Il disturbo da stress post traumatico nella prospettiva della vittimologia: predisposizioni e fattori protettivi

L’eziologia del Disturbo da Stress Post Traumatico e i suoi sintomi sono ben noti. Ma cosa si può dire di chi ne soffre? Diverse sono le variabili che possono spiegare la predisposizione vittimologica del PTSD.

Barbara Brignoni – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca

Il Disturbo da Stress Post Traumatico nel DSM V entra a far parte di una categoria diagnostica a sé stante, quella dei Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti, insieme al Disturbo Reattivo dell’Attaccamento, al Disturbo da Impegno Sociale Disinibito, al Disturbo da Stress Acuto ed al Disturbo dell’Adattamento.

L’insorgenza di questa patologia dipende da moltissimi fattori che incidono in modo più o meno determinante nel momento dell’evento fortemente stressogeno.

Inoltre è importante specificare che adulti e bambini sviluppano una sintomatologia diversa: le risorse a disposizione della persona che servono ad affrontare gli eventi stressogeni sono differenti sia qualitativamente sia quantitativamente e di conseguenza anche le ripercussioni di questi eventi sulla persona sono diversi così come lo è la natura della patologia.

Gli esseri umani sono organismi complessi che interagiscono in modo bidirezionale con l’ambiente fisico e sociale in cui sono inseriti. Il comportamento umano è spesso la risultante di complesse variabili a livello individuale, come le cognizioni, sistemi di pensiero che guidano l’azione e l’interpretazione del mondo: gli uomini cercano sempre di spiegare i fenomeni che accadono intorno a loro e reagiscono con risposte emotive specifiche alle varie esperienze.

Proprio queste reazioni emozionali risultano essere fortemente adattive per l’uomo che ha così la possibilità di imparare a distinguere per esempio situazioni più o meno pericolose, piuttosto che più o meno piacevoli e tutto ciò ha un grande significato in ambito evolutivo poiché garantisce la sopravvivenza della specie.

Numerosi studi hanno evidenziato che le persone reagiscono in modo particolare a esperienze particolarmente minacciose: le osservazioni e gli studi compiuti a inizio secolo sui soldati di leva in tempi di guerra, portarono a compiere significativi passi in avanti nella comprensione degli effetti degli stress traumatici a rischio di vita sull’adattamento psicologico.

Verso la fine degli anni ’70 poi la Guerra del Vietnam risvegliò l’interesse degli esperti di sanità mentale, che riconobbero la sindrome come Disturbo da Stress Post Traumatico.

L’American Psychiatric Association (A.P.A.) venne influenzata dagli studi di Horowitz (1975, 1976, 1979) sulla fenomenologia delle reazioni correlate ai traumi: l’autore si ispirava a teorie psicodinamiche e a teorie dell’elaborazione delle informazioni. Horowitz osservò nei soggetti che manifestavano reazioni a stress violenti, fenomeni intensivi e di evitamento.

L’ A.P.A. nel DSM-III (1980) riconosce una sindrome del Disturbo Post Traumatico da Stress nella quale, a seguito di eventi particolarmente traumatici, alcuni soggetti sviluppano fenomeni intrusivi in cui rivivono il trauma, manifestano comportamenti evitanti e presentano un aumentato arousal.

L’attuale versione del DSM-V definisce con precisione i criteri diagnostici per poter individuare un Disturbo da Stress Post Traumatico in un soggetto adulto.

I seguenti criteri si riferiscono a adulti, adolescenti e bambini di età superiore a 6 anni. […]

A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno (o più) dei seguenti modi:

• Fare esperienza diretta dell’evento traumatico
• assistere direttamente ad un evento traumatico accaduto ad altri
• venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto ad un membro della famiglia oppure ad un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della famiglia o di un amico, l’evento deve essere stato violento o accidentale
• fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento traumatico

B. Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi intrusivi associati all’evento traumatico, che hanno inizio successivamente all’evento traumatico:

• Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento traumatico
• ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento traumatico
• reazioni dissociative in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse ripresentando
• intensa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico
• marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico

C. Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico, iniziato dopo l’evento traumatico, come evidenziato da uno o entrambi i seguenti criteri:

• Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico
• evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti, situazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico

D. Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento traumatico, iniziate o peggiorate dopo l’evento traumatico come evidenziato da due o più dei seguenti criteri:

• Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico (dovuta tipicamente ad amnesia dissociativa e non ad altri fattori come trauma cranico, alcol o droghe)
• Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri, o al mondo
• Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico che portano l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri
• Persistente stato emotivo negativo
• Marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative
• Sentimenti di distacco o estraneità verso gli altri
• Persistente incapacità di provare emozioni positive

E. Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento traumatico iniziate o peggiorate dopo l’evento traumatico come evidenziato da due o più dei seguenti criteri:

• Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti
• Comportamento spericolato o autodistruttivo
• Ipervigilanza
• Esagerate risposte di allarme
• Problemi di concentrazione
• Difficoltà relative al sonno

F. La durata delle alterazioni (criteri B, C, D ed E) è superiore ad un mese

G. L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti

H. L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad un’altra condizione medica […]

La vittimologia: le predisposizioni vittimogene e la vittima nel contesto del reato e del processo

Viano definisce la vittima dal punto di vista criminologico come “qualsiasi soggetto danneggiato o che abbia subito un torto da altri, che percepisce se stesso come vittima, che condivide l’esperienza con altri cercando aiuto, assistenza e riparazione, che è riconosciuto come vittima e che presumibilmente è assistito da agenzie/strutture pubbliche, private o collettive”.

In questa definizione emergono dunque alcuni aspetti caratterizzanti per lo status di vittima:

• il danno
• la consapevolezza
• la richiesta di aiuto
• la convalida
• l’aiuto.

Con il termine “vittimologia” si intende quella disciplina che ha per oggetto lo studio della vittima del reato, della sua personalità, delle sue caratteristiche biologiche, morali, psicologiche, sociali e culturali, delle sue relazioni con l’autore di reato e del ruolo che essa ha assunto nella criminogenesi e nella criminodinamica.

Ci si può occupare della vittima prima ancora che essa diventi o possa diventare tale, prima della commissione del reato stesso, studiando le cosiddette  “predisposizioni vittimogene”; l’obiettivo sarebbe quello di tentare di evitare quelle situazioni di varia natura che possono facilitare il rimanere vittima di azioni criminali altrui o quantomeno di rendere difficile la vita al crimine.

Le predisposizioni vittimogene possono essere distinte in predisposizioni generiche o specifiche a seconda che siano situazioni particolari o generali, che potrebbero riguardare qualsiasi soggetto oppure situazioni nelle quali potrebbero trovarsi solo determinati soggetti per loro caratteristiche particolari.

In base al momento in cui queste predisposizioni si manifestano, si possono distinguere quelle innate da quelle acquisite: le prime sono presenti fin dalla nascita e possono essere ad esempio il sesso, l’etnia, un’infermità mentale o fisica ecc..; le seconde invece sono quelle che si sviluppano nel corso dell’esistenza, quindi i tratti psico-sociali, le infermità sorte dopo la nascita, lo stile e le abitudini di vita, le attività intraprese, le compagnie e gli ambienti frequentati, ecc.

Da un punto di vista temporale si possono distinguere invece le predisposizioni permanenti da quelle temporanee e da quelle passeggere: le prime rimangono fino alla morte, le seconde permangono soltanto per un periodo più o meno lungo di tempo mentre le terze rimangono per un periodo brevissimo e sono legate a circostanze particolari di quel particolare momento.

Esiste poi un’ulteriore classificazione delle varie predisposizioni, divise in biofisiologiche, psicologiche e sociali a seconda della natura delle stesse:

• predisposizioni bio-fisiologiche: sono quelle predisposizioni legate a fattori fisici individuali come l’età, il sesso, l’etnia e lo stato fisico;
• predisposizioni psicologiche: sono legate a fattori psicologici del soggetto come gli stati psicopatologici o i tratti del carattere;
• predisposizioni sociali: sono legate all’ambiente sociale in cui si vive e al proprio ruolo all’interno di esso e comprendono la professione, le condizioni economiche e le situazioni sociali.

In alcune circostanze può manifestarsi in modo molto marcato un rischio vittimogeno, cioè la probabilità concreta che un determinato soggetto rimanga vittima di un reato, tenuto conto di tutte le variabili predisponenti e considerando anche la paura del crimine.

