Realtà Virtuale e Psicoterapia Cognitivo-comportamentale: applicazioni attuali e potenzialità

Gli autori in questa review definiscono il concetto di realtà virtuale, si soffermano sull’efficacia di tale tecnologia nel trattamento di diverse patologie psichiatriche e sul suo utilizzo in terapia cognitivo-comportamentale (CBT).

Caterina Fusco, Maddalena Pizziferro, Antonietta Moccia, Marianna Di Nunzio

La realtà virtuale promette di essere uno strumento utile in quanto fornisce informazioni sensoriali (immagini, suoni, tatto e movimento) capaci di riprodurre una situazione il più possibile vicino alla realtà. Gli interventi attraverso la realtà virtuale diventano un importante strumento coadiuvante la terapia cognitivo comportamentale (CBT). Realtà virtuale e CBT condividono la visione del paziente come partecipante attivo del proprio percorso terapeutico e, dunque, costruttore collaborativo del proprio cambiamento. I risultati delle ricerche finora eseguite sembrano incoraggianti e promettenti tanto da poter ipotizzare l’associazione della realtà virtuale nei protocolli validati della CBT.

Introduzione

La realtà virtuale, spesso abbreviata in VR (Virtual Reality) è la simulazione di una situazione reale con la quale il soggetto può interagire, con interfacce non convenzionali ed estremamente sofisticate, su cui viene rappresentata la scena e riprodotti i suoni.

La realtà virtuale è un aggregato di ausili tecnologici e branche del sapere abbastanza diverse tra loro ed è composta da fattori esperienziali e tecnologici. Relativamente all’aspetto esperienziale, la realtà virtuale rappresenta un cambiamento radicale all’interno dell’esperienza mediale: il soggetto da osservatore di un’ azione ne diventa protagonista. Vedere, udire, toccare, manipolare oggetti che non esistono, percorrere spazi senza luogo in compagnia di persone che sono altrove, è quanto sembra proporci tale innovazione tecnologica. Questo processo attivo di interazione con il mondo virtuale produce il senso di presenza, cioè la sensazione di essere nell’ambiente virtuale.

Per quanto riguarda l’aspetto tecnologico, la VR è costituita da strumenti in grado di acquisire informazioni sulle azioni del soggetto che vengono integrate ed aggiornate dal computer in tempo reale, così da costruire un mondo tridimensionale dinamico. Le informazioni visive, sonore e in alcuni casi anche tattili e olfattive vengono poi restituite al soggetto attraverso particolari strumenti di output.

Numerosi studi mettono in evidenza che la realtà virtuale può rappresentare un valido aiuto nella CBT consentendo di superarne alcuni ostacoli.

La realtà virtuale in CBT

La realtà virtuale comincia ad affacciarsi al mondo della psicologia nei primi anni ‘90. Dopo i primi lavori di ricerca, si intuiscono le possibilità di sviluppo di questo medium comunicativo nel campo della psicologia clinica.

Nell’ambito, ad esempio, della gestione dello stress, la meditazione guidata dal terapeuta in VR di scene che inducono la risposta di rilassamento ha ottenuto effetti positivi (Riva, 1997). La riproduzione realistica degli ambienti cibernetici, il coinvolgimento dei vari canali senso-motori e la sensazione di immersione che ne deriva consentono al soggetto in trattamento un’esperienza più vivida di quanto potrebbe fare attraverso la propria immaginazione (Vincelli & Molinari, 1998).

Gli ambienti ricreati mediante le tecnologie di realtà virtuale possono rappresentare un nuovo contesto di interazione sociale attraverso il quale è possibile sperimentare emozioni e azioni, far rivivere ai soggetti le proprie paure, le proprie difficoltà, i propri comportamenti disfunzionali rendendo più nitidi ed accessibili i sottostanti pensieri e credenze illogici da trattare.

La VR può rappresentare uno strumento di aiuto alla CBT in quanto permette di superare alcuni degli ostacoli diffusi di tale psicoterapia, soprattutto nel caso dei disturbi fobici, il cui trattamento è basato sull’esposizione, permettendo esperienze altrimenti quasi impossibili, se non in modo immaginifico, come recarsi ad un aeroporto e salire su di un aereo, trovare una platea che ascolta, essere gradualmente immerso in un ambiente pieno di ragni, avvicinarsi senza rischio alcuno al parapetto di un balcone.

L’utilizzo della realtà virtuale come strumento terapeutico presenta numerosi vantaggi. Lo psicoterapeuta può ricostruire, con il paziente, una gerarchia degli stimoli critici che sono alla base del disturbo in esame e pianificare un programma di desensibilizzazione, esponendo il soggetto all’esperienza di tali condizioni. La tecnica rimanda al Flooding cognitivo-comportamentale ma in chiave tecnologica. La terapia mediata dalla realtà virtuale desensibilizza il soggetto dalle sue ansie, abituandolo progressivamente ad emozioni che può provare a gestire attraverso un approccio differente. Inoltre, le diverse componenti dell’ambiente virtuale sono interamente sotto il controllo del terapeuta, così da consentirgli di stabilire, di volta in volta, quale grado di difficoltà presentare al paziente. Il terapeuta, in questo modo, ricopre il ruolo di mediatore tra mondo reale e virtuale.

Differenti recensioni e meta-analisi, considerano la realtà virtuale come strumento coadiuvante la psicoterapia basata sull’esposizione, per il trattamento dei molteplici disturbi d’ansia (Riva, 2005; Wiederhold & Wiederhold, 2006).

Gli ambienti virtuali permettono allo psicoterapeuta di controllare attivamente molteplici aspetti degli stimoli presentati e di identificare i parametri correlati alla risposta disfunzionale. Tali ambienti garantiscono inoltre la riservatezza e la sicurezza dei pazienti, rappresentando uno stimolo ad intraprendere la terapia stessa (Vincelli & Riva, 2007).

Numerose meta-analisi (Parsons & Rizzo, 2008; Powers & Emmelkamp, 2008) hanno mostrato che gli ambienti virtuali evocano le medesime reazioni ed emozioni della situazione vissuta nel mondo reale, che il senso di presenza può essere esperito anche in ambienti caratterizzati da un realismo grafico non particolarmente curato ed è fortemente correlato con la possibilità di interagire con le componenti dell’ambiente virtuale. Infine è possibile generalizzare le credenze di un paziente dalle esperienze guidate negli ambienti virtuali verso le situazioni dell’ambiente reale.
L’applicazione della realtà virtuale come strumento terapeutico offre nuove possibilità per la comprensione, la valutazione e la riabilitazione di numerosi disturbi psichiatrici.
Sono stati proposti protocolli e ambienti per il trattamento della fobia di guidare (Walshe et al, 2003; Vidotto et al., 2011), per l’acrofobia (Coelho et al., 2009) e per l’aracnofobia (Deppermann et al., 2016).

Nel caso della fobia sociale, uno dei disturbi psichiatrici più frequenti, si stima che circa il 13% della popolazione, nel corso della vita, abbia sofferto o soffra di questo disturbo (Vincelli & Riva, 2007). Il trattamento di tale disturbo si basa sull’esposizione graduale alle situazioni sociali temute (in vivo o immaginando le situazioni) e prevede il fronteggiamento dei pensieri ansiogeni, l’acquisizione di abilità sociali specifiche tramite un percorso psicoeducativo e l’abbandono delle condotte di evitamento.
Nell’ultimo decennio sono stati sviluppati due protocolli in cui è stata dimostrata la maggior efficacia nel trattamento della fobia sociale mediante l’uso di ambienti virtuali. Con l’aiuto del terapeuta, il paziente impara ad adottare comportamenti e stili cognitivi con cui affrontare tali situazioni sociali, con l’obiettivo di ridurre la propria ansia nelle corrispondenti situazioni della vita reale (Harris, Kemmerling, North, 2002; Klinger, 2004).

Il trattamento dell’agorafobia prevede come intervento d’elezione un protocollo cognitivo-comportamentale (Andrews et al., 2003). Evidenze scientifiche (Botella, Villa et al., 2006; Vincelli, Riva & Molinari, 2007) dimostrano che un ambiente virtuale permette al soggetto agorafobico di esporsi gradualmente a situazioni fobiche con un’ottimizzazione del tempo e del costo dell’intervento.
Inoltre, un ulteriore vantaggio nell’utilizzo di ambienti virtuali è la maggior efficacia anche per quei soggetti con scarse capacità immaginative o che rifiutano l’esposizione in vivo.

La realtà virtuale è stata introdotta anche per il trattamento del disturbo post-traumatico da stress.
Il dott. Albert Rizzo, dell’Institute for Creative Technology della University of Southern California, ha lavorato sul disturbo post-traumatico da stress, comune nei soldati veterani, applicando la CBT e la VR, ricreando situazioni stressanti in modo graduale (Rizzo et al, 2005). La simulazione è basata sull’idea di restituire al paziente tutte le emozioni che hanno provocato il trauma, ma questa volta al sicuro nello studio del terapeuta. La differenza con le altre tecniche utilizzate fino ad ora è la possibilità di immergersi nell’esperienza passata e di poterlo fare gradualmente, escludendo qualsiasi cosa il paziente non voglia ancora affrontare.

La realtà virtuale è stata utilizzata anche per trattare quei soggetti affetti dal disturbo post-traumatico da stress in seguito ai fatti dell’11 settembre per aumentare il coinvolgimento emotivo e trattare il ricordo degli eventi drammatici associati ad un dolore emotivo non direttamente raggiungibile (Difede & Hoffman , 2002).
Riscontri clinici mostrano come gli ambienti ricreati virtualmente siano in grado di trattare i soggetti con un disturbo conclamato e anche operare efficacemente nella prevenzione del disturbo (Wiederhold & Wiederhold, 2006).

L’applicazione della realtà virtuale per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo nasce con i lavori di Clark et al. (1998) in cui si è proposta una esposizione vicaria agli stimoli ansiogeni (spesso legati alle contaminazioni) con prevenzione del rituale compulsivo. Un recente studio ha proposto di utilizzare ambienti virtuali selezionati come stimoli di riferimento per ottenere una valutazione e formulare una misura interattiva dei comportamenti di controllo compulsivi (Kim et al., 2010).

A partire dagli anni ’90, per quanto riguarda i disturbi del comportamento alimentare, in aggiunta al trattamento farmacologico e alle tecniche cognitive si affiancava l’utilizzo della VR (Riva, Bacchetta, Cesa et al. 2004). La realtà virtuale è considerata un possibile strumento per la modifica di un’immagine corporea negativa (Riva, 2011). Tramite gli ambienti virtuali è possibile, infatti, porre a confronto due immagini corporee: quella reale, ottenuta dalla misurazione oggettiva del corpo del paziente, e quella che il soggetto percepisce, derivante cioè da come il paziente si vede (Riva, Bacchetta, Baruffi, et al., 2000).

Sebbene l’utilizzo della VR con pazienti affetti da schizofrenia sia una pratica piuttosto recente, alcuni studi dimostrano che essa consente, in una situazione controllata, interessanti applicazioni sia per la valutazione che per il trattamento. Questo strumento permette, infatti, di riprodurre situazioni ambientali e sociali che stimolano il soggetto in modo simile al contesto reale; per di più, è possibile modulare l’intensità e la durata dell’esperienza virtuale in base alle esigenze del soggetto (La Barbera et al., 2010) e di riprodurre situazioni emotive e sociali, tipiche delle relazioni interpersonali (Kim et al., 2010).

Gli ambienti virtuali, così come nel trattamento delle fobie, consentono di esporre il paziente alle proprie paure persecutorie e di testare le proprie credenze su ciò che viene percepito come minaccioso.
Un altro utilizzo può essere quello di far apprendere al paziente le strategie di coping da adottare in situazioni sociali variegate, qualora si verifichino sintomi psicotici.
La VR è stata applicata anche nei giochi di ruolo, per stimolare le abilità interpersonali dei pazienti, migliorandone le capacità di conversazione e la fiducia in se stessi (Park et al., 2011). Tuttavia, il principale limite delle applicazioni virtuali con i pazienti affetti da patologie gravi sembra essere la stabilità dell’esame di realtà, che caratterizza la fase acuta della malattia.

Considerazioni e Conclusioni

La valutazione della realtà virtuale in ambito psichiatrico e nello specifico dei disturbi fobici sembra, dunque, essere positiva per svariati motivi. Il soggetto, pur nella consapevolezza della simulazione, è in grado di riprovare emozioni molto più vivide di quanto potrebbe avvenire con il ricorso al semplice ricordo o alla sola immaginazione (Galeazzi & Di Milo, 2011).

Pertanto, la VR è uno strumento utile per favorire un processo di cambiamento focalizzato sull’insight, sulla riorganizzazione degli schemi cognitivi, sull’analisi funzionale del comportamento, sulle relazioni interpersonali e sull’aumento della consapevolezza dell’esperienza.

A conclusione di quest’articolo, si può affermare che numerosi studi dimostrano l’utilità di tale tecnologia nel trattamento di diversi disturbi psichiatrici soprattutto se la si considera di supporto alla CBT. Ed ora che i costi sono molto più accessibili rispetto al passato si auspica il moltiplicarsi di studi e sperimentazioni così che la VR possa entrare in protocolli di trattamenti psicoterapici già validati.
Resta da definire il ruolo della VR per patologie psichiatriche più gravi, come la schizofrenia, dove gli studi clinici sono ancora insufficienti.

La relazione terapeuta-paziente e l’effetto placebo

Molti lavori hanno valutato la risposta al placebo all’interno del rapporto tra il medico e il paziente in cui giocano le aspettative e le esigenze del paziente, i suoi aspetti di personalità ed il suo stato psicologico, la gravità e il disagio dei sintomi. Questo ci chiarisce come l’ effetto placebo riguarda il contesto psicosociale intorno al paziente oltre alla terapia e all’effetto specifico di un farmaco assunto.

Placebo ed effetto placebo

La parola placebo deriva dal latino “mi piacerà” ed è una sostanza o un trattamento inerte. Il termine effetto placebo indica il cambiamento che avviene nell’individuo alla somministrazione del placebo, la risposta benefica del soggetto a una sostanza o ad una procedura ritenuta senza alcun effetto terapeutico per la condizione specifica per cui è stata somministrata.

In realtà in queste definizioni c’è un paradosso: se i placebo sono sostanze o procedure inerti, non possono causare un effetto e, viceversa, se l’effetto è presente, i placebo non sono inerti. Più corretto, allora, è affermare che l’ effetto placebo è il cambiamento nelle condizioni del paziente che risulta in seguito al contatto con un determinato contesto psico-sociale, a prescindere dalle proprietà intrinseche del trattamento (Posocco A., 2013).

Dai primi mesmerismi del settecento alla medicina omeopatica moderna dei nostri giorni ne è passato di tempo e le riflessioni sull’ effetto placebo poggiano su moltissime evidenze empiriche basate su studi raffinati effettuati rigorosamente in doppio cieco per non influenzare i ricercatori, allo scopo di comprendere l’efficacia di alcuni trattamenti ma soprattutto per ampliare la conoscenza sulla relazione mente-corpo. Questo sottolinea il ruolo importante della mente nella modulazione di una serie di funzioni fisiologiche.

L’effetto placebo: il ruolo della relazione medico-paziente

E’ interessante, però, che molti lavori hanno valutato la risposta al placebo all’interno del rapporto tra il medico e il paziente in cui giocano le aspettative e le esigenze del paziente, i suoi aspetti di personalità ed il suo stato psicologico, la gravità e il disagio dei sintomi (Ross S., 1985). Questo ci chiarisce come l’ effetto placebo riguarda il contesto psicosociale intorno al paziente oltre alla terapia e all’effetto specifico di un farmaco assunto.

Quando un placebo viene somministrato, ciò che conta non è la sostanza in sé ma il significato simbolico che costruisce il paziente e che può essere collegato praticamente a qualsiasi cosa (Brody H., 200) e dettato da un insieme complesso di stati psicologici che variano da paziente a paziente e da situazione a situazione. Tra i fattori contestuali che potrebbero influenzare l’esito terapeutico oltre alle caratteristiche del trattamento come ad esempio colore e forma di una pillola, alle caratteristiche del paziente e di chi prescrive dobbiamo menzionare anche la relazione paziente-medico che comprende suggestione, rassicurazione e compassione (Di Blasi Z. 2001). La relazione con medici e operatori è chiamata da Balint nel 1955 “l’atmosfera intorno al trattamento”.

Sono stati effettuati studi di neurofisiologia per valutare la risposta cerebrale al placebo e i neuroscienziati l’hanno utilizzato come modello per capire come funziona il nostro cervello; in effetti, sta emergendo un ottimo approccio per comprendere diverse funzioni cerebrali superiori. Ciò è molto più complesso di quel che sembra, visto che non c’è un solo effetto placebo, ma molti effetti placebo, e non vi è un solo meccanismo ma diverse condizioni per diversi interventi (Benedetti F., 2008). I trial clinici migliori sono quelli in cui i neuroscienziati sono riusciti a separare elementi di remissione spontanea della malattia e regressione dall’ effetto placebo vero e proprio.

Studiando la letteratura in merito, viene discussa una questione relativa al termine “nocebo” che è stato introdotto per descrivere gli effetti negativi del placebo che sono considerati come il risultato di aspettative negative e quindi a loro volta, ansiogene. In altre parole, un nocebo è un fattore di stress. Pertanto, la risposta nocebo è un buon modello per comprendere l’ ansia, in particolare ansia anticipatoria.

Gli studi sull’ effetto placebo hanno ampliato i loro orizzonti ridefinendo la relazione tra medico e paziente. Quello che è emerso è che gli operatori sanitari non solo devono imparare competenze tecniche, ma dovrebbero anche sviluppare adeguate capacità sociali e relazionali per interagire e comunicare meglio con i loro pazienti, dovrebbero arricchirsi di fiducia, speranza, empatia e compassione con la consapevolezza che essi svolgono un ruolo nell’efficacia dei trattamenti. L’incontro con gli operatori comporta meccanismi nel cervello del paziente che sono responsabili dei sentimenti di aspettative, fiducia e speranza. Allo stesso modo altrettanti meccanismi sono al lavoro nel cervello del medico, come ad esempio l’empatia e la compassione connotati da una serie di atteggiamenti e comportamenti, verbali e non (Williams de C AC, 2002). A loro volta, questi conducono alla fase finale che, indipendentemente dalla sua efficacia o l’inefficacia reale, innesca risposte al trattamento.

La fiducia può essere concettualizzata come un insieme di credenze che il medico o il terapeuta si comporterà in un certo modo. I pazienti di solito basano la loro fiducia sulla competenza del terapeuta, la compassione, la riservatezza, l’affidabilità e la comunicazione considerando questi come elementi importanti per avere buoni effetti sullo stato di salute generale. Il passo finale e forse il più importante della relazione tra medico e paziente è rappresentato dal fatto stesso di ricevere un trattamento. Ad esempio aspettative positive portano all’adozione di una particolare risposta, mentre le aspettative negative portano alla sua inibizione: le aspettative possono, quindi, indurre una diminuzione dei pensieri autodistruttivi quando prevedono un esito positivo ed altri fattori possono contribuire alla motivazione (Price DD., 2008). Infatti, sia l’ansia soggettiva (Vits s., 2001) che l’attività cerebrale di ansia ad essa legata sono ridotti dopo la somministrazione del placebo attraverso l’attivazione del circuito di ricompensa. Questi meccanismi sono stati studiati utilizzando ricompense naturali, come il cibo, così come ricompense monetarie o di droga.

Se nell’idea comune il placebo è una pillola simile a quella terapeutica ma in realtà non ne contiene gli effetti, ad oggi possiamo affermare che è meglio parlare di “effetto placebo” in un’accezione più ampia che parte in buona sostanza dalla relazione tra medico e paziente.

L’effetto placebo in psicoterapia e la relazione tra terapeuta e paziente

Nell’ambito della psicoterapia potremmo fare svariate riflessioni interessanti che spiegano molte delle osservazioni cliniche come ad esempio pazienti che in seduta stanno meglio in modo visibile. Questo avviene grazie all’effetto di una serie di elementi, tra cui alcuni elencati prima, che il paziente riconosce nel terapeuta. D’altronde vi sono molti studi che dimostrano ad esempio che il tono di voce del terapeuta, la condivisione dello spazio peripersonale, la mimica facciale modulano e regolano lo stato emotivo del paziente che arriva in terapia attivato emotivamente, quasi come se vigesse un principio di riconoscimento implicito di un qualche elemento.

