo procrastinare gli impegni, ecco uno strumento che puoi realizzare agevolmente: un diario personale.

In questo contributo ti parlerò più precisamente di:

Cos’è e come puoi usare un diario per il tuo sviluppo personale;
Alcuni suggerimenti bibliografici e operativi per realizzarlo!

Curioso e desideroso di cominciare e metterti in gioco?

Direi che è il modo migliore per muovere i primi passi verso i propri obiettivi.

Cos’è e come puoi usare un diario per il tuo sviluppo personale

Un diario di sviluppo personale è più cose insieme.

Puoi immaginarlo come un oggetto da prendere in mano per scrivere e annotare dati e riflessioni, leggere e personalizzare con adesivi e post-it.

Digitale? Perché no?! Sia da pc che su smartphone con avvisi e note da compilare.

Consideralo a tutti gli effetti un percorso caratterizzato da impegni quotidiani e task, che comporta da parte tua un’accurata gestione del tempo.

Come ti mostrerò più avanti è possibile trovare in commercio dei libri con modelli operativi ai quali ispirarsi.

Adesso però cercherò di spiegarti cosa puoi inserire dentro un diario e come utilizzarlo.

Il primo passo come sempre è quello di definire degli obiettivi. Non lo dare per scontato. Immagina di partire per un viaggio: definisci una meta e prepara l’occorrente per affrontarlo.

Cosa vorresti realizzare a partire da settembre? Ti sei già posto il problema, sei ancora in fase di riflessione, pronto a partire?

Per avvicinarsi quanto più possibile ai risultati attesi bisogna definire bene gli obiettivi.

Potrai usare un diario di Sviluppo personale per:

Pianificare un percorso di formazione continua;
Apprendere una lingua straniera;
Introdurre stabilmente nella tua routine quotidiana una dieta sana e programmare del tempo per l’attività fisica;
Sviluppare un networking di qualità;
Ricavare degli spazi per la cura della tua persona di vario genere;
Monitorare la salute in termini di prevenzione o gestione di cronicità;
Fissare dei pensieri, idee, emozioni.

Come vedi puoi costruirlo e settarlo in modo trasversale integrando aspetti tra loro anche molto differenti.

A cosa può servirti uno strumento del genere?

Consideralo un contratto che stipuli con te stesso, qualcosa di più di un semplice impegno.

L’utilità dello strumento è data soprattutto dalla personalizzazione, dalla possibilità di creare un qualcosa di intimo capace di custodire un pezzetto di te e della tua quotidianità.

Non abbandonare prima di cominciare, puoi farcela!

Realizzare un diario di sviluppo personale fai da te

Per realizzare un diario di sviluppo personale fai da te hai più opzioni.

Potresti usare un prodotto finito di cancelleria o divertiti con soluzioni grafiche da realizzare, per esempio con Canva.

Colori e fattura a parte il nodo centrale rimane la struttura e l’organizzazione dei task e dei contenuti.

Per questi puoi fare riferimento a vari modelli in relazione agli obiettivi: bullet journal, Kakebo, organizer vari.

Per trasformare gli obiettivi in risultati occorre leggersi bene dentro e mettere in conto tra le risorse principali non solo il tempo ma soprattutto la motivazione e la costanza.

Queste ultime sono le variabili, o meglio le criticità, su cui dovrai lavorare maggiormente.

L’abbandono è sempre dietro l’angolo, ma non è scontato se ti equipaggi bene fin dall’inizio.

Ti avevo promesso qualche consiglio qualora volessi acquistare un prodotto già pronto in commercio: Becoming di Michelle Obama, il mio preferito.

Per obiettivi specifici puoi valutare anche Kakebo per migliorare il tuo rapporto con le finanze personali.

Potrai creare un diario personale per il tuo sviluppo personale in qualsiasi momento dell’anno, non solo a settembre o a gennaio, mesi in cui generalmente si respira una fortissima spinta motivazionale.

La seconda giornata del Congresso EABCT di Barcellona

L’aurora che annuncia la seconda giornata del congresso della società europea delle psicoterapie cognitivo comportamentali è più rosea, fresca e amichevole dell’afa meridiana della prima giornata, ma il caldo non abbandona la sede dell’Università Pompeu Fabra, modernissima ma affetta da un caldo umido non perfettamente temperato da un’aria condizionata non sempre efficiente. Si sopporta comunque il calore e si seguono le presentazioni.

Il protocollo unificato di Todd Farchione

Quella che più mi ha colpito è quella di Todd Farchione, Boston University, USA che parla di Targeting neuroticism in psychological treatment: A unified transdiagnostic approach. Farchione considera il neuroticismo una disfunzione transdiagnostica in grado di reggere un modello che vada oltre i limiti delle diagnosi psichiatriche, diagnosi che hanno fatto la fortuna del modello cognitivo standard o classico di Beck ma che appaiono sempre meno compatibili con la svolta processuale di terza onda ormai prevalente. Farchione propone un protocollo unificato, un Unified Protocol che sa mantenere l’efficacia del cognitivismo clinico di Beck aggiungendo la finezza della svolta processuale. Per la verità ci si attendeva che il nuovo modello processuale non solo mantenesse l’efficacia del modello classico ma la migliorasse. Per ora non è così: i miglioramenti ci sono ma al momento non sono statisticamente significativi. Quindi perché adottarlo? Perché, seppure non più efficace, esso riesce ad assicurare un tipo di successo diverso e da non sottovalutare: un numero minore di drop out, e questo non è poco, anzi è un gradito regalo. In altre parole, si tratta di un segnale forte che col nuovo protocollo unificato -che ha l’imprimatur di Barlow, uno dei pionieri del cognitivismo clinico- si è ottenuto un maggiore grado di alleanza terapeutica e di qualità della relazione poiché meno pazienti abbandonano il trattamento e rimangono in terapia. È una risposta a chi ha sempre rimproverato alla psicoterapia cognitivo comportamentale di non sapere mostrare la sua efficacia con i pazienti cosiddetti “difficili”, quelli meno capaci di seguire il rigore razionale del trattamento cognitivo. Non si può che esserne contenti e, come si suol dire, se sono rose fioriranno, come è giusto attendersi che accada in questa caldissima serra che è oggi l’Università Pompeu Fabra. Consentitemi un ultimo paio di giochi di parole in attesa di rinfrescarmi: si suda tanto ma ne vale la pena e d’altronde i miglioramenti si ottengono con il sudore della fronte.

Le tavole rotonde: Supervisione

Altre presentazioni promettenti che ho seguito sono state due tavole rotonde, la prima dedicata al tema della supervisione in psicoterapia cognitivo comportamentale, attività che finalmente può e deve essere considerata una disciplina indipendente e nella quale autonomamente occorre formarsi. Non possiamo più pensare che una buona formazione in psicoterapia cognitiva assicuri automaticamente una buona capacità di supervisione. Dobbiamo elaborare una formazione in supervisione separata in cui si apprende questa capacità senza darla per scontata, frutto collaterale dell’essere terapisti. Di questo hanno discusso le tre colleghe più un collega presenti al dibattito: Agniezka Popiel della SWPS University of Social Sciences and Humanities di Varsavia, Anna Ehnvall della Gothenburg University in Svezia, Beatriz Neufeld della University of São Paulo del Brasile e Nikola Petrovic della Università di Belgrado, Serbia. Tutte e tutti in grado di proporre percorsi di formazione in supervisione. Che aspettiamo a iscriverci? Diventiamo supervisori sul serio.

EABCT 2022 - DAY 2 - Supervisione — Tavola rotonda sulla supervisione in psicoterapia cognitiva. EABCT 2022

Salkovskis e il processualismo

Infine, si chiude con un classico del congresso: Paul Salkovskis, eterno alfiere del modello classico, contro i nuovi modelli processualisti, una battaglia che va avanti da più di dieci anni, da quell’edizione di Helsinky del 2008 in cui Salkovskis litigò per tutto il congresso con Steven Hayes. Anche questa volta Salkovskis ha preso di mira una collega di orientamento processualista: Carmen Luciano della University of Almería in Spagna. Era presente a dibattere anche quel Todd Farchione che abbiamo già incontrato. Salkovskis si è prodotto nel suo consueto repertorio di feroci battute contro il processualismo e sopratutto contro l’Acceptance and Committment Therapy, sostenendo -in parte a ragione- che il funzionalismo della terza onda fosse già presente nella seconda onda del cognitivismo classico alla Beck (e alla Salkovskis). Questo è vero e non a caso dopo questa obiezione Carmen Luciano e Todd Farchione hanno annaspato. Ma è vero solo in parte. Non si può negare che nella seconda onda l’attenzione per i contenuti delle credenze centrali abbia inserito un elemento strutturalista che ha fatto disperdere almeno in parte il contatto tra cognitivismo classico e l’irrinunciabile radice funzionalista della nostra psicoterapia. È il problema dei cosiddetti significati (meaning) che finiscono sempre per approdare a credenze sul sé (self-beliefs), variabili strutturali di Beck che hanno sempre fatto a pugni con l’impostazione funzionalista. Non va dimenticato che queste strutture di Beck sono condivise anche con i modelli costruttivisti di Michael Mahoney e Vittorio Guidano i quali su questo hanno sempre mostrato convergenze con Beck malgrado mille illusorie rivalità.

Insomma, la terza onda ha avuto l’indiscutibile merito di restaurare l’impostazione funzionalista nel cognitivismo clinico e questo merito nessuno potrà toglierlo a Marsha Linehan e a Steven Hayes. Confesso che nelle domande finali concesse al pubblico non ho potuto resistere alla tentazione di farlo notare al terribile Salkovskis in persona, se non altro per arginare -nei miei limiti delle mie possibilità- il suo debordante umorismo anti-processuale. In un modello davvero funzionalista meglio sarebbe parlare di effetti dei pensieri e non di significati. Nessuno mette in dubbio che Salkovskis si sia formato con l’analisi funzionale, ma forse la generazione successiva nata dentro il cognitivismo standard ha ricevuto meno nozioni e formazione in questo aspetto. Naturalmente Salkovskis non ha dato ragione alla mia osservazione ma nemmeno ha esercitato il suo feroce spirito nella risposta che mi ha gentilmente concesso. Il che non è poco, per l’indomito Paul Salkovskis. Non si può sempre ridere, alla lunga si rischia di deridere.

