Disturbo Ossessivo-Compulsivo – OCD

Cos’è il disturbo ossessivo-compulsivo?

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC; in inglese OCD) è caratterizzato dalla presenza di ossessioni, che creano disagio nel soggetto, e compulsioni, che alleviano tale disagio.

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è caratterizzato generalmente dalla presenza di ossessioni e compulsioni. Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini mentali che vengono percepite come sgradevoli o intrusive dalla persona, che si sente così costretta a mettere in atto delle compulsioni, ovvero comportamenti ripetitivi o azioni mentali che permettono di alleviare momentaneamente il disagio provocato dalle ossessioni.

Disturbo Ossessivo Compulsivo sintomi

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è caratterizzato generalmente dalla presenza di ossessioni e compulsioni, anche se in alcuni casi possono essere presenti le ossessioni senza le compulsioni. All’incirca l’80% dei pazienti con DOC ha ossessioni e compulsioni, meno del 20% invece presenta solo ossessioni o solo compulsioni.

Ossessioni e pensieri ossessivi

Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini mentali che vengono percepite come sgradevoli o intrusive dalla persona. Il contenuto delle ossessioni può variare da persona a persona, alcuni temi ricorrenti riguardano impulsi aggressivi verso gli altri, il timore di essere contaminati o altri pensieri di natura sessuale o soprannaturale. Qualunque sia la tipologia di contenuto delle ossessioni, ciò che le accomuna è il loro presentarsi in modo improvviso e intrusivo nella mente del paziente, che le vive così come pensieri non voluti, da allontanare e che provocano, di conseguenza, emozioni di paura, disgusto o senso di colpa.

Compulsioni

Questo disagio emotivo può essere tanto intenso che le persone si sentono costrette a mettere in atto una serie di comportamenti (rituali) o di azioni mentali per neutralizzare le ossessioni o eliminarle dalla mente. Questi agiti prendono il nome di compulsioni. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi (es: lavarsi le mani, ripetere più volte una stessa azione) o azioni mentali (es. contare, ripetere formule superstiziose) che permettono alla persona di alleviare momentaneamente il disagio provocato dalle ossessioni. Attraverso le compulsioni la persona riesce a ridurre la sgradevole sensazione che qualcosa non va o che potrebbe accadere qualcosa di brutto.

Tuttavia le compulsioni non eliminano le ossessioni, che possono aumentare o ripresentarsi nel tempo. Inoltre le compulsioni possono diventare molto debilitanti, impegnare molto tempo e costituire esse stesse un problema. La persona con disturbo ossessivo compulsivo può iniziare a evitare tutte le situazioni associabili alle ossessioni e limitare notevolmente la propria vita sociale o lavorativa.

I sintomi del DOC sono dunque molto eterogenei, si possono distinguere però delle tipologie di DOC più diffuse. Alcuni pazienti possono avere più di un tipo di disturbo contemporaneamente o in momenti diversi della propria vita.

Tipi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)

Chi soffre di Disturbo Ossessivo Compulsivo può:

• temere lo sporco, i germi, le contaminazioni e/o le sostanze disgustose;
• essere terrorizzato all’idea di poter provocare danni a sé o ad altri (di qualsiasi natura: fisici, economici, psicologici, ecc.) per via di errori, distrazioni, leggerezze, sbadataggine;
• aver paura di perdere il controllo di sé e dei propri impulsi, diventando così aggressivo, perverso, blasfemo, ecc.;
• avere frequenti e ricorrenti dubbi verso il partner, ciò che prova per lui/lei o rispetto al proprio orientamento sessuale (sebbene riconosca che tali dubbi non sono giustificati);
• sentire il bisogno di svolgere azioni in modo ordinato e/o sistemare oggetti sempre in modo giusto o simmetrico

Vediamo tali timori nel dettaglio:

Contaminazione e DOC

In questo quadro rientrano quelle ossessioni e compulsioni relative a improbabili (e talvolta irrealisici) contagi. Le sostanze infettive e contaminanti temute possono essere sia vettori di sporco “oggettivo”, sia liquidi corporei, feci, siringhe, sostanze chimiche, ecc. La sensazione di sporco può anche essere più “soggettiva”, attivata da pensieri immorali o ricordi traumatici. In quest’ultimo caso si parla di contaminazione mentale.

