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La PAS: una costruzione giuridica o un disturbo patologico?

Nella Sindrome da Alienazione Parentale (PAS) il bambino diviene un pensatore indipendente che, prendendo a prestito le informazioni che gli vengono fornite dall’alienante crede di scegliere autonomamente l’allontanamento dal genitore disprezzato.

 

Il concetto di PAS compare per la prima volta nel 1985, quando il medico statunitense Richard Gardner ne parlò in riferimento alla dinamica psicologica disfunzionale che si attiva sui figli minori coinvolti in processi di separazioni e divorzi conflittuali, e in base alla quale uno dei genitori, denominato alienante, avvia nei riguardi dell’altro coniuge, denominato alienato, un’autentica campagna di denigrazione finalizzata a definire come nociva e pericolosa la frequentazione del figlio da parte dell’ex coniuge e della famiglia di quest’ultimo. Il figlio, dal canto suo, mostra una posizione totalmente adesiva con quella del genitore alienante, colludendo in toto con la pratica di programmazione psichica a mezzo della quale il genitore alienante lo spinge a disprezzare ed evitare il genitore alienato (Gardner, 1987).

Sintomi e tecniche di programmazione

Le connotazioni patologiche della PAS consistono essenzialmente nell’uso di espressioni e atteggiamenti denigratori ed evitanti verso il genitore alienato, il tutto in una totale mancanza di ambivalenza e senso di colpa nei riguardi di quest’ultimo, che viene visto come un elemento assolutamente pericoloso, negativo e deprecabile sia dal genitore che dal figlio.

In questa attività di programmazione che lo vede coinvolto il bambino svolge un ruolo tutt’altro che di soggezione, risultando al contrario partecipe, attivo e confermante la versione denigratoria nei confronti del genitore “nemico”. L’alienante, dal canto suo, si premura di indottrinare il bambino alimentando verità ben poco veritiere nei riguardi dell’ex coniuge, al quale impedisce visite e comunicazioni con il figlio, imponendo un divieto di frequentazione purché minimo, che si allarga anche al suo contesto familiare di appartenenza, e dunque a nonni, zii, cugini, etc. Inoltre, anche ove si verifichi una seppur minima frequentazione, essa appare sofferta, ingestibile dal punto di vista emotivo, e caratterizzata da un forte difetto di transizione in occasione del quale il bambino esprime disagio, oppositività ed anche comportamenti aggressivi e disturbi psicosomatici ( Gardner, 1987; 1992).

Il genitore alienante mostra uno status di sofferenza verso il quale il bambino si direziona empaticamente, condividendone e replicandone la natura nel proprio universo psichico: così inizia ad appoggiare le versioni fornite dal genitore di preferenza, mostrando, in modo apparentemente autonomo, odio e disprezzo nei confronti del genitore alienato.

Il bambino diviene un pensatore indipendente che, prendendo a prestito le informazioni che gli vengono fornite dall’alienante- non a caso si parla di scenari presi a prestito- crede di scegliere autonomamente l’allontanamento dal genitore disprezzato, non riconoscendo quanto invece il suo disprezzo si riveli soltanto come un’imposizione psicologica eteroderivata (Gardner, 1987). Egli giudica, cioè, sulla base dei giudizi di un altro, al quale si affida e nel quale confida totalmente. Si applica quasi un processo di scissione, nella quale la realtà non viene integrata in una dimensione sincretica, ma viene al contrario suddivisa in contesti tutti buoni, appartenenti in toto al genitore alienante, e tutti cattivi, che invece fanno carico al genitore alienato. La mancanza di comunicazione tra questi e il bambino non fa che aggravare la situazione, rendendo ancor più impossibile rielaborare il fraintendimento del rapporto.

Al contempo si viene ad instaurare col genitore alienante un legame patologico, paranoide, non fondato sulla realtà, ma su una sorta di patto segreto e impronunciabile che il bambino si sente interiormente costretto a rispettare, esattamente come accade con un abuso fisico, per continuare a mantenere la vicinanza col genitore prediletto e assicurarsi il suo sostegno che altrimenti verrebbe a mancare. Se ne origina un ricatto psicologico generato da un copione familiare imposto silenziosamente al bambino, che inconsapevole lo accetta e lo perpetra.

Il senso di colpa non compare invece nei riguardi del genitore alienato, che viene considerato come il “nemico” sul quale liquidare e riversare ogni pulsione negativa (Gulotta e Buzzi, 1998). Nei casi più gravi si parla di folie à deux, che sta ad indicare il fenomeno patologico a mezzo del quale due soggetti, dei quali uno in posizione di soggezione emotiva rispetto all’altro, si trovano a condividere le medesime condizioni psicotiche e deliranti sulla realtà. È una sorta di psicosi indotta, una follia contagiosa originata proprio da un rapporto asimmetrico e non complementare cui il bambino non può sottrarsi.

Conseguenze

Le conseguenze di tutto questo sono molto gravi, anche sul lungo termine: la PAS viene definita come una vera e propria forma di violenza psicologica che tende a direzionare la mente del bambino verso scenari di giudizio precostituiti, con gravi danni non solo all’elaborazione cognitiva ma anche alla regolazione emotiva, alla capacità di giudizio, all’esame della realtà, da cui possono generarsi deficit di empatia, narcisismo e mancato rispetto per l’autorità. Il bambino infatti, per ossequiare le volontà tendenziose del genitore alienante, non esita a ridicolizzare il genitore alienato con atteggiamenti denigratori, oppositivi e irrispettosi che in altre circostanze non verrebbero mai consentiti, ma sarebbero al contrario segnalati e stigmatizzati (Gardner, 1987, Casonato e Mazzola, 2016).

Si evidenziano inoltre un appoggio automatico verso il genitore alienante, e una razionalizzazione debole dell’astio, per cui il bambino giustifica il suo disagio nel rapporto col genitore alienato con spiegazioni illogiche, incongruenti e di scarsa consistenza, provocando un nocumento all’evoluzione di una propria capacità di giudizio e di una funzionale relazione genitoriale.

Disturbi della memoria

Nella memoria del bambino vengono instillati ricordi non veritieri in base ai quali egli si autoconvince di aver vissuto realmente certi eventi nel quale il genitore alienato appare come un persecutore, e che invece sono stati arbitrariamente creati da parte del genitore alienante. Specie se è minore di 8 anni il bambino attua una fiducia epistemica nei confronti del genitore alienante, accondiscendendo a qualsiasi cosa gli intimi di affermare o di ricordare.

Non sono pochi i casi in cui i bambini ricordano vividamente eventi mai vissuti. Si tratta di un fenomeno mnestico che si verifica anche negli adulti, sulla base degli assunti della teoria mnestica costruttivista, che prevede, contestualmente all’immagazzinamento, una modifica contaminativa dell’informazione da parte delle strutture mentali e delle conoscenze pregresse del singolo soggetto.

Così la traccia mnestica, per quanto inesistente, si forma nella mente del bambino che si lascia influenzare dalla scarsità di mezzi a disposizione per la rievocazione, dalla suggestività del racconto e soprattutto dalla fiducia nutrita dei confronti della fonte informativa, molto spesso il genitore, dal quale i bambini dipendono adesivamente.

Sulla base di questi meccanismi si sono formati ricordi di abusi e maltrattamenti intrafamiliari in realtà mai verificatisi. Ne costituiscono un esempio i casi di Falsus Syndrome Memory, emersa negli anni ’90 proprio per indicare i ricordi di abusi non veritieri emersi nei bambini durante una psicoterapia e in seguito presi a base di accuse penali verso uno dei genitori (Merskey, 1998; D’Ambrosio e Supino, 2014).

Controversie sulla PAS – casi di eslcusione

I casi nei quali non è possibile parlare di PAS sono quelli in cui il bambino non perfeziona la collusione col genitore alienante e quelli in cui il genitore alienato è davvero soggetto perpetratore di violenze, abusi o trascuratezze ai danni del figlio.

Ma non sono gli unici casi in cui si esclude l’esistenza di questa presunta sindrome. Come già anticipato si tratta di una disfunzione dall’ammissibilità assai discussa e controversa, tanto in ambito giuridico che medico-psichiatrico: si eccepiscono alla medesima una mancanza di fondamento scientifico, l’impossibilità di essere definita come una sindrome vera e propria, un deficit di validità oggettiva tanto nell’osservazione che nell’indagine della stessa.

Vi sarebbero molte diagnosi false, a tal proposito, e i sintomi patologici, anche ove esistenti, apparterrebbero al genitore alienate e non al bambino (sintomi di terzi), così che la diagnosi verrebbe fatta a distanza, correndo il rischio di rendere patologici contesti che non lo appaiono (Gardner, 1992).

Nonostante la natura presumibilmente psichica del fenomeno, nemmeno il DSM ha mai provveduto ad inserirlo all’interno delle categorie dei disturbi mentali, non riconoscendolo né come sindrome né come malattia. Anche l’ambito giuridico non appare meno scettico con l’esistenza della PAS, stentando ad affermarne l’esistenza vera e propria: la Corte di Cassazione si è recentemente espressa con scetticismo nei confronti della PAS, negandone la rilevanza processuale e definendola priva di basi scientifiche (Gaita, 2019).

Anche ove si volesse ammettere la natura psicologica della PAS, si dovrebbero tuttavia considerare, ai fini della sua oggettiva esistenza e del suo effettivo estrinsecarsi, fattori di variabilità che potrebbero condizionarne l’origine e il decorso. Il riferimento va ad aspetti quali l’età, il genere, il grado di comunicazione e di cognizione raggiunti dal bambino, nonché la possibilità che il genitore alienante accetti una presa in carico ai fini di ristabilire una comunicazione funzionale tra il figlio e il coniuge, per neutralizzare gli effetti del precedente comportamento lesivo nei confronti dell’alienato.

La storia di Andrea: il Disturbo da Uso di Stimolanti – Modelli teorici e caso clinico

La presentazione di tale storia all’attenzione dei colleghi è mossa dal tentativo di colmare il gap nella letteratura clinica delle dipendenze circa il trattamento psicoterapeutico della dipendenza da uso di stimolanti (cocaina).

 

Il caso che verrà presentato, in maniera discorsiva, deve essere contestualizzato: si tratta di un trattamento cognitivo-comportamentale somministrato a un paziente in regime residenziale presso una comunità terapeutica.

Tale caso clinico è stato trattato primariamente con la tecnica del colloquio motivazionale integrata ad una psicoterapia cognitivo-comportamentale comprendente nello specifico la psicoeducazione del disturbo, le tecniche cbt classiche, le tecniche cbt specifiche per la dipendenza da uso di cocaina, la prevenzione delle ricadute e il protocollo di terapia cognitiva basata sulla mindfulness (MBCT).

Modelli teorici di riferimento

Il modello di DiClemente e Prochaska

Fa da sfondo al trattamento il modello del cambiamento transteoretico di DiClemente e Prochaska del 1982 in quanto esso è molto importante per valutare la motivazione del paziente a iniziare e portare avanti un trattamento per il suo disturbo. Questo vale ancor di più nelle dipendenze dove la motivazione gioca un ruolo importante per la sopravvivenza. Tale modello è anche alla base della formulazione del colloquio motivazione di Miller e Rollnik (1991) che è stato utilizzato all’inizio del trattamento di Andrea. Per una trattazione più esaustiva di questo modello si rimanda a Esposito (2017).

Il modello di Marlatt

La “relapse prevention” o prevenzione della ricaduta, rappresenta il trattamento cognitivo-comportamentale centrale delle dipendenze ed è stato sviluppato per la prima volta da Chaney et al. nel 1978 per gli alcolisti.

Marlatt (1982 in Dèttore, 2018; Bugari 2017), successivamente, sulla scia di questo studio dedicherà la sua carriera a studiare i comportamenti di ricaduta dei dipendenti formulando un modello ancora oggi utilizzato alla base delle terapie.

Secondo l’autore, il processo tipico della ricaduta inizia con l’esperienza di stress, spesso derivante da uno squilibrio esistenziale. Ciò può portare a un desiderio di indulgenza, accompagnato dalla sensazione di avere il diritto a qualcosa di piacevole. Questi fattori di fondo a loro volta conducono a situazioni ad alto rischio, definite come minacce al controllo personale sul comportamento di dipendenza da sostanze e comprendono situazioni come il trovarsi in un bar o stati come il sentirsi ansiosi, rabbiosi e depressi.

A ciò si aggiungono delle distorsioni cognitive e delle decisioni disadattive che preparano a un “lapse” (scivolone) e quindi a un “relapse” (ricaduta). La distinzione concettuale fra le due consiste nel fatto che il primo è un occasionale, isolato e limitato episodio in cui il soggetto cede al comportamento di dipendenza da sostanze, a differenza del secondo, in cui il cedimento è importante e reiterato più volte in tempi ravvicinati (ibidem).

In tali situazioni di rischio, particolarmente importanti sono le abilità che permettono al soggetto di far fronte alle condizioni che pongono a rischio l’astinenza. Il passaggio dalle situazioni ad alto rischio al lapse, o al relapse, viene mediato da alcuni meccanismi specifici: il primo meccanismo è il cosiddetto “problema della gratificazione immediata” (PIG), che è caratterizzato dal focalizzarsi sulle caratteristiche piacevoli immediate del comportamento di indulgenza all’uso di sostanze, trascurandone le conseguenze negative a lungo termine (ibidem). Tale processo, unitamente a inadeguate capacità di problem solving e al rinforzo indotto dall’effetto bifasico delle sostanze d’abuso aumenta la probabilità del verificarsi di un lapse. Il passaggio al relapse, oltre al PIG, conta di un secondo meccanismo denominato “effetto di violazione dell’astinenza” (AVE) costituito da una complessa reazione cognitiva e affettiva alla violazione di una regola di astinenza proibente, o comunque limitante, un determinato comportamento abusante (ibidem). La forza dell’AVE dipende dalla misura in cui il soggetto è in grado di giustificare il lapse in modo egosintonico e da altri elementi come l’impegno nell’astinenza, la presenza di persone significative e la durata dell’astinenza. Inoltre, tale forza dell’AVE, dipende da processi attribuzionali: se il lapse viene attribuito a fattori esterni, instabili e specifici allora l’AVE sarà minimo; tuttavia, se l’attribuzione è interna, la forza dell’AVE è massima con un intaccamento dell’autostima e dell’autoefficacia (ibidem). Per Marlatt è fondamentale come il soggetto interpreta le eventuali e occasionali lapse.

Il modello di Pithers

È noto come il modello di Marlatt sia stato ampliato e applicato ad altre tipologie di disturbi molto simili a quelli delle dipendenze da sostanze come per esempio i disturbi sessuali e disturbi alimentari. Nel campo dei disturbi sessuali e, nello specifico, delle parafilie, Pithers (1990 in Dèttore 2018) amplia il modello di Marlatt (1982, in Dèttore 2018) fornendo due interessanti contributi: il primo è che il lapse viene definito come il verificarsi di un comportamento a rischio che viene considerato come il primo segno prevedibile di perdita di controllo, mentre il relapse è l’attuazione del comportamento di abuso (nel caso di Pithers il reato sessuale) senza che ciò implichi il ritorno a livelli precedenti di comportamento di abuso. Il secondo contributo è quello della formulazione delle “decisioni apparentemente irrilevanti”, cioè la decisione apparentemente irrilevante avviene in genere quando il soggetto è riuscito ad astenersi dal comportamento di dipendenza tipico per un certo tempo, con conseguente senso di incremento della propria auto-efficacia; se intervengono situazioni di stress o di squilibrio esistenziale, la sensazione di privazione può aumentare e quindi anche il desiderio di abbandonarsi al comportamento proibito. A questo punto interviene la decisione apparentemente irrilevante: essa riguarda il compiere azioni o l’inserirsi in circostanze che non sembrano legate al comportamento di abuso, ma che invece in ultima analisi pongono il soggetto in situazioni ad alto rischio.

Il modello di Beck et al.

Beck et al. (1993) formula un modello cognitivo per la comprensione del circolo vizioso di mantenimento dell’uso di sostanze.

Secondo l’autore, per definizione, i tossicodipendenti sono persone che hanno difficoltà a fermare l’uso in modo permanente. Possono aver iniziato a usare volontariamente, ma non credono di potersi fermare o non decidono di fermarsi volontariamente. Al primo segno di problemi medici, finanziari o interpersonali, molti pazienti ignorano, minimizzano o negano i problemi o li attribuiscono a qualcosa di diverso dalla sostanza. Altri possono essere consapevoli dei problemi, ma valutano i vantaggi dell’uso come maggiori degli svantaggi. Man mano che i problemi aumentano, molti utenti diventano più ambivalenti e cominciano a vacillare nella loro decisione di usare.

Un cospicuo fattore nel mantenimento dell’uso di droghe è la comune convinzione che il ritiro dall’uso produrrà effetti collaterali intollerabili (ibidem). Tuttavia, questi effetti variano enormemente da persona a persona e l’impatto è notevolmente amplificato dal significato psicologico associato ai sintomi di astinenza. Questi significati sono spesso più salienti delle reali sensazioni fisiologiche di disagio psicofisico dei sintomi da astinenza. La maggior parte dei consumatori di cocaina che partecipano a programmi di disintossicazione, ad esempio, si sentono meglio nelle prime fasi dopo che smettono di usare.

Secondo Beck et al. (1993) il principale ostacolo all’eliminazione dell’utilizzo o del consumo è la rete di convinzioni disfunzionali centrate sulla droga o sull’alcol. Esempi di queste convinzioni possono essere: “non posso essere felice se non posso usare” e “sono più sotto controllo quando ho bevuto qualche drink”. Un individuo che sta pensando di eliminare l’uso di droghe o alcol può sentirsi triste o ansioso. La cessazione del ricorso a droghe o alcol è vista come una privazione della soddisfazione e del conforto o una minaccia al benessere e al funzionamento. L’arresto può significare, per alcuni, rimuovere l’uso della “coperta di sicurezza” per attenuare la disforia umorale.

Gli individui dipendenti tendono spesso a smettere di usare o bere. Tuttavia, quando sperimentano il craving, si sentono delusi se si trattengono dall’utilizzare o bere. Percepiscono i loro sentimenti di delusione e angoscia come intollerabili; il pensiero “non posso sopportare questa sensazione” li sconvolge ancora di più. Quindi, si sentono spinti a cedere alla brama per dissipare il senso di perdita e la loro angoscia. I pazienti spesso hanno una serie di credenze che sembrano diventare più forti quando decidono di smettere di usare. Tali credenze possono essere del tipo: “se non posso usare, non potrò sopportare il dolore (o la noia)”, “non c’è più niente che va nella vita per me”, “sarò infelice” o “io perderò i miei amici.”

Un’altra serie di credenze si concentra sul senso di impotenza dell’individuo dipendente nel controllare la brama: “il desiderio è troppo forte”, “non ho il potere di fermarmi”, o “anche se lo fermassi – ricomincerà da solo”. Queste credenze diventano profezie che si autoavverano (Merton, 1971; Fiore, 2015). Poiché i pazienti credono di essere incapaci di controllare i loro impulsi, sono meno propensi a cercare di controllarli e, quindi, a confermare la loro convinzione nella loro impotenza nel superare la loro dipendenza.

Schema Therapy, TMI e DBT

Oltre ai modelli teorici citati sopra sono state utilizzate tecniche e riferimenti alla Schema Therapy  (Young et al. 2003), alla Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio, Semerari, 2003; Dimaggio et al., 2013) e alla Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1993; Linehan et al., 2000; Fiore, 2017).

La storia di Andrea

Andrea è un uomo di 45 anni della periferia di una grande città del Nord Italia; viene in comunità perché ha perso il lavoro, la compagna e non ha più un posto dove stare. Al primo colloquio si presenta abbastanza nervoso, spiegando di essere molto motivato ad entrare nella struttura comunitaria e a sottoporsi ad un trattamento per l’uso di sostanze.

Andrea tiene a sottolineare che il suo problema principale è la mancanza di un’occupazione lavorativa perché a suo dire è sempre riuscito a controllarsi nell’uso del fumo di cocaina. Prima del nostro incontro il paziente ha fatto un percorso di alcuni colloqui con la sua assistente sociale di riferimento e controlli delle urine presso il suo Ser.D di appartenenza.

Il primo colloquio termina con l’illustrazione del percorso terapeutico e con la firma di un contratto di ospitalità e la sottoscrizione di diverse regole.

Il paziente si mostra talvolta cauto talvolta deciso ad illustrare i suoi problemi. Racconta: “Mi sono deciso ad entrare perché vivevo in un garage senza acqua e senza luce; usavo la torcia del cellulare la sera. Il garage è di mio padre ma lui non sa nulla che io sono là; non c’è un buon rapporto tra noi… Non potevo continuare così”. Successivamente illustra il problema della mancanza di un lavoro con queste parole: “Il mio problema è principalmente il lavoro; io ho sempre fumato e ho sempre gestito la cosa, poi quando ho perso il lavoro ho perso tutto”. Alla mia domanda “perché hai perso tutto?” risponde: “Per questa merda di cocaina. Mi sto rendendo conto che è un problema, che ci ho speso una barca di soldi, certo che è la cocaina. Però da oggi in poi basta”. Riportiamo ancora una descrizione di un suo vissuto drammatico nelle settimane precedenti al nostro primo incontro: “Un giorno mi sono svegliato, mi sono guardato allo specchio e mi è venuta la nausea, mi sono fatto schifo, non volevo guardarmi e mi sono detto che non potevo continuare così, che non me lo merito. Mi sono messo a piangere, cosa che non faccio quasi mai e mi sono detto che dovevo intervenire, che dovevo fare qualcosa e mi sono deciso ad entrare.”

Storia personale e familiare

Andrea è il terzogenito di quattro figli (due maschi più grandi e una sorella più piccola) di una famiglia siciliana immigrata al Nord negli anni ’60. I fratelli sono tutti sposati con figli. La madre del paziente è deceduta qualche anno fa.

Andrea racconta di un padre violento e punitivo e di una madre passiva e dipendente dalle decisioni del marito. Ha avuto in infanzia diversi episodi di abuso fisico con punizioni esemplari molto forti. Il paziente racconta: “una volta alle elementari avevo spiato una mia compagnetta di classe. Mio padre quando l’ha saputo ha voluto punirmi: prima mi ha picchiato, poi mi ha spogliato e mi ha legato nudo fuori dal balcone al terzo piano dove noi abitavamo”. Successivamente nella prima adolescenza Andrea stava più fuori casa che dentro perché aveva paura del padre; racconta di furti, uso di marijuana, vandalismo e bullismo nei confronti di altri ragazzi. Il paziente racconta un altro episodio di violenza del padre: “Mio padre aveva saputo che avevo rubato, io sono tornato a casa. Ha iniziato ad aggredirmi fisicamente. Io sono riuscito a scappare, ma lui mi stava aspettando nella porta di casa. Poi alla fine sono dovuto tornare e me ne ha date tante.”

Per quanto riguarda la scuola, Andrea ha frequentato con molta fatica sino alla terza media con vari episodi di violenza in classe con i compagni e con i professori seguiti da periodi di sospensione e di espulsione dagli istituti. Successivamente al periodo scolastico Andrea intraprende sostanzialmente una vita movimentata, lavorando precocemente all’età di 16 anni, compiendo, a suo dire, vari furti, estorsioni, truffe e parallelamente usando sostanze: principalmente marijuana e cocaina.

Successivamente si sposa con una ragazza dopo pochi anni di fidanzamento, storia che però finisce con un divorzio a cui segue un periodo di depressione.

Storia del problema

Il paziente riferisce di usare sostanze dall’età di 11 anni circa, iniziando alle medie con la marijuana. Andrea frequentava amici più grandi di lui con i quali si trovava coinvolto inevitabilmente in situazioni legate a giri di stupefacenti. Oltre alla marijuana, verso i 16 anni ha provato anche diversi allucinogeni quando ha iniziato a frequentare le discoteche, poi successivamente è passato all’uso prevalente di stimolanti e, nello specifico, cocaina fumata.

Andrea sostiene di aver iniziato a fumare per caso; racconta: “eravamo fermi in un parcheggio con tutti gli amici, poi uno mi fa, ma tu non hai ancora fumato? Allora fanno tutto il rituale, dei passaggi che per me erano incomprensibili e mi hanno fatto fumare cocaina per la prima volta. Subito mi sono sentito scosso, agitato, eccitato e con la voglia di avere una donna. Questo è stato il mio primo episodio”. Dopo questo primo episodio Andrea non comprava direttamente lui la sostanza e non era frequente l’uso. Giorno dopo giorno però si trovava sempre di più in situazioni simili con persone che ne facevano uso. Successivamente, tuttavia, aveva imparato ad usarla in solitudine, perché, a suo dire, non gli piacevano le reazioni delle persone con cui stava.

Il paziente racconta che, quando era fidanzato e sposato, la sua compagna non sapeva nulla del suo uso di sostanze e che non voleva assolutamente lo sapesse. Racconta anche che un periodo critico e di aggravamento dell’uso è stato a seguito del divorzio con la stessa compagna. Poi dice: “io la usavo anche perché facevo lavori notturni. Mi aiutava. Mi faceva stare bene e non pensare ai problemi, alle menate di tutti i giorni”. Aggiunge: “quando lavoravo ho sempre gestito. Non sono mai andato fumato al lavoro. Nessuno si è mai accorto di niente e nessuno mi ha fatto mai casino per questa cosa. Poi quando non ero di turno e facevo serata spendevo tutto quello che avevo in cocaina.”