Chi fa pratica clinica ha modo di notare questi effetti giornalmente! Non siamo avvezzi chiamarlo effetto placebo perché utilizziamo più spesso termini come “relazione” ed “alleanza” terapeutica! Poco cambia la semantica visto che, in buona sostanza, quello che otteniamo è il benessere del paziente che capta elementi che ritiene importanti come le espressioni del volto che esprimono empatia e compassione. In letteratura si sta cercando di individuare i meccanismi cerebrali che sottendono questi processi attraverso degli studi di fMRI (risonanza magnetica funzionale).

Tutte queste considerazioni configurano la relazione come già terapeutica, a cui si sommano gli effetti degli interventi evidence based. L’altronde già Freud, un secolo fa, evidenziò nella relazione una proiezione inconscia del paziente sul terapeuta di stati d’animo, emozioni e desideri (transfert) e le problematiche che a sua volta il terapeuta può trasferire sul paziente (controtransfert).

Configurare il terapeuta come un complesso di microelementi paragonabili ad una pillola è idealmente corretto ma in questo caso i principi attivi sono in primis il dialogo e una buona dose di competenze relazionali oltre che tecniche: avere consapevolezza di queste implicazioni giustifica i risultati in termini di compliance e di outcomes della terapia e ci incentra su una terapia patient centred (orientata attorno ai bisogni del paziente) senza sentirsi sminuiti o minacciati nell’immagine ma che sia uno stimolo per potenziare queste competenze ed applicarle modellandole di volta in volta alle caratteristiche del paziente che abbiamo di fronte.

Bipolarismo: la terapia della luce come trattamento degli episodi depressivi

La terapia della luce induce una forte risposta antidepressiva nei pazienti con disturbo bipolare, consentendo una remissione tale da determinare un funzionamento normale e consono al reinserimento nei contesti lavorativi e sociali.

Il disturbo bipolare

Il disturbo bipolare è una condizione contraddistinta da gravi alterazioni dell’umore, caratterizzate dall’alternarsi di episodi maniacali (o ipomaniacali) e depressivi. Per tale motivo si parla anche di sindrome maniaco-depressiva, che influisce notevolmente sulla vita lavorativa, sociale e affettiva dell’individuo. Per gli episodi di depressione, a differenza degli episodi maniacali, sono presenti ancora poche opzioni di trattamento; infatti, la cura degli episodi maniacali riduce i sintomi depressivi solo in un terzo dei pazienti bipolari (Sachs, et al., 2007).

Per ovviare a questa lacuna, alcuni ricercatori si sono soffermati sulla suscettibilità dei pazienti a fattori ambientali che alterano il loro ritmo circadiano. Per esempio, a causa delle anomalie del sonno, come ipersonnia e letargia, essi sono poco esposti alla luce bianca del sole di mezzogiorno.

Lo studio sulla terapia della luce per il trattamento degli episodi depressivi del disturbo bipolare

Partendo da queste premesse, è nato uno studio pilota pubblicato su American Journal of Psychiatry. L’obiettivo della ricerca consisteva nel determinare l’eventuale tasso di remissione degli episodi depressivi in pazienti bipolari a seguito dell’esposizione alla luce tra mezzogiorno e le 14,30.

I 46 partecipanti alla ricerca erano assegnati in modo randomizzato a due gruppi: esposizione a luce bianca di 7000 lux (gruppo sperimentale) ed esposizione a luce di 50 lux (gruppo di controllo). Ognuno aveva il compito di esporre il proprio viso alla luce per 6 settimane, 15 minuti al giorno, incrementando ogni settimana il tempo di esposizione fino a raggiungere 60 minuti al giorno.

I risultati hanno evidenziato un tasso di remissione significativa nel 68% dei pazienti del gruppo sperimentale, a differenza del 22 % riscontrato nel gruppo di controllo. Ciò dimostra che la terapia della luce induce una forte risposta antidepressiva nei pazienti bipolari, consentendo una remissione tale da determinare un funzionamento normale e consono al reinserimento nei contesti lavorativi e sociali.

Nonostante ciò, studi futuri dovrebbero indagare come l’incremento dell’esposizione alla luce di mezzogiorno possa essere ulteriormente introdotta come terapia adiuvante ai sintomi depressivi nel bipolarismo, come influenzi il ritmo circadiano dei pazienti bipolari e quali siano le strategie efficaci per il mantenimento dei suoi effetti evitando ricadute.

L’ospedalizzazione dell’anziano: conseguenze e possibili interventi

Ospedalizzazione dell’ anziano: I dati epidemiologici mostrano come pazienti anziani con una buona valutazione all’ingresso del periodo di ricovero ospedaliero e con diagnosi non riconducibile a patologie direttamente collegate alla riduzione della funzionalità (ad esempio polmonite batterica o infezione alle vie urinarie) mostrano poi, al momento delle dimissioni, una diminuzione generale molto pronunciata della stessa valutazione (Covinsky et al., 2003, Mudge et al., 2010).

Roberta Sciore, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI San Benedetto del Tronto

L’aumento della popolazione anziana nella società odierna

Nel corso dello scorso secolo, la durata media della vita nei paesi industrializzati è raddoppiata. Nel mondo, la percentuale di popolazione con più di 60 anni è passata dal 9,2% nel 1990, all’11,7% nel 2013 e continuerà a crescere, tant’è che si stima che raggiungerà il 21,1% entro il 2050. In quel frangente, il numero complessivo di persone anziane presenti arriverà ad una cifra massimale di 2 miliardi. Stime di proiezione, considerando le traiettorie medie delle varie nazioni, sottolineano come il numero di persone anziane con condizione di disabilità variabile arriverà nel 2047 a superare per la prima volta il numero dei bambini con meno di dieci anni (United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, 2013).

Mentre complessivamente si vive mediamente più a lungo, la presenza di malattie croniche e di disabilità acquisite sono in aumento proporzionale all’invecchiamento della popolazione. Questa trasformazione ingravescente sta creando in modo sempre più pervasivo ed urgente nuove sfide sotto ogni aspetto (sociale, politico, economico e culturale), con notevoli implicazioni per l’assistenza sanitaria. Una così pronunciata richiesta impellente in termini di costi, numeri e durata nel tempo risulta essere una novità assoluta non solo per le istituzioni quanto anche per l’intera specie umana. Le persone anziane sono definite “fragili”, nei termini di possedere un grado acuito di vulnerabilità maggiore rispetto alle altre porzioni di popolazione.

Tale vulnerabilità assume una dimensione caratterizzante se viene ricondotta allo stato di salute e alla richiesta di assistenza sanitaria a vari livelli di strutturazione negli istituti ospedalieri. La medicina e le professioni di aiuto nel loro insieme dedicano uno sforzo significativo per favorire una buona qualità di vita agli anziani. In tale dimensione rientra sicuramente la possibilità per la persona che invecchia di mantenere la propria autonomia più a lungo possibile. Vista la rilevanza, tale aspetto viene anche spesso utilizzato come misura di outcome e di indicatore di una buona prestazione sanitaria (Balfour et al., 2001).

Inoltre il prolungamento degli anni, in cui la persona riferisce una buona qualità di vita con livelli di disabilità minime, è anche considerato un obiettivo prioritario per chi si occupa di salute, non solo per i costi sociali ed economici che una condizione di non autonomia comporta, quanto anche per le ripercussioni nelle dimensioni psicologiche e di relazione sociale (Manicuci et al., 2011). Sono stati identificati diversi fattori che possono causare una condizione di acquisita non autonomia tra i quali uno dei più pervasivi e significativi risulta essere l’ospedalizzazione acuta (Boyd et al., 2008, Colón-Emeric et al., 2013).

L’ ospedalizzazione dell’ anziano: possibili conseguenze negative

I dati epidemiologici mostrano come pazienti anziani con una buona valutazione all’ingresso del periodo di ricovero ospedaliero e con diagnosi non riconducibile a patologie direttamente collegate alla riduzione della funzionalità (ad esempio polmonite batterica o infezione alle vie urinarie) mostrano poi, al momento delle dimissioni, una diminuzione generale molto pronunciata della stessa valutazione (Covinsky et al., 2003, Mudge et al., 2010). La letteratura scientifica ci mostra come sia proprio il declino funzionale nella popolazione anziana una delle conseguenze negative più comuni e di vasta portata per il paziente, la famiglia e a largo spettro anche per il sistema sanitario nazionale.

Questo declino può essere mantenuto fino ad un anno dopo le dimissioni e quando nei tre anni successivi non c’è nell’anziano un recupero in termini di funzionalità, vi è un acuito aumento nel rischio di istituzionalizzazione, di disabilità permanente e di morte (Boyd et al., 2008). I fattori psicosociali, dell’organizzazione ospedaliera, personali e psicologici sono potenziali fattori intervenienti nel concorrere agli esiti dell’ ospedalizzazione dell’ anziano.

Pertanto una corretta rilevazione ed individuazione di tali aspetti può permettere l’individuazione di situazioni target in cui è necessario un intervento preventivo. Tra i fattori psicosociali rilevanti in questo contesto di fragilità acuita, c’è sicuramente il sostegno sociale da parte di caregiver informali, soprattutto quando questi sono i familiari del paziente ricoverato. I congiunti rappresentano infatti una risorsa importante in quanto fungono da ponte tra l’ambiente del quotidiano e l’ambiente disorientante, sconosciuto e complesso dell’ospedale. Spesso infatti, nei contesti strutturati che adottano una lettura del paziente di tipo multidimensionale (considerando non solo gli aspetti medico-clinici, ma anche quelli psicologici e sociali), i membri della famiglia divengono parte integrante dell’équipe coinvolta nella cura. Infatti ad essi possono anche essere delegate alcune attività basilari come ad esempio l’igiene personale (Hui et al., 2013, Li et al., 2004).

Tuttavia, le evidenze presenti in letteratura rispetto a tale collaborazionismo mostrano risultati discordanti, analizzando dimensioni peculiari della salute dell’anziano. Mentre alcuni studi hanno dimostrato un effetto positivo del coinvolgimento dei caregiver sullo stato cognitivo (Li et al., 2003) e sui sintomi depressivi dei pazienti ricoverati (Gur-Yaish et al., 2013), altri studi riportano effetti negativi della collaborazione dei familiari alle cure ospedaliere (Alsafran et al., 2013). Relativamente alle peculiarità dell’organizzazione ospedaliera è emerso come la limitazione della mobilità fisica, dovuta spesso alla presenza della terapia endovenosa o dei cateteri urinari, risulta essere correlata con la riduzione della funzionalità a breve e a lungo termine, con la diminuzione delle ADL (Activities of Daily Living, ossia le attività della vita quotidiana in cui la persona è autonoma) e con l’aumento del rischio incrementale di morte (Brown et al., 2004). Anche la sotto-nutrizione e la malnutrizione sono associate al declino funzionale dell’anziano al momento delle dimissioni (Volpato et al., 2007) in quanto sono spesso il risultato di periodi prolungati di ricovero, in cui da prescrizione medica l’assunzione orale di cibo liquido e solido è limitata nell’accesso o è altra rispetto alle preferenze del paziente.

Nell’organizzazione ospedaliera, inoltre, per i pazienti fragili, confusi o immobili viene spesso preferito l’utilizzo di dispositivi specializzati per la diuresi e la defecazione, quali pannoloni e cateteri urinari. Per motivi di economicità, di tempo, di risorse e di sicurezza, spesso per il personale è più facile offrire tali dispositivi temporanei piuttosto che elicitare sforzi su interventi conservatori dell’autonomia. L’uso di questi dispositivi, anche se limitato alla durata del ricovero, è stato collegato alla riduzione della funzionalità dell’anziano nel ritorno alla propria abitazione, all’innalzamento della pressione arteriosa, a ricorrenti infezioni delle vie urinarie e a depressione clinicamente significativa (Zisberg et al., 2011).

Anche la polifarmacoterapia, che è una scelta medica molto comune nel trattamento dei pazienti anziani, rientra tra i fattori intervenienti nella riduzione dell’autonomia da post ospedalizzazione dell’ anziano. Anche quando tale scelta è motivata in termini di cura della persona, spesso essa ha delle conseguenze avverse come ad esempio essere concausa nelle cadute. I risultati negativi connessi all’assunzione dei farmaci si verificano 2,5 volte in più negli ultra sessantacinquenni che nelle porzioni di popolazione più giovani. Tuttavia, come riportato dal lavoro di revisione di Hammond e Wilson del 2013, sembrerebbe che gli effetti collaterali nel trattamento farmacologico siano ricollegati non tanto alla loro combinazione, quanto al tipo di medicinale scelto.

Nel dettaglio, questi studiosi riportano come siano soprattutto i medicamenti con effetti psicoattivi, molto utilizzati nella gestione dei pazienti nei contesti ospedalieri, al fine di favorire il sonno o la sedazione, a causare un aumento del rischio di caduta, lesioni e delirium. Nel dettaglio proprio le benzodiazepine sarebbero collegate con gli esiti a breve e a lungo termine della post- ospedalizzazione dell’ anziano. Anche lo stesso ambiente ospedaliero in termini di strutturazione, ritmi delle attività e sovraffollamento, risulta essere per la persona anziana in presenza o meno di deterioramento cognitivo un luogo rumoroso, sensorialmente e socialmente deprivato, nel complesso quindi disorientante. Tali aspetti ambientali non solo scoraggiano l’anziano nell’autonomia della mobilità, quando concessa, ma incrementano la confusione spaziale e temporale, alterano il sonno, portano spesso all’isolamento sociale, aumentano il rischio di cadute e la possibilità di esordio di sintomatologia psichiatrica (Yoo et al., 2013).

Non solo aspetti esterni alla persona rappresentano fattori intervenienti nella mortalità e disabilità collegate all’ ospedalizzazione dell’ anziano, ma la letteratura riporta come anche variabili individuali e personali siano fattori intervenienti in tale eziopatogenesi. In una revisione Hoogerduijn et al., 2007, riportano come l’età, livelli bassi di ADL all’ingresso e funzionamento cognitivo sotto i livelli normativi siano considerati predittori significativi nella maggior parte degli studi che hanno valutato il declino funzionale durante l’ospedalizzazione. Tali riscontri risultano rimanere significativi anche controllando la gravità della malattia acuta, motivo di ricovero e i punteggi di comorbilità. Lo scenario ospedaliero può essere causa scatenante o incrementante di esiti negativi in termini psicologici e psicopatologici.

I sentimenti che spesso accompagnano il soggiorno ospedaliero degli anziani sono: senso di inutilità, solitudine, paura e non controllo delle pratiche mediche a cui vengono sottoposti che spesso non sono oggetto di spiegazione e di condivisione da parte del personale sanitario. In particolare, i sintomi depressivi tra gli anziani sono molto comuni, anche in assenza di un ricovero, tant’è che spesso si parla di “epidemia silenziosa della vita moderna”.

In questo panorama, un disturbo dell’umore, anche se subclinico, è identificato come un potenziale fattore di rischio nello sviluppo dello stesso in termini clinicamente significativi. I sintomi depressivi sono infatti molto comuni nei pazienti anziani ospedalizzati. In uno studio ad opera di McKenzie et al., 2010, in un campione di 684 pazienti anziani ospedalizzati, il 13,5% aveva una depressione severa, il 18,4% una depressione moderata e il 18,7% soffriva di ansia. In molti casi, inoltre, i disturbi dell’umore legati all’ ospedalizzazione dell’ anziano non si estinguevano con le dimissioni. Al contrario, nel 40% dei casi questi persistevano nei tre mesi successivi.

Tali dati tuttavia vanno inquadrati in un contesto di ricerca clinica in cui non è ben chiaro quanto questo quadro sintomatologico sia legato ad una condizione preesistente o sia conseguenza della patologia acuta motivo del ricovero o dell’ ospedalizzazione dell’ anziano. Nel contesto dello stesso spettro psicopatologico, il delirium è un sintomo molto diffuso, che colpisce più di un paziente su cinque tra gli anziani ricoverati. Questo si caratterizza come un disturbo dell’attenzione ad insorgenza acuta, con decorso fluttuante e nella maggior parte dei casi di breve durata (ore o giorni) fino ad un massimo di 6 mesi. Oltre questo periodo si deve escludere il delirium e pensare ad una probabile demenza (World Health Organization, 1992).

Le persone che sviluppano delirio mentre ricevono assistenza sanitaria per problemi medici, neurologici e chirurgici hanno un elevato rischio di morte, di istituzionalizzazione e di morbilità durante e dopo l’ospedalizzazione (Fong et al., 2012, Koster et al., 2012). Inoltre l’insorgenza di delirium espone i pazienti ad un maggior rischio di sviluppare una demenza come la malattia di Alzheimer. Il delirium e la demenza spesso coesistono e questo rende notevolmente difficoltosa la diagnosi differenziale. In uno studio recente Dharmarajan et al., 2017, hanno provato ad indagare il rapporto tra l’incidenza del delirio durante l’ospedalizzazione e la mortalità nei 90 giorni dopo la dimissione e il ruolo di possibili fattori di mediazione in tale relazione come: uso di dispositivi di limitazione della mobilità, sviluppo di condizioni acquisite durante il ricovero (cadute, aumento della pressione arteriosa, ulcere) e vari fattori assistenziali intervenienti come la privazione del sonno, la malnutrizione acuta, la disidratazione e la polmonite da aspirazione.

Sono stati inclusi nel campione 469 pazienti anziani con più di settant’anni, che non avevano una diagnosi di delirio all’ingresso in ospedale, non avevano malattie terminali e la cui durata del ricovero era maggiore di 48 ore. Dei partecipanti, il 15% ha sviluppato delirium durante l’ospedalizzazione mentre l’8,3% è morto nei 90 giorni in seguito alle dimissioni. Tra quest’ultimi, il 24% aveva sviluppato delirium, rispetto al 22,6% che non aveva presentato sintomi deliranti. I risultati di questo lavoro riportano inoltre come chi ha sviluppato delirium viveva spesso in una struttura protetta dopo la dimissione (13% VS 5%), si registrava una diminuzione nelle ADL (56%VS 5%) e nelle IADL- attività strumentali della vita quotidiana (94%VS85%) ed aveva avuto un esordio dementigeno (23% VS 11%). Tra i pazienti che avevano o meno sviluppato delirium, le restrizioni fisiche erano state usate nel 20% VS 1%, erano sopraggiunte cadute nel 9% VS 2%, avevano sviluppato un’ulcera nel 33% VS 10%, avevano uno stato di malnutrizione 39% VS 13% ed era intervenuta una polmonite da aspirazione nel 4% VS 1%.

Non sono emerse differenze significative per l’utilizzo dei cateteri urinari, la disidratazione e la privazione del sonno. Tali risultati mostrano come la comparsa di delirium sia strettamente collegata con la maggior incidenza dell’indice di mortalità in seguito al ricovero ed identifica i fattori intervenienti coinvolti che possono essere oggetto di maggior attenzione e di possibile intervento da parte del personale sanitario che si occupa dell’ ospedalizzazione dell’ anziano. In letteratura, è noto come tra i fattori di rischio nello sviluppo di delirium legato alla ospedalizzazione dell’ anziano vi sia il livello delle potenzialità cognitive. Tuttavia, in letteratura, per indagare tale correlazione, sono stati spesso utilizzati strumenti brevi, come il Mini Mental State Examination che non permettono di indagare in modo completo la cognizione e che spesso causano nell’elaborazione dei dati un “effetto soffitto” da cui è difficile fare delle riflessioni puntuali e sottili.

Per superare tali limiti, in una ricerca recente Jones et al., 2016, hanno voluto indagare il livello cognitivo come fattore di rischio di sviluppo di delirium da ospedalizzazione dell’ anziano, ma non tramite la somministrazione di strumenti globali e sintetici, quanto tramite l’utilizzo di prove neuropsicologiche che indagano l’intero spettro delle abilità cognitive. Nel dettaglio, ai 566 partecipanti che avevano un’età media di 76,5 anni e non avevano diagnosi di patologie neurodegenerative, è stato proposto un assessment cognitivo nelle loro abitazioni due settimane prima del ricovero tramite una batteria che includeva test per indagare: attenzione, memoria, linguaggio, funzioni esecutive e capacità visuo-spaziali. Nel loro insieme, queste prove concorrevano a costruire un punteggio di funzionamento cognitivo generale (GPC). Quotidianamente, durante il soggiorno in ospedale, l’emergere di sintomi deliranti è stato rilevato tramite l’utilizzo di strumenti standardizzati quali Delirium Symptom Interview e Confusion Assessment Method e mediante l’ausilio di interviste fatte ai familiari e al personale sanitario.

