Vite non vissute. Esperienze in Psicoanalisi – Recensione del libro
” Vite non vissute. Esperienze in Psicoanalisi ” scritto da Thomas Ogden, psicoanalista particolarmente noto per i suoi contributi nel panorama psicoanalitico contemporaneo, è un libro che invita alla conquista della crescita psicologica. Puntando sulla forza coinvolgente del linguaggio, evocata dal fondersi dell’abilità artistica e del sapere psicoanalitico, avvicina il lettore al lavoro doloroso e trasformativo di alcune condizioni limitanti dell’esistenza umana che chiama “ vite non vissute ”.
Vite non vissute: un nuovo approccio psicoanalitico
Il testo, sin dalle prime pagine, offre uno spazio per pensare in modo critico, guardare con la propria lente ai contenuti che propone, scoprirsi attivo in una conversazione che non ha la pretesa di indicare un modo esatto di procedere, ma propone un modo altro di guardare. In esso, il lavoro psicoanalitico più vivo, più autentico e irripetibile con ciascun paziente corrisponde a una lingua unica, creata “con e per il paziente” e riconoscibile già dai suoni, dalla struttura, dal ritmo e dal contenuto della conversazione; queste caratteristiche, che la distinguono da tutte le altre, non potrebbero appartenere a nessun’altra conversazione ed essere perfette per nessun’altra persona.
È proprio nella direzione del nuovo orizzonte conoscitivo psicoanalitico, più interessato a comprendere il modo del pensare, piuttosto che il suo contenuto, il luogo in cui Ogden conduce il lettore, anticipando il suo itinerario. Selezionando almeno tre forme di pensiero, il pensiero magico, onirico e trasformativo, cui dedica nel testo un’attenzione speciale, mette in guardia dalla possibilità di riconoscerli in una loro forma pura e ne semplifica la comprensione con l’aiuto dell’esperienza clinica generosamente condivisa. Attraverso quest’ultima, apre scenari in cui la realtà è costruita e distrutta con un movimento improduttivo e costante, in cui la maturazione psicologica avviene attraverso la presenza di un altro con cui “sognare davvero”, in cui diviene possibile la riorganizzazione della propria esperienza in un modo prima inimmaginabile.
Il lavoro con e per il paziente con quella vita che non ha vissuto consiste dunque nella “intuizione” di una realtà psichica troppo dolorosa da poter essere tollerata da solo e che ha la funzione di riconsegnare al paziente la responsabilità del suo dolore, di recuperare una parte di sé viva e sentirsi finalmente completo. Il modo attraverso cui il lavoro analitico consente questo passaggio non è molto diverso da quello in cui sogniamo, in cui è riconoscibile una maggiore realtà dell’individuo verso se stesso e quindi una sua maggiore abilità di intuire più aspetti della propria vita inconscia.
“Ciò che diventa tollerabile rispetto al pensiero impensabile è più grande della somma delle capacità dei singoli sistemi di personalità individuali. I due o più creano un terzo soggetto inconscio in grado di pensare quello che nessuno, da solo, sarebbe in grado di pensare e rielaborare in modo trasformativo” (Ogden, 2016, p.173).
È quindi quello stato paradossale di “unisono e separatezza” a rendere possibile una trasformazione.
La maturazione e il cambiamento dell’individuo e del professionista
La maturazione e l’alterità, oggetti della lunga e profondissima riflessione che compie su se stesso, come individuo e come professionista, attraversano l’intero testo e si presentano al giovane analista come un invito ad abbracciare il cambiamento e a raggiungere l’autoconsapevolezza di sé. A questo proposito afferma: ”Il cambiamento è l’unica costante negli stati psicologici” (Ogden, 2016, p.160).
Crescere professionalmente e come individuo richiede un’altra considerazione, quella secondo cui oltre al valore delle esperienze personali, è possibile comunque riconoscere degli aspetti rilevanti comuni a più professionisti. Ogden ce ne dà una dimostrazione, in questo capitolo, impegnandosi a condividere con il lettore pensieri ed esperienze, frutto del lavoro con il co-autore Gabbard.