Valutazione psicodiagnostica

La valutazione psicodiagnostica è stata effettuata tramite colloquio clinico e la somministrazione di alcuni questionari e scale come il CBA 2.0 – Cognitive Behavioural Assessment (Sanavio, Bertolotti, Michielin, Vidotto, Zotti, 1997) e la SCID-5 PD – Intervista strutturata per i disturbi di personalità del DSM-5 (First, Williams, Benjamin, Spitzer, 2015). Il primo inventario ha messo in evidenza punteggi significativi per la scala dello psicoticismo (disadattamento sociale) e della depressione; alla SCID-5 PD, invece, è emerso un disturbo antisociale di personalità e un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, oltre ad alcuni tratti borderline e narcisistici, questi ultimi sotto soglia di diagnosi.

Dalla fase di assessment, quindi, è emerso un quadro abbastanza complesso della situazione psicologica di Andrea. Oltre al disturbo da uso di stimolanti è emerso un forte substrato depressivo, una tendenza del paziente ad essere ansioso e a somatizzare nonché un marcato disadattamento sociale. Come la maggior parte dei pazienti che fanno uso di sostanze, la richiesta di presa in carico è stata di tipo sociale (casa, lavoro).

Contemporaneamente alla fase di valutazione è stata sondata la motivazione del paziente e incrementata ulteriormente con la firma di un vero e proprio contratto che fosse decaduto qualora il paziente non avesse rispettato le regole della struttura ospitante e le norme basilari della terapia individuale per questo tipo di disturbo. E’ stato ampiamente ribadito che successivamente al trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo da uso di stimolanti doveva essere somministrato un trattamento specifico per i tratti patologici di personalità, anche se questi sono, giocoforza, stati trattati anche nel corso di questo trattamento e in quelli di gruppo come qui sotto riportato.

Trattamento

Il trattamento ha avuto una durata di 8 mesi, con sedute a frequenza settimanale della durata di un’ora (32 sedute). Tale trattamento individuale è stato un’integrazione tra il colloquio motivazionale proveniente dalla terapia centrata sul cliente di Rogers (1951), l’educazione razionale emotiva (Ellis, 1962; Knaus, Bokor, 1975), la terapia cognitivo-comportamentale per la dipendenza da cocaina (Beck, 1993; Carroll, 1998) e la terapia cognitiva basata sulla mindfulness (Segal et al., 2013). Parallelamente al trattamento individuale Andrea ha seguito dei gruppi di apprendimento di abilità (skills training) come da protocollo della Terapia Dialettica Comportamentale (Linehan, 1993).

Colloquio motivazionale

Successivamente alla fase di assessment è stato effettuato un colloquio motivazionale nello stile di Miller e Rollnik (1991). Il colloquio motivazionale è una metodologia di colloquio messa a punto da Miller e Rollnik a partire dal 1980 e rivolta soprattutto a persone con dipendenze patologiche e deriva dall’approccio di Carl Rogers sulla terapia centrata sul cliente (1951). Tale stile di colloquio si basa: sulla consapevolezza che devono essere presenti delle abilità di counseling per costruire una buona relazione terapeutica; sulla costruzione di domande aperte e sulla riformulazione; sulla comprensione del processo di cambiamento come di un processo a fasi; sull’appropriatezza del linguaggio. Gli autori sostengono sia di primaria importanza verificare l’importanza percepita del problema e l’autoefficacia percepita dal paziente. Il colloquio motivazionale presuppone, inoltre, l’utilizzo di diverse tecniche quali: domande aperte, ascolto riflessivo, sostenere e confermare il cliente, evocare affermazioni in direzione del cambiamento.

Evocare affermazioni in direzione del cambiamento è stata una delle tecniche più importanti che è stata utilizzata con Andrea. Attraverso questa tecnica si è potuto evidenziare attraverso varie domande: gli svantaggi della situazione attuale, i vantaggi del cambiamento, la fiducia nella propria capacità di riuscire e l’intenzione di cambiare.

Ecco alcune domande fatte a Andrea per sondare le quattro aree qui sopra riportate:

  • Svantaggi della situazione attuale:

T: Cosa la preoccupa della situazione attuale?

A: “Che non ho più nulla e non so come vivere.”

T: Che difficoltà ha avuto in relazione all’uso di sostanze?

A: “Il fatto che ho speso tanti soldi e che mi dovevo ritirare per non farmi vedere in giro.”

T: Cosa crede che accadrà se non farà alcun cambiamento?

A: “Penso che succederà qualcosa di brutto, o finirò in carcere o morirò.”

  • Vantaggi del cambiamento:

T: In che modo vorrebbe che le cose fossero diverse?

A: “Vorrei avere un posto dove stare e mangiare regolarmente, poi un lavoro, vorrei fare le cose normali.”

T: Quale sarebbe il lato positivo di smettere di usare cocaina?

A: “Che sarei più lucido per ottenere le cose che voglio, sarei più concentrato; poi non spenderei tutti quei soldi e sarei più presentabile anche per la mia famiglia.”

T: Cosa è importante per lei?

A: E’ importante essere sano, lavorare, avere una famiglia e stare bene.

  • Fiducia nella propria capacità di riuscire:

T: Cosa è che le dà il coraggio di cambiare?

A: “Che non può continuare così, non me lo merito, non è quello che voglio.”

T: Cosa le fa pensare che se decidesse di cambiare sarebbe in grado di farlo?

A: “Perché sono che sono in regola, so lavorare e mi so comportare con le persone, sono educato e non mi tiro indietro se c’è da fare qualcosa.”

T: Cosa e chi potrebbe aiutarla a fare questo cambiamento?

A: “Mi potrebbe aiutare stare nella vostra struttura e stare concentrato su quello che devo fare, poi sicuramente un lavoro; mi potrebbe aiutare ricucire i rapporti con mio padre e avere contatti con mia sorella e una mia vicina che mi hanno sempre aiutato e credono in me.”

  • Intenzione di cambiare:

T: Cosa pensa di fare?

A: “Penso che accetto questo percorso e farò del mio meglio.”

T: In che modo potrebbe ottenere i risultati desiderati?

A: “Ascoltando le vostre indicazioni e impegnandomi a non usare.”

In questo modo è stato possibile esplorare le potenziali capacità del paziente a produrre cambiamento e le ragioni, il bisogno e il desiderio di cambiare.

Psicoeducazione

Nelle prime fasi della psicoterapia individuale si sono svolte sedute di informazione sul disturbo da uso di sostanze, sulle dipendenze, sui disturbi ad esse associati, incluse le informazioni di tipo medico-sanitario.

È stato molto importante sfatare, fin da subito, miti e idee disfunzionali sull’uso delle sostanze (Baldini, 2010) come: “tanto la cocaina non dà assuefazione, quindi posso smettere quando voglio”, “mi faccio solo quando decido io, il fine settimana con gli amici”, “ho già dimostrato in passato che quando voglio posso smettere”, “ho bisogno della cocaina perché mi fa sentire sempre al massimo, perfetto, senza debolezze”.

In seguito è stato effettuato con il paziente un training educativo di base sulle emozioni per via della ricorrente presenza di alessitimia nei pazienti con dipendenze. Tale training si basa sull’educazione razionale emotiva (Knaus, Bokor, 1975) e sulla REBT (Ellis, 1962). Per ogni emozione è stata data una definizione dell’emozione prima soggettiva poi con l’aiuto del terapeuta è stata rimodulata; gli è stato chiesto di localizzare la sensazione fisica dell’emozione nel corpo e si è lavorato sulla funzione delle emozioni, sulla loro durata e sull’allenamento a riconoscerne l’intensità. Una volta compreso il significato della sintomatologia è stato introdotto il modello cognitivo-comportamentale con l’A-B-C (Ellis, 1962 in DiGiuseppe, 2014).

Tecniche di fronteggiamento

Esercizi di respirazione diaframmatica e Rilassamento muscolare progressivo di Jacobson

In quanto il paziente presentava una tendenza ad essere ansioso e attivato è stato ritenuto opportuno fornirgli subito degli strumenti spendibili al bisogno che lo aiutassero ad abbassare l’emotività e la tensione con degli esercizi di respirazione diaframmatica ed il rilassamento muscolare progressivo di Jacobson, nella forma abbreviata (1928 in Galeazzi, Meazzini, 2004).

Ristrutturazione cognitiva

Andrea, all’inizio, ha fatto un po’ di fatica a comprendere l’A-B-C (Ellis, 1962 in DiGiuseppe, 2014) per cui è stato importante elicitare delle memorie autobiografiche per mettere in luce la connessione evento-pensiero-emozione (Di Maggio et al., 2013).

Dall’analisi funzionale sono emerse varie distorsioni cognitive (Beck, 1976; Morgese, 2018) nei pensieri automatici negativi di Andrea, quali: astrazione selettiva (penso sempre a fumare, sono irrecuperabile), generalizzazione (oggi tutti usano coca), personalizzazione (oggi Walter è troppo serio, sicuramente ce l’ha con me per qualcosa), pensiero dicotomico (per me è così oppure non se ne fa nulla), catastrofizzazione (non ne verrò mai fuori). La ristrutturazione cognitiva è stata una tecnica trasversale a tutto il trattamento e ha permesso a Andrea di capire che poteva esistere un altro modo di pensare oltre al suo, che non bisogna essere definitivi nelle proprie convinzioni e affermazioni e che quindi il modo di pensare poteva essere cambiato e quindi stare meglio.

Di seguito riporto uno spaccato di terapia dove riflettiamo sulla sua distorsione cognitiva di astrazione selettiva/generalizzazione con il pensiero “penso sempre a fumare, sono irrecuperabile”:

T: “prima ha detto una cosa abbastanza rigida, se ne è accorto?”

A: “io? Quale?”

T: “Lei ha detto: penso sempre a fumare, sono irrecuperabile.”

A: “eh si, veda lei! Guardi la mia situazione, ora ce l’ho sempre in testa come un chiodo fisso, perché ho sempre fumato e so fare quello.”

T: “capisco, quindi lei ritiene di essere irrecuperabile perché pensa sempre 24 ore su 24 alla cocaina?”

A: “si, ma non 24 ore su 24, ma la maggior parte del tempo, ora un po’ meno rispetto a prima.”

T: “okay, bene, quindi mi sta dicendo che ci pensa spesso, ma non sempre, giusto?”

A: “si, spesso, ma non sempre.”

T: “questa cosa che ha detto adesso è importante, perché ci aiuta a non generalizzare, anche perché è quasi impossibile che una persona possa avere la mente occupata dallo stesso pensiero 24 ore al giorno, cosa ne pensi?”

A: (ride) “si è vero, ho detto una cazzata.”

T: “non ha detto una cazzata, è stato il suo modo di dire, in maniera un po’ amplificata, che ci pensa e che avrebbe il desiderio di usare.”

A: “si è così.”

T: “e questo desiderio e pensiero quasi costante le fa credere di essere irrecuperabile.”

A: “si perché penso che sono uno stupido a non saperlo reprimere o che non so evitarlo.”

T: “si è comprensibile, però lei non è stupido. Uscire dalla droga non è semplice, liberarsi dalla sostanza non è semplice. Il fatto che lei ci pensi sempre non è indicativo del fatto che lei sia dotato ti scarsa intelligenza, ma è un sintomo molto comune e normale.”

A: “si ma mi fa sentire una merda.”

T: “questo è un altro discorso.”

A: “perché io ce la devo fare dottore, perché sono stufo, sono veramente stanco.”

T: “mi sembrano dei buoni propositi e delle buone motivazioni, rimanga concentrato sull’obiettivo e si ricordi sempre quest’ultima frase che mi ha detto.”

Gestione della contingenza

La gestione della contingenza è un modello di terapia comportamentale in cui un individuo viene rinforzato o ricompensato per l’evidenza di un cambiamento comportamentale nella direzione dell’obiettivo di cura, nel caso delle dipendenze: l’astinenza (Petry, Martin, 2002).

Questo approccio è fondamentalmente basato sui principi del condizionamento operante o apprendimento strumentale definiti per la prima volta in modo sistematico da Burrhus Skinner (1938 in Meazzini, Carnevali, 2016), secondo cui un comportamento viene appreso o modificato in funzione delle sue conseguenze. Vale a dire, ciò che un individuo fa o impara a fare dipende dalle conseguenze del suo comportamento stesso.

L’uso delle sostanze e anche le dipendenze, comprese quelle comportamentali, possono essere viste come una forma di un condizionamento operante, in cui la ripetuta associazione tra stimoli di contesto, assunzione di sostanze (risposta comportamentale), attivazione del sistema della ricompensa (rinforzo positivo) può portare prima all’aumento della risposta comportamentale, cioè l’uso di sostanza e poi alla sua fissazione.

Come terapia comportamentale, la gestione della contingenza mira a cambiare la struttura di rinforzo che opera nel comportamento dei soggetti dipendenti, in cui il rinforzo delle sostanze o del comportamento oggetto della dipendenza è dominante (Petry, Martin, 2002). Ciò è possibile erogando rinforzi positivi come conseguenza dell’astinenza o di comportamenti che possono competere con l’uso della sostanza e la dipendenza.

In concreto un intervento di gestione della contingenza nelle dipendenze può prevedere un controllo frequente delle urine, per verificare l’astinenza, e l’immediato rinforzo contingente per ogni campione negativo, pulito. Il rinforzo può essere monetario, ad esempio voucher o premi, oppure in benefits, come abbonamenti per palestre, biglietti del cinema, concerti, piscina e così via (ibidem).

In questo caso con Andrea è stato utilizzato un controllo urine ogni 4 giorni per tutta la durata del trattamento e i rinforzi consistevano in:

  • Uscita dalla comunità una volta alla settimana per una mattina/un pomeriggio.
  • Uscita dalla comunità due volte alla settimana per una mattina/un pomeriggio.
  • Uscita dalla comunità per mezza giornata rimanendo in zona.
  • Uscita dalla comunità per andare a trovare i familiari (dalle 8 alle 22).
  • Due giorni fuori dalla comunità.
  • L’uso della TV.

Analisi funzionale della sostanza

La terapia cognitivo-comportamentale del disturbo da uso di sostanze (Carroll, 1998; Setti, Benato, 2010) dà molta importanza alla fase di analisi funzionale della sostanza. L’analisi funzionale permette di individuare le cause di un comportamento problematico analizzandone la funzione: è quindi importante capire gli effetti conseguenti poiché sono essi stessi che mantengono il disturbo. Utilizzare l’analisi funzionale è molto utile per lo sviluppo della consapevolezza nel paziente della funzione che la sostanza ha rispetto alla sua personalità, ai suoi schemi cognitivi e ai rapporti interpersonali.

L’analisi funzionale della sostanza ricostruisce la dinamica di un episodio di assunzione di cocaina per individuare in modo preciso come abbia preso avvio, quali pensieri e quali sensazioni abbia provato il paziente, quale comportamento abbia messo in atto e infine quali siano state le conseguenze positive e negative (Setti, Benato, 2010).

Nel caso di Andrea fumare cocaina voleva dire: fermarsi e prendersi del tempo per sé in solitudine, fare aggregazione sociale, fronteggiare episodi di depressione, fronteggiare il senso di vuoto e la noia, fronteggiare il senso di bassa autostima, sentirsi abile socialmente e attivo a fare qualcosa. Il paziente è stato sorpreso di tutte le funzioni che la sostanza aveva per la sua vita e iniziava a capire l’entità e la portata dell’uso di stimolanti, ma anche che la sua personalità doveva essere aggiustata.

Ripetere più volte tale analisi permette al paziente di imparare a riconoscere le situazioni per lui a rischio relative alle emozioni che prova, a stimoli ambientali e a eventi stressanti. Inoltre, incrementa la motivazione al trattamento e permette di costruire una solida base per una buona alleanza terapeutica perché i pazienti riescono a capire il significato dell’uso della sostanza.

Prevenzione delle ricadute

Successivamente al primo step di analisi funzionale della sostanza siamo passati al cuore della terapia cognitivo-comportamentale della dipendenza da cocaina. La prevenzione delle ricadute è una macro fase centrale in questa tipologia di trattamento e che comprende: la gestione del desiderio (Kadden et al., 1992 in Carroll, 1998), l’individuazione di comportamenti protettivi e alternativi all’uso (Monti et al., 1989 in Carroll, 1998), con le cosiddette “decisioni apparentemente irrilevanti”, ed infine l’esercitazione sul mettere in atto un “piano di difesa multifunzionale” (Jaffe et al., 1988 in Carroll, 1998).

Gestione del desiderio

È importante per i pazienti comprendere che provare un certo desiderio rappresenta un fatto normale e abbastanza comune e occorre infondere la credenza funzionale che provare desiderio non significa che le cose stanno andando male o che si avrà una ricaduta. La gestione del desiderio (Carroll, 1998) si compone di passi ben precisi costituiti da:

  • Capire e descrivere il desiderio: cioè vedere insieme al paziente quando il desiderio sovviene durante il giorno, la sua frequenza e durata, ma soprattutto riflettere sul senso del desiderio, sul significato che ha per il paziente e sulle preoccupazioni che esso suscita.
  • Identificare le cause scatenanti. Questa analisi comprende l’individuazione di tutti i fattori che portano all’uso della droga ed emerge più volte nel corso del trattamento.
  • Affrontare il desiderio con varie strategie quali la distrazione, il parlare del desiderio, l’accettazione del desiderio e il ricordare le conseguenze negative dell’uso di cocaina.

Individuazione dei comportamenti alternativi

Questo passo è molto importante nel trattamento della dipendenza perché propone al paziente modalità differenti di comportarsi e di pensare invece di usare la sostanza. L’individuazione dei comportamenti alternativi (Carroll, 1998; Setti, Benato, 2010) ha permesso a Andrea di essere creativo e di pensare per la prima volta dopo tanto tempo come riempire la vita di tutti i giorni sostituendo la sostanza. Questa tecnica presuppone:

  • L’individuazione di comportamenti a rischio, come tutte le azioni che massimizzano la probabilità di usare cocaina.
  • L’individuazione di comportamenti protettivi, cioè azioni che proteggono il paziente e controllano lo stimolo (cambiare numero di cellulare, telefonare al terapeuta o una persona cara, andare in un posto sicuro, evitare i luoghi rischiosi, uscire di casa senza soldi, cambiare strada o percorso, evitare le persone che usano sostanze).
  • L’individuazione di comportamenti alternativi, cioè azioni funzionali che sostituiscono il tempo impiegato dal desiderio e dall’uso della sostanza (leggere, fare una passeggiata, fare ginnastica, giocare al computer, disegnare o dipingere, scrivere, cucinare, trovare un’attività piacevole).

In questo punto del trattamento è bene ragionare sulla modalità di rifiuto della cocaina e una sulle decisioni apparentemente irrilevanti in termini pratici, operazionali e, soprattutto, molto realistici.

Per quanto riguarda la modalità di rifiuto della cocaina abbiamo si sono effettuati dei role play per imparare a rispondere negativamente all’offerta della sostanza. Il role play in questione prevedeva la seguente scaletta di comportamenti e frasi: prima cosa dire no; guardare gli occhi l’altra persona; chiedergli di non offrire più cocaina; non aver paura di porre dei limiti; non lasciare la porta aperta a offerte future e ricordarsi la differenza tra modalità di reazione passiva, aggressiva e assertiva che ho introdotto nel corso del trattamento.

È stato molto importante introdurre il riconoscimento delle decisioni apparentemente irrilevanti. Questa tecnica si basa sul modello di Pithers (1990 in Dettore 2018) introdotto nella terapia cognitivo-comportamentale proposta da Carroll (1998), e si basa sull’assunto che, mentre è possibile in ogni momento prima dell’uso interrompere la catena, è molto più difficile farlo alla fine della catena stessa, quando i pazienti si trovano già in situazioni in cui la cocaina è disponibile e gli stimoli condizionati abbondano. Pertanto, è molto utile riconoscere le decisioni che, normalmente, intervengono all’inizio della sequenza, quando il rischio, il desiderio e la disponibilità della cocaina sono relativamente bassi (Carroll, 1998).

Le decisioni apparentemente irrilevanti vengono trattate tramite il riconoscere, l’evitare e il fronteggiare: riconoscere le decisioni apparentemente irrilevanti e i pensieri collegati, evitare le decisioni rischiose, far fronte alle situazioni ad alto rischio.

Con Andrea abbiamo identificato alcune decisioni apparentemente irrilevanti che sono tipiche del suo uso:

  • Usare alcool, marijuana, pastiglie;
  • Tenere alcool in casa;
  • Non eliminare gli accessori connessi all’uso della cocaina;
  • Frequentare o fermarsi con persone che fanno uso;
  • Tenere nascosto ai membri della famiglia che ha fatto uso/fa uso;
  • Non comunicare alle persone con cui usava cocaina che ha deciso di smettere;
  • Non programmare la settimana con attività di vario tipo;
  • Fronteggiare la stanchezza in modo funzionale.

Oltre a questo elenco è stato chiesto ad Andrea di riportare alla mente il ricordo di almeno tre situazioni specifiche dove ha usato cocaina, cercando di ripercorrere la catena degli eventi antecedenti all’uso nel modo più scrupoloso possibile in maniera da identificare le azioni, i pensieri, e le emozioni e gli stati mentali associati.

Sviluppare un piano di difesa multifunzionale

La prevenzione delle ricadute si identifica come nucleo centrale della terapia cognitivo comportamentale del disturbo da uso di sostanze e delle dipendenze e ciò, nel caso della dipendenza da cocaina, presuppone lo sviluppo di un piano di difesa multifunzionale (Jaffe et al., 1988 in Carroll, 1998). Nello specifico occorre invitare il paziente a pensare ad almeno tre principali eventi stressanti che potrebbero capitare nei mesi seguenti il termine del trattamento e quali potrebbero essere le relative reazioni. Questo perché quando i pazienti sono molto stressati, sentendosi vulnerabili possono riutilizzare le vecchie e familiari strategie di difesa piuttosto che quelle maggiormente funzionali, imparate e messe in atto durante il trattamento. Il piano di difesa di base che di solito si utilizza nelle dipendenze da sostanza comprende:

  • Una certa quantità di numeri telefonici di emergenza;
  • Ricordare le conseguenze negative delle ricadute;
  • Dei pensieri positivi che sostituiscono quelli che portano all’uso.
  • Distrazioni facilmente realizzabili.
  • Una serie di posti sicuri dove è possibile attendere il superamento della crisi senza troppe tentazioni e stimoli.

Andrea ha compilato una flashcard (Young, 2003) da tenere sempre con sé, che formula in maniera chiara e sintetica il piano di difesa multifunzionale (Jaffe et al., 1988 in Carroll, 1998) progettato in seduta.

Problem Solving

Successivamente sono state introdotte delle strategie di risoluzione dei problemi in quanto il paziente presentava la tipica impulsività dei consumatori di sostanze di fronte a un evento difficile od un problema di vita. Ad Andrea è stato utile capire che la soluzione migliore, cioè più efficace, per risolvere il problema era quella di non accumulare i problemi singoli facendone uno insormontabile (con le varie emozioni amplificate annesse) e di non lasciarsi travolgere dall’onda di ansia, insicurezza e tristezza o rabbia collegata agli eventi, ma di mettere da parte queste emozioni (analizzandole poi successivamente) e concentrarsi sul processo di risoluzione del problema, rispondendo alla domanda: cosa posso fare io per risolvere questo problema?

I pazienti con dipendenza da uso di sostanze hanno scarse capacità di problem solving, ma queste possono essere apprese ed allenate insieme a una serie di altre abilità come previsto, per esempio, nel modello della DBT della Linehan per i consumatori di sostanze (Linehan, Dimeff, 2000). Le strategie di problem solving fanno parte del modulo “abilità di tolleranza della sofferenza” che a sua volta è uno dei quattro moduli per la terapia di gruppo della Dialectical Behavior Therapy (Linehan, 1993).

Il problem solving viene definito come quel processo cognitivo autodiretto, attraverso il quale si cerca di identificare soluzioni efficaci e adattive da applicare ai problemi incontrati nella vita quotidiana (D’Zurilla, Goldfried, 1971). Le strategie di problem solving sono abilità di coping versatili e generali, utili ed efficaci in un ampio range di situazioni difficili.

L’insegnamento di tali strategie parte dal presupposto che di fronte ai problemi quotidiani e alle difficoltà relazionali spesso le modalità di fronteggiamento dei pazienti si limitano a reazioni del tutto impulsive. L’assunzione di sostanze può rientrare in queste modalità impulsive e rappresentare in alcuni casi un modo generalizzato di risoluzione delle difficoltà (Cavalieri, 2010).

L’obiettivo dell’insegnamento delle strategie di problem solving è fornire al paziente una strategia generale che gli consenta di affrontare nel modo più appropriato le varie situazioni conflittuali ricorrendo alle proprie risorse personali.

Mindfulness

L’ultima parte del trattamento è stata dedicata all’introduzione delle abilità di mindfulness, nella formulazione della terapia cognitiva basata sulla minduflness di Segal et al. (2013) per favorire un atteggiamento di distacco dai propri pensieri, quindi allenare le funzioni di decentramento e di automonitoraggio (Dimaggio, Semerari, 2003). Inoltre, tale tecnica ha permesso di promuovere gentilezza e compassione verso il paziente stesso in un clima di accettazione e libertà.

Conclusione della terapia ed Esito del trattamento

Successivamente alla mindfulness è stato utile ripassare i punti chiave del trattamento, le tecniche utilizzate e quali sono stati i momenti di maggiori difficoltà, nonché ciò che è stato fatto per superarli. Il paziente nell’ultima fase della terapia si è dimostrato impaurito e desideroso di sostegno per la conclusione del rapporto terapeutico.