In particolare il Disturbo da Stress Post Traumatico si correla molto facilmente con queste tematiche più di ordine giuridico poiché le vittime di crimini, aggressioni o violenze, risultano molto vulnerabili allo sviluppo di una condizione patologica come può essere una reazione post-traumatica particolarmente marcata.

Diventa dunque fondamentale studiare i fattori che possono aumentare la vulnerabilità di una persona, con lo scopo di prevedere e prevenire eventuali traumi.

Fattori individuali di vulnerabilità nel Disturbo da Stress Post Traumatico e aspetti culturali

È stato notato da diversi teorici che i disturbi del comportamento osservati in animali sottoposti ad eventi avversi incontrollabili ed imprevedibili ricordano il Disturbo da Stress Post Traumatico ed esiste una somiglianza tra il modo di reagire agli stimoli avversi tra animali e uomini: questa caratteristica può far riflettere sull’ipotesi di un’eziologia comune.

Il verificarsi di un evento traumatico genera delle rappresentazioni cognitive degli stimoli dell’evento che sono conservati nella memoria, per via della loro importanza individuale e per la difficoltà di essere facilmente assimilati con altre rappresentazioni già immagazzinate.

Queste cognizioni dell’evento prendono due forme: l’informazione che non è disponibile alla coscienza e l’informazione che può essere recuperata volontariamente.

Le cognizioni dell’evento sono la base dei fenomeni di “ri-esperienza” dell’evento e sono condizionate da aspetti personali e soggettivi dell’individuo.

Le valutazioni dell’evento possono anch’esse prendere due forme: quella di pensieri automatici associati ad una attivazione schematica e a forti stati emozionali, e quella di rivalutazioni che sono pensieri coscienti influenzati dalla divulgazione alle altre persone della rete sociale.

La presenza di cognizioni dell’evento e dei meccanismi di valutazione, può dare origine a stati emozionali, che possono essere oggetto di valutazione da parte del soggetto, il quale può tentare di alleviare il disagio provocato da queste rimuginazioni sul proprio stato emotivo, generando tentativi di coping tra i quali l’evitamento.

Tuttavia un’eccessiva attività di evitamento e di soppressione emozionale può determinare uno stato di anestesia affettiva e di dissociazione tra processi cognitivi ed emozionali.

Un aspetto fondamentale del coping sarà la ricerca di supporto sociale nell’ambiente: il sostegno effettivo o percepito dagli altri membri della rete sociale, può influenzare in modo determinante l’andamento delle cognizioni e degli stati emotivi del soggetto.

Numerose correlazioni sono state identificate tra alcuni fattori di personalità, come per esempio il nevroticismo, e particolari stili di coping: il frequente affidarsi a strategie evitanti o ambivalenti, correlate ad una bassa autostima è spesso collegato a stili di personalità che rimandano ai costrutti patologici del Disturbo Borderline di Personalità.

Anche i fattori culturali ricoprono un ruolo fondamentale nello sviluppo di particolari condizioni patologiche come le reazioni post-traumatiche: il clima socioculturale influenza sia le valutazioni soggettive dell’evento traumatico, sia i giudizi, spesso impropri, di cui può cadere vittima il soggetto traumatizzato.

Gli stili cognitivi e le valutazioni che il soggetto intraprende riguardo alle varie situazioni, sono anch’essi fattori cruciali per spiegare l’eziologia del Disturbo da Stress Post Traumatico.

Un buon modello integrativo deve considerare tutti i possibili fattori e tutti gli elementi definitori che possono incorrere in un disturbo e proporre di conseguenza un progetto di trattamento che comprenda proprio tutti gli aspetti evidenziati, dal supporto sociale, alla personalità, dagli stili cognitivi, ai fattori culturali.

Grazie alle normative stilate dall’OMS e agli studi di ricercatori e psicologi coinvolti in questo ambito operativo, si possono delineare le condizioni ottimali per sviluppare interventi e trattamenti efficaci che considerino sia gli elementi oggettivi globali del trauma, sia tutti gli elementi più intimi e soggettivi che caratterizzano le reazioni post-traumatiche.