Entrando a contatto con gli agenti e/o le sostanze ritenute contaminanti (o dopo il riaffiorare di pensieri immorali o ricordi traumatici), il paziente avverte una sensazione di sporco che cerca di placare attraverso una serie di compulsioni, le più comuni riguardano sterilizzazione, lavaggio, disinfezione, ecc. Così facendo il paziente cerca di neutralizzare gli agenti veicolo di sporco e di liberarsi dalla sensazione sgradevole provata.

DOC e Controllo

Questa tipologia di ossessioni e compulsioni implica il controllo ripetuto e protratto delle proprie azioni, per evitare eventuali dimenticanze, disattenzioni, distrazioni che possono provocare danni a sé o agli altri. I controlli sono effettuati in maniera compulsiva per allontanare l’idea o il pensiero di una possibile catastrofe provocata da un proprio sbaglio. Esempi comuni sono il controllare di aver chiuso l’auto e/o inserito il freno a mano; di aver chiuso il gas a casa o di aver spento determinati elettrodomestici (es. ferro da stiro, forno, ecc) o anche di non aver perso cose personali.

Ossessioni pure

Le ossessioni pure riguardano immagini relative a scene in cui la persona si comporta in modo riprovevole e inaccettabile. Tra i pensieri più indesiderati ci sono l’aggredire qualcuno, il tradire il proprio partner, il suicidio, il compiere azioni blasfeme, ecc.

Questi pensieri non sono seguiti da rituali o compulsioni, ma si presentano soltanto in forma di pensieri ossessivi. Tuttavia il paziente trova delle strategie per tranquillizarsi come, ad esempio, cercare continuamente, tra i propri ricordi, le prove di non essere una persona capace di comportarsi in modo così deplorevole.

DOC e superstizione

Alcuni soggetti con DOC manifestano pensieri superstiziosi portati all’eccesso, es. tendono a pronunciare alcune frasi per un determinato numero di volte; evitano di guardare cose che – nell’immaginario comune – potrebbero portare male; evitano di indossare particolari colori, ecc. Questo perché, qualora non lo facessero, potrebbero accadere eventi infausti o cose negative a sé o ai propri cari.

Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione si manifesta attraverso dubbi ossessivi e preoccupazioni riguardo le relazioni sentimentali, con condotte compulsive messe in atto per alleviare l’ansia e il disagio provocati dalla presenza e/o dal contenuto di queste ossessioni.

Le ossessioni da relazione possono assumere la forma di pensieri del tipo ‘E’ la persona giusta per me?‘, di immagini sul partner o possono anche assumere la forma di impulsi (ad esempio, l’impulso di lasciare il partner).

Oltre alle ossessioni, si manifesta anche un’ampia gamma di compulsioni quali: monitoraggio continuo dei propri sentimenti e pensieri verso il partner e la relazione, e il ricorso a feedback esterni per valutarli (ad esempio valutare l’amore del partner sulla base della quantità di tempo spesa con loro, rispetto a quella passata con altri); ricerca di rassicurazioni e auto-rassicurazione; confronti tra la caratteristiche e i comportamenti del proprio partner e quelli di altri potenziali partner; neutralizzazioni (ad esempio, tentare di annullare le ossessioni visualizzando il ricordo di momenti felici vissuti col partner); evitamento di quelle situazioni che possono fare da innesco alle ossessioni (uscire con coppie di amici considerate perfette, vedere commedie romantiche, e altre circostanze che fanno scattare la sequela di confronti con la propria relazione).

Simmetria e ordine

La persona con disturbo ossessivo compulsivo, in questo caso, si assicura che tutti gli oggetti siano ordinati secondo alcune particolari regole (es. grandezza, colore, ordine alfabetico). Il paziente non sopporta il disordine o gli oggetti distribuiti alla rinfusa. Ciò gli provoca una notevole sensazione di disagio, che può essere calmata soltanto creando simmetria e armonia nella disposizione degli oggetti.

Accumulo compulsivo

Più raro delle altre tipologie, l’accumulo compulsivo riguarda chi tende a conservare tutto ciò che si compra/si possiede e a non buttare via nulla. Anche gli oggetti più inutili e insignificanti vengono conservati, creando una notevole difficoltà psicologica ma anche pratica.

Attualmente l’accumulo compulsivo è distinto dal DOC e prende il nome di disturbo da accumulo (hoarding disorder).

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo: due teorie a confronto

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo comprende due aspetti: 1) un funzionamento ossessivo orientato alla ricerca di certezza assoluta (che sarebbe impossibile e pertanto, di contro, scatena una cascata di dubbi infinita) e 2) un tentativo disperato di evitare la colpa (ad esempio, come abbiamo visto, provocando catastrofi o facendo del male a sé o agli altri), emozione che, sin dall’infanzia, nei pazienti con DOC è giudicata intollerabile e foriera di ostracismo.