Il trattamento ha avuto un esito positivo. Il paziente è sempre stato negativo al controllo urine e non ha mai effettuato un lapse o un relapse. L’atteggiamento di ricaduta era però visibile a livello umorale e comportamentale e durante il trattamento è avvenuto almeno 3 volte.

Relazione terapeutica

La relazione terapeutica è stata molto travagliata. All’inizio il paziente è stato agganciato bene anche per la sua motivazione. In seguito, la motivazione al trattamento e alla sospensione protratta dell’uso ha creato delle difficoltà relazionali tra il terapeuta principale e il paziente, o con gli altri operatori della comunità, anche per alcune credenze che venivano a galla in momenti particolari, come ad esempio: “questo trattamento non mi serve, io sto bene” oppure “io ho bisogno di un lavoro e ce la faccio”, oppure “lei non mi può insegnare niente”: pensieri carichi di aggressività e derivanti in larga parte dal sottostante disturbo di personalità.

Le difficoltà relazionali consistevano in errate interpretazioni del paziente circa le riflessioni che venivano fatte in seduta e le conseguenti emozioni che emergevano in maniera eccessiva non venivano gestite adeguatamente sfociando in chiusure nette da parte di Andrea. Dopo tali episodi, tuttavia, il paziente riusciva a capire l’errore di ragionamento che compiva ed inoltre apprezzava l’assertività degli operatori nel spiegargli il perché succedeva tutto questo.

È doveroso sottolineare che con pazienti aventi queste tipologie di disturbi, le rotture dell’alleanza terapeutica capitano molto spesso, poiché alla base vi è quasi sempre uno schema di sfiducia (Young et al., 2003). Tuttavia, è possibile prevedere come esiterà il ciclo interpersonale messo in atto dal paziente (Dimaggio et al., 2013). In questi casi, il terapeuta deve ricorrere a delle tecniche di disciplina interiore perché è molto facile agganciarsi emotivamente al copione messo in atto dal paziente. Se riconosciuto in tempo, attraverso un adeguato distacco, è possibile, in maniera assertiva, riportare il paziente al presente facendogli notare il suo funzionamento nel qui e ora, e chiedendogli cosa vuole comunicare e perché, naturalmente validando il vissuto del paziente.

Nonostante queste difficoltà il paziente ha portato avanti con impegno il trattamento e ha sempre mostrato interesse nel capire il suo funzionamento.

Follow-up

È stato effettuato un controllo a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi dalla fine del trattamento. Non c’è stata una ricaduta e il paziente è sempre stato negativo al controllo urine. Al termine del dodicesimo mese dalla fine del trattamento è stato dichiarato in remissione protratta come da DSM-5 (APA, 2013), con la specificazione “in ambiente controllato”, che poi è decaduta dopo che il paziente è entrato nella fase di sgancio del percorso comunitario.

Punti di forza e limiti

I punti di forza del trattamento dell’uso da stimolanti di Andrea sono riassumibili in una parola: integrazione. Integrazione non solo di varie tecniche terapeutiche (di fatto sono state utilizzati elementi teorici e tecniche di orientamenti diversi, vedi sopra), ma anche di varie figure differenti all’interno della comunità come quella dello psicoterapeuta, dell’educatore, dello psichiatra, del medico di medicina generale, dell’assistente sociale e di altro personale. Tutte le figure hanno saputo contribuire entro i loro limiti professionali.

I limiti di tale trattamento sono riconducibili essenzialmente al fatto che il paziente si trovava in regime residenziale, in una comunità terapeutica, per cui l’accesso alle sostanze d’abuso era fortemente limitato rispetto a un trattamento non-residenziale; ed inoltre, la motivazione al trattamento era condizionata dallo stato economico del paziente, perché costui non disponeva di una entrata fissa, di un lavoro e di un alloggio dove eventualmente stare.

 

Dialoghi con Sandra – VIDEO del terzo incontro “Quali sono i segnali che una psicoterapia è in chiusura?”

Dalla clinica alle più profonde riflessioni sul contesto in cui oggi viviamo, accompagnati da Sandra Sassaroli e dai clinici del suo gruppo. L’iniziativa Dialoghi con Sandra ha riscosso un grande successo. Pubblichiamo oggi, per i nostri lettori, il video del terzo incontro con il Dott. Roberto Framba.

 

I Dialoghi con Sandra sono nati con l’intento di offrire un’occasione per confrontarsi e uno spazio per pensarsi. A partire dagli argomenti riguardanti la clinica, ci si è aperti a riflessioni più ampie sulla nostra esistenza e sul contesto in cui oggi viviamo, accompagnati da Sandra Sassaroli e dai clinici del suo gruppo.

Gli incontri hanno avuto cadenza settimanale, ad ogni incontro è stato presente un ospite diverso, invitato a discutere in tono lieve e confidenziale di un particolare argomento con Sandra, coinvolgendo tutti i partecipanti all’evento virtuale.

Ospite del terzo incontro è stato il Dott. Roberto Framba, il quale ha affrontato l’argomento “Quali sono i segnali che una psicoterapia è in chiusura?”.

Per tutti gli interessati, pubblichiamo il video dell’incontro:

 

Legger-si, l’arte ripresa nei tempi del coronavirus

Si definisce agnoterapia, l’applicazione della lettura come cura psicologica al fine di generare sollievo e potenziare uno stato di auto-accettazione.

 

Qualcuno ipotizzerebbe che la riflessione possa essere controproducente in questo periodo storico di emergenza mondiale, tanto meglio tenere la mente occupata tra spostamenti, disattenzioni e leggerezze. E’ molto più facile e comodo lasciar crescere la polvere grazie alla quale poter sotterrare le problematicità, d’altronde ognuno di noi custodisce dentro di sé zone buie dove non ama entrare: esse non sono altro che il luogo dove vengono segregati tutti quegli irrisolti e quelle decisioni rimandate e tramandate.

Oggi il cittadino è chiamato a stare e non a fare: stare in relazione con se stessi nella propria dimora, ma se l’individuo non accedesse simbolicamente ad “una stanza tutta per sé” ove poter con-tattare la propria emotività ed individualità, dove andrebbero a finire i pensieri? Non è il tempo di controllare, poiché il tempo stesso è il controllore: è il tempo che scandisce questi pseudo arresti domiciliari e costringe al confronto con se stessi, verso il quale l’essere umano dovrebbe mostrarsi accogliente e non diffidente.

È il tempo del condizionale: tutto si appoggia sulla speranza, come pensiero positivo e costruttivo che lega ogni essere umano. Siamo tutti, inermi, di fronte alla morte e alla sofferenza. Siamo tutti uguali e diversi. E’ il tempo dell’impotenza, dove c’è rabbia per non aver carpito la pericolosità dell’invisibile nemico, per non poter toccare con mano e non poter “salutare” chi appartiene alle proprie radici.

Vi è un ultimo tempo, quello della cura, di sé e dell’altro: è qui che si intrecciano preghiere, resilienze, lacrime e sospiri.

Michel Foucault afferma che bisognerebbe consacrare ogni giorno un momento alla “coltivazione di sé”: ognuno di noi non dovrebbe, quanto prima dedicarsi a le souci desoi, che si traducono entrambi con “cura”. In questi termini un libro potrebbe essere considerato come ulteriore dispositivo di protezione e di cura, poiché permetterebbe l’accesso e l’introduzione all’atto dell’introspezione: è lo stesso Sacks che ne fa un chiaro riferimento asserendo che esso è “lo strumento principe per tessere e tramare quel racconto interiore la cui continuità, il cui senso, è la nostra stessa vita.”

Si definisce agnoterapia, l’applicazione della lettura come cura psicologica al fine di generare sollievo e potenziare uno stato di auto-accettazione: non è altro che un beneficiare attraverso la comprensione che altri individui hanno sperimentano dinamiche simili e nella proiezione/ riconoscimento di parti di sé all’interno della storia narrata. L’attività è stata introdotta in un Centro Diurno per anziani in Israele negli anni Cinquanta circa. I libri quasi costringono all’ascolto dei propri silenzi, degli innominabili segreti e dell’ermeneutica del proprio sé: oggi si parla di un tempo della crescita e del rinnovamento, per cui è d’obbligo morale raggiungere, in aggiunta, il tempo liberato e liberatorio, drammatizzando all’esterno il fantasma e/o lo scenario di quegli assetti emozionali immobilizzati nelle sabbie mobili dei ricordi.

Risuscitando il proprio racconto, rilanciando e dunque rivoluzionando quelle letture interpretative che hanno dato luogo a incomprensioni, sospesi e non detti, è possibile giungere all’insorgenza di un dialogo interiore che lascia andare un monologo autistico del proprio io rigido a favore di una conservazione ed un’integrità emotiva, affettiva e relazionale. Siamo “tutti pazienti dell’immaginazione”, sottolinea James Hilmann nel 1983, e a distanza di trentasette anni, questo postulato resta ancora tanto vivo quanto vero: immaginiamo e ci illudiamo, talvolta, immaginiamo e speriamo, spesso. E’ sulla scia della buona e sana immaginazione che permette la normalizzazione dei propri stati d’animo, che il “gesto” di leggere potrebbe arricchire, aggiungere e migliorare quel benessere psicologico, strappato e virilizzato oggi, nel 2020: questo è il momento della rivelazione del proprio inconscio! Jung stesso, all’interno di una sua lettera rivolta al dott. Illing nel lontano 1955, afferma che “gli individui si possono migliorare, perché permettono un rapporto”, per cui la relazione curativa ed a tratti terapeutica con un libro risulterebbe efficace.

A questo punto sorge spontanea una domanda: come avviene il processo dinamico verso l’autoconsapevolezza e l’autoconoscenza di sé? Un esempio concreto è rappresentato dal meccanismo difensivo della proiezione, in altre parole le riflessioni sulla storia narrata nel libro, l’identificazione di uno o più personaggi descritti, un finale immaginato diversamente, una stimolazione di ricordi e/o scene già vissute, tutto questo attiva due bisogni emotivi appartenenti all’universalità umana: l’essere compresi, e dunque riassicurati, e l’essere accompagnati e dunque non isolati. Questi non sono altro che richieste trasversali che il cittadino mostra oggi: l’uomo chiede che vengano soddisfatti i propri bisogni emotivi all’epoca del coronavirus, per evitare di essere contagiati dal disorientamento cognitivo ed interpersonale.

Dare spazio e tempo ai propri vissuti grazie alle parole di un libro è un metodo applicativo per uscire dalla propria confort zone, assicurandosi il proprio posto nel mondo, senza alcun camice che addobbi disgraziatamente un ruolo e una funzione imposta ed impostata. Baumann ha più volte enfatizzato l’uso dell’introspezione, come miracolo all’esistenza: “la nostra vita è un’opera d’arte … per evolverla come esige l’arte della vita dobbiamo porci delle sfide difficili da contrastare … scegliere degli obiettivi che siano ben oltre la nostra portata”. Una sfida è dunque leggersi, solo così si potrà accedere a conoscere se stessi, divenendo ciò che si vuole essere. Leggersi è amare l’interno quanto la copertina del proprio libro, accettando i fogli strappati, le parole cancellate, i colori sbiaditi. L’accettazione è dunque il capolavoro finale del leggersi dentro. È quindi il tempo del hic et nunc, del qui e ora perché non sappiamo dove è finito il futuro, ma abbiamo cognizione che arriverà, per cui bisogna chiedersi come volersi presentare partendo da una significativa provocazione: sereni ci si nasce o ci si diventa? A voi, la libera lettura!

La psicoterapia di gruppo (entra) in uno spazio potenziale

Nel caso della psicoterapia di gruppo, già al momento della sua costituzione, il gruppo stesso sviluppa identità e senso di appartenenza che, con lo spostamento online dovuto alle misure per contrastare i contagi di Covid-19, sono andati incontro ad un cambiamento.

 

A causa di un’infezione virale, tutto il pianeta si è trovato improvvisamente proiettato in una terrificante dimensione spazio-temporale che solo menti artistiche e creative potevano immaginare: la prima citazione che viene alla mente è il film Contagion di Steven Soderbergh (2011), la storia di una malattia infettiva che contagia tutto il mondo e in breve tempo cancella più di venti milioni di vite umane. Contagion purtroppo è oggi diventato una realtà che impone una completa rimodulazione della vita intima, sociale e lavorativa. Anche noi psicoterapeuti, travolti da questo tsunami, ci siamo adeguati alle misure di distanziamento sociale e di riduzione della libertà. Abbiamo chiuso i nostri studi e molti di noi hanno aperto stanze virtuali di psicoterapia.

Due di noi conducono in un centro di salute mentale gruppi di psicoterapia rivolti a persone con disturbi dell’umore e della personalità, alcune delle quali assumono terapia psicofarmacologica. In ottemperanza ai decreti legislativi del marzo 2020 volti a ridurre il rischio di contagio da COVID-19, abbiamo sospeso i due gruppi e dopo una settimana di disorientamento e vuoto, in attesa di direttive operative, abbiamo proposto ai pazienti di continuare le sedute online. Seppur convinti che si trattasse della cosa giusta da fare in quel momento, eravamo preoccupati e un po’ confusi perché impreparati a vivere un’improvvisa esperienza professionale virtuale. Infatti, per la prima volta ci si prospettava la possibilità di un lavoro terapeutico gruppale in assenza fisica dei pazienti, offrendo la nostra presenza terapeutica in una stanza per loro invisibile e sostenendo una comunicazione affidata ad un terzo (internet) fuori dal nostro pieno controllo.

Finora quasi tutti gli psicoterapeuti hanno dato per scontato che per attivare forme collettive di pensiero fosse necessario che il gruppo fosse presente fisicamente e condividesse uno spazio comune (Neri, op. cit.) che “[…] in parte è trovato e in parte creato; il luogo dove più voci, immagini, memorie e conoscenze si incontrano e creano nuove combinazioni polifoniche e simboliche” (Ottaviani, 2005).

In realtà abbiamo scoperto che già da tempo altri professionisti si erano trovati ad affrontare problemi analoghi, il che è stato per noi motivo di conforto nella nostra decisione. Cetrullo (2018) afferma che “[…] la frontiera dell’E-Health o E-Therapy è nel mondo molto sfruttata, addirittura in alcuni Paesi la prima diagnosi è fatta solo online. Molte ricerche ci confermano che la terapia psicologica online presenta la stessa efficacia delle terapie in studio vis-à-vis. Si rilevano infatti grandi miglioramenti nei soggetti che hanno partecipato a diversi interventi psicologici online, presentando una gamma di disturbi clinici che includono disturbi di panico (Klein, Richards, 2001), disturbi alimentari (Robinson, Serfaty, 2001), disturbi da stress post-traumatico e in casi di problemi di elaborazione del lutto (Lange, van de Ven, Schrieken, Emmelkamp, 2001)”.

Migone (2015, pag. 19) afferma che la terapia online “[…] può essere indicata nei casi in cui un determinato paziente (esempi tipici sono offerti da certe problematiche schizoidi, o anche agorafobiche e di fobia sociale) non sia in grado di affrontare il contatto diretto col terapeuta, e invece riesca ad aprirsi meglio mantenendo una certa distanza emotiva, che per lui è simbolizzata dalla distanza fisica della rete. In una fase inziale della terapia un paziente potrebbe venire agganciato in questo modo […] allo scopo di superare certe resistenze che gli permettano poi di continuare la terapia in modo tradizionale, se è questa la modalità che viene ritenuta indicata o che viene scelta“.

Uno di noi ha chiesto al servizio informatico dell’azienda sanitaria di appartenenza l’installazione sul computer di un programma di video-conferenze e successivamente abbiamo contattato i pazienti che si sono dimostrati entusiasti di questa iniziativa. La prima seduta, nonostante qualche piccola difficoltà tecnica, è stata caratterizzata, da parte dei pazienti, dalla gioia e dalla sorpresa di rivedersi sullo schermo, mentre i contenuti degli interventi vertevano sul disorientamento per la condizione d’isolamento fisico nel quale ci si trovava e l’angoscia di poter essere vittime/portatori di una malattia sconosciuta. Purtroppo però, il giorno seguente, il programma di video- conferenza è stato disattivato dalla direzione perché non rivolto al lavoro con i pazienti. Nonostante questa imprevista difficoltà, abbiamo deciso di ricorrere alle nostre risorse personali per continuare l’iniziativa clinica.

Tra le persone che potrebbero trarre beneficio dalla terapia in video-conferenza (useremo l’acronimo TVC), possiamo annoverare senza alcun dubbio gli adolescenti, soprattutto quelli che tendono all’isolamento, in quanto temono il confronto sociale e lo rifuggono: per loro, in Olanda esistono programmi di psicoterapia online (Offredi, 2012). In Australia, inoltre, è stato condotto uno studio su un campione di 217 adolescenti per conoscere le loro opinioni su questo tipo di trattamento. I risultati indicano che il 72% degli intervistati accederebbe a una terapia online se avesse problemi psicologici e idem il 31.9% di questi preferirebbe una terapia a distanza rispetto a quella vis-à-vis (Sweeney et al., 2016). Dal 2011 il governo britannico mette a disposizione della salute mentale “Servizi tramite telefoni digitali, messaggi, e-mail, e web chat per gli individui, i familiari e gli operatori” (GOV. UK, 2011, pag. 33).

Infine, ricerche volte a valutare l’efficacia della psicoterapia online sia in termini clinici, di supporto e consulenza, sia in termini di comunicazione, comprensione e alleanza terapeutica, hanno ottenuto risultati del tutto positivi che non si discostano dalle modalità off-line (Cohen, G. E. e Kerr, B.A.,1998; Knaevelsrud C., Maercker, A., 2006).

Ma quali sono i limiti e/o le possibilità di questo tipo di trattamento? Lavorare in rete -sede dell’Impero Immateriale, così l’ha definita M. Serra (2020)- ci proietta direttamente e visivamente nelle Vite degli altri (titolo di un thriller tedesco intenso e coinvolgente diretto da Florian Henckel nel 2006, che racconta come la polizia segreta della DDR – la STASI- spiasse e controllasse la vita di milioni di cittadini), nelle case, negli spazi intimi e solleva un primo e non trascurabile problema di natura etica e legale, cioè la tutela dei dati sensibili individuali. Il secondo problema potrebbe avere a che fare con l’uso clinico delle informazioni visive che otteniamo sia noi sia i nostri pazienti; in altre parole, che valore psicologico e relazionale daremo alle “cose” con le quali ora ci confronteremo visivamente, mentre prima potevamo solo immaginarle? La vicinanza senza corporeità e l’intimità senza contatto vanno inserite in un diverso contenitore mentale e, nella pratica, necessitano forse di ulteriori protezioni, perché lo spazio virtuale, a differenza di quello reale, è caratterizzato da confini molto fluidi e variabili. Oltre tutto, la rete comporta la perdita dell’anonimato e la permanenza della maggior parte delle informazioni; rischia di diventare “[…] una forma narcisistica di relazione oggettuale che prospera sulla gratificazione immediata, senza dover avere a che fare con la dilazione, i desideri non soddisfatti e il riconoscimento che non possiamo sempre avere ciò che vogliamo quando lo vogliamo. I termini presente e assente acquistano nuovi significati” (Gabbard, 2017, pag. 142).

In psicoterapia prevale il termine setting per definire un contesto strutturato caratterizzato da modalità spazio-temporali e da regole relative all’interazione tra paziente e terapeuta. E questo vale anche per il gruppo di psicoterapia (e sicuramente per ogni forma di gruppo), che, già al momento della sua costituzione, sviluppa identità e senso di appartenenza che implicano “[…] uno spazio comune del gruppo, delimitato da un confine. A seconda della rigidità del confine, l’esperienza del piccolo gruppo a finalità analitica viene vissuta dai membri come completamente separata e contrapposta a quella della vita quotidiana, oppure distinta ma non contrapposta. Il grado di rigidità del confine, a sua volta, dipende dall’identità del gruppo. Quanto più un gruppo ha elaborato un’identità che non si fonda sulla contrapposizione rispetto all’esterno, tanto più il confine è mobile e permeabile” (Neri, op. cit., pag. 73).

Diventa quindi importante riflettere sulla variabilità di alcuni concetti cardine della psicoterapia, che fino a poco tempo fa erano veri e propri dogmi (forse è proprio questo il momento giusto per farlo), anche perché da almeno venti anni la diffusione esponenziale di internet e l’evoluzione della tecnologia ad essa collegata hanno contribuito a creare una moltitudine di relazioni virtuali. Queste ultime hanno “[…] il vantaggio di poter sfruttare al meglio l’assenza di limiti spaziali e temporali della rete e dei suoi spazi sociali online. La rete può permettere la rapida interazione tra persone lontane geograficamente, ma sempre sulla base di informazioni limitate e spesso anche semplicemente frutto di narrazioni che non coincidono con la realtà del narratore o della narratrice. Nella loro limitatezza, queste informazioni impediscono di conoscersi realmente e possono risultare incomplete e ingannatrici inibendo la possibilità di un approfondimento mirato a costruire e coltivare relazioni che possano durare nel tempo e soddisfare i bisogni di chi vi partecipa. Tutto ciò che sembra dare forza alla relazione e facilitare l’interazione e la comunicazione, come le parole e lo storytelling sul display, le immagini bidimensionali dello schermo, le voci digitalizzate e i cinguettii frequenti, non permetteranno mai di avere una rappresentazione completa di un’altra persona così come la può dare un incontro dal vivo. Le esperienze relazionali di tipo virtuale, pur essendo vissute come reali, non riescono mai ad esserlo pienamente fino in fondo. La dimostrazione della marcata differenza tra le une e le altre è sperimentata da tutti coloro che passano da incontri e relazioni digitali e online a incontri dal vivo e di persona. Ciò che dovrebbe invitarci a riflettere oggi, però, non è tanto la differenza tra le due esperienze relazionali, online e off-line, quanto il fatto che le prime, quelle digitali e virtuali, stiano sostituendosi sempre più spesso e con forza alle seconde, così come dovrebbe indurci a riflettere il tempo crescente che a esse viene dedicato e la difficoltà diffusa a percepirne le differenze. L’esempio ormai abusato per descrivere quello che sta avvenendo è la fotografia di tanti giovani impegnati a coltivare le loro relazioni virtuali perfino quando sono in compagnia di amici, parenti e conoscenti con i quali interagire nella vita reale e in modalità non digitali. La tecnologia non è neutrale ma non le si può addebitare la responsabilità di quanto sta succedendo alle relazioni umane” (Redazione SoloTablet, 2017).
Considerando queste premesse, nel momento in cui trasferiamo la psicoterapia sullo schermo, come psicoterapeuti siamo obbligati a considerare una serie di intralci:

  • Perdita di controllo sul setting
  • L’ambiente disincarnato
  • Il problema della presenza
  • Ignorare il contesto (Weinberger, 2020).

Il termine incarnato (embodied) rimanda direttamente alla teoria della mente incarnata (embodied cognition) espressa da Varela et. al. in un lavoro del 1991 che resta un caposaldo delle scienze cognitive. “Rifiutando il dualismo antropologico e attribuendo imprescindibile importanza al corpo, la nuova prospettiva enfatizza una concettualizzazione della conoscenza come azione incarnata. […] Il fondamento teorico dell’Embodied Cognition è sinteticamente ravvisabile nell’esigenza di restituire corpo alla mente, con ciò intendendosi l’inseparabilità e la permeabilità delle facoltà mentali da parte di strutture e dinamiche corporee, nonché l’inevitabile integrazione di queste ultime nel mondo naturale e sociale” (Palmiero, Borsellino, 2014, pag. 8-9).

Weinberger, quando inizia una terapia online, suggerisce ai pazienti di creare un ambiente comodo, sicuro ed accogliente e di evitare distrazioni, rumori, interruzioni o di far entrare altre persone nella stanza, di rispondere al telefono e o alle mail durante la seduta. Quindi, la scelta di “proteggere” la seduta diventa anche (forse soprattutto) una responsabilità del paziente. A tale proposito, una nostra paziente ha detto: “per stare sola con voi ho mandato mio marito a portare a passeggio il cane e mi sono raccomandata che restasse fuori per più di un’ora. Quando torna sarà sicuramente infreddolito e magari anche arrabbiato con me!”.

Nelle TVC si perde la dimensione di accoglienza fisica, affettiva e relazionale e si riduce sensibilmente la regolazione dei meccanismi di cambiamento che sono centrali nella psicoterapia di gruppo; si perdono il contatto visivo e l’odore e la coordinazione visiva tra conduttori; è ipotizzabile quindi che si riducano “[…] la comunicazione collaborativa, il dialogo riflessivo, la riparazione interattiva, la narrativizzazione coerente e la comunicazione emotiva” (Siegel, 1999).

La presenza terapeutica, intesa come il portare tutto il proprio Sé all’interno della relazione con il paziente ed essere pronti ad accogliere la sua esperienza così come avviene in tempo reale (Geller e Greenberg, 2012), è altrettanto difficile da ottenere quando si è davanti ad uno schermo e anche in questo caso bisogna allenarsi; forse si rende necessario considerare il grado di self disclosure e di trasparenza del terapeuta, così come suggerisce Weinberger (2020, op. cit.). Quest’ultimo concetto, in italiano letteralmente auto-svelamento, ha a che fare con la possibilità di una maggiore trasparenza da parte del terapeuta, trasparenza messa al servizio dell’alleanza e della cooperazione terapeutica. Questo concetto, molto discusso in psicoanalisi negli ultimi venti anni, si contrappone sia a quello classico di atteggiamento neutrale dell’analista sia a quello più recente di relativa neutralità (Greenberg, 1995; Renik, 1995; Aron, 1991).