I risultati hanno mostrato che il delirium si sia verificato in 135 pazienti (24%) e un punteggio basso del GPC era strettamente e linearmente predittivo dell’emergere di tale disturbo. Il GPC in questo studio risultava essere un forte predittore del rischio di delirio durante l’ ospedalizzazione dell’ anziano anche quando veniva corretto per età, scolarità e punteggio alla prova di vocabolario. Questo studio ci porta quindi a concludere come uno screening preventivo ampio e specifico che miri ad individuare anche funzionamenti cognitivi limite, possa essere un valido strumento d’individuazione di pazienti ospedalizzati a rischio a cui dirigere interventi di prevenzione per il delirio.

Interventi per evitare le complicazioni dovute all’ ospedalizzazione dell’ anziano

In uno studio del 2014, Chong et al., riportano un’esperienza fatta all’interno del Tan Tock Seng Hospital di Singapore in cui all’interno dell’ospedale è stata istituita una unità di monitoraggio geriatrico (Geriatric Monitoring Unit-GMU). Essa è un’unità specializzata con cinque posti letto per l’osservazione ed il trattamento del delirio acuto. Tale approccio non farmacologico, adottato in questa esperienza, si è basata sulla creazione di un ambiente amichevole, su interventi mirati per i disturbi sensoriali, per la disidratazione, per favorire l’orientamento alla realtà e per evitare l’immobilizzazione precoce ma anche sulla proposizione della terapia del sonno, mediante l’utilizzo della light therapy.

Oltre a tali procedure di trattamento, la GMU prevedeva un personale altamente preparato, a cui venivano date indicazioni personalizzate rispetto alle peculiarità del singolo paziente. Lo studio riportato in letteratura su questo approccio ha coinvolto un campione di 320 pazienti (tra pre GMU, GMU e controlli) con più di 65 anni, con delirio rilevato mediante il Confusion Assessment Method (Inouye et al., 1990) ed ha avuto come finalità quella di verificare se il programma GMU migliorasse gli outcomes dei sintomi dovuti all’ ospedalizzazione dell’ anziano.

Le misure utilizzate hanno valutato: le caratteristiche cliniche, lo stato funzionale e l’utilizzo di farmaci con effetti psicoattivi, le possibili complicazioni dovute al delirium incipiente (ulcere, cadute o infezioni) e la soddisfazione dei familiari e degli operatori.

I risultati hanno mostrato come i soggetti pre GMU (coloro in attesa di essere inseriti nell’unità specializzata), avevano una maggiore durata del delirium e del ricovero stesso. I pazienti che avevano beneficiato del metodo di trattamento della GMU avevano un indice di funzionamento più alto. Quest’ultimi, inoltre, non avevano avuto bisogno di dispositivi di limitazione della mobilità ed avevano dosaggi inferiori di antipsicotici. Ad incentivare il buon esito di questa esperienza, ci sono anche i buoni riscontri di soddisfazione sia dai familiari dei pazienti che dagli operatori sanitari. Gli autori riportano come i punti di forza di questo approccio di cura, che ha permesso di avere questi buoni risultati, sono da ricondurre alla combinazione e alla messa a punto ad- personam e ad hoc degli interventi, la prevenzione di complicanze dovute all’assenza di metodi di costrizione fisica, il miglioramento e la gestione della qualità del sonno e l’approccio imparziale utilizzato con tutti i pazienti indipendentemente dalla presenza tra questi di persone con demenza.

Nel complesso, questo studio mostra i vantaggi di un’unità specializzata nella gestione dei deliri per i pazienti anziani. Il successo di questa esperienza ha fatto inoltre divenire permanente questo servizio all’interno dell’ospedale che lo ha sperimentato, garantendo agli anziani ricoverati che ancora oggi continuano ad usufruirne, una limitazione della durata del delirium, la riduzione dei risvolti negativi che questo comporta al momento delle dimissioni e una diminuzione delle risorse economiche e di tempo investite da parte della direzione ospedaliera nella gestione di questi pazienti.

Questa esperienza, così come le note “delirium room” (aree ospedaliere molto specializzate dove vengono applicati appositi protocolli di prevenzione del delirio da ospedalizzazione, in cui vengono abbattuti i fattori precipitanti) presenti nel panorama americano, sono sicuramente dei modelli di gestione clinica validi e molto protesici rispetto alle esigenze del paziente anziano ricoverato.

L’importanza della prevenzione degli effetti dell’ ospedalizzazione dell’ anziano

Ma cosa possiamo fare nel nostro territorio in cui siamo ancora molto lontani da questi standard di organizzazione strutturale? Come raccomandato da Fagherazzi, Granziera, Brugiolo in una revisione del 2015, la prima linea deve essere quella della prevenzione mirata all’individuazione e al trattamento dei fattori di rischio associati al delirium, quali: i deficit cognitivi, la deprivazione del sonno, l’immobilità, l’ipoacusia, il rapporto urea/creatinina elevato, i deficit visivi e la disidratazione. Fagherazzi et al., 2015 sottolineano inoltre come il coinvolgimento nel programma terapeutico anche di familiari, badanti ed amici del paziente sia una risorsa importante.

Come riportato nella revisione, viste le caratteristiche dello stato confusionale, sono necessarie alcune raccomandazioni. È importante: garantire la presenza di un parente o di un amico per tutte le 24 ore, evitando un turn over frequente, limitare i visitatori, modulare la voce ed avere un atteggiamento sereno e “validante”, tranquillizzare la persona delirante, orientarlo nello spazio e nel tempo (ripetergli dove si trova, che giorno è), mantenere sempre una luce accesa anche durante la notte (questo permette al paziente di collocarsi nell’ambiente limitando possibilmente il disorientamento) e mantenere il ritmo sonno-veglia. È opportuno inoltre che i familiari siano debitamente formati ed informati su cosa sta accadendo al loro congiunto. È importante infine educare sia gli utenti che i caregiver sulle cause ed i fattori di rischio che favoriscono il delirium, sia per favorirne la comprensione e la gestione nell’immediato, che come modalità corretta di prevenzione per le possibilità future.

In conclusione, è importante che il personale sanitario e gli utenti che afferiscono ai servizi sanitari capiscano che il periodo dell’ ospedalizzazione dell’ anziano è un momento delicato per una persona fragile come l’anziano. In tale contesto, una cattiva gestione e una mancanza di prevenzione possono portare ad un’amplificazione di quelle conseguenze nefaste, non legate direttamente al disturbo motivo di ricovero, che possono non solo diminuire le potenzialità di cura a seguito dell’ ospedalizzazione dell’ anziano ma causare anche disabilità e morbilità con caratteristiche di permanenza e pervasività.

Quanto contano le relazioni? Matrici familiari del disadattamento giovanile

Per comprendere cosa spinge un giovane ad adottare un comportamento disfunzionale e al disadattamento riteniamo che si debba partire innanzitutto dall’analisi dell’emotività degli adolescenti e del loro sistema di appartenenza, connettendola con le dinamiche familiari.

Marco Schneider, Monica Caponi Beltramo

Il disadattamento giovanile

La ricerca scientifica ormai da tempo sostiene che la genesi del comportamento deviante e di disadattamento sia di tipo multifattoriale (Loeber et. Al., 2000, Rossi, 2004; Mash et. Al, 2006; Melchiorre, n.d.), nel senso che tale fenomeno viene concettualizzato come il prodotto dell’interazione di diversi aspetti (genetici, temperamentali, cognitivi, psicologici individuali, sociali e familiari).

Aspetti come ad esempio il temperamento irrequieto del bambino, un atteggiamento psicologico ostile o una limitata capacità di pensiero astratto sono visti come fattori di vulnerabilità individuale che se combinati con alcune variabili socio-familiari come la disgregazione familiare o un atteggiamento ambivalente dei genitori, una disciplina parentale inadeguata, la carenza nelle cure materne o la privazione paterna costituiscono un fattore di rischio rilevante per l’emergere di problematiche di disadattamento negli adolescenti (Bertetti et.Al., 2003).

Rispetto nello specifico alla dimensione familiare è stato evidenziato che la capacità dei genitori di comprendere, sintonizzarsi emotivamente e contenere il figlio nelle sue manifestazioni affettive durante la crescita rappresenta il fattore determinante che permette un sano sviluppo psicoaffettivo e previene il rischio di disadattamento in adolescenza ed età adulta (Maggiolini, 2014; Taransaud, 2014).

I disturbi del comportamento (segnatamente le difficoltà di adattamento sociale) sono infatti messi in diretta e positiva correlazione da diversi studiosi con una bassa qualità degli attaccamenti e con una inadeguata responsività dell’ambiente familiare (vedi ad esempio Rossi, 2004).

In questo articolo vogliamo soffermarci sul contributo giocato nell’attualità dalle differenti reazioni che la famiglia può esprimere in risposta alle “spinte adolescenziali”, intendendo con ciò richieste di autonomia da parte dei ragazzi, contestazioni, tentativi di differenziazione, sollecitazioni all’innovazione, alla ridefinizione di regolare, rapporti, alleanze, ecc..

Tenteremo nello specifico di spiegare il ruolo che tali reazioni hanno nel contribuire a creare le condizioni che portano all’emergere di atteggiamenti socialmente inadeguati negli adolescenti.
Ciò nella convinzione non tanto che i ragazzi “subiscano” in modo lineare e passivo le reazioni della famiglia e divengano quindi di disadattamento a causa dei loro genitori, quanto piuttosto che vi sia una interrelazione dinamica ed attiva tra sollecitazioni e risposte all’interno della famiglia (Tale linearità è stata da tempo disconfermata (vedi ad esempio Cronen, Johnson e Lannamann, tr.it. 1983) a favore di invece di una visione più interconnessa della genesi sia delle psicopatologie che di altri fenomeni psicologici, la quale evidenzia quanto sia importante riferirsi al concetto di co-costruzione di relazioni, significati e comportamenti (Ugazio, 2012).

Le paure negli adolescenti e nella famiglia

Per comprendere cosa spinge un giovane ad adottare un comportamento disfunzionale o antisociale riteniamo che si debba partire innanzitutto dall’analisi dell’emotività degli adolescenti e del loro sistema di appartenenza, connettendola con le dinamiche familiari.

Negli anni dell’adolescenza i ragazzi si trovano infatti spesso a provare emozioni e sensazioni intense quanto destabilizzanti quali la rabbia, la vergogna, la sofferenza, l’euforia, il senso di abbandono e di non riconoscimento, la frustrazione, la pietà, la confusione, il senso di colpa, ecc. Ciò nonostante, l’emozione che più delle altre è trasversale negli adolescenti è la paura.

La paura nell’adolescente tipicamente riguarda due temi fondamentali: il Sé e l’Altro.
Gli adolescenti infatti da un lato vivono intensamente il timore di non essere nulla e di non essere mai abbastanza (adeguati, accettati ed amabili), di vivere una vita senza senso e/o di essere costantemente condizionati dagli altri (Coslin, 2012) e dall’altro, nonostante ne siano fortemente attratti, temono i pari e gli adulti in quanto pensano di poterne venire danneggiati (fisicamente ma anche moralmente, affettivamente).

Questo vissuto di inadeguatezza unito al timore per l’Altro arriva a scatenare a volte in alcuni ragazzi un pervasivo senso di impotenza che viene combattuto con atteggiamenti ora di fuga e di ritiro, ora prevaricanti, violenti e distruttivi, aventi lo scopo di sostenere una fragile autostima e di “neutralizzare” (anche tramite pericolosi agiti) l’Altro e la minaccia che rappresenta per il giovane.

Lasciando per un attimo il mondo interno dei ragazzi, va detto che non sono solo loro a provare paura, ma anche chi, a vario titolo, si occupa di loro: la società nel suo complesso, la famiglia come microcosmo sociale e gli “esperti” (chiamati solitamente ad intervenire in aiuto dei ragazzi più difficili).

In questa sede vogliamo occuparci solo dei ragazzi e delle loro famiglie, rimandando ad altri momenti l’analisi del ruolo della società e degli esperti nella genesi delle problematiche di disadattamento negli adolescenti.

Viste brevemente le paure dei ragazzi, vediamo ora quelle della famiglia quando si trova a dover interagire con un suo membro divenuto adolescente. Tali paure fanno soprattutto capo al timore della disorganizzazione dell’equilibrio sino a quel momento raggiunto e di quanto costruito per sé e per i figli e del conseguente caos emotivo provocato dalla dirompenza (sebbene spesso solo potenziale) delle spinte al cambiamento provenienti dagli adolescenti.

L’angoscia di fondo infatti che alberga in ogni famiglia è quella della sua stessa morte, sia per motivi connessi ad eventi puntuali (per esempio le separazioni coniugali, un lutto, la perdita del lavoro, ecc..), sia per ragioni più esistenziali legate ad esempio alla consapevolezza della propria non immortalità e alla fallibilità di progetti e aspettative.

Il carico di potenziale cambiamento che l’adolescenza porta in famiglia può quindi essere vissuto dalle generazioni più vecchie come un fattore di rischio importante rispetto alla continuazione della vita familiare così come era stata pensata e realizzata fino a quel momento: gli adolescenti infatti (spesso per paura o difesa) possono far credere di essere in grado di stravolgere l’ordine familiare vigente e di avere il potere di rovinare la vita ai familiari.

Ciò porta alcune volte i familiari ad irrigidirsi, perché anch’essi impauriti, e ad agire comportamenti difensivi volti ad allontanare quegli aspetti dell’adolescenza dei figli ritenuti di maggiore rischio per la famiglia.

Tali comportamenti difensivi possono essere di due tipi: possono infatti essere messi in atto comportamenti eccessivamente repressivi (con punizioni esagerate fino a veri e propri rifiuti dell’adolescente come persona) o al contrario seduttivi e collusivi (ad esempio “comprando” il figlio con regali o denaro o ancora con “comodità” affinché egli resti in casa e non si renda autonomo, ecc…). Entrambe queste categorie di comportamenti hanno l’obiettivo di neutralizzare il potere destabilizzante proveniente dalle potenziali “ribellioni” adolescenziali.

L’adolescenza porta sempre con sé, soprattutto nelle sue forme più complesse (come la devianza), il rischio che gli adulti della famiglia vivano un senso di fallimento rispetto all’allevamento della prole e al buon adattamento sociale dei figli. Gli adulti infatti sono spesso spinti da quei comportamenti degli adolescenti che non rispecchiano le aspettative o che risultano spaventanti ed estremi (Coslin, 2012) a chiedersi “Che cosa ho fatto di male?” o “Dove ho sbagliato?”.

Analogamente a quanto visto per le sollecitazioni al cambiamento portate dagli adolescenti, esistono generalmente due tipi di comportamenti messi in atto dagli adulti per sedare l’angoscia derivante dall’idea di aver fallito sul piano educativo: il primo tipo di comportamento, che possiamo chiamare “simmetrico”, consiste nel proiettare sul figlio tutte le responsabilità per la situazione al fine di alleggerirsi e decolpevolizzarsi, secondo una logica espulsiva (“…lui/lei è cattivo/a”, “…l’ha fatto apposta per ferirmi”, “… che ci posso fare io, non posso fare più di così..”) mentre il secondo, di tipo “complementare”, si sostanzia nella tendenza dei genitori a giustificare i comportamenti del figlio scusandolo (“… non poteva fare altrimenti”, “in realtà non è proprio colpa sua, sono gli altri…”) e sposando apertamente la convinzione di avere un figlio costretto dagli eventi ad agire in un modo che non lo rappresenta per come è conosciuto dai familiari.

Una sottospecie di questo secondo tipo di comportamenti “complementari” riguarda il ricorso al concetto di “malattia” (organica, psichiatrica, evolutiva, ecc..) per giustificare in una qualche maniera il comportamento di disadattamento (o non rispondente alle aspettative individuali e sociali) del figlio. Convincersi di avere un figlio “malato” può infatti dare l’illusione di sedare l’angoscia del non comprendere il senso di taluni comportamenti degli adolescenti ma anche e soprattutto l’angoscia personale connessa al vissuto di fallimento nelle abilità genitoriali.

Va detto però che il ricorso al concetto di malattia per gli adolescenti problematici ha in realtà un effetto perverso, nel senso che piuttosto che allontanare l’angoscia e la difficoltà, le richiama: richiama infatti proprio quel fallimento della famiglia (e della società) che si vorrebbe allontanare connesso alla gestione dei comportamenti più estremi degli adolescenti in quanto la malattia, per come è intesa e gestita nella nostra società occidentale, necessita di un sistema di cura (rappresentato dagli esperti – ossia soggetti terzi che intervengono per risolvere un problema di altri) il quale produce in ultima analisi l’effetto paradosso di “certificare” l’incapacità degli adulti nel gestire i ragazzi e le loro difficoltà (Timimi, 2005).

Come interagiscono tra loro le paure degli adolescenti e quelle della famiglia?

Le paure dei soggetti descritti in questo articolo (ragazzi e famiglie) interagiscono continuamente tra loro nel momento in cui vengono provate ed espresse, e producono degli effetti specifici.

Le reazioni della famiglia (la quale come detto rispetto ai comportamenti degli adolescenti può diventare o troppo rigida o al contrario troppo collusiva) influiscono in modo significativo sulla autopercezione dei ragazzi e quindi anche sul loro comportamento, che ne è diretta espressione: i ragazzi infatti se la famiglia si comporterà con loro in modo eccessivamente punitivo accentueranno un duplice vissuto, di impotenza e fragilità da un lato – perché mancherà loro la fiducia di base (Erikson, 1950) – ma anche di essere “cattivi”, meritevoli quindi delle punizioni e del rifiuto della famiglia.

Al contrario famiglie che adotteranno con i figli atteggiamenti eccessivamente permissivi e collusivi stimoleranno nei ragazzi vissuti di onnipotenza e il convincimento di poter fare tutto ciò che vogliono perché “in diritto di pretendere”. Lo sviluppo del senso critico e della responsabilità per le proprie azioni ne verranno in questo caso fortemente penalizzati.

In entrambi questi casi, secondo una logica ricorsiva, ciò andrà ad aggravare ulteriormente i timori degli adulti.

È invece importante che la famiglia si apra al nuovo e consideri positive le sollecitazioni e i cambiamenti portati dagli adolescenti: è fondamentale che la famiglia trasformi, tramite il dialogo con il ragazzo (dialogo che deve essere aperto, franco e “caldo”) e tramite l’ascolto attento e non giudicante l’adolescenza di uno dei suoi membri in una opportunità di crescita e di “immortalità” per tutti, abbandonando quindi l’idea di reiterazione di schemi ormai consolidati ed avventurandosi con fiducia lungo il cammino del continuo cambiamento e del rinnovamento.

Se ciò non avviene, i ragazzi svilupperanno e manifesteranno livelli crescenti di rabbia e disfunzionalità nel comportamento sino ad arrivare a comportamenti francamente devianti e criminali.

Non accettare il potenziale di cambiamento portato dagli adolescenti è in effetti il vero atto suicida della famiglia, perché non solo essa non si dà la possibilità di rinnovarsi rispetto al tempo che passa ma soprattutto produce con le proprie scelte rigide o conservatrici persone infelici e propense a far risuonare in loro paure e rabbia, che portano all’aumento dei comportamenti di violenza, ribellione e disadattamento.

L’abilità di attenzione selettiva in contesti rumorosi sarebbe determinata dal tono vocale dell’interlocutore

Gli scienziati hanno scoperto che un gruppo di neuroni presenti nel tronco encefalico ci aiuterebbe a decodificare una specifica conversazione quando ci troviamo, ad esempio, all’interno di luoghi affollati. L’ attenzione selettiva, in questo caso uditiva, permette agli individui di prestare particolare attenzione alla voce del proprio interlocutore al fine di intrattenere una conversazione. Il processo, ormai noto da molti anni ai ricercatori, ha luogo in quella parte del cervello denominata corteccia uditiva il cui compito è quello di processare le informazioni vocali.

Come agisce l’attenzione selettiva in luoghi affollati?