Da alcuni anni è stata proposta una teoria (Aardema et al., 2003, 2007; O’Connor & Robillard, 1995, 1999) per spiegare perché i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo dubitano, ad esempio, che la porta di casa sia chiusa nonostante la vedano chiusa e nonostante possano toccar con mano che è chiusa. Secondo questa teoria ciò dipenderebbe da una disfunzione cognitiva: l’inferential confusion.

Inferential confusion

L’inferential confusion sarebbe una forma di elaborazione delle informazioni caratterizzata da sfiducia nei confronti delle informazioni che provengono dai propri sensi, come la vista e il tatto, e un eccesso di fiducia nelle possibilità che il paziente considera o immagina. In un certo senso si potrebbe dire che l’inferential confusion è strettamente connessa con la difficoltà a discriminare tra fatti e proprie rappresentazioni dei fatti, quindi con un deficit metacognitivo.

Secondo questa teoria il paziente ossessivo continua a sospettare che la porta di casa non sia chiusa, nonostante veda e tocchi con mano che è chiusa, perché si affiderebbe di più a delle possibilità astratte che immagina (‘potrei non avere girato del tutto la chiave‘), che alle informazioni provenienti direttamente dai sensi: vedere e toccare la porta chiusa.

È una teoria funzionalista poiché non fa alcun riferimento a scopi e credenze del paziente ma solo a disfunzioni strettamente cognitive o, forse, metacognitive.

Tale teoria funzionalista del disturbo ossessivo compulsivo sembra aver ricevuto una conferma sperimentale, a discapito delle Appraisal Theories, cioè di quelle teorie che intendono spiegare il disturbo ossessivo compulsivo ricorrendo agli scopi/credenze.

Appraisal Theories

Secondo Francesco Mancini, uno dei massimi esperti di disturbo ossessivo compulsivo, invece, il concetto di scopo è cruciale per la spiegazione della sofferenza psicopatologica, mentre processi e credenze non sono sufficienti.

Non considerare l’importanza degli scopi è un limite presente in larga parte degli studi sui deficit cognitivi o metacognitivi, nei quali si sottovaluta che i processi cognitivi e metacognitivi sono orientati dagli scopi dell’individuo.

Un filone ben noto in psicologia cognitiva (Cosmides, Tooby, Trope e Liberman), dimostra che i processi cognitivi sono, come il comportamento, al servizio degli scopi dell’individuo e sono orientati in modo da minimizzare il rischio di errori costosi, con evidenti vantaggi evoluzionistici. Ad esempio, chi ha paura di commettere un errore colpevole tende a orientare i processi cognitivi, (decision making e ragionamento), in modo prudenziale. Ciò implica la conferma dell’ipotesi più temuta, anche quando, inizialmente, non era quella più credibile per il paziente (Mancini and Gangemi, 2002a, 2002b, 2004, 2006).

I pazienti ossessivi, quindi, sospettano, ad esempio, che la porta di casa sia aperta nonostante la vedano chiusa e nonostante possano toccar con mano che è chiusa, non per una disfunzione cognitiva ma perché elaborano le informazioni in modo congruo con le proprie preoccupazioni. Vale a dire, come numerose altre ricerche suggeriscono, congrue con il timore di doversi rimproverare di aver lasciato aperta la porta di casa e dunque di aver facilitato l’ingresso dei ladri. Se temo di dovermi rimproverare di aver lasciato aperta la porta di casa, allora è meglio non sottovalutare la possibilità che sia rimasta aperta.

Riconoscere il ruolo degli scopi e dunque degli investimenti protettivi dei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo, implica l’opportunità di indirizzare l’intervento psicoterapeutico verso una maggiore accettazione dei rischi di compromissione dei propri scopi (Mancini e Gragnani, 2005; Cosentino et al., 2012; Mancini e Perdighe, 2012; l’intero vol 9, N 2, Dicembre 2012 di Cognitivismo Clinico)

Infatti, l’accettazione di un rischio implica un minore investimento protettivo e ciò modifica i processi cognitivi in un modo che può facilitare il cambiamento delle rappresentazioni di pericolo.