Nello specifico, secondo gli autori, non può essere trascurata l’importanza della dimensione “interpersonale e solitaria” attraverso cui la maturazione avviene, il sogno come fonte di apprendimento, la relazione tra ciò che è possibile produrre dal nulla e ciò che invece può essere trasformato dall’eredità emotiva, il limite e la risposta al bisogno del paziente, la conclusione dell’autoanalisi come inizio di un lavoro anche solitario su se stessi.
In questo processo evolutivo Ogden attribuisce alla scrittura un valore estremamente significativo e lo fa con un dono prezioso, una lettura psicoanalitica molto interessante dei contributi di Kafka e Borges. Rispettivamente, del primo mette in luce un uso capace di comunicare verità emotive impensabili che avrebbero diversamente avuto la possibilità di distruggerlo, del secondo la scoperta del coesistere di ciò che lo inquieta e gli dà piacere. In questo dono mi piace riconoscere una speranza per se stesso di ciò che dice degli autori di cui si fa interprete: “[…] loro mi hanno visto in un modo nel quale io non mi ero ancora visto, e io ho letto il loro lavoro in un modo nel quale non erano ancora stati visti. È in questo senso che creo i miei progenitori, che mi creano a loro volta quando leggo i loro lavori” (Ogden, 2016, p.165).
Un’intervista che percorre la storia personale e professionale di Ogden nel libro Vite non vissute
Per la conclusione del testo, sfruttando lo stile dell’intervista, Ogden propone al lettore di percorrere un pezzo di strada con lui, nella sua storia personale e professionale, facendolo partecipare alla sua conversazione con Luca di Donna, psicoanalista a sua volta in veste di intervistatore.
Dal suo avvicinamento in tenera età alla psicoanalisi, passando per il modo in cui la sua produzione letteraria è sempre stata influenzata dall’idea che “sono necessarie sempre due persone per pensare” e dall’importanza del linguaggio come “veicolo per creare pensieri e sentimenti”, Ogden ci porta a scoprire qual è per lui l’essenza della psicoanalisi e il modo in cui intende alcuni tra i principali concetti. La natura della psicoanalisi non può prescindere dall’umanità e a tal proposito la sua riflessione prosegue anche verso le implicazioni di un’analisi disumana.
La sua scrittura in quest’ultima parte del testo si fa incredibilmente chiara e intima, quando dell’analista afferma: “[…] non è una persona che pratica la psicoanalisi, l’analista è una persona che porta la sua sensibilità analitica, la sua formazione e la sua esperienza nel lavoro con i pazienti” (Ogden, 2016, p.172); ancor prima rispetto a ciò che accade in quella stanza tra psicoanalista e paziente sostiene: ” Ciò che è mutativo, credo, è l’esperienza di una persona nel contesto dell’essere con un’altra persona che ti riconosce come la persona che sei e la persona che sei in procinto di divenire” (Ogden, 2016, p.171). Si comprende dunque benissimo, il valore che Ogden attribuisce all’unicità affinché, secondo la sua idea, il lavoro psicoanalitico “funzioni”.
Per concludere, la prospettiva di vivificare il lavoro analitico, costruendo una lingua “straniera” personale, riecheggia nel testo come un percorso lungo e costellato da numerose trasformazioni, da preziosi lavori con tante vite non vissute e con le vite non vissute personali, anche da fallimenti, da passioni attraverso cui comprendersi e ricrearsi, un lasciarsi condurre verso l’indefinito, verso il nuovo, con il coraggio di mettersi in gioco senza copioni nella relazione con l’altro con la propria umanità e competenza.
50 primavere (2017) di Blandine Lenoir – Recensione del film
Cosa significa essere donna? E cosa significa esserlo lungo il corso della vita? Domanda davvero complessa a cui rispondere. Il film 50 primavere ci prova attraverso il racconto della fase di vita della sua protagonista, la spumeggiante Aurore.
— Il film 50 primavere sarà sui grandi schermi dal 21 Dicembre 2017 —
50 primavere : la vita di Aurore e il coraggio di continuare
Aurore è una bella donna, energica e spiritosa, che si ritrova a vivere, allo scoccare dei cinquant’anni, una fase di transizione, una crisi di adattamento legata al tempo che passa. Ha due figlie già grandi, la prima delle quali le annuncia che sta aspettando un bambino. Lavora come cameriera in un locale da anni, ma il nuovo proprietario tratta lei e le altre colleghe più giovani con sufficienza, chiamandole con altri nomi di battesimo per il solo gusto di farlo (e Aurore si ritrova ad essere ribattezzata Samantha).