EABCT 2022 - DAY 2 - TAVOLA ROTONDA PROCESSUALISMO — Todd Farchione, Carmen Luciano e Paul Salkovskis. EABCT 2022

Report dalla prima giornata del Congresso della Società Europea delle Psicoterapie Cognitivo Comportamentali – EABCT 2022

Di questa prima giornata del congresso della società europea delle psicoterapie cognitivo comportamentali EABCT 2022 in un settembre afoso come un luglio in una Barcellona stagnante che ci priva del sollievo della brezza marina ricorderò le due presentazioni chiave, i keynote speech, di James Bennett-Levy e di Keith Dobson.

La prima keynote è dedicata al ruolo della formazione personale e didattica nella crescita dello psicoterapeuta cognitivo comportamentale. Una formazione a cui si è dedicata a lungo un’attenzione distratta, concependola come un percorso di apprendimento ben definito nei manuali e dimenticando come i pionieri avevano avuto alle spalle un periodo di formazione complesso e prolungato, che fosse psicodinamico come quello di Beck ed Ellis o comportamentale come quello di Mahoney e Meyer. Bennet-Levy da sempre se ne occupa e ha raccontato come nel 1988, quando egli intraprese la formazione, usufruì di un percorso didattico limitato alla esposizione scritta di procedure con scarsa attenzione alla costruzione di una professionalità limata nella pratica reale e alla cura della crescita personale. Mentre la psicoanalisi dava un’attenzione fin troppo maniacale all’analisi personale, che è solo un aspetto di quello sviluppo personale che trasforma la tecnica in pratica esperta, la psicoterapia cognitivo comportamentale invece riduceva lo sviluppo all’apprendimento di nozioni. Per ovviare a questo Bennett-Levy ha negli anni proposto dei correttivi, non necessariamente focalizzati sull’analisi personale ma nemmeno trascurandola. Su questa i dati sono abbastanza contradittori: non sembra esserci vero beneficio, con una doverosa eccezione però: la gestione dei pazienti oppositivi riesce meglio a chi ha affrontato un percorso personale.

Accanto all’analisi personale Bennett-Levy pone altri percorsi di crescita. Primo fra tutti, il suo contributo più originale, quel che lui chiama la SP/SR, ovvero Self-Practice and Self-Reflection, un tipo di formazione in cui vi è un focus prolungato su questioni personali e non tecniche come fobie, insicurezza, convinzioni su se stessi del terapeuta trattate con un lavoro esperienziale sui problemi del terapeuta che svolge il ruolo del paziente in simulate o in riflessioni personali scritte strutturate, la cosiddetta scrittura riflessiva. Inoltre, la SP/SR è una formazione di gruppo. I gruppi SP/SR sono una “comunità di apprendimento” e i mezzi di apprendimento sono ancora una volta l’esperienza e le riflessioni su di sé e degli altri. A rendere il tutto più intenso e impegnativo emotivamente, nel gruppo le riflessioni scritte sono condivise regolarmente su base settimanale. Ne consegue che il formatore SP/SR è un facilitatore di gruppo e non un insegnante. Infine, accanto all’SP-SR Bennett-Levy propone le pratiche meditative e la supervisione intensa e non occasionale. Queste pratiche incrementano l’efficacia del terapeuta e Bennett-Levy può confermarlo con dati empirici.

L’ARTICOLO CONTINUA DOPO LE IMMAGINI:

Imm.1 – Immagine dalla Keynote di James Bennett-Levy

Imm. 2 – Immagine dalla Keynote di James Bennett-Levy

Imm.3 – Immagine dalla Keynote di James Bennett-Levy

La presentazione di Dobson si è focalizzata su un curioso fenomeno che colpisce la psicoterapia cognitivo comportamentale da almeno una quindicina di anni, il fatto che continui a essere la psicoterapia con i dati di efficacia più robusti in vari disturbi (non solo i soliti disturbi d’ansia e depressivi) e al tempo stesso che il suo successo non si decida a diventare definitivo. Di questa curiosa situazione Dobson fa un’analisi approfondita proponendo alcune riflessioni e proposte per uno sviluppo successivo. Prima di tutto l’applicazione più intensa, e non ancora timida come ora, ai disturbi dei pazienti meno collaborativi, coi quali occorre contemperare la tecnica cognitiva con la buona pratica e lo sviluppo personale del terapeuta secondo linee simili a quelle delineate da Bennett-Levy. A quelle considerazioni Dobson aggiunge riflessioni su alleanza terapeutica e fattori comuni che andrebbero declinate secondo concetti specifici della psicoterapia cognitivo comportamentale e non con concetti presi in prestito meccanicamente da altri paradigmi. Una proposta è quella, emersa durante il dibattito successivo, di considerare la condivisone della formulazione del caso come il modo specifico della psicoterapia cognitivo comportamentale di gestire l’alleanza. Il secondo aspetto è quello di rifinire la rigidità di applicazione manualizzata della psicoterapia cognitivo comportamentale all’interno di una pratica al tempo stesso più flessibile nella concretezza della seduta ma anche più rigorosa. Questo richiede l’uso massiccio di strumenti di supervisione continua e formalizzata che stimolino l’aderenza del terapeuta ai processi terapeutici empiricamente confermati e al tempo stesso ne permettano il continuo controllo di efficacia in tempo reale attraverso una raccolta dati efficiente e agile con strumenti online di rapida consultazione. Inoltre, occorre migliorare l’accesso dei pazienti alle psicoterapie empiricamente confermate con programmi che ricalchino lo Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Insomma, aderenza, flessibilità, applicazione a pazienti complessi, supervisione intensificata e gestione dei fattori relazionali in termini specificamente cognitivi sono le strade additate da Dobson.

Dobson EABCT 2022

Imm. 4 – Immagine dalla keynote di Keith Dobson.

Imm. 5 – Immagine dalla keynote di Keith Dobson.

Per quanto riguarda le sessioni parallele esse sono al solito fin troppo abbondanti. In tanta ricchezza le tendenze emergenti mi sono parse due: 1) una sempre maggiore attenzione ai processi rispetto alle credenze (ho assistito a numerose presentazioni su rimuginio, ruminazione, flessibilità, controllo dell’attenzione in termini più ecumenici di un tempo quando si contrapponevano la scuola metacognitiva di Wells, quella di processo concreto/astratto di Watkins e l’accettazione di Hayes); 2) un crescente interesse per interventi esperienziali declinati in termini di Schema Therapy o di comportamentismo classico, con una particolare propensione per l’uso della realtà virtuale: ho visto armeggiare con avatar e visori per scenari virtuali perfino i seguaci di una delle scuole cognitive più classiche come quella dei costrutti personali di Kelly.

ALTRE IMMAGINI DALLA PRIMA GIORNATA DEL CONGRESSO EABCT 2022:

Imm. 6 – Guillem Feixas parla di Realtà Virtuale

Imm. 7 – La Realtà Virtuale applicata ai costrutti personali

Imm. 8 – Applicazioni della Realtà Virtuale in psicoterapia

Imm. 9 – Applicazioni della Realtà Virtuale in psicoterapia

Neuropsicologia del Disturbo Dissociativo dell’Identità

L’articolo affronta il tema della neuropsicologia del Disturbo Dissociativo dell’Identità (DID) e di come lo studio delle basi neurobiologiche del DID potrebbe eliminare ogni scetticismo su di esso.

Il Disturbo Dissociativo di Identità

La diagnosi del Disturbo Dissociativo dell’Identità (DID, Dissociative Identity Disorder) ha provocato non poco dibattito all’interno del panorama psichiatrico, presentandosi fin da subito come un disturbo tanto affascinante quanto controverso. Ad oggi, il Disturbo Dissociativo dell’Identità viene definito dalla maggior parte degli autori come l’esito dei processi dissociativi, che operano affinché si crei una sconnessione o interruzione delle normali funzioni integrative dell’identità, della memoria, della coscienza e della percezione dell’ambiente circostante, per far fronte a eventi emotivi travolgenti, come violenze, abusi e maltrattamenti (Gabbard, 2014).

La dissociazione può, in un primo momento, essere di aiuto per sopravvivere a un trauma, ma diviene un ostacolo quando non si disattiva, esitando nella formazione di due o più identità distinte (Chefetz, 2015). Il Disturbo Dissociativo dell’Identità si manifesta quando una o più identità isolate operano in maniera indipendente, controllando il comportamento del soggetto e compromettendo la sua capacità di agire (Steinberg e Schnall, 2006). Queste identità, o parti del Sé isolate, possono avere caratteristiche differenti come età soggettiva, identità sessuale, malattie, allergie, tracciati dell’elettroencefalogramma, calligrafia, dipendenza da sostanze, conoscenza di lingue, etc (McWilliams, 2012). Tali differenze, che conferiscono ai soggetti con Disturbo Dissociativo dell’Identità un’impostazione bizzarra, hanno sollevato un velo di incredulità che, per molto tempo, ha sepolto il disturbo sotto uno strato di scetticismo e convinzioni errate. Rammentando inoltre che la nascita del Disturbo Dissociativo dell’Identità si allinea a un periodo storico in cui le credenze sui riti satanici pervadevano la società, non sorprende che le manifestazioni del disturbo siano state erroneamente associate a fenomeni quali la possessione demoniaca, la stregoneria o l’emulazione.

Sebbene il disturbo abbia guadagnato una sufficiente rispettabilità diagnostica da essere incluso già nel DSM III (APA, 1980) e successive edizioni, la leggenda del paziente con “personalità multiple” come una sorta di rarità bizzarra persiste tutt’oggi, alimentata dalle considerevoli dubbiosità sull’eziologia del disturbo (vedi ad esempio Lynn et al., 2019). Così, per attribuire credibilità a un argomento controverso come la dissociazione, o la “scissione in parti del sé”, la prospettiva delle neuroscienze potrebbe rivelarsi risolutiva.

Neurobiologia della dissociazione

Alcuni studi riportano che esperienze di abuso, maltrattamento, o trascuratezza minacciano il normale funzionamento delle aree cerebrali che elaborano le esperienze, come la corteccia prefrontale mediale, il cingolo anteriore e posteriore, la corteccia parietale o il talamo (Frewen e Lanius, 2017). In particolare, studi sul trauma hanno evidenziato che in soggetti traumatizzati la corteccia mediale prefrontale diventa incapace di inibire l’attivazione dei centri dell’amigdala: un sistema di allarme che rende difficile pensare o parlare quando si attiva (Schore e Schore, 2008). Ciò suggerisce che il cervello risente delle emozioni connesse al trauma e non riesce a disinnescare la convinzione di essere ancora in pericolo. Le funzioni logiche dell’emisfero sinistro non riescono a decifrare le preoccupazioni scaturite dal circuito emotivo dell’emisfero destro, arrivando a concludere che forse non è conveniente motivare tali turbamenti (Chefetz, 2015).

