La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini sul dibattito Trauma & Relazione

Per mantenere una peculiarità al concetto di trauma dobbiamo caratterizzarlo per le modalità di rapidità ed emergenzialità in cui tale apprendimento avviene

ID Articolo: 147716 - Pubblicato il: 17 luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini sul dibattito Trauma & Relazione
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Intervengo a mia volta nel dibattito sul trauma e relazione terapeutica. Gli articoli che mi hanno preceduto sono pieni di preoccupazioni. Stante che non mi turba il sonno, la mia preoccupazione aumenta quanto sento i giovani colleghi in formazione affermare “qui gli ho fatto un po’ di ACT”, “serve proprio della Sensory o dell’EMDR, o almeno una bella imagery with rescripting”…


Il dibattito su Trauma e Relazione Terapeutica:

  1. Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
  2. Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
  3. Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
  4. Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
  5. L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017

Mi preoccupo non perché sia contrario per principio, anzi ritengo che  l’uso corretto di tali tecniche di provata efficacia sia proprio quello appunto di tecniche, ma perché vedo il rischio di prescindere da una formulazione del caso coerente. Il rischio è l’assenza di una formulazione complessiva e unitaria del funzionamento del paziente secondo un modello epistemologico che non può mutare per ogni singolo aspetto generando un vestito di Arlecchino di varie ipotesi ad hoc.

Messaggio pubblicitario In terapia si può fare ciò che si vuole. Più invecchio e più trovo inutili regole e regolette come pure molte liturgiche norme del setting.  Persino gli osannati protocolli iniziano a farmi lo stesso effetto della corazzata Kotiomkin al compianto Fantozzi. Si può fare ciò che si vuole con due limitazioni: che il protocollo sia scelto in base ad una teoria esplicativa del caso e che se ne possa verificare l’efficacia. Insomma bisogna sapere perché si fa una cosa e valutare se funziona (a proposito della relazione terapeutica, credo, Sant’Agostino diceva “ama e fa quello che vuoi”).

A tutto questo si aggiunge il problema del trauma. I riflettori sul trauma li ha certamente accesi la EMDR (per i lettori non addentro alle tecniche di psicoterapia, l’EMDR è una tecnica di stimolazione oculare efficace per i postumi psicologici del trauma e significa “eye movement desensitization reprocessing”) con la sua meticolosità tecnica e i clamorosi risultati nei grandi traumi. Io stesso ho frequentato il primo livello e sono stato contagiato dall’entusiasmo dei neofiti che mi verrebbe da chiamare talvolta adepti, mitigato solo dalla ricorrente immagine intrusiva di un personaggio televisivo della mia generazione, il mago Giucas Casella che chiedeva “a me gli occhi”. Il che non mi aiutava a praticare la stimolazione visiva manuale senza rischiare di ridere, procrastinando così l’accesso al secondo livello e facendomi approdare alle acque per me più navigabili dell’imagery with rescripting.

Sono convinto che l’EMDR col tempo tornerà ad essere  un importantissimo strumento della terapia cognitiva e che  l’innamoramento iniziale si trasformerà  in solido amore, mentre ora sta attraversando lo stesso destino di molte altre geniali intuizioni che si sono succedute nel tempo.

Diffidare da chi ha capito tutto

Le teorie hanno un focus di applicazione rispetto cui sono estremamente euristiche e clinicamente efficaci. Ma tanto più sono belle, eleganti  e innovative, più ce ne innamoriamo e più si tende a forzarne l’applicazione prima in campi limitrofi e poi sempre più lontani sottomettendo i fatti alla teoria per l’affezione che si ha per essa. L’effetto –scusatemi per questa metafora boccaccesca alla quale sono probabilmente da troppo tempo innamorato e che non riesco a non citare un po’ troppo spesso, me ne rendo conto- è da pelle del sacco scrotale dei genitali maschili, pelle che se tirata cede e arriva un po’ ovunque ma  perde la sua originaria utilità e funzione. Questo effetto abbiamo osservato di frequente nel cognitivismo nostrano. L’attaccamento, costrutto utilissimo nello spiegare le relazioni esclusive della primissima infanzia, è stato utilizzato per dar ragione di tutte le molto più complesse relazioni dell’età adulta e talvolta di tutta la psicopatologia. Stessa sorte è toccata alla “metacognizione”, al “rimuginio” , alla “massimizzazione della capacità predittiva”, e così via. Si può dire che non ci sia teorico italiano, forse per la nostra naturale tendenza a creare spiegazioni omnicomprensive e a divertirci con i massimi sistemi e le speculazioni assolute che non abbia nascosta nell’armadio qualche sua colpa omniesplicativa.