L’ attenzione selettiva modula le informazioni uditive e aiuta il cervello a stabilire la priorità tra i vari stimoli presenti luoghi affollati; tuttavia gli scienziati hanno dibattuto a lungo per comprendere quali siano gli stimoli effettivamente responsabili dell’attivazione di questo processo all’interno della corteccia.

In un recente studio, i ricercatori dell’Imperial College di Londra erano interessati ad indagare il contributo della risposta uditiva del tronco cerebrale nel processo di attenzione selettiva.

Al fine di investigare le strutture a valle della corteccia uditiva, un esperimento non invasivo è stato svolto con 14 partecipanti il cui compito consisteva nell’ascolto contemporaneo di due conversazioni. Gli elettrodi, posizionati sullo scalpo dei partecipanti, erano collegati ad un computer che rilevava l’attività neurale del tronco encefalico.

Quando i partecipanti prestavano attenzione ad una delle due conversazioni, i neuroni “uditivi” del tronco rispondevano maggiormente al tono vocale del dialogo selezionato, ignorando la seconda conversazione. Questo suggerisce che un aspetto importante dell’attenzione selettiva si verifica a livello del tronco encefalico e che solo successivamente il segnale viene trasmesso alla corteccia uditiva per un’elaborazione superiore delle informazioni acustiche.

Il dottor Tobias Reichenbach del Dipartimento di Bioingegneria dell’Università londinese afferma “Gli esseri umani sono abili nell’ascoltare un interlocutore anche con molto baccano in sottofondo. In luoghi affollati la corteccia uditiva, utilizzando un filtro, processa le informazioni che ci permettono di concentrarci sulla conversazione che stiamo intrattenendo. Il modo in cui questi processi selettivi lavorino è ancora oggi argomento di discussione. Il nostro studio dimostra che l’intonazione vocale dell’interlocutore è un indizio importante che viene utilizzato nel tronco encefalico per focalizzare l’attenzione sul discorso. Questo ci aiuta a concentrarci sulla voce selezionata mentre filtriamo tutti i rumori in sottofondo”.

Il team di ricerca ipotizza che questa scoperta possa essere la chiave per spiegare il perché alcune persone, che non presentano alcun tipo di problema uditivo, presentino invece difficoltà a conversare in contesti rumorosi. Una spiegazione potrebbe essere che i neuroni deputati alla ricezione dei segnali vocali nel tronco encefalico non siano correttamente attivati.

Alla luce della scoperta che l’intonazione vocale provoca una risposta uditiva del tronco cerebrale, i ricercatori desiderano svolgere ulteriori esperimenti per determinare il modo in cui l’attenzione selettiva funzioni in ambienti più complessi (ad esempio facendo ascoltare ai partecipanti più di due conversazioni contemporaneamente).

Tali risultati potrebbero aiutare gli ingegneri a migliorare le tecnologie di riconoscimento vocale come i sistemi automatici di segreteria telefonica, attualmente infatti queste tecnologie non mostrano un funzionamento ottimale quando sono presenti molti rumori di fondo. Il team suggerisce che una miglior elaborazione della tonalità vocale dell’utente permetterebbe un miglioramento nell’accuratezza del processo di riconoscimento vocale in luoghi affollati.

Una comprensione dettagliata del funzionamento di questo processo inoltre, potrebbe aiutare gli ingegneri a sviluppare apparecchi acustici sempre più abili nel filtrare i rumori di fondo migliorando così l’esperienza uditiva dei soggetti.

Dal film “Lars e una ragazza tutta sua” al film “Her” ecco arrivare nella realtà “Harmony” la RealDoll robotica

Nel dicembre 2017 uscirà Harmony, la RealDoll robotica famosa già da un ventennio dotata di intelligenza artificiale. Ideale per chi fatica per scelta o per propri limiti ad intrecciare relazioni.
McMullen, l’inventore della bombola, ha perfezionato il prototipo base ormai obsoleto dotandolo di movimento e personalità.

Lars e una ragazza tutta sua: un film sul disturbo delirante e la bambola gonfiabile

“Lars e una ragazza tutta sua” è un film uscito nel 2008, diretto da Craig Gillespie, con Ryan Gosling e Emily Mortimer.
Lars ( Ryan Gosling) è un ventisettenne, timido, introverso e che vive la propria esistenza in una routine schematizzata cercando di sfuggire ad ogni contatto umano. Un bel giorno la monotonia di Lars si interrompe, annuncia a tutti che si è fidanzato. Fin qui tutto bene se non fosse che la ragazza è una bambola in silicone.

L’ARTICOLO CONTINUA DOPO IL TRAILER:

Nel film questo aspetto è analizzato come delirio del giovane Lars.
Il disturbo delirante è un disturbo caratterizzato da convinzioni distorte della realtà, in assenza degli altri sintomi tipici della schizofrenia. I deliri non hanno una tempistica a lungo termine ma sono costanti e pervasivi, apparentemente possono anche sembrare plausibili, riguardando situazioni che potrebbero davvero verificarsi nella vita del soggetto. Le persone con questo disturbo, infatti, hanno un comportamento apparentemente normale, se le loro idee non vengono messe in discussione.

I contenuti delle convinzioni deliranti possono essere di diverso tipo.
Nel delirio di gelosia il soggetto ha la convinzione che il proprio partner sia infedele senza avere dati di realtà che sostengano la sua credenza ed attua comportamenti disfunzionali per sé e la coppia volti a confermare la sua idea (es. appostamenti, pedinamenti, aggressività fisica).
Nel delirio erotomanico il soggetto è convinto di essere amato da una persona del tutto sconosciuta. Anche questo tipo di delirio è accompagnato da comportamenti esasperanti per l’altro come telefonate, visite improvvise e pedinamenti.
Nel delirio di grandezza il soggetto è convinto di essere una persona eccezionale e, ad esempio, di avere un ruolo di grande rilievo o di aver compiuto qualche importante opera per l’umanità (es. una scoperta scientifica).
Nel delirio di persecuzione la convinzione prevalente della persona è quella di essere stato danneggiato (es. ingannato, spiato, avvelenato, drogato). Chi presenta questo delirio, essendo convinto di aver subito profonde ingiustizie ed essendo molto risentito per queste, può far ricorso a violenze e a frequenti azioni legali nei confronti dei suoi ipotetici persecutori.
Nel delirio somatico il soggetto presenta idee bizzarre rispetto a particolari aspetti del proprio corpo. Tra le convinzioni più diffuse ci sono le credenze sulla deformità o sul cattivo odore di qualche parte del proprio corpo (es. gambe storte; cattivo odore della bocca, della pelle o degli organi sessuali), senza che risultino dati oggettivi a supporto di ciò.

Questo disturbo può insorgere a qualunque età, può essere cronico o avere dei periodi di remissione e di riacutizzazione. Anche in caso di remissione piena, il soggetto può avere delle ricadute.
Le persone che soffrono di questo disturbo ne hanno scarsa consapevolezza e in alcuni casi risulta difficile distinguere il disturbo delirante dai disturbi dell’umore (depressione e disturbo bipolare) con aspetti psicotici.

Come per la maggior parte dei disturbi psichiatrici l’origine non ha ancora una causa definita e l’ipotesi eziologica più plausibile è sempre quella in cui concorrono fattori diversi, quali biologici e psico-sociali.

Come scritto sopra comunque la trama del film è incentrata sul delirio di Lars e la sua realtà distorta è riferibile ad una fobia sociale, insicurezza e paura nelle interazioni affettive, paura delle relazioni con gli altri. La sua bambola servirà da percorso introspettivo, infonderà in lui sicurezza, tanto che alla fine la farà “morire”.

Il film “Her” e il rapporto con il digitale

Qualche tempo fa, in un altro articolo analizzavo il film “Her” di Spike Jonze, dove il protagonista Theodor (Joaquin Phoenix) si innamorava ed intraprendeva una relazione con un sistema operativo, una sorta di “Siri” evoluta all’ennesima potenza e mi ponevo delle domande su come si svilupperanno le relazioni umane in una società in cui il digitale ha ormai il dominio sbalordendomi della visione cosi d’avanguardia del regista che metteva in scena un futuro non troppo prossimo.

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La Realdoll robotica in uscita nel 2017

Perché parlo di questi due film? Perché recentemente mi sono imbattuta in un articolo, una notizia che in qualche modo assembla le trame delle due pellicole che oggi sono realtà. Nel dicembre 2017 infatti uscirà Harmony, la RealDoll robotica famosa già da un ventennio dotata di intelligenza artificiale. Ideale per chi fatica per scelta o per propri limiti ad intrecciare relazioni. McMullen, l’inventore della Realdoll robotica, ha perfezionato il prototipo base ormai obsoleto dotandolo di movimento e personalità per un prezzo base di 15000 dollari.

Se le femministe pensano di protestare, non troveranno terreno fertile nel creare disappunto, sarà disponibile infatti anche la versione maschile. Non parliamo più di una bambola erotica. Siamo andati oltre. La Realdoll robotica mima espressioni facciali, ammicca, la pelle è riscaldata e disseminata di sensori che se toccati stimolano la risposta adeguata. L’intelligenza artificiale va ben oltre le funzioni stimolo-risposta, l’intelligenza è emotiva e quella di base è dotata di: timidezza, intraprendenza, lunaticità, romanticismo che evolvono a seconda di come il partner interagisce con lei/lui, portando il robot addirittura a capire i contesti e prendere decisioni autonome.
Quello che nei film era delirio fra pochissimo tempo sarà normalità ed il delirio prenderà un aspetto del tutto diverso per non parlare dei rapporti sociali.

La normalità potrà diventare quella di avere un fidanzato/a bambola, ci si distaccherà dal pensare che si tratti di una finzione e nell’essere umano si creeranno sentimenti reali di abituazione ad intraprendere rapporti con personalità su misura alle nostre preferenze. La rotta per l’umanità è cambiata e non c’è voluto neanche troppo tempo.

Sigmund Freud: il fondatore della psicoanalisi – Introduzione alla Psicologia

Sigmund Freud è stato un medico neurologo e fondatore della psicoanalisi. Freud è noto per aver elaborato la teoria psicoanalitica secondo la quale i processi psichici inconsci influenzano il pensiero, il comportamento umano e le interazioni tra individui. Partendo da una formazione medica, ha tentato di stabilire correlazioni tra la visione dell’inconscio, rappresentazione simbolica di processi reali, e delle sue componenti con le strutture fisiche della mente e del corpo umano.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

La vita di Sigmund Freud

Sigismund Schlomo Freud, conosciuto come Sigmund Freud, nasce il 6 Maggio del 1856 a Freiberg (Příbor), nell’odierna Repubblica Ceca (al tempo chiamata Moravia). Il padre di Sigmund è Jacob Freud, un ebreo galiziano, e la madre è Amalie Nathanson, terza moglie di Jacob. Il padre di Freud è un ebreo laico, che non ha trasmesso al figlio un’educazione di stampo religioso-fideistico o tradizionalista.
All’età di quattro anni, la famiglia Freud si sposta a Vienna per motivi legati al lavoro del padre, che commercia lana.

Nonostante il disinteresse paterno per l’argomento, Sigmund inizia, sin da giovane, ad appassionarsi allo studio del testo biblico, alla storia e alla tradizione del suo popolo, in un contesto sociale come quello viennese dell’epoca intriso di antisemitismo, acquisendo nozioni che lasciano notevoli tracce nella sua opera letterale successiva, anche se Freud diviene presto ateo e avverso a tutte le religioni.

Freud si diploma a diciassette anni all’istituto superiore “Sperl Gymnasium”, e dà prova delle sue particolari attitudini intellettive divenendo il primo della classe; nel 1873 si iscrive alla Facoltà di Medicina dell’università di Vienna, dove conclude gli studi nel 1881. Durante il corso di laurea matura una crescente avversione per gli insegnanti che considera non all’altezza. Proprio questa insoddisfazione lo spinge a sviluppare un senso critico che, di fatto, si manifesta ritardando il conseguimento della sua laurea in Medicina e Chirurgia (conseguita nel marzo 1881).

Dopo un soggiorno in Inghilterra, Freud trova impiego nell’istituto zoologico viennese di Carl Claus, ma ben presto si sposta all’Istituto di Fisiologia di Ernst Brücke, che diverrà una figura determinante nella formazione del giovane Freud. Nonostante un certo successo ottenuto nel campo della ricerca, Freud decide di dedicarsi alla pratica clinica, professione assai remunerativa che gli avrebbe consentito di rendersi indipendente economicamente e di sposare Martha Bernays, conosciuta nel 1882. Così, lavora per tre anni all’Ospedale Generale di Vienna, curando i pazienti del reparto psichiatrico.

Nel 1884, mentre lavora in questo ospedale, Freud comincia gli studi sulla cocaina, sostanza allora sconosciuta. Egli scopre che la cocaina, utilizzata dai nativi americani come analgesico, ha forti poteri sulla psiche che sperimenta su se stesso osservandone gli esiti stimolanti e privi – a suo dire – di effetti collaterali rilevanti. Freud decide di utilizzarla in alternativa alla morfina per curare un suo caro amico, Ernst Fleischl, divenuto morfinomane in seguito ad una lunga terapia del dolore.

Il caso di Fleisch, spinge Freud a pubblicare il saggio: “Osservazioni sulla dipendenza e paura da cocaina” in cui emergono anche gli effetti dannosi della stessa. Dopo la pubblicazione smette di farne uso e di prescriverla. Nel 1885 ottiene la libera docenza universitaria e ciò gli assicura facilitazioni nell’esercizio della professione medica. La notorietà e la stima dei colleghi gli permettono una facile carriera accademica, sino ad ottenere la cattedra di professore ordinario.

Tra il 1885 e il 1886 collabora con Charcot a Parigi, e si avvicina all’ipnosi come cura per l’isteria, metodo clinico che Freud vuol diffondere al suo ritorno a Vienna. Nell’autunno del 1886 apre, dunque, il suo studio privato, e in primavera sposa Martha, con cui mette al mondo sei figli.

In un primo momento si dedica allo studio dell’ipnosi e dei suoi effetti nella cura di pazienti psichiatrici, influenzato dagli studi di Joseph Breuer sull’isteria. In particolare diede molta rilevanza al caso di Anna O. (ossia Bertha Pappenheim), al quale s’interessa partendo dalle considerazioni di Charcot, che individua nell’isteria un disturbo della psiche e non una simulazione, come ritenuto fino ad allora. Dalle difficoltà incontrate da Breuer nel caso, Freud costruisce progressivamente alcuni principi basilari della psicoanalisi relativi alle relazioni medico-paziente.
Da qui si sviluppa il cuore della psicoanalisi, ovvero indagare attraverso le associazioni libere, lapsus, atti involontari, atti mancati e l’interpretazione dei sogni, i significati che essi comunicano. Dunque, Freud idea un approccio in cui cerca di far emergere alla coscienza contenuti che non sono affatto coscienti.

In questo periodo si occupa principalmente di malati di nevrosi e scrive gli “Studi sull’isteria” (1892-95). Attraverso la cura della nevrosi, nonché l’analisi di sé e dei propri sogni, nel 1897, spinto anche dai turbamenti derivanti dalla morte del padre, pone le basi della psicoanalisi. Il Libro “L’interpretazione dei sogni”, uscito nel 1899 ma datato 1900 lo rende poco per volta noto a un più vasto pubblico.

A partire dal 1902 in casa sua si effettuano le riunioni del mercoledì che, pian piano, raccolgono un gruppetto di seguaci viennesi, tra cui Jung, Jones, Abraham, Ferenczi. Ha così inizio il processo di diffusione mondiale della psicoanalisi.
Nel 1909 con Jung svolge un giro di conferenze negli USA e nel 1910 fonda con i discepoli l’Associazione Psicoanalitica Internazionale, che è presieduta da Jung, erede del suo pensiero da lui designato.

Nel 1911 si ha la rottura con Adler, e qualche anno dopo, nel 1913, quella con Jung per contrasti teorici e di personalità. Freud, però, continua la ricerca in psicoanalisi volta a sistemare i concetti fondamentali della disciplina, e di questi studi offre una sintesi nelle lezioni tenute dal 1915 al 1917 all’università di Vienna.

Nascita della psicoanalisi

Generalmente si individua come nascita della psicoanalisi la prima interpretazione scritta di un sogno realizzato dallo stesso Freud la notte tra il 23 e il 24 luglio 1895, “il sogno dell’iniezione di Irma”. L’analisi dei sogni segna l’abbandono del metodo ipnotico e l’inizio di quello psicoanalitico. Alcuni, però, individuano come nascita della psicoanalisi il momento in cui Freud usa per la prima volta questo termine, ovvero nel 1896 dopo aver svolto un’esperienza di 10 anni nel settore della psicopatologia, da cui ne trae due articoli nei quali parla esplicitamente di psicoanalisi per descrivere il suo metodo di ricerca e trattamento terapeutico.

Il termine psicoanalisi è la traduzione dal tedesco del neologismo impiegato da Freud indicante un procedimento d’indagine dei processi mentali altrimenti inaccessibili alla coscienza e rappresenta, anche, un metodo terapeutico avente come scopo la cura delle nevrosi, basato su una serie di assunti sul funzionamento della psiche.

La psicoanalisi

Il contributo più significativo di Freud al pensiero moderno è l’elaborazione del concetto di inconscio. Secondo una versione diffusa della storia della psicologia, durante il XIX secolo la tendenza dominante nel pensiero occidentale era il positivismo, che consisteva nella possibilità degli individui di controllare la conoscenza reale di se stessi e del mondo esterno e nella capacità di esercitare un controllo razionale su entrambi. Freud, suggerisce che pensare di poter controllare la realtà è un’illusione, infatti, persino ciò che pensiamo sfugge al controllo e alla comprensione totale, e secondo Freud le ragioni dei nostri comportamenti spesso non hanno niente a che fare con i nostri pensieri coscienti.

La consapevolezza è distribuita tra i diversi strati di cui è composta la mente. Per questo esistono pensieri non immediatamente disponibili in quanto non coscienti, ovvero inconsci. L’inconscio è una parte della mente da cui generano una serie di comportamenti attuati senza essere sottoposti al controllo della coscienza.

Freud distingue un inconscio descrittivo, per cui le rappresentazioni del mondo esterno risultano non immediatamente disponibili a seguito della rimozione; e un inconscio topico, cioè una sottostruttura della psiche che affianca la coscienza e il preconscio ed è definita da processi e da leggi. L’inconscio studiato da Freud presenta una serie di tratti salienti, infatti è caratterizzato da dinamicità e conflittualità, in quanto è sede di processi causativi, quali le pulsioni e i desideri, e da processi difensivi, quali la rimozione che agisce direttamente sulle attività coscienti. L’inconscio, inoltre, ha una propria logica legata al processo primario, processo regolato dal principio del piacere che consiste nel fatto che le pulsioni, o desideri, tendono alla scarica immediata, cioè al piacere tramite l’azione nel mondo esterno, o l’allucinazione, come nel sogno. Le pulsioni, a loro volta, spostano l’investimento da un contenuto mentale (rappresentazione) all’altro, dando luogo ai fenomeni confusivi della condensazione di più rappresentazioni e dello spostamento da una rappresentazione all’altra. L’inconscio, infine, è caratterizzato dalla parte infantile che permane nell’adulto.

I sogni sono i prodotti che inducono, meglio di tutti, alla comprensione della nostra vita inconscia poiché pieni di contenuti derivanti da questa istanza. Ne “L’interpretazione dei sogni” Freud argomenta l’esistenza dell’inconscio, parla dei contenuti onirici e dei loro significati descrivendo una accurata tecnica per accedere ai contenuti rimossi traendone significati attuali. Elemento cruciale del funzionamento dell’inconscio è la rimozione. Secondo Freud, spesso i pensieri e le esperienze sono così dolorosi da essere considerati insopportabili e per questo sono banditi dalla mente e dalla coscienza, ovvero rimosse. In questo modo costituiscono l’inconscio. Secondo Freud il concetto di rimozione è in sé un atto non-cosciente poiché costituito da pensieri o sensazioni non dipendenti dalla volontà.
Il preconscio, invece, è descritto da Freud come uno strato a cui accedere con minore difficoltà, in quanto interposto tra il conscio e l’inconscio (il termine subcosciente, benché usato popolarmente, è una parola derivante dalla traduzione anglosassone e non fa parte della terminologia psicoanalitica).