Il fenomeno dello split-brain è una convincente prova neurobiologica a sostegno del fatto che la mente è in grado di mantenere pensieri di cui il soggetto non conosce esplicitamente la provenienza. Ad una paziente sottoposta alla procedura di separazione tra i due emisferi, fu mostrato un video contenente scene di violenza: dato che le aree deputate al linguaggio erano disconnesse dalle aree aree deputate al processamento di informazioni visive, la paziente guardando il filmato sperimentava consciamente solo un fascio di luce. Tuttavia al termine della procedura riferì allo sperimentatore di provare una sensazione ben definita, terrore, e che non trovasse una giustificazione per motivare tale paura (Carter, 1999). Un altro paziente che aveva perso entrambi gli ippocampi si ritrovò con un prevedibile deficit della memoria a breve termine e l’incapacità di creare nuove memorie a lungo termine: dunque ciò che imparava rimaneva solo per poco all’interno della sua memoria. Quando gli fu riferito che la madre era molto malata, questa informazione lo destabilizzò solo per alcuni minuti, ma una volta dimenticata il paziente riferì di stare bene. Tuttavia dopo alcuni minuti affermò di voler chiamare la madre, non sapeva il perché ma voleva sapere come si sentisse. In questo caso, come nel precedente, il paziente è ignaro della fonte della sua preoccupazione e non riesce a definire esplicitamente il problema (Squire, Kandel 1999). Questi casi suggeriscono che un’esperienza non integrata possa provocare azioni e sensazioni senza che se ne comprendano le origini.

Le emozioni legate al trauma

Le emozioni soverchianti indotte dal trauma causano nel soggetto uno stato di iper-vigilanza, che provocherà un aumento del rilascio di dopamina e adrenalina, e un aumento dell’attività dei circuiti glutammatergici e aceticolinergici. L’eccitazione di questi neurotrasmettitori attiverà il rilascio di neurotrasmettitori inibitori (oppioidi e cannabinoidi endogeni) da parte del sistema dorso-vagale. Questo processo esiterà in una iperpolarizzazione del talamo, che provocherà a sua volta la disconnessione di aree corticali coinvolte nella trasmissione di informazioni sensoriali e nell’esperienza emotiva irruenta: un processo chiamato Disritmia Talamo Corticale (DTC; Llìnas e Ribary, 2001). La DTC sarebbe responsabile del fallimento nell’integrazione di comportamento, memoria, sensazione ed emozione, alla base dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico e dei disturbi dissociativi (Lanius e Bergmann, 2014). L’interruzione della trasmissione delle informazioni sensoriali alla corteccia frontale, al giro del cingolo, all’amigdala e all’ippocampo causata dall’alterazione talamica, conferma l’idea che la dissociazione sia il risultato del fallimento delle capacità integrative di fronte alle esperienze traumatiche (Frau e Pilloni, 2017). Comunque, una piccola quantità di informazione sensoriale viene inviata alle aree corticali, mantenendo la memoria sensoriale frammentata: è proprio questa informazione che potrebbe associarsi all’attivazione di un determinato circuito emozionale, appartenente a uno stato del Sé legato al trauma. Infine, il deficit di elaborazione dell’informazione spiegherebbe la presenza di un’amnesia molto accentuata conseguente all’emergere di uno stato dissociato del sé nella memoria (Frau e Pilloni, 2017).

La compartimentazione sotto stress

Janina Fisher (2017) offre una base biologica per la comprensione del fenomeno della compartimentazione sotto stress. Secondo l’autrice la “linea di faglia” che permette la scissione corrisponde alla divisione tra i due emisferi: mentre il sinistro è deputato all’uso del linguaggio per descrivere esperienze, il destro è più “visivo”, ricorda in forma implicita ed episodica. Alcuni ricercatori (Gazzaniga, 2015) sostengono che, nonostante le emozioni siano esperite da entrambi gli emisferi, solo il sinistro può verbalizzarle, mentre il destro può agire in base ad esse: dunque senza lo scambio di informazioni tra i due emisferi, il sinistro potrebbe non ricordare le azioni o reazioni guidate dalle emozioni dell’emisfero destro. Questi studi sostengono l’ipotesi di una tendenza innata alla compartimentazione sotto stress. Ancora, Van der Hart, Nijenhuis, Steele e collaboratori (2004, 2006) sostengono come la compartimentazione dissociativa possa verificarsi in un altro insieme di linee di faglia, costituito dai “sistemi di azione” o motivazioni innate: nei bambini si possono osservare diversi tipi di sistemi di azione, ad esempio nella propensione innata a formare legami di attaccamento, oppure nelle difese animali istintuali come il grido di aiuto, l’attacco o la fuga. Per far fronte alle mutevoli richieste esterne e interne, possono essere necessari entrambi questi tipi di sistemi di azione o “parti della personalità”: adattarsi all’ambiente circostante, soprattutto se questo è avverso, è più semplice utilizzando un sistema di sè molteplici, piuttosto che un unico “sé” integrato. Nel Disturbo Dissociativo dell’Identità, le oscillazioni tra stati di coscienza sempre più autonomi ed elaborati, conferiscono al paziente la sensazione di essere “dirottato” da parti che agiscono all’infuori dalla consapevolezza del Sé che va avanti con la vita quotidiana. Si tratta di individui che lottano contro l’eredità del loro trauma, che sperimentano sintomi intrusivi e soverchianti e che hanno perso la capacità di funzionare, mentre combattono contro impulsi autodistruttivi che li portano a comportamenti suicidari o autolesionistici (Fisher, 2017).

Non riconoscere la frammentazione interna può essere estremamente dannoso per il paziente, in quanto concretizza la sua idea di essere “difettoso” e contribuisce a farlo sentire stigmatizzato o “ancora più matto”. Attraverso un paradigma esemplificativo che spieghi queste contraddizioni, invece di negarle, il paziente avrà modo di sapere che la dissociazione non è altro che un modo straordinario che la mente ha scovato per guarire le ferite di un passato traumatico.

I Medically Unexplained Symptoms nella psicologia delle cure primarie

Si stima che i Medically Unexplained Symptoms siano responsabili del 40% delle visite nelle cure primarie (Edwards et al, 2010) e che i Medici di Medicina Generale (MMG) si trovino spesso in difficoltà a trattarli; la diagnosi viene posta per esclusione, ovvero dopo un lungo iter di accertamenti medici che non danno riscontro positivo.

Le cure primarie rappresentano il primo punto di contatto del cittadino con il Sistema Sanitario Nazionale. Proprio grazie al loro forte ancoraggio al territorio hanno il potere di raggiungere un numero elevato di persone e permettere l’eventuale successivo accesso ai servizi specialistici di secondo e terzo grado. Il “volto” delle cure primarie è sempre stato, ed è tuttora, il medico di medicina generale (MMG). In questi ultimi anni, inoltre, si è compresa la necessità dell’inserimento della figura dello psicologo delle cure primarie (PCP), che si presuppone diventerà un vero e proprio “alleato” del MMG grazie alla sua introduzione negli ambulatori sul territorio.

È proprio questo che promuove il Decreto Calabria, introdotto nel 2019, oltre alla proposta di legge della Regione Lombardia del 2022.

I dati scientifici parlano chiaro: il servizio PCP all’interno dell’ambulatorio medico è vantaggioso sotto diversi punti di vista. Innanzitutto, aiuterà a contenere la spesa sanitaria che sta crescendo sempre di più. Il rapporto favorevole costo-efficacia della psicologia nelle cure primarie è supportato da molteplici studi (Gilbody et al., 2006; Chiles et al., 1999; Myhr e Paine, 2006), i quali evidenziano i vantaggi economici a lungo termine del supporto psicologico negli ambulatori di medicina generale per arginare il costo sia economico che sociale dei disturbi mentali (Alonso et al., 2011). In secondo luogo, può permettere un aumento considerevole della qualità di vita nei pazienti, soprattutto in coloro che soffrono di patologie mediche con problematiche psicologiche in comorbidità come i Medically Unexplained Symptoms (MUS; Liuzzi, 2016).

Il paradosso dei MUS

I Medically Unexplained Symptoms sono una categoria di disturbi che lamentano spesso i pazienti dei MMG e che portano sia a una ridotta qualità di vita che a un considerevole utilizzo di risorse sanitarie – si stima sia quantificabile nel 26% del costo totale della spesa sanitaria, secondo lo studio di Barsky e colleghi del 2005. Il termine descrive un insieme di sintomi e disturbi somatici e multi-somatoformi la cui causa non è conosciuta.

I Medically Unexplained Symptoms possono presentarsi sia come sintomatologia a sé stante sia come sintomi raggruppabili in clusters, generalmente con un sintomo dominante. Si possono manifestare anche all’interno di patologie mediche accertate con un “ampliamento” della sintomatologia non totalmente riconducibile al danno organico in sé (Liuzzi, 2016). Essi possono riferirsi a qualsiasi parte del corpo e a qualsiasi funzione, sebbene i più comuni siano dolori muscolari, dolori addominali, mal di testa, stanchezza e vertigini (Webb, 2010).

Si stima che i Medically Unexplained Symptoms siano responsabili del 40% delle visite nelle cure primarie (Edwards et al, 2010) e che i MMG si trovino spesso in difficoltà a trattarli. La diagnosi viene posta per esclusione, ovvero dopo un lungo iter di accertamenti medici che non danno riscontro positivo.

La difficoltà nel trattamento dei Medically Unexplained Symptoms crea un livello elevato di insoddisfazione nei MMG. Appare, infatti, che sussista un paradosso all’interno dell’ambulatorio: sebbene i pazienti con Medically Unexplained Symptoms arrivino alla visita lamentando sintomi fisici, essi sembrano poi richiedere più che altro un ascolto empatico e un supporto emotivo. Il medico può cercare di confortare il paziente spiegando che le analisi effettuate dimostrano che non vi è una patologia preoccupante. Questa rassicurazione può creare l’effetto opposto: i pazienti con Medically Unexplained Symptoms spesso la vivono come un rifiuto, una messa in discussione della veridicità dei propri sintomi, e non si sentono validati nel loro disagio (Liuzzi, 2016).

Inspiegabili o semplicemente complessi?

