Obesità

Le persone obese sono una delle categorie sociali più colpite da discriminazioni, pregiudizi e stereotipi, convinzioni sono già insite fin dall'infanzia

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Studio Clinico San Griogio

L’obesità è una condizione medica tipica, ma non esclusiva, della società del benessere ed è caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo.

Obesità: caratteristiche, comorbidità, stigma e trattamento

L’indice di massa corporea (IMC), è un dato biometrico che mette a confronto peso e altezza e permette, secondo l’OMS-organizzazione mondiale della sanità, di definire la condizione di obesità: con IMC maggiore di 30 kg/m² si è considerati obesi, mentre un IMC compreso fra 25 e 30 kg/m² definisce il sovrappeso. L’IMC è il rapporto tra la massa-peso, espressa in chilogrammi, e il quadrato dell’altezza, espressa in metri. A seconda dell’IMC rilevato l’obesità può essere di tipo I-moderato, II-grave o III-gravissima.

Messaggio pubblicitario Secondo l’OMS la prevalenza dell’obesità a livello mondiale è quasi raddoppiata tra il 1980 e il 2014. Nel 2014, circa il 13% della popolazione mondiale adulta (11% uomini, 15% di donne) è risultata obesa e il 39% (38% uomini, 40% donne) in sovrappeso. Nell’Unione Europea il sovrappeso colpirebbe il 30-70% degli adulti mentre l’obesità colpirebbe il 10-30% degli adulti.

In Italia, secondo il rapporto Osservasalute 2013, il 35,6% della popolazione adulta è in sovrappeso mentre il 10,4% è obesa.
La prevalenza del sovrappeso e dell’obesità cambia a seconda delle regioni di residenza (le regioni meridionali presentano la prevalenza più alta di persone obese e in sovrappeso), dell’età (la percentuale di popolazione in eccesso ponderale cresce all’aumentare dell’età per diminuire leggermente dopo i 75 anni) e del genere (l’eccesso ponderale è più diffuso tra gli uomini). 
L’obesità risulta associata a un maggior rischio di morbilità e mortalità, peggiore Qualità di Vita (QdV), elevato rischio di malattie cardiovascolari, diabete, alcuni tipi di cancro (ad esempio colon, seno, endometrio), disturbi muscolo scheletrici, come anche a conseguenze sul piano sociale (pregiudizio, discriminazione, problemi occupazionali e relazioni insoddisfacenti) e psicologico (bassa autostima, preoccupazioni eccessive per le forme corporee).

Obesità e stigma sociale

Le persone sovrappeso o obese sono una delle categorie sociali più colpite da discriminazioni, pregiudizi e stereotipi. Nella cultura occidentale, infatti, è mentalità comune considerare queste persone come pigre, deboli, senza forza di volontà, poco intelligenti e senza disciplina o controllo, queste convinzioni sono già insite nei bambini dai 6 anni.

Lo stigma basato sul peso fa riferimento ad atteggiamenti negativi, che possono essere espressi sotto forma di stereotipi, pregiudizi e discriminazione verso alcuni individui a causa del loro peso. Il pregiudizio sul peso si può presentare sotto diverse forme e sfaccettature: derisione o presa in giro verbale (soprannomi negativi, appellativi insultanti o denigratorie), bullismo fisico, psicologico o sul web, vittimizzazione relazionale o isolamento sociale.

Questa visione negativa dell’obesità è un problema sociale diffuso, difficilmente modificabile e in aumento nelle ultime decadi.
 Basti pensare che negli USA nel decennio tra il 1995 e il 2005 la prevalenza della discriminazione a causa del peso è aumentata del 66% tanto da avere raggiunto, soprattutto tra le donne, percentuali vicine a quelle della discriminazione razziale.

Il peso è tra le principali cause di prese in giro e atti di bullismo tra i giovani e può avere, anche per gli adulti, un impatto negativo sul benessere fisico, psicologico e sociale con ripercussioni negative nei domini più importanti della vita.

La ricerca ha evidenziato come il peso possa essere correlato a stipendi più bassi, meno possibilità di assunzione, valutazioni più scarse a scuola, atteggiamenti negativi da parte del personale scolastico e coetanei, meno tempo dedicato da parte dei medici, meno amici, minore coinvolgimento in relazioni sentimentali e difficoltà a muoversi in modo confortevole nell’ambiente di tutti i giorni ‘es. sedie strette o equipaggiamento medico non idoneo’.