A differenza di ciò che accade nelle stanze di terapia, pur invitando il paziente ad operarsi per “proteggere” lo spazio dove è collocato, forse non dovremmo porre molta attenzione a eventuali distrazioni (ad esempio, l’ingresso, nella stanza, di un cane o di un altro membro della famiglia) perché non sarebbe, poi, così scontata una loro influenza negativa sul processo e l’alleanza terapeutica. Riportiamo un episodio accaduto durante una seduta di gruppo: mentre una donna incinta sta esprimendo la sua paura di essere contagiata al momento del ricovero per parto e la tristezza per l’impossibilità di festeggiare la nascita con amici e parenti, entra il gatto. La signora cambia espressione del viso e afferma con piacere: “ecco, vedete, questa è la mia gattina che per me è un’ancora di salvezza.” Un’altra donna le chiede di alzarsi e di mostrare la pancia per affermare successivamente: “che bella che sei! Almeno un po’ di vita e speranza per il futuro”.

Ma che cosa è l’alleanza terapeutica?

Con i termini alleanza terapeutica e alleanza di lavoro (working alliance), nella letteratura psicologica, si indica un dimensione di interazione riferita alla capacità del terapeuta e del cliente di sviluppare una relazione basata sul rispetto, sulla fiducia e sulla collaborazione, e quindi volta ad affrontare e risolvere i problemi che il cliente presenta (Lingiardi, Colli, 2003). Liotti (2015, pag. 252) sostiene che “La psicoanalisi, e successivamente anche la psicoterapia cognitiva, ha cercato nel concetto di alleanza il modo per definire come si possa costituire una forma di cooperazione pur all’interno della complessità della relazione terapeutica” (Bordin, 1979; Greenson, Wexler, 1969; Lingiardi, 2002; Safar, Muran, 2000; Safran, Segal, 1990)”.

Alla base dell’alleanza terapeutica, è possibile identificare tre elementi cruciali:

  • l’esplicita condivisione di obiettivi da parte di paziente e terapeuta;
  • la chiara definizione di compiti reciproci all’inizio del trattamento;
  • il tipo di legame affettivo che si costituisce fra i due, caratterizzato da fiducia e rispetto (Bordin,1979, 1994; Clarkin, Yeomans, Kenberg, 1999; Liotti e Monticelli, 2014).

Norwood et al. (2018), in una metanalisi sulle pubblicazioni che si occupavano di alleanza terapeutica nelle TVC, sostengono che essa risulta inferiore a quella che si instaura nelle relazioni faccia a faccia, mentre la riduzione dei sintomi è pari a quella delle psicoterapie reali.

Pim Cujipers (Offredi, 2012) sostiene che “[…] l’alleanza terapeutica è altrettanto valida nelle psicoterapie online; [ma] anche supponendo che [essa] fosse più debole in questo tipo di terapia, ciò non costituisce una prova del fatto che la psicoterapia online sia meno efficace rispetto a quella tradizionale”.

Knaevelsrud e Maercker (2006) hanno inserito 48 persone affette da disturbo da stress post traumatico in un programma di psicoterapia cognitivo-comportamentale online alle quali, tra i vari questionari, hanno somministrato dopo 4 sedute la forma abbreviata di un reattivo che valuta la qualità dell’alleanza terapeutica, la WAI-S. I punteggi ricavati indicano che è possibile stabilire una relazione terapeutica online stabile e positiva e che la relazione terapeutica è un fattore predittore di outcome meno significativo della relazione terapeutica che si stabilisce nelle sedute vis-à-vis. Un altro aspetto interessante di questa ricerca è che i pazienti che presentavano sintomi più gravi all’inizio del trattamento tendevano ad avere una relazione meno positiva con il terapeuta. Infine, i risultati non hanno confermato l’ipotesi che una forte alleanza terapeutica all’inizio del trattamento predica cambiamenti psicologici positivi nel corso del trattamento stesso.

Possiamo quindi affermare che, nelle TVC, il paziente acquisti maggiore potere e che la relazione con il terapeuta diventi più simmetrica, dal momento che entrambi dispongono di uno spazio di lavoro autonomo ed ognuno ha il controllo sulla propria postazione. Per il paziente aumentano i benefici anche economici e gli orari sono molto più flessibili, potendo utilizzare per le consulenze anche il sabato e domenica (Norwood et al., 2018; Wiseman, et al., 2012). Si guadagna una maggiore vicinanza, grazie allo schermo, alle espressioni del viso che forse però dobbiamo allenarci a cogliere. A tale proposito, Ogden P. e Goldstein (2020) suggeriscono ai terapeuti di essere più attivi quando lavorano online e di chiedere ai pazienti di riferire anche le loro sensazioni corporee e persino di muoversi davanti allo schermo; mentre Weinberger (2020, op. cit.) suggerisce ai pazienti di allontanarsi dalla telecamera affinchè il loro corpo possa risultare più visibile. Tuttavia, nella terapia di gruppo online si perde la prossemica del circolo gruppale, il poter passare gli occhi da un membro all’altro, il contatto visivo tra terapeuti e tra membri del gruppo e il profumo (un nostro paziente ha detto più di una volta che gli manca il profumo della stanza di terapia).

Conclusioni

Nell’esperienza che abbiamo descritto in questo capitolo, le direttive aziendali sono state quelle di tenere aperti i servizi di salute mentale, ma di evitare categoricamente tutte le situazioni di assembramento, di gruppo e di limitare l’intervento sanitario solo a richieste che si configurassero come urgenti. Quindi tutti gli operatori sono stati e sono presenti negli spazi fisici di cura, ma quasi senza pazienti e tutti protetti da Dispositivi di Protezione Individuale (DPI). Eravamo impreparati e confusi (oltre che molto preoccupati) e il bivio che avevamo di fronte può essere così sintetizzato: immobilismo o ridefinizione dell’intervento. Non ci siamo pentiti di aver scelto la seconda strada, cioè quella di essere presenti con la nostra professionalità attraverso gli strumenti elettronici ai quali ci siamo adeguati velocemente, anche grazie a suggerimenti e ai consigli di altri colleghi. Ci troviamo ora in condizioni nuove a sperimentare pienamente il valore dell’apprendere dall’esperienza (Bion, 2009). Quello che possiamo affermare è che con i nostri due gruppi, dopo un momento iniziale di incertezza, ci stiamo adattando al nuovo strumento e lavoriamo bene, anche se non ce la sentiamo di definire questa attività come una vera e propria psicoterapia.

Forse ci vorrà ancora tempo per sciogliere le questioni che ruotano intorno alle modalità tecniche richieste da una psicoterapia svolta fuori dalla “stanza d’analisi”; quello che però è certo è che internet, soprattutto in momenti drammatici che rendono difficile l’incontro fisico, ci permette di mantenere un contatto significativo con i nostri pazienti. Questa tecnologia diventa quindi un ponte, una terra di mezzo, uno spazio di transizione (spazio potenziale, Winnicot, 1971) che rende possibile la presenza e la condivisione di pensieri, emozioni e condizioni di vita del nostro vissuto attuale. Un nostro paziente ha usato la seguente metafora: “… come voi sapete, già parlo poco, ma qui davanti allo schermo proprio non ce la faccio anche se sento che devo stare con voi. E’ diverso dalle sedute vere, boh, non so, mi sembra una specie di ruotino che però ci può portare a destinazione sani e salvi, ma in tempi più lunghi della gomma normale”.

Quando siamo riusciti a raggiungere i pazienti dei due gruppi di psicoterapia, ci siamo sentiti contenti, utili e attivi; eravamo convinti che fosse fondamentale restare in contatto, trasmettere speranza e provare a pensare alle emozioni del momento. Ci siamo sentiti più naturali, meno sulla difensiva e più vicini a loro, senza perdere però il nostro ruolo. Nel primo gruppo (attivo off-line da ca. 2 aa.) l’adesione è stata unanime; mentre nel secondo (attivo off-line da 8 mesi), 2 persone hanno rifiutato la proposta: una per “difficoltà operative” e l’altra perché ha reagito al lockdown con un serio scompenso depressivo e percepisce internet come troppo intrusivo (in realtà lo stato depressivo le attiva forte autosvalutazione e intensa vergogna che non riesce a gestire in gruppo). Entrambi i gruppi hanno mantenuto la coesione raggiunta in precedenza (anzi, visto che all’inizio del gruppo online le difficoltà tecniche sono state superate soprattutto grazie ai suggerimenti di alcuni pazienti capaci di maneggiare bene i dispositivi elettronici, potremmo dire che si è persino rafforzata) e una buona aderenza alla realtà (accettazione dello status quo). Per quanto riguarda la coesione di gruppo, Yalom, (2005, pp. 81) sostiene che “⦋…. essa⦌ non è di per sé un fattore terapeutico, ma piuttosto una condizione necessaria per una terapia efficace”.

Il ricorso a meccanismi di difesa quali lo spostamento e la negazione, anche in forma di euforia, è stato molto contenuto. Le emozioni prevalenti sono state paura, ansia, rabbia e tristezza. Il senso d’impotenza e il desiderio che tutto possa tornare come prima caratterizzano ogni seduta. Insomma, il microcosmo sociale dei due gruppi riflette specularmente quello sociale dominante in questo momento; il passato è richiamato con nostalgia e rimpianto, il futuro è visto con moderato pessimismo. Il presente coincide con le limitazioni, la paura del contagio, la mancanza delle abitudini e degli spazi, la coesistenza forzata, il ricorso al cibo, la lontananza dei propri cari. Viene però sottolineata con entusiasmo la riscoperta delle relazioni familiari e quella di antichi rituali di sopravvivenza (preparare pane e pasta in casa, per esempio), il potenziamento dei contatti virtuali e del senso di solidarietà; viene inoltre enfatizzata l’opportunità di prendersi cura di se stessi con maggiore tempo e attenzione. Anche i contenuti dei sogni sembrano essere fortemente condizionati dalla costrizione, dall’isolamento, dalla paura del contagio e dal senso di impotenza (la paziente incinta racconta questo frammento di sogno: “ero in carcere, senza motivo e non sapevo da quanto tempo. Mi avvicinavo alle sbarre del cortile, guardavo in giro, non vedevo nessuno, solo desolazione. Non riuscivo a urlare e ho cominciato a piangere e singhiozzare.” Un altro racconta: “mi lanciavo dal paracadute, era bello, mi sentivo libero e felice. Poi sono atterrato in mare, solo e senza alcun appoggio. Io non so nuotare. Mi sono svegliato di soprassalto per il freddo che ho sentito”). In sintesi, ci ha colpiti il fatto che i pazienti dei due gruppi esprimessero la netta determinazione ad “esserci a tutti i costi” e a superare le difficoltà tecnologiche, il riconoscimento del valore dell’offerta psicologica online e la sincera gratitudine verso i terapeuti, la capacità di tollerare le frustrazioni e di rispettare le regole di un nuovo setting che, ricorrendo al pensiero di Bauman (2011), potremmo definire liquido.

Inoltre, abbiamo osservato il ridimensionamento di alcuni aspetti personali, il potenziamento dello spirito di gruppo e del senso di appartenenza senza idealizzazione eccessiva e l’attivazione della motivazione a cooperare (una paziente che per mesi si era lamentata delle sue difficoltà di comunicazione con l’ex marito, afferma con convinzione: “capisco finalmente che ci sono cose più importanti dei miei piccoli problemi, riesco ad avere un punto di vista molto diverso ora e ne sono contenta”. Nel timore iniziale che le sedute online producessero poco materiale clinico, abbiamo fissato la durata di 60 minuti per ognuna; dopo il secondo incontro abbiamo aggiunto altri 30 minuti perché il gruppo ha espresso il bisogno di avere più tempo. Nel momento in cui una paziente, che in questo momento presta servizio come infermiera in un albergo Covid-19, ha portato nel gruppo la sua drammatica esperienza, qualcuno, forse parlando per tutti, ha affermato: “la tua testimonianza diretta vale cento volte quello che dice la televisione e sicuramente è giusto che anche noi cittadini facciamo la nostra parte per aiutare chi è in prima linea. Le tue parole sono molto pesanti, ma non le dimenticherò mai, grazie”). Inoltre, dopo sei settimane di lavoro clinico online con questi due gruppi, forse siamo in grado di affermare che i pazienti si sentano più uniti e solidali tra di loro nonostante la distanza fisica e che il confronto alimenti la speranza (Yalom, 2005). Una paziente, condividendo il racconto della nonna quando la sua città subiva i bombardamenti della seconda guerra mondiale, afferma: “mia nonna raccontava sempre che aveva tanta paura e ansia quando sentiva la sirena dell’allarme fino a quando con la madre e il fratellino non raggiungeva il rifugio. Lì vedeva altre persone e il suo cuore si calmava. A volte, noi nipoti per gioco imitavamo il suono della sirena e lei si arrabbiava. Solo in questo momento capisco davvero i suoi racconti perché sento questo gruppo come il rifugio di mia nonna.”

Infine, annotiamo che il silenzio diventa più difficile da tollerare, sia per i pazienti, sia per terapeuti che, a loro volta, si ritrovano ad intervenire più del solito.

Lingiardi (2020), nel suo articolo dal titolo Terapie e terapeuti online pubblicato recentemente su di un quotidiano nazionale, ricordando l’importanza della relazione terapeutica e il suo valore curativo, afferma: “L’importante è che la coppia (terapeutica) al lavoro rifletta e “mentalizzi” l’uso che fa degli strumenti. È il suo assetto mentale lo strumento principale del terapeuta”. Esprimendo la sua apertura verso questa variante di lavoro clinico, Lingiardi aggiunge: “[…] è anche possibile che la condizione attuale di quarantena condivisa (qualcosa che riguarda contemporaneamente paziente e terapeuta) fornisca il terreno per sintonizzazioni inattese. Per esempio cercare insieme nuovi significati personali per l’adattamento alla nuova realtà dell’isolamento (vissuta come al tempo stesso transitoria e interminabile), trovare nuove metafore e associazioni, in alternativa a quelle belliche più comunemente associate alla malattia.”

Migone, suggerendo di considerare la psicoterapia online una vera e propria “nuova frontiera”, sostiene: “[…] ritengo quindi che la psicoterapia in rete possa avere una sua dignità come tecnica, proprio allo stesso con cui altre tecniche terapeutiche hanno una loro dignità, quali la terapia di gruppo, la terapia familiare, nelle istituzioni, ecc.” (op. cit., pag. 19). Va sottolineato che l’autore non si limita a esprimere una semplice valutazione sul valore della psicoterapia online, bensì articola il suo ragionamento in modo molto interessante e pone una serie di interrogativi sui “parametri” terapeutici, sui cambiamenti di setting e delle tecniche, sulle resistenze dei terapeuti nei confronti delle innovazioni, sulle teorie che utilizzano per giustificarne l’uso e “[…] sulla nostra capacità di analizzare le motivazioni transferali e controtransferali che stanno dietro a questa scelta” (Migone, op. cit., pag. 20).

 

L’attendibilità della testimonianza nel processo penale

L’addestramento del teste comprende una serie di comportamenti o l’inculcamento di nozioni che, a furia di venire ripetute e studiate, possono diventare proprie del soggetto influenzando la sua testimonianza.

 

Il processo penale e il contraddittorio fra le parti

Il nostro processo penale è improntato sull’oralità della prova ed esistono delle procedure per assumere la prova in dibattimento. Una di queste procedure è la cosiddetta cross examination, in cui la Pubblica Accusa e la Difesa pongono domande ad un testimone (o teste) con lo scopo di saggiarne l’attendibilità.

Cosa accade però, se il teste mente e nel farlo, mente spudoratamente?

Il problema sorge spontaneo. Come fare per dimostrare la menzogna?

Il nostro ordinamento, a differenza di quello americano, non ammette né il controllo psicologico su cosa ha detto il teste né ammette l’interpretazione della gestualità del corpo, utilizzando le tecniche psicologiche di rilevazione della menzogna. Difatti, il giudizio sull’attendibilità del teste è fortemente soggettivo in quanto esistono casi in cui (ne citerò uno in particolare nel prosieguo) anche in presenza di una manifesta impossibilità oggettiva nelle affermazioni del teste, il giudice ha proceduto a ritenerla attendibile contro ogni possibile spiegazione fisica e scientifica.

L’attendibilità

Prima di proseguire oltre, occorre specificare cosa sia l’attendibilità. Possiamo descriverla come la capacità di una persona di dimostrarsi coerente con quanto dice, mantenendo un discorso improntato sulla logica e sulle massime comuni di esperienza, dal quale si può evincere un’alta probabilità che abbia assistito realmente all’accadimento che sta narrando. Risultare attendibili quindi, significa dimostrare di essere coerenti con quello che si dice, sapendo di venire valutati dall’interlocutore anche con un raffronto con quelle che sono le massime di esperienza comuni. La storia narrata deve poter resistere alle più comuni falsificazioni e la persona deve dimostrare congruità con quanto detto in rapporto ad uno specifico fatto.

Da quello che abbiamo appena affermato, subentra un’importante questione: è possibile parlare, pur sapendo di mentire, e dimostrarsi attendibili?

L’addestramento del teste

La risposta alla precedente domanda è sì: oramai non è un segreto. Il teste ben addestrato è in grado di passare per attendibile durante il processo penale ed è così capace di influenzare il corso degli eventi. Un teste bene addestrato è in grado anche di raggirare un clinico, soprattutto se con poca esperienza, riuscendo a farsi diagnosticare disturbi o disagi che non ha, simulandone perfettamente i sintomi.

L’addestramento è un processo molto importante in quanto comprende una serie di comportamenti o l’inculcamento di nozioni che, a furia di venire ripetute e studiate, possono diventare proprie del soggetto.

La forza dell’addestramento era conosciuta fin dai tempi dei legionari romani, ove usavano la massima secondo cui è l’addestramento che fa il coraggio. Una persona quindi, deve essere lungamente addestrata per poter raggiungere un risultato eccellente in quello che fa. O che dice!

Ma perché l’addestramento è in grado di modellare il nostro comportamento?

Le neuroscienze ci vengono in aiuto. Il nostro cervello possiede dei neuroni, i quali sono cellule tipiche cerebrali, con il compito di apprendere. L’addestramento va a modificare la conformazione di questi neuroni (i più famosi, sono i cosiddetti neuroni specchio, adibiti a riprodurre i movimenti che si osservano in natura) che, al fine di rispondere alle sollecitazioni addestrative, aumentano i recettori NMDA presenti sui propri dendriti: stiamo parlando della Legge di Hebb (Bear e Connors; 2016).

L’addestramento quindi, fa aumentare i recettori NMDA che si uniscono fra loro, diventando un corpus unico, preciso e per l’appunto, addestrato (Bear e Connors;2016).

Ma non è tutto. Una volta che l’addestramento si consolida come tratto comportamentale, il cervello costruisce uno schema che non grava più sui dendriti neuronali ma viene trasferito nei nuclei cerebellari del cervelletto, diventando uno schema consolidato, riproponibile e immodificabile se non in presenza di un ulteriore addestramento (si pensi, come esempio concreto, all’andare in bicicletta).

L’addestramento può durare anche mesi ma in questo la cosiddetta giustizia-lumaca di cui si sente parlare quotidianamente, può consentire il dispendio temporale offrendo il prodotto finale che si vuole raggiungere e che sarà impeccabile.

I falsi ricordi

Alle volte però, l’addestramento non è il principale problema con il teste. Il discorso, in questo caso, è molto ampio, quasi impossibile da affrontare in un singolo articolo. Per quel che concerne il nostro discorso circa l’attendibilità e la capacità di passare per coerenti in un procedimento penale in cui si è chiamati a svolgere il ruolo di teste, citiamo solamente una casistica in cui i falsi ricordi possono trarre in inganno gli interlocutori (Monzani; 2016). È il caso di chi, ad esempio, ha ascoltato per molto tempo un racconto e, alla fine, si convince di essere stato presente a quegli accadimenti. In questo caso, avremo dei falsi ricordi totalmente inventati che vengono arricchiti di particolari dalla mente stessa del soggetto e che, pertanto, vengono impressi sulle sinapsi neuronali. Ma non è tutto: questi falsi ricordi creeranno anche dei collegamenti con massime di esperienza precedentemente acquisite e si integreranno con il corpus memoriale della persona. Nella stragrande maggioranza dei casi, i falsi ricordi sono un prodotto della buona fede e pertanto, non pericolosi come l’addestramento.

Conclusioni

Occorre sempre prestare attenzione a quanto accade durante una deposizione. Difatti, l’addestramento può essere qualcosa di molto temibile e pericoloso. Tuttavia, ci si può difendere con molta accortezza. Un addestramento, ad esempio, non potrà mai prevalere sulla fisica (o sulla scienza in generale) quando queste dimostrano l’inattendibilità dell’addestramento stesso. L’addestramento infatti, è inoppugnabile solo se la scienza lo avvalori. In presenza di contraddizioni, il giudice dovrebbe avere l’obbligo di dichiarare inattendibile un soggetto, in quanto dovrebbe basarsi più sulla scienza che non sulla narrazione di un singolo individuo. Il racconto narrato deve trovare accoglimento anche nelle massime di comune esperienza ed il giudice, nel prendere in considerazione quanto è stato riportato dal teste, deve anche inquadrarlo all’interno delle prove raccolte, basandosi e prediligendo soprattutto quelle comprese nei dettati scientifici, ed anche rapportate alla situazione in cui si trova il giudicante.

Il caso concreto

Durante un processo, una presunta parte offesa citava la propria suocera (quindi sussisteva un vincolo di parentela) come teste oculare di taluni accadimenti. L’anziana donna, classe ’39, narrava di aver notato alcuni fatti da una distanza di 100/150 metri. Nel prosieguo diventavano 10/15 metri ed infine, asseriva di trovarsi a pochi metri di distanza dai fatti. Il tutto, di notte, da sola, senza cellulare ed ad una temperatura esterna di -3 gradi centigradi. Inoltre, vi erano delle prove inoppugnabili circa l’assenza della donna sulla scena del crimine, in quanto esistevano dei filmati videoripresi da telecamere di sicurezza che dimostravano l’assenza stessa della donna. Il giudice, dopo averla ascoltata, propendeva per la sua attendibilità sulla mera base di aver trovato l’anziana donna arzilla e ben orientata nel tempo e nello spazio. Un simile caso è palesemente errato, in quanto si basa solo sull’addestramento che la suocera ha ricevuto e va in aperto conflitto con le immagini oggettive di una telecamera che esclude la presenza della donna sul luogo del reato. Il giudice abboccava ad un teste ben addestrato e basava il proprio convincimento non sulle prove scientifiche bensì sul mero comportamento della suocera (arzilla e ben orientata). L’errore appare inescusabile in quanto il giudice stesso sapeva che un’indagine era in atto per il reato di corruzione in atti processuali finalizzati ad avere un vantaggio nel processo del genero. Successivamente, le intercettazioni evidenziavano palesemente la presenza di un addestramento compiuto dal cognato, appartenente ai carabinieri, e dal genero stesso.

 

L’impatto della pornografia sulla masturbazione femminile e sulla coppia

Secondo una nuova ricerca pubblicata sull’International Journal of Environmental Research and Public Health, l’uso della pornografia ha numerosi effetti benefici sul funzionamento sessuale delle donne.

 

Lo studio presentato ha preso in esame se la frequenza dell’uso della pornografia durante la masturbazione, possa predire alterazioni della risposta sessuale come la difficoltà a raggiungere l’orgasmo, il piacere percepito durante la masturbazione e la soddisfazione sessuale nella coppia (Mcnabney & Rowland, 2020).

Allo studio hanno partecipato 2.433 donne dagli Stati Uniti e dall’Ungheria che hanno completato un sondaggio anonimo in cui hanno fornito informazioni demografiche e compilato diverse valutazioni relative alla loro vita sessuale (Mcnabney & Rowland, 2020).

I ricercatori hanno scoperto che l’uso della pornografia durante la masturbazione era più comune tra le donne in premenopausa, le donne che presentavano ansia o depressione persistenti, le donne non eterosessuali, le donne con due o più partner e le donne americane.

L’uso frequente della pornografia durante la masturbazione mostra effetti benefici sia a livello individuale (in termini di masturbazione) sia a livello interpersonale (sesso nella coppia). Inoltre un uso frequente della pornografia durante la masturbazione si associa a minor difficoltà orgasmica, maggiore durata dell’orgasmo e maggiore piacere orgasmico.

Per quel che riguarda il sesso nella coppia, un uso frequente della pornografia si associa a meno difficoltà ad eccitarsi e maggiore durata orgasmica (Mcnabney & Rowland, 2020).

Non si denota alcuna associazione tra pornografia e soddisfazione delle relazioni sessuali, suggerendo che quest’ultima è influenzata da altri fattori. I ricercatori suggeriscono che questi risultati mettono in discussione l’assunto comune secondo cui la pornografia è dannosa per la sessualità dell’individuo, andando ad incidere negativamente sulla soddisfazione delle relazioni sessuali (Mcnabney & Rowland, 2020).

I limiti dichiarati dagli autori del suddetto studio riguardano la mancata valutazione della dipendenza dalla pornografia per raggiungere l’orgasmo, variabile che potrebbe influenzare i dati; inoltre un ulteriore limite è la mancata misurazione dell’atteggiamento degli individui che componevano il campione nei confronti della pornografia. Questi fattori sono rilevanti perché il disagio derivante dall’uso della pornografia (a causa della dipendenza percepita o della violazione delle norme culturali) può interferire in maniera importante con il ciclo di risposta sessuale (Mcnabney & Rowland, 2020).

I ricercatori hanno anche indagato il ruolo di altre variabili nella compromissione del funzionamento sessuale, scoprendo che livelli inferiori di rendimento scolastico insieme ad ansia e depressione si associano a disfunzione orgasmica, inoltre anche l’ansia e la depressione si associano a una minore soddisfazione relazionale e sessuale (Mcnabney & Rowland, 2020).

