Il Colloquio Rideterminativo: modello di intervento psicoterapeutico
Il Colloquio Rideterminativo conduce il paziente, attraverso una serie di domande mirate alla scoperta delle sue regole e dei suoi schemi interpretativi e valutativi, a un graduale sviluppo della consapevolezza sui diversi livelli rappresentazionali.
I processi taciti
Negli ultimi anni le terapie orientate cognitivamente hanno affinato i loro modi di affrontare gli aspetti centrali della conoscenza personale cercando di inglobare nel loro campo di indagine quelli meno accessibili, ampliando la prospettiva idiografica orientata al significato ed operando un marcato spostamento dall’analisi dei fatti oggettivi a quella dei significati soggettivi.
Questo spostamento si è gradualmente determinato sviluppando le impostazioni teoriche già presenti nella seconda rivoluzione cognitiva, si pensi alla Psicologia dei Costrutti Personali di Kelly, al concetto di pensiero sovraordinato nei problemi Secondari di Ellis, sino alla più marcata accentuazione posta da Guidano con le Organizzazioni di Significato Personale.
Tali conclusioni hanno evidentemente modificato sostanzialmente l’idea che avevamo sul funzionamento dell’individuo, proponendo approfondimenti teorici che hanno avuto una chiara ricaduta nell’ambito procedurale di chi si occupa di psicoterapia, consentendo nel contempo di recuperare ed integrare coerentemente rilevanti intuizioni che non avevano avuto la giusta attenzione per ragioni di “coerenza interna” delle teorie di riferimento precedentemente accettate.
Tra i vari temi proposti quello sicuramente più rilevante risulta essere l’accettazione dei processi taciti come elementi fondamentali nella costruzione della conoscenza individuale.
Se all’interno di un quadro di riferimento evolutivo si assume una prospettiva motoria della mente, gli aspetti taciti (ordine sensoriale preverbale), ed espliciti (pensiero verbale cosciente), della conoscenza appaiono come l’espressione di due livelli di processi cognitivi reciprocamente interconnessi, sebbene differenti (Guidano, 1987).
I dati che provengono dalle neuroscienze hanno confermato questa ipotesi definendo i processi di elaborazione tacita come schemi emozionali connessi alle corrispondenti regole per gestirli.
Queste regole altro non sono che procedure automatiche le quali, basandosi su processi associativi di natura iconica, interpretano e valutano le esperienze confrontandole con situazioni precedenti che contengano elementi simili e utili ad una qualche comprensione dell’evento vissuto.
Tale comparazione risulta più efficace se avviene sulla base di una regola combinatoria, che appare più potente in termini di quantità di informazioni se si avvale di una rappresentazione per immagini e, inoltre, questo codice (analogico) svolge egregiamente il suo lavoro anche in assenza del codice simbolico del linguaggio che da un punto di vista evolutivo appare solo successivamente.
Le scene nucleari forniscono così i tratti fondamentali che consentono di ordinare il flusso delle esperienze fornendo una matrice interpretativa stabile, sebbene pre-cosciente, che permetterà gradualmente di costruire le prime rappresentazioni di sé e del mondo. Come sostiene Damasio:
Di fatto si potrebbe sostenere che il contenuto coerente della narrazione verbale della coscienza – indipendentemente dalle bizzarrie della sua forma – permette di dedurre la presenza dell’altrettanto coerente narrazione non verbale per immagini che io propongo come fondamento della coscienza (Damasio, 2000).
Ora, se la psicoterapia cognitiva si è da sempre caratterizzata sulla base di una prospettiva centrale che definisce i comportamenti del soggetto come conseguenti al significato soggettivo che egli attribuisce agli eventi, interni od esterni che siano, o in termini più costruttivisti, come l’individuo elabora la realtà che lo circonda utilizzando gli schemi conoscitivi a sua disposizione, appare evidente che debba coerentemente integrare in questa prospettiva gli elementi di elaborazione tacita utilizzati dal soggetto.
Il rendere esplicite queste conoscenze e convinzioni consente all’individuo di poterle rielaborare acquisendone i significati sottesi e di poterle riscrivere in termini più funzionali al proprio stile di vita.
Dopo che ne avrà modificato le eventuali distorsioni cognitive l’individuo le potrà inserire, coerentemente, nella rappresentazione del Sé. (Cicinelli 2003)
Questi nuovi significati potranno quindi indurre dei processi di riorganizzazione, offrendo in tal modo spunti di riflessione ed approfondimento secondo le capacità del paziente, capacità che saranno modificate ed incrementate dall’instaurarsi del processo di rideterminazione attuato.
