Definizione di agorafobia
Etimologicamente, il termine agorafobia proviene dal greco “αγορά” (piazza) e “φοβία” (paura): “paura della piazza”, ovvero degli spazi aperti e/o affollati. L’agorafobia fu originariamente descritta da Westphal (1871) come – letteralmente paura delle piazze- e includeva la paura di lasciare la casa, di rimanere soli per la strada, in piazza oppure la paura di viaggiare in treno, auto o automobile. Nella cultura popolare il termine sembra essere usato per indicare una generica paura di uscire fuori casa, tra i luoghi generalmente più citati in relazione all’agorafobia vi è anche il supermercato. Spesso definita come fobia degli spazi aperti, in cui non solo si teme la folla, ma gli agorafobici possono avere il timore del giudizio degli altri in relazione allo stare male in pubblico oppure temono di stare male in situazioni o luoghi in cui non potrebbero essere soccorsi o da cui non possono fuggire; di conseguenza, si attivano meccanismi di evitamento delle situazioni ansiogene al fine di escludere la possibilità dell’insorgenza del panico.
La definizione tecnica usata dagli psichiatri è riassumibile in questi termini: agorafobia è il timore di trovarsi in luoghi dove – secondo il giudizio della stessa persona agorafobica – potrebbe avvenire un attacco di panico. È una definizione meno intuitiva e immediata di quella popolare. In parole più semplici, si ha paura degli spazi aperti perché si teme che sia probabile avere degli attacchi di panico.
I sintomi dell’agorafobia
All’interno del DSM-IV TR l’agorafobia veniva definita come una sottocategoria del disturbo da attacco di panico, mentre nella nuova versione del DSM 5 l’agorafobia viene classificata come un disturbo d’ansia a sè stante distinto dal disturbo da attacchi di panico.
Secondo il DSM 5 i criteri diagnostici per l’agorafobia includono una paura intensa o ansia di due o più delle seguenti situazioni:
– Utilizzare mezzi pubblici, ad esempio treni, autobus o aerei;
– Essere in uno spazio aperto e ampio, ad esempio un supermercato, un parcheggio o un ponte;
– Essere in uno spazio chiuso di limitate dimensioni, ad esempio un teatro, un piccolo negozio;
– Aspettare in coda oppure essere tra la folla;
– Essere fuori casa da soli.
Le situazioni sopraelencate causano ansia poichè l’individuo teme che non sarà in grado di fuggire o di ricevere il necessario aiuto se si dovessero presentare sintomi di panico o altri malesseri psico-fisici.
Inoltre, i criteri diagnostici per l’agorafobia sono i seguenti:
– Paura o ansia in relazione all’esposizione a una delle situazioni sopraelencate;
– Evitamento delle situazioni temute, necessità di un accompagnatore per affrontare le situazioni temute oppure estrema difficoltà, distress e ansia nell’affrontare tali situazioni da soli;
– Paura o ansia sproporzionate rispetto al reale pericolo insito nelle situazioni;
– Compromissione del funzionamento socio-lavorativo della persona legato all’ansia e agli evitamenti sistematici;
– Ansia ed evitamento persistenti, che durano per almeno sei mesi o più.
In aggiunta, è possibile che vi siano anche sintomi tipici dell’attacco di panico, come ad esempio aumento della frequenza cardiaca, eccessiva sudorazione, aumento della frequenza respiratoria, sensazione di vertigini, paura di perdere il controllo o di morire, etc. E’ frequente la possibilità che si possa presentare un attacco di panico in aggiunta all’agorafobia.
L’agorafobia emerge quando l’individuo comincia ad evitare le situazioni e i luoghi ansiogeni, quali ad esempio (supermercati, situazioni affollate -discoteche, concerti, eventi pubblici-, in generale uscire di casa da soli oppure stare in casa da soli; specifici mezzi di trasporto). In taluni casi questi comportamenti di evitamento agorafobico possono compromettere il funzionamento socio-lavorativo della persona. La persona agorafobica evita in modo assoluto le situazioni temute oppure esperisce tali situazioni con l’insorgenza di ansia elevata.