Io, Es e Super-Io, le tre istanze

Freud sostiene che la psiche sia costituita da tre componenti: Id (Es in tedesco), Ego (Ich in tedesco, o “Io” in italiano) e Superego (Überich” in tedesco, Super-Io in italiano). L’Es è il processo di identificazione–soddisfazione dei bisogni di tipo primitivo. L’Es costituisce l’elemento libidinoso della psiche e non conosce né negazione né contraddizione. Il Super-io rappresenta la coscienza e si oppone all’Es con la morale e l’etica. Il Super-Io costituisce la struttura mentale sulla quale si basano l’ambiente educativo interiorizzato, gli ideali dell’Io, i ruoli e le visioni del mondo, la conoscenza, l’etica, la morale.

L’Ego o Io, invece, si frappone tra Es e Super- io per bilanciare sia le istanze di soddisfazione dei bisogni istintivi e primitivi, sia le spinte contrarie derivanti dalle nostre opinioni morali ed etiche. Un Ego ben strutturato garantisce la capacità di adattarsi alla realtà e di interagire con il mondo esterno, soddisfacendo le istanze dell’Id e del Super-ego.

La teoria delle fasi psicosessuali

Secondo Freud gli esseri umani sono guidati da due pulsioni basilari: dalla libido, componente della pulsione di vita (Eros) e dalla pulsione di morte (Thanatos), la cui energia è stata inizialmente chiamata destrudo. La libido comprende la creatività e gli istinti, mentre la pulsione di morte è definita come un desiderio innato finalizzato alla creazione di una condizione di calma, o non-esistenza. Quando le pulsioni e l’energia libidica rimangono fissate nell’inconscio esse generano nevrosi e psicosi.

Egli argomenta che gli esseri umani nascono “polimorficamente perversi” e si sviluppano attraverso il raggiungimento di differenti stadi: fase orale, piacere del neonato nell’allattamento, fase anale, piacere del bambino nel controllo della defecazione e fase genitale, che prende anche il nome di fase fallica, in cui i bambini si identificano con il genitore di sesso opposto, mentre il genitore dello stesso sesso è visto come rivale (complesso di Edipo o Elettra).

La fissazione è un processo psichico che impedisce alla pulsione di modificare il suo obiettivo, rendendo impossibile il distacco dall’oggetto di fissazione. Si attuerebbe a causa della rimozione di alcuni elementi che consentirebbero la normale evoluzione dello stimolo (pulsione). È per questo che alcuni suoi effetti, durante la psicoanalisi, possono venire assimilati o confusi con altri processi. Essa non è altro che la conservazione della libido su oggetti o fasi inconsce relativi ai vari stadi psicosessuali di sviluppo. Queste cariche di libido conservata danneggiano l’individuo provocandogli la nevrosi.

La rimozione è un meccanismo psichico che allontana dalla coscienza desideri, pensieri o residui mnestici considerati inaccettabili e intollerabili dall’Io, e la cui presenza provocherebbe dispiacere. La rimozione tuttavia va considerata come una modalità universale dello psichismo la cui finalità è proprio quella di difendere, come una sorta di apparato immunitario proprio dello psichismo, l’ideale dell’io (o Super-io) in cui ci si rispecchia.
La rimozione può riguardare sia un fatto vissuto, che un pensiero o un istinto. Il contenuto rimosso non tende spontaneamente a manifestarsi o non ha l’energia psichica per farlo, per cui spesso la rimozione è priva di conseguenze.

La regressione è un meccanismo in cui, per mancanza di superamento di una fase, anziché svilupparsi la nevrosi di quella tipica fase, si manifesta una nevrosi di fase precedente, in cui molta più libido è rimasta fissata, ma possono essere presenti anche cariche di libido di altre fasi, che si fanno sentire sotto forma di sintomo nevrotico.

La nevrosi

La nevrosi sono il principale campo di interesse di Freud. Esse costituiscono il miglior campo d’azione in cui opera la psicoanalisi. Le nevrosi sono diverse a seconda dello stadio di sviluppo o di regressione e cui si è fissati, e sono:
– nevrosi ossessiva, fissazione alla fase sadico-anale;
– nevrosi fobica e nevrosi d’ansia, derivante da fissazione in diverse fasi;
– nevrosi isterica, derivante da traumi sessuali e di vario tipo.

Le nevrosi non sono tanto malattie funzionali senza base anatomopatologica, come voleva Charcot, né sono dovute, come riteneva Breuer, all’accumulo di energia non scaricata; sono invece causate da rappresentazioni mentali sentite come inaccettabili e con le quali la persona è in conflitto e le respinge nell’inconscio, da dove riemergono come sintomi nevrotici. Freud ritiene dapprima che tali rappresentazioni rinviino ad eventi traumatici reali, poi sostiene che siano mere fantasie. Ai fini della cura pertanto è necessaria la presa di coscienza delle rappresentazioni rimosse, guadagnata attraverso una narrazione condotta con libere associazioni.

Se non si manifesta la nevrosi, dove dovrebbe invece palesarsi, allora si sviluppa la perversione, termine che in Freud non indica una malattia, ma la fissazione della libido su oggetti o ambiti non sessuali in senso genitale, che si sviluppa, ad esempio, nella fase sadico-anale o in quella edipica per il rifiuto a riconoscere il complesso di castrazione o l’invidia del pene o la sua assenza. In assenza di perversione si può sviluppare l’asessualità.

Scopo della psicoanalisi

L’obiettivo della terapia psicoanalitica di Freud, è, dunque, indurre allo stato cosciente i pensieri repressi/rimossi, rafforzando così il proprio Io. Per portare i pensieri inconsci al livello della coscienza, il metodo classico prevede delle sedute in cui il paziente è invitato a effettuare associazioni libere partendo dai propri sogni.

La psicoanalisi non è un metodo introspettivo, poiché non presuppone un ruolo attivo dell’osservatore, ma, al contrario, è richiesto al soggetto di lasciarsi andare al flusso delle idee che gli vengono in mente, libere associazioni, tecnica per la quale si lascia correre il pensiero al fine di lasciar emergere immagini inconsce. Quindi, al paziente è richiesto di raccontare tutto ciò che gli viene in mente, comprese le cose che ritiene di poco conto, le immagini spiacevoli o imbarazzanti. L’esposizione può consistere in una libera narrazione, oppure può partire da immagini di un sogno, da un lapsus, da un sintomo nevrotico. Il compito dell’analista consiste nell’interpretazione dei vissuti narrati dal soggetto, allargandone la comprensione e mettendo in evidenza quei significati che rivelano desideri e rappresentazioni inconsci. La terapia mira a rendere consapevole il soggetto dei suoi processi inconsci e la presa di coscienza dovrebbe portare allo scioglimento del conflitto inconscio e del sintomo nevrotico che da esso emerge.

Un altro elemento importante della psicoanalisi è l’assunzione, da parte dell’analista, di un atteggiamento distaccato che permette al paziente di proiettare durante l’analisi i pensieri e le sensazioni sull’analista. Attraverso questo processo, chiamato transfert, il paziente può riesumare e risolvere i conflitti rimossi, particolarmente quelli infantili, legati alla formazione e alla famiglia d’origine.

L’esilio a Londra e la morte

Freud, durante la seconda guerra mondiale, in pessime condizioni di salute, lascia Vienna per trasferirsi a Londra.
Nel 1923 Freud si ammala di carcinoma della bocca e, per questo, subisce due operazioni, ma negli anni successivi la lesione ricompare trasformandosi in un epitelioma del cavo orale, con metastasi ossee. Freud convive per 16 anni con la malattia continuando a fumare sigari per la maggior parte del tempo.

Nonostante varie cure e diverse operazioni, alla fine deve subire l’invasiva asportazione della mascella, che lo costringerà ad effettuare molte sedute quasi in silenzio, solamente ascoltando i pazienti, e all’inserimento di una protesi.

La perdita di un figlio e di un nipote negli anni ’20, e la persecuzione nazista poi, non fanno che aggravare il tutto. Nel 1939, un anno dopo essere giunto a Londra e aver subito l’ultima operazione e la radioterapia, il cancro è in fase terminale, e viene dichiarato inoperabile. Il 21 settembre 1939, Freud, consumato da terribili sofferenze, sul letto di morte chiede al dottor Max Schur di porre fine alle sue sofferenze. Così il medico, dopo aver consultato la figlia Anna come da richiesta dello stesso Freud, aumenta gradualmente la dose di oppiacei. Muore due giorni dopo, senza risvegliarsi dal sonno tranquillo che la morfina gli provoca.

Il corpo di Freud viene cremato dopo una cerimonia civile, e le ceneri vengono tumulate in un cimitero londinese, per essere poi portate, alcuni anni dopo, nel tempio crematorio Golders Green nella zona nord della città e messe in un antico vaso greco, dove verranno tumulate anche quelle della moglie Martha, morta nel 1951.
La sua casa di Londra è nel famoso quartiere residenziale Hampstead nella zona Camden, non lontano dal centro di psicoanalisi, dove lavorerà, anni dopo, la figlia Anna.
Dopo la morte di Anna la casa è stata trasformata, per volontà della stessa, in un museo.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

RUBRICA: INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA

La dopamina influenza le decisioni che prendiamo?

In che maniera la dopamina ci informa che non vale la pena aspettare per fare qualcosa? I risultati della ricerca suggeriscono una sua implicazione nel processo decisionale.

La dopamina influenza le nostre decisioni

Come facciamo a sapere se vale la pena aspettare in coda per ottenere un pasto al nuovo ristorante in città? Per fare questo il nostro cervello deve essere in grado di segnalare quanto sia buono il pasto e associare questa sensazione al ristorante. Questo avviene grazie ad un piccolo gruppo di cellule profonde nel cervello che rilasciano dopamina. La quantità di dopamina rilasciata da queste cellule può influenzare le nostre decisioni, è infatti un predittore della ricompensa futura. Ad esempio, viene rilasciata più dopamina sentendo il profumo di una torta in cottura rispetto all’odore degli avanzi.

Le azioni comportamentali appetitive sono influenzate dalla presenza di segnali associati a ricompense attraverso processi neurobiologici che coinvolgono il sistema dopaminergico mesolimbico (Salamone e Correa, 2012). I neuroni dopaminergici rispondono agli stimoli per segnalare informazioni prospettiche relative alla ricompensa, come la grandezza della ricompensa (Gan et al., 2010, Roesch et al., 2007, Tobler et al., 2005), la probabilità della ricompensa (Fiorillo et al. 2003, Hart et al., 2015), e l’attesa prima che una ricompensa venga consegnata (Day et al., 2010, Fiorillo et al., 2008, Roesch et al., 2007).

Durante l’attesa cambia il modo in cui viene rilasciata la dopamina?

Un nuovo studio pubblicato su Cell Reports, da Matthew Wanat, assistente di biologia presso The University of Texas a San Antonio (UTSA), fa luce sul funzionamento dei segnali dopaminergici cerebrali in relazione al trascorrere del tempo.

Nello studio di Wanat è stata utilizzata una tecnica chiamata voltammetria per registrare il rilascio della dopamina nel nucleo accumbens, in roditori addestrati mediante il condizionamento Pavloviano. Per questa registrazione sono state utilizzate due cue distinte con la funzione di segnalare il tempo trascorso dalla ricompensa alimentare precedente. Una cue è stata presentata dopo una breve attesa (15-20 sec.) mentre l’altra è stata presentata dopo un’attesa maggiore (65-75 sec.). Se il rilascio della dopamina evocata dalle cue trasmettesse solo informazioni sulle aspettative, non ci sarebbe alcuna differenza nella risposta dopaminergica tra una breve attesa e una lunghissima attesa perché entrambi i segnali indicherebbero la consegna di una ricompensa identica.

Ma Wanat e colleghi hanno scoperto che avveniva un maggior rilascio di dopamina dopo il periodo d’attesa più breve e hanno evidenziato due componenti della risposta dopaminergica: una diminuzione dei livelli di dopamina per tutto il tempo di attesa e un aumento del rilascio della dopamina con lo stimolo condizionato.

Lo studio si è focalizzato sull’identificazione dei segnali cerebrali che influenzano le decisioni che prendiamo. Wanat afferma che molte decisioni si basano sulla comparazione del valore tra stimoli associati a ricompense diverse. Ci sono molte prove che suggeriscono che questi segnali dopaminergici insieme agli stimoli esterni forniscono utili segnali, correlati al valore, che potrebbero influenzare le nostre decisioni e indurci ad attuare un determinato comportamento.

In sintesi, dai risultati della ricerca, si evince che la risposta dopaminergica evocata dalle cue può riflettere un’integrazione di informazioni retrospettive e prospettive relative alla ricompensa per segnalare il tasso della ricompensa stessa.

Mentre Wanat ed i suoi collaboratori sono interessati a studiare come il rilascio della dopamina è coinvolta nell’innesco di un determinato comportamento, il loro lavoro potrebbe anche essere utile nella comprensione della tossicodipendenza, strettamente intrecciata con la dopamina.

Attraverso la comprensione del funzionamento del sistema dopaminergico in circostanze normali e anomale, si potrebbero identificare importanti cambiamenti e la maniera in cui poter intervenire, attraverso il sistema dopaminergico, nel rettificare le conseguenze di determinati comportamenti.

In generale la ricerca di Wanat si concentra sui rapporti del cervello con la memoria, lo stress e la tossicodipendenza e come queste componenti interagiscono tra loro. Egli è membro della UTSA Neurosciences Istitute, un’organizzazione di ricerca multidisciplinare per studi cerebrali integrati con la missione di promuovere una comunità collaborativa di scienziati impegnati a studiare le basi biologiche dell’esperienza e del comportamento umano e l’origine e il trattamento delle malattie del sistema nervoso.

Wanat è uno dei 40 ricercatori della Brain Healt dell’UTSA, un gruppo che comprende esperti in malattie neurodegenerative, circuiti cerebrali e segnali elettrici, lesioni cerebrali traumatiche, medicina rigenerativa, terapie delle cellule staminali, neuroinfiammazioni e psicologia. Insieme, stanno collaborando su complesse ricerche, su vasta scala, che forniscono una maggiore comprensione della complessità del cervello e dei fattori che causano il suo declino.

Controllo inibitorio e capacità di attesa: una breve introduzione

Nella letteratura scientifica si parla di capacità di inibizione o di controllo inibitorio per riferirsi ad un insieme di capacità che permette all’individuo di regolare il proprio comportamento, in modo da produrre una risposta adeguata rispetto all’obiettivo che ci si è posti o al contesto sociale in cui ci si trova.

Capacità di inibizione: una definizione generale

Nella letteratura scientifica si parla di “capacità di inibizione” o di “controllo inibitorio” (inhibitory control) per riferirsi ad un insieme di capacità che permette all’individuo di regolare il proprio comportamento, in modo da produrre una risposta adeguata rispetto all’obiettivo che ci si è posti o al contesto sociale in cui ci si trova.

Più precisamente, la capacità di inibizione è definita come l’abilità di reprimere un’azione dominante, o impulsiva, per metterne in atto una sub-dominante, più adattiva. Si tratta di un’abilità che tutti, in diversa misura, mettiamo in pratica nella vita di tutti i giorni. Pensiamo, ad esempio, a quando decidiamo di seguire una dieta, o a quando scegliamo di mettere da parte dei soldi per acquistare qualcosa che desideriamo molto. Entrambe queste situazioni riflettono un conflitto interno di fondo, un conflitto tra motivazioni opposte: da una parte, la tendenza ad avere una gratificazione immediata (reazione impulsiva), come mangiare una fetta di torta al cioccolato o spendere subito i propri soldi in cose futili; dall’altra, la motivazione ad “inibire” il comportamento impulsivo (risposta adattiva) per ottenere qualcosa di più significativo nel futuro, come tornare in forma o poter acquistare i biglietti aerei per un viaggio sognato da molto tempo. In entrambi i casi, la capacità di inibizione ci permette di ostacolare la risposta più impulsiva ed immediata e di ottenere una gratificazione maggiore, anche se questo significa posticiparla nel tempo.

Tale capacità è funzionale a molteplici attività e risulta correlata ad altri importanti processi cognitivi e sociali, come la memoria, l’attenzione, la socializzazione e la cooperazione. In genere, una persona che presenta più alti livelli di controllo inibitorio, possiede anche un maggiore livello di adattamento rispetto all’ambiente in cui vive, mostra maggiore competenza sociale e compie scelte più sagge. Infatti, una persona con un buon autocontrollo è più probabile che riesca ad inibire reazioni aggressive in situazioni conflittuali, a fare qualche sacrificio per il bene comune e a rispettare regole sociali condivise.

La capacità di inibizione in età evolutiva

La capacità di inibizione è molto complessa e la sua acquisizione avviene in modo molto graduale. Tuttavia, i primi segni di regolazione comportamentale si possono riscontrare sin dalla più tenera età. Infatti, già a partire dai 6-12 mesi di vita, ma soprattutto fra i 12 e i 18 mesi, il bambino comincia a comprendere le prime regole sociali, prevalentemente veicolate dalle sue principali figure di attaccamento. In questo periodo si può cominciare a notare nel bambino una sempre maggiore attenzione alle indicazioni dell’adulto e una progressiva aderenza alle richieste che arrivano dal mondo esterno.

Dai 2 anni in poi, il bambino mostra le prime capacità di attesa, ad esempio quando deve aspettare per poter giocare con un oggetto che a lui piace molto. In questa fase, è possibile osservare anche le prime forme di interiorizzazione di divieti e regole: anche in assenza dell’adulto, il bambino può provare a regolarsi da solo, tenendo a mente la voce della mamma che gli dice di fare o non fare qualcosa.

Il periodo in cui si avranno maggiori progressi nel campo dell’ autoregolazione e della capacità di inibizione, sarà comunque l’età prescolare, tra i 3 ed i 6 anni di vita. A questo punto del suo cammino evolutivo, il bambino sviluppa una sempre maggiore e forte capacità di controllare il proprio comportamento, in presenza e in assenza dell’adulto. Per questo, si passa da una regolazione basata prevalentemente sul sostegno dell’adulto ad una vera e propria auto-regolazione.

Il paradigma del ritardo della gratificazione

Nello scenario scientifico internazionale degli ultimi 30 anni, ha assunto particolare rilievo, nello studio delle capacità inibitorie dei bambini in età prescolare, il paradigma del “ritardo della gratificazione”. Il ritardo della gratificazione (o delay of gratification) richiama quanto esposto sopra e si riferisce alla capacità di ritardare una gratificazione immediata con lo scopo di ottenere una gratificazione più grande nel futuro. Uno dei primi ricercatori ad indagare tale costrutto è stato lo Psicologo austriaco Walter Mischel (Vienna, 22 febbraio 1930), che, tra gli anni ’70 e ’90, insieme ai suoi collaboratori, mise a punto una serie di compiti in cui veniva testata, con modalità differenti a seconda della tipologia di prova, la capacità di attendere in bambini prescolari. Fra tutti, preme ricordare la celebre prova del marshmallow test, presentata in un simpatico video in fondo all’articolo. In questa prova, il bambino è posto di fronte ad uno stimolo accattivante, ovvero una caramella (marshmallow) e gli si dice che, se vuole ottenere due caramelle anziché una, deve aspettare il ritorno dell’adulto. Se la vuole mangiare subito invece, può farlo, ma non otterrà la seconda caramella. Viene scelto uno stimolo altamente desiderato dal bambino per suscitare il conflitto motivazionale sopra-citato: da una parte il bambino vorrebbe mangiare subito la caramella (azione dominante o impulsiva), dall’altra, per averne di più, sa che dovrà aspettare del tempo (azione sub-dominante o adattiva).

Maggiori approfondimenti sulle implicazioni che l’ autoregolazione e le prestazioni in compiti di ritardo della gratificazione hanno a livello evolutivo, verranno presentati dall’autrice in successivi contributi, alla luce delle più recenti ricerche condotte a livello internazionale.

IL TEST DEL MARSHMALLOW – GUARDA IL VIDEO:

Recensione di Due mamme due papà. Un libro sulla genitorialità – Fluidsex

Una riflessione inclusiva, ancorata a studi scientifici, consigliata a chi è genitore, a chi vorrebbe esserlo e a chi vorrebbe meglio comprendere la genitorialità, in qualsiasi forma essa si presenti. L’autore, che vanta diverse pubblicazioni monografiche, oltre che su riviste internazionali e nazionali, è ricercatore universitario di Psicologia Clinica presso l’Università degli studi di Bari e tra i suoi prevalenti interessi di ricerca troviamo l’identità sessuale nelle sue diverse declinazioni e l’ omogenitorialità.