Le discriminazioni e le critiche per il peso possono condurre a diversi esiti negativi per la salute psico-fisica, per le relazioni interpersonali e affettive e per la condizione socio-economica. In particolare possono portare gravi conseguenze nel benessere psicologico come ansia, depressione, ritiro sociale, bassa autostima e nei casi più gravi suicidio.

È diffusa la credenza che criticare qualcuno per il proprio peso possa motivarlo a cambiare e riflettere sulla propria condizione. La ricerca scientifica però ha evidenziato l’esatto contrario, dimostrando come subire questo tipo di stigma possa portare a mangiare di più, non chiedere un aiuto professionale, evitare l’attività fisica, comportamenti alimentari disfunzionali, diete estreme e pericolose. I significativi aumenti di peso possono essere duramente commentati da amici e familiari e pongono ancor maggior attenzione sui comportamenti alimentari della persona sovrappeso.

Recenti e interessanti ricerche hanno dimostrato come lo stigma ponderale sia fonte di stress sia nelle persone sovrappeso che normopeso. Lo stress porta all’aumento del cortisolo (l’ormone dello stress) e alti livelli di quest’ormone portano a stimolare l’appetito, preparare il corpo a immagazzinare grasso e alla preferenza di cibi palatabili (ricchi di zuccheri e grassi).

Le cause di questi atteggiamenti negativi sono da ricercare nell’ideale culturale della magrezza, vista come sinonimo di bellezza, controllo e successo, a differenza del peso in eccesso considerato come un fallimento personale, risultato di pigrizia e debolezza di carattere. Obesità quindi considerata come una scelta e non come una malattia cronica nonostante sia risaputo che questa condizione non è una scelta di vita, ma l’interazione complessa di fattori ambientali, genetici, biologici e comportamentali.
A parità di sovrappeso le esperienze di stigmatizzazione e di discriminazione percepita riducono il benessere psicologico, incrementano il rischio di patologie organiche correlate all’obesità e riducono la probabilità di adottare comportamenti alimentari corretti e un livello di esercizio fisico adeguato.

Obesità e fattori di rischio nell’infanzia

Anche nell’infanzia essere considerato ed etichettato come ‘sovrappeso’ dai genitori induce i bambini ad aumentare di peso nel corso dello sviluppo. Infatti, sembra che i bambini ritenuti sovrappeso dai genitori siano più propensi a giudicare il proprio corpo come più grosso rispetto a quello dei propri coetanei. In una società che tende a valutare positivamente la magrezza e a stigmatizzare l’adiposità, il vedersi come sovrappeso porta a considerare negativamente il proprio corpo, con conseguente aumento di stress a livello psicologico, e a mettere in atto un maggior numero di tentativi per perdere peso. Nel complesso, questi fattori sembrerebbero riuscire in parte a spiegare l’associazione rilevata tra percezione dei genitori e aumento di peso dei figli nei dieci anni successivi.

L’ideale di magrezza e lo stigma dell’obesità possono portare, specialmente durante l’adolescenza, avere una scarsa accuratezza nella valutazione del proprio peso. Molti adolescenti normopeso, per esempio, hanno l’errata percezione di sentirsi sovrappeso. Le ricerche in questo ambito hanno sottolineato che questo errore di valutazione è legato a insoddisfazione per le forme corporee, stress psicologico e disturbi alimentari.

I dati mostrano quindi che un’errata percezione corporea è associata all’aumento della probabilità di diventare obesi. Il passaggio dall’adolescenza all’età adulta sembra il momento cruciale di questo processo: le persone che sono state etichettate come grasse nell’infanzia tendono ad attuare comportamenti che aumentano le probabilità di diventare obesi, come diete molto restrittive, uso di lassativi, digiuni prolungati. Altre ricerche evidenziano come gli adolescenti che si credono in sovrappeso fanno più attività sportiva rispetto ai coetanei, ma allo stesso tempo passano più ore davanti ad uno schermo e sono più inclini ad abbuffarsi. Un secondo meccanismo è invece legato all’auto-stigmatizzazione e alle ridotte abilità di auto-regolazione e di controllo sui propri comportamenti che queste persone presentano.

