La Tricotillomania è un disturbo caratterizzato dallo strappo dei capelli a fini non cosmetici, che comporta una significativa perdita degli stessi. Il nome deriva dai termini thrix (capello), tillo (tirare) e mania (impulso nervoso) e fu coniato da Hallopeau alla fine del diciannovesimo secolo (VanScoy, 2001).
Federica Bonazzi e Gianfranco Marchesi
La Tricotillomania ricorre più frequentemente nelle donne ed è comunemente associata ad umore depresso. Secondo le stime attuali, circa l’1,5% degli uomini e il 3,5% delle donne negli USA durante la loro vita si dedicano a uno strappo non cosmetico dei capelli clinicamente significativo (Ninan et al., 1998). Molti individui che si strappano i capelli soffrono anche di altri disordini, i più comuni dei quali sono l’ansia e la depressione; una terapia per gli individui affetti da tricotillomania dovrebbe quindi includere una valutazione diagnostica che consideri l’impatto globale del disordine sull’individuo (Ninan et al., 1998).
Tricotillomania: un disturbo in comorbilità con ansia e depressione
La Tricotillomania è una forma di alopecia da trazione non cicatriziale ed è un disturbo caratterizzato dallo strappo dei capelli non a fini cosmetici, che comporta una significativa perdita degli stessi. Il nome deriva dai termini thrix (capello), tillo (tirare) e mania (impulso nervoso) e fu coniato da Hallopeau alla fine del diciannovesimo secolo (VanScoy, 2001).
La Tricotillomania ricorre più frequentemente nelle donne ed è comunemente associata ad umore depresso. Secondo le stime attuali, circa l’1,5% degli uomini e il 3,5% delle donne negli USA durante la loro vita si dedicano a uno strappo non cosmetico dei capelli clinicamente significativo (Ninan et al., 1998).
Possono essere strappati peli da ogni parte del corpo e non solo quelli “più comuni” come i capelli del cuoio capelluto, ma anche i peli della barba, delle ciglia, delle sopracciglia, e il pelo pubico (Gaffney, 2005). La maggioranza degli individui comincia a strapparsi i capelli durante l’infanzia o l’adolescenza, sebbene il disturbo possa iniziare ad ogni età.
Gli individui affetti da Tricotillomania provano spesso imbarazzo e vergogna del loro comportamento e dell’aspetto che ne risulta. Sovente elaborano pettinature e trucchi particolari per camuffare le aree pelate o indossano parrucche. (Ninan et al., 1998)
Molti individui che si strappano i capelli soffrono anche di altri disordini, i più comuni dei quali sono l’ansia e la depressione; una terapia per gli individui affetti da Tricotillomania dovrebbe quindi includere una valutazione diagnostica che consideri l’impatto globale del disordine sull’individuo (Ninan et al., 1998).
Ci sono molte esperienze specifiche che possono portare a episodi individuali di strappo dei capelli. Emozioni disturbanti come ansia, tensione, rabbia e tristezza possono aumentare la tendenza a strapparsi i capelli (VanScoy, 2001).
L’atto dello strapparsi i capelli avviene durante attività sia sedentarie sia contemplative, che lasciano le mani libere e la mente occupata diversamente. I capelli sono sovente strappati distrattamente (Gaffney, 2005), mentre il soggetto è coinvolto in un’altra attività, come per esempio mentre legge, parla al telefono, guida o guarda la televisione.
Ci possono anche essere momenti della giornata in cui il rischio dello strappo è maggiore. Molta gente se li strappa di sera, o tardi la notte, quando sono soli, stanchi o mentre stanno cercando di addormentarsi.
Mentre molti individui si strappano i capelli senza essere completamente consapevoli, altri se li strappano con un altissimo grado di attenzione. Costoro possono arrivare a sforzarsi di ottenere una simmetria nella crescita dei capelli, per cambiare o pareggiare la scriminatura, o per tondeggiare un punto pelato , per esempio.
Anche la qualità fisica dei capelli destinati allo strappo può essere importante. Molti individui strappano o la ricrescita dura, o solo i capelli più lunghi, o i capelli di una certa consistenza o colore, come i capelli più spessi o quelli bianchi. Alcuni individui dimostrano un interesse per i capelli che si sono strappati, o per le radici e possono giocarci, mordicchiarli o ingerire le radici o addirittura i capelli interi (Ninan et al., 1998).