L’ omogenitorialità è differente dalla genitorialità eteroparentale?

Il presente manuale è tripartito. La prima sezione è dedicata alle rappresentazioni culturali negative sull’omosessualità. In una seconda parte l’autore si concentra sulla genitorialità e sulle funzioni che sottendono ad essa. Ed infine vi è una rassegna degli studi empirici sui figli di famiglie omogenitoriali.

Partendo dal presupposto che la famiglia non è un’entità esistente e definita per natura, ma un’istituzione prodotta dalla cultura del momento e per questo motivo in continuo mutamento, lo scopo dell’autore è quello di assumere un modello pluralista, capace di mettere in dubbio le fondamenta delle prospettive “infra-umanizzanti” e di superare gli stereotipi escludenti, legati al genere e all’orientamento sessuale.

A proposito dello sviluppo psicologico dei figli cresciuti in nuclei omogenitoriali, sono più soggetti allo sviluppo di psicopatologie?

A seguito dei diversi studi scientifici iniziati negli anni ’70, autorevoli associazioni scientifiche internazionali hanno espresso ufficialmente una propria posizione riguardo l’ omogenitorialità. Tra queste l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), l’American Psychoanalytic Association (APsaA) e l’American Academy of Pediatrics (AAP). Quest’ultima, come riportato da Taurino, nel 2006 dichiara “I risultati delle ricerche dimostrano che bambini cresciuti da genitori dello stesso sesso si sviluppano come quelli cresciuti da genitori eterosessuali. Più di venticinque anni di ricerche documentano che non c’è una relazione tra l’orientamento sessuale dei genitori e qualsiasi tipo di misura dell’adattamento emotivo, psicosociale e comportamentale del bambino. Questi dati dimostrano che un bambino che cresce in una famiglia con uno o due genitori gay non corre alcun rischio specifico. Adulti coscienziosi e capaci di fornire cure, che siano uomini o donne, eterosessuali o omosessuali, possono essere ottimi genitori”.

Come possono essere interpretati i risultati di questi studi, riassunti in questa autoritaria citazione dell’AAP? L’autore illustra come l’orientamento sessuale sia una dimensione autonoma rispetto alla genitorialità e che per questo motivo non va ad interferire con alcuna sotto-funzione genitoriale.

Come fa un bambino che nasce in una famiglia omogenitoriale femminile ad avere un punto di riferimento autorevole e normativo? E come fa un bambino che nasce in una famiglia omogenitoriale maschile a ricevere cura?

Quanto è stato detto per l’orientamento sessuale può essere sostenuto per il genere dei genitori. Non è l’identità di genere a determinare il ruolo e la funzione che il genitore andrà a svolgere con il proprio figlio. La dimostrazione del fatto che le funzioni ed i ruoli attribuiti al genere del genitore siano anch’essi un prodotto culturale, anziché “naturale”, sono gli attuali ruoli materni e paterni che, anche nelle famiglie eteroparentali, in seguito al cambiamento sociale dei ruoli femminili e maschili, non sono più delineati come lo erano in passato.

Un altro perno cruciale toccato da Taurino è un concetto sul quale sono state svolte più riflessioni in quanto prettamente connesso al tema delle adozioni: la generatività biologica. Essere genitori non implica necessariamente la procreazione di un figlio, così come la procreazione di un figlio non comporta automaticamente lo svolgimento di una funzione genitoriale.

Se la generatività biologica, il genere e l’orientamento sessuale di una persona non influiscono sulla genitorialità, cosa fa sì che un adulto sia in grado di esercitare una buona funzione genitoriale?

Taurino evidenzia come la genitorialità sia un sistema di competenze diviso in sotto-funzioni differenti: cura, garanzia delle funzioni di base, riconoscimento dei segnali di bisogno del figlio, riconoscimento della soggettività del figlio, protezione, sintonizzazione con l’altro senza fusioni, regolazione degli stati emotivi, funzione normativa e funzione predittiva.
Questi in elenco sono solo alcune tra le sotto-funzioni genitoriali riportate ed illustrate dall’autore. Esse sono inoltre arricchite da spiegazioni chiarissime di alcuni costrutti psicologici, adatti a chi fosse curioso di entrare nel mondo della psicologia dell’attaccamento e dello sviluppo o per studenti di psicologia alle prese con autori come Winnicott e Bowlby.

I figli di genitori omosessuali saranno a loro volta omosessuali?
I figli di genitori transessuali avranno più difficoltà ad identificarsi nel proprio genere di nascita?
Se studi empirici mostrano come figli di genitori omosessuali siano più predisposti al superamento di stereotipi legati al genere, possiamo considerare questo risultato una capacità del soggetto o è da considerare sintomo di confusione?
Come impatta l’omofobia sulla qualità di vita nelle famiglie omogenitoriali?

Per trovare risposta a queste ed altre domande e per approfondire i temi accennati in questa recensione BUONA LETTURA!

Inoltre, per chi volesse approfondire la parte degli studi scientifici sull’ omogenitorialità si consiglia la seguente lettura di approfondimento:
Patterson, C. J. (2005). Summary of research findings. Lesbian and gay parenting: A resource for psychologists. Washington, DC: American Psychological Association.

HAI UNA DOMANDA? Clicca sul pulsante per scrivere al team di psicologi fluIDsex. Le domande saranno anonime, le risposte pubblicate sulle pagine di State of Mind.

La rubrica fluIDsex è un progetto della Sigmund Freud University Milano.

Una sfida alla didattica contemporanea: La Warm Cognition

Difficoltà nello studio e di concentrazione spesso sono associati a quadri di Disturbi Specifici dell’apprendimento o ad un deficit di attenzione e/o iperattività. Tuttavia l’apprendimento è un processo complesso e di studenti poco brillanti le scuole sono piene, senza che ciò sia indice di un disturbo neuropsicologico. Proprio da questa riflessione è nato il filone di ricerca che è poi sfociato sulla warm cognition della prof.ssa Daniela Lucangeli e dei suoi collaboratori all’università di Padova.

Da dove nasce la warm cognition

Ti ricordi la sensazione che ti pervadeva quando l’insegnante ti chiamava alla lavagna per risolvere un’equazione? Probabilmente, soprattutto nel caso in cui ciò che provavi era angoscia, lo ricorderai bene.
Ti sei mai chiesto perchè, anche da adulto, ti ricordi come se fosse ieri quell’insegnante che ti bloccava o quell’altro che, invece, è stato fonte di ispirazione? Perchè abbiamo ancora la sensazione della paura del compito in classe o quella dell’interrogazione?

Ecco una prima, superficiale, risposta: il nostro cervello non ricorda i contenuti, ma le emozioni. Le emozioni lasciano una traccia a lungo termine.
Ma analizziamo la questione più da vicino.

Il processo di insegnamento e apprendimento all’interno dei circuiti neurali

Lo studio delle emozioni ci ha mostrato come esse abbiano luogo nel sistema limbico, in particolare nell’amigdala, e abbiano una funzione di allerta per l’organismo, fortemente legata alla sopravvivenza. E’ proprio questa attivazione dei centri sottocorticali dell’encefalo che determina la componente fisiologica dell’emozione (ad esempio: sudorazione, tachicardia, tensione muscolare, etc..), ma contemporaneamente lo stimolo viene valutato anche dalle cortecce associative che mettono in moto i processi di valutazione cognitiva della situazione emotigena, parti integranti dell’esperienza emotiva.
Se trasportiamo tutto questo ad una situazione reale possiamo capire come, ad esempio, se uno studente apprende sperimentando paura, la paura di sbagliare, il suo sistema di sopravvivenza si attiverà in futuro in modo tale da consentirgli l’evitamento di situazioni analoghe.
Questo accade perchè emozione e cognizione sono due facce della stessa medaglia, fortemente interconnesse fra loro che operano a livelli ancestrali.

L’avere compreso questo meccanismo ci ha portati al passo successivo, esattamente ciò che ognuno di noi ha esperito pensando a quando veniva chiamato alla lavagna dall’insegnante: l’attivazione emotiva genera memorie più durature.

Il cortocircuito emotivo

Se una nozione è stata appresa sperimentando paura, ogni qual volta verrà ripescata dalla memoria si attiverà nuovamente il vissuto emotivo corrispondente poiché apprendimento ed emozione hanno tracciato lo stesso percorso sinaptico, viaggiando insieme. Quindi mettiamo in memoria anche le emozioni, in questo caso, negative.

Ma mentre la nozione appresa finirà nella memoria procedurale o semantica, la memoria del sentimento di incapacità e inadeguatezza finirà nella memoria autobiografica, intaccando significativamente l’autostima e l’autoefficacia dell’alunno. Infatti il ripetersi di questo meccanismo per svariati anni scolastici porterà ad una stabilizzazione del circuito che è ciò che in psicologia si chiama fenomeno dell’impotenza appresa. Il bambino imparerà che non è capace ad eseguire quel dato compito, sentendosi impotente, e l’esperienza reiterata del fallimento gli darà conferma della sua incapacità innata. Ma ciò accade perchè l’emozione associata a quella funzione specifica si comporta da antagonista dell’apprendimento.

Cos’è la warm cognition

Ma quindi cos’è questa warm cognition? Mi piace pensarla come l’antidoto a questi cortocircuiti emozionali, come li chiama la prof.ssa Lucangeli. Letteralmente potremmo tradurla come “emozione calda”. Per dirla in maniera ancora più semplice, il sorriso.
Dobbiamo fare in modo di tracciare gli apprendimenti con delle emozioni positive e ciò può accadere soltanto se instauriamo un’alleanza con il bambino, in cui l’errore è il nemico da sconfiggere.

Ecco perchè è importante che l’insegnante si svincoli dalla categoria del giudizio, nel quale è stato relegato dal sistema educativo basato sulla valutazione quantitativa, uscendo quindi da quella dimensione giudicante che trasmette paura (del voto, dell’errore, etc..), senso di colpa, di incapacità.

Questa è la sfida che le neuroscienze lanciano alla didattica e alla scuola contemporanea. Formare gli insegnanti in modo tale che possano fare leva su emozioni positive come la motivazione allo studio, la gratificazione, il senso di autoefficacia. Questi meccanismi cognitivi, infatti, sono considerati dalla ricerca dei fattori predittivi positivi per il successo scolastico e favoriscono i processi di apprendimento.

La pratica del colloquio clinico (2017) di M. Recalcati – Recensione del libro

Il testo La pratica del colloquio clinico, punto nevralgico della epistemologia lacaniana, di cui l’autore Massimo Recalcati funge da insigne esponente, si compone di più parti, organizzate secondo una modalità che ricalca, per certi aspetti, la modalità dialogica e organizzativa del magister.

La pratica del colloquio clinico: la parola nell’epistemologia lacaniana

Nella prima parte del libro La pratica del colloquio clinico, l’autore esplora e illustra in modo chiaro, avvalendosi di esemplificazioni schematiche che conferiscono al “DiKtat” una maggior complessità, il concetto di parola e le sue declinazioni nell’ambito della epistemologia lacaniana. Gli aspetti evidenziati sono: il rapporto tra la funzione della parola e il linguaggio, l’interdipendenza relazionale di domanda e risposta e il rapporto tra la parola ed il desiderio. Il primo punto viene esplicitato dall’autore attraverso un interessante volano circa le funzioni del linguaggio sottolineando come la “domanda” sia strettamente connessa alla “risposta” e da come, in virtù di questo, emerga una spirale di significazione.

Nel secondo punto viene dato spazio alla forte interdipendenza relazionale tra domanda e risposta, sottolineando come entrambi siano fattori che rispettino il principio di reciprocità. A questo proposito, Massimo Recalcati fornisce un esempio (pianto del bambino) evidenziando come il processo di significazione possa aver luogo nel momento in cui quella comunicazione venga ascoltata dall’Altro (madre).

Questi tre aspetti si incastrano all’interno di una cornice relazionale dove peculiare risulta “il desiderio di essere il desiderio dell’Altro e il desiderio di riconoscimento e di ascolto dell’Altro”. Rispetto a questo costrutto , l’autore sottolinea come, nell’ambito di un colloquio clinico, la parola, in virtù dell’ascolto dell’Altro, acquisisca un significato nuovo.

Vari sono gli esempi presentati ne La pratica del colloquio clinico rispetto alle distorsioni di questo “assioma”, come quello del soggetto isterico. Infatti il desiderio dell’isterica, secondo Massimo Recalcati, è l’essere in uno stato di perenne insoddisfazione. In virtù di questo, qualora il desiderio del soggetto isterico trovasse un suo appagamento, allora lo stesso desiderio verrebbe a scomparire. Questa distorsione si verifica in quanto alberga nella personalità isterica una disgiunzione tra desiderio e godimento.

L’inconscio Lacaniano

Riprendendo il magister, l’autore illustra il modello epistemologico strutturale secondo cui il soggetto è costituito dall’Altro. La relazione con l’altro, quindi, esiste prima del soggetto ed è parte integrante dello stesso in quanto lo determina ancora prima della sua nascita effettiva. Questi concetti , dalla lettura del testo La pratica del colloquio clinico, sembrerebbero un punto essenziale per la conduzione di un colloquio clinico che segua le tracce della matrice lacaniana. Altri punti nodali che vengono esplorati, riprendendo e delineneando le differenze rispetto a Freud, sono il concetto di inconscio lacaniano, il concetto di transfert simbolico e transfert immaginario, la parola piena, ovvero parola dell’ES e la parola vuota, ovvero parola dell’IO.

L’inconscio lacaniano viene descritto nel testo come una costruzione eterodeterminata del soggetto, il transfert viene definito come “ricerca dell’oggetto in movimento nel luogo dell’altro”. Nello specifico, il transfer immaginario, secondo l’autore, avviene quando le dinamiche relazionali che si innescano durante il colloquio comprendono i meccanismi di difesa di resistenza e idealizzazione, mentre il transfert simbolico, dinamica più profonda e a cui si spera auspichi la relazione terapeutica, favorisce la dinamica relazionale dei meccanismi di difesa di ripetizione ed elaborazione. La parola piena e la parola vuota, rispettivamente parola dell’Es e parola dell’Io, si manifestano la prima durante la relazione terapeutica quando è in atto il transfert simbolico, la seconda quando è in atto il transfert immaginario.

La conduzione del colloquio clinico illustrata da Massimo Recalcati

Focus della seconda parte de La pratica del colloquio clinico è la dinamica e conduzione del colloquio clinico. Con acume e chiarezza, l’autore Massimo Recalcati descrive la triade peculiare quale sintomo, domanda, transfert spiegando le rispettive declinazioni nei vari quadri psicopatologici dei casi clinici presentati. Grazie ad un indispensabile exucursus è stato possibile, in accordo con l’imperativo dei nostri avi “repetita iuvant”, attraversare i vari quadri psicopatologici, descritti con minuzia, osservandone similitudini e differenze rispetto alle dinamiche di transfert immaginario e simbolico.

In particolare, vengono delucidate con somma chiarezza le differenze di relazione terapeutica che si vengono a innescare nel contesto del colloquio clinico con soggetti con struttura psicotica e struttura nevrotica aventi quadri fenomenologici complessi (tossicodipendenza, isteria, nevrosi ossessiva, schizofrenia). Le differenze riguardano la posizione del terapeuta, la modalità di transfert, i meccanismi relazionali e difensivi che vengono messi in atto e l’elaborazione del transfert. Un testo chiaro, esauriente e che caldeggia il desiderio del lettore e, probabilmente, in accordo con Lacan, dell’ Altro (autore) di approfondire maggiormente la fonte epistemologica lacaniana.

Il ruolo della Fobia Sociale nel fenomeno dell’Hikikomori

Sembra non esser stata ancora ben esplorata la relazione tra sindrome di Hikikomori e ciò che ben conosciamo chiamarsi Fobia Sociale, tenteremo di porci in un’ottica esplorativa in base alla letteratura finora a disposizione, al fine di stimolare un approfondimento e conoscerne al meglio il legame

Cinzia Borrello e Valeria Mancini – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi, San Benedetto del Tronto

E’ un grido di protesta contro una società frenetica, feroce e soffocante, che non dà la possibilità di sbagliare, di essere diversi, di comportarsi al di fuori della logica del gruppo

Questo si può leggere nel sito della comunità Hikikomori Italia creata da Marco Crepaldi, laureato in psicologia.

Della sindrome di Hikikomori se ne parla ormai spesso, questi giovani, che si autorecludono nelle loro stanze senza più uscirne per lunghi periodi di tempo, sono stati oggetto di studio a partire dalla fine degli anni ’80. Come ben noto, a dare il nome a tale condizione fu lo psichiatra giapponese Saito Tamaki, con l’intento di dare un nome alla condizione che tali ragazzi stavano affrontando, un nome al fenomeno in generale piuttosto che dare una connotazione di malattia.

Si tratta di una sindrome, cioè un insieme di sintomi associati tra loro e non vi è diagnosi di malattia. Nel tempo i ragazzi stessi, una volta compreso di non essere i soli in tale condizione, ne hanno dato una connotazione soggettiva, una categoria in cui riconoscersi, al fine di crearsi un’identità comune: “io sono un hikikomori” (Tesi Braidotti, 2013).

E’ di social withdrawal ciò di cui si parla, una grave forma di ritiro sociale, autoreclusione che a partire dall’adolescenza viene a svilupparsi e a perdurare per un periodo che può anche arrivare a decenni. Di eziologia complessa, si compone di un disagio psichico dovuto alla concatenazione di una serie di fattori tra cui la presenza massiccia della figura materna e l’assenza emotiva del padre, nonché un contesto sociale frustrante, colmo di aspettative e omologante. Tale condizione induce nel ragazzo con vulnerabilità un senso di inadeguatezza che a fronte di un confronto con l’altro diviene così insostenibile da trovare nell’isolamento l’unica via percorribile (Moretti, 2010).

Sindrome di Hikikomori e fobia sociale: quale relazione?

Ansia marcata relativamente a situazioni sociali, timore del giudizio negativo, evitamento delle stesse situazioni che arrecano ansia e paura, isolamento sociale, confronto temuto con l’altro, queste e altre informazioni ci hanno fatto porre interrogativi sulla relazione esistente tra sindrome di Hikikomori e ciò che ben conosciamo chiamarsi Fobia Sociale. Sembra non esser stata ancora ben esplorata la relazione tra tali fenomeni, tenteremo di porci in un’ottica esplorativa in base alla letteratura finora a disposizione, al fine di stimolare un approfondimento e conoscerne al meglio il legame.

Premessa necessaria risulta essere quella secondo cui le difficoltà nel reperire informazioni, attendibili e generalizzabili, rispetto a ciò che è la relazione tra Fobia Sociale e la sindrome di Hikikomori, risiedono nel fatto che tale fenomeno nasce nell’Asia Orientale, nel quale la Fobia Sociale è socialmente accettabile. L’Asia Orientale ha una maggiore accettazione del ritiro sociale e delle tendenze evitanti, gli stessi livelli di ansia sociale potrebbero indurre diagnosi nei paesi occidentali e non soddisfare invece i criteri in un paese dell’Asia Orientale (Schreier et al., 2010 ).

La Fobia Sociale è un disturbo caratterizzato dalla paura o ansia marcate relative a una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al possibile esame degli altri (American Psychiatric Association, 2014). Le situazioni condividono la credenza dell’individuo di essere osservato, di essere giudicato e di essere valutato negativamente come soggetto inadeguato e ridicolo. La Fobia Sociale risulta, quindi, essere una condizione in cui il timore di tali situazioni sociali inibisce le performance relative a vari contesti quali quello sociale, emozionale, prestazionale e lavorativo.

La recente revisione del manuale “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (5th ed., DSM-V; American Psychiatric Association, 2013) indica che tale disturbo viene diagnosticato con minore frequenza nei soggetti dell’Asia Orientale, proponendo l’ Hikikomori e il Taijin Kyofusho come manifestazioni di tale disturbo.