Crescendo, chi è stato etichettato come sovrappeso da ragazzo, interiorizza i pregiudizi legati al peso e diventa più ansiosio e depresso; questi stati emotivi rendono più difficile intraprendere uno stile di vita salutare, esacerbando la volontà di controllare la propria alimentazione e facilitando l’attuazione di diete ferree per dimagrire che vengono regolarmente infrante aumentando le percezione di poco controllo sull’alimentazione e emozioni negative come tristezza e ansia. Così si entra in un circolo vizioso che è difficile bloccare. Inoltre queste persone, pensandosi già grasse, fanno più fatica a rendersi conto di quando e quanto ingrassino realmente.

Per quanto comunemente si ritenga che lo stigma legato all’essere sovrappeso impatti maggiormente sulla salute femminile, quanto emerso risulta essere valido in modo analogo sia per i maschi che per le femmine; inoltre, non sembra essere meglio spiegato da altre variabili quali, ad esempio, il reddito familiare, la presenza di condizioni mediche o il peso dei genitori. Altamente rilevante è anche il fatto che il legame tra la percezione genitoriale e il peso dei figli in età adolescenziale non risulti dipendere dal peso reale di questi ultimi all’inizio dello studio.

Un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di obesità legato al contesto familiare è il subire abusi, emotivi o comportamentali durante l’infanzia.

Questa è la conclusione a cui giunge una meta-analisi eseguita dai ricercatori del Karolinska Institute in Svezia e pubblicata sulla rivista Obesity Reviews, realizzata su 23 studi che comprendevano un totale di 112.000 partecipanti. Nello studio è stato dimostrato che l’abuso fisico subito durante l’infanzia aumenta il rischio di obesità del 28%, l’abuso emotivo del 36%, gli abusi sessuali del 31%, e un abuso non meglio specificato del 45%. In generale, coloro che hanno subito gravi esperienze di abuso mostrano un rischio di obesità pari al 50% rispetto al 13% di chi ha subito un abuso moderato.

In sostanza, si evidenzia che gli eventi di vita difficili (Adverse Childhood Experiences – ACEs) lasciano delle tracce che possono manifestarsi tardivamente nella vita attraverso dei disturbi fisici. Eventi negativi nell’infanzia portano a maggiore stress, pensieri ed emozioni negative, stanchezza mentale che si traducono in un possibile aumento di infiammazioni in diverse parti del corpo, un abbassamento delle difese immunitarie e del metabolismo, che è legato alla obesità. Questi eventi di vita, dunque, avrebbero un impatto negativo sulla regolazione dell’appetito, sul metabolismo e sul comportamento alimentare fino a modificare una serie di abitudini che alla lunga portano al manifestarsi dell’obesità.

Obesità: fattori di mantenimento

– Tra i fattori di mantenimento dell’obesità troviamo la sensibilità al cibo. Tutti gli individui reagiscono allo stesso modo di fronte a stimoli gustosi ma ciò che può variare è la sensibilità al potere gratificante del cibo (Beaver J. D. et al., 2006). Soggetti con una accresciuta sensibilità esterna al cibo (external food senitivity) presentano livelli ridotti di interazioni dinamiche tra i network responsabili dell’alimentazione. La sola vista di cibo appetitoso può indurre in questi individui un maggior incremento dei livelli soggettivi di fame anche in assenza dei relativi segnali omeostatici interni. Tramite l’uso di risonanza magnetica funzionale -fMRI- è stato evidenziato come la vista di cibi allettanti corrisponda all’attivazione di un circuito neurale che include lo striato ventrale, l’amigdala, il mesencefalo e la regione orbitofrontale e come questo abbia un ruolo rilevante nella scelta della qualità e quantità di cibo da ingerire, in quanto ampiamente coinvolto nei meccanismi di ricompensa alimentare. La reattività di questo circuito varia al variare della sensibilità al cibo come ricompensa; individui con alti valori in questo tratto hanno esperienze più intense e frequenti di craving alimentari e sono molto più inclini a mangiare eccessivamente o a sviluppare un disordine del comportamento alimentare.