I ricercatori concludono che l’uso della pornografia è abbastanza comune tra le donne ed è improbabile che interferisca con il funzionamento sessuale durante le relazioni di coppia. Altre variabili come l’ansia, la depressione e l’insoddisfazione delle relazioni sessuali sembrano prevedere in modo più coerente le problematiche sessuali (Mcnabney & Rowland, 2020)

Dimensioni cognitive della resilienza

La resilienza non è una qualità innata che rimane stabile nel tempo bensì una disciplina che può essere modulata e rafforzata attraverso l’impegno e l’esercizio costante.

 

Diverse ricerche scientifiche condotte in ambito psichiatrico e in alcuni rami della psicologia quali la psicoanalisi e la psicologia clinica, si sono focalizzate sugli effetti negativi che eventi traumatici e avversi della vita quali lutti, perdite e crisi di varia natura possono ingenerare sull’integrità psichica di alcuni individui, determinando forti ripercussioni sul piano relazionale.

Il focus di tali ricerche verteva sugli aspetti psichici disfunzionali che erano considerati gli aspetti primari più urgenti da sottoporre ad esame.

Con il successivo sviluppo della psicologia della prevenzione e della salute si è diffuso un filone di ricerche scientifiche volto ad indagare non tanto gli aspetti disfunzionali ma piuttosto le capacità e le risorse proprie degli individui che reagiscono in modo efficace alle avversità mantenendo inalterata la propria integrità psichica. In tale contesto si è evidenziato il concetto di resilienza psicologica che indica la capacità dell’individuo di fronteggiare eventi traumatici e stressanti riuscendo a ristrutturare in modo positivo la propria esistenza senza alienare la propria identità.

Le persone resilienti, anziché lasciarsi sopraffare dalle difficoltà, trovano il modo di curare le proprie ferite, cambiare rotta, dare un nuovo slancio alla propria esistenza mantenendo il focus sui propri obiettivi, riuscendo ad emergere anche più forti di prima.

La resilienza psicologica è un costrutto multidimensionale complesso alla cui modulazione contribuiscono in modo integrato fattori biologici, psicologici e sociali:

  • I fattori biologici sottolineano il ruolo del patrimonio genetico;
  • I fattori psicologici evidenziano l’importanza delle relazioni che si sviluppano nell’età evolutiva tra cui l’attaccamento, i modelli di riferimento, la costruzione di relazioni positive con gli adulti e con il gruppo dei pari;
  • I fattori sociali comprendono tra gli altri l’influenza del gruppo, della cultura, delle tradizioni familiari, degli apprendimenti e dell’etica.

Possediamo un corredo genetico di resilienza che ci deriva dalla storia evolutiva della nostra specie sopravvissuta a malattie, guerre, carestie, calamità naturali e siamo programmati per affrontare in modo efficace difficoltà e condizioni avverse.

Tuttavia la resilienza non è una qualità innata che rimane stabile nel tempo bensì una disciplina che può essere modulata e rafforzata attraverso l’impegno e l’esercizio costante.

Gli individui non subiscono passivamente gli eventi stressanti ma reagiscono ad essi in base alla propria valutazione cognitiva, ossia la modalità personale con cui ciascuno filtra ed elabora i dati oggettivi propri della realtà esterna attribuendo loro un preciso significato.

La valutazione cognitiva a sua volta influenza in modo diretto i comportamenti e le strategie che l’individuo mette in atto per rispondere ad una data situazione. Vari studi scientifici, a partire da quelli di Edwin Blalock (1989), hanno dimostrato che le emozioni e i pensieri sono strettamente correlati all’aspetto funzionale corporeo. Un dato evento può assumere significati diversi in base al modo in cui viene soggettivamente valutato, determinando differenti reazioni sul piano emotivo, fisico e comportamentale.

Lo stretto legame mente-corpo è stato sottolineato dallo Psicologo Pietro Trabucchi nel suo libro Resisto dunque sono in cui analizza i meccanismi della resilienza in ambito sportivo: la struttura cognitiva, le credenze e le emozioni legate ai pensieri veicolano neurotrasmettitori (sostanze chimiche che trasmettono le informazioni fra i neuroni attraverso le sinapsi) che a loro volta producono delle modifiche a livello corporeo.

Se un atleta, in base ai propri schemi cognitivi, ritiene che un obiettivo sia impossibile da raggiungere, in linea con la sua convinzione di “non farcela” attiverà una serie di reazioni fisiologiche collegate allo stress e alla paura che condizioneranno la sua performance.

La valutazione cognitiva influenza la percezione di tutte le sensazioni corporee dando origine ad esiti comportamentali diversi; ad esempio qualificare la percezione di affaticamento fisico dicendo a se stessi “non ce la faccio più” è diverso rispetto al dirsi “ho ancora energia/posso farcela”.

La resilienza dipende sostanzialmente dagli schemi cognitivi che ci si è costruiti, dal modo personale in cui si vede il mondo e si attribuisce un senso alle cose. Alcuni schemi sono più efficaci e funzionali e sostengono l’individuo nell’affrontare prove, sfide e difficoltà, alimentando lo sviluppo della resilienza. Viceversa l’utilizzo di schemi disfunzionali e inefficaci determinerà risposte inadeguate sul piano fisiologico, emotivo e comportamentale.

Anche la maggiore o minore vulnerabilità allo stress è condizionata in larga parte dalla propria valutazione cognitiva e dalla percezione di sentirsi competenti o meno nel saper dominare e far fronte ad una data difficoltà/sfida in termini di autoefficacia percepita.

La resilienza non è una semplice reazione intesa come una risposta passiva ad eventi stressanti ma al contrario rappresenta un’azione, ossia una risposta attiva che viene costruita ed elaborata in modo consapevole dall’individuo.

In virtù del principio della neuroplasticità il cervello umano si modifica continuamente sia sul piano strutturale che funzionale in risposta agli stimoli cognitivi che riceve nel corso dell’esperienza di vita, creando nuovi neuroni e nuovi collegamenti. Quindi il cervello viene continuamente modulato e, attraverso gli schemi cognitivi, le abitudini e in generale lo stile di vita può essere ristrutturato in modo significativo. Modificando la valutazione cognitiva personale e la propria visione del mondo con l’adozione di schemi più utili e funzionali per fronteggiare condizioni sfidanti e difficoltà, si determineranno delle modifiche a livello neuronale che renderanno permanenti tali cambiamenti potenziando di conseguenza la propria capacità di resilienza.

Alcune dimensioni cognitive individuate come fattori di personalità comuni agli atleti degli sport di endurance risultano strettamente correlate con la resilienza (modello della “Personalità Resistente”, Trabucchi, 2000):

  • Locus of control: indica la percezione di controllo che gli individui ritengono di avere rispetto ad eventi e circostanze della propria vita. Il locus è interno quando l’individuo attribuisce gli eventi ai propri comportamenti e azioni mettendo in relazione i risultati che ottiene con il suo livello di impegno. Viceversa il locus è esterno quando l’individuo attribuisce le cause degli eventi a fattori casuali e indipendenti dalle proprie azioni e dal proprio livello di impegno. Le persone che utilizzano un locus interno sono più resilienti poiché, assumendosi la responsabilità dei risultati che ottengono, si impegnano maggiormente nell’affrontare le difficoltà e nel perseguire gli obiettivi.
  • Tolleranza alla frustrazione: se presenti in una certa misura, le frustrazioni sono funzionali ad attivare l’individuo per risolvere problemi, affrontare difficoltà e modificare le situazioni. Tuttavia quando il carico di frustrazioni è eccessivo e persiste nel tempo si può sviluppare l’impotenza appresa che si ha quando la persona percepisce di non avere il controllo su quello che accade nella propria vita e rinuncia a lottare assumendo un atteggiamento passivo. La capacità di gestire le frustrazioni è strettamente interrelata con la dimensione socio-culturale di appartenenza che spesso propone dei modelli artificiali irrealistici, favorendo negli individui la costruzione di sistemi di aspettative troppo elevate che possono ingenerare frustrazione. Può essere funzionale una rielaborazione del proprio sistema di aspettative orientandolo sulla base di criteri più concreti e realistici.
  • Capacità di ristrutturazione cognitiva: rappresenta la capacità di maturare un nuovo punto di vista per considerare eventi avversi o traumatici, trovando degli elementi positivi e valutando le cose in una nuova prospettiva. Ad esempio riuscire a trasformare un’esperienza negativa in un’opportunità di crescita, una lezione che ci ha insegnato qualcosa, un errore che non si ripeterà di nuovo, riuscendo a rialzarsi più forti di prima.
  • Attitudine alla speranza: le persone che coltivano la fede nella speranza hanno uno stile cognitivo fondato su una visione positiva e ottimistica delle cose che è una caratteristica degli individui resilienti. Gli ottimisti tendono a reagire in modo adeguato alle avversità poichè circoscrivono l’evento negativo ad un ambito specifico senza pregiudicare gli altri aspetti della propria vita, agendo per ripristinare un equilibrio. I pessimisti al contrario tendono a generalizzare attribuendo un dato evento negativo ad ogni aspetto della propria vita, considerandolo permanente e ritenendo di non poter fare nulla per cambiare lo stato delle cose. Lo stile cognitivo improntato all’ottimismo o al pessimismo, così come è stato appreso dall’individuo con l’esperienza personale e con i modelli di riferimento, allo stesso modo può essere modificato. E’ dunque possibile imparare a diventare ottimisti sostenendo lo sviluppo della resilienza.

 

Cambia il modo di guardare le cose e le cose che guardi cambieranno. (Wayne Dyer)

Flessibilità psicologica all’interno dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT): intervista a Steven C. Hayes

Secondo l’ ACT la sofferenza delle persone sarebbe dovuta ad un’inflessibilità psicologica che spinge ad optare per strategie di problem solving che si rivelerebbero disfunzionali, perdendo la capacità di agire nel momento presente, cercando di evitare pensieri negativi o emozioni dolorose.

 

Love isn’t everything, it’s the only thing (Steven C. Hayes)

Steven Hayes, Psicologo clinico americano e Professore di Psicologia dell’Università del Nevada, autore di numerose pubblicazioni e libri tradotti anche in italiano come ACT. Teoria e pratica dell’Acceptance and Commitment Therapy; Smetti di soffrire, inizia a vivere. Impara a superare il dolore emotivo, a liberarti dai pensieri negativi e vivi una vita che vale la pena di vivere e, in uscita per il 2 luglio 2020, Libera la mente (edizioni Giunti).

Famoso e conosciuto in tutto il mondo per aver fondato l’ACT, un approccio di terza generazione all’interno della Terapia Cognitivo Comportamentale, il suo acronimo viene così sintetizzato:

  • A: Accept your reaction and be present (accetta le tue esperienze interiori e sii presente a te stesso);
  • C: Choose a valued direction (scegli una direzione di valore);
  • T: Take action (agisci).

Fatte queste premesse, ho voluto approfittare della disponibilità del Prof. Steven Hayes per chiedere cosa intendere per flessibilità psicologica, come questa può contribuire al nostro benessere e soprattutto come svilupparla. La flessibilità psicologica si può spiegare attraverso sei abilità che diventano utili per il benessere psicologico, in linea con i principi dell’ACT e che ci spiega il Prof. Steven Hayes, possono essere raggruppate in 3 rami rappresentati da:

  1. Aprirsi: Aprirsi ai propri pensieri, alle proprie emozioni. Questo consente gradualmente alle persone di aprirsi al mondo; aprirsi dunque a quello che si pensa e quello che si sente;
  2. Essere presente: Ci concentriamo su quello che si pensa e quello che si sente nel presente. In questa fase cercheremo di mantenere il focus sul presente, senza spostare l’attenzione da una parte all’altra;
  3. Fare ciò che è importante: Ci concentriamo su ciò che vogliamo, su ciò che conta veramente per noi, per trasformarlo in azioni concrete.

Immagine 1 – Il Professore Steven Hayes 

Secondo l’ ACT, ci spiega il Prof. Steven Hayes, la sofferenza delle persone sarebbe dovuta ad un’inflessibilità psicologica che spinge le persone ad optare per strategie di problem solving che si rivelerebbero disfunzionali, perdendo la capacità di agire nel momento presente, cercando di evitare pensieri negativi o emozioni dolorose. Questo però, continua a spiegarci, sarebbe dovuto anche dall’influenza della società che ci illude su una idea errata di felicità e benessere, allontanandoci dai nostri valori e obiettivi.

In tal senso abbiamo bisogno di sviluppare una flessibilità psicologica che ci consenta di maturare quelle abilità citate sopra.

Ma come?

Il Prof. Steven Hayes, ci suggerisce indirizzi e link dove è possibile reperire materiali (che si riportano in bibliografia), continuando ad offrirci dei suggerimenti anche all’interno della presente intervista.

Lavorare sulla defusione cognitiva.

Considerando che spesso la sofferenza viene generata e mantenuta perché rimaniamo intrappolati in un pensiero negativo (ad esempio “Non sono capace, nessuno mi ama…”) e ci fondiamo con il contenuto di quel pensiero, il Prof. Steven Hayes ci suggerisce che potremmo esercitarci sull’individuare quel pensiero e metterlo all’interno di una melodia o cantarlo sulle note ad esempio di “Tanti auguri a te” oppure rappresentarselo come un film; ed ancora dargli un nome (ad esempio “Ciao Giorge, ti ringrazio per essermi venuto a trovare, oggi sei spaventato?”).

Ancora potrebbe essere utile, quando ci si guarda allo specchio, provare a recuperare quell’immagine di noi bambini, pensando a come ci comporteremmo con quel bambino, come parleremmo a quel bambino. Riusciremmo ad essere severi come siamo con noi stessi o ci verrebbe più spontaneo essere gentili?

In questo senso diventa importante sviluppare amore quanto per gli altri, ma anche per noi stessi, sottolinea il Prof. Steven Hayes.

Infine, ci riporta la metafora dei passeggeri sull’autobus.

In tal senso noi dobbiamo rappresentarci come alla guida dell’autobus, avendo delle responsabilità sulla guida e sulla meta. Siamo noi a tenere il volante, ci ricorda il Prof. Steven Hayes, e se per caso sull’autobus ci dovesse essere qualche passeggero che comincia a disturbare, come può accadere nella nostra mente con i nostri pensieri, possiamo decidere di metterci a discutere con quei passeggeri (pensieri) disturbanti, ma facendo ciò ci distrarremmo dalla guida, oppure ignorare tali passeggeri focalizzandoci su cosa stiamo facendo e decidendo noi verso cosa prestare attenzione e muoverci.

Avrei voluto chiedere ancora un consiglio in merito alla situazione attuale che l’umanità sta vivendo, comportata dalla diffusione del Covid 19. Ma ho trovato la risposta, ed il Prof. Steven Hayes me lo ha confermato, rintracciabile ne suoi due ultimi temi citati all’interno della nostra intervista, ossia amore e responsabilità, responsabilità che guidi le nostre azioni.

Ed in questo momento, per l’appunto è bene, nel rispetto e nell’amore che proviamo per noi stessi ed i nostri cari, guidare le nostre azioni e comportamenti con responsabilità per poter raggiungere il nostro obiettivo, ancora non raggiunto, di sconfiggere il virus.

 

Guarda il video dell’intervista:

 

Ragione ed emozione: compiere scelte responsabili “emozionandosi”

Il senso comune ci esorta a compiere scelte importanti a “mente fredda”, mediante un procedimento razionale scevro da ogni tipo di emozione; l’emozione, nel processo di decision making, potrebbe portarci a compiere scelte avventate. Evidenze scientifiche mostrano il contrario, o perlomeno, la mera ragione non sempre permette di compiere scelte responsabili.

 

Il ruolo dell’emozione sulla ragione

Il sistema emozionale si presenta come un sistema di emergenza: deve essere capace di dare una prima immediata risposta agli stimoli del mondo circostante, seppure imprecisa (Darwin, 1872). Darwin vede nelle emozioni un sistema adattativo, le nostre reazioni emozionali ci informano sull’eventuale pericolosità delle situazioni in cui ci troviamo coinvolti. LeDoux (1986), d’accordo con Darwin, sostiene come ognuno di noi alla vista di un oggetto ambiguo che si presenta sul nostro percorso reagisce istantaneamente con paura e, solo successivamente, ad una più accurata valutazione dello stimolo, subentra la consapevolezza dell’adeguatezza della risposta attuata. Possiamo vedere come abbiamo una doppia elaborazione dello stimolo osservato: una immediata e un’altra secondaria, più lenta.

Il modello a due vie di Papez (1937) ci permette di considerare il ruolo del sistema nervoso centrale nell’elaborazione degli stimoli emotigeni. Secondo Papez, l’elaborazione dell’informazione avviene attraverso due vie principali:

  • la via corticale, più lenta, in cui è coinvolta l’area visiva e ci permette l’elaborazione conscia dello stimolo;
  • la via sottocorticale, veloce, che prevede un’elaborazione emotiva dell’evento osservato e invia feedback alla via corticale, permettendo la regolazione emotiva.

Papez individua così un’elaborazione su più livelli di consapevolezza degli stimoli presenti nel mondo circostante.

Il modello di LeDoux (1986) parte proprio dalle basi date dalla teoria di Papez. Attraverso diversi studi, LeDoux ha individuato nell’amigdala, l’area sotto corticale implicata nell’elaborazione delle informazioni. L’amigdala si occupa della prima elaborazione inconscia degli stimoli. Utilizzando la risonanza magnetica funzionale e mostrando ai soggetti immagini subliminali della durata di millisecondi (Brooks et al., 2012), si è osservato come le immagini cerebrali mostravano un’attivazione dell’amigdala, seppure questi stimoli non erano percepiti a livello conscio, rappresentando una prima istantanea elaborazione dello stimolo osservato.

L’amigdala presenta collegamenti fondamentali (LeDoux, 2002), quali:

  • la connessione con le regioni ipotalamiche e con il sistema nervoso autonomo, che permette di controllare le reazioni corporee istantanee;
  • la connessione con l’ippocampo, regione fondamentale per la memoria, in particolare la memoria visiva;
  • la connessione con la corteccia cerebrale, in particolare con le regioni orbito frontali, che permettono il collegamento tra emozioni e processi decisionali consci.

Fondamentale risulta il ruolo della corteccia orbito frontale, una sorta di collegamento tra il processo di elaborazione dello stimolo osservato conscio e inconscio (Barrett e Barr, 2009). Mentre l’amigdala si occupa della prima, inconscia, elaborazione dell’evento osservato, Damasio (2005) evidenzia il ruolo della corteccia orbito frontale, deputata appunto all’elaborazione dell’informazione ai livelli più consci.

Su tali basi, l’osservazione di uno stimolo, tramite l’elaborazione sensoriale del talamo, comporta una prima attivazione dell’amigdala, i suoi collegamenti con il sistema nervoso autonomo generano una cascata immediata di risposte fisiologiche e l’esperienza emozionale. L’informazione sensoriale percorre quindi prima la via veloce “TALAMO SENSORIALE – AMIGDALA”. Il collegamento più lento del talamo sensoriale con la corteccia orbito frontale genera una valutazione conscia dello stimolo per poi, tramite l’ippocampo, permetterne un immagazzinamento nella memoria a lungo termine, esplicita.

La risposta allo stimolo emotigeno ha, dunque, più livelli: dal livello fisiologico a un livello intermedio implicito, fino alla completa consapevolezza del livello esplicito.

Nella teoria esposta si può osservare il ruolo dell’emozione sul decision making. L’emozione, nel caso suddetto la paura, permette di valutare la pericolosità di uno stimolo esterno e attuare le dovute conseguenze comportamentali. La paura permette di attuare una risposta veloce in una situazione d’emergenza, la stessa velocità che non si potrebbe osservare se richiedesse l’intervento della ragione.

Damasio ha largamente indagato il ruolo dell’emozione sul decision making, arrivando a teorizzare l’ipotesi del marcatore somatico.

L’ipotesi del marcatore somatico

Antonio Damasio (1994), partendo da studi su pazienti con lesioni cerebrali, evidenziò il ruolo dell’emozione sul ragionamento: l’emozione dà il suo contributo nel processo di decision making, non solo, in alcune circostanze si sostituisce alla ragione, come nel caso della presenza di un pericolo nel nostro ambiente in cui è la paura a farci assumere le dovute precauzioni.

Il neurologo portoghese cominciò a mettere in discussione la scissione tra ragione ed emozione a partire dal caso di Phineas Gage, un uomo che in seguito ad una lesione cerebrale subì un’alterazione della capacità di decision making, oltre che della capacità di esperire emozioni e sentimenti, invece erano rimasti intatti tutti gli strumenti che fino ad allora si associavano al ragionamento.

Phineas Gage, caposquadra di un’impresa di costruzione, fu trafitto da una barra metallica nella parte frontale del cervello, la regione ventromediana del lobo frontale. Da quell’episodio, Gage sorprendentemente sopravvisse, ma si osservò un cambiamento drastico della sua personalità, incapace di rispettare le regole, di scegliere la condotta più vantaggiosa o di pianificare il futuro.

Più tardi, Damasio osservò nel suo studio un caso simile: un altro soggetto, Elliot, al quale era stata danneggiata la corteccia ventromediana frontale. Elliot appariva freddo e distaccato, capace di raccontare vicende dolorose che lo vedevano protagonista restando impassibile.

Entrambi i casi avevano in comune la lesione della regione cerebrale responsabile del processo di decision making. Dunque la lesione di questa regione del cervello comprometteva la capacità di decidere, oltre che la capacità di esperire emozioni e sentimenti.

C’era una parte della corteccia in cui ragione ed emozione si incontravano.

Alla luce degli studi su pazienti come Gage ed Elliot, Damasio arrivò ad avanzare l’esistenza di due modalità diverse di ragionare, differenziando così la “ragione alta” dall’”ipotesi del marcatore somatico”.

La ragione alta è una razionalità scevra dalle emozioni, caratteristica di una mente fredda, che procede nel valutare i diversi scenari possibili di un problema, analizzando ciascuno di questi mediante un’analisi costi/benefici. Si può facilmente dedurre che questa modalità di ragionamento comporterebbe la necessità di una quantità di tempo immane e sembra caratterizzare principalmente i soggetti con lesioni frontali piuttosto che i soggetti normali.

Ragionare secondo l’ipotesi del marcatore somatico prevede, al contrario, l’intervento delle emozioni. Una particolare sensazione corporea negativa ci porterà ad escludere un’opzione a favore di un’altra, tale sensazione è stata definita da Damasio “stato somatico” e siccome interviene a marcare una determinata immagine, “marcatore”. Sarà quindi una stretta allo stomaco a guidare la nostra ragione e solo successivamente si potrà procedere con la ragione alta, solo dopo che molti degli scenari possibili del problema in questione saranno stati eliminati dal ricordo – conscio o inconscio – di una sensazione corporea a questi collegati.

Se, infatti, si fa riferimento alla paura di volare di alcuni soggetti, l’ipotesi della ragione alta cade. Infatti se ciascuno ragionasse facendo appello esclusivamente a calcoli di probabilità e statistica riconoscerebbe la minore probabilità di morire su un aereo piuttosto che in auto.

Tale errore di valutazione è determinato dal cosiddetto “errore di disponibilità”, i disastri aerei seppur si verificano in minor misura, catturano maggiormente la nostra attenzione con tutto il carico emotivo che ne consegue, inoltre è più difficile uscire indenni da un aereo precipitato piuttosto che da un incidente automobilistico.

Delle volte, ragionare a mente fredda come i pazienti con lesione alle regioni frontali può rivelarsi però vantaggioso. Damasio racconta, infatti, di un paziente che nonostante la strada ghiacciata non aveva riscontrato problemi nel raggiungere lo studio, differentemente da altri automobilisti che erano stati coinvolti in diversi incidenti. Questi ultimi, proprio in seguito al panico, avevano frenato bruscamente, scelta azzardata dato il manto scivoloso. Il paziente, al contrario, era riuscito ad attuare la giusta strategia a mente fredda e con altrettanta freddezza la riportava al dottore.

Lo stesso paziente però si dimostrò incapace di esprimere una preferenza riguardo la data del prossimo appuntamento. Damasio racconta, infatti, che il soggetto aveva cominciato ad analizzare costi e benefici per ogni data, valutando diversi fattori come ad esempio le condizioni meteorologiche, la probabilità di incontrare traffico, andando avanti così per mezz’ora senza riuscire a prendere una decisione.

Lo studio di questi soggetti con lesioni frontali apportava sempre più elementi a favore del contributo dell’emozione sulla ragione, quando l’emozione non poteva contribuire al ragionamento come nel caso dei pazienti di Damasio, il decision making era compromesso, i soggetti si mostravano competenti nell’analizzare tutti gli scenari possibili, ma totalmente incapaci nel trasformare tale analisi meticolosa in una scelta.

Il prossimo passo consisteva nel dare una base scientifica a tali intuizioni.

L’ipotesi del marcatore somatico ed evidenze sperimentali

Antonio Damasio costruì un paradigma sperimentale che permettesse di ottenere una prova empirica della sua ipotesi del marcatore somatico.

Il protocollo prevedeva il confronto tra un gruppo di soggetti con lesioni frontali, soggetti con lesioni cerebrali localizzate in altre regioni cerebrali e soggetti normali. Tutti questi soggetti dovevano osservare diversi stimoli emotigeni e neutri in un ordine randomizzato, nel frattempo veniva registrata la risposta elettrodermica.