Per meglio comprendere i Medically Unexplained Symptoms, il paradigma biomedico e cartesiano di divisione mente-corpo non è sufficiente. Adottando invece un’ottica biopsicosociale, che esula dalla semplice causalità diretta tra patologia organica e sintomo, i Medically Unexplained Symptoms assumono un significato più ampio come manifestazione di un disagio personale espresso tramite sintomi fisici. La relazione circolare che si instaura tra problemi fisici e disagio mentale li porta a essere accompagnati da sindromi ansioso-depressive circa nella metà dei pazienti (De Waal et al., 2009), e alcuni autori hanno ipotizzato che si accompagni ad alessitimia (Edwards, 2010).

In letteratura sono state avanzate varie ipotesi sulla genesi dei Medically Unexplained Symptoms:

La teoria della sensibilizzazione del sistema immunitario, il quale attiverebbe la produzione di citochina che induce cambiamenti nella valutazione di possibili minacce;
La teoria della disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario, analogamente a ciò che avverrebbe nei disturbi d’ansia, con una conseguente iperattivazione del sistema nervoso parasimpatico;
La teoria della propriocezione aumentata, che ritiene che i pazienti affetti da Medically Unexplained Symptoms abbiano una percezione del proprio corpo più precisa di altri individui.

Sono inoltre presenti modelli più prettamente psicologici:

La teoria della amplificazione somatosensoriale, in cui il paziente sarebbe per sua natura portato a prestare eccessiva attenzione verso un sintomo fisico, amplificandolo e instaurando un circolo vizioso di preoccupazione-amplificazione;

La teoria della sensibilità, la quale ritiene che alcune persone siano più predisposte a sviluppare Medically Unexplained Symptoms per via di tratti di personalità, quali il nevroticismo elevato.

Due teorie in particolare hanno combinato il modello fisiologico al modello psicologico. La teoria del segnale filtro, ipotizza che i pazienti abbiano difficoltà a differenziare le informazioni provenienti dal corpo con quelle provenienti dall’esterno. La teoria del comportamento malato, asserisce che si instauri un circolo vizioso, in cui le credenze disfunzionali di malattia del paziente influenzano il suo comportamento, il quale a sua volta influenza i sintomi, e così via.

Multifattorialità e multidisciplinarietà

Questi modelli non si escludono a vicenda ed è anzi assai probabile che vi sia una multifattorialità sottostante alla genesi dei Medically Unexplained Symptoms. Di conseguenza, il trattamento deve poter tenere conto di questa complessità. In questo senso la multidisciplinarietà corre in aiuto dei MMG e PCP, e il modello che finora risulta essere maggiormente efficace è la stepped care, ovvero un trattamento a vari “scalini” dove si inizia con un intervento medico-farmacologico, procedendo poi sul versante psicologico (Liuzzi 2016). I trattamenti multidimensionali permetterebbero un miglioramento delle condizioni di vita del paziente, soprattutto grazie a un approccio di validazione e comprensione del suo disagio emotivo e fisico, a una presa in carico a 360 gradi e a una visione più ampia della sintomatologia fisica, che tiene in considerazione anche la personalità del paziente, i suoi stili di coping e l’ambiente che lo circonda.

Il lupo della steppa, di H. Hesse – Recensione

Sono una bella cosa la contentezza, l’assenza di dolore, le giornate tollerabili e accucciate, nelle quali né il dolore né il piacere osano alzar la voce, ma tutto bisbiglia e cammina in punta di piedi. Se non che io sono purtroppo fatto così, non sopporto questa contentezza, che dopo un po’ mi diventa odiosa e insopportabile e ributtante, e devo rifugiarmi disperato in altre atmosfere, possibilmente passando per le vie del piacere ma, in caso di bisogno, anche per le vie del dolore. (…) Ma, grazie a Dio, c’erano anche eccezioni, c’erano talvolta, di rado, anche ore diverse che arrecavano commozioni, doni, abbattevano muri e riportavano me, sperduto, verso il cuore vivente del mondo. (Hesse, 1999, p. 31)

Introduzione

“Il lupo della steppa” è un romanzo drammatico, scritto da Hesse (1999), decisamente minuzioso nel tratteggiare lo scenario mentale del protagonista lungo il corso delle pagine.

Sin dalle prime righe balza all’occhio il suo spessore filosofico ed introspettivo.

Un crescente e tormentoso viaggio interiore – dal sottile lieto fine – che parla di apertura, creatività e cambiamento.

La trama del libro

Le pagine narrano circa le memorie del protagonista, Haller, la cui personalità pare scissa in due indistricabili parti “così intrecciate, ostili e confuse” (p.55), una certa parte più mondana, borghese, sociale e, l’altra, più selvaggia, solitaria, animalesca.

Tra queste due parti, è l’ultima – per buona parte delle vicende – a prevalere, quella che per l’appunto renderebbe il protagonista una bestia solitaria, e cioè: un lupo della steppa, condannato a sviscerare (di pari passo al lettore) i meandri del proprio dolore interiore nel flusso ideativo del crudo nichilismo.

In un certo senso, l’insofferenza del protagonista è determinata dalla costellazione delle proprie credenze, della sua profezia autodeterminante, dal suo piano personale –o, se volete, dal suo desiderio inconscio–, tale da essere carnefice e vittima di sé stesso, avendo anelato e costruito appassionatamente quello spazio individuale ed indipendente che diverrà il patibolo della sua solitudine, lontano dal mondo. Uno spazio in cui il dolore diviene rifugio caro, oceano a cui abbandonarsi (Bedrosian e Beck, 1980; Miller et al., 2017)

Verso la fine del romanzo, tuttavia, il lettore è posto di fronte a una scena tortuosa e onirica: essa, agli occhi di Haller, assume i tratti dell’insight, della rivelazione.

In questa parte dello scritto, infatti, ci si ritrova proiettati all’interno di una sorta di teatro dell’assurdo, composto da una moltitudine di stanze in cui è possibile vivere tutta una serie di esperienze intricate, estreme e allucinanti –indossando simbolicamente delle maschere sociali.

Il corrispettivo di ciò che oggi si potrebbe ritrovare inscenato ad esempio in “Black Mirror” o, addirittura, nella serie più recente “Squid Game”.

In questi spazi eterei e informi Haller farà un lungo viaggio dentro sé, nelle sue parti messe in scena per mezzo del lavoro onirico (Freud, 2014), che lo porterà a guardare ogni tassello del giuoco della vita da una prospettiva nuova e differente, utilizzando la creatività e l’ironia tipica dei drammi.

Difatti, le sue pulsioni e i suoi istinti andranno a riscoprire il piacere della vita, e ciò avverrà grazie a un incontro che si rivelerà determinante per il suo futuro, tanto da ispirarlo a ristrutturarsi nello spirito e nella carne: tutto, da questo momento in poi, assumerà un sapore inedito e diverso.

Punti chiave del libro

Tra i tanti, tre i punti chiave che mi paiono degni di essere annoverati a seguire.

L’idea della “malattia mentale” vista in ottica sistemica, culturale ed ecologica: “La malattia psichica di Haller (oggi lo so) non è l’ubbia di un individuo, bensì il male del nostro tempo, la nevrosi della generazione alla quale Haller appartiene e dalla quale non sembrano colpiti gli individui deboli e minorati, ma proprio i forti e più intelligenti. […] Sofferenza vera, inferno, diventa la vita umana solo quando due epoche, due civiltà, due religioni si intersecano. Un uomo dell’antichità che avesse dovuto vivere nel medioevo vi sarebbe miseramente soffocato, allo stesso modo che dovrebbe soffocare un selvaggio in mezzo alla civiltà nostra. Haller è uno di quelli che vengono a trovarsi fra due epoche. Ciò che egli dovette assaporare solitario e incompreso, oggi, lo soffrono migliaia e migliaia di uomini (pp. 24-25)”. Utile anche evidenziare come “la malattia” depressiva venga tratteggiata in maniera sublime e coerente durante queste pagine. Un tormento dello spirito incastonato egregiamente tra una parola e l’altra. Haller, il protagonista “[…] lanciava anzitutto contro sé stesso tutto l’acume, la critica, la malignità e l’odio di cui era capace. In quanto al prossimo egli faceva di continuo i più seri ed eroici tentativi di amarlo, di essere giusto, di non fargli del male poiché il precetto “ama il tuo prossimo” era radicato nel suo cuore quanto l’odio della propria persona; sicché per tutta la vita dimostrò con l’esempio che senza amare sé stessi non è possibile neanche amare il prossimo, che l’odio di sé è identico al gretto egoismo e produce infine il medesimo orribile isolamento, la medesima disperazione” (p.12).
La concezione della coscienza non come luogo ma come costante processo, teso a unificare molti schemi cognitivo-affettivi differenti e co-esistenti nella persona –talvolta in dissonanza reciproca–; concetti, questi, ben sintetizzati nelle frasi “in realtà nessun io, nemmeno il più ingenuo è un’unità, bensì un mondo molto vario, un piccolo cielo stellato, un caos di forme, di gradi e situazioni, di eredità e possibilità. Che ciascuno tenda a prendere questo caos per un’unità e parli del suo io come fosse un fenomeno semplice, ben fissato e delimitato: questa illusione ovvia per ogni uomo (anche per il più elevato) sembra una necessità, un’esigenza di vita come respirare e mangiare. Questa illusione è frutto di una semplice trasposizione. Come corpo ogni uomo è uno, come anima mai” (p.73); “[…] Il petto, il corpo, è infatti sempre uno, le anime invece che vi albergano non sono due o cinque, ma infinite; l’uomo è una cipolla formata di cento bucce, un tessuto di cento fili”. (p.78).
L’idea di cambiamento, quale dinamica attivata da una profonda esperienza ristrutturante, emotivamente catartica e perturbante, in cui non è il sapore a cambiare, ma la percezione che d’esso si ha (Ellis e Gaines, 1973).

La vita, in realtà, è come un gioco – “Solo per pazzi”

Sai, questa vita mi confonde
Coi suoi baci e le sue onde
Sbatte forte su di me
Vita, che ogni giorno mi divori
Mi seduci e mi abbandoni
Nelle stanze di un hotel (Diodato, Che vita meravigliosa)

“Il lupo della steppa” è un romanzo che si pone come tacita denuncia a una società fondata su un individualismo talvolta isolante, altresì su valori che (pre)destinano alla solitudine. Per questi versi, si sviscera un tema sociale pregnante e attuale. Come tiene a precisare Hesse nelle note a termine del suo romanzo, la storia si organizza attorno a un processo di cambiamento, una arzigogolata transizione verso un paradigma socio-esistenziale che, dalla giungla interiore, richiama Haller –e forse l’intera generazione ch’egli incarnerebbe– alla vita lì fuori. Per far ciò, il protagonista, dovrà tessere nuovi legami, imparando, via via, a muoversi in quel delicato compromesso –in termini anacronistici ma efficaci– tra eros e thanatos, tra principio di piacere e principio di realtà, secondo un registro di rango più maturo ricorrendo allo humor; in equilibrio dinamico: tra gioco e realtà (Winnicott, 1991; Bergson, 2011).

