Tricotillomania

La Tricotillomania è un disturbo caratterizzato dallo strappo dei capelli a fini non cosmetici, che comporta una significativa perdita degli stessi. Il nome deriva dai termini thrix (capello), tillo (tirare) e mania (impulso nervoso) e fu coniato da Hallopeau alla fine del diciannovesimo secolo (VanScoy, 2001).

Secondo le stime attuali, circa l’1,5% degli uomini e il 3,5% delle donne negli USA durante la loro vita si dedicano a uno strappo non cosmetico dei capelli clinicamente significativo (Ninan et al., 1998).

Tricotillomania: inquadramento diagnostico

Nel DSM IV, la tricotilllomania era classificata come un disturbo del controllo degli impulsi; oggi tale condizione è inserita nel DSM 5, nella categoria Obsessive-compulsive and related disorder. Questa nuova categoria diagnostica è costituita da: il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), il dismorfismo corporeo, l’accumulo patologico (disposofobia/hoarding), l’escorazioni cutanee (skin picking disorder), il DOC provocato da sostanze o in seguito ad una condizione medica e altri specificati/ non specificati DOC e correlati.

I criteri diagnostici per la diagnosi di tricotillomania proposti dal DSM5 sono i seguenti:

• A. Strapparsi ricorrentemente i propri capelli, con conseguente perdita degli stessi;
• B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere tale comportamento;
• C. Tirarsi i capelli causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento;
• D. Strapparsi i capelli o la perdita dei capelli non è attribuibile ad un’altra condizione medica;
• E. Strapparsi i capelli non è meglio spiegato da i sintomi di un altro disturbo mentale (APA 2013).

Gli individui con hair pulling disorder (HPD) tipicamente tirano i capelli utilizzando le dita, delle pinzette o altri strumenti. La lunghezza della durata di un episodio di tricotillomania è individuale, ma la durata media è di 45 minuti al giorno. Le aree maggiormente colpite sono il cuoio capelluto (75%), le ciglia (53%), le sopracciglia (42%), la barba (10%) e le aree pubiche (17%) (Duke 2010). Alcuni soggetti con tricotillomania spesso ingeriscono i capelli strappati, dando origine a tricobezoari che portano a complicazioni gastrointestinali e interventi chirurgici.

Ci sono molte esperienze specifiche che possono portare a episodi individuali di strappo dei capelli. Emozioni disturbanti come ansia, tensione, rabbia e tristezza possono aumentare la tendenza a strapparsi i capelli (VanScoy, 2001). Molti individui che si strappano i capelli soffrono anche di altri disordini, i più comuni dei quali sono l’ansia e la depressione; una terapia per gli individui affetti da Tricotillomania dovrebbe quindi includere una valutazione diagnostica che consideri l’impatto globale del disordine sull’individuo (Ninan et al., 1998).

L’atto dello strapparsi i capelli avviene durante attività sia sedentarie sia contemplative. I capelli sono sovente strappati distrattamente (Gaffney, 2005) e ci possono anche essere momenti della giornata in cui il rischio dello strappo è maggiore. Molta gente se li strappa di sera, o tardi la notte, quando sono soli, stanchi o mentre stanno cercando di addormentarsi. Altri individui invece si strappano i capelli con un altissimo grado di attenzione. Costoro possono arrivare a sforzarsi di ottenere una simmetria nella crescita dei capelli, per cambiare o pareggiare la scriminatura, o per tondeggiare un punto pelato , per esempio.

La causa della Tricotillomania è sconosciuta. I capelli hanno un’importanza simbolica preminente nella maggior parte delle culture, e sono stati associati con la bellezza nelle donne e la potenza negli uomini, non sorprende che siano state proposte varie interpretazioni psicologiche dello strappo dei capelli (Ninan et al., 1998).

Alcuni autori (Persons, 1998) enfatizzano i principi dell’apprendimento e del condizionamento come meccanismi fondamentali nell’origine e nello sviluppo della Tricotillomania.

La Tricotillomania è stata considerata un’abitudine, come il mangiarsi le unghie, che può avere una funzione di sollievo e conseguenze potenzialmente “infelicitanti” (Ninan et al., 1998).

Penzel (2003) ipotizza che la Tricotillomania sia il risultato di una disfunzione del meccanismo che regola i livelli di stimolazione all’interno del sistema nervoso centrale. Gli esseri umani ricevono in continuazione degli stimoli; se essi sono troppo elevati subentra uno stato di eccitazione, ansia o stress (overstimulation), se sono troppo bassi vi è noia e inattività (understimulation).

Per funzionare ad un livello ottimale è necessario che il livello di stimolazione non sia né troppo alto, né basso; chi soffre di tricotillomania avrebbe difficoltà con i meccanismi interni che regolano l’omeostasi. Lo strappo dei capelli/peli avverrebbe o in uno stato di overstimulation (a causa di stress o eccitamente positivo o negativo) o understimulation (noia o inattività); è probabile che lo strappare i peli sia un tentativo esterno di ristabilire l’omeostasi da parte dell’individuo che soffre di Tricotillomania.

Nella TM i meccanismi nervosi che dovrebbero bilanciare lo stress sembrano non funzionare in modo corretto; probabilmente ciò è dovuto ad una predisposizione genetica che influenza la produzione di serotonina e dopamina nel cervello.