Grazie a tale paradigma sperimentale si osservò come il tracciato della conduttanza cutanea di soggetti normali o con lesioni cerebrali in regioni diverse da quelle frontali subiva una sostanziale modifica in risposta agli stimoli emotigeni; invece, il tracciato dei soggetti con lesioni frontali restava piatto.

La registrazione dell’indice fisiologico avvenne anche all’interno di un paradigma sperimentale differente. Stavolta i soggetti erano impegnati a voltare le carte di 4 mazzi diversi (A, B, C, D), ogni carta permetteva guadagni o perdite in termini economici. Partendo da un budget iniziale dovevano proseguire in modo da massimizzare i guadagni e ridurre al minimo le perdite, cercando di ottenere un aumento della quantità di soldi posseduta all’inizio del “gioco”. I primi due mazzi avevano perlopiù carte con guadagni elevati e perdite altrettanto cospicue; i mazzi C e D, invece, avevano guadagni modesti e perdite minime.

Si osservò una risposta elettrodermica in tutti i soggetti nel momento immediatamente successivo a ricompense e perdite, ciò che differenziava, invece, i diversi soggetti era la risposta anticipatoria ad ogni mossa successiva. Mentre i soggetti senza lesioni mostravano una risposta della conduttanza cutanea quando si accingevano a girare carte di mazzi “pericolosi”, il tracciato dei pazienti con lesioni frontali restava piatto, non erano in grado di apprendere dall’esperienza.

Conclusioni

Concludendo, le emozioni, le sensazioni corporee ad esse collegate, ci aiutano a ragionare e, più nello specifico, nel prendere le nostre decisioni e pianificare il futuro.

Ledoux sottolinea la possibilità di compiere scelte “urgenti” proprio grazie all’attivazione dell’amigdala e allo sperimentare paura; Damasio con la sua ipotesi del marcatore somatico riserva all’emozione un ruolo più ampio. Dinanzi ad ogni scelta sarà l’emozione, mediante una sensazione corporea consapevole o meno, ad essere interrogata per prima, solo dopo subentrerà l’analisi meticolosa della ragione.

Differentemente da quanto si pensa, l’emozione non intralcia la ragione, anzi!

 

Dialoghi con Sandra – VIDEO del secondo incontro “Motivare il paziente al trattamento”

Dalla clinica alle più profonde riflessioni sul contesto in cui oggi viviamo, accompagnati da Sandra Sassaroli e dai clinici del suo gruppo. Continua il successo dei Dialoghi con Sandra. Pubblichiamo oggi, per i nostri lettori, il video del secondo incontro con la Dott.ssa Sonia Marino.

 

I Dialoghi con Sandra sono un’occasione per confrontarsi, uno spazio per pensarsi. A partire dagli argomenti riguardanti la clinica, ci si apre a riflessioni più ampie sulla nostra esistenza e sul contesto in cui oggi viviamo, accompagnati da Sandra Sassaroli e dai clinici del suo gruppo.

Gli incontri hanno cadenza settimanale, ad ogni incontro è presente un ospite diverso, invitato a discutere in tono lieve e confidenziale di un particolare argomento con Sandra, coinvolgendo tutti i partecipanti all’evento virtuale.

Ospite del secondo incontro è stata la Dott.ssa Sonia Marino, la quale ha affrontato l’argomento “Motivare il paziente al trattamento”.

Per tutti gli interessati, pubblichiamo il video dell’incontro:

Metodo LabGDR, un manuale operativo per l’utilizzo del gioco di ruolo in clinica, educazione e formazione (2019), a cura di Marco Scicchitano- Recensione del libro

Il libro Metodo LabGDR è pensato per essere uno strumento pronto all’uso, destinato a psicologi, educatori e formatori che vogliono addentrasi nell’affascinate mondo del gioco di ruolo.

 

Nato dalla collaborazione di un formato team di esperti, il primo LabGDR venne sperimentato con un gruppo di ragazzi Asperger, per poi diffondersi in studi clinici, comunità e centri di formazione. Il cuore centrale di questo metodo è “Imparare divertendosi”. L’utilizzo dell’immaginazione infatti può diventare uno strumento molto potente, per diversi motivi: aiuta ad allenare le capacità di mentalizzazione, stimola la relazione tra i partecipanti e soprattutto motiva l’apprendimento attraverso il divertimento e il coinvolgimento emotivo. In altre parole, permette di sperimentare nuovi stili di pensiero e di comportamento attraverso la personificazione di ruoli diversi, uscendo dal proprio punto di vista e spaziando in contesti relazionali nuovi.

A chi si rivolge il LabGDR? A chiunque possa godere dei suoi benefici, senza distinzione di età o livello cognitivo. Gli autori però si raccomandano di calibrare bene il gruppo in modo che sia omogeneo, al fine di evitare che qualche componente possa sentirsi escluso o meno coinvolto nelle dinamiche di gioco.

Il libro è diviso in due parti, la prima più esplicativa e teorica, la seconda pratica ed esperienziale, nella quale vengono presentati passo a passo alcuni progetti LabGDR che possono essere riprodotti.

Il primo capitolo offre spunti interessanti sulle principali caratteristiche del gioco di ruolo, a partire dall’esperienza decennale come master di Marco Modugno.

Gli ambiti applicativi del LabGDR sono principalmente 4: ludico, didattico, formativo e terapeutico.

Nel secondo capitolo troviamo le caratteristiche di ciascun ambito e i punti chiave a cui porre attenzione per garantirne la corretta applicazione.

Il terzo capitolo invece entra nel cuore del LabGDR, approfondendo in particolare gli aspetti clinici che riguardano l’apprendimento metacognitivo, come gestire il vissuto emotivo al termine della sessione di gioco e come incentivare lo sviluppo delle abilità relazionali.

Gli ultimi 3 capitoli sono destinati alla presentazione di progetti realizzati dagli autori, con la descrizione dettagliata degli strumenti utilizzati e dove reperirli, l’utenza di riferimento e le finalità del gioco.

Il GDR è stato ampiamente utilizzato all’interno di progetti terapeutico-riabilitativi svolti in ambiente naturale, sia in Italia che all’estero, ed esiste numerosa ricerca scientifica a supporto della sua efficacia nell’incentivare il benessere fisico, psicologico e relazionale.

E’ difficile, se non impossibile, trovare difetti a questo libro. E’ diretto, semplice e strutturato in modo da dare al lettore la sensazione di avere in mano uno strumento di immediata applicabilità, anche per i neofiti del gioco di ruolo e del mondo fantasy. Ogni capitolo espone gli obiettivi che si prefigge e le competenze che si andranno ad approfondire, permettendo di ritrovare facilmente i concetti a una seconda lettura.

 

Sessismo e disparità nella cura dei figli: il gatekeeping

Il gatekeeping è un insieme di credenze e comportamenti che porta le madri ad assumersi quasi tutta la responsabilità per la cura dei figli e origina in parte da un’ideologia che rimanda al sessismo.

 

In Italia, per via di fattori culturali e per la scarsa disponibilità di servizi di assistenza per l’infanzia, le madri hanno maggiori responsabilità nella cura dei figli rispetto ai padri (Cutillo & Centra, 2017).

Glick e Fiske (2001) sostengono che le ideologie sessiste contribuiscano a legittimare una gerarchia nei ruoli di genere. In questo modo, le ideologie sessiste permettono di mantenere una società organizzata in base alla distinzione tradizionale dei ruoli di genere.

Ma in che modo, concretamente e praticamente, le ideologie sessiste modellano i nostri comportamenti e, di conseguenza, la struttura della nostra società?

Gaunt e Pinho (2018) hanno provato a rispondere a questa domanda, analizzando i comportamenti adottati dalle donne nella gestione delle incombenze relative alla crescita dei figli.

Le autrici hanno svolto uno studio che ha coinvolto 207 donne britanniche. Le partecipanti dovevano provenire da famiglie in cui c’era almeno un bambino di 6 anni o più piccolo e in cui entrambi i genitori biologici vivevano con il figlio.

Le partecipanti hanno risposto a un questionario indicando per quante ore al giorno si occupavano da sole della cura dei figli e per quante ore se ne occupavano invece i padri da soli. Dovevano poi indicare chi svolgesse più frequentemente alcuni compiti relativi alla cura dei figli, ad esempio chi gioca con il figlio, chi prepara lo zaino per la scuola, chi mette il figlio a letto, chi lo consola.

Alle partecipanti erano inoltre somministrate la scala di Sessismo Ambivalente (Glick & Fiske, 1996) e la scala di Atteggiamento Ambivalente verso gli Uomini (Glick & Fiske, 1999) per valutare quanto, complessivamente, il loro atteggiamento fosse sessista verso le donne e verso gli uomini.

Tramite la scala elaborata da Hallen e Hawkins (1999), le autrici hanno misurato la tendenza verso il gatekeeping materno. Il gatekeeping è un insieme di credenze e comportamenti che porta le madri ad assumersi quasi tutta la responsabilità per la cura dei figli. Il gatekeeping mina la collaborazione paritaria tra i genitori nella gestione dei figli. Infatti, la madre tende ad occuparsi della pianificazione e decisione di tutte le attività che riguardano il figlio (ad esempio cosa e a che ora mangia, come si veste, chi lo accompagna a scuola) e spesso lei stessa si occupa di queste attività. Il padre risulta escluso dalla pianificazione e relegato al ruolo di aiutante che deve rispettare gli standard di cura decisi dalla madre. Il padre perde così la possibilità di sviluppare lui stesso le abilità per occuparsi adeguatamente dei figli.

Da questa descrizione, il gatekeeping sembra svantaggioso per tutti. Perché allora le madri mantengono questo tipo di comportamento? Non è possibile dare una spiegazione esauriente in questa sede: si può però affermare che anche il gatekeeping stesso dipende da fattori culturali di stampo sessista.

Tornando allo studio di Gaunt e Pinho (2018), i risultati indicano che un atteggiamento più sessista correlava con una maggior tendenza al gatekeeping da parte delle madri. In particolare, le donne con un più alto grado di sessismo ostile verso gli uomini, che ad esempio giudicavano gli uomini come caregiver incompetenti, tendevano a mantenere su di sé la responsabilità per le attività di cura dei figli, con una maggior differenziazione dei ruoli entro la famiglia.

Inoltre, più era alta la tendenza al gatekeeping nelle madri, più tempo queste trascorrevano ad occuparsi dei figli e, al contrario, meno tempo ne trascorrevano i padri. In aggiunta, erano più coinvolte in tutte le attività di cura dei figli rispetto ai padri.

Per rispondere alla domanda iniziale, ossia come le ideologie sessiste si traducono in comportamenti effettivi, le autrici hanno riscontrato che le donne che condividono un’ideologia sessista tendevano ad avere maggiori comportamenti di gatekeeping, che a loro volta le conducevano a trascorrere più tempo ad occuparsi dei figli e ad assumersi maggiori impegni in ogni attività relativa alla loro cura.

Le autrici suggeriscono infine che sarebbe opportuno, per poter trarre generalizzazioni più ampie, ripetere un simile studio con un campione più numeroso e che includa un maggior numero di donne con un basso livello di istruzione. Sarebbe anche utile somministrare gli stessi questionari ai padri, per avere una rappresentazione più omogenea della distribuzione dei compiti in famiglia.

Una limitazione di questo studio è che, coinvolgendo solo partecipanti donne, trascura il fatto che le ideologie sessiste sono proprie sia delle donne sia degli uomini. Perciò, sebbene sia vero che le donne sono responsabili delle proprie ideologie sessiste, dei propri comportamenti di gatekeeping e della risultante iniquità di genere, viene da chiedersi: qual è il ruolo dei padri in tutto questo?

Per avere una comprensione più chiara e realistica del fenomeno, è necessario interrogarsi su come le ideologie sessiste nei padri possano renderli poco disponibili ad assumersi attivamente la propria parte di responsabilità nella cura dei figli.

Forse, siamo talmente immersi in una cultura sessista che anche quando cerchiamo di evidenziare le conseguenze negative del sessismo, ci ritroviamo a responsabilizzare/colpevolizzare solo le donne, evitando di chiamare in causa gli uomini e mettere in discussione le loro credenze e comportamenti. Vale la pena ribadire che il sessismo ha conseguenze negative per tutti ed è responsabilità di tutti.

In conclusione, quando si progettano interventi per aiutare madri e padri a bilanciare le responsabilità nella cura dei figli, bisognerebbe tenere a mente che l’atteggiamento delle madri potrebbe dipendere in parte dalle loro convinzioni sui ruoli di genere: lavorare sulle ideologie sessiste delle madri (ma anche dei padri) potrebbe aiutarli a collaborare nel prendersi cura dei propri figli.

Neuroscienze, neuromarkenting e studi sul decision-making – Intervista al Prof. Davide Rigoni

Qualsiasi elemento dell’ambiente potenzialmente può influenzare le nostre scelte. Il neuromarketing si dimostra efficace perché permette di intercettare alcuni processi decisionali e di orientare i consumatori.

 

Davide Rigoni, Ph.D., è fondatore di ICENSE, società di neuroscienze applicate al business ed è docente di Neuromarketing e Management Psychology alla Hult International Business School London, UK e Marketing e Strategic Marketing alla Vrij Universiteit Brussel in Belgio. Ha precedentemente lavorato come ricercatore in Francia, all’Università di Aix-Marseille, e in Belgio, all’Università di Gent. I risultati delle sue ricerche nel campo delle basi neurali del decision-making sono stati presentati ad importanti conferenze internazionali e i suoi lavori sono stati pubblicati in prestigiose riviste scientifiche. E’ responsabile delle attività didattiche e dei laboratori del primo master in neuromarketing in Italia che si svolge a Milano.

Federico Frosoni – intervistatore (I): Prof. Rigoni può dirci che cosa è il neuromarketing e quali sono i campi di applicazione di questa disciplina?

Prof. Davide Rigoni (R): Premetto che “neuro marketing”, a mio avviso, è un termine che viene usato spesso in maniera un po’ superficiale, nel senso che identifica una tipologia di marketing che tiene in considerazione come funziona il cervello del consumatore, ma che non necessariamente va a misurare direttamente l’attività cerebrale. In realtà sarebbe utile fare una distinzione tra i due aspetti fondamentali del neuromarketing: uno legato ai metodi, cioè alle metodologie che possono essere utilizzate per strutturare delle strategie di marketing più efficaci e l’altro è l’aspetto diciamo più legato alle conoscenze, cioè sulla base di quello che negli ultimi decenni ha permesso alle neuroscienze di scoprire aspetti più approfonditi del cervello umano e come si possono utilizzare queste conoscenze nell’ambito del marketing.

(I): Quindi il neuro marketing sarebbe una sorta di fusione tra le ultime scoperte delle neuroscienze e gli applicativi del marketing classico o di una forma di marketing specifico tipo quello che utilizza la profilazione del consumatore attraverso la raccolta dei dati?

(R): Questa è una buona domanda, in realtà esistono diverse visioni ed io espongo la mia. Credo che sia possibile che le conoscenze del neuromarketing si possano applicare agli stessi ambiti del marketing in generale e specie a quello che ha che fare con le strategie di pricing, advertising il posizionamento di un prodotto ecc. Diciamo nel settore del marketing c’è spazio per l’applicazione delle neuroscienze non ovunque, ma in buona parte delle sue varianti.

(I): Prof.Rigoni tra le sue ricerche scientifiche grande spazio è stato riservato al decision-making, può dirci che cosa è e che cosa significa dal punto di vista del cervello?

(R): Diciamo che nel marketing per decision-making ci si riferisce a quell’insieme di processi psicologici coinvolti nella decisione di un consumatore relativamente all’acquisto di un prodotto o di un servizio. Questi processi psicologici possono ovviamente subire diversi tipi di interferenza e condizionamento. Per semplificare possiamo dire che noi subiamo continuamente influenze interne al nostro cervello legate a ricordi, ai nostri valori, legati alle nostre emozioni cosiddette intrinseche e relative alle nostre intenzioni e da una parte ci sono delle influenze che vengono dell’ambiente esterno. Questi due fattori sono distinti solo in maniera teorica molto spesso interagiscono e quindi a me piace pensare al processo decisionale come ad un processo che è una specie di filtro in cui vengono soppesate le varie opzioni, in maniera molto veloce e spesso inconscia, e sulla base di queste computazioni si arriva ad un’azione che di fatto è la nostra scelta. L’aspetto del decision- making è interessante perché quello che il marketing cerca di fare in generale è di inserirsi all’interno di quei fattori che influenzano il processo decisionale e portare a casa il proprio interesse, cioè se voglio venderti un prodotto è chiaro che devo trovare il modo migliore per influenzare il decision-making a mio favore.

(I): Quindi il neuro marketing può realmente condizionare attraverso il fattore decision making la scelta dei consumatori?

(R): Certo. Diciamo che qualsiasi elemento dell’ambiente potenzialmente può influenzare le nostre scelte e il neuromarketing è efficace perché permette di intercettare alcuni processi decisionali e di orientare i consumatori.

(I): Prof.Rigoni dal punto di vista pratico l’impatto reale del neuromarketing fuori dai laboratori di ricerca universitari qual è? Come funziona il suo lavoro, avvengono delle consulenze aziendali e di che tipo?

(R): Direi che molto spesso nel nostro lavoro ci contattano delle aziende, che possono essere istituti bancari, società che operano nel settore alimentare o qualsiasi tipo di società che vende un servizio o un prodotto. Spesso ci viene chiesto di valutare l’efficacia degli spot commerciali. Il problema del cliente è quello di capire quale sia il messaggio giusto da veicolare, qual è lo spot commerciale che garantisce un impatto emotivo maggiore, ecco in questo senso il neuromarketing è l’ideale perché misura la reazione emotiva inconscia del consumatore. Grazie all’esperienza maturata negli anni possiamo anche fare una consulenza senza dover fare la ricerca di testare i soggetti e riusciamo a dare delle indicazioni delle linee guida ai clienti avendo un costo per loro inferiore.

(I): Come si può spendere una professionalità nel campo del neuro marketing  e quale preparazione è necessaria?

(R): Può essere spendibile dal singolo professionista che fa una ricerca applicata per i clienti privati (e questo è l’aspetto legato alla parte commerciale) e poi c’è la ricerca vera nei laboratori, che richiede una formazione più specifica e capacità di analisi statistica dei dati e competenze molto tecniche come la misurazione del segnale neurofisiologico, quindi bisogna sapere che cosa si sta facendo ed è preferibile avere alle spalle un dottorato di ricerca in ambiti psicologici e neuroscinetifici. Un altro sviluppo professionale è quello legato alla consulenza commerciale: è necessario comprendere i dati che emergono da una ricerca di neuroscienze e saperli interpretare. Ci siamo resi conto che gli iscritti al master di neuromarketing  sono di fatto soggetti con delle conoscenze trasversali, ci sono molte persone che si occupano di digital marketing e con il Master riescono ad acquisire o arricchire strumenti concettuali che gli permettono di essere applicati poi nel proprio ambito lavorativo. Quindi non è che formiamo consulenti in neuro marketing, ma piuttosto sono gli strumenti concettuali che possono essere applicati in molti settori del marketing.

 (I): Abbiamo detto che il neuro marketing può inserirsi nel processo di decision-making di un soggetto e quindi questo dal punto di vista etico che cosa significa?

(R): Confesso che quando ho lasciato l’università e la ricerca puramente accademica per iniziare a lavorare per una start up qui in Belgio ho dovuto affrontare alcuni dubbi personali legati all’etica professionale. Tuttavia, lavorando ho capito che in realtà non c’è niente di immorale nel neuromarketing. Direi che dipende sempre da come uno professionista lavora e credo che ci sia un po’ troppa enfasi in senso negativo sul neuromarketing, oltre che a mancanza di conoscenza specifica, perché il neuromarketing ha lo stesso obiettivo del marketing ed è semplicemente un po’ più efficace grazie a strumenti più precisi. Alla fine come per ogni altro settore sta tutto all’etica personale.

(I): Quindi dal punto di vista pratico il neuromarketing come opera nell’orientare gli acquisti?

(R): In questa epoca, forse più delle altre, gli esseri umani sono dei consumatori e molto spesso i consumatori  non sono consapevoli di quali sono i fattori che influenzano le proprie scelte d’acquisto e il  neuro marketing va a identificare il target e i motivi del comportamento non razionale per produrre strategie di marketing per le aziende.

(I): Lei crede che il neuromarketing avrà uno sviluppo formativo importante negli anni a venire magari anche dal punto di vista accademico? Saranno istituiti dei corsi di laurea specifici?

(R): Direi di sì ma secondo me c’è un rischio, che poi rappresenta uno dei motivi per cui di fatto questa disciplina non è mai decollata, non solo in Italia ma anche qui in Belgio, o comunque nel nord Europa. Qui il neuromarketing è molto più attivo rispetto all’Italia, però non ha avuto quell’impennata che 10 anni fa era stata prevista ed uno dei motivi è legato a questa cattiva reputazione che gira tra i non addetti, ma soprattutto all’inquinamento dei così detti operatori di marketing che hanno utilizzato senza le giuste competenze il termine neuromarketing .Il neuromarketing ha avuto fondamentalmente due nascite, uno a  livello accademico, dove è nato e si è sviluppato nei laboratori di neuroscienze e psicologia, e un altro a livello di business privato commerciale; quest’ultimo è più figlio del marketing che ha preso degli elementi della letteratura delle neuroscienze e li ha aggiunti al marketing.

(I): Come viene svolto il lavoro di ricerca e consulenza di società come la sua quando viene conferito un incarico da parte di terzi?

(R): Chi ha visitato siti di società che operano con il neuro marketing o ha visionato riviste o documentari, pone molto spesso l’accento su strumenti di misura dell’attività elettrica del cervello, segnale elettroencefalografico o addirittura parla di risonanza magnetica funzionale quindi strumenti che vengono utilizzati nelle neuroscienze in ambito accademico. Questi strumenti sono molto accurati e permettono una misurazione diretta dell’attività cerebrale. Tuttavia, nel 99% dei progetti tali strumenti non vengono utilizzati, da una parte per i costi elevati, dall’altra perché esistono degli strumenti ugualmente efficaci ad un costo relativamente più basso. Molto spesso i clienti sono insoddisfatti del marketing tradizionale e dei loro strumenti, tipo i questionari, e vogliono scoprire  quali emozioni prova il potenziale consumatore di fronte ad uno stimolo, e questo è un lavoro che può essere fatto senza ricorrere a strumenti di indagine neurotecnologica. Gli strumenti che sono maggiormente utilizzati sono l’eye-Tracker, dove si misura indirettamente un’attività del cervello perché misura i movimenti oculari, la conduttanza cutanea, che misura i livelli di sudorazione della pelle che sono legati al sistema nervoso autonomo, e metodi di psicologia sperimentale basata sui tempi di reazione del cervello. Quindi tutto questo non prevede di fatto l’indagine diretta del cervello. Non posso parlare per tutte le società che operano in questo settore, ma la maggior parte degli studi di consulenza usano questa metodologia, anche per questione di contenimento dei costi. In questo senso secondo me ci può essere un futuro anche a livello di formazione accademica.

 

Il Family Based Treatment: trattare i disturbi alimentari in adolescenza

Firenze. Inizi di ottobre. Due giornate formative tenute dal dott. Armando Cotugno sul trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione in adolescenza attraverso il protocollo Family Based Treatment (FBT; Lock, Le Grange, 2018; Treasure, 2010, 2017).

 

I Disturbi Alimentari (DA) possono essere definiti come persistenti comportamenti finalizzati al controllo delle forme corporee e del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta (Fairburn et al., 2003).

Funzionamento

In generale, i fattori di mantenimento sono molteplici e relativi a: comportamento alimentare e alterazioni del Sistema Nervoso Centrale, in particolare riduzione della sostanza grigia e alterata modulazione del sistema fame-sazietà (Kalivas& Volkov, 2005), distorsione dell’immagine corporea, stile cognitivo, stile emotivo, stile interpersonale. I pazienti non percepiscono azioni, pensieri ed emozioni come originati da sé, i bisogni sono quindi eteroderminati e vi è una difficoltà ad identificare sensazioni interne e stati mentali. In una fase adolescenziale, 13-15 anni circa, i cambiamenti corporei modulano la percezione di chi siamo, di come siamo accettati, del nostro sé nel mondo.

Il Family Based Treatment ritiene che questi cambiamenti possono aumentare, anche in relazione alle risposte dell’ambiente, il nostro senso di inefficacia, di vulnerabilità percepita. Nel periodo adolescenziale c’è un’attenzione particolare all’immagine percepita e all’immagine sociale, se la percezione dell’autoimmagine non è congrua con l’immagine di noi nel mondo aumenta la sensazione di vulnerabilità e quando viene sperimentato un senso di incertezza di solito la risposta comportamentale è aumentare il controllo. Ma come arriva l’adolescente a prediligere il controllo sul cibo rispetto a tante altre risposte disfunzionali? Treasure e colleghi sostengono che se lo schema nucleare del sé è basato sul costrutto efficace-competente/inefficace-incompetente e il dominio nel quale tale aspetto del sé si sviluppa è quello dell’immagine corporea, allora vi è un’ipervalutazione del peso e delle forme corporee ed è plausibile sviluppare un Disturbo dell’Alimentazione. Se le mie forme rispettano determinati canoni sociali di magrezza allora il mio sé è efficace, senza questa equazione percepisco un senso di incertezza, mi sento vulnerabile, ho paura, aumento la sensazione di incertezza nel mondo, devo controllare la mia alimentazione per ridurre il senso di vulnerabilità/pericolo. Nel caso della Bulimia Nervosa o del Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) la vulnerabilità percepita attiverebbe la disregolazione emotiva che porta alla perdita di controllo. È importante sottolineare che la sensazione di efficacia/inefficacia cambia nel corso della vita. Quando i domini di vita vengono ristretti nel tempo, a fronte di un aumento della complessità dei contesti di vita, è possibile che si instauri una patologia. La patologia che si instaura dipende dal rapporto tra l’immagine del sé e il dominio di vita, o i domini, di riferimento.

