Innanzitutto ringraziamo Benedetto Farina per il suo gentile e documentato intervento. Benedetto Farina risponde al nostro articolo e ci rassicura riportando correttamente che: “solo un terzo di tutti i pazienti che ci chiedono aiuto, indipendentemente dalla diagnosi con cui si presenta il paziente, ha come fattore di rischio il trauma (Green et al 2010).”
Perché ci rassicura? Perché uno dei nostri timori, virgolettato dallo stesso Farina, è che si pensi che: “L’intera sofferenza emotiva è sempre più esplorata sotto questa etichetta [il trauma n.d.r.] e tutti i disturbi stanno diventando varianti del disturbo post-traumatico da stress” (da qui in poi PTSD: post-traumatic stress disorder). Non è così, ci dice Farina: il Trauma dello Sviluppo (TdS) colpisce solo circa il 10% della popolazione generale e circa un terzo di quella clinica.
Il resto della risposta ci rassicura un po’ meno. Farina riporta che secondo una rassegna di McCrory e collaboratori: “Il maltrattamento infantile, incluso quello fisico, emotivo, il neglect, rappresenta verosimilmente il predittore più potente per la bassa qualità della salute psichica durante tutta la vita. Tali eventi di vita negativi incrementano il rischio di una vasta gamma di disturbi psichici durante l’infanzia e la vita adulta” (McCrory et al 2017). Inoltre il Trauma dello Sviluppo è il “il predittore più potente per la bassa qualità della salute psichica” e anche per le malattie fisiche, secondo i dati dello studio ACE (Adverse Childhood Experiences) promosso dal Centro per la Prevenzione e Controllo delle Malattie del Dipartimento della Salute degli USA.
[Leggi il resto della discussione: (1) Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – (2) Come non avere paura dello spettro del trauma N.d.R.]
Il trauma dello Sviluppo: fattore di rischio o generatore di patologia?
L’affermazione è supportata da dati, e in sé è indiscutibile. Ma affermare che il TdS sia un potente fattore di rischio per lo sviluppo dei disturbi psicologici non equivale a concludere che questo rappresenti, citando Farina, “un elemento che genera una dimensione patologica” o che “ha un ruolo primario nel generare la psicopatologia”. Gli stessi Autori che cita Farina (McCrory et al., 2017) sono scientificamente molto cauti in merito, anzi sottolineano che uno dei principali dati emersi dal loro studio è che “le alterazioni in specifici aspetti del funzionamento neurocognitivi (legate al TdS) sono presenti anche in assenza di un disturbo psicologico” e che “questi aspetti atipici associati a esperienze di maltrattamento, sono simili a quelle osservate nei disturbi psicologici in cui è presente una storia di maltrattamento”. Cioè, il Trauma dello Sviluppo ha un impatto che aumenta il rischio di, ma non ha il ruolo primario nella genesi della patologia.
Il balzo arbitrario tra un fattore di rischio e generatore di patologia è un fantasma che non ci rassicura del tutto.
Una domanda centrale diverrebbe quindi: quali elementi mediano il rapporto tra TdS e patologia adulta? Qualche linea di ricerca in merito esiste. Da un lato sempre McCrory e colleghi suggeriscono almeno tre elementi: iperfocalizzazione attentiva sulle proprie emozioni o su stimoli minacciosi, ipervigilanza ed evitamento interpersonale, strategie attentive e cognitive che possono essere favorite da un contesto di maltrattamento, oppure svilupparsi anche indipendentemente da questo e che sono a livello prossimale più connesse alla genesi e al mantenimento dei disturbi psicologici. Questa ipotesi è confermata da un recente studio (Huh et al., 2017) che mostra come la relazione tra TdS e severità di sintomi ansiosi e depressivi in età adulta sia significativamente associata allo sviluppo di strategie cognitive maladattive come tendenza a rimuginare, catastrofizzare, criticare sé stessi e gli altri in risposta a eventi stressanti.
Interpretazioni dei dati e paradigmi teorici di riferimento
Ci sono poi un paio di aspetti che non possono essere discussi solo in termini di dati ma che sono anche legati ai presupposti teorici e alle loro conseguenze. Lo ripetiamo: i risultati delle ricerche in sé sono indiscutibili; ma c’è una zona prima dei dati e ce ne è un’altra dopo i dati nelle quali c’è purtroppo anche spazio per interpretazioni. La prima zona è quella della scelta delle definizioni delle variabili misurate dai dati, definizioni che derivano dal paradigma teorico di riferimento; la seconda zona è quella della derivazione delle conseguenze cliniche e pratiche dei risultati, conseguenze che a loro volta dipendono di nuovo dal paradigma teorico di riferimento. Ed è proprio qui che temiamo che spesso tra terapisti cognitivo-comportamentali si parlino linguaggi a volte troppo differenti. Ad esempio, insieme a molti altri, il linguaggio del paradigma cognitivo standard e il linguaggio del nuovo –sebbene antico- paradigma del trauma e della dissociazione.