Tricotillomania: aspetti psicopatologici ed ipotesi eziologiche
Una delle questioni più dibattute negli ultimi tempi, in campo psichiatrico, riguarda l’individuazione di uno spettro di disturbi collegati ai DOC (O’Sullivan et al., 1998; Swerdlow et al., 1999).
Stein e Hollander (1993) hanno dato una definizione di spettro piuttosto convincente: lo spettro racchiuderebbe quei disturbi che hanno in comune un determinante eziopatogenetico, indicato da studi sulla comorbilità familiare, dall’individuazione di markers biologici comuni e dalla risposta a farmaci della stessa classe. I pazienti con tricotillomania possono avere sia sintomi impulsivi che compulsivi, in quanto il loro comportamento può sia soggiacere all’impulso di ridurre una tensione sottostante sia indurre il soddisfacimento di un piacere (Calvosa et al., 2003).
Recentemente è stata dimostrata la presenza di anomalie strutturali e funzionali nel SNC dei pazienti con disturbi dello spettro impulsivo-compulsivo attraverso la tomografia ad emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni (SPECT) e tomografia computerizzata (CT) (Calvosa et al., 2003). In particolare è stata ampiamente documentata un’iperfrontalità nei pazienti con DOC (Insel, 1992); al contrario in pazienti impulsivi è stata evidenziata una riduzione del consumo metabolico del glucosio a livello dei lobi frontali (Goyer, 1991).
La comune efficacia degli inibitori della ricaptazione della serotonina in entrambe le condizioni costituisce, oltre alle caratteristiche sintomatologiche, la base per l’introduzione anche della tricotillomania (TM) fra i disturbi dello spettro DOC (Stein et. al.,1995).
Nondimeno vi possono essere rilevanti differenze fra i due disturbi, in primo luogo il fatto che la TM presenta maggiori caratteristiche proprie dei disturbi impulsivi (Dèttore, 2003); inoltre, come hanno evidenziato Tukel et al. (2001), i pazienti con TM mostrano punteggi inferiori alla Y-BOCS rispetto ai soggetti DOC e questi sono caratterizzati da una incidenza significativamente più elevata di disturbi d’ansia e depressivi e di disturbi di personalità dell’asse II.
Tricotillomania: spettro DOC o dipendenza?
Cicogni (2002) include il Disturbo del Controllo degli Impulsi (tra cui la tricotillomania) all’interno delle Dipendenze Patologiche.
Una dipendenza patologica (addiction) si instaura quando un individuo impara che uno specifico comportamento può farlo star bene in tempi rapidi, secondo il suo desiderio e/o lo aiuta a superare sentimenti spiacevoli e sintomi disforici di ansia, colpa o altri sintomi depressivi .
Secondo una teoria (Janiri et al., 2003) il craving potrebbe essere indotto da fenomeni di condizionamento con meccanismi di rinforzo sia positivi che negativi. Quando un individuo ha ricevuto ripetutamente ed in situazioni ambientali simili la sensazione di gratificazione che si associa al comportamento impulsivo (rilassamento), per un meccanismo di condizionamento classico, si può predire che il soggetto tenderà a ripetere l’esperienza connessa a tali sensazioni positive in risposta a stimoli condizionanti.
Costituiscono comportamenti potenzialmente addictive tutti gli atti ripetitivi la cui sospensione provoca l’accumulo di una tensione crescente e la cui esecuzione produce piacere e sollievo (Marlatt, 1988; Marks, 1990). Il craving sarebbe pertanto un segnale associato al raggiungimento di una soglia di tensione e alla memoria delle precedenti esperienze di gratificazione. I comportamenti addictive tendono quindi ad automantenersi nonostante gli sforzi di interromperli o moderarli.
E’ stato evidenziato un rapporto tra disturbi impulsivi e compulsivi e sistema serotoninergico ed è stato ipotizzato che possa esservi una base psicobiologica comune allo spettro degli addictive behaviors (Janiri et al., 2003). Per il suo ruolo strategico nella regolazione a più livelli del comportamento e dell’emotività, e più specificatamente nell’equilibrio tra reward e punishment, l’attenzione degli studiosi si è rivolta alla serotonina (Coccaro, 1990). Tali disturbi sembrerebbero rispondere al trattamento con gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina, probabilmente attraverso la stimolazione presinaptica dei neuroni serotoninergici nei disturbi impulsivi e la riduzione della sensibilità dei recettori postsinaptici serotoninergici nei disturbi compulsivi.