A livello sociale, una vulnerabilità di base temperamentale è accentuata da un ambiente di vita invalidante creando il circolo vizioso descritto in precedenza. Per quanto riguarda l’aspetto comportamentale, l’ipercontrollo è collegato con una scarsa capacità di agency (Fassino et al., 2002; Dimaggio, Ottavi, Popolo, Salvatore, 2019). In relazione all’aspetto medico, un DA causa notevoli conseguenze somatiche e fisiche che mettono seriamente a rischio la salute di chi ne soffre e rende questi disturbi molto gravi e pericolosi.

Nei DA l’esperienza corporea è alterata, il corpo vissuto è percepito in modo egodistonico quindi compiti multitasking mettono questi pazienti in difficoltà poiché li rendono meno consapevoli dato che la loro attenzione è focalizzata: non hanno la capacità di auto percepirsi e di prestare attenzione a più cose contemporaneamente. Utilizzare misure oggettive (bilancia, taglia, centimetro, tazza, cucchiaino, ecc…) aiuta questa tipologia di pazienti a creare un ponte tra il proprio corpo e la realtà percepita amplificando la consapevolezza della loro connessione col il mondo intorno.

Il trattamento FBT

L’FBT (Lock, Le Grange, 2018; Treasure, 2010, 2017) è un modello anglosassone e si basa sul fatto che davanti a un adolescente con disturbo alimentare i genitori, e la famiglia in genere, sono una possibile fonte di sostegno e di aiuto alla gestione. Le dinamiche che si creano nell’ambito familiare, nella vita quotidiana e in particolare durante i pasti, non sarebbero tanto causa del disturbo, ma contribuiscono al loro mantenimento. L’ipercriticismo e l’ipercoinvolgimento della modalità genitoriale peggiora la malattia poiché non vi è la funzione di contenimento, ma è presente l’evitamento delle problematiche (Lock, Le Grange, 2018). L’FBT fornisce inizialmente sostegno alle figure genitoriali che vengono investite del ripristino del peso dell’adolescente con disturbo alimentare. I genitori possono contare, da parte dell’equipe terapeutica, su un intervento di educazione, di sostegno e di validazione per la loro fatica. L’equipe quindi comprende psichiatra, nutrizionista e terapeuta FBT. L’accordo tra queste tre figure è un punto di forza, ma anche una potenziale debolezza. Di forza poiché più l’equipe è coesa, guidata dagli stessi principi, più la prognosi è favorevole. Di debolezza perché lo stesso accordo spesso non è facile mantenerlo, richiede molti incontri congiunti di discussione dei casi clinici, spazi e tempistiche idonee.

Vengono coinvolti i genitori per ragazzi al di sotto dei 18 anni. Nella prima fase si pone l’attenzione agli aspetti specifici del DA e alla distorsione dell’immagine corporea. Nella seconda fase del trattamento si lavora sulle difficoltà interpersonali, sul perfezionismo clinico, sulla bassa autostima, sull’intolleranza alle emozioni. L’obiettivo primario è quello di ripristinare il peso, e di questo se ne fanno carico i genitori, e solo secondariamente migliorare il processo di autonomia e svincolo dell’adolescente.

Le sedute di FBT, secondo il modello anglosassone (Lock, Le Grange, 2018; Treasure, 2010, 2017) si svolgono sempre in un setting familiare se siamo di fronte ad un minore di 18 anni. Il trattamento dura 6-12 mesi, circa 10-20 sedute. Vi sono principalmente tre fasi:

  • Fase 1 (seduta 1-10). I genitori si assumono la responsabilità del ripristino del peso del paziente.
  • Fase 2 (seduta 11-16). I genitori restituiscono il controllo alimentare al paziente.
  • Fase 3 (seduta 7-20). Si discute sui compiti specifici dello sviluppo dell’adolescente.

Il trattamento è preceduto da una fase di assessment di circa 1 mese, dove vengono prescritti esami medici, vengono somministrati i test psicologici e si effettuano i primi colloqui (con il paziente e separatamente con i genitori). Successivamente, ogni seduta del trattamento si apre con il prendere nota del peso e si fa un grafico aggiornato di settimana in settimana. La prima seduta è focalizzata sulla psicoeducazione e sullo stabilire gli obiettivi primari (uscire dalla malattia) e secondari del trattamento (cambiamento cognitivo e autonomia). La gestione di tutto ciò che riguarda il cibo passa nelle mani genitoriali. Si dà il compito di fare almeno un pasto al giorno condiviso (anche in presenza di separazione tra i genitori) con tutta la famiglia. La seconda seduta è dedicata al pasto condiviso. Si lavora su chi prepara i pasti, chi decide cosa mangiare, chi fa le porzioni, di solito deve essere sempre uno dei due genitori. La famiglia deve portare tutto l’occorrente per il pasto, dalle vettovaglie, alle varie portate fino alle bevande. Vengono forniti tavolo e sedie. Il pasto condiviso è videoregistrato e nelle sedute successive è possibile visionare insieme degli spezzoni al fine di migliorare il funzionamento e condividere insieme momenti di difficoltà, che si verificheranno anche a casa, e momenti di risoluzione delle problematiche. Viene osservata la capacità dei genitori di aiutare il paziente. Alla fine della portata si chiede ad uno dei due genitori di chiedere al paziente di “mangiare un cucchiaio in più” e si osservano le dinamiche e i comportamenti di tutti i membri della famiglia, le difficoltà a gestire l’eventuale rifiuto del paziente, si inizia a costruire una bozza di schema relazionale familiare. Se c’è qualche membro in disparte, soprattutto nelle situazioni di difficoltà, si chiede di provare a dire qualcosa per aiutare gli altri familiari. A volte i fratelli sono un’ottima risorsa. Alla fine della seduta si validano tutti i membri della famiglia per lo sforzo fatto e i risultati raggiunti. Nelle sedute successive si lavora sul materiale emerso e su quello che porta la famiglia in relazione a ciò che avviene a casa durante i pasti e nella vita quotidiana, si aiuta il paziente a liberarsi delle credenze sul proprio corpo gradualmente anche attraverso l’utilizzo dello specchio in seduta, fino ad arrivare alla restituzione del controllo alimentare al paziente e a poter lavorare su tutto ciò che emerge di rilevante.

Le basi teoriche di riferimento provengono da varie teorie di riferimento come DBT (Linehan, 2011; Swenson, 2018), CBT (Beck, 1984), CBT-E (Dalle Grave, 2012), Control Mastery Theory (Weiss, Sampson, 1999; Gazzillo, 2016) utilizzando tecniche comportamentali e tecniche di mindfulness. L’FBT ha 5 fondamentali assunti di base:

  • Prospettiva non colpevolizzante.
  • Atteggiamento cooperativo con la famiglia.
  • Empowerment genitoriale. I genitori si fanno carico del ripristino del peso.
  • Separazione del paziente dalla malattia.
  • Focus iniziale sui sintomi.

L’atteggiamento del terapeuta è attivo, non controllante. Il terapeuta è un consulente esperto, sostiene l’autonomia dei genitori, è cooperativo.

I vantaggi del trattamento FBT sono molteplici tra cui: evitare il ricovero residenziale, riconsiderare il ruolo socio-affettivo della famiglia come una priorità clinica e adottare un protocollo validato scientificamente. Gli svantaggi risiedono soprattutto nell’applicazione fedele del protocollo anglosassone con tutte le difficoltà inerenti eventuali differenze culturali.

Il paziente, secondo gli autori, può attuare prevalentemente due comportamenti: supplica o minaccia. Di fronte ad un paziente che supplica, la famiglia risulta invischiata, ipercoinvolta, inibisce lo svincolo e infantilizza. Vengono definite “famiglie canguro”. Quando il paziente attua la minaccia la famiglia risulta avere atteggiamenti di critica, è disimpegnata sulle regole, è presente coercizione e una forte conflittualità: vengono definite “famiglie rinoceronte”. In queste difficili situazioni il sistema di protezione o attacco va in tilt e la cura si disorganizza. Il genitore si trova nel circolo dell’impotenza fatto di colpa, rabbia, paura, vergogna, ipercoinvolgimento ansioso e criticismo ostile. L’obiettivo dell’FBT è aiutare il genitore, validandolo, ad aiutare il proprio figlio nell’acquisizione di un’autonomia funzionale.

Si utilizzano tecniche mindful come osservare, descrivere e stare senza giudicare, trovare ciò che è efficace in quel momento, non ciò che è giusto. L’FBT non è una terapia fondata prevalentemente sulle dinamiche familiari che hanno portato al disturbo, ma primariamente e gerarchicamente si esce dal DA e solo successivamente si lavora sulle dinamiche connesse al disturbo. È importante cogliere e annotare, per un momento successivo, le eventuali colpevolizzazioni, l’accudimento invertito, tutte le dinamiche presenti. L’atteggiamento attivo, metacognitivo e mindful del terapeuta, l’esternalizzazione e il dialogo condiviso, modulano la paura e il criticismo della famiglia. Il DA viene visto come un deficit dell’esame di realtà, la paziente è malata e bisogna uscire dallo stato di pericolo.

I sintomi alimentari sono segni di ansie profonde,e tentativi disfunzionali di curarle, soprattutto di curare un senso pervasivo di inefficacia personale (Lock, Le Grange, 2018; Treasure, 2010, 2017). Questo senso di inefficacia personale porta il paziente a sentirsi vulnerabile, a sperimentare incertezza, ansia, paura e di conseguenza ad attuare strategie di coping, come il controllo sul peso e le forme corporee e la conseguente restrizione alimentare. Il controllo sul cibo ridurrebbe la vulnerabilità percepita, ma di fatto è una fonte di mantenimento. Per esempio dice la paziente G., 15 anni da poco compiuti, BMI di 15. “…a scuola non mi sento mai la vera me, lì devi a volte essere qualcun’altra per essere accettata, vedo le altre sempre con una marcia in più, faccio fatica e poi mi viene un peso che spesso diventa più forte tipo pugno allo stomaco. Le altre sono tutte magre, truccate, vestite alla moda e stanno avanti, io no… se mangio meno e sto attenta sarò come loro…”

Di fronte a un’adolescente con indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) inferiore a 17, in alcuni casi molto gravi arriva anche a 15, ci si focalizza sulla condizione medica in primis. La malnutrizione interferisce con i processi di maturazione e frontalizzazione dell’encefalo: regolazione emotiva, auto riflessività, metacognizione sono tutte capacità che in un cervello in crescita vengono compromesse e quindi diventa molto pericoloso. Fin dalle ricerche degli anni ’40 (Minnesota Study, 1944) a oggi si è visto che la malnutrizione modifica l’assetto psicologico dell’individuo ed ha anche effetti comportamentali e fisici. Se con un paziente che soffre di DA, il terapeuta lavora direttamente sulla malnutrizione, che è una strategia di coping, per recuperare lo stato di benessere, il paziente sentirà venir meno la sua percezione di controllo, sentirà inefficacia, vulnerabilità, aumenterà la paura, aumenterà anche il controllo e la rigidità e avrà maggiore restrizione alimentare. Con i DA è importante quindi lavorare in primis non sulle strategie di coping, ma sulla motivazione sottostante che spinge quel paziente a mettere in atto la restrizione alimentare. La malnutrizione crea infatti di base dei meccanismi di mantenimento comportamentale, fisico e psicologico con effetti sociali, quello che i pazienti con DA cercano di ottenere, mantiene il disturbo stesso. Le strategie di cambiamento devono partire dalla consapevolezza che se il paziente è costretto ad abbandonare uno schema che in quel momento, seppur disfunzionale, è fonte di sicurezza, allora parallelamente bisogna costruire un’altra strada alternativa più funzionale. L’intervento è mirato ad una desensibilizzazione sistematica dove il cibo (stimolo ansiogeno) viene presentato gradualmente e in contemporanea a stimoli che elicitano risposte emotive antagoniste all’ansia e alla paura. Attraverso l’aiuto del nutrizionista si cerca di ristabilire un più naturale accesso al cibo e contemporaneamente vengono insegnate le abilità per muoversi all’interno di contesti “difficili” come pasticcerie, supermercati, ristoranti e si lavora su come alimentarsi in contesti sociali. Parallelamente l’attenzione è posta sulla riduzione del pensiero fisso e pervasivo per il cibo e sull’aumento dell’autoefficacia e dell’autostima. Le tecniche utilizzate sono prevalentemente cognitive-comportamentali e tecniche di mindfulness. Mentre si lavora sulla costruzione di parti sane, desideri sani che emergono nelle sedute, come ad esempio leggere, ascoltare la musica, camminare nei boschi, alternative a quelle disfunzionali, si deve tener conto che la regolazione emotiva ha necessità di maggior tempo per migliorare, rispetto alla flessibilità e alla coerenza centrale. Infatti, il livello di interferenza emotiva è maggiore in chi soffre di AN pura (Kaye et al., 2009; Tchanturia et al., 2004; Fassino et al., 2002; Green et al., 1996).

Conclusione

L’obiettivo ultimo del trattamento FBT è promuovere l’autonomia del paziente che soffre di DA. Nel momento in cui il paziente è in uno stato di pericolo per la sua malattia, è considerato impossibilitato a provvedere momentaneamente a sé stesso. Tutta la gestione di contenimento, le decisioni su come, cosa e quanto mangiare passa nelle mani delle figure genitoriali, che proprio per questo oneroso compito devono essere grandemente supportate e validate. Il compito dell’adolescente è seguire le indicazioni dei genitori per uscire dallo stato di malattia e ripristinare il peso corporeo. Deve essere fatto uno sforzo metacognitivo per comprendere il genitore che in questo momento si trova in una combinazione di emozioni quali impotenza, colpa, paura, fallimento ed oscilla tra la protezione e l’attacco alla fonte del pericolo. In questi casi l’agente e la vittima della minaccia percepita coincidono, i genitori tendono infatti a vedere il proprio figlio come colui che fa i “capricci” non come malato, oscillando appunto tra l’iperprotezione (“dai su se non hai fame non fa nulla… dai prova un altro po’ fallo per me…”), all’attacco (“e su da però se fai così non la finiamo più, ti rendi conto di quello che stai creando?…”). Per fare una similitudine, è come se avessimo di fronte un paziente che soffre di asma e lo esortassimo continuamente a respirare bene. Il protocollo FBT aiuta il genitore a sostenere le emozioni negative, aiutandolo a regolarle per agire in modo congruo e sano verso i bisogni di cura della figlia.

Il fine settimana formativo è stato stimolante e ha sollevato molti spunti di riflessione. Mi chiedo quanto e come un tale protocollo sia applicabile alla clinica privata. Sicuramente un limite è da ricercare nel costo che il paziente si troverebbe ad affrontare nonché nelle tempistiche degli incontri con le diverse figure dell’equipe, sia da parte del paziente stesso, che da parte dei professionisti. Probabilmente con un’ottima fase di progettazione iniziale, ipotizzando un pacchetto generale dell’intervento, tali limiti potrebbero essere superati. Un’ulteriore riflessione è sul coinvolgimento del paziente che, nelle prime fasi del trattamento, sembrerebbe nullo. L’adolescente, in realtà, porta i suoi stati emotivi che vengono sempre trattati in un’ottica familiare e la famiglia stessa si prende in carico la gestione delle dinamiche. Gli incontri sono finalizzati al sostegno e alla validazione familiare in primis, all’acquisizione di strategie di gestione, alla comprensione del funzionamento, sempre tenendo in considerazione la famiglia tutta e solo in una seconda fase al lavoro verso l’autonomia del paziente.

 

 

La collaborazione tra Psicologi e Medici di Medicina Generale: riflessioni ed esperienze a confronto

Negli ultimi anni la formazione dei Medici di Medicina Generale ha posto maggiore attenzione ai problemi psico-sociali dei pazienti, aprendo per gli psicologi nuove opportunità occupazionali nella collaborazione con i servizi medici

 

Nell’ultimo decennio la formazione dei Medici di Medicina Generale ha incluso una maggiore attenzione ai problemi psico-sociali dei pazienti, aprendo per gli psicologi nuove opportunità occupazionali nella collaborazione con i servizi medici e nella strutturazione di piani di intervento integrato per i pazienti e i loro familiari (McDaniel, 1995).

Da diverso tempo, oramai, la letteratura scientifica di settore ha messo in evidenza che almeno il 50% delle richieste che pervengono ai Medici di Medicina Generale, dietro la domanda di attenzione ad un sintomo somatico, esprimono disagi e problematiche di natura sociale ed esistenziale (Balint, 1957; Katon, 1985; Magill e Garrett, 1988). Questo 50% può diventare il 100% in un’ottica di unità corpo/mente che ha trovato sostegno in una vastissima mole di ricerche nell’ambito della salute, che mostrano come anche il disagio che prende forme somatiche (organiche), nella maggior parte dei casi, può essere diagnosticamente ancorato anche a cause/concause psicosociali: relazionali, intrapsichiche, storico/traumatiche, legate al ciclo di vita (Falanga & Pillot, 2014).

Le più recenti tendenze della psicologia della salute e della psicosomatica stanno inoltre ad indicare che qualunque tipo di problema venga portato al medico, può trovare migliore soluzione se, oltre ad essere considerato in termini biologici, viene inquadrato nel contesto relazionale, nel ciclo di vita del paziente e secondo un’ottica di tipo biopsicosociale (Bertini, 1988; Solano, 2001; Solano et.al 2010). Ciò che accade, di fatto, è che in molti casi il medico, non essendo in grado di soddisfare la domanda complessa del paziente, tenta di fornire una risposta ricorrendo all’effettuazione di analisi e alla somministrazione di farmaci di cui per primo riconosce la dubbia utilità.

L’interesse contemporaneo per la psicosomatica è molto alto, per motivi che vanno dalle politiche sanitarie mondiali, determinate dalla mutata prevalenza di alcune malattie, alla diffusione dei disturbi di somatizzazione in vari setting clinici, all’interesse per i temi del corpo e della salute da parte del servizio sanitario pubblico (Porcelli, 2009). La prevalenza di pazienti che soffrono di sintomi somatici spesso cronici, di cui però non si riescono a trovare plausibili cause mediche (i cosiddetti Medically Unexplained Symptoms, MUS), è molto elevata negli ambulatori medici e della medicina di base. Si stima, infatti, che da un terzo alla metà dei soggetti afferenti alla medicina di base siano pazienti con MUS (Kroenke, 2003) e che circa il 40% abbia sindromi psichiatriche non riconosciute o disturbi psichici subclinici (Ansseau et al., 2004).

In uno studio condotto su un campione italiano (Lega & Gigantesco, 2008) che ha individuato persone che dichiaravano di aver cercato aiuto e sostegno per un disturbo di natura psicologica nell’ultimo anno, il 38% affermava di essersi rivolto al medico di medicina generale, il 28% sia al medico di medicina generale che a un professionista della salute mentale. Tuttavia, al dì là dei dati a nostra disposizione sui disturbi mentali conclamati, è oramai noto che le forme somatiche funzionali (comprese quelle organiche) possono avere in larga parte origini di natura psicosociale, essere legate a vissuti traumatici e, più in generale, a problemi di relazione con il mondo circostante che, a loro volta, determinano una “difettazione” della funzione riflessiva e della capacità di regolazione affettiva rispetto all’esperienza stessa (Solano, 2013; Bucci, 1997b; Bion, 1962b; Mc Dougall, 1998; Caretti & La Barbera, 2005). Affrontare questo genere di problematiche mediante il tradizionale invio ad uno psicologo da parte del medico potrebbe risultare del tutto inutile: se da un lato la malattia fisica è considerata fondamentalmente inevitabile, le forme di disagio psichico sono considerate, al contrario, come problematiche appartenenti a persone specifiche, da trattare in servizi appositi nei quali si accede tramite esplicita richiesta degli interessati e che nulla hanno a che vedere con i luoghi nei quali il diritto alla salute (fisica) è invece universalmente riconosciuto e tutelato (Falanga & Pillot, 2014). Un problema specifico deriva dalla difficoltà del medico a notare e prendere in considerazione le caratteristiche personali che più spesso determinano un fattore di rischio per i disturbi o le malattie somatiche, quali ad esempio la scarsa capacità a identificare, esprimere e regolare le emozioni (Carretti & La Barbera, 2005). In tal senso, una risposta tardiva e non adeguata al problema psicologico del paziente comporta spesso la persistenza e il peggioramento dei sintomi, con un aumento del disagio della persona e con una spesa maggiore per il servizio sanitario (Bianco, 2018).

Secondo Luigi Solano (2010), l’introduzione di uno Psicologo di Base in una dimensione di collaborazione congiunta a fianco del medico di famiglia permette di offrire un approccio globale alle richieste dei pazienti, senza la necessità né di un invio né di una specifica domanda psicologica. Una assistenza così organizzata può quindi permettere di:

  • intervenire in una fase del disagio iniziale, in cui non si sono organizzate malattie gravi e croniche sul piano somatico fortemente limitanti una realizzazione ottimale della persona;
  • garantire accesso diretto ad uno psicologo per tutta la popolazione, evitando il filtro della valutazione medica che dal canto suo può indurre al rischio (o la certezza) di essere etichettati come “disagiati psichici”;
  • offrire un ascolto che prenda in esame, oltre alla condizione biologica, anche la situazione relazionale, intrapsichica, di ciclo di vita del paziente;
  • effettuare correttamente, ove la situazione lo richieda, degli invii a specialisti della Salute Mentale;
  • favorire l’integrazione di competenze tra Medicina e Psicologia, con arricchimento culturale di entrambe le figure professionali;
  • limitare la spesa per analisi cliniche e visite specialistiche, nella misura in cui queste derivino da un tentativo di lettura di ogni tipo di disagio all’interno di un modello esclusivamente biologico o, per meglio dire, strettamente biomedico.

Nell’ambito delle politiche di inserimento della figura psicologica all’interno del sistema della medicina di base e della collaborazione con i Medici di Medicina Generale, una delle iniziative più note, è stata l’introduzione ufficiale del Primary Care Psychologist (Psicologo delle Cure Primarie) nei Paesi Bassi (humantrainer.com, 2014). Questa figura, presente da più di trent’anni e che ha raggiunto nei Paesi Bassi le 6000 unità, lavora in media per il 60% su invio del medico di base, per il 40% su richiesta spontanea dei pazienti; viene retribuito con fondi pubblici fino ad un numero di 12 colloqui; realizza un’assistenza psicologica di primo livello per ogni età e condizione; utilizza l’approccio terapeutico che ritiene più utile nel caso specifico; si sforza di adottare un’ottica di promozione della salute e organizza, quando necessario, invii di secondo livello (14% circa dei casi) ad un’assistenza psicologica o di tipo psichiatrico (Solano, 2013). A ben riflettere, nonostante l’innegabile bontà di una simile iniziativa, la maggior parte delle persone che si recano da questi colleghi, risultano portatori di disturbi ben definibili in termini psicodiagnostici; persone che, contrariamente a quanto non accada nei disturbi somatici caratterizzati da sintomatologia medica/psichiatrica inspiegabile (MUS), sono riuscite ad esprimere con una certa chiarezza un disagio, a se stessi e al loro medico, in termini di disturbo psichico (Derksen 2009; cit.in Solano, 2013).

Nel nostro Paese, un tentativo di istituire la figura dello Psicologo di Base è stato realizzato, a partire dal 2009, mediante l’iniziativa del Dipartimento di Psicologia dell’Università Cattolica di Milano (cattolica.it, 2009). Il progetto mira a promuovere il benessere individuale e collettivo e si sviluppa come una ricerca-intervento che ha la finalità di accogliere il disagio psichico delle persone; alleggerire di “richieste non appropriate” il servizio sanitario pubblico in ambito psicologico (con conseguente risparmio delle strutture socio-sanitarie); offrire a persone di tutte le fasce di reddito, a cominciare dai quartieri periferici della città, la possibilità di una consulenza psicologica gratuita di base per una possibile risoluzione del problema o un eventuale invio ai servizi specialistici del territorio. Nello specifico, è stata prevista l’attivazione di un servizio di consultazione psicologica presso alcune farmacie per un numero di sei sedute gratuite. L’ambito di intervento è comunque apparso meno limitato al disagio psichico esplicito, che sottende soltanto il 50% circa degli interventi effettuati (Molinari et.al, 2011; cit.in Solano, 2013). Anche in questa prassi, tuttavia, l’onere di decidere di consultare il professionista, per quanto più a “portata di mano”, resta a carico dell’utenza. Oltre che per ragioni legate a questioni di puro buon senso, alla luce dell’importante ruolo della psicologia nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) − definito dal DPCM del 12 gennaio 2017 (panoramasanita.it, 2017) − sembra chiaro come una collocazione dello Psicologo di Base che sia ampiamente separata dell’assistenza sanitaria di base, rischia comunque di non essere utilizzata da coloro che potrebbero averne maggiore bisogno. Simili iniziative, se pur articolate e sistematizzate in maniera del tutto differente, sono state attivate anche in altre aree d’Italia.

A partire dal 2000, inizialmente nella città di Orvieto, poi in diverse località di Roma e del Lazio, la Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute, del Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica della “Sapienza” Università di Roma, ha organizzato la presenza di uno psicologo specializzando nello studio di 10 Medici di Medicina Generale come percorso di tirocinio formativo (Solano, 2011). L’attività dello psicologo si è svolta tendenzialmente nelle seguenti modalità:

  • osservazione delle richieste e delle modalità di strutturazione della relazione con il medico, da parte di ciascun paziente;
  • inquadramento psicosociale dei casi osservati;
  • discussione e confronto con il medico sui casi osservati;
  • eventuale intervento esplorativo nei confronti del paziente, nell’ambito della visita ambulatoriale o con appuntamenti specifici al di fuori dell’orario di visita del Medico;
  • invio ad operatori della Salute Mentale, ove richiesto e previa accurata valutazione.