Nell’uomo un notevole peso sulle reazioni a stressor è attribuito all’elaborazione cognitiva dell’evento. Da un punto di vista cognitivo infatti secondo i concetti di stress e coping, viene enfatizzato il processo di valutazione dello stimolo, centrale nella comprensione dell’eziologia dei processi post-traumatici.

Un aspetto del processo di valutazione è l’attribuzione della causa.

Locus of control

La comprensione del locus della causa di ciò che è accaduto è fondamentale nell’attribuzione e nella reazione a determinati eventi.

Le attribuzioni di locus possono condurre a specifici stati emozionali, che a loro volta possono generare particolari attività di coping.

Due tipi di autoaccusa sono da prendere in considerazione: l’autoaccusa comportamentale e l’autoaccusa caratteriologica.

L’”autoaccusa comportamentale” si riferisce ad un’attribuzione della causa ad inclinazioni interne, instabili e specifiche mentre il termine “autoaccusa caratteriologica” è stato usato in riferimento ad un’attribuzione della causa ad inclinazioni interne, stabili e globali.

L’autoaccusa caratteriologica è predittiva di una prognosi psicologica sfavorevole e di una riduzione dell’autostima mentre l’autoaccusa comportamentale è stata ipotizzata essere adattiva consentendo al soggetto di sviluppare una sensazione di controllo e la convinzione che esista una risposta in grado di condizionare l’evitabilità dell’ evento in futuro.

Sono state trovate evidenze empiriche a supporto di un’associazione tra l’autoaccusa comportamentale ed una prognosi favorevole per esempio per le vittime di incidenti, di violenze sessuali e per i pazienti oncologici anche se queste evidenze non sembrano poi così determinanti per la prognosi e l’insorgenza del Disturbo da Stress Post Traumatico.

Emerge poi da numerosi studi una compromissione del benessere emozionale associato all’eteroaccusa.

Anche per l’eteroaccusa poi si può effettuare la distinzione tra eteroaccusa comportamentale ed eteroaccusa caratteriologica per esempio nella percezione di un evento come derivante dalla noncuranza di qualcun’altro o al contrario dalla sua malevolenza.

I sopravvissuti a violenze sessuali sono particolarmente inclini a sviluppare reazioni post-traumatiche, a dimostrazione del fatto che attribuzioni di malevolenza generano livelli di disagio più alti rispetto a quelle di noncuranza che al contrario possono risultare adattive in alcune circostanze.

Questi studi dimostrano il complesso ruolo dei processi di attribuzione: è stato suggerito che l’eteroaccusa sia guidata dalla necessità di conservare la propria autostima mentre l’autoaccusa dalla necessità di mantenere il controllo. È quindi spontaneo dedurre che l’eteroaccusa comporta come costo l’incremento della sensazione di un mondo incontrollabile mentre l’autoaccusa ha come prezzo una riduzione consistente dell’autostima.

Il sopravvissuto ha un compito cognitivo da risolvere non indifferente e quelli che meglio si adatteranno saranno coloro che sapranno trovare un giusto equilibrio tra le necessità di autostima e di controllo.

Coping

Gli studi sul ruolo della colpa e della vergogna in psicopatologia suggeriscono che questi due specifici stati emozionali instaurino diversi rapporti con il coping, il quale a sua volta potrebbe influenzare il corso delle reazioni post-traumatiche.

Tangney, Wagner e Gramzow (1992) hanno studiato i diversi effetti che la colpa e la vergogna possono suscitare, individuando due separati gruppi di sintomi: l’oggetto della colpa riguarda una specifica azione commessa e si accompagna al rimorso o rimpianto e una sensazione di tensione che spesso agisce come motivazione per un gesto riparativo, mentre l’oggetto della vergogna riguarda il sé e la cattiva azione viene vissuta come proiezione di un sé negativo, accompagnato da sentimenti di inadeguatezza e impotenza.

Alla vergogna è associato un coping di evitamento mentre alla colpa è associato un coping operativo focalizzato sul problema.

Si pensa quindi che gli specifici stati emozionali della colpa della vergogna portino il soggetto a mettere in atto strategie di coping che ricalcano rispettivamente i fenomeni intrusivi e di evitamento caratteristici del Disturbo da Stress Post Traumatico.

Studi di natura correzionale hanno messo in evidenza come i diversi stili di attribuzione possono costituire un fattore di vulnerabilità individuale significativo.

