Il cambiamento bottom up e la terza onda: Dimaggio sulle svolte del cognitivismo clinico

Un commento di Dimaggio all'editoriale di Sassaroli e Ruggiero riguardo l'evoluzione del cognitivismo clinico nell'epoca della "terza onda"...

ID Articolo: 141113 - Pubblicato il: 09 novembre 2016
Il cambiamento bottom up e la terza onda: Dimaggio sulle svolte del cognitivismo clinico
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Nel loro recente editoriale Le svolte del cognitivismo clinico, Sassaroli e Ruggiero si interrogano sulle evoluzioni della terapia cognitiva e sulla svolta esperienziale della terza onda. Riflettono sull’approccio bottom-up al cambiamento terapeutico e in parte lo criticano.

I loro argomenti sono i seguenti:

1) Lavorare a partire dagli stati sensoriali/corporei da un lato implica un concetto di cognizione troppo vasto (tutto sarebbe cognizione), dall’altro il cognitivista che lavora a questo livello farebbe meno bene ciò che altri approcci, per esempio la sensorimotor therapy fanno da anni e meglio

2) L’approccio bottom-up trascurerebbe lo specifico della terapia cognitiva, ovvero il lavoro top-down, il percorso che va dal cambiamento delle idee al miglioramento sintomatico.

3) La terapia, nelle loro parole, diventerebbe: “un viaggio emotivo e un’esperienza relazionale in cui le nuove capacità regolative sboccerebbero sempre spontaneamente senza mai essere apprese esplicitamente, se non alla fine.” Il rischio, sempre secondo Sassaroli e Ruggiero, sarebbe di: “ridurre la psicoterapia a un’esperienza guidata e a un incontro relazionale. L’informazione recepita per via esperienziale e relazionale deve poi trasformarsi in rappresentazione consapevole nella sede della coscienza per poi essere gestita in termini di scopi personali che non possono essere che espliciti, scelte di vita pensate e non solo sentite e su cui il soggetto ha riflettuto consapevolmente. Altrimenti l’intera vita individuale si riduce a una serie di risposte a stimoli esperienziali mai davvero decise ma sempre e solo subite”.

Nessuna delle critiche, a mio parere, tiene.

 

La svolta esperienziale

Messaggio pubblicitario Parto dal primo punto: la svolta esperienziale è perfettamente coerente con le teorie cognitive delle emozioni (Frijda, Johnson-Laird e Oatley e via dicendo), molto di più di quanto non lo sia la teoria adottata dalle varie forme di CBT. Un’emozione, soprattutto quelle di base, può attivarsi senza una cognizione cosciente, ovvero senza il B dell’ABC. Come dicevano Oatley e Johnson-Laird, le emozioni di base possono attivarsi senza consapevolezza della causa. Esiste una componente cognitiva, chiamata appraisal che è parte definitoria dell’esperienza emotiva. Provare rabbia significa configurare il mondo come ostile al nostro scopo. Questo livello è implicito, pre-conscio, ma sempre uno stato cognitivo.

Poi c’è tutto il lavoro di Damasio che mostra come stati somato-affettivi influenzano la costruzione di scene mentali e la formazione di ragionamenti e decisioni. Insomma, l’approccio bottom-up va a poggiarsi su queste teorie delle emozioni, cosa che la CBT ha sempre trascurato, focalizzandosi solo sul percorso indicato da Lazarus che va dall’inferenza all’emozione, e dimenticandosi di Zajonc e del suo motto: “preferences need no inferences”

La seconda replica al primo punto è che lavorare sulla parte esperienziale significa lavorare meno bene di chi la usava da più tempo e quindi meglio di noi. In realtà non è una critica utile: significa che il cognitivismo non può apprendere da altro. E non si può imparare? Ogni forma di psicoterapia ha storicamente assimilato approcci di altre fonti, perché fermare l’evoluzione della scienza? Comunque per quanto riguarda il dubbio in questione in realtà arriva a questione già risolta: gli approcci cognitivo esperienziali funzionano. La schema-therapy, che ne fa uso massiccio, ha potenti dati di efficacia. La self-compassion therapy anche e così la mindfulness. Perché porsi il cruccio che se da cognitivisti lavoriamo sulla dimensione bottom-up rischiamo di diventare meno efficaci, o comunque meno efficaci di altri, quando già sappiamo che questo non è?