Ognuno, d’altro canto, rifacendosi alla teoria dell’azione sociale di Goffman (2021), reciterebbe nella vita dei ruoli culturalmente determinati e alimentati, dalle cui interazioni dinamiche emergerebbe quel peculiare mix: l’idiosincrasia del soggetto.

Nella fattispecie, egli, il lupo della steppa, muta, si complessifica per mezzo dell’interazione con nuovi altri, tornando a far parte del mondo, barattando un po’ di sicurezza in cambio di felicità (Freud, 2012).

Se consideriamo il lupo della steppa con questo criterio, capiremo perché soffra tanto della sua ridicola duplicità. Egli crede, come Faust, che due anime siano troppe per un solo petto e pensa che lo debbano dilaniare. Sono invece troppo poche” (pp.73-74); “[…] Percorrerai la via più lunga, più difficile, più faticosa del divenire uomo, dovrai moltiplicare ancora più volte la tua duplicità, complicare ancor più la tua natura complicata. Invece di restringere il tuo mondo, di semplificare la tua anima, dovrai accogliere più mondo e infine il mondo intero nella tua anima dolorosamente ampliata per poter giungere forse un giorno alla fine, al riposo. Ogni nascita è separazione dal tutto, è limitazione, distacco da Dio, nuovo doloroso divenire. Il ritorno al tutto, l’annullamento della dolorosa individuazione, il divenire Dio significa aver allargato talmente la propria anima da poter riabbracciare l’universo. (pp.78-79)

Conclusione

“Il lupo della steppa” è un classico che, a parer di chi scrive, è teso a descrivere il paradosso che è il gioco ciclico e circense della vita, in cui ognuno può –e anzi dovrebbe poter– essere uno, nessuno, centomila, poiché Hesse parrebbe suggerire che è proprio da ciò, da queste relazioni dinamiche, che la persona emergerebbe: ossia, da quel peculiare modo in cui i propri colori o i propri personaggi in cerca d’autore verrebbero affiancati, disposti e miscelati, in altre parole, messi in scena (Seligman, 2005; Pirandello, 1997; 2011).

La mindfulness come terapia per l’Internet Gaming Disorder

Introduzione all’Internet Gaming Disorder

L’Internet Gaming Disorder (IGD) è una problematica che consiste in un ricorrente e persistente pattern di comportamenti legati al gioco patologico con i videogiochi (Li et al., 2018). Questi comportamenti non sono legati esclusivamente all’utilizzo del computer come mezzo per giocare, ma si ritrovano anche negli individui che utilizzano altre piattaforme, come le console o gli smartphone (Li et al., 2018). L’internet gaming disorder è stato incluso come disturbo ancora da studiare approfonditamente nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM‐5; American Psychiatric Association [APA], 2013), e la ricerca su questo disturbo è attualmente fortemente incoraggiata.

L’internet gaming disorder e i comportamenti problematici legati al videogioco sono alquanto diffusi; infatti, nella popolazione generale, la prevalenza di questo disturbo si trova in un range che va dal 4% al 12% (Li et al., 2018). La necessità di videogiocare per molte ore al giorno, ogni giorno, può causare una serie di disagi all’individuo e a chi lo circonda. L’individuo con IGD ha come obiettivo primario quello di passare più tempo possibile a giocare ai videogiochi, senza considerare gli altri aspetti della propria vita, come la salute, le relazioni sociali o le possibilità economiche. Le conseguenze, quindi, possono essere delle problematiche legate alla salute fisica, oltre che a comorbilità psichiatriche, perdita di socialità e relazioni importanti e debiti finanziari, fino al rischio di sviluppare ideazioni suicidarie.

I segni e i sintomi che sono presenti nell’internet gaming disorder sono molto simili a quelli presenti nei disturbi da abuso di sostanze e nel gioco patologico, e colpiscono maggiormente gli adolescenti e i giovani adulti (Li et al., 2018). Gli studenti, in particolare, sono esposti ad un maggiore rischio rispetto agli altri individui, in quanto è più complicato per l’ambiente sociale e familiare intorno a loro, come la scuola e la famiglia, monitorare il tempo che essi dedicano ai videogiochi. Inoltre, spesso i videogiochi vengono utilizzati come una strategia di coping palliativa per fuggire facilmente dai doveri quotidiani, dallo stress causato dalla scuola o da stati negativi come noia, tristezza e solitudine.

Il ruolo dello stress e la psicologia positiva

Lo stress è quindi un importante fattore da tenere in considerazione quando si parla di internet gaming disorder (Yu et al., 2018), tuttavia, non sembra essere un fattore determinante per l’esordio dell’internet gaming disorder, in quanto le ricerche svolte finora hanno presentato risultati inconsistenti. Ciò fa supporre che tra lo stress e l’internet gaming disorder si frappongano dei fattori chiave, come le caratteristiche psicosociali di un individuo o la sua resilienza.

Secondo la psicologia positiva, i tratti positivi e le esperienze di un individuo spesso aiutano a promuovere il suo benessere, attenuando gli effetti negativi che certi eventi possono avere (Yu et al., 2018). Infatti, l’utilizzo della psicologia positiva è frequentemente incoraggiato nel trattamento di disturbi da dipendenza. Gli elementi della psicologia positiva potrebbero quindi servire come strategie di coping per ridurre le emozioni negative che un individuo stressato può esperire, e dalle quali cerca di distrarsi spostando l’attenzione sui videogiochi.

La mindfulness come strategia per gestire le emozioni e i pensieri negativi

Alcune ricerche hanno riportato che individui che soffrono di internet gaming disorder riferiscono dei pensieri negativi legati al contesto videoludico, come l’idea di essere efficaci solamente nei videogiochi, o di essere capaci di socializzare solo in determinati ambienti online (Li et al., 2018). Secondo l’approccio mindfulness, è possibile ridurre questi aspetti cognitivi negativi utilizzando delle tecniche di meditazione che permettono di ridurre il significato che viene dato a uno stimolo, diminuendo così l’importanza e il bisogno di utilizzo dell’individuo nei confronti dei videogiochi. È inoltre possibile ristrutturare la motivazione della persona, al fine di aiutarlo a non utilizzare i videogiochi come meccanismi per evitare il contatto con le emozioni negative, ma solo come attività ludica.

Le attività proposte dalla mindfulness, come la meditazione, la concentrazione sul momento presente e la consapevolezza metacognitiva possono avere un effetto terapeutico diretto e ridurre quindi le cognizioni negative, aumentando in concomitanza quelle positive, diminuendo così i comportamenti da dipendenza utilizzati dall’individuo come risposta alle emozioni negative (Li et al., 2018). Li e colleghi (2018) hanno condotto uno studio su 30 partecipanti, proponendo un percorso meditativo per ridurre i sintomi da internet gaming disorder, ottenendo ottimi risultati. L’utilizzo della meditazione ha aiutato i partecipanti a diminuire gli effetti dei processi cognitivi disfunzionali. La pratica della mindfulness potrebbe quindi aver incrementato la consapevolezza e il controllo delle emozioni nei partecipanti, che sono stati capaci anche di rivalutare la loro motivazione nel giocare ai videogiochi in maniera così frequente.

Sembra quindi che la mindfulness possa essere uno strumento efficace per ridurre i comportamenti da dipendenza nei confronti dei videogiochi (Li et al., 2018). È possibile che, rafforzando i meccanismi dietro ai processi cognitivi e affettivi, si possano ridurre ulteriormente i sintomi dell’internet gaming disorder. Inoltre, l’utilizzo della mindfulness, assieme alla sua integrazione con altri modelli psicoterapeutici, potrebbe essere utile per il trattamento di altri disturbi da dipendenza.

Procedure per individuare le persone che necessitano di cure psicologiche – La cura per ansia e depressione in Italia: Consensus Conference Nr. 11

In questo numero e nel prossimo affronteremo i quesiti relativi al Tema B proposti alla Giuria. Attraverso questo Tema gli Esperti hanno interrogato la Giuria sulle procedure e gli strumenti adatti ad individuare persone con disturbi d’ansia e depressivi. Scopriamo insieme di cosa si tratta e quali sono state le raccomandazioni emesse dal gruppo di questo tavolo di lavoro.

LA CURA PER ANSIA E DEPRESSIONE IN ITALIA – CONSENSUS CONFERENCE – (Nr. 11) Procedure per individuare le persone che necessitano di cure psicologiche

Quesito B1: il modello di individuazione

È possibile e utile introdurre un modello di individuazione delle persone con un problema di ansia e/o depressione da avviare alle terapie psicologiche che sia strutturato su più livelli di gravità a cui corrispondono più livelli di intensità di trattamento?

La discussione sugli aspetti pratici di individuazione dei pazienti e delle terapie adatte ad essi è considerata un’attuale priorità del nostro sistema sanitario, data la significativa prevalenza annuale dei disturbi depressivi (6%) e dei disturbi d’ansia (5%; Gigantesco et al., 2013; WHO, 2017) e lo scarso accesso alle psicoterapie (circa l’8%; Barbato et al., 2016).

Inoltre, le caratteristiche cliniche dei DMC (Disturbi Mentali Comuni, ovvero ansia e depressione) implicano una grande eterogeneità, soprattutto in termini di gravità dei sintomi; perciò, dovrebbero essere considerati come “variabili dimensionali rispetto alle quali i singoli casi si collocano lungo un continuum di gravità” (ISS, 2022).

Alla luce dei diversi gradi di gravità osservati nella pratica clinica, il problema in Italia risiede nelle differenze riscontrate tra l’eterogeneità nelle caratteristiche di chi cerca aiuto per DCM e l’uniformità delle risposte dei Servizi sanitari.