Penzel (2000) osservò che per cercare una stimolazione sensoriale tali persone tendono a focalizzarsi sui “luoghi” dove vi sono le terminazioni nervose e che lo strappare, tirare e lisciare i peli/capelli sono solamente alcuni comportamenti di un repertorio più vasto ed antico presente in tutti gli esseri umani (Grooming: comportamento di tolettatura e cura della persona). La differenza va ricercata nel fatto che le persone “normali” li utilizzano ad un livello basso, cioè poco frequentemente, mentre coloro che hanno difficoltà con i propri meccanismi interni di regolazione dello stress, li estremizzavano e li snaturano del proprio significato biologico.

Le aree dove avvengono maggiormente gli strappi sembrerebbero infatti essere ricche di terminazioni sensoriali e sarebbero una fonte naturale di stimolazione.

A causa di una possibile base genetica, questi comportamenti forse sono già presenti nel cervello come parte di vecchi programmi di Grooming e per questo motivo possono essere compiuti quasi automaticamente senza la necessità di prestarvi attenzione.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale per la tricotillomania

Le teorie cognitivo-comportamentale ritengono che alcuni pensieri (ad esempio ‘Questo capello grigio deve andarsene’) e le sensazioni emotive, come l’agitazione o la noia, possono costituire un trigger per il comportamento di pulling. Molto importanti sono anche i fattori contestuali, ad esempio una specifica stanza può incidere sulla messa in atto del comportamento (Snorrason 2015). La terapia cognitivo comportamentale propone per il trattamento della tricotillomania diversi interventi tra i quali il più diffuso è l’Habit Reversal Training (HRT).

L’HRT comprende diversi aspetti: il trainig sulla consapevolezza, il training sulla risposta compensatoria, il supporto sociale e il controllo degli stimoli.

Il training sulla consapevolezza si articola in una serie di interventi, simulazioni ed esercitazioni che hanno lo scopo di incrementare la consapevolezza del paziente rispetto ai comportamenti di tricotillomania. Si procede in primo luogo con un’intervista di assessment, durante la quale si identifica in maniera dettagliata, tutto ciò che accade prima, dopo e durante il comportamento target. L’intervista permette di individuare i Warning Sign, gli indici ambientali e sensoriali che predicono il verificarsi del pulling (es. protendere la mano verso i capelli). All’intervento in seduta, si aggiungono degli homework, caratterizzati da attività di automonitoraggio dei warning sign. Una volta individuati quattro o cinque warning sign, inizia una fase di esercitazione, durante la quale a ruoli alternati, nel contesto conversazionale, il paziente si esercita a discriminare cosa rappresenta un warning sign da comportamenti diversi.

Nel training sulla risposta compensatoria, si concorda insieme un’azione da mettere in atto quando si riconosce un warning sign che potrebbero attivare il comportamento di pulling. La risposta compensatoria ha particolari caratteristiche: deve essere semplice, incompatibile con la tricotillomania e socialmente discreta. Una volta stabilita, tale azione viene svolta per un minuto o finchè la sensazione di urgenza di strappare i capelli decade.

Il supporto sociale si realizza attraverso una persona scelta nel contesto interazionale del paziente. Il soggetto che fa da supporto sociale, ha il compito di rinforzare e lodare il paziente quando usa le strategie apprese in terapia; in caso contrario, senza usare un tono perentorio o di rimprovero, andrà a ricordare l’utilizzo degli esercizi terapeutici.

Infine, il controllo degli stimoli permette di minimizzare l’influenza dei fattori contestuali sul comportamento di pulling. Strategie di questo tipo consistono nel buttare le pinzette, coprire lo specchio del bagno, ridurre il tempo di esposizione a situazioni di rischio, assumere posizioni diverse quando si sta seduti e ridurre l’effetto di alcune emozioni (Snorrason 2015).

Oltre all’ HRT vi sono le strategie di potenziamento che includono la terapia cognitiva, la terapia dialettica comportamentale (DBT) e l’ACT (Acceptance and commitment therapy).

La terapia cognitiva sostiene l’esistenza di diverse tipologie di pensieri disfunzionali; alcuni si basano su caratteristiche particolari del capello (es. capelli grigi), altri sono detti pensieri Slippery Slope (es. ‘Ne tiro solo uno e poi mi fermo’) ed infine le giustificazioni (es. ‘Ho avuto una brutta giornata’). Il terapeuta utilizzando gli homework, la ristrutturazione cognitiva e l’esercizio aiuta il paziente ad individuare questi pensieri disfunzionali, a riconoscere i pro e i contro dei comportamenti di pulling ed infine individuare una valida alternativa alla tricotillomania.

La terapia dialettica comportamentale (DBT), attraverso le tecniche di mindfulness e le strategie di regolazione emotiva, si propone lo scopo di incrementare la consapevolezza di stati affettivi particolari, come la noia e la frustrazione, e di correggere le strategie di regolazione non adattive che rinforzano i comportamenti di tricotillomania.

Infine l’acceptance and commitment therapy (ACT) si basa sul principio che il comportamento di pulling si origini da una tendenza all’evitamento. L’intervento, in breve, si basa sull’identificare degli obiettivi di vita importanti per il paziente e di incrementare la consapevolezza rispetto al negativo effetto della tricotillomania sul raggiungimento di tali scopi.