 

L’approccio bottom up

Il secondo punto è che l’approccio bottom-up trascura la componente di riflessione conscia. La risposta a questo è semplice: non è vero. Per dire, la schema-therapy resta a tutti gli effetti una terapia cognitiva e tra gli obiettivi ha quello di cambiare schemi, ovvero punto di vista cosciente sul mondo. Per quanto riguarda la Terapia Metacognitiva Interpersonale, mi riferisco alla manualizzazione che abbiamo compiuto in Dimaggio, Montano, Popolo e Salvatore, 2013, l’importanza del cambiamento delle rappresentazioni esplicite resta totale e non abbiamo mai pensato diversamente. Si tratta solo della strada da percorrere.

La differenza è che noi non chiediamo “perché pensa così?” e “proviamo a vederla diversamente”. Noi partiamo da, per esempio: “lei si vede debole. Mi racconta un episodio?” A quel punto, se il paziente è d’accordo andiamo a rivivere l’episodio narrativo, magari durante un esercizio di immaginazione guidata. Durante l’esercizio per esempio la paziente può ricordare un episodio in cui è stata criticata dal padre e si è sentita incapace, fragile, stupida, vulnerabile o inetta. A quel punto il terapeuta può suggerire di provare a lavorare sullo stato corporeo per esempio adottando una postura più tonica, stringendo le mani una contro l’altra e via dicendo. Poi chiede alla paziente se il senso di debolezza (fragilità e via dicendo) si sia  modificato. Spesso è quello che accade. A quel punto dopo una fase di riflessione si può tentare il rescripting e quindi di adottare una posizione mentale più tonica e, per esempio, rispondere al padre. Poi si chiede di nuovo un feedback sull’esprienza.

Una volta terminato il lavoro si riflette con la paziente su quanto è successo e la riflessione è altamente cognitiva e può suonare così: “Lei credeva di essere debole e di soccombere quando qualcuno la critica. Abbiamo visto che questa idea in parte è modulata dalle sensazioni corporee e lei ha un potere di agire su di essa che prima non conosceva. Poi abbiamo notato che quando rispondeva a suo padre la sua idea di sé era diversa, si vedeva competente, intelligente capace, anche se questa convinzione e questa sensazione era di breve durata. Però abbiamo visto che lei ha la capacità di cambiare idea, di vedere le cose diversamente”.

Si tratta né più né meno che di una ristrutturazione cognitiva, fatta però a partire non da semplici idee ma da ciò che il paziente ha vissuto e che quindi ricorderà più facilmente.

 

La ristrutturazione cognitiva

Messaggio pubblicitario In questo modo abbiamo anche la risposta alla terza critica di Sassaroli e Ruggiero. La ristrutturazione cognitiva non avviene alla fine del percorso ed è solo l’epifenomento di esperienze nuove. È invece frutto di un lavoro che il terapeuta che utilizza tecniche che fanno leva sul cambiamento bottom-up compie seduta per seduta e l’idea è che questo migliori le capacità del paziente di riflettere (coscientemente) su se stesso, sia l’adozione di nuovi punti di vista.

Infine, Sassaroli e Ruggiero sostengono che con questi approcci i pazienti subiscono le esperienze e non decidono. È vero il contrario, con questi approcci i pazienti potenziano la loro agency e si confrontano sempre più con il fatto che i loro probleme nell’adottare azioni benefiche non dipendono dall’esterno ma dalle loro strutture cognitivo-affettive di attribuzione di significato. E lo capiscono nell’atto deliberato e cosciente di provare a comportarsi divertamente. “Quanto è difficile rispondere diversamente a mio padre, però mi rendo conto che ci posso provare e che quando ci riesco mi fa bene”. Scelto, deliberato ed esercitato. Ovvero apprendere dall’esperienza, non dalla teoria. Il vero apprendimento.

Mi sembra decisamente un modo di superare i tanti limiti tecnici del cognitivismo di seconda onda senza buttare al mare quanto di buono ha dato. I dati di efficacia già ci sono e la tecnica è in fase di affinamento.

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Bibliografia

  • Dimaggio, G., Montano, A., Popolo A. e Salvatore G. (2013). Terapia metacognitiva interpersonale dei disturbi di personalità. Milano: Raffaello Cortina
  • Hackman, A., Bennet-Levy, J e Holmes, E. (2014) Le tecniche immaginative in terapia cognitiva. Eclipsi editore
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