– Nel comprendere i meccanismi che favoriscono il mantenimento dell’obesità, le condotte alimentari disinibite e maggiori craving di cibo potrebbero essere spiegati anche da deficit a livello di funzioni esecutive (Spinella et al., 2004), un complesso sistema di competenze cruciali nella organizzazione, pianificazione ed integrazione di diversi processi cognitivi. Le funzioni esecutive sono implicate nella capacità di regolazione dei comportamenti impulsivi. Se è presente un deficit a questo livello, il processo decisionale potrebbe essere maggiormente influenzato da vantaggi diretti -cibo appetitoso – piuttosto che dai benefici legati al raggiungimento di obiettivi a lungo termine – non accumulare ulteriore peso – (Duchesne M. et al., 2010). Emerge infatti una più spiccata tendenza dei soggetti con obesità e sovrappeso a scelte rischiose, dimostrando di essere maggiormente inclini a tollerare un minor valore di ricompensa (e quindi un rischio più alto) a patto che questa sia immediata, a fronte di una ricompensa maggiore ma posticipata (Navas J. F. et al., 2016). Il mangiare eccessivamente quindi non sarebbe l’unico fattore di mantenimento dell’obesità e non rappresenterebbe esclusivamente una risposta passiva ad un ambiente ricco di stimoli e ad una forte attivazione fisiologica (Duchesne M. et al., 2010), ma sarebbe anche correlato alla incapacità di posticipare la gratificazione immediata, a cui si aggiungono difficoltà di pianificazione, problem solving e una minore flessibilità cognitiva (Boeka A.T et al., 2008).
– La pianificazione può essere intesa come la capacità di definire gli step che guidano e orientano i comportamenti o come l’attività simbolica che prefigura la sequenza di azioni necessarie al raggiungimento dell’obiettivo (Sannio, Fancello, Vio, Cianchetti, 2006). Se questa è carente, conseguentemente limitate saranno le possibilità di problem solving a cui il soggetto può attingere nel momento in cui si verifica un imprevisto.

– Una scarsa flessibilità cognitiva potrebbe essere associata a difficoltà nello stabilire nuovi pattern di comportamento nelle attività riguardanti il cibo, aumentando la probabilità di alimentazione incontrollata o eccessiva. Una rigidità cognitiva associata a difficoltà nello shifting attentivo potrebbe essere alla base della difficoltà nel ridirezionare il fuoco attentivo da stimoli alimentari ad altre attività e potrebbe spiegare la tendenza a smettere di mangiare solo quando viene avvertita la sensazione fisica di disagio per l’eccessivo cibo ingerito (Boeka A.T et al., 2008).

– La regolazione, intesa come la capacità di modulare i propri stati emotivi e di organizzare le risposte comportamentali adeguate, è una modalità che prende avvio proprio nel contesto dell’alimentazione all’interno dello scambio tra madre e bambino. È un processo che origina dalla continua influenza reciproca tra le capacità innate del bambino di organizzare le risposte sensoriali provenienti dal mondo esterno ed interno e dalle ripetute interazioni con il caregiver di riferimento (Cuzzolaro M., 2009). Le capacità inizialmente possedute sono immature e limitate e le ulteriori abilità vengono trasmesse dalla madre che, rispondendo adeguatamente ai bisogni del bambino, lo aiuta nella regolazione degli stati emotivi ed affettivi. Il riconoscimento di fame e sazietà, o di altri bisogni fisiologici, dipendono dalla combinazione specifica di una percezione interna e di una conferma esterna, che consiste in una risposta e in un riconoscimento di tipo empatico. L’evento fame-nutrimento viene quindi registrato nella memoria episodica e in quella procedurale e l’esito dell’incontro tra la percezione interna e la risposta a questa dà avvio al processo di organizzazione del sé (Lichtenberh, 1989). Se le risposte non sono adeguate al bisogno espresso, il bambino sviluppa uno stile associato di autoregolazione caratterizzato da una aspettativa negativa rispetto ai propri sforzi (Speranza, 2001). L’allattamento e il passaggio all’alimentazione autonoma rappresentano quindi un momento di grande rilievo nella strutturazione del processo di autoregolazione e regolazione reciproca, in un contesto in cui le interazioni non sincroniche tra aspetti di regolazione fisiologica, comunicazione sociale e formazione del legame di attaccamento possono determinare disfunzioni nell’area dell’alimentazione, che vanno dalla confusione tra stati fisiologici e stati emozionali fino alla strutturazione di disturbi alimentari (Cuzzolaro M., 2009).