Diffusione e Classificazione del DOC

Nel DSM-IV il disturbo ossessivo compulsivo era incluso nella categoria dei disturbi d’ansia, ma dal DSM-5 esce dal capitolo dei disturbi d’ansia per guadagnarsi un nuovo capitolo dedicato e un’entità nosografica autonoma insieme a ad altri disturbi ad esso correlati (Obessive-Compulsive and Related Disorders) a sostegno del sempre maggior numero di ricerche che sottolineano i tratti comuni che caratterizzano i disturbi legati allo spettro ossessivo compulsivo caratterizzati, quindi, dalla presenza di pensieri ossessivi e comportamenti ripetuti.

Acquisiscono una propria identità diagnostica il disturbo da accumulo patologico Hoarding (o disposofobia o accaparramento compulsivo) e il disturbo da escoriazione della pelle Skin-Picking Disorder. Rietrano poi nel medesimo capitolo il distrubo da dismorfismo corporeo e la tricotillomania.

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) colpisce dal 2 al 3% delle persone nell’arco di una vita, indipendentemente dal sesso. Può insorgere nell’infanzia, nell’adolescenza o nella prima età adulta. Spesso i primi sintomi si manifestano molto precocemente, già prima dei 25 anni (il 15% dei soggetti ricorda un esordio intorno ai 10 anni). Il decorso non è sempre cronico, bensì composito e con varianti evolutive, forme sporadiche e forme biologiche. È un disturbo suscettibile ad eventi di vita, nello specifico eventi di vita gravi interessano l’esordio in bambini, adolescenti e donne over 40; in queste ultime, un ulteriore fattore di rischio è rappresentato dalla gravidanza.

Se non viene adeguatamente curato, in particolare attraverso una terapia cognitivo-comportamentale, il DOC può cronicizzarsi e aggravarsi nel tempo.

Come curare il Disturbo Ossessivo Compulsivo

Se non trattato, il disturbo ossessivo compulsivo può essere profondamente angoscioso per la persona e può andare ad intaccare significativamente la capacità di gestire gli aspetti più basilari della propria vita, quali svolgere il proprio lavoro e intrattenere relazioni sociali equilibrate.

Le più accreditate linee guida internazionali per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo indicano come trattamenti first-line sia la terapia cognitiva comportamentale (TCC), sia la terapia farmacologica.

Disturbo Ossessivo Compulsivo e trattamento cognitivo comportamentale (TCC)

Una delle terapie più comunemente utilizzate per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo, di cui è stata dimostrata l’efficacia nei disturbi d’ansia, è la terapia cognitivo comportamentale. La Terapia Cognitivo Comportamentale si serve di:

Interventi psicoeducativi

Al paziente vengono fornite nuove modalità di lettura di pensieri e stati d’animo. Viene spiegato il disturbo e i modi in cui questo si manifesta, in modo che inizi a riconoscere le dinamiche della sua sofferenza.

Interventi cognitivi

La psicoterapia cognitiva cerca di modificare alcuni processi di pensiero automatici e disfunzionali. Nel caso del Disturbo Ossessivo Compulsivo, la TCC agisce sull’eccessivo senso di responsabilità, sull’elevata importanza data ai pensieri e sulla sovrastima della pericolosità dell’ansia, che costituiscono le principali distorsioni cognitive in chi soffre di DOC.

Tra le tecniche più utilizzate a riguardo, vi è la ristrutturazione cognitiva: si identificano e si discutono i pensieri che mantengono la sintomatologia ansiosa, ad esempio le convinzioni di pericolo o la tendenza a catastrofizzare un evento spiacevole.

Interventi comportamentali

La tecnica più utilizzata e con maggiori livelli di efficacia è l’esposizione e prevenzione della risposta.

Si stabiliscono con il paziente graduali step per affrontare l’evento o la situazione temuti, in modo da confrontarsi con le paure in diversi contesti, solitamente da quello meno fastidioso al più spaventoso.

Esponendo il paziente allo stimolo ansiogeno, l’ansia e le altre emozioni negative tenderanno a diminuire spontaneamente dopo un lungo contatto con lo stimolo.

Affinché l’esposizione sia più efficace, è necessario affiancarla alla tecnica di prevenzione della risposta. Viene chiesto al paziente di sospendere (o in un primo momento almeno rimandare) tutti i comportamenti che di solito mette in atto a seguito dell’ossessione, aspettando invece che l’ansia svanisca spontaneamente.