Per esempio, secondo la letteratura italiana e internazionale (Mazzoleni et al., 2011; Waitzfelder et al., 2018), la depressione è trattata nell’80% dei casi con antidepressivi, sebbene la ricerca sull’efficacia e la sicurezza dei trattamenti indichi l’efficacia a breve termine delle terapie combinate (psicoterapia + farmacoterapia; Cuijpers et al., 2020) e l’efficacia della psicoterapia nella prevenzione delle ricadute (Fava, 2002). Inoltre, l’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali (2019) ha registrato un aumento costante del consumo di antidepressivi in Italia negli ultimi quindici anni, considerandolo attualmente un effettivo problema di salute pubblica.

Per i disturbi d’ansia, invece, esistono equivalenze empiriche tra trattamento farmacologico e psicoterapia, sia individuale che di gruppo, in particolare di tipo cognitivo-comportamentale (Bandelow et al., 2017; Barkowski et al., 2020).

Per tutti questi motivi, il modello di individuazione delle persone con DMC potrebbe essere strutturato sulla base dei livelli di gravità, con l’obiettivo di diversificare i trattamenti proprio sul livello di gravità rilevato, proponendo dunque intensità differenti. Diversificare l’intensità dei trattamenti in base alla gravità dei sintomi (modello chiamato stepped care) consente di trattare il maggior numero di persone e raggiungere il più alto grado di remissione dei sintomi (NCCMH, 2021).

Questo tipo di programma è stato già applicato, mostrando ottimi risultati, in Inghilterra (NCCMH, 2021).

Raccomandazioni B1

Il tavolo di lavoro sul tema B, in merito al quesito B1, raccomanda l’introduzione del modello stepped care per la valutazione e il trattamento dei disturbi ansiosi e depressivi.

In particolare, la valutazione deve essere multidimensionale, basata su strumenti psicometrici validati e condivisi. I pazienti devono essere valutati ad ogni livello di trattamento e ad ogni incontro con i medesimi strumenti, in modo da facilitare la comunicazione fra i livelli diversi di trattamento e guidare i clinici nella varie fasi decisionali dell’intervento. Inoltre, per valutare l’intero percorso di cura è essenziale elaborare dei rapporti annuali in un’ottica di miglioramento continuo dei Servizi (Clark et al., 2018).

Il trattamento, secondo il modello stepped care, deve prevedere una gradazione degli interventi in funzione dell’entità dei bisogni del paziente. Vi sono 3 livelli e ognuno rappresenta un intervento basato sulle evidenze empiriche, dal meno invasivo (“a bassa intensità”) al più organizzato e contenitivo (“ad alta intensità”), dipendentemente dalla gravità della sintomatologia. La mancata risposta a un intervento implica il passaggio a quello di livello superiore. Per esempio, nel I livello vengono proposti interventi psico-educazionali o gruppi di auto-mutuo aiuto, nel II livello viene erogata la psicoterapia, mentre nel III livello alla psicoterapia viene affiancata la farmacoterapia. Dunque, ai casi di gravità lieve, vanno riservati interventi a minore intensità come quelli contemplati nel I livello; invece, per i casi moderati o severi, le psicoterapie combinate con le terapie farmacologiche, devono essere l’intervento di prima scelta. A fronte di tali indicazioni, è importante considerare la preferenza del paziente per la scelta del percorso.

Data la complessa riorganizzazione che l’attuazione di tale programma comporterebbe, gli Esperti sostengono sia utile progettare e formalizzare il trattamento dei DMC in un Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), in collaborazione con stakeholder, operatori delle cure primarie e specialisti.

La cura dei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali: l’intervento terapeutico integrato

Nella psicoterapia psicodinamica integrata applicata alla sofferenza psicologica dei pazienti affetti da malattie croniche intestinali, l’intervento del terapeuta ha lo scopo di favorire la funzione riflessiva del soggetto.

Abstract

Le malattie croniche intestinali, IBD, dall’inglese Inflammatory Bowel Disease, sono malattie infiammatorie croniche dell’intestino; sono patologie a carattere remittente e recidivante caratterizzate dall’alternarsi di periodi non prevedibili, anche se uno stile di vita sano può aiutare a prevenire le fasi acute.

L’eziologia delle malattie croniche intestinali è sconosciuta, ma numerose ricerche suggeriscono che il processo patologico multifattoriale sia determinato da una risposta immunitaria, da una componente genetica e da fattori ambientali.

Le malattie croniche intestinali impattano in maniera compromettente sulla salute, causando anche danni strutturali, e sulla qualità di vita dell’individuo che ne è affetto. Le limitazioni nelle attività della vita quotidiana, causate dalle malattie croniche intestinali, possono essere contenute attraverso la presa in carico globale del paziente da parte di una équipe interdisciplinare dedicata.

Seguendo il modello bio-psico-sociale, gioca un ruolo fondamentale la psicoterapia integrata poiché il paziente ritrova parte della propria autonomia e, attraverso l’acquisizione di nuove strategie di coping, favorisce il miglioramento in maniera globale.

La componente medica delle terapie con pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali

Con l’acronimo IBD (Inflammatory Bowel Disease) vengono abitualmente indicate le patologie intestinali croniche di tipo infiammatorio. All’interno di questa categoria si distinguono due realtà in apparenza piuttosto differenti tra loro: il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa (RCU). La prima di esse è una malattia infiammatoria dell’intestino alla quale ha dato una definizione il gastroenterologo statunitense Burrill Bernard Crohn, nel 1932, in collaborazione con i colleghi Ginzburg e Oppenheimer, dopo le ricerche condotte presso il Mount Sinai Hospital di New York. Quello che contraddistingue la malattia di Crohn è la reazione infiammatoria di carattere granulomatoso, reazione che interessa segmenti intestinali in modalità intermittente e disomogenea. Tale reazione colpisce dei tratti specifici e proprio da questa peculiarità deriva la definizione di enterite regionale o enterite segmentaria, una definizione che però non possiamo definire del tutto esatta né calzante, dal momento che la patologia può di fatto colpire potenzialmente ogni segmento del canale alimentare, dall’area stomatologica a quella dell’orifizio anale. Nella realtà dei fatti, l’area percentualmente più colpita è quella dell’ileo terminale (che è poi l’area nella quale si erano concentrate le indagini di Crohn e dei suoi collaboratori), oppure quella del colon. La RCU è invece una malattia infiammatoria cronica che interessa la mucosa di una porzione del colon o a volte l’organo nella sua totalità, in particolare nell’area rettale, e si caratterizza per la presenza di ulcerazioni dei tessuti che possono causare frequenti perdite di sangue e muco. L’infiammazione cronica della superficie del colon si riscontra nella maggior parte dei casi nell’ampolla rettale, e se si riscontra solamente in quella zona si può parlare di proctite ulcerosa. In realtà il livello più profondo della parete intestinale non viene interessato da questo fenomeno e la patologia rimane confinata al colon, avanzando progressivamente dalle porzioni distali, o periferiche, a quelle prossimali (ossia i punti convenzionalmente considerati come origine di un organo).

Il decorso patologico presenta in entrambi i casi descritti un andamento poco prevedibile, di carattere cronico e contraddistinto dal riacutizzarsi dei sintomi a momenti alterni; la terapia adottata è generalmente di tipo sintomatico, quindi fondata sull’utilizzo di medicinali antiflogistici che non siano steroidei (ossia simulatori dell’attività biologica degli ormoni naturali); i farmaci che trovano attualmente più largo utilizzo in questo campo sono gli immunosoppressori, i farmaci biologici e i corticosteroidi. Si fa ricorso all’intervento chirurgico nei casi più gravi e complessi, vale a dire in presenza di stenosi, ascessi o fistole (condotti attraverso i quali scorrono liquidi di origine patologica). L’eziologia delle malattie croniche intestinali non è tutt’oggi univocamente definita e sistematizzata. L’agente infettivo scatenante delle malattie croniche intestinali non è stato attualmente individuato, ma è stata riconosciuta in maniera unanime l’influenza dei fattori ambientali, genetici e delle abitudini individuali insane, come il tabagismo e una dieta povera di alcuni elementi (tra i quali in particolare lo zinco).

Inoltre, il dato offerto dall’aggregazione familiare, rappresentata dal cosiddetto parametro lambda, rileva il rapporto tra la frequenza di una certa patologia nei nuclei familiari e la frequenza riscontrata nel resto della popolazione. L’aggregazione familiare è un parametro da abbinare, ove possibile, agli studi di concordanza tra gemelli, al fine di comprendere se nella patologia esiste una componente genetica determinante e di poter stabilire il livello di ereditabilità.

Per quanto riguarda i fattori legati a stress ed elementi psicologici/psicosomatici, recenti studi hanno individuato il ruolo attivo giocato dai fattori di stress nella patogenesi delle malattie croniche intestinali. Bitton e i suoi collaboratori hanno ipotizzato una relazione direttamente proporzionale fra stress e malattie infiammatorie intestinali, mentre l’ansia e la depressione possono contribuire al deterioramento di MC e RCU (Bitton A, Dobkin P. 2008). Inoltre, non è infrequente osservare l’insorgenza della malattia a seguito di un evento traumatico.

I dati epidemiologici dell’MC e RCU rilevano che le malattie croniche intestinali sono largamente diffuse in America settentrionale e in Europa centro-settentrionale, e che la loro incidenza aumenta nelle aree più a sud di questi continenti. La loro incidenza suggerisce la presenza di un elemento culturale, determinato dai ritmi delle società altamente industrializzate, dove i livelli di stress sono da tempo documentati.

Il picco stagionale della malattia si registra nei mesi invernali, ciò suggerirebbe una correlazione di fattori non solo ambientali tout court ma anche climatici, probabilmente esacerbati dall’inquinamento atmosferico, come dimostra l’incidenza maggiore nelle aree urbane e maggiormente industrializzate.

Nell’Europa Occidentale e negli Stati Uniti la prevalenza della RCU è di circa 70-150 casi ogni 100000 abitanti, con un’ incidenza annua di circa 10-15 casi per 100000 abitanti. La prevalenza della MC è di circa 20-40 casi per 100.000 abitanti, con un’incidenza di 2 casi ogni 100000 abitanti all’anno.

La fascia di età maggiormente interessata dal fenomeno è quella tra i quindici ed i quarant’anni. L’insorgenza è più precoce nei soggetti di sesso maschile, mentre il decorso più prolungato, la gravità e la frequenza è maggiore nei soggetti di sesso femminile. Nell’ultimo decennio si è osservato un secondo picco d’incidenza dopo i cinquanta anni e fino ai sessantacinque circa, oltre alla frequenza diagnostica di malattie croniche intestinali in pazienti di età ancora più avanzata (in particolare RCU).