– La letteratura esistente ha ben evidenziato, con riferimento al mantenimento dell‘obesità, l’associazione tra emozioni negative ed episodi di abbuffate compulsive. Il modello della regolazione emotiva postula che questa associazione rappresenta una relazione funzionale in cui l’abbuffata è innescata da alti livelli di emozioni negative e, al tempo stesso, ha la funzione di mitigarne gli effetti. L’abbuffata compulsiva è la strategia principalmente utilizzata nella riduzione e regolazione degli stati emotivi non desiderabili (Berge et al., 2015). In uno studio che indagava gli stati emotivi precedenti e susseguenti episodi di abbuffata nei soggetti con obesità sono state anche indagate, attraverso uno strumento self report (Positive and Negative Affect States – PANAS), undici emozioni negative ed ai soggetti è stato chiesto di valutarne l’intensità. Le emozioni sono poi state suddivise in quattro categorie: paura, ostilità, tristezza e senso di colpa. I risultati dello studio hanno dimostrato la presenza di un aumento del senso di colpa, vergogna, disgusto, insoddisfazione e rabbia verso sé stessi quattro ore prima l’episodio di binge eating e una loro significativa riduzione quattro ore dopo. L’abbuffata compulsiva ha la funzione quindi, in soggetti con obesità, di mitigare le emozioni negative, in particolare sembrerebbe funzionale ad evitare o ridurre sensi di colpa nel breve periodo, piuttosto che emozioni di paura, ostilità o tristezza (Berge et al., 2015).

Messaggio pubblicitario Usare il cibo per gestire uno stato emotivo, come ad esempio ‘mangio perché ho bisogno di calmarmi’ oppure ‘mangio perché ho bisogno di rilassarmi dopo una giornata di duro lavoro’ può produrre nell’immediato un senso di benessere e rilassamento ma, se applicato con regolarità può condurre ad un abbassamento del livello di benessere psicofisico, dovuto in parte alla scarsità ed esiguità nella scelta degli stimoli gratificanti e dall’altro al non riconoscimento di stati emotivi come ad esempio ansia, tristezza e nervosismo a cui far corrispondere una risposta più adeguata del cibo alla risoluzione di eventuali problemi (Della Grave et al., 2013).

– Un locus of control esterno, in cui predomina la percezione che la propria vita sia regolata da qualcosa al di fuori del proprio controllo potrebbe portare a credere di non avere le risorse per controllare gli stimoli ambientali e per gestire stati emotivi negativi, che pertanto potrebbero essere vissuti come intollerabili (Montesi et al., 2016).

– Una bassa autoefficacia (self-efficacy) influenza i meccanismi di autoregolazione dei processi motivazionali, tramite una minore quantità di impegno profuso in vista dell’obiettivo e diminuita capacità di perseverare e recuperare di fronte agli insuccessi e fallimenti incontrati nel percorso.

Obesità e comorbidità con disturbi psichiatrici

Tra i soggetti obesi, soprattutto con obesità grave, sono state riscontrate frequenti comorbidità psichiatriche con disturbi dell’umore (ad esempio disturbo depressivo maggiore e distimia), disturbi d’ansia (ad esempio fobia sociale e disturbo d’ansia generalizzato), disturbi del comportamento alimentare (in particolare binge eating disorder e più in generale comportamento alimentare con diete e controllo rigido alternato a disinibizione e binge eating, iperalimentazione non compulsiva come frequenti spuntini con cibi e bevande caloriche), disturbi di personalità (istrionico, borderline e schizotipico) ed uso di sostanze.

Obesità e Binge Eating Disorder

La maggior parte dei soggetti con Binge Eating Disorder è sovrappeso o obeso ed esiste una forte associazione tra il disturbo e l’obesità. Il BMI (Body Mass Index) è una misura del grasso corporeo, sulla base del peso e dell’altezza: a un BMI compreso tra 25 e 28 il disturbo è presente nel 10% dei casi, a un BMI tra 28 e 31 nel 15% e tra 31 e 42 nel 40%.

I soggetti affetti da BED (Binge Eating Disorder) sono raramente riconosciuti come tali: vengono erroneamente confusi con le altre persone sovrappeso o obese, o peggio con quelle bulimiche. La differenza sostanziale sta nel fatto che, mentre nella bulimia nervosa, le abbuffate sono precedute e seguite da comportamenti dietetici restrittivi, nel Binge Eating Disorder non si assiste a una riduzione dell’introito calorico al di fuori delle abbuffate. Infatti, se confrontati con obesi senza questo disturbo, quelli con BED mangiano di più sia durante che fuori pasto e presentano livelli inferiori di restrizione alimentare.