Il suo ex marito, con cui si era messa insieme giovanissima, ai tempi del liceo, ha una nuova compagna e due altre figlie più piccole, e lei fa i conti con il timore della solitudine, le figlie ormai adulte e alla ricerca della loro strada, le vampate di calore della menopausa, la sottile paura che la parte più interessante della vita sia già trascorsa.
In realtà, in 50 primavere si sottolinea come essere donne non è mai facile, a qualunque età: anche le figlie di Aurore hanno i loro problemi, le loro incertezze, e la paura di non farcela è sempre dietro l’angolo. Come reagire? Una bella dose di sana autoironia non guasta mai: Aurore alle volte è giù di morale, ma mai si piange addosso e cerca, con determinazione e semplicità di ricominciare, rinascendo a nuova vita. In questo può contare sul supporto delle amiche storiche e di nuove amiche che incontra lungo il sua cammino di crescita, perché sì, anche a cinquant’anni (e ben oltre!) si può crescere.
Imm. 1 – Immagine dal film “50 primavere”
La protagonista di 50 primavere non rinuncia a cercare nuove strade, a provare a innamorarsi di nuovo, nonostante viva in una società che la fa, a volte, sentire fuori posto. Di fatto per tutta la vita non facciamo altro che cercare il nostro posto nel mondo, uno scopo alle nostre vite, qualcosa per cui combattere, qualcosa che ci definisca come persone.
Imm. 2 – Immagine dal film “50 primavere”
Il tempo che scorre inesorabile ci mette costantemente di fronte ai nostri limiti, al fatto che gli orizzonti delle nostre vite non sono infiniti; possiamo farci prendere dal panico, oppure buttarci nella vita, prendendo quello che ha da offrirci momento per momento.
Per quanto possa non essere facile, Aurore in 50 primavere non si perde d’animo e trova nelle donne intorno a lei (amiche, colleghe, figlie) delle compagne di viaggio con cui ridere, litigare, divertirsi, piangere insieme a darsi coraggio reciproco nei momenti in cui tutto sembra troppo difficile.
Il film 50 primavereriesce a trattare temi profondi con leggerezza e grande umorismo; la vita è dolceamara, si sa, ma, se si ha il coraggio di vivere fino in fondo, tutto può (ancora) succedere.
GUARDA IL TRAILER DEL FILM 50 PRIMAVERE:
Relazioni sociali, benessere individuale e benessere lavorativo negli operatori sanitari
La capacità di relazionarsi positivamente con l’alterità diviene un archetipo che consente di preservare il proprio benessere personale ma anche il proprio benessere lavorativo.
Le relazioni sociali sono fondamentali per il benessere di ogni individuo e il relazionarsi con l’altro è un bisogno dell’essere umano. La capacità di relazionarsi è influenzata dalle caratteristiche di personalità del singolo e dalle contestualità di vita. La solitudine pesa negativamente sul benessere individuale. Infatti, essa può essere un fattore di rischio per alcune patologie psichiche, come le sindromi depressive, con relativa ideazione suicidaria, le sindromi ansiose, e per alcune patologie psicosomatiche, come le cefalee, la sindrome da stanchezza cronica. L’abilità di stabilire delle buone relazioni con l’alterità è un paradigma fondamentale per prevenire le patologie lavoro-correlate, soprattutto, nel personale sanitario. In pratica, la capacità di relazionarsi positivamente con l’alterità diviene un archetipo che consente di preservare il proprio benessere sia nel contesto di vita personale che in quello lavorativo.
Il bisogno di relazionarsi con l’alterità e gli effetti negativi della solitudine
Le relazioni sociali sono fondamentali per il benessere di ogni individuo e il relazionarsi con l’altro è un bisogno dell’essere umano (Lieberman, 2013). La capacità di relazionarsi è influenzata dalle caratteristiche di personalità del singolo e dalle contestualità di vita. Nello specifico, l’abilità di stabilire delle buone relazioni sociali dipende da alcuni fattori individuali, che si possono compendiare nei seguenti punti.
Un ambiente educativo rigido vissuto nelle fasi precoci della vita ipoteca negativamente la capacità di relazionarsi con l’alterità (Hojat, 1987).