La Psicoterapia Psicodinamica Integrata (PPI) come prospettiva di cura

Le fondamenta della Psicoterapia Psicodinamica Integrata poggiano sull’alleanza terapeutica, ovvero la relazione fra il soggetto e l’altro (o, in altre parole, all’altro da sé). Sul piano etimologico, il suo significato è di diretta derivazione dal termine greco dýnamis, ossia forza, energia, in riferimento alle energie sprigionate da ogni scambio interpersonale. La narrazione della sintomatologia e le vicissitudini a essa legate trovano senso nell’ascolto del terapeuta, che, prendendosi carico della sofferenza riportata, conduce il paziente alla scoperta del significato simbolico del sintomo.

L’aspetto integrato della terapia fa in modo che al metodo eminentemente analitico vengano abbinati altri approcci, spesso derivanti dalla terapia cognitivo-comportamentale, dalla transazionale, dalla meditazione mediata e dal training autogeno. Infatti, i pazienti impegnati in una terapia di lunga durata, come quella psicodinamica, hanno bisogno di apprendere quanto prima delle strategie di coping che consentano la gestione delle criticità quotidiane.

Riportiamo a questo proposito l’opinione di Giuseppe Lago secondo il quale il cuore della cura non si può trovare né in ambito esclusivamente biologico né in ambito esclusivamente psicologico. Al contrario, è necessario immaginare una sorta di ponte, un ampio collegamento che risolva un dualismo che ha sempre arrecato danno allo studio dell’organismo umano. Il dualismo mente-corpo deve risolversi in un’attività funzionale unica, che deriva da due realtà che appaiono come scindibili, ma che in effetti si integrano nel funzionamento reciproco, fino a costituire una sola realtà «come accade per il campo visivo: unico, ampio, esteso e nitido risultato della funzione dei due occhi» (Lago G. 2006). La Psicoterapia Psicodinamica Integrata agisce sulla mente in modo integrato, tenendo conto della plasticità neuronale (ossia la facoltà del cervello di recuperarsi e ristrutturarsi), ma anche della complessità e della creatività della mente umana. Nell’ambito della psicoterapia psicodinamica integrata, applicata alla sofferenza psicologica dei pazienti affetti da malattie croniche intestinali, l’intervento del terapeuta ha lo scopo di favorire la funzione riflessiva del soggetto.

Nel momento iniziale della psicoterapia psicodinamica integrata, o fase empatica, non si applica alcuna forma di interpretazione, specialmente del materiale onirico. La fase empatica prevede piuttosto un’esperienza emozionale correttiva (Alexander F., French T.M. 1946), nel suo significato di riattualizzazione di contenuti emotivi (detti protomentali), già ben saldi nella memoria implicita dell’individuo, successivamente riorganizzati all’interno della nuova esperienza emotiva costituita dalla psicoterapia psicodinamica integrata (Lago G. 2006). Il paziente rivela proiettivamente le sue aspettative, basate su precedenti esperienze, e la risposta del terapeuta gli fornisce un modello di regolazione affettiva, che lo aiuta a portare a termine i processi riflessivi incompleti.

La successiva fase interpretativa getta le basi e si edifica sulla precedente fase empatica, con un rinforzo che sostanzia il vincolo di alleanza nell’ambito della terapia. In particolare, nel caso di individui affetti da patologie intestinali infiammatorie croniche, che vivono uno stato di rifiuto, vergogna, financo dissociazione dalla propria corporeità, le errate percezioni e credenze cognitive devono essere esplorate e sviscerate in maniera non giudicante. Infatti l’esperienza corporea di una persona affetta da malattie croniche intestinali è talmente disturbante e disorganizzante che le distorsioni cognitive possono assumere, in alcuni casi, proporzioni deliranti e mostrarsi refrattarie agli sforzi terapeutici.

Conclusioni

Possiamo ribadire nuovamente che le malattie croniche intestinali possono essere definite a tutti gli effetti delle malattie sociali. Dal momento che la patologia insorge nel periodo della vita in cui gli individui sono nel pieno delle proprie attività, condiziona pervasivamente l’esistenza dei pazienti e di quanti vivono loro accanto. In definitiva, la vita dei soggetti affetti da malattie croniche intestinali, e dei loro familiari, si configura attorno ai costanti monitoraggi clinici, agli interventi strumentali necessari per tenere la patologia sotto controllo e ai trattamenti terapeutici invasivi che la condizione del paziente rende indispensabili.

L’impatto sociale di queste categorie patologiche è quindi tutt’altro che trascurabile: pur non incidendo direttamente sull’aspettativa di vita dei pazienti, esse possono avere un’azione invalidante sulle abilità e le potenzialità complessive di chi ne è affetto (come ad esempio il rischio di lunghi congedi per malattia, le spese rese necessarie da interventi e ricoveri frequenti, la necessità di acquistare integratori e farmaci non mutuabili, oltre agli spostamenti per sottoporsi a cure in zone geografiche lontane da quella di residenza). Basandosi su recenti stime rese pubbliche dall’Unione Europea, un paziente costa allo Stato tra i tremila e i cinquemila euro l’anno. In Italia si contano circa 150mila pazienti IBD ufficiali, anche se il conteggio potrebbe arrivare a 250mila. È quindi intuitivo quanto siano elevati questi costi, ai quali si affiancano i costi indiretti (come, ad esempio, i servizi assistenziali).

Per quanto riguarda la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa, gli obiettivi terapeutici si possono riassumere in alcune specifiche categorie: dapprima, l’induzione della remissione, quindi il suo mantenimento; a seguire, la terapia farmacologica unita a quella psicoterapica. Si intende così raggiungere un sensibile miglioramento della qualità di vita e nello stesso tempo la prevenzione di recidive, complicanze o recrudescenze.

Per concludere, un’ulteriore importante finalità consiste nella prevenzione degli effetti collaterali delle terapie stesse, siano essi a breve o a lungo termine. È una recente acquisizione, del resto, la comprensione del fatto che le finalità ed i target clinici non sono in sé sufficienti a fornire un’esaustiva definizione dell’utilità e della reale efficacia dei differenti percorsi terapeutici.

Allo stato attuale, la valutazione dello stato patologico circoscritta ai sintomi ed alla misurazione delle evidenze cliniche, non si può in alcun modo ritenere completa. Esistono delle prove scientifiche, per quanto perfettibili e tuttora in fase di ricerca, grazie alle quali si può affermare che una terapia mirata alla mera remissione sintomatologica non ottiene una guarigione stabile e duratura. Al contrario, quando ad una reazione clinica positiva viene associata una reazione altrettanto incoraggiante sul piano biologico ed umorale, è possibile aspettarsi una fase regressiva della malattia più solida e durevole.

Questa non è altro che la concezione di deep remission, come recentemente teorizzata da Colombel, il cui senso profondo è l’affiancamento di un percorso parallelo a quello clinico, che tende alla normalizzazione dei marcatori biologici di infiammazione (Colombel J. F. et al 2014) ed alla cicatrizzazione parziale o totale delle lesioni luminali esaminabili e sondabili.

La gestione ottimale prevede quindi una mappatura minuziosa prima di qualunque tipologia terapeutica (Vermeire S. et al. 2013).

Se prendiamo in considerazione le più importanti e recenti acquisizioni sulle malattie croniche intestinali, non possiamo non notare che la ricerca traslazionale conduca all’enucleazione dei target terapeutici di maggior rilievo. Questo risultato agevola da un lato la creazione di prodotti farmaceutici più efficaci e dotati di migliori garanzie circa la sicurezza, e dall’altro l’individuazione di supporti psicologici sempre più adeguati e specificamente elaborati e strutturati.

Nell’ultimo ventennio, da questi percorsi di ricerca clinica sono scaturiti rilevanti contributi all’equipaggiamento terapeutico, alla diversificazione delle opzioni di presa in carico del paziente ed alla maggiore precisione della prognosi. Sul versante psicologico il progresso terapeutico si attesta sull’affiancamento di terapie di sostegno psicologico o di gruppi d’ascolto condotti da uno psicoterapeuta.

Negli ultimi anni, le recenti intuizioni dei meccanismi eziopatogenetici, nonché la scoperta di nuovi orizzonti terapeutici, hanno avuto il merito di introdurre cambiamenti sostanziali e positivi nel trattamento dei pazienti affetti da malattie croniche intestinali. Una gestione del paziente altamente individualizzata fornisce una variabile determinante nell’approccio globale alla patologia e pone il portatore, col suo bagaglio esperienziale, psicologico e col suo vissuto irripetibile, al centro del percorso terapeutico.

Esiste uno stress positivo che non serve a fronteggiare una minaccia per la sopravvivenza?

Lo Stress Positivo viene quasi sempre descritto come uno Stress che serve a preservare la nostra sopravvivenza attivando la famosa reazione “lotta o fuggi” per mobilitare le energie e le risorse necessarie per affrontare una situazione potenzialmente rischiosa.

La concezione classica dello stress

Nel paradigma attuale, allo Stress viene riconosciuto quindi anche un valore positivo, ma questa qualità positiva viene quasi esclusivamente riferita alla finalità biologica legata a situazioni particolarmente minacciose per l’organismo con il risultato che sostanzialmente tutti gli altri contesti in cui vi è un’attivazione del meccanismo dello Stress (del ramo endocrino e di quello nervoso), sia nel caso di una iper-attivazione troppo intensa che di una attivazione prolungata nel tempo (anche se meno intensa), vengono considerate “tout court” Stress negativo (Distress) perché disadattive.

Non è un caso che nel paradigma attuale dello Stress, lo Stress Acuto può essere positivo (Eustress), ma qualsiasi forma di Stress Cronico (quindi che perdura nel tempo) è considerato sempre Distress proprio perché l’attivazione prolungata nel tempo dello stesso meccanismo dello Stress viene sempre considerata svantaggiosa per la fitness dell’organismo.

Nel concetto tradizionale di Stress, derivante dall’iniziale definizione del fisiologo Hans Selye (Selye, 1976) focalizzata sugli aspetti patogenetici del meccanismo, viene assunta implicitamente una visione puramente quantitativa del fenomeno stressante, nel senso che esso può essere positivo solo nel contesto “acuto” (attivazione neuroendocrina breve e intensa) e solo all’interno della finalità strettamente biologica legata alla sopravvivenza (Agnoletti, 2020).