Questo dato va ricollegato al fatto che i soggetti con BED presentano una storia clinica caratterizzata da un elevato numero di diete: in questo disturbo possono alternarsi periodi di dieta e lunghi periodi in cui le abbuffate non sono associate a nessun tipo di restrizione alimentare. Le fasi di dieta potrebbero rappresentare il tentativo di recuperare il controllo sull’alimentazione e sul peso, il quale di norma è completamente perduto durante i periodi di abbuffate. Nel Binge Eating Disorder, infatti, sembra che più della metà dei soggetti abbia  avuto abbuffate prima di avere iniziato una qualsiasi dieta.

Il disturbo può essere concettualizzato come una ‘sindrome di discontrollo’ generale nei confronti dell’alimentazione con associata una psicopatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione in individui che sono vulnerabili all’obesità e/o alla depressione.

Nelle persone con BED spesso le abbuffate sono innescate da un umore depresso o ansioso, ma possono abbuffarsi anche quando sono tesi, annoiati o soli. Purtroppo, l’aumento di peso rafforza l’alimentazione compulsiva: mangiare per sentirsi meglio, sentirsi peggio dopo l’abbuffata, e poi tornre al cibo per cercare sollievo. Le persone con BED provano inoltre imbarazzo e vergogna per le proprie abitudini alimentari, allora spesso provano a nascondere i loro sintomi e a mangiare in segreto. Il disturbo inizia, in particolare, dopo eventi stressanti minaccianti l’autostima, come: fallimenti scolastici, problemi sentimentali o sessuali, commenti negativi sull’aspetto fisico, difficoltà interpersonali. Alcuni soggetti ‘pianificano’ le loro abbuffate: acquistano il cibo, lo nascondono, poi lo consumano da soli, spesso senza neppure masticarlo, fino ad essere completamente pieni.

Le abbuffate, soprattutto nei primi momenti possono essere piacevoli, in quanto sono in grado di allentare momentaneamente la tensione del dover seguire rigorosamente una dieta ferrea. Questa sensazione inizialmente piacevole viene, però, spesso utilizzata per ‘bloccare’ altre emozioni negative: tristezza, solitudine, frustrazioni, ecc.

Così come già visto in precedenza, tale comportamento dà origine a un circolo vizioso:

  • se la persona continua a bloccare le sue emozioni col cibo non si confronta mai con le situazioni dolorose che ne sono la causa
  • le emozioni negative si riprodurranno all’infinito e favoriranno nuove abbuffate
  • le abbuffate, passati i primi momenti piacevoli, determineranno altre emozioni negative quali senso di colpa, crollo dell’autostima, disgusto che a loro volta faciliteranno nuove abbuffate

La dieta in questi soggetti risulta totalmente inefficace, in quanto sono le variazioni emotive a dare il via alla crisi alimentare. La persona vorrebbe essere aiutata a cambiare ma ha una paura terribile del cambiamento. Teme che se abbandonerà il suo disturbo (diventato un ‘rituale’) si ritroverà ancor più indifesa.

Frequentemente le abbuffate sono la risposta al disagio provocato dal sentirsi soli o abbandonati, dal pensare di non avere valore per gli altri a causa del proprio senso di inadeguatezza e alla scarsa autostima (inutilità a condividere le proprie sofferenze con gli altri).

Questi individui tendono a sottovalutare gli effetti negativi a lungo termine dei loro comportamenti (convinzione dell’inevitabilità del proprio stato e incapacità di avere altre gioie se non quelle del cibo). Per alcuni bingers il cibo è effettivamente un equivalente affettivo, per altri è un’autopunizione per non essere riusciti a raggiungere i propri obiettivi.

Inoltre, gli abbuffatori soffrono di alti standard e di alte aspettative, in special modo hanno una sensibilità maggiore rispetto alle richieste degli altri. Quando falliscono alcuni di questi standard, essi sviluppano un elevato pattern avversivo di autoconsapevolezza, caratterizzato da una visione negativa di sé e preoccupazione per come sono percepiti dagli altri. Queste autopercezioni sono accompagnate da stress emotivo, che include spesso l’ansia e la depressione.

A volte l’obesità può fungere da capro espiatorio per le proprie difficoltà relazionali e spostare il focus del problema dalla bassa autostima e/o dalle problematiche sessuali al sovrappeso.

Se il controllo è il tema dominante nell’anoressia e nella bulimia, nei bingers prevale invece il senso di inadeguatezza: si percepiscono deboli, in balia della volontà altrui. In questi individui le convinzioni di non valere sono molto forti, sostenute da dati percettivi (quali la bilancia e lo specchio) e anche dalla gente stessa.