Messaggio pubblicitario Nel mio caso hanno persino generato dei libri di cui sento tardivamente il dovere di chiedere scusa ai lettori e agli alberi abbattuti. Ora rischiamo che la storia si ripeta con l’EMDR, una tecnica che ha mostrato risultati sorprendenti sul disturbo post traumatico da stress facendoci gridare al miracolo e accorrere numerosi ai corsi di formazione nella speranza da un lato di risparmiare fiato e rinforzare i muscoli delle braccia, dall’altro di aiutare i numerosi pazienti che pur comprendendo e condividendo le nostre spiegazioni, continuano a tribolare, facendoci sentire impotenti con la nostra tradizionale attrezzatura.

Quale può essere un utilizzo sensato della tecnica EMDR all’interno di un intervento di terapia cognitiva e comportamentale? Immaginiamo una corretta formulazione del caso. Due, a mio avviso, sono gli aspetti centrali che orientano poi l’intervento. In primo luogo i pensieri disfunzionali (che io chiamo l’antiscopo e qualcun altro stato doloroso o chiamatelo come vi pare) che guida in negativo tutto il comportamento del soggetto, ovvero quello stato mentale composto di percezioni esterne e un pattern di emozioni e valutazioni che il soggetto reputa intollerabile e, ad un certo punto della sua esistenza, ha deciso di non voler sperimentare mai più costi quel che costi e che chiameremo per semplicità “il mostro”.

In secondo luogo le strategie cognitivo comportamentali che il soggetto utilizza  in quella fuga senza fine che informa tutta la sua vita per mettere più distanza possibile, che tuttavia non basta mai, tra sé e il mostro.

Traumatizzato a chi?

È verosimile ipotizzare che “il mostro” sia modellato su una esperienza traumatica, senza dimenticare tuttavia che può essere stato vissuto con tale drammaticità perché preceduto da eventi simili che avevano già sensibilizzato l’individuo. Comunque per questo è già previsto nella stessa tecnica EMDR di cercare di risalire ad esperienze sempre più precoci che abbiano aumentato la vulnerabilità individuale a quel tipo di evento stressante.

Un tempo credevo che  il timore maggiore riguardasse l’ignoto, il non conosciuto (ad esempio, la morte) di fronte al quale non abbiamo capacità predittiva e schemi  per gestirlo. Pensavo che si potesse temere un certo stato non perché lo si è sperimentato drammaticamente, ma semplicemente perché non lo si è mai sperimentato, neppure a piccole dosi ed è dunque del tutto imprevedibile e ingestibile. A partire da questa ipotesi in terapia tradizionalmente sostituivo l’evitamento del mostro che  genera un circolo vizioso (più evito, meno conosco e più temo) con l’esposizione in immaginazione e in vivo (esplorazione) che consente di scoprire che il diavolo non è poi così brutto come lo si dipinge, pur restando piuttosto sgradevole.

Qualora la mancanza di conoscenza fosse la prima causa della psicopatologia pochi sarebbero i margini di utilizzo dell’EMDR. Mentre se il mostro  si è creato per via di un trauma un primo fecondo utilizzo dell’EMDR sarebbe l’identificazione delle origini del “mostro”, e la sua elaborazione con strumenti non esclusivamente consapevoli e corticali.