Il problema principale che si pone quindi risulta essere connotato da difficoltà procedurali piuttosto che teoriche, di come cioè accedere a questo materiale e come utilizzarlo per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.
Ellis, alla fine degli anni quaranta, di fatto sviluppò la terapia cognitiva spostando l’attenzione dello psicoterapeuta dai processi inconsci a quelli coscienti e formalizzando il Colloquio Psicoterapeutico Cognitivo presentando il Modello ABC.
Tale modello si struttura come una indagine lineare che ha lo scopo di rappresentare il rapporto esistente tra gli A, definiti come gli avvenimenti, gli antecedenti, che fungono da stimolo per il soggetto; i B, le credenze, i ragionamenti e comunque tutte le attività mentali riconducibili agli antecedenti ed i C intesi come conseguenze di natura emotiva e comportamentale.
Lo schema così proposto risulta apparentemente semplice e lascia supporre che anche la sua applicazione pratica nel trattamento risulti abbastanza agevole.
In realtà le cose non stanno esattamente così, l’indagine sui B impone la distinzione delle attività e dei processi cognitivi operanti, e la presa in esame delle varie e complesse attività psichiche come le valutazioni, le inferenze, i giudizi, le descrizioni, le anticipazioni, gli schemi di riferimento personali.
Un modello -del funzionamento umano- più esplicativo da un punto di vista teorico è quello proposto da Cesare De Silvestri elaborato sulla base del modello ABC e del Modello lineare a 8 punti di Richard Wessler (Wessler 1980) e riportato in Figura 1.
Schematizzando al massimo un singolo episodio di funzionamento, individuiamo al punto 1: il contesto, la massa degli stimoli provenienti dall’ambiente, uno di tali eventi viene in genere attivamente scelto dall’attenzione selettiva, punto 2: l’individuo sulla base delle aspettative di quel momento dipendenti dal suo attuale sistema di convinzioni, valori e regole. Questo stimolo, attivamente selezionato tra i tanti, viene percepito, descritto e definito al punto 3: simbolizzazione – dove viene rappresentato in termini analogici, iconici e/o linguistici e, successivamente, al punto 4: inferenze, interpretazioni – l’individuo gli attribuisce un senso ed un significato a fini previsionali operando una serie di interpretazioni e inferenze che lo portano ad emettere una specie di valutazione globale al punto 5: dove esprime in termini idiografici di giudizio e/o apprezzamento per la specifica importanza dell’evento considerato alla luce della sua concezione di benessere ed è qui che, secondo De Silvestri avverrebbe il più importante processo cognitivo della sequenza. Si realizza cioè il passaggio dai precedenti processi cognitivi relativamente “freddi” di definizione ed interpretazione della percezione dell’evento, a quelle che vengono chiamate “cognizioni calde”, marcate dall’assegnazione di valore intrinsecamente legata al significato attribuito all’evento in ragione di una complessa elaborazione, che ne definisce l’importanza nel rapporto dei propri schemi personali di vita e di benessere.
Tale passaggio si accompagna ed induce una variazione più o meno marcata dello stato di attivazione del suo sistema nervoso autonomo, punto 6, che si manifesta attraverso risposte emozionali che provocano in genere una risposta neuromuscolare al punto 7, dove si attuata mediante un’azione o un comportamento.
La variazione si esprime nell’ambiente in cui si trova l’individuo e può provocare quindi reazioni e risposte: punto 8, che chiudono il feedback relazionale individuo/ambiente e che a loro volta possono determinare cambiamenti nel contesto: punto 1, che possono ulteriormente venir focalizzate dall’attenzione selettiva, punto 2, ed elaborate in un nuovo episodio di funzionamento.
Tale modello delinea più chiaramente le molteplici interazioni esistenti tra le varie funzioni cognitive, evidenziando la complessità delle variabili in causa nella elaborazione di un evento e proponendo implicitamente livelli di elaborazione non consapevoli.
Inoltre tale rappresentazione ci costringe ad abbandonare un livello di lettura lineare suggerendo come tutte le attività cognitive siano in grado di influenzare più o meno direttamente le altre in una interconnessione a raggiera abilmente illustrata visivamente nel modello.
Modello che deve allora essere integrato con la presenza strutturale dell’elaborazione tacita, inserendo un elemento rappresentativo degli schemi personali di base che definisca teoricamente le ipotesi proposte.