Nel trattamento del disturbo ossessivo compulsivo le tecniche di esposizione e controllo della risposta e terapia cognitiva hanno mostrato entrambe risultati stabili nel tempo e paragonabili all’intervento farmacologico con antidepressivi, con una media di 15 sedute (Otto et al., 2004, Abramowitz, 1997; van Balkom et al., 1994; Ougrin 2011).

Franklin e Foa (2002) affermano che le tecniche di esposizione e controllo della risposta, perché efficaci, devono essere applicate rigorosamente, con esposizioni di almeno 90 minuti. Nel caso del Disturbo Ossessivo Compulsivo, solo il 21% dei pazienti mostra miglioramenti alla fine di una terapia cognitiva. Questo dato può essere spiegato dal fatto che risulta ancora poco sviluppato un modello univoco che guidi la parte cognitiva dell’intervento, mentre gli interventi proposti agiscono per lo più a livello comportamentale

Terapia farmacologica per il DOC

Attualmente per il trattamento farmacologico del DOC sono utilizzati gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Gli SSRI non solo hanno mostrato una maggiore efficacia comprovata da numerosi studi, ma avrebbero anche minori effetti collaterali rispetto agli antidepressivi utilizzati in precedenza per trattare il distubo (in particolare il triciclico Clomipramina)

La percentuale di pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico del DOC oscilla tra il 30 e il 40%, ma anche per i pazienti con una risposta significativa ai farmaci, associare la Psicoterapia cognitivo-comportamentale si rivela fondamentale.

Disturbo Ossessivo Compulsivo e mindfulness

I circoli viziosi ossessivi, i rituali e le compulsioni diventano dei veri e propri piloti automatici, durante i quali il paziente non è più consapevole dei loro effetti reali e del loro significato. In tal senso, il problema ossessivo potrebbe essere definito come uno stato di grave mindlessness (mancanza di consapevolezza) che comprende i seguenti deficit: rimuginio, bias attentivi, fusione pensiero-azione, bias di non-accettazione, auto-invalidazione percettiva, bias metacognitivi relativi agli stati interni.

La pratica mindfulness, integrata con la terapia cognitivo-comportamentale, può offrire una prospettiva maggiormente globale, intervenendo sui sintomi e sulla persona. La Mindfulness è:

La consapevolezza che emerge prestando attenzione intenzionalmente, nel momento presente e in modo non giudicante al presentarsi dell’esperienza momento per momento

(Kabat-Zin, 2003).

Il protocollo mindfullness per il disturbo ossessivo compulsivo, si compone di (almeno) 10 sessioni. Può essere utilizzato individualmente o in gruppo, in un contesto sia residenziale sia ambulatoriale. È prevista, altresì, una sessione extra con i familiari o con persone significative per i pazienti, a scopo psicoeducativo ed esperienziale.

Lo scopo principale di questo protocollo per il disturbo ossessivo compulsivo è di acquisire, attraverso la pratica mindfulness, la capacità di riconoscere e accettare consapevolmente i pensieri, le emozioni e le sensazioni indesiderate, senza reagire nei modi abituali e automatici che tendono a mantenere e alimentare i sintomi.

Tutto il protocollo verte sull’accettazione e sulla promozione di un atteggiamento di auto-compassione. Il senso di colpa patologico, il senso di responsabilità e la non accettazione dei propri limiti sono infatti fattori che alimentano la problematica ossessiva.

DOC e Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (DOCP): qual è la differenza?

Il disturbo ossessivo compulsivo di personalità (DOCP) si caratterizza (DSM-5) in base ad alcuni specifici tratti di personalità: preoccupazione per i dettagli, perfezionismo, eccessiva devozione per lavoro e produttività, estrema coscienziosità, difficoltà a delegare compiti, difficoltà a gettare oggetti inutili, avarizia, testardaggine e rigidità.

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP) può presentarsi con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) (De Reus, Emmelkkamp, 2012; Cain, Ansell, Simpson, Pinto, 2015) ma i due disturbi non si sovrappongono. I due disturbi differiscono sostanzialmente per il fatto che nel disturbo ossessivo compulsivo di personalità possono essere assenti ossessioni e compulsioni (Pinto, Eisen, 2011), tipiche invece nel disturbo ossessivo compulsivo, inoltre, il disturbo di personalità è vissuto in modo egosintonico dal paziente, cioè chi ne è affetto difficilmente prova disagio nei confronti delle proprie caratteristiche di personalità, che considera invece come altamente adattive.

Nel disturbo ossessivo compulsivo invece il paziente è tormentato dai sintomi che desidera eliminare.