Personalità e vulnerabilità al Disturbo da Stress Post Traumatico

Il modello proposto da Horowitz nel 1986 enfatizza la natura degli schemi del sé e del mondo preesistenti all’esperienza del trauma che risultano incompatibili con le nuove informazioni traumatiche.

In questo modello esplicativo, il Disturbo da Stress Post Traumatico è visto come una conseguenza del fallimento della capacità dell’individuo di integrare l’informazione traumatica con le consapevolezze su di sé, sul mondo e sulle altre persone consolidate in precedenza.

Beck e Emery (1985) suggeriscono che gli stati d’ansia possono derivare dall’attivazione di “assunti disfunzionali”, cioè di un sottotipo di schemi che spiegano le condizioni che un individuo sente come necessarie per mantenere l’integrità e l’autostima. Queste convinzioni sono disfunzionali proprio perché sono rigide, inflessibili, assolutiste e troppo sommarie e possono costituire un fattore di vulnerabilità allo sviluppo di una condizione patologica.

Jones e Barlow (1990) si soffermano invece sulla “capacità di controllarsi” e su costrutti ansiosi nella determinazione di una reazione da stress: le origini dell’ansia possono risalire anche ad una vulnerabilità biologica allo stress geneticamente trasmessa ma rimangono sempre in primo piano le attribuzioni psicologiche di capacità di controllo e predittività della risposta biologica.

Infatti una condizione di allarme percepita come incontrollabile ed imprevedibile indurrà uno stato generalizzato di iperattivazione, ipervigilanza e attenzione selettiva per paura di un nuovo allarme.

Secondo quindi gli autori, è presente una doppia matrice di vulnerabilità, biologica e psicologica.

In seguito ai numerosi studi e ricerche effettuate in questo settore, è emerso che tratti di personalità come il nevroticismo possano predisporre -come avviene per lo sviluppo di depressione e di altri disturbi d’ansia- allo sviluppo di un Disturbo da Stress Post Traumatico relativamente grave e duraturo.

È plausibile anche che tratti antisociali possano anche dare origine ad un aumentato rischio di trauma e aumentare pertanto la sensibilità dei soggetti.

Fattori di personalità che influenzano il decorso o l’espressione del disturbo post-traumatico

Esiste una potenziale sovrapposizione tra “personalità” e concetti di coping style così come tra locus of control e stili attributivi e numerose ricerche si sono indirizzate in questo senso.

Per esempio Williams (1989) ha proposto una teoria cognitivo-comportamentale del Disturbo da Stress Post Traumatico cronico, centrata sui fattori che alimentano il disturbo negli individui traumatizzati; è stato suggerito che le attitudini negative agli stati emozionali potrebbero condurre a forti tendenze evitanti che bloccano l’elaborazione dell’informazione del trauma.

Questa teoria si rifà ai concetti di information-monitoring proposti da Miller (1980) ed al modello dei “repressori/sensibilizzatori” di Weinberger, Schwartz e Davidson (1979) per indicare i tipi di personalità vulnerabili al mantenimento di una “disfunzione” cronica mediata dall’ipercontrollo e dall’evitamento.

Il modo di attribuire un significato agli eventi può aggravare la vulnerabilità biologica rendendo gli eventi più stressanti o le risposte di ansia incontrollabili ed imprevedibili.

La personalità può influenzare anche le strategie di coping e facilitare un decorso ed una prognosi favorevoli.

Flach nel 1990 discute il concetto di resilience (capacità di recupero) in relazione alla capacità di sopravvivere ad un trauma. La resilience è definita come la capacità di recupero psicobiologico data dalla giusta miscela di elementi psicologici, biologici ed ambientali che permette agli esseri umani di attraversare periodi di caos associati necessariamente a periodi significativi di stress e cambiare favorevolmente. È quindi un processo interattivo ed è facilitato dalla presenza di alcune caratteristiche di personalità come un’autostima flessibile e la capacità di apprendere dall’esperienza.

Il Disturbo da Stress Post Traumatico si colloca dunque in una prospettiva multifattoriale, che vede l’interfacciarsi di fattori di personalità, stili cognitivi, elementi del contesto; la vittimologia si prefigge proprio l’obiettivo di studiare le complesse interazioni tra i vari fattori in un’ottica preventiva.