Ecco quindi come si presenta il modello rivisitato (Figura 2):
Una particolare attenzione deve allora essere posta sul nucleo centrale dove abbiamo indicato la presenza degli schemi personali. Questi a loro volta possono essere individuati secondo i vari livelli di consapevolezza ed indicativamente suddivisi come in Figura 3:
Inizialmente troviamo I Pensieri Automatici: sono le cognizioni più vicine alla consapevolezza, sono rappresentate da parole o da piccole frasi che attuano una prima lettura dell’evento. E’ questo il livello a cui fa riferimento Beck con la sua Analisi Cognitiva, interessata ai livelli inferenziali e alle varie distorsioni cognitive.
Esse sono regole che sono state elaborate consapevolmente, accettate come procedure vere e utili e che nel tempo, in ragione del principio del risparmio psichico, sono successivamente state automatizzate.
Sono anche quelle più facilmente confutabili ai fini di una rivisitazione o di un cambiamento in quanto in genere non attivano direttamente strutture cognitive più importanti.
Nel mezzo abbiamo le Convinzioni Intermedie: regole, opinioni, credenze che predicano comunque su noi stessi, gli altri e le relazioni con l’ambiente. Ci permettono di organizzare la nostra esperienza, prendere decisioni. Sono presenti sia in forma tacita che esplicita, risultano necessariamente molto stabili, ma sono soggette a possibili cambiamenti in ragione di particolari esperienze. Possono essere esprimibili verbalmente sebbene in forma telegrafica, mantenendo gran parte dei significati a livello sincretico.
Sono rigide e assolute, non tendono ad interpretare la realtà ma la rappresentano e la definiscono; potremmo dire che esse sono la realtà, così come è percepibile dagli occhi del soggetto. Possiamo collocare in questo stadio le Idee Disfunzionali di Ellis.
In ultimo troviamo i core beliefs: le convinzioni di base; convinzioni così profonde che le persone non le esprimono neanche a se stesse. Sono considerate più che verità assolute e indiscutibili in quanto identificano e definiscono sé stessi (schema di sé), gli altri (schema degli altri) e le relazioni con gli altri (schema interpersonale). Esse rappresentano i massimi livelli di organizzazione dell’individuo, quello che la persona “sente” potentemente dentro di sé come una tendenza a “fare”. Essendo costituite da schemi interpretativi di base sono essenzialmente stabili, rigide, analogiche. Il loro scopo è quello di strutturare i successivi livelli interpretativi. Non sono sempre verbalizzabili e quando è possibile renderle consapevoli vengono espresse con un linguaggio sincretico ove i significati sottesi restano preponderanti.
In termini clinici tali cognizioni risultano spesso inavvicinabili da un’analisi consapevole, tanto da dover imporre una completa “rideterminazione” dei sentiti emozionali, che devono essere interpretati e definiti sulla base delle conoscenze e convinzioni della persona, per facilitare la costruzione di una nuova narrativa di Sé, più articolata e funzionale.
La complessità del modello deriva dal fatto che i livelli taciti si strutturano gerarchicamente sia all’interno di uno stesso schema, definendo livelli di interpretazioni sovraordinati, quelli che io chiamo la scala inferenziale, sia attuando una gerarchia tra schemi differenti definiti primario, secondario e terziario, secondo il loro livello di insorgenza.
E’ per questo che spesso l’indagine effettuata durante il colloquio pone in evidenza l’intrusione di idee e convinzioni che non sono oggettivamente attribuibili agli altri elementi cognitivi presenti nella rappresentazione fornita. Cambiano i soggetti, le attivazioni emozionali sono varie e apparentemente contrastanti tra di loro, l’asse temporale dove vengono collocati gli eventi oscilla tra il passato e il futuro ecc.
Ellis aveva intuito che queste idee “estranee” sono dei pensieri sovra ordinati, sono cioè delle valutazioni che il soggetto fa non sugli avvenimenti scatenanti, ma sulle proprie reazioni a quegli avvenimenti, definendo tali considerazioni degli schemi secondari, successivi cioè agli schemi ABC primari di iniziale insorgenza. Formulando l’ipotesi degli ABC Secondari, egli aveva anticipato di fatto la teoria della metacognizione evidenziando come gli esseri umani non solo possono procurarsi un problema interpretando erroneamente la realtà, ma successivamente, valutando la condizione determinatasi, possono crearsi un ulteriore problema, attribuendo una serie di significati personali ai nuovi eventi comportamentali e/o emotivi vissuti.