La prospettiva quantitativa dello Stress si sposa bene con il concetto che vede l’andamento dello Stress connesso linearmente, in maniera riduzionistica, con la produzione del cortisolo per cui, in maniera semplicistica, “più si è stressati, maggiore cortisolo viene prodotto dall’organismo” e quindi spesso la soluzione proposta al problema causato dal Distress risulta essere il rilassamento perché corrisponde ad una minore produzione di cortisolo.

Le evidenze scientifiche non sono concordi con questa semplicistica visione dello Stress (si veda ad esempio il fenomeno dell’adrenal fatigue), ma spesso la comunicazione, anche professionale, propone questa prospettiva che, malgrado sia accattivante e persuasiva, oltre ad essere imprecisa, è anche potenzialmente pericolosa.

Citando le parole di Chrousos e Agorastos (Agorastos & Chrousos, 2021):

Lo stress è definito da uno stato di minaccia all’equilibrio omeodinamico da un’ampia gamma di sfide o stimoli intrinseci o estrinseci, reali o percepiti, definiti come fattori di stress. Per preservare questo stato omeodinamico ottimale all’interno di un intervallo fisiologico, gli organismi hanno sviluppato un sistema altamente sofisticato, il sistema dello stress, che serve all’autoregolazione e all’adattabilità dell’organismo mediante il re-indirizzamento dell’energia in base alle esigenze presenti.

Una nuova prospettiva sullo stress positivo

Personalmente non sono concorde con questo paradigma che presenta più di qualche lacuna concettuale (Agnoletti, in press; Agnoletti, 2022a; Agnoletti, 2021a; Agnoletti, 2021b; Agnoletti, 2029) ma, al di là di questa riflessione, anche accettando per ipotesi che il paradigma attuale fosse completamente corretto, possiamo constatare che sia molti professionisti della salute psicofisica che molti studiosi dello Stress non si limitano a descrivere l’Eustress nel contesto di un possibile rischio per la sopravvivenza, ma utilizzano questo concetto anche in contesti nei quali non esiste un pericolo di vita (Sapolsky, 2006; Sapolsky, 2018; McEwen & Akil, 2020).

Esempi di questi contesti vanno dalla positiva funzione dello Stress nel fornire di energia e risorse finalizzate ad affrontare un esame importante o per raggiungere una performance sportiva o per descrivere la situazione in cui ricerchiamo attivamente un’intensa stimolazione psicofisiologica che troviamo emotivamente positiva.

Citando l’autorevole prof. Robert Sapolsky:

Sarebbe facile dire: – Ah! Eliminiamo lo stress dalla nostra vita! -. Ma questa è un’assurdità. Per un breve periodo, lo stress fa cose meravigliose per il cervello e lo adoriamo. Ci fa sentire bene. Siamo disposti a pagare per farci terrorizzare dalle montagne russe. Perciò la domanda diventa: – Quando lo stress è una buona cosa? -. Lo stress buono è ciò che chiamiamo stimolazione quando c’è una sfida da superare. Che cos’è che rende lo stress stimolatorio? (Davidson, Tenzin, Kabat-Zinn, 2011).

Un altro esempio di questo tipo di definizione di Stress positivo è quello espresso dall’Istituto Italiano Superiore della Sanità (ISS, 2020):

Lo stress è la risposta psicologica e fisiologica che l’organismo mette in atto nei confronti di compiti, difficoltà o eventi della vita valutati come eccessivi o pericolosi. La sensazione che si prova in una situazione di stress è di essere di fronte ad una forte pressione mentale ed emotiva […] Lo stress può essere positivo quando, ad esempio, aiuta a concentrarsi per un esame, dà la carica per affrontare una gara sportiva o un nuovo lavoro. In questi casi viene definito stress positivo o eustress. Diventa, invece, negativo quando dura nel tempo senza che si abbia la capacità di affrontare la situazione che l’ha provocato. In questi casi si determina un sovraccarico o carico allostatico, che logora le cellule, i tessuti e gli organi compromettendone le funzioni.

Chiaramente questa tipologia di descrizioni è incoerente con la visione ortodossa dello Stress concettualizzato unicamente come meccanismo di difesa biologico finalizzato all’omeostasi (Agnoletti, in press), ma è funzionale a spiegare alcuni comportamenti umani (e non) che non sono riconducibili ad un contesto pericoloso per la vita, ma dove c’è l’esigenza, da parte dell’organismo, di fornire energia e risorse per raggiungere uno scopo non legato alla difesa biologica.

Nella visione classica dello Stress, a mio avviso riduzionistica, l’unica soluzione allo Stress negativo sembra essere esclusivamente il rilassamento (vedi ad esempio il concetto di “Relaxation Response” del prof. Herbert Benson o le stesse tecniche di meditazione attualmente molto di moda anche in ambito clinico) perché rappresenta il suo contrario logico.

Risulta particolarmente interessante notare che in questa visione classica non vi è attualmente uno spazio logico ben definito dedicato allo Stress Positivo svincolato dalla sua funzione strettamente biologico difensiva.

In altri termini, almeno dal punto di vista comunicativo, vi è la generale contraddittorietà consistente nell’ammettere l’esistenza di uno Stress Positivo quale meccanismo di difesa biologico, ma anche di una tipologia di Eustress non ben definito, finalizzato ad una teleonomia non strettamente biologica (per esempio superare un test importante, migliorare una prestazione sportiva, ecc.).

Cosa si intende quindi con stress positivo?

Personalmente sono convinto che questa contraddizione concettuale relativa allo Stress comporti molteplici implicazioni anche cliniche sfavorevoli (Agnoletti, in press) perché fino a quando non si raggiungerà una chiara ed operativa definizione di Stress dove è misurabile la differenza tra Eustress e Distress, il modo di supportare un paziente non può che essere, almeno in parte, approssimativo (Agnoletti, 2022a; Agnoletti, 2022b).

Nell’inflazionata metafora che vede la zebra cercare di scappare dal tentativo predatorio della leonessa per descrivere il meccanismo “lotta o fuggi” innescato dalla zebra per salvarsi dall’attacco della leonessa, la maggior parte ai focalizza sulla condizione della zebra, ma quasi nessuno si chiede in che situazioni si trovi la leonessa.

La leonessa sicuramente non si trova in una situazione di rilassamento, ma altrettanto chiaramente non sta fornendo di energie e risorse il proprio organismo per salvarsi da un pericolo di vita, né tantomeno si trova in uno stato psicologico (cognitivo, emotivo e motivazionale) simile a quello della zebra.

Nel momento in cui la leonessa sta cercando di predare la zebra si trova in uno stato di Eustress? Personalmente sono convinto di sì, ma, al di là della mia opinione personale, è importante chiedersi come classifichiamo il suo comportamento, perché la risposta che forniremo rispecchia l’implicito concetto che abbiamo relativamente al “cosa” consideriamo Stress ed in cosa consiste la differenza tra Distress ed Eustress.

Alla domanda: “cosa intendi per Eustress?”, se la risposta è limitata al contesto di pericolo per la sopravvivenza, rispettiamo il concetto classico di Stress, ma non diamo spiegazione ai contesti, tra l’altro molto tipici per la specie umana, in cui l’organismo deve fornire energia e risorse anche per raggiungere scopi che non sono quelli strettamente biologici o comunque riservati alla sopravvivenza.

Se invece la risposta comprende anche i particolari contesti che esulano dal pericolo di vita, significa che utilizziamo il concetto di Eustress in un modo che non è più coerente con la funzione principale ed esclusiva di modalità “lotta o fuga” preziosa per garantire la nostra sopravvivenza.

Potremmo dire che, in base alla risposta che diamo alla domanda espressa poche righe fa, possiamo capire se siamo coerenti con il paradigma ad oggi largamente condiviso dello Stress, ma non diamo spiegazione a tutta una serie di comportamenti molto frequenti nella specie umana o se, al contrario, non siamo coerenti con la teoria classica dello Stress ed estendiamo questo meccanismo psicofisico anche per dar conto a vari comportamenti che nella specie umana fanno parte della sua complessità bio-psico-sociale.

Per le notevoli implicazioni, anche cliniche, che il concetto di Stress possiede per il benessere e la salute psicofisica umana risulta quindi fondamentale chiedersi come classificare i processi che forniscono energia e risorse all’organismo per raggiungere finalità che non sono direttamente riconducibili alla difesa reale o potenziale dell’omeostasi (e quindi della sopravvivenza).

Se questi processi non riconducibili alla difesa dell’omeostasi dell’organismo li attribuiamo al meccanismo dello Stress, siamo costretti a riconsiderare il paradigma stesso di Stress estendendo la sua logica ad aspetti anche non strettamente biologici, quindi che includono, in un’ottica integrata ed olistica, la complessità bio-psico-sociale.

Questa posizione comporta un rifiuto del paradigma puramente quantitativo dello Stress (Agnoletti, 2020; Agnoletti, 2022a) che prevede che la differenza tra Eustress e Distress sia interamente riconducibile al livello di produzione ottimale o subottimale di cortisolo.

La letteratura attualmente disponibile ha già ampiamente smentito questa visione semplicistica puramente quantitativa (Crum, Salovey & Achor, 2013; Jamieson, Nock, & Mendes; Keller et al., 2012; Lazarus & Folkman; 1984) facendo emergere la necessità di considerare la dimensione psicologica del significato attribuito allo Stress (Agnoletti, 2021a; Agnoletti, 2022b).

Nel caso in cui invece i processi suddetti, non riconducibili alla difesa dell’omeostasi dell’organismo, li attribuiamo ad un meccanismo diverso dallo Stress, allora dobbiamo accettare l’esistenza di un meccanismo completamente a sé stante rispetto allo Stress che necessita ancora di essere identificato.

Personalmente sono più favorevole ad un concetto di Stress che includa anche le dinamiche non omeostatiche, sia per il principio chiamato “del rasoio di Occam”, relativo alla parsimonia esplicativa, sia perché questo paradigma è maggiormente coerente con molti dati già emersi dalla letteratura, convergenti con una visione dello Stress più complessa rispetto quella attualmente condivisa.

In linea con quanto espresso da Kurt Lewin, il famoso psicologo sociale, che disse: “Non c’è nulla di più pratico che una buona teoria” (Lewin, 1951, p. 169), sono convinto che riuscire a concettualizzare più correttamente e realisticamente lo Stress abbia importanti implicazioni pratiche, e cliniche, nel promuovere la salute ed il benessere.

Per questo motivo è auspicabile progredire definendo con maggiore precisione il fondamentale concetto di Stress così centrale per migliorare il benessere, la salute e la qualità di vita umana.