L’iniziativa di copresenza Psicologo di Base/Medico di Medicina Generale, oltre che del tutto fattibile, ha riscontrato il gradimento della grandissima maggioranza dei pazienti e ha comportato un ridotto numero di invii ad operatori della Salute Mentale, dissolvendo in buona parte il timore di un incremento di richieste ai servizi specialistici, con conseguente aumento di spesa sanitaria. Ogni psicologo nel corso di 3 anni ha incontrato circa 700 pazienti, è intervenuto in circa 120 casi, in modo più approfondito in circa 15. In un caso in cui è stato possibile conoscere la spesa farmaceutica relativa allo studio medico prima e dopo l’ingresso dello psicologo si è riscontrato un risparmio del 17%, pari a 75.000 euro in un anno.

Nonostante la frammentarietà territoriale delle esperienze qui descritte, e delle molte altre che per ragioni di sintesi e praticità non sono state riportate, sembra essere indubbia la possibilità di uno sviluppo della professione nella più ampia dimensione del riconoscimento sociale, istituzionale e delle politiche sanitarie del nostro Paese (cosa che tuttavia non ha ancora avuto luogo!).

Ma cosa è necessario fare/pensare affinché questo si realizzi nel migliore dei modi e nel più breve tempo possibile? Ai fini del riconoscimento istituzionale della figura dello Psicologo di Base, quanto potrebbe risultare utile la pensabilità e la promozione di una colleganza interprofessionale (tra medici e psicologi) che possa svilupparsi, almeno inizialmente, anche al di fuori degli studi dei Medici di Medicina Generale (associazioni culturali, di volontariato, di prevenzione, promozione della salute etc.)? In che misura potrebbe essere accettabile e utile una negoziazione della propria specificità professionale senza cadere nella trappola del “servilismo” alla biomedicina, ma tuttavia ponendo le basi per uno sviluppo della professione basato sulla strutturazione di percorsi collaborativi e di copresenza?

Senza alcuna ombra di dubbio il tema discusso porta con sé una enorme mole di quesiti, molti dei quali probabilmente non troveranno risposta entro breve tempo. Ciò che tuttavia risulta chiaro è che il tema dello “Psicologo di Base” mette in luce, ancora una volta, la necessità di lavorare sulla comprensione delle rappresentazioni sociali legate alla nostra professione e, non di meno, sul riverbero che possono avere nella strutturazione di nuovi percorsi di sviluppo per la psicologia, nei diversi ambiti e campi di applicazione.

 

 

Scarsa autostima e ansia di tratto: una battaglia da vincere

Nel mondo della psicologia sono state condotte numerose ricerche sul costrutto dell’autostima, in quanto essa risulta di fondamentale importanza sia nei processi psichici individuali, sia nei rapporti interpersonali. Il benessere mentale è imprescindibile dalla costruzione di una sana autostima.

 

Tuttavia, molte situazioni di disagio psicologico sono caratterizzate proprio da problematiche inerenti la stima di sé, che risulta spesso carente, inadeguata e connotata negativamente. Frequentemente, tali casi si accompagnano ad un altro fenomeno di rilievo clinico, ossia l’ansia di tratto, dando vita ad un binomio pericoloso in cui le due componenti si rafforzano vicendevolmente. L’intervento psicologico, può risultare molto utile per sciogliere questo binomio, ricostruendo una storia personale più armoniosa ed integrata.

Nell’attuale contesto globale, risulta sempre più difficile avere una percezione positiva delle proprie qualità e competenze. Non tutti riescono a far fronte alle continue richieste di miglioramento e ampliamento del proprio curriculum professionale, umano ed esperienziale. Soddisfare le richieste di perfezione che provengono dalla realtà esterna è un arduo compito che pone molti individui in una condizione di conflitto tra la valutazione delle proprie capacità ed il timore di non poter raggiungere e/o sviluppare le qualità sperate e desiderate. I requisiti di accesso nei contesti relazionali sembrano diventare sempre più specifici e circoscritti, escludendo di conseguenza tutti coloro che non rispondono a determinati target e stereotipi sociali. La difficoltà di accedere ad alcune delle più importanti dimensioni della vita umana, come quella sociale e quella lavorativa, sembra essere particolarmente accentuata nelle persone che sono dotate di una negativa e scarsa autostima. Le persone che tendono a svalutarsi, generalmente, estendono ad ogni ambito della vita quotidiana la loro fragile e scarsa autostima, reputandosi sostanzialmente incapaci di saper fare e saper essere.

Probabilmente, le origini delle problematiche inerenti la scarsa autostima, vanno ritrovate nell’infanzia e nelle successive fasi evolutive. I caregivers svolgono un ruolo di primaria importanza nel processo di costruzione di una sana e armoniosa immagine di sé. Il bambino, fin dalla sua nascita è soggetto ad una prima e fondamentale valutazione, poiché durante tutta la gravidanza i suoi genitori lo hanno immaginato e sognato, dandogli forma e vita come il loro bambino ideale. Pertanto, alla nascita il bambino reale viene giudicato in base alla sua corrispondenza o meno al bambino immaginato e ideale. Dunque, l’ansia di essere valutati, approvati ed accettati, è un tipo di emozione che nasce insieme all’essere umano. È l’esperienza ambientale che può offrire all’uomo la possibilità di non sentirsi oppresso da queste forme di giudizio. I genitori, insieme a tutti gli altri individui che ruotano intorno alla vita del fanciullo, hanno il compito di favorire una crescita sicura, soddisfacendo i principali bisogni emotivi che strutturano le prime fasi evolutive del bambino. È molto importante convalidare le richieste di approvazione e di accettazione dei bambini, poiché, se questi ultimi non vengono valorizzati dalle loro principali figure di riferimento, è molto difficile che riescano a farlo autonomamente. Come spesso accade, i bambini hanno bisogno di imitare gli adulti per apprendere la conoscenza del mondo ed il suo funzionamento. Dunque, se i caregivers riescono ad apprezzare il valore del bambino, è probabile che quest’ultimo farà lo stesso perché si sentirà in grado di meritare quella valutazione positiva e quindi cercherà di mantenerla nel corso del tempo, anche se suscettibile delle ulteriori e progressive influenze ambientali.

L’importanza dell’autostima è stata riconosciuta da numerosi studiosi, tra cui Maslow, il quale teorizzò la famosa “piramide dei bisogni”, indicando l’insieme delle principali esigenze che andrebbero corrisposte nel processo evolutivo di ogni individuo. Secondo tale concettualizzazione teorica, ci sarebbe innanzitutto il soddisfacimento dei bisogni fisiologici, a seguire quelli di sicurezza, di appartenenza, di stima e di autorealizzazione (A.H. Maslow, 2010). La stima di sé, costituisce un processo il cui inizio e la cui fine non possono essere stabiliti con esattezza, in quanto è una dimensione che può variare nel tempo e risente notevolmente delle esperienze ambientali che vengono vissute progressivamente e che hanno il potere di confermare o disconfermare alcuni schemi cognitivi di autovalutazione.

Dunque, se nel corso del tempo vengono collezionati prevalentemente eventi disfunzionali per la costruzione di una sana autostima, l’effetto finale sarà quello di sentirsi incapaci, inadeguati e mai all’altezza. In questi casi, la svalutazione delle proprie abilità e del proprio modo d’essere, può favorire la diffusione di timori e di preoccupazioni, a partire dal confronto con gli altri, i quali vengono considerati sempre migliori e brillanti. Tutto ciò può innescare una serie di dinamiche problematiche, che spesso riguardano l’ansia, soprattutto quella anticipatoria o di prestazione.

Le persone che hanno difficoltà con la propria autostima, sono costantemente insoddisfatte perché non riescono (o credono di non riuscire) a raggiungere gli obiettivi prefissati, o perché si considerano incapaci di raggiungerli a priori, senza neanche averci provato. Spesso, costoro cadono vittime della “profezia che si autoavvera”, per cui assumono un atteggiamento pessimistico e danno per certo il loro fallimento in un determinato ambito, e alla fine, credendo fortemente di essere incapaci, falliscono realmente (R. K. Merton, 1968). Ad esempio, nel caso di un colloquio di lavoro, prende forma la convinzione assoluta dell’esito negativo dell’opportunità presentatasi, si scatena l’ansia anticipatoria che incrementa il livello di tensione, e per ridurre il carico di pressione ci si convince del fallimento del colloquio, con la conseguente illustrazione parziale delle proprie competenze effettive, le quali vengono oscurate dalla stessa convinzione illusoria di non possederle. Prende atto, in questo modo, un circolo vizioso che spinge l’individuo a mostrare le parti più deboli di sé, perché pensa di avere solo quelle, e mostrando unicamente i propri limiti (immaginari) colleziona continue conferme del suo scarso valore.

La fragilità di chi ha queste difficoltà, si manifesta non solo nei contesti più strutturati ed esigenti come quelli lavorativi, ma anche nei rapporti sociali ed affettivi. La socialità è una delle aree della vita umana che risente notevolmente degli effetti di una scarsa autostima. Avere una sfavorevole stima di sé stessi spesso può tradursi nella difficoltà di instaurare sani rapporti interpersonali. “Non sono un buon amico”, “Non sono una buona madre”, “Non sono una moglie all’altezza”, “Non sono il figlio che i miei genitori volevano”, “Non valgo nulla”, sono tutte espressioni frequentemente utilizzate da chi tende a svalutarsi.

D’altra parte, vivere accanto a chi ha problemi di questo genere, non è un’esperienza facile da gestire, in quanto le persone che hanno una scarsa autostima, oltre a risultare frustrate, caricano i propri compagni di vita, amici e/o parenti di continue richieste di approvazione e di accettazione, ma nonostante le continue rassicurazioni ricevute, spesso permangono quegli schemi cognitivi disfunzionali che si basano su una convinzione erronea del proprio valore. L’ansia, generalmente, è un tratto tipico di queste personalità e non è quasi mai funzionale.

Come evidenziato da Cattell e Scheier nel 1961, si possono riconoscere due tipi di ansia: l’ansia di stato e l’ansia di tratto (R. B. Cattell, I. H. Scheier, 1961). Nel primo caso, l’ansia può avere una connotazione positiva, in quanto essa è circoscritta ad una determinata situazione e si manifesta attraverso un’attivazione psicofisica che comporta un incremento di tensione utile e funzionale per lo svolgimento di un compito. Nel secondo caso, invece, l’ansia costituisce un tratto stabile della personalità e condiziona negativamente ogni pensiero e/o azione dell’individuo. L’ansia di tratto porta ad amplificare il valore ed il peso degli eventi della vita quotidiana, i quali vengono considerati tutti ingestibili e faticosi, a prescindere dalla loro portata reale ed effettiva. La scarsa autostima e l’ansia di tratto sono spesso unite e tra di loro c’è un’influenza reciproca. Chi crede di non valere nulla, manifesta abitualmente una sorta di ansia da prestazione che deriva dalla convinzione di non essere capaci. Viceversa, chi vive in una continua condizione di ansia, difficilmente potrà fornire una performance eccellente, confermando in tal modo la sua incapacità e, quindi, il suo scarso valore.

La sofferenza che si nasconde dietro queste contorte dinamiche è immensa e necessita di un complesso lavoro psicologico volto a ristrutturare l’identità generale della persona. Di fatti, chi ha poca stima di sé stesso può presentare un’identità frammentata, incerta e lacunosa. È proprio la sensazione di essere incompleti in qualcosa, in questo caso nell’autostima, che favorisce quel vissuto di perenne insoddisfazione e di continua ricerca negli altri delle parti di cui ci si considera privi. In realtà, ogni individuo è già completo singolarmente e possiede una propria unicità, inimitabile e irripetibile, che deriva dalla storia personale. Pertanto, in questi casi, l’intervento psicologico dovrebbe puntare a trasformare i limiti del proprio vissuto privato, in punti di forza capaci di accrescere la stima nelle proprie potenzialità e abilità. Risulta necessario, dunque, un lavoro di rielaborazione della propria storia personale, al fine di attribuire nuovi significati a quegli eventi che hanno contribuito a gettare le basi di una scarsa autostima, fragile e vacillante, intervenendo di conseguenza anche sui tratti ansiosi. D’altra parte, uno degli aspetti più importanti della vita umana è proprio quello di creare continue possibilità per modificare e migliorare la propria condizione, specialmente laddove questa sia fonte di sofferenza e di repressione del proprio valore personale.

 

Oltre la risposta emozionale all’emergenza pandemica. Il COVID-19 come vaccino semiotico – Parte II: La promozione del capitale semiotico come obiettivo strategico per il governo della fase 2

In questo periodo di emergenza legato al Covid-19 i cittadini sono stati riconosciuti, nel migliore dei casi, come bisognosi di supporto rispetto all’impatto psicologico prodotto in loro dalla crisi, piuttosto che una risorsa per affrontare la crisi, e quindi un target strategico da potenziare.

Il testo è una versione breve e rielaborata dell’articolo: Venuleo, C., Gelo, O., Salvatore, S. (2020). Fear affective semiosis, and management of the pandemic crisis: covid-19 as semiotic vaccine. Clinical Neuropsychiatry, 17(2), 117-130.

 

Abstract: Il capitale semiotico può essere visto come una sorta di “antibiotico semiotico” della risposta emozionale alla crisi. Promuoverlo presso i cittadini significa promuovere risorse culturali innovative, che riconoscano nel bene comune un regolatore saliente del proprio modo di sentire, pensare, e agire.

Nella prima parte del presente contributo abbiamo proposto un’analisi dello scenario aperto dall’attuale situazione di emergenza sanitaria e delle condizioni sociali che hanno alimentato le risposte emozionali alla crisi pandemica; abbiamo altresì suggerito che, se da un lato, le emozioni di paura ed ansia hanno favorito – nella prima fase di lockdown – un certo grado di compliance rispetto alle misure restrittive decise dal Governo per contenere la diffusione del contagio, esse rischiano di essere insufficienti e inefficaci nel passaggio alla cosiddetta “fase 2”; con il rallentamento delle misure restrittive rispetto alla mobilità individuale e alla ripresa, almeno parziale, delle attività produttive, le persone dovranno confrontarsi infatti con il compito socio-cognitivo di integrare nel loro assetto mentale il riferimento al bene comune come regolatore saliente del loro modo di sentire, pensare, e agire; un passaggio complesso, non scontato, che necessita l’attivazione di strategie istituzionali in grado di sostenerlo.

I cittadini come potenziale driver del governo della crisi

Le istituzioni stanno facendo un grande sforzo per procurare e sviluppare le risorse strutturali e tecniche necessarie per maneggiare la crisi da un punto di vista medico-sanitario e affrontare l’impatto sociale ed economico del lockdown (ad es., assunzione di nuovi medici e di nuovi infermieri, creazione di nuovi posti letto negli ospedali, disponibilità di credito e supporto finanziario, piattaforme per lo smart working, formats amministrativi e cornici normative, ecc.); sembrano tuttavia mettere sostanzialmente in secondo piano la promozione delle risorse psicosociali (visioni del mondo, cornici interpretative, credenze, modi di sentire, pensare e agire) necessarie a sostenere e motivare il comportamento sociale e individuale e quindi la capacità di affrontare la crisi: i cittadini sono visti, nel migliore dei casi, come bisognosi di supporto rispetto all’impatto soggettivo prodotto in loro dalla crisi (stress, stati depressivi e ansiosi), piuttosto che un potenziale driver del governo della crisi, una risorsa, da riconoscere per il contributo che può portare alla comunità, e quindi un target strategico da potenziare.

Lavorare a questo obiettivo significa, dal nostro punto di vista, lavorare alla promozione del capitale semiotico.

Promuovere capitale semiotico

Possiamo definire in termini di capitale semiotico le componenti di significato (abiti impliciti, visioni del mondo, valori, rappresentazioni sociali, modelli cognitivi, sacche di conoscenza implicita ed esplicita) che alimentano la capacità degli individui di interiorizzare la dimensione collettiva della vita e, così facendo, di assumere il bene comune quale componente regolativa soggettivamente significativa della propria identità (Salvatore, Fini et al., 2018). Grazie al capitale semiotico, le persone possono sentire l’interesse collettivo come qualcosa che conta, riconoscere il valore delle “regole del gioco” alla base della convivenza e l’interdipendenza tra punti di vista – perciò il bisogno di strutture e istituzioni che permettono la cooperazione e il coordinamento richiesto per l’azione collettiva; possono, altresì, usare il bene comune come una cornice sovra-ordinata di senso alla base degli atteggiamenti contingenti e delle azioni nelle situazioni concrete. Da questa prospettiva, il capitale semiotico può essere visto come una sorta di “antibiotico semiotico” della cornice culturale e soggettiva che dà forma all’attuale interpretazione emozionale di affrontare la crisi. Come promuoverlo?

Seguendo Andriola e colleghi (2019), è utile distinguere tra due complementari linee di azione. Primo, la promozione del capitale semiotico richiede politiche sistemiche strutturali volte alla riduzione globale dell’incertezza. Il basso livello di capitale semiotico, infatti, è strettamente connesso allo stato di radicale incertezza esistenziale che costituisce la partecipazione alla vita sociale in un vasto segmento della popolazione – i cosiddetti “perdenti” della globalizzazione (Teney, Lacewell & De Wilde, 2014; Williamson, 2005) ma non solo. Questo perché la salienza di modi fortemente emozionati di interpretare la realtà – che nell’attuale milieu culturale si esprimono nei termini dello schema amico-nemico – è il modo con cui le persone danno senso al loro mondo quando esso si presenta troppo complesso, incerto, opaco, al di fuori non solo del proprio governo, ma anche della possibilità di rappresentarlo (Salvatore, Mannarini et al., 2019; Salvatore, Palmieri et al., 2019). La rappresentazione emozionale dell’Altro come nemico, pericolo, untore, restituisce senso, sia pure fittizio all’esperienza; al contempo, è evidentemente incompatibile il compito di assumere il bene comune, e quindi il “Noi”, come regolatore delle proprie valutazioni e dei propri comportamenti (Di Maria, 2005; Montesarchio & Venuleo, 2008).

Gli interventi strutturali richiesti per ridurre l’incertezza implicano nuove politiche economiche volte ad esempio a ridurre l’inuguaglianza e l’insicurezza economica, a limitare l’opacità e l’auto-referenzialità del sistema finanziario, e la sua separazione rispetto ai sistemi produttivi, a potenziare una cornice regolativa nazionale e sovra-nazionale e, in questo modo, creare una barriera protettiva dall’aggressione delle dinamiche di globalizzazione. Inoltre, la riduzione dell’incertezza passa attraverso un nuovo patto istituzionale che inverte l’attuale trend che caratterizza molte società, dove le istituzioni sono percepite dai cittadini come parte dei problemi piuttosto che come una risorsa. Devono essere fatti sforzi per potenziare le istituzioni, e questo non solo nella loro efficacia tecnica e amministrativa, ma anche e soprattutto nella visione e mission: nella loro capacità di entrare in sintonia e di promuovere il modo delle persone di sentire e di pensare. Ancora, è necessario un ripristino della vision delle pratiche del sistema welfare system, con una radicale inversione delle politiche neoliberali di smantellamento. Il sistema di welfare è infatti sia il buffer diretto dell’incertezza che il setting entro il quale gli individui possono avere esperienza concreta – in domini chiave della vita come la salute e l’educazione – della valenza significativa e promozionale del legame con la società e le istituzioni.

Secondo, la promozione del capitale semiotico è una questione di promozione di risorse culturali innovative, come anche di processi psicosociali tramite i quali tali risorse sono interiorizzate. Questo livello di intervento richiede investimento nelle infrastrutture sociali e di comunità che promuovono tali processi di innovazione civica e socio-culturale. Se si vogliono promuovere nuovi significati per le relazioni, e quindi nuovi modelli di relazioni occorre infatti promuovere pratiche sociali fondate da tale significato. In altre parole, per promuovere il valore della cooperazione (così come della non violenza, della solidarietà, ecc.), non è sufficiente invocarlo; occorre, piuttosto, implementare pratiche sociali fondate sulla rappresentazione dell’altro come risorsa. Prima viene l’azione, poi il significato. Il capitale semiotico emerge quindi dalla generalizzazione delle strutture di setting di azione: veicolato attraverso la progettazione e l’attivazione di setting di pratiche sociali che incapsulano le visioni del mondo, le credenze e la visione dell’alterità che costituisce il capitale semiotico.

In questa prospettiva, un ruolo strategico possono giocare i corpi sociali intermedi (ad es. ONG, gruppi ad hoc, associazioni, forme organizzate di partecipazione civica alle istituzioni locali). Questo perché i corpi intermedi rappresentano il luogo dove i mondi vitali delle persone e la loro soggettività incontrano la dimensione astratta e universalistica della cornice istituzionale e possono fondersi con essa. In questo senso, i corpi sociali intermedi sono il laboratorio naturale del capitale semiotico. D’altro canto, i corpi intermedi hanno progressivamente perduto la loro rilevanza, almeno nelle società occidentali, e questo può essere interpretato come la causa maggiore della mancanza di capitale semiotico e un chiaro indicatore dell’attuale crisi socio-politica (Russo, Mannarini & Salvatore, 2020).

Covid-19 come vaccino semiotico?

Il mantra del “niente sarà come prima” accompagna questi giorni di pandemia, sia come modo di rimarcare l’impatto distruttivo della crisi, che come modo di esprimere la speranza che la crisi solleciterà un ripensamento radicale dei principi e dei criteri che hanno orientato decisioni politiche ed investimenti.

Probabilmente, è più realistico pensare che qualcosa cambierà se le istituzioni e la società saranno capaci di apprendere qualcosa dalla crisi. Tuttavia, il mantra escatologico contiene una verità: dopo decadi dominate dalla retorica della fine della storia (Fukuyama, 1992) e a disconoscere la dimensione temporale della vita sociale – come se vivessimo nell’eterno presente regolato da norme sociali ed economiche invarianti, immanenti alla realtà dei fatti – il profondo sconvolgimento della pandemia ha fatto in modo di aprire le nostre routine ad una riappropriazione semiotica del nostro futuro collettivo. Il futuro è ancora un oggetto pensabile, che regola il nostro presente e ci aiuta a renderlo significativo.

La pandemia ci offre la possibilità di ripristinare la rappresentabilità del tempo – la possibilità di sviluppare la vision del mondo sociale – sia a livello locale che sistemico – come una realtà dove le persone e le istituzioni possono apprendere e cambiare, e perciò dove è significativo investire sforzi e competenze per rendere migliore il luogo in cui viviamo.

Naturalmente questo passaggio è complesso e assolutamente non scontato. Tuttavia, tale consapevolezza non deve impedirci di riconoscere la potenziale innovazione che la “pandemia” ha rispetto ad altri fenomeni che sono stati usati e che vengono usati per motivare lo sviluppo sociale (ad es., i rischi associati al cambiamento climatico, l’inuguaglianza economica, il riferimento a valori e cornici etiche). Infatti, rispetto ad altri, sia pure rilevanti problemi, la pandemia ha quattro caratteristiche che la rendono una risorsa semiotica potenzialmente molto importante per motivare lo sviluppo psicosociale:

  • è globale: sia pure con un’estensione variabile tra i paesi, la pandemia – e lo sconvolgimento delle routine connesse allo sforzo di contenerla – coinvolge tutti i domini della vita sociale e rende ciascuno simile agli altri – star del cinema, giocatori, ministri di Gabinetto, condividono tutti le stesse procedure e condizioni della gente comune;
  • è trasversale: comprende domini individuali concreti dell’esperienza (ad es. la restrizione del movimento, l’esperienza di vedere l’ambiente urbano deserto), livelli più astratti e mediati della vita sociale (ad es. le nuove forme di smart working, l’interruzione degli eventi sportivi, i discorsi mediatici), così come il livello più astratto e globale della salute e del governo istituzionale della crisi (ad es. i modelli matematici dei trend epidemici, il processo decisionale istituzionale);
  • è costitutiva dell’identità: è vissuta come qualcosa concernente, nel qui ed ora, il cuore dell’esistenza individuale, la salute propria e degli altri significativi, così come i modi di esercizio dei legami interpersonali;
  • è transizionale: implica setting, esperienze, discorsi e pratiche dove istituzioni e individui sono chiaramente reciprocamente identificabili come risorse e condizioni di possibilità – ad es., gli individui hanno la possibilità di esperire il processo decisionale istituzionale nei termini del suo effetto diretto e quasi immediato sulla loro vita, così come le istituzioni dipendono nelle loro iniziative da come le persone sentono e si comportano.

In ragione di queste caratteristiche, la pandemia potrà lavorare come il catalizzatore di setting sociali e di pratiche tramite le quali le persone potrebbero agire e, quindi interiorizzare la reciproca immanenza della dimensione individuale e sistemica dell’esperienza. É in questo senso che abbiamo proposto di pensare al COVID-19 come un vaccino semiotico (Venuleo, Gelo & Salvatore, 2020): un destabilizzatore del mondo sociale, potente e sufficientemente esteso e tuttavia non pienamente distruttivo, che catalizza la risposta del milieu culturale, alimentando la produzione degli antibiotici semiotici richiesti per potenziare gli sforzi individuali e istituzionali per governare la crisi odierna e apprendere da essa come costruire un domani migliore.

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