E’ fondamentale che lo psicoterapeuta in fase di assessment diagnostico discerna in termini di diagnosi differenziale una diagnosi di agorafobia da altri disturbi quali ad esempio la fobia sociale, la fobia del volo e altre fobie specifiche, nonchè valuti accuratamente la presenza di altri disturbi psicopatologici frequentemente associati all’agorafobia, tra cui depressione, altri disturbi d’ansia, abuso di sostanze o alcool, e altri.
In letteratura sono presenti specifici test psicologici (ad esempio il Panic and Agoraphobia Scale) in grado di misurare la gravità dell’agorafobia e degli attacchi di panico, utili anche per monitorare l’andamento della sintomatologia durante il trattamento psicoterapico.
La relazione tra panico e agorafobia
Perché negli spazi aperti o affollati sarebbe più probabile avere attacchi di panico? È un errore di valutazione della persona che soffre o c’è qualcosa di vero? E il panico? È solo una grande paura, o qualcosa di diverso? E cosa c’entra il panico col timore degli spazi aperti e delle folle? E, infine, questi spazi aperti e queste folle temute dall’agorafobico sono gli spazi e le folle della metropoli moderna?
Il panico è una condizione emotiva di paura e terrore, in cui però prevalgono gli aspetti corporei e fisiologici della paura: il cuore palpita, il corpo trema e suda, si percepisce un malessere al petto o all’addome. Inoltre ci si può sentire bizzarramente estraniati dalla realtà e perfino da se stessi. Si ha paura, ma non si capisce bene di cosa. Forse del proprio star male, in una condizione che è terrificante, in cui si tocca con mano la sensazione di impazzire.
Queste sensazioni corporee corrispondono a un preciso assetto fisiologico che è uno dei tre sistemi biologici innati (gli altri due sono la fuga e l’attacco) che abbiamo a disposizione per reagire a un pericolo o a una minaccia: il “freezing”, ovvero il raggelarsi a imitare la freddezza della morte.
Questa reazione è qualitativamente diversa dalla paura che porta alla fuga ed è innescata da un pericolo terrificante in cui non vi sono vie di fuga. In questi casi tanto vale paralizzarsi in una condizione di estremo rallentamento delle funzioni vitali, che è l’assetto fisico migliore (o meno peggiore, a essere realistici) per affrontare situazioni estreme, che siano disgrazie naturali o anche attacchi di predatori, che magari potrebbero risparmiarci proprio perché ci scambiano per cadaveri.
Quello che è interessante è che la maggior parte degli animali posti in un ambiente non familiare mostrano immediatamente un incremento di indicatori di freezing, a dimostrazione che lo spazio aperto e gli ambienti non familiari racchiudono in sé un’informazione emozionalmente significativa. Che significa? Come si spiega l’attivazione di un sistema emotivo così arcaico e primitivo in questa condizione modernissima, come il sentirsi dispersi in una grande città? È che forse la grande città moderna riproduce la giungla arcaica in cui ci si poteva improvvisamente perdere, non conoscere più i punti di riferimento, i sentieri per tornare al proprio villaggio, allo stesso modo in cui nelle metropoli prendendo la volta sbagliata possiamo all’improvviso non sapere dove siamo e quali pericoli stiamo correndo.
In questo caso però stiamo parlando di panico. Non di agorafobia. Quindi cosa c’entra la grande città e le sue follie con il panico? Il panico è questa reazione arcaica a un pericolo estremo. Qual è la connessione con una paura moderna come l’agorafobia? E qui torna utile la storia accidentata del termine agorafobia. Vi è una discrepanza tra il significato popolare della parola e il significato tecnico. La psichiatria lega panico e agorafobia: l’agorafobia non è solo paura degli spazi aperti, ma timore di poter aver il panico in quegli spazi aperti. Unendo insieme tutto quello che abbiamo detto sul panico come senso di disorientamento in situazioni di pericolo, la relazione tra panico e agorafobia e quella tra perdita di direzione sia in situazioni antichissime che modernissime, ecco che tutto assume un senso. E spiega gli aspetti cittadini e urbani delle varie forme di agorafobia; la nevrosi da strada (street neurosis) o la fobia del supermarket. Questo significa che lo sgomento che proviamo quando siamo perduti (in tutti i sensi) nella foresta urbana o quando lo eravamo nelle foreste inurbane è un’esperienza emotiva fortissima, che è elaborata da circuiti neuronali pre-consci (ma mai del tutto inconsci).
L ’ipotesi di Jaak Panksepp, implica che la mente sia un fenomeno evolutivo con multipli livelli di emergenza, da quello semplice e immediato della sensazione/azione pura, ovvero la paura/fuga, la rabbia/attacco e il panico/freezing, per passare alla capacità di rappresentarsi queste esperienze motorie e percettive in termini di immagini, fino ad approdare alla forma più evoluta di coscienza che coincide con la capacità di rappresentazione simbolica-linguistica dell’esperienza.
Questa evoluzione però non elimina le forme emotive precedenti. Viviamo nelle grandi città, ma la nostra prima reazione è ancora quella della foresta. Quindi non ci limitiamo a essere un po’ preoccupati di perderci in città, o essere un po’ a disagio in un ambiente impersonale in cui non si conoscono i passanti e non si hanno rapporti con i condomini. Percepiamo tutto questo come una minaccia terrificante, simile a quella che coglieva il nostro antenato quando si allontanava dal villaggio. Con il paradosso però che questa angoscia noi la viviamo nel villaggio e non al di fuori, ovvero nella città, diventata ignota come un tempo lo erano gli spazi aperti oltre la palizzata del villaggio. A questo punto potremmo avere nostalgia del villaggio, del vecchio “tutti conoscono tutti” e così via. Nostalgia in parte fondata, naturalmente. Non dimentichiamo però che anche dietro quel “tutti conoscono tutti” c’erano altri problemi: l’assenza di privacy, il forte controllo sociale, i limiti che le società tradizionali ponevano alla libertà del singolo. Sono questi limiti cui abbiamo rinunciato volentieri che, improvvisamente, ci rendono con la loro mancanza vulnerabili all’angoscia urbana.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale nel trattamento dell’agorafobia
La psicoterapia cognitivo-comportamentale risulta efficace nel trattamento di diversi disturbi d’ansia, tra cui anche l’agorafobia e il panico. La terapia cognitivo comportamentale ruota attorno ad alcuni pilastri fondamentali, tra cui l’esposizione: imparare a evitare di evitare è uno di questi. L’obiettivo della terapia espositiva e della desensibilizzazione sistematica è dunque ridurre le quote di evitamento delle situazioni temute dai soggetti agorafobici e imparare a gestire l’ansia in tali situazioni. La terapia cognitivo-comportamentale non può ridursi alla sola tecnica espositiva, ma consiste generalmente in protocolli di trattamento evidence-based, cioè validati e verificati a livello scientifico, che includono la ristrutturazione cognitiva, tecniche di rilassamento e altre strategie di intervento volte al miglioramento sintomatologico.
In taluni casi è opportuno che lo psicoterapeuta lavori in un’ottica multidisciplinare con un medico psichiatra per valutare anche l’aiuto farmacologico nel trattamento del disturbo. La terapia farmacologia gerneralmente consiste nella prescrizione di benzodiazepine o di antidepressivi. Le benzodiazepine possono essere utili poichè generano un sollievo sintomatologico ansiolitico istantaneo, ma tra gli effetti collaterali – se usate per lunghi periodi ritroviamo il rischio di dipendenza. Tra la classe degli antidepressivi invece, in relazione all’agorafobia e al panico possono risultare utili gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). In ogni caso, va effettuata una valutazione di assessment puntuale, caso per caso, per valutare insieme al paziente le risorse e i vincoli per affrontare il disturbo solo attraverso le modalità psico-farmacologiche più appropriate.
Bibliografia e sitografia:
- Panksepp, J., Biven, L. (2012). The Archeology of Mind. New York. Neuroevolutionary Origins Of Human Emotions. W. W. Norton & Company. Tr. It. Archeologia della mente. Origini neuroevolutive delle emozioni umane. Milano, Cortina, 2014.
- Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5 (PDF). American Psychiatric Association
- http://www.nhs.uk/conditions/Agoraphobia/Pages/Introduction.aspx