Secondo lo schema proposto, si comprende allora che questi diversi livelli di “interpretazioni” di fatto determinano una scala metacognitiva di interpretazioni/valutazioni che si innestano su altre interpretazioni/valutazioni, definendo una vera e propria costellazione di livelli interpretativi che possono teoricamente essere organizzati in uno schema generale dove le sequenze ABC possono essere rappresentate sia linearmente che in una struttura a matrice dove l’organizzazione semplice, caratterizzata da due soli livelli gerarchici, primario e secondario, deve lasciare il posto ad una più ampia gamma di collegamenti verticali, che possono in parte sovrapporsi ed intrecciarsi fra di loro determinando una costellazione di problemi molto complessa.
Il Colloquio Rideterminativo
Il Colloquio Rideterminativo riprende quindi, sviluppandone le potenzialità, lo schema concettuale basato sul modello ABC e, seguendo i principi dell’ars maieutica, si presenta come uno strumento fortemente direttivo con il quale il terapeuta, partendo dalle affermazioni del paziente, lo conduce mediante una serie di domande mirate alla scoperta delle sue regole e dei suoi schemi interpretativi e valutativi, consentendogli un graduale sviluppo della consapevolezza sui diversi livelli rappresentazionali.
Attraverso una continua operazione di dettaglio si impone al paziente una lettura sempre più definita dei suoi processi inferenziali risalendo mediante le implicazioni consapevoli ai livelli cognitivi più radicali, quelli appunto che definiscono e costituiscono le euristiche di base con le quali il soggetto ha costruito e strutturato il suo mondo, i suoi valori, la sua personalità.
In altri termini il Colloquio Rideterminativo si definisce come un processo mediante il quale la conoscenza implicita nella mente diviene gradualmente conoscenza esplicita per essere utilizzata dalla mente.
In questo percorso a ritroso si parte quindi dai processi disponibili in termini analitici che in genere sono delle inferenze per definire conseguentemente i livelli più o meno taciti indicati negli schemi personali del modello esposto per poter approcciare quelle convinzioni e regole che rappresentano le certezze indiscutibili, il credo inviolabile, lo schema concettuale prototipico sul quale il soggetto ha poi costruito tutti gli altri schemi interpretativi di sé e del mondo.
È importante sottolineare come il sistema rappresentazionale dell’individuo sia più complesso di una semplice dicotomia fra rappresentazioni tacite ed esplicite; è ipotizzabile invece l’esistenza di livelli intermedi fra l’informazione procedurale implicita radicalizzata negli schemi senso motori e la conoscenza dichiarativa consapevole.
Pertanto, per raggiungere i suoi obiettivi, il terapeuta deve muoversi dentro la massa di materiale prodotto seguendo e cercando quel filo di coerenza che lega le varie correlazioni basandosi nella sua analisi su quella consequenzialità predittiva che giustifica l’utilizzo dei processi taciti cercando una coerenza interna che è sempre presente anche negli schemi disfunzionali che determinano i disturbi psicopatologici più gravi.
Inoltre, man mano che si procederà nella definizione delle singole cognizioni, e ci si avvicinerà alla comprensione degli schemi strutturali, il paziente incontrerà sempre più difficoltà nella verbalizzazione dei suoi stessi pensieri, fino a raggiungere la possibilità di rimandare solo a sensazioni corporee, non altrimenti verbalizzabili e definibili se non tramite un vissuto emozionale.
Egli si confronterà infatti con quelle convinzioni indiscutibili che rappresentano gli schemi concettuali basilari con i quali ha costruito gli altri schemi interpretativi e per i quali non dispone di schemi sovraordinati che ne consentano l’esplicitazione.
Infatti ciò che distingue uno stato cosciente da uno non cosciente è la condizione di avere un pensiero di ordine superiore su di esso che lo definisca.
Sono proprio questi gli schemi ai quali il terapeuta mira, è per ottenere le verbalizzazioni di questo “sentito” interno che il terapeuta lavora con il paziente inducendolo a rappresentarsi secondo degli schemi concettuali comprensibili il disagio espresso esclusivamente tramite sensazioni fisiche.