Chiare sono le differenze essenziali tra le culture individualistiche occidentali e quelle collettive orientali. Nelle culture occidentali, l’imbarazzo assume una connotazione negativa, esponendo il soggetto a una valutazione di incompetenza relazionale, mentre nelle culture orientali diviene segno di rispetto, competenza sociale e maturità (Chen, Rubin, Li, 1995; cit. in Procacci, Popolo e e Marsigli, 2015). Inoltre, nella cultura occidentale, l’autoesclusione tende ad esprimersi attraverso la dipendenza da alcol, droghe e/o le negazione dei propri bisogni primari (come accade ad esempio nei disturbi del comportamento alimentare attraverso l’anoressia o la bulimia), i giovani orientali, figli di un contesto gruppale, scelgono invece, la via del silenzio (Moretti, 2010).

Il ruolo dello stile genitoriale nella sindrome di Hikikomori e nella Fobia Sociale

Fattore comune a giustificare la presenza di soggetti con sindrome di Hikikomori in entrambe le società, potrebbe risiedere nello stile genitoriale; in accordo con Bowlby (1969), la competenza genitoriale si verrebbe a sviluppare attraverso un attaccamento sicuro, garantendo un senso di fiducia nella figura di attaccamento e una maggiore esplorazione. Un attaccamento insicuro potrebbe invece provocare difficoltà relazionali (Procacci, Popolo e e Marsigli, 2015).

Indisponibilità, criticismo, rifiuto ed uno stile che tende a valorizzare la competizione e l’umiliazione potrebbe favorire sentimenti di inadeguatezza e la convinzione di essere persone di scarso valore (Procacci, Popolo e e Marsigli, 2015).

In molti casi si è osservato come in soggetti Hikikomori vi siano episodi di “sconfitta senza lotta” già prima di presentare tale condizione, come ad esempio rinunciare ad un esame nonostante lo si abbia preparato o l’abbandono di una squadra perché si pensa non si verrà selezionati. Vengono quindi ad evitarsi condizioni di competizione sociale. Tali soggetti si trovano di fronte a un’immagine di un sé ideale che nasce dai desideri di altri piuttosto che dai propri. Un ideale avuto fin dall’infanzia, non prodotto dai propri interessi e passioni ma originato dalle opinioni altrui. Si crea quindi un’immagine fondata dalle aspettative altrui e dalle difficoltà di imporre i propri obiettivi. Il contrasto tra il proprio Sé e il Sé ideale imposto dai propri genitori e dalla società, provoca così l’impossibilità di alternative all’isolamento (Suwa, 2013). L’ipersensibilità al criticismo, nonostante non venga ad essere classificato all’interno dell’attuale sistema diagnostico, sembrerebbe essere una delle caratteristiche principali dei soggetti con sindrome di Hikikomori (Suwa, 2013).

In particolare la letteratura spiega come l’identikit di un soggetto con sindrome di Hikikomori sia quello di figlio unico, di genitori entrambi laureati, di cui la figura paterna, quasi sempre assente (a lavoro per gran parte della giornata), ricopre un ruolo dirigenziale, e scatena nel giovane Hikikomori il timore di non essere all’altezza, di non essere abbastanza bravo come i suoi compagni di scuola o di non essere sufficientemente adeguato per poter raggiungere lo stesso prestigio del padre, mentre la madre casalinga si occupa, come impone la cultura nipponica, della gestione di figli e della casa e risulta essere una figura fin troppo presente e iperprotettiva, unica deputata alla crescita e all’educazione del figlio sul quale è facile proiettare ansie e attese (Moretti, 2010)

Facile sembra essere l’analogia con lo stile genitoriale dei soggetti con Fobia Sociale. In genere cresciuti in famiglie chiuse, con carenti relazioni sociali, timorose del giudizio altrui, sensibili alla vergogna e poco affettuose. L’interesse di queste famiglie sembra più orientato ad avere giudizi positivi, o comunque non negativi, da parte degli altri che a godersi la vita. I genitori sono descritti spesso come ansiosi, ipercritici e severi.

In entrambe le condizioni appare chiaro come il coinvolgimento delle famiglie sia un fattore importante, in quanto esse contribuiscono non solo alla genesi ma anche al mantenimento di tali condizioni.

Sindrome di Hikikomori primaria e secondaria

Un ulteriore approfondimento chiarirebbe la presenza di studi che si pongono su due fronti differenti, sembrerebbero infatti esserci due tipologie di Hikikomori. Alcuni di essi mostrano come la condizione di Hikikomori sia la premessa da cui partire per indagare la possibile presenza di diagnosi di Fobia Sociale. Si è osservato, in tali ricerche, la presenza di diagnosi di Fobia Sociale in soggetti con sindrome di Hikikomori con una percentuale che va dal dal 3% (Watabe et al., 2008, cit. in Nagata, 2013) al 15% (Koyama et al., 2010, cit. in Nagata, 2013) del campione. In altri studi, differentemente da quanto si evince sopra, si è preso in considerazione la presenza di diagnosi di Fobia Sociale per poi indagare l’incidenza di tale fenomeno sulla presenza o meno della condizione di Hikikomori. Si sottolinea come vi possa essere la possibilità che la sindrome di Hikikomori possa essere causata da depressione, disturbo d’ansia o alcuni disturbi della personalità. Nella ricerca proposta da Nagata (2013) in tutti i casi presi in esame, l’esordio della Fobia Sociale ha preceduto o coinciso con l’ Hikikomori.

E’ così che ci si imbatte in una duplice condizione di Hikikomori: primario o secondario.

Si definisce primario la manifestazione del fenomeno non descritto dalle concettualizzazioni attuali presenti nel DSM-5, il soggetto non presenterebbe alcuna diagnosi grave pur non essendo in grado di entrare in società e di adattarsi al suo ambiente. Si definisce secondaria, invece, quella condizione che include gravi disturbi mentali tra i quali il Disturbo d’Ansia Sociale (Suwa, 2013). Come già sottolineato i soggetti con sindrome di Hikikomori potrebbero soffrire di molte patologie, tra le quali depressione, ansia, apatia, disturbi di personalità, antropofobia ma, secondo Saitō, queste si presenterebbero solo successivamente, come conseguenza del prolungato isolamento.

Il ruolo delle aspettative altrui

Nella condizione di ansia sociale il contesto sociale è spesso luogo di invalidazioni, ma anche l’ambiente in cui non è più possibile appartenere, il soggetto si sforza di restare nel gruppo per poi vanificare il tutto con il timore di fare una brutta figura. L’ansioso sociale tende a vivere isolato dagli altri perché non si sente all’altezza. L’esperienza della appartenenza ai gruppi è importante per tutti gli individui in funzione della costruzione della loro identità sociale, ma nei casi dell’ ansia sociale può risultare ridotta o addirittura compromessa (Castelfranchi, 1997; cit. in Procacci, Popolo e Marsigli, 2015).

All’interno della sindrome di Hikikomori, il senso di inadeguatezza dell’adolescente impatta con la società incentrata su valori consumistici, procurando reazioni di timore, angoscia e solitudine, verso un percorso che sfocia in un’estrema sfiducia verso la realtà che lo circonda.

In tale situazione, ciò che si altera, oltre alla nozione di tempo e spazio, con la conseguente inversione del ritmo giorno/notte, sembra essere il disagio psichico vissuto, espresso anche attraverso una sorta di regressione infantile che si alterna tra un eccessivo attaccamento materno espresso da una forma patologica e snaturata di dipendenza fino ad arrivare spesso ad un’estrema forma di violenza domestica agita all’interno del sistema familiare. (Moretti, 2010)

In alcuni casi quindi il senso di inadeguatezza sfocia in reazioni di rabbia e violenza e il confronto con gli altri diviene insostenibile; l’altro assume un ruolo di minaccia, confermando la propria idea di inadempienza, reagendo così con un estremo isolamento (Pieri, 2007).

Nei soggetti con Hikikomori il ritiro sociale inizialmente offrirebbe sensazioni di sollievo per essersi sottratti al peso del giudizio, ma con il suo perdurare, affiorano sentimenti depressivi legati al timore di non riuscire a trovare il coraggio di uscire da questa situazione di stallo. Non più abituati alle situazioni sociali questi ragazzi si trovano ad affrontare la situazione con sempre più difficoltà nell’esporsi e dipendenti dalle condotte di evitamento (Spiniello, Piotti, Comazzi, 2015).

In entrambe le condizioni appare chiaramente come le pressioni di realizzazione sociale siano molto forti nell’adolescenza e nei primi anni di vita adulta, quando vi sono molte aspettative sul futuro. Tali ragazzi si trovano a dover colmare, ad esempio virtualmente, il gap che si viene a creare tra la realtà e le aspettative sociali. Si sperimentano sentimenti di impotenza, perdita di controllo e di fallimento in particolar modo quando questa differenza diviene insostenibile. Tali sentimenti negativi potrebbero condurre ad atteggiamenti di rifiuto ulteriore delle aspettative altrui, in particolar modo di genitori, insegnanti e coetanei, e in più in generale della società. Così vi sarà la tendenza all’evitamento e all’allontanamento della condizione temuta e odiata; e quindi all’isolamento (Pieri, 2007).

Nella realtà clinica si può osservare come i disturbi legati alla presenza di livelli elevati di ansia sociale siano disposti lungo un continuum che va dalla timidezza ed inibizione comportamentale a quadri clinici complessi e invalidanti, caratterizzati da evitamento marcato di tutte le situazioni interpersonali e prestazionali a causa di una eccessiva sensibilità al giudizio e alla critica (Perugi, Simonini, Nassini, Moretti, 2002). Sarebbe davvero molto interessante riuscire a collocare la sindrome di Hikikomori e la Fobia Sociale lungo questo continuum, perché questo passaggio ci potrebbe aiutare a definire la cronologia dello sviluppo dei due disturbi e l’eventuale comorbilità tra essi. Ciò che emerge dalla letteratura è che il fenomeno dell’ Hikikomori sembra in qualche maniera fondarsi su una particolare caratteristica di personalità molto diffusa tra i giovani giapponesi che, a sua volta, in qualche modo, alimenta il desiderio di completo ritiro sociale, ovvero la timidezza, che nella lingua giapponese si traduce con lo stesso termine di vergogna e si amalgama in una morbosa paura degli altri, una sorta di fobia (Moretti, 2010). Ma, questo dato, da solo, non è sufficiente per il posizionamento dei due disturbi lungo il continuum. Questa carenza di informazioni è dovuta al fatto che ad oggi ci sono pochi studi accurati sull’ Hikikomori e inoltre, il Disturbo d’Ansia Sociale risulta essere il più sotto riconosciuto e sotto trattato disturbo d’ansia (Zimmerman & Chelminski, 2003; cit. in Nagata, 2013).

Per le cause sopracitate, allo stato attuale, ci risulta davvero ostico definire la relazione tra tali fenomeni. Per il raggiungimento di questo obiettivo clinico, risultano necessari ulteriori studi su entrambi i disturbi.

Il progetto ReSource e gli effetti di diverse tipologie di training psicologico

Recentemente i ricercatori del Dipartimento di Neuroscienze Sociali dell’Istituto Max Planck di Scienze Cognitive e del Cervello Umano a Leipzig (Germania) hanno condotto il progetto ReSource su larga scala che mira a indagare gli effetti di diversi training psicologici sulle strutture cerebrali, sullo stress e sul comportamento sociale.

Progetto ReSource: tre diversi training psicologici a confronto

Il progetto ReSource consiste nella verifica degli effetti di tre differenti moduli di formazione (della durata 3 mesi), e ciascuno incentrato su un gruppo di competenze diverse. Il primo dei tre traning psicologici e’ incentrato sulla pratica della mindfulness o attenzione consapevole. I partecipanti apprendono tecniche classiche di meditazione simili a quelle insegnate nel programma di riduzione dello stress basato su Mindfulness (MBSR), che richiede di spostare e mantenere l’attenzione consapevole sul respiro, sulle sensazioni in diverse parti del corpo o su segnali visivi e/o uditivi nell’ambiente.

Il secondo modulo del progetto ReSource è incentrato sulle competenze socio-affettive, come la compassione, la gratitudine e l’accettazione delle emozioni difficili. Oltre agli esercizi di meditazione classica, i partecipanti hanno appreso una nuova tecnica che richiede loro di praticare la meditazione ogni giorno in coppia per una durata di 10 minuti. Questi esercizi di coppia sono stati caratterizzati da uno scambio intensivo di esperienze affettive di vita quotidiana che mirano alla promozione di gratitudine, gestione delle emozioni difficili e ascolto empatico.

Nel terzo modulo i partecipanti hanno appreso abilità socio-cognitive, come la metacognizione e la comprensione e riconoscimento di stati mentali propri e altrui.

Tutti gli esercizi dei training psicologici sono stati eseguiti sei giorni alla settimana per un totale di 30 minuti al giorno. I ricercatori hanno valutato una serie di variabili, tra cui aspetti psicologico- comportamentali, il cambiamento morfologico delle strutture cerebrali mediante la risonanza magnetica (MRI) e alcuni indicatori fisiologici dello stress, quali il livelli del cortisolo a seguito di ciascuno dei tre moduli di formazione.

Gli effetti dei training psicologici

A seconda di quale tecnica di formazione mentale è stata praticata per il periodo di tre mesi, le strutture cerebrali specifiche e i marcatori fisiologico-comportamentali correlati sono cambiati in modo significativo nei partecipanti. Ad esempio, a seguito del modulo incentrato sulla mindfulness abbiamo osservato cambiamenti nella corteccia in aree legate all’attenzione e al funzionamento esecutivo. Nei due moduli sociali, incentrati sulle competenze socio-affettive e socio-cognitive, abbiamo potuto mostrare miglioramenti selettivi di comportamento in relazione alla compassione e alla capacità di comprensione degli stati mentali altrui. Questi cambiamenti nel comportamento corrispondevano al grado di plasticità strutturale del cervello in specifiche regioni della corteccia che sostengono queste capacità – afferma Sofie Valk, primo autore dello studio sul progetto ReSource, appena pubblicato dalla rivista Science Advances.

Oltre a influenzare la plasticità cerebrale, i diversi training psicologici hanno influenzato anche differenzialmente la risposta fisiologica dello stress.

Abbiamo scoperto che nei soggetti sottoposti ad un test di stress psicosociale, la secrezione di cortisolo è diminuita fino al 51%. – afferma Veronika Engert , primo autore di un’altra pubblicazione del progetto ReSource – Solo i due moduli che si concentrano sulle competenze sociali hanno significativamente selettivamente ridotto il rilascio di cortisolo dopo uno stress sociale. Pensiamo che la risposta allo stress del cortisolo sia stata influenzata in particolare dagli esercizi praticati nei moduli sociali.

È interessante notare che, nonostante queste differenze sul livello della fisiologia dello stress, ognuno dei moduli di formazione ha ridotto la percezione soggettiva dello stress.

I risultati attuali all’interno del progetto ReSource evidenziano non solo che le competenze sociali possono essere migliorate negli adulti, ma che tale formazione mentale porta a cambiamenti cerebrali strutturali e alla riduzione dello stress sociale specifiche in funzione del programma di training proposto.

Viversi la sieropositività, l’importanza della psicoterapia e dell’associazionismo. La storia di Lorenzo

Attraverso la rivisitazione di queste scene di vita e la continua riformulazione del caso, Lorenzo prende consapevolezza dei suoi schemi interpersonali, e che le modalità con cui esperisce e spiega gli eventi di vita e le relazioni con gli altri sono correlati alla sua storia di sviluppo. Questa consapevolezza di un rapporto causale tra “il bambino che è stato” e le sue attuali modalità di coping conduce il paziente al tentativo di ristrutturare una nuova narrativa, una nuova e più funzionale rilettura del passato ma soprattutto del presente e della sieropositività.

La storia di Lorenzo

Lorenzo è un giovane uomo di 31 anni che svolge l’attività di visagista. Viene a conoscenza della propria sieropositività dopo essersi sottoposto al test HIV nell’ambulatorio di Malattie Infettive della propria città.
Dichiara di aver contratto la sieropositività attraverso rapporti omosessuali non protetti.

Lo stato di avanzamento del virus, la replicazione virale ed il deficit immunitario richiedono l’intervento farmacologico immediato. Ha un iniziale rifiuto dell’assistenza medica e non intende assumere la terapia antiretrovirale.
Quando si presenta agli appuntamenti ambulatoriali è dimesso, a tratti cerca un contatto visivo ma poi si ripiega su se stesso, si tiene le mani e si accascia sul busto. Si evince che la sofferenza e la sintomatologia che il paziente riferisce sono state scatenate dalla diagnosi di sieropositività.

La depressione di Lorenzo e le emozioni sottostanti la sieropositività

Arriva al primo colloquio lamentando sensazione di stanchezza e forte affaticamento. Dopo la diagnosi ha perso il piacere nel fare le cose quotidiane, si sente totalmente inefficace ed inconcludente nelle attività che svolge. Si sveglia prima del dovuto, riferisce perdita di peso e difficoltà alla concentrazione. Durante il colloquio emergono spesso pensieri che riguardano la morte, anche se non è presente un’idea suicidaria strutturata.

Appare evidente che durante l’ultimo anno, Lorenzo aveva già una forte difficoltà. Sentiva di non riuscire ad affrontare la precarietà dell’organizzazione lavorativa, generata dalla saltuarietà della tipologia di lavoro (visagista per cerimonie) e allo stesso tempo la sua relazione affettiva aveva subito una crisi, alimentando un forte senso di fallimento ed incapacità personale. Nelle sue aspettative c’era il desiderio di lavorare ancora per l’azienda multinazionale con cui aveva già collaborato ma da cui non aveva ottenuto il rinnovo del contratto. Questo desiderio aveva ingenerato l’aspettativa di viaggiare per il mondo insieme alle celebri “firme” per grandi eventi di moda.

L’unica tonalità emotiva che Lorenzo sembra saper riconoscere attraverso elementi più viscerali è quella della tristezza. L’emozione della tristezza acquisisce senso alla luce del più ampio risvolto depressivo riportato da Lorenzo come mancanza di interesse per tutto ciò che lo circonda, assenza di vie d’uscita e di progettualità che si palesano nel rifiuto della terapia antiretrovirale, ed inoltre genera in lui frustrazione per le nuove restrizioni nello stile di vita, per doversi sottoporre per sempre a terapie aggressive e sfiguranti e per l’incertezza del futuro.

Lorenzo riporta anche l’emozione della rabbia quando parla di alcuni episodi che lo legano al suo ex: «Mi ha chiesto di non usare il preservativo, l’ha fatto apposta! Per distruggermi! Quando mi corteggiava, mi sembrava di toccare il cielo con un dito… lui regista famoso che corteggia me “il fallito”… ma avrei dovuto capire da subito che quando la vita ti sembra così vicina da toccarla… in realtà in quel momento è molto lontana! Quando ho fatto il test mi ha fatto compagnia ed è venuto anche lui a sottoporsi al test dicendo di non sapere di essere sieropositivo…. Ma secondo me lo sapeva!!! Mi ha infettato con intenzione…. se lo vedo in ambulatorio gli sparo. L’altra volta ho scavalcato il muro di casa sua, l’ho visto dalla finestra con un altro ragazzo, non avrà detto nulla neanche a lui…. devo fermarlo ma poi penso che sono solo un fallito».

Da una parte la rabbia favorisce il dispiegamento di energie finalizzate a cambiare la situazione che causa la sofferenza, mentre dall’altra il senso di impotenza elimina la progettualità e riduce l’azione.

Lorenzo si isola, non esce più con gli amici storici né si apre a nuove conoscenze. Non vuole parlare della sua malattia ai genitori né, tantomeno, tornare al paese d’origine identificato come troppo “bigotto” e dove potrebbe essere vittima di atteggiamenti discriminatori a causa della sua condizione. Lorenzo dichiara: “sono omosessuale e sieropositivo, praticamente un mostro!”

L’immagine del mostro è eloquente. Il mostro è qualcosa che fa paura, è il diverso per antonomasia, l’anomalo: l’autostigma, infatti, incorpora la costruzione di un confine apparentemente netto e indiscutibile che separa dai “sani”, dai “normali”.
Inoltre emerge il senso di colpa nei confronti della madre che non ha ancora accettato la sua omosessualità e a cui dovrà comunicare anche questa nuova “notizia”.