Mi occupo ora del secondo aspetto, non meno problematico del primo: le strategie disfunzionali e diseconomiche di fuga dal mostro. Sono infatti questi i comportamenti e le emozioni associate che spingono il paziente a chiedere terapia, queste si, al contrario del mostro stesso, consapevoli ed egodistoniche. Le strategie sono sostenute da una serie di credenze che riguardano il mondo e, in particolare il funzionamento del sé,  dell’altro e le regole della relazione. Anche in questo caso si tratta di ricostruirne la storia di apprendimento che si radica in genere nelle vicende d’attaccamento e si conferma poi nelle esperienze relazionali successive. Nella storia di queste primigenie relazioni non è affatto raro trovare vere e proprie esperienze traumatiche magari risalendovi a ritroso da traumi più recenti e accessibili alla memoria ma dello stesso significato.

Cosa è trauma?

Ma a questo punto diventa necessaria una definizione del concetto di trauma che io credo vada inteso in termini dimensionale rifuggendo dalla tentazione categoriale che appare rassicurante e precisa ma genera discontinuità non presenti in natura e la necessità di categorie intermedie, come la comorbilità e/o le categorie residuali e non altrimenti specificate. A me piace considerare “trauma” una esperienza che per l’alto contenuto emotivo e il vissuto di minaccia che induce ad imparare per sempre e non dimenticare, genera in breve tempo una credenza negativa su di sé e/o sugli altri destinata ad auto-confermarsi. Ma questo è ciò che avviene comunemente nel normale ciclo dell’esperienza che modifica via via le aspettative innate, di cui dunque il trauma non è altro che una contrazione spazio-temporale.

Altro termine che va chiarito è “elaborazione del trauma o del ricordo. Credo semplicemente che tutte le credenze centrali o, per dirla con Kuhn, quelle appartenenti al nucleo metafisico, pur generando piani e strategie comportamentali siano schermate da una cintura protettiva che ne impedisce la facile invalidazione per l’utilità che hanno mostrato come salvavita in momenti cruciali e siano spesso inconsapevoli. Tutte le credenze patogene sono state apprese dall’esperienza ed in particolare dall’esperienza relazionale per cui si potrebbe dire che tutte le relazioni siano traumatiche.

Così si finirebbe però per non dire niente e addirittura si suggerirebbe che tutta l’esperienza sia traumatica in quanto induce credenze che nei nostri pazienti si sono poi dimostrate patogene. Se vogliamo mantenere una peculiarità al concetto di trauma dobbiamo caratterizzarlo non come causa di un apprendimento disfunzionale e resistente al cambiamento ma per le modalità di rapidità ed emergenzialità in cui tale apprendimento avviene. Laddove non si trovino tali evidenti eventi  discontinui e puntiformi non credo aggiunga qualcosa al tradizionale operare considerare  traumatica una intera relazione che ha ripetuto nel tempo lo stesso schema fino a stabilizzare una certa visione di sé e dell’altro. Una volta identificate le credenze patogene che sostengono le strategie disfunzionali di fuga e si siano identificate le relazioni in cui tali credenze, un tempo adattive (questo è un aspetto decisivo da sottolineare) hanno avuto origine, il problema resta quello di modificarle e qui qualsiasi tecnica o strumento va bene “basta che funzioni”: discussioni, suggestione, farmaci, nuove esperienze, la relazione terapeutica strategicamente orientata alla invalidazione degli schemi consueti.

Quello che reputo essenziale e irrinunciabile e minacciato dal diffondersi dei protocolli è qualcosa che precede la scelta della tecnica di intervento ed è una teoria esplicativa complessiva dell’intero caso frutto del ragionamento clinico sul e con quello specifico paziente. Si, insomma ricorderete certamente, la psicopatologia spentasi mestamente per mano dei manuali diagnostici DSM e dei protocolli.

Questa teoria tenterò di riassumerla in un prossimo articolo seguendo il corso del mio pensiero quando lavoro.

 


Leggi il resto della discussione:

  1. Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
  2. Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
  3. Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
  4. Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
  5. L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017

 

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