È proprio questa forzatura che gli renderà possibile acquisire la consapevolezza della motivazione che ha posto alla base del suo agire nel mondo; è nel dirsi e nel dire, è nel sentire le parole che descrivono ciò che pensa e ciò in cui crede, è udendo i significati attribuiti da se stesso ai suoi vissuti che realizza una consapevolezza frutto del proprio sforzo personale, che dimostra al paziente che la causa ultima del suo disagio è posta nel suo stesso essere, e che è quindi accessibile e modificabile al fine di ottenere quel cambiamento strutturale che implica l’accettazione di schemi alternativi a quelli rivelatisi disfunzionali.
Si comprende quindi che il Colloquio Rideterminativo non si limita ad un primo livello di intervento, quello riferito all’Analisi Cognitiva di Beck, focalizzato soltanto sul livello inferenziale esplicito, ma coinvolge tutti i significati soggettivi del paziente riconducendo le schematizzazioni operate sulla conoscenza, la generalizzazione, l’eliminazione e la distorsione delle informazioni ad elementi intermedi fortemente condizionati dagli schemi personali.
Esso permette di definire gradualmente i vari ambiti dei significati sottesi ampliando il livello di consapevolezza del paziente che è spinto a tradurre le regole tacite, quindi inespresse verbalmente in rappresentazioni analitiche che, rilevando i significati compressi sincreticamente, restituiscono consapevolezza al paziente rispetto alle reali e concrete motivazioni che sostengono il suo disagio.
Tale graduale passaggio dal sentito emozionale alle prime rozze rappresentazioni verrà rinforzato sistematicamente dall’utilizzo di descrizioni verbali sempre più definite e consapevoli, proponendo il dialogo metacognitivo non come un semplice colloquio clinico, ma piuttosto come un procedimento finalizzato ad una vera e propria costruzione di significati.
Il terapeuta ricerca attivamente lo schema nascosto nel disordine espositivo del paziente, disordine dettato dalla miscela di espressioni consapevoli frammiste a convinzioni tacite, processi inferenziali, razionalizzazioni dei propri vissuti e di tutta la zavorra cognitiva che grava sulle confuse procedure utilizzate.
Presumendo che il sintomo sia coerente con una costruzione della realtà sostenuta da convinzioni radicali, esso potrà essere funzionalmente abbandonato solo quando sarà resa possibile una ricostruzione più adeguata e conveniente di queste stesse convinzioni.
Il raggiungimento di tale obiettivo caratterizza l’intervento che si focalizza sulla trasformazione delle costruzioni tacite in elementi consapevoli che, opportunamente modificati, possano essere inseriti in una diversa rappresentazione di sé.
Questa concettualizzazione del problema implica due obiettivi, conciliabili e coerenti della terapia: il primo connotato dall’individuazione e dalla decodifica in termini verbali espliciti dei significati sottesi alle sensazioni problematiche con l’arricchimento della gamma di significati attribuibili agli eventi; ed il secondo, conseguente, finalizzato alla correzione di alcune distorsioni, non perché più corrispondenti ad un supposta realtà, ma in quanto disfunzionali soggettivamente rispetto agli stessi schemi di riferimento dell’individuo, e l’inserimento di queste nuove rappresentazioni in una trama narrativa rappresentativa del sé.
Attraverso questa nuova narrazione assolviamo all’importante funzione di stabilire una continuità intellegibile nelle nostre esperienze, ma l’elemento caratterizzante risiede nella possibilità di costruire una narrativa coerente, una storia di noi, che renda le nostre esperienze riconducibili a quello che pensiamo di noi stessi, ampliando la percezione di ciò che definisce noi stessi.
Secondo Guidano la discrepanza fra i processi taciti e quelli espliciti, rendendo indecodificabili le oscillazioni intense e significative emerse alla coscienza e quindi non più evitabili, ostacolano la capacità auto integrante del Sé basata sulle funzioni dei processi espliciti coscienti.
In questa prospettiva, pertanto, la caratteristica essenziale della dinamica di una disfunzione cognitiva consiste nella continua oscillazione tra due serie di processi conoscitivi, antagonisti competitivi tra loro, la cui integrazione in una nuova dimensione unitaria supera generalmente lo spettro delle possibilità di elaborazione esistenti, che a loro volta dipendono dal grado di astrazione che il soggetto è in grado di raggiungere (Guidano 1987)
Ecco allora che l’obiettivo di una psicoterapia è quello di far raggiungere all’individuo un equilibrio dinamico tra i due tipi di conoscenza che può essere ottenuto mediante un processo ricostruttivo delle proprie esperienze di vita che permetta di realizzare nel contempo una descrizione esplicativa e una riformulazione funzionale.