La definizione di trauma
La definizione di trauma è il primo aspetto in cui si assiste a uno scontro tra paradigmi e non tra ricerche. Cosa intendiamo dire? Ci trova d’accordo sostenere che il trauma, definito come cumulo di eventi vulneranti che preparano il disturbo sia tra i principali fattori predisponenti di psicopatologia. Il concetto è utile, ma riteniamo che in esso ci sia anche un’unghia di tautologia, quando la definizione di trauma rasenta l’onnicomprensività. Possiamo sbagliarci, ma a nostro parere quando per trauma si intende non solo il grande trauma ma anche il trauma piccolo e cumulativo, il trauma “small t” e non solo “big T” -alludendo a una certa terminologia non propriamente cognitiva- allora diventi più facile concludere che il trauma sia alla base non solo del PTSD, ma di tutta la psicopatologia.
Non basta: anche della patologia organica! Virgolettiamo Farina: “il trauma non conduce solo al PTSD che è solamente la categoria diagnostica che descrive le conseguenze cliniche dei singoli eventi traumatici (e che non è in grado di descrivere la complessità clinica generata dal TdS), ma genera una dimensione patologica che diffonde in tutti i quadri clinici peggiorandone la prognosi e determinando resistenza a qualsiasi tipo di trattamento”.
Sul fatto che in ogni patologia ci siano fattori distali e fattori prossimali, siamo tutti d’accordo. Su dove e come agire, ci si divide. A torto o a ragione, storicamente il cognitivismo, da Ellis e Beck, ha avuto il merito di attirare l’attenzione sui fattori prossimali, sul qui e ora, stornandola dai traumi più o meno passati. Inoltre, e altrettanto storicamente, il cognitivismo clinico ha concepito il disturbo psicologico come una disfunzione trattabile mediante l’accertamento e la volontaria e consapevole ritaratura nel presente della giuntura slogata e malfunzionante e non come la ricrescita di un arto mancante. Può piacere o meno, il cognitivismo lavora su questo collo di bottiglia accessibile alla coscienza.
Il paradigma psicotraumatologico
A noi pare invece che il paradigma psicotraumatologico concepisca il disturbo non come una disfunzione ma come un deficit. Non si tratta di una funzione male utilizzata ma una struttura danneggiata. Lunghe crepe attraversano le pareti e le volte della costruzione e spaccano subdolamente i muri e i tetti della mente, mentre non ci sono interruttori della luce lasciati accesi che dovrebbero essere spenti o usci lasciati aperti e che andrebbero chiusi. Non è quindi un paradigma funzionalista ma strutturalista: non ci sono funzioni male utilizzate, ma strutture quasi distrutte (appunto). E ci pare sia un paradigma fortemente evolutivo. La struttura è crepata perché a suo tempo non fu costruita bene durante la fase di sviluppo. Quindi ci sono pezzi interi che mancano e che vanno ricostruiti.
Non è un caso –pensiamo- che stiano emergendo nuovi protocolli particolarmente adatti al trattamento del trauma. Facciamo però attenzione: tra questi protocolli più adatti al trauma, quelli che paiono avere sempre più successo (almeno secondo la nostra personale impressione) tra i colleghi, sono in alcuni casi ancora una volta protocolli estranei alla tradizione cognitiva. Sono protocolli che non agiscono sulla gestione consapevole delle funzioni, ma sono, sia pure in misura più moderata rispetto alle tecniche relazionali, più focalizzati sulla ricostruzione inconsapevole, corporea, esperienziale, delle strutture deficitarie, come nel caso della sensorimotor therapy e dell’EMDR.
E poi, accanto a questi interventi esperienziali, vi sono poi gli interventi relazionali. Di questo argomento, ancora più complesso e delicato di quello del trauma, scriveremo in un articolo successivo.
La terza ondata del cognitivismo
Nel frattempo, come si sa, anche il cognitivismo clinico è stato investito da una svolta, la cosiddetta “terza ondata”. Eppure vi è una differenza. La terza ondata non comprende teorie del deficit o modelli strutturalisti. Nella ACT (Acceptance and Committment Therapy) e nella MCT (MetaCognitive Therapy) si parla di funzioni da usare differentemente, non di impalcature danneggiate, traumatizzate, e da ricostruire. Anzi, i modelli di terza ondata sono ancora più accentuatamente funzionalisti del cognitivismo standard, inficiato da qualche residuo strutturalista, come ad esempio il concetto di sè.
Tuttavia, non vogliamo essere troppo agonistici, per usare un termine evoluzionista. Tutte queste innovazioni possono essere fruttuose, se usate bene. Ma consigliamo che queste tecniche vengano usate dopo che si sia diventati esperti nelle tecniche standard. Temiamo invece che questo interesse psicotraumatologico stia favorendo l’imponente adozione da parte di schiere di terapisti cognitivi di modelli non cognitivi. Rischio accentuato laddove il concetto di trauma abbia avuto un tale allargamento delle sue applicazioni da dimostrarsi adattabile a qualsiasi essere umano.
L’esito più infausto è l’eclettismo tecnico di elementi cognitivi e non cognitivi avvolto così profondamente nella bandiera dell’integrazione da occultare allo stesso professionista una visione chiara e consapevole del nodo teorico che guida il suo operare. La conoscenza e l’approfondimento in Italia delle tecniche cognitive rischia così di confondersi ulteriormente con il crescente successo dei nuovi modelli corporei, esperienziali e immaginativi. Non sappiamo quanto davvero ci convenga segare il ramo su cui siamo seduti e su cui è seduta a oggi la più stabile e consolidata ricerca di efficacia. E questo ramo è ancora la CBT di Beck.