Riferisce pensieri continui e disturbanti circa la morte, il fallimento del trattamento farmacologico e la perdita di controllo del proprio corpo a causa degli effetti collaterali della terapia HAART (lipodistrofia). Dal diario emerge la paura che l’infezione possa progredire in AIDS per la comparsa di infezioni opportunistiche e tumori HIV-correlati.
Dai colloqui e dall’assessment psicodiagnostico si evince che la sofferenza e la sintomatologia che il paziente riferisce hanno la loro origine con la comunicazione della sua sieropositività. Tuttavia, l’evento critico si situa in uno sfondo caratterizzato da una significativa instabilità affettiva ed emotiva.

Una spirale viziosa ha condotto il paziente ad un disinvestimento emotivo e di impegno nell’organizzazione del proprio lavoro che, circolarizzato, ha finito per creare un senso di impotenza e di fallimento.
Risulta chiaro che, a monte del life event della scoperta della sieropositività, esisteva già una discrepanza tra aspettative attese e l’esperienza vissuta nel presente.

I modi attuali di essere nel mondo di Lorenzo hanno a che fare, anche, con le modalità della relazione diadica madre-figlio nella sua fanciullezza e, soprattutto, nell’adolescenza, quando emerge in lui la consapevolezza della sua sessualità. La madre vive la sessualità del figlio con una coloritura di emozioni centrate sulla vergogna, che la allontana sempre più dal figlio, confermando uno stile di accudimento distaccato, distanziante e quasi di ostilità e che elicita una esperienza di rottura affettiva con il figlio: «per mia madre sono sempre stato una vergogna, il figlio omosessuale da nascondere, quello che se incontri per strada non saluti e abbassi la testa. Mio padre voleva riscattarmi facendomi entrare nella banca dove lavora lui, mi aveva preparato un bel lavoro in paese, ma io ho rifiutato e da allora mi parla a stento. Da quando poi ho scelto di fare il truccatore, le chiacchere in famiglia non si sono risparmiate…e io non sono riuscito neanche a farmi rinnovare il contratto dall’azienda, ho confermato a tutti di essere un fallito».

Emerge un Sé debole con aspettative di abbandono, che lo portano a nascondere aspetti negativi di sé ritenuti incomunicabili per non recare disturbo alla figura di attaccamento.
In questo sfondo di organizzazione depressiva arriva il life event della scoperta della sieropositività, che finisce per scompensarlo ed elicita in lui processi disfunzionali di lettura della realtà solo in termini di perdita, rifiuto e paura di abbandono.

Il desiderio di vendetta, l’incapacità iniziale a focalizzarsi su se stesso rende la fase iniziale di terapia particolarmente difficile. Il paziente rischia di rimanere intrappolato nella ruminazione rabbiosa. Focalizza la sua attenzione e le sue energie sull’ingiustizia subita e sull’untore. Tale attivazione si autoalimenta attraverso la continua rievocazione degli eventi e attraverso “l’affect as information”, per cui Lorenzo usa la propria emozione come un’informazione che conferma il fatto di aver subito un torto. Dal punto di vista clinico, i sentimenti negativi e la ruminazione rabbiosa contribuiscono a disturbare la qualità del sonno e ciò che ne consegue in termini di ripercussione sulla vita sociale e lavorativa. Tra l’altro la ruminazione su un danno subito aumenta i livelli di cortisolo, con ripercussioni sul sistema immunitario già gravemente compromesso dal virus dell’HIV. Decidiamo insieme di iniziare la terapia antiretrovirale ed una terapia farmacologica antidepressiva. L’intervento si dispiega attraverso episodi narrativi che, piano piano, Lorenzo porta in seduta, sono scene nucleari della sua relazione con la madre. Emerge in tutta la sua portata il filo conduttore dell’intera storia: la rottura affettiva con la madre, in seguito all’avvenuta consapevolezza della omosessualità di Lorenzo. Lo stile di accudimento che si fa sempre più distaccato, di allontanamento e perfino di rifiuto.

Una rilettura più funzionale del passato, del presente e della sieropositività

Il paziente riconosce le proprie emozioni in seduta e attraverso la relazione terapeutica.
Accede a ricordi autobiografici riportando episodi dettagliati in cui aveva già sperimentato nell’infanzia ed in particolare nel rapporto con la madre vissuti di esclusione e rifiuto.

Il lavoro fatto in terapia gli ha permesso di riconciliarsi con “l’inquilino ingombrante”. La sua narrativa è cambiata: «L’HIV non è più un nemico, non lo vedo più come un inquilino invadente… ma piuttosto come un compagno di viaggio».
Questo passaggio dimostra un ribaltamento verso una capacità di cogliere nel negativo gli elementi positivi e permette di utilizzare l’aspetto di vulnerabilità verso una dimensione di possibilità, maturando un sentimento di condivisione e non di solitudine. L’accesso alle emozioni e alle memorie autobiografiche correlate ha permesso la realizzazione di un processo narrativo che è passato dall’IO SONO all’IO POSSO, consentendo la capacità di agency e sviluppando resilienza per creare prospettive future.
Gli ha consentito, inoltre, di rapportarsi all’altro in una dimensione di scambio, di reciprocità e di maggiore consapevolezza della propria sessualità.
E’ proprio nel riuscire ad affrontare l’esperienza dolorosa sublimandola ed utilizzandola come fondamento di una nuova costruzione che Lorenzo mette in gioco le sue reali potenzialità.

Via via Lorenzo diventa più disponibile ad assumersi la responsabilità del modo in cui gestisce la propria vita, abbandonando modalità di autosvalutazione e ricercando ragioni di vita al di là dei limiti esistenziali e di quelli imposti dalla malattia. Il percorso di accettazione si realizza lungo il tempo, vivendo la malattia nella concretezza della vita quotidiana e acquisendo di conseguenza un progressivo senso di controllo su di essa. Il risultato è che è più facile vivere la malattia che non immaginarsi di viverla, quando si riceve la diagnosi. Quindi anche l’attivazione comportamentale ha il suo ruolo nell’esprimere il nesso tra identità e autoefficacia, così importante nella malattia cronica: l’identità si realizza in azioni concrete, nelle quali la persona sperimenta la propria capacità di fare e di raggiungere mete significative.

Sieropositività e associazionismo

Durante la pratica della Mindfulness, utilizzata soprattutto per il rimuginio rabbioso, il paziente esprime il desiderio di “rompere i castelli di rabbia e le prigioni di vendetta” per poter accedere alla libertà del perdono. Il paziente esprime il desiderio di perdonare.
Lorenzo è riuscito a trovare un significato a ciò che ha subito, questo ha prodotto in lui un’energia positiva, capace di stimolare l’apertura verso altri bisognosi di aiuto, attivando un circolo virtuoso (oggi è un’attivista della LILA-Lega Italiana per la Lotta contro l’AIDS, ed uno dei conduttori del gruppo di mutuo aiuto)

A Lorenzo risulta via via evidente che la sua sofferenza non è ascrivibile ad eventi fortuiti o alle colpe degli altri. La nuova proiezione di sé nel futuro lo induce ad un ulteriore atto di responsabilità: l’amore verso se stesso e verso gli altri.
Non a caso, l’attività di Lorenzo nell’ associazionismo gli ha permesso di sperimentare in gruppo, un senso di utilità ed autoefficacia, grazie alla versatilità di ruolo che il lavoro di gruppo ha favorito e di vivere sentimenti intensi sentendosi protetto e sostenuto dal gruppo potendo verificare che le aspettative temute di abbandono non si sono verificate nel “qui ed ora” dell’esperienza gruppale.

Come scrive Silvia Bonino, nel suo libro Mille fili mi legano qui – Vivere la malattia, «la promozione del sentimento di autoefficacia nelle situazioni che si affrontano nella vita quotidiana dovrebbe costituire una priorità sia per il paziente, sia per chi ha cura di lui». L’autoefficacia, ovvero la convinzione di poter raggiungere gli obiettivi prefissati e di affrontare le difficoltà che la vita pone, avendo fiducia nelle proprie risorse, è un sentimento che può essere favorito dalle esperienze positive, in una sorta di circolo virtuoso, dall’osservazione di altre persone che ce l’hanno fatta, e dalla persuasione, ovvero dall’incoraggiamento e dal sostegno da parte di chi crede nelle competenze della persona.

I gruppi di mutuo aiuto o di terapia breve, all’interno delle Associazioni a supporto delle persone HIV positive che svolgono attività continuativa direttamente a contatto con l’utenza, possono incrementare il sentimento di autoefficacia e possono favorire l’individuazione delle capacità, dei limiti e dei passi necessari, anche intermedi, per raggiungere gli obiettivi funzionali alla realizzazione in ambito personale, familiare, lavorativo, sociale.
Si innesca così un processo circolare, in cui il senso di autoefficacia e gli obiettivi raggiunti aiutano a trovare un senso alla propria vita e accrescono i livelli di autostima, “costruendo e plasmando l’immagine che abbiamo di noi stessi” (tratto da “Vivere la Sieropositività”).

Oggi più che mai, bisogna ricordare il ruolo decisivo svolto dalle associazioni di volontariato di pazienti HIV, dai gruppi di sostegno e soprattutto dagli attivisti organizzati in gruppi di pressione, all’interno delle steering committees e dei comitati organizzatori dei maggiori congressi: la loro presenza ha fatto sì che non si perdesse mai di vista il fine ultimo di iniziative volte a chiarire aspetti importanti della relazione medico-paziente. Pensiamo, ad esempio, al raggiungimento di alcune conquiste in ambito medico quali il counselling, che si richiede venga offerto obbligatoriamente prima e dopo il test; si pensi ancora alle garanzie individuate per mantenere l’anonimato, alla confidenzialità della relazione, alla questione del consenso informato, ed alla partecipazione agli studi sperimentali.

La lotta alla sieropositività, condotta dagli attivisti, ha rappresentato un’occasione unica in ambito medico per discutere della relazione tra comportamenti e salute ed ha permesso che si iniziasse a parlare di educazione alla salute, di promozione della salute e non semplicemente di prevenzione di stati patologici.

Infertilità: dove sono finiti gli uomini?

Nel panorama scientifico ci sono molte ricerche che si occupano degli aspetti psicologici dell’ infertilità e dei percorsi in procreazione medicalmente assistita, ma pochi riguardano gli uomini. Gli studi e le ricerche sono tendenzialmente più orientate a capire l’esperienza delle donne piuttosto che quella degli uomini.

Perché accade questo? Culley e i suoi collaboratori in una review interessante del 2013 parlano di una sorta di marginalizzazione degli uomini nel panorama scientifico (Culley et al, 2013). Sembra quasi che gli uomini, quando si parla di riproduzione siano il “secondo sesso”. Non solo si sa poco di quello che l’uomo pensa rispetto al fare un figlio, ma anche rispetto alla decisione e all’esperienza stessa, così come si sa poco di quanto l’uomo contribuisca alla decisione della donna e agli aspetti riproduttivi della sua salute.

Infertilità: solo un problema femminile?

L’ infertilità in generale è concettualizzata come un problema femminile, al di là del fatto che il coinvolgimento femminile è maggiore in ogni senso, ma anche quando la causa dell’ infertilità è data da un fattore maschile, si sa poco di quella che è la loro esperienza. Manca ad esempio una rappresentazione emotiva degli spermatozoi in uomini che hanno problemi di infertilità e sono scarsi gli studi che si occupano delle ripercussioni che una diagnosi di infertilità ha sull’uomo. ( Swierkowsi-Blanchard et al., 2016)

Una delle motivazioni per questo disinteresse nella vita degli uomini è l’attribuzione quasi esclusiva del “pacchetto procreazione” alla vita delle donne da parte del contesto sociale culturale. Questa è da sempre vista come una “faccenda” femminile . A ben guardare ogni argomento che ruota intorno a questo tema, dal parto alla nascita alla contraccezione è inestricabilmente legata alla femminilità, con la ovvia controindicazione di una quasi assoluta assunzione di responsabilità da parte della donna. In aggiunta, ciò marginalizza l’uomo in termini di diritti e di responsabilità, dalla pianificazione alla preparazione alla genitorialità.

Gli studi relativi all’ infertilità si concentrano sulla donna perché è la donna che riceve le cure e sostiene una gravidanza. Il focus è sul corpo della donna e questo rinforza l’esclusione della prospettiva maschile e la percezione del contributo maschile, se non relativamente alla performance della sua mascolinità messa in contrapposizione all’altalena emotiva della donna.

Il corpo degli uomini tuttavia comincia a essere maggiormente considerato dall’introduzione di terapie e tecniche che lo coinvolgono più direttamente, basti pensare alla donazione di sperma o al ricorso al seme di terzi nella fecondazione eterologa.

È stato scritto poco riguardo i loro desideri e quella che si potrebbe chiamare la loro coscienza riproduttiva e responsabilità procreativa. Dunque, è difficile capire la preparazione degli uomini alla paternità, incluso il desiderio di avere un figlio, la consapevolezza della loro fertilità o infertilità e lo sforzo nel concepire un bambino.

Alcuni studi sostengono che l’ infertilità stressa maggiormente le donne piuttosto che gli uomini e che ci sono strategie di coping differenti. Uno studio del 2013 però effettuato su larga scala a livello europeo, mette in luce come lo svantaggio psicologico di non avere figli sia più forte per gli uomini che per le donne ( Hujitus et al., 2013).

Uomini e infertilità: quali vissuti?

Quel che diventa sempre più evidente è che l’ infertilità comporta uno stress emotivo anche per gli uomini indipendentemente dalla gravita della condizione di infertilità o dell’essere parte di una coppia infertile.

Il dolore e la sofferenza dell’uomo passano non solo dal significato della loro virilità, ma anche dal senso di colpa, dato dal fatto che sia la partner a sottoporsi in primis al dolore e allo stress dei trattamenti dell’ infertilità. C’è una quota di stress indiretto dunque, determinato proprio dal fatto di vedere la fatica della propria partner nel sottoporsi ai trattamenti e non poter far nulla per evitarglielo se non standole accanto e fornirle supporto emotivo.

Ci sono poi una serie di studi che si orientano principalmente sul concetto di mascolinità legato alla capacità procreativa dell’uomo e alla qualità del suo seme. Altri studi mettono in luce come oggi l’esperienza di infertilità e i relativi esami/terapie costituiscano un vero e proprio trauma per alcuni uomini al punto da innescare delle difficoltà sessuali. Ad esempio, in uno studio del 2016 viene chiesto a un gruppo di uomini senza figli etereo sessuali quale significato ha per loro avere un numero alto o normale di seme. La risposta più frequente nel caso di uomini in coppia era “avere un bambino”, mentre nel caso di single esso si associava più a un vissuto di mascolinità e virilità oppure una maggiore abilità sessuale. Allo stesso modo alla domanda “cosa accadrebbe se avessi uno scarso o nullo numero di spermatozoi”, gli uomini per lo più rispondono che sarebbe doloroso. Gli uomini in coppia parlano anche di sentimenti di colpa e di vergogna rispetto alla loro partner.

Tutto sommato mancano studi specifici centrarti maggiormente su cosa gli uomini pensano dell’ infertilita e cosa sentono. Qual è la loro esperienza durante il trattamento, il loro supporto, quanto contano nella decisione di interrompere il trattamento, il vissuto del loro ruolo nelle decisioni che vengono prese in questo iter. Anche perché spesso la decisione ultima viene affidata alla donna, visto che è lei a essere sottoposta a trattamento. La conseguenza di ciò può essere un maggior senso di solitudine e di responsabilità rispetto a un progetto di coppia.

L’ infertilità è una questione dolorosa e difficile da qualsiasi parte la si guardi, ma nel bene e nel male è maggiormente la donna a essere al centro dell’osservazione e della cura. La verità è che c’è una coppia, ma ci sono anche due individui e spesso nel tentativo di proteggere l’altro dal proprio dolore, si creano silenzi e difficoltà comunicative che possono mettere a dura prova la coppia stessa. Comprendere meglio i vissuti dell’uomo può essere un primo passo per facilitare la comunicazione e la condivisione.

Passivi o aggressivi? Meglio assertivi!

L’ assertività è una caratteristica del comportamento umano che permette alla persona di esprimere le proprie emozioni e punti di vista ed accogliere contemporaneamente le emozioni e il punto di vista dell’altro. Il comportamento assertivo quindi, permette all’individuo di rispettarsi e nello stesso tempo di rispettare l’interlocutore con il quale si relaziona.

Mancanza di assertività: essere passivi o aggressivi

Spesso, non si è in grado di far rispettare i propri limiti, di mettere i giusti paletti per preservare la propria intimità dal comportamento poco assertivo dell’altro; oppure accade che non si riesca a rispettare i limiti delle persone con le quali ci relazioniamo, senza neanche rendercene conto.

Seguono alcuni esempi di comportamento non assertivo:
– un amico prende in prestito un nostro cd musicale senza dircelo, convinto che la confidenza basti a giustificare un atteggiamento simile;
– una ragazza prende il cellulare del proprio partner o amico senza chiedere il permesso, anche se solo per cercare una notizia su google;
– un ragazzo prende con la sua forchetta la pasta dal piatto del suo amico per assaggiarla;
– siamo in dubbio se uscire o meno nel weekend, e lasciamo che la nostra amica aspetti la nostra risposta anche per un giorno intero;
– una mamma entra in camera della figlia senza bussare, oppure legge di nascosto il suo diario per controllare che stia bene e frequenti le persone giuste.

Questi sono solo alcuni degli eventi che potremmo considerare comuni, e che siamo abituati a minimizzare giustificandoli con la certezza che l’altra persona ci ami e sia pronta quindi ad accettare i nostri abusi di confidenza.

Il comportamento non assertivo può essere di tipo passivo o aggressivo.

Non esistono delle persone completamente aggressive o passive, ma esistono delle tipologie di persone tendenzialmente orientate verso l’una o l’altra modalità comportamentale.
Le due tipologie di comportamento non assertivo in genere sono apprese negli ambienti di crescita della persona, ma corrispondono anche a delle sfaccettature caratteriali insite nella struttura personologica dell’individuo.

Anche l’ambiente in cui la persona si trova può condizionare la messa in atto dell’uno o dell’altro comportamento, a seconda anche dell’interlocutore con il quale ci si relaziona.

Quindi, una stessa persona può assumere un comportamento di tipo passivo di fronte alle richieste di tipo aggressivo del suo datore di lavoro, e una volta tornato a casa riproporre il comportamento aggressivo con il quale è stato trattato nella relazione con la moglie e i figli, nel tentativo di riequilibrare la sua autostima.

Il livello di autostima infatti, sembra essere direttamente proporzionale al livello di assertività che si riesce a mettere in gioco nei confronti degli attori sociali con i quali ci si relaziona. Essere capaci di dar valore ai propri bisogni ed esprimerli in maniera adeguata senza lasciarsi invadere dalle necessità e dalle opinioni dell’altro o senza il bisogno di imporli a tutti i costi, ci permette di percepirci come persone consapevoli e integre, piene di valore e centratura.

Inoltre mettere in atto un comportamento assertivo stimola l’ assertività dell’interlocutore e promuove un feedback relazionale positivo, nutriente per la propria autostima ed utile a migliorare la percezione dell’immagine di sé.

Sembra che entrambi gli atteggiamenti, aggressivo e passivo abbiano un elemento in comune: la paura che il proprio pensiero o bisogno non venga riconosciuto e accolto, che la propria persona non venga accettata e valorizzata.

I comportamenti che si mettono in atto sono però diversi, ma entrambi compensatori: la persona aggressiva si mostra ostinata e giudicante, mentre la persona passiva appare compiacente e dipendente dal giudizio altrui.

Come si può acquisire la capacità di essere assertivi nelle relazioni quotidiane?

Il primo passo verso l’ assertività consiste sicuramente nell’accogliere, autorizzare e convalidare la paura di non essere accettati.
Ogni emozione, positiva o negativa che sia, ha in se stessa un significato da accettare e comprendere. Considerare questa paura come una nemica da distruggere non può far altro che sortire l’effetto opposto: essa verrà vissuta in maniera amplificata e costringerà la persona a mettere in atto dei comportamenti compensatori, aggressivi o passivi.

L’accettazione delle emozioni spiacevoli e la condivisione delle stesse può facilitare la loro gestione da parte della persona che le prova e favorire la centratura necessaria per mettere in atto un comportamento equilibrato e assertivo. L’ assertività è il segreto che sta dietro alla costruzione e al mantenimento di relazioni sociali sane e costruttive.