L’attaccamento insicuro, che si instaura fra il bambino e la figura di accudimento, è responsabile di una scarsa capacità di stabilire delle relazioni sociali nell’età adulta (Shaver e Hazan, 1987).
L’essere vissuti in famiglie in cui è mancata la relazionalità sociale condiziona pesantemente la competenza sociale dell’individuo (Jones e Moore, 1987).
Il vivere in un ambiente estremamente deprivato determina un impoverimento delle relazioni sociali (Di Tommaso e Spinner, 1997).
La mancanza della competenza interpersonale è responsabile di un deficit nella relazionalità sociale (Hojat, 2016).
L’insieme di uno o più fattori menzionati determina la mancanza di empatia, che è l’archetipo fondante di ogni buona relazione sociale. La solitudine pesa negativamente sul benessere individuale. Infatti, essa può essere un fattore di rischio per alcune patologie psichiche, come le sindromi depressive (Heinrich e Gullone, 2006), con relativa ideazione suicidaria (Mellor e al., 2008), le sindromi ansiose, e per alcune patologie psicosomatiche, come le cefalee, la sindrome da stanchezza cronica (Di Tommaso e Spinner, 1997).
Una condizione di malattia può incidere negativamente sulla capacità di relazionarsi (Soler Gonzales e al., 2017). Per esempio, nei pazienti affetti da patologie croniche, si crea un progressivo impoverimento delle relazioni sociali e questo determina una condizione di solitudine, che implementa la sofferenza provata (Mann e al., 2017). Sovente la persona affetta da patologia cronica tende a compensare questa solitudine, stabilendo delle buone relazioni con il personale sanitario preposto alla sua cura.
La capacità di relazionarsi come archetipo del benessere lavorativo e personale degli operatori sanitari
È importante, quindi, per ogni operatore sanitario sviluppare la capacità di relazionarsi nel migliore dei modi con il paziente (Hojat, 2016). Inoltre, l’abilità di stabilire delle buone relazioni con l’alterità è un paradigma fondamentale per prevenire le patologie lavoro-correlate nel personale sanitario (Marilaf-Caro e al., 2017).
Nella vita di ogni individuo la dimensione lavorativa occupa un posto importante, in quanto ogni persona spende gran parte del suo tempo nell’ambiente di lavoro e come tale ambito viene vissuto è fondamentale, in quanto può incidere negativamente o positivamente sulla qualità della vita. A migliorare o a peggiorare la percezione del proprio ambiente di lavoro interviene la relazionalità sociale e la capacità di relazionarsi che in esso si instaura (Dutton e Ragins, 2007). Delle buone relazioni sociali sul posto di lavoro sono fonte di arricchimento e di crescita non solo per il singolo individuo, ma anche per l’intero gruppo di lavoro. Particolarmente importanti sono le relazioni sociali che si creano in alcuni contesti lavorativi, come, per esempio, negli ambienti ospedalieri, laddove una buona relazionalità fra gli operatori sanitari previene il disagio stress-correlato (Gittel e al., 2013).
Negli operatori sanitari è stato riscontrato che la mancata capacità di relazionarsi e l’incapacità di stringere amicizie nel corso degli studi universitari è correlata ad una difficoltà successiva nello stabilire delle buone relazioni sociali nell’ambiente di lavoro (Papadakis e al., 2005).
Affinché un operatore sanitario possa avere delle buone interazioni sociali nel contesto lavorativo, sia nei confronti dei pazienti che dei colleghi di lavoro, è necessario che possegga tre caratteristiche, ovvero la capacità di capire l’altro, la competenza comunicazionale e il desiderio di aiutare chi è in difficoltà (Yuguero-Torres e al., 2017). Queste tre peculiarità sono, inoltre, alla base dell’empatia. Fra gli operatori sanitari, come alcune ricerche rivelano, i più empatici sono gli infermieri (San-Martin e al., 2017) e, fra i medici, i medici di base, i pediatri e gli psichiatri (Hojat, 2016).