Il sé è profondamente ‘eterodefinito’: il soggetto si specchia nello sguardo degli altri per confermare il proprio valore e la disapprovazione genera un profondo disorientamento, ma il bisogno di approvazione si scontra col timore di essere invaso. Le alternative che ha sono: adeguarsi per essere accettato, ma non potersi affermare, oppure opporsi, affermarsi, ma non essere accettato.

Il corpo nel Binge Eating Disorder è vissuto come sgradevole appendice al proprio Sé. Dal corpo provengono soltanto sensazioni negative e impellenti richieste di cibo. Anche lo stesso piacere del cibo (l’unico che si permettono) si trasforma molto presto in senso di colpa. Il binge eating diventa una strategia, seppure disfunzionale, per modulare il versante emotivo tramite l’incapacità di autoregolarsi sul versante comportamentale. La problematica nasce dal fatto che gli eventi che il soggetto cerca di controllare mantengono inalterato il loro potere. Il rapporto col cibo perde la sua funzione di necessità per divenire metafora del rapporto con se stessi e con gli altri.

L’Università del Queensland, in una recente ricerca, ha dimostrato che il BED negli adolescenti può essere collegato ad una variazione di un gene. I ricercatori hanno analizzato i dati di 6000 adolescenti di età compresa tra i 14 e i 16 anni e hanno scoperto che le variazioni genetiche associate con il rischio di obesità potrebbero anche prevedere il binge-eating. I ricercatori hanno scoperto che i giovani che avevano una particolare variazione della posizione del gene FTO (fat mass and obesity associated gene), un fattore genetico da tempo indicato come potenziale base ereditaria nell’obesità, avevano tra il 20% e il 30% in più di probabilità di presentare il binge eating disorder. Questo studio suggerisce dunque un’associazione positiva tra un polimorfismo del gene FTO e il BED in adoloscenti, soprattutto nelle ragazze. Analizzando questi risultati insieme con le ricerche precedenti sembra che le varianti all’interno o vicino al locus FTO siano associati con una preferenza per alimenti ad alta densità energetica, una maggiore assunzione di cibo, meno sensibilità alla sazietà, ed episodi di perdita di controllo nel mangiare, tutti fattori che caratterizzano il binge eating disorder.

Obesità e chirurgia bariatrica

In merito ai trattamenti volti alla riduzione di peso nei casi di obesità grave (BMI ≥ 40), dalla letteratura emerge come vi sia uno scarso effetto a lungo termine dei trattamenti non chirurgici quali diete, modificazioni comportamentali, esercizio fisico e farmacoterapia. Sebbene tali trattamenti producano una riduzione iniziale di peso, la quale può influire positivamente sulla salute e lo stato psicosociale dei soggetti con obesità moderata, potrebbero avere risultati meno consistenti nei soggetti con obesità grave. In questi ultimi il trattamento più diffuso è la chirurgia bariatrica, ossia interventi chirurgici volti alla riduzione ponderale.

I criteri di accesso per la chirurgia bariatrica sono un’età compresa tra i 18-60 anni, obesità di II e III grado, presenza di comorbilità e precedenti tentativi di trattamento falliti. Vengono invece esclusi quei pazienti con Bulimia Nervosa, Binge Eating Disorder, Night Eating Syndrome, Depressione Maggiore, Disturbo di personalità, Abuso di sostanze e di alcolici, Disturbi psicotici.

L’assessment psicologico si focalizza su: storia del peso corporeo e indagine sui possibili disturbi alimentari, psicopatologie e farmacoterapie pregresse, storia dei trattamenti dietoterapici precedenti, valutazione delle difficoltà in ognuno di essi e analisi dell’eventuale deresponsabilizzazione, monitoraggio del comportamento alimentare attuale e dei comportamenti disfunzionali, motivazione e resistenza al cambiamento, intolleranza alle frustrazione, strategie di coping, valutazione delle aspettative del paziente, informazione e monitoraggio dell’immagine corporea e la sua futura integrazione con ‘il nuovo corpo’ e soprattutto il nuovo ‘stile di vita’.

Sebbene la chirurgia bariatrica non intervenga sulle cause dell’obesità grave, produce una significativa diminuzione del peso in eccesso (40-60%), un miglioramento della comorbidità psichiatrica (effetto positivo sull’andamento e l’esito di alcune condizioni quali disturbo bipolare, schizofrenia, sintomi depressivi), del comportamento alimentare (maggiore senso di controllo del cibo, riduzione delle abbuffate ed emotional eating), del funzionamento sociale (miglioramenti nella soddisfazione coniugale, relazioni sociali, funzionamento sessuale, ambito lavorativo, incremento del supporto sociale), della percezione dell’immagine corporea e della qualità di vita .