La causa della Tricotillomania è sconosciuta. I capelli hanno un’importanza simbolica preminente nella maggior parte delle culture, e sono stati associati con la bellezza nelle donne e la potenza negli uomini, non sorprende che siano state proposte varie interpretazioni psicologiche dello strappo dei capelli (Ninan et al., 1998).
Alcuni autori (Persons, 1998) enfatizzano i principi dell’apprendimento e del condizionamento come meccanismi fondamentali nell’origine e nello sviluppo della Tricotillomania.
La Tricotillomania è stata considerata un’abitudine, come il mangiarsi le unghie, che può avere una funzione di sollievo e conseguenze potenzialmente “infelicitanti” (Ninan et al., 1998).
Tricotillomania: l’influenza di serotonina e dopamina
Penzel (2003) ipotizza che la Tricotillomania sia il risultato di una disfunzione del meccanismo che regola i livelli di stimolazione all’interno del sistema nervoso centrale.
Gli esseri umani ricevono in continuazione degli stimoli; se essi sono troppo elevati subentra uno stato di eccitazione, ansia o stress (overstimulation), se sono troppo bassi vi è noia e inattività (understimulation).
Per funzionare ad un livello ottimale è necessario che il livello di stimolazione non sia né troppo alto, né basso; chi soffre di tricotillomania avrebbe difficoltà con i meccanismi interni che regolano l’omeostasi. Lo strappo dei capelli/peli avverrebbe o in uno stato di overstimulation (a causa di stress o eccitamente positivo o negativo) o understimulation (noia o inattività); è probabile che lo strappare i peli sia un tentativo esterno di ristabilire l’omeostasi da parte dell’individuo che soffre di Tricotillomania.
Nella TM i meccanismi nervosi che dovrebbero bilanciare lo stress sembrano non funzionare in modo corretto; probabilmente ciò è dovuto ad una predisposizione genetica che influenza la produzione di serotonina e dopamina nel cervello.
Tricotillomania: i comportamenti di chi ne soffre
Penzel (2000) osservò che per cercare una stimolazione sensoriale tali persone tendono a focalizzarsi sui “luoghi” dove vi sono le terminazioni nervose e che lo strappare, tirare e lisciare i peli/capelli sono solamente alcuni comportamenti di un repertorio più vasto ed antico presente in tutti gli esseri umani (Grooming: comportamento di tolettatura e cura della persona). La differenza va ricercata nel fatto che le persone “normali” li utilizzano ad un livello basso, cioè poco frequentemente, mentre coloro che hanno difficoltà con i propri meccanismi interni di regolazione dello stress, li estremizzavano e li snaturano del proprio significato biologico.
I comportamenti rilevati nella Tricotillomania sembrano offrire tipologie di stimolazione riferite ad aree diverse del cervello (tattile, visiva, orale); i tipi di attività sono raggruppabili in:
- Stimolazione Tattile (toccare o lisciare i capelli/peli; estrarre i capelli; maneggiare e manipolare il capello/pelo una volta che è stato strappato; disgiungere il bulbo dall’asta del capello/pelo; giocare con il bulbo dopo che è stato separato dal capello/pelo; lisciare i capelli con la guancia o con le labbra);
- Stimolazione Visiva ( guardare direttamente oppure utilizzando lo specchio, come un capello/pelo è stato estratto; esaminare i capelli/peli strappati; esaminare il bulbo dopo essere stato separato dal capello/pelo e cioè controllare la grandezza, il colore, la presenza di sangue, ecc.).
- Stimolazione Orale ( tirare i capelli e masticarli; tirare i capelli tra i denti; ingoiare i capelli/peli).
Il disturbo coinvolgerebbe prevalentemente i capelli perché sono “facilmente accessibili” e, almeno all’inizio, sono tanti.
Le aree dove avvengono maggiormente gli strappi sembrerebbero essere ricche di terminazioni sensoriali e sarebbero una fonte naturale di stimolazione.
A causa di una possibile base genetica, questi comportamenti forse sono già presenti nel cervello come parte di vecchi programmi di Grooming e per questo motivo possono essere compiuti quasi automaticamente senza la necessità di prestarvi attenzione.
Gaffney (1995) sottolinea che graffi, morsi ed escoriazioni possono essere associati alla TM. Chi soffre di Tricotillomania sperimenta, prima di emettere il comportamento, un senso di tensione in aumento, quindi, dopo aver compiuto lo strappo, prova sollievo. Alcune persone percepiscono anche un certo grado di piacere dopo aver compiuto l’atto.
Tricotillomania: trattamento farmacologico
Mentre la ricerca è stata limitata, diversi farmaci sono stati sperimentati in studi controllati e sono stati trovati utili per la Tricotillomania (Gaffney, 2005).
Il primo farmaco dimostratosi efficace è la clomipramina (Rovetto, 1992), che ha la capacità di bloccare il riassorbimento di serotonina e noripinefrina, due neurotrasmettitori. Tuttavia, problemi legati ad effetti collaterali hanno limitato l’uso clinico della clomipramina.
La venlafaxina ha proprietà chimiche simili alla clomipramina, produce benefici (documentati) nella tricotillomania ed è generalmente ben tollerata.
Sono stati condotti diversi studi (Penzel, 2001) sui farmaci antidepressivi che bloccano il riassorbimento della sola serotonina (SSRI), con vari risultati. Tali risultati suggeriscono che tra questi SSRI, la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, dovrebbero essere considerati farmaci potenzialmente utili.
Sebbene in certi individui si sia sovente notata una riduzione nello strapparsi i capelli, come risposta alla somministrazione dei suddetti farmaci, il miglioramento è sovente modesto e raramente completo. Alcuni individui hanno miglioramenti iniziali, che svaniscono con il tempo. Con i farmaci molti individui che non hanno avuto un gran miglioramento nello strapparsi i capelli, osservano un miglioramento in altre aree, come una riduzione dell’ansia e un innalzamento d’umore.
Tra i farmaci attualmente sotto osservazione ci sono i neurolettici, che bloccano la dopamina. La ragione fondamentale per usarli è un potenziale collegamento tra la TM e i disordini conosciuti come “tic”, come il morbo di Tourette. Sono state notate somiglianze tra le sensazioni che, per alcuni individui, scatenano l’apparentemente irresistibile spinta a strapparsi i capelli e l’impulso che spesso precede un tic motorio (Ninan et al., 1998).
Tricotillomania: trattamento psicoterapico
Per quanto concerne il trattamento psicoterapeutico della Tricotillomania, lo strapparsi i capelli spesso si verifica congiuntamente allo stress, per questo motivo le tecniche di terapia comportamentale all’inizio si focalizzano sull’insegnare modi efficaci per combattere lo stress.
Le tecniche per la gestione dello stress utilizzate includono: il controllo della respirazione, il rilassamento muscolare e tecniche cognitive come lo Stress Inoculation Training (Meichenbaum, 1985), Problem Solving (Meazzini, 1995) e i metodi di autocontrollo (Kanfer, 1975) per aiutare a regolare il malessere.
Un approccio usuale della terapia comportamentale nei confronti della tricotillomania consiste nel cosiddetto “rovesciamento di abitudini” (Habit Reversal Training-HRT; Ninan et al, 1998; Penzel, 2003).
L’HRT consiste nell’aumentare la consapevolezza della persona per ogni singolo episodio di strappo dei capelli e nell’interromperlo per mezzo di una risposta alternativa. Le tecniche per aumentare la consapevolezza dello strappo dei capelli includono l’identificazione dei fattori scatenanti e delle sequenze di eventi associabili allo strappo.
Un elemento cruciale nell’addestramento al rovesciamento d’abitudini consiste, come già detto, nell’utilizzo di una risposta concorrente alla spinta a strappare. La risposta concorrente deve essere necessariamente qualcosa di incompatibile con lo strappo.
Altre strategie di terapia comportamentale impiegano procedimenti di “controllo dello stimolo” (Stimulus Control-SC; Penzel, 2003); tecniche di controllo dello stimolo vengono usate in situazioni a rischio e sono mirate ad interferire con il gesto di strapparsi i capelli.
Altre tecniche comportamentali che si possono utilizzare con la Tricotillomania sono: indossare impedimenti allo strappo, come cappelli, sciarpe, guanti, protezioni in gomma per le punta delle dita, il mantenere le mani occupate e il mantenere le dita lontane dai capelli, a meno che se ne stia avendo cura.