Una recente ricerca spagnola (Soler-Gonzales e al., 2017) ha indagato questi aspetti in 628 medici e infermieri. La ricerca ha stabilito che la capacità degli operatori sanitari di intrecciare delle buone relazioni sociali nell’ambiente di lavoro è correlata ad un decremento delle patologie lavoro-correlate e ad un incremento del benessere percepito nel contesto lavorativo. Relativamente al sesso, le donne stabiliscono più relazioni sociali e sono più empatiche rispetto ai loro colleghi uomini. Rispetto all’età e all’esperienza, gli operatori sanitari più anziani e con più esperienza tendono a fraternizzare maggiormente e questo diminuisce la probabilità di ammalarsi di una patologia stress-correlata.
In conclusione, la capacità di relazionarsi positivamente con l’alterità diviene un archetipo che consente di preservare il proprio benessere sia nel contesto di vita personale che in quello lavorativo.
Lo psicologo con i pazienti in emodialisi: umanizzare la pura assistenza medica
E’ fondamentale sostenere il paziente sottoposto ad emodialisi nel “metabolizzare” le sue emozioni, in modo da ridurre possibili fattori di rischio per l’insorgenza di difficoltà psicologiche, nelle fasi successive. La figura dello psicologo può essere un valido e prezioso aiuto al candidato, ai familiari ed operatori sociali.
Maria Obbedio, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI DI BOLZANO
La lenta evoluzione del disagio dei pazienti sottoposti a emodialisi
La malattia cronica si accompagna spesso a difficili vissuti emotivi e intense dinamiche relazionali che possono aggravare ulteriormente il disagio della persona. Muta la percezione di sé, spesso si lascia l’ambiente lavorativo, cambiano le proprie abitudini, i rapporti interpersonali, la quotidianità è scandita da nuovi ritmi; rassegnazione, incertezza, sfiducia, senso di costrizione dato dalla nuova condizione, influiscono pesantemente sulla qualità della vita del paziente ed inevitabilmente sulle figure di riferimento a lui vicine.
Tali aspetti, oltre ad avere un peso notevole sul benessere generale dell’individuo, hanno una forte influenza anche sulla prognosi evolutiva della malattia organica. La persona si identifica nel ruolo di malato, subisce così un cambiamento nel suo stile di vita e nei suoi ruoli in ambito sociale, familiare e lavorativo (Castelnuovo, 2011). Molto spesso il vissuto che si viene a creare porta i pazienti a vivere la malattia nel timore di non farcela e/o di rimanere da soli. La presenza dello psicologo è importante per poter alleviare e accompagnare il paziente lungo questo nuovo e insidioso percorso; lo psicologo potrebbe svolgere un importante ruolo di sostegno e supporto, accompagnando non solo il paziente, ma anche i familiari e gli operatori sanitari verso un’elaborazione e un’accettazione di alcuni vissuti e stati emotivi negativi che la emodialisi può far emergere.
I reni: funzione e possibili terapie
I reni sono organi fondamentali per la loro capacità di regolare il volume e la composizione dei liquidi corporei. I reni regolano: l’osmolalità e il volume dei liquidi corporei, il bilancio degli elettroliti, l’equilibrio acido-base. I reni inoltre, provvedono all’escrezione dei prodotti terminali del metabolismo e delle sostanze estranee e producono e secernono ormoni.
Il controllo dell’osmolalità dei liquidi corporei è importante per mantenere il normale volume cellulare in tutti i tessuti dell’organismo. Il controllo del volume dei liquidi corporei è necessario per la normale funzione del sistema cardiovascolare (Berne & Levy, Fisiologia 2016). Il rene, svolgendo anche funzioni endocrine, rilascia ormoni che regolano la pressione arteriosa, attivando la vitamina D di fondamentale importanza per il metabolismo osseo, controllando la produzione di globuli rossi (WebMD, 2014 & National Kidney Foundation 2013). Quando sopraggiunge una malattia renale cronica il quadro clinico muta: si ha un graduale venir meno della funzione dei reni che si manifesta con una varietà di sintomi: ipertensione, anemia, anomalie del metabolismo minerale- osseo, alterazioni dello stato nutrizionale, neuropatia, e in ultimo una riduzione della qualità e delle aspettative di vita.
L’ Insufficienza renale cronica (IRC) è classicamente distinta in cinque stadi che vanno dalla insufficienza renale cronica lieve alla IRC terminale – uremia terminale, che porta alla cessazione totale ed irreversibile della funzionalità renale. Nella popolazione uremica si riscontra un tasso