Tuttavia tali miglioramenti, in particolare del comportamento alimentare e il calo ponderale, sembrano concentrarsi nei primi due anni post-operatori per poi diminuire con il passare del tempo. Inoltre, non tutti coloro che si sottopongono ad un intervento di chirurgia bariatrica sperimentano gli stessi cambiamenti e della stessa entità; per di più alcuni soggetti riportano nel breve termine una sensazione di perdita di controllo sul cibo, frequenti spuntini con cibi calorici, ritorno ai pattern alimentari pre-operatori, emotional eating e aumento dei sintomi psichiatrici.

Kalarchian e colleghi (2008), in uno studio volto a documentare la relazione tra disturbi psichiatrici pre-operatori (diagnosticati attraverso la SCID) ed effetti del bypass gastrico, hanno trovato che la presenza lifetime di un disturbo di Asse I (in particolare disturbi dell’umore e d’ansia) era associata con una scarsa riduzione del BMI a sei mesi dall’intervento. Mentre, la relazione tra una diagnosi attuale di un disturbo di Asse I o II e il cambiamento del BMI a sei mesi dall’intervento di bypass gastrico non era statisticamente significativa.

Un altro fattore coinvolto sarebbe la capacità dei soggetti di modificare il loro comportamento alimentare e lo stile di vita a seguito dell’operazione chirurgica. Coloro che non riescono a attuare un regime alimentare rigoroso, praticare esercizio fisico e incrementare le abilità di coping per diminuire gli episodi di emotional eating possono andare incontro ad una precoce interruzione della perdita di peso, a riacquistare peso, a disturbi alimentari, a sintomi psicopatologici e deterioramento della QdV. Pertanto, la compliance e il successo dell’intervento bariatrico possono essere in parte influenzati da fattori psicologici, sociali, comportamentali e di personalità. Per questo motivo sarebbe importante identificare quali specifici fattori sono rilevanti per ogni paziente al fine di un suo miglioramento dopo l’intervento.

Ciò implica che l’operazione chirurgica sia solo uno degli elementi coinvolti nel trattamento dell’obesità e, al fine di aumentare la compliance ed ottenere un successo post-operatorio, potrebbe essere utile un’adeguata valutazione psicologica e psicopatologica mirata a sviluppare interventi personalizzati.

Infine, sebbene la chirurgia bariatrica non sia controindicata in caso di un disturbo psichiatrico, un adeguato trattamento pre-operatorio e un sostegno psicologico post-operatorio dovrebbero essere forniti al fine di aumentare il successo a lungo termine di queste operazioni e ridurre il rischio di complicanze.

La presenza di BED sembra anche predire una minor perdita di peso e un aumento di peso maggiore nei pazienti trattati con la chirurgia bariatrica. In molti pazienti con BED, infatti, dopo l’intervento chirurgico ricompaiono episodi ricorrenti di abbuffata che, sebbene nella maggior parte siano soggettivi per le limitazioni anatomiche imposte dalla resezione gastrica, nel lungo periodo producono inevitabilmente un recupero del peso.

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Psicologia

Binge Eating Disorder: non soltanto un problema di peso
Le persone con Binge Eating Disorder tendono ad abbuffarsi in stati di umore depresso o ansioso, ma ciò può avvenire anche quando sono tesi, annoiati o soli. Il binge eating rappresenta una strategia, disfunzionale, per modulare il versante emotivo tramite l’incapacità di autoregolarsi sul versante comportamentale.

I fattori cognitivi che contribuiscono al mantenimento dell’obesità
Psicologia

I fattori cognitivi che contribuiscono al mantenimento dell’obesità
Alta sensibilità al potere gratificante del cibo, scarsa flessibilità cognitiva e regolazione emotiva sono spesso fattori di mantenimento dell'obesità

Disturbi dell’alimentazione e personalità: la personalità nei disturbi alimentari NAS, nel BED e nell’obesità
Psicologia

Disturbi dell’alimentazione e personalità: la personalità nei disturbi alimentari NAS, nel BED e nell’obesità
Recenti studi hanno dimostrato che i pazienti con BED  e disturbi alimentari NAS presentano spesso tratti di personalità borderline. 

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Studio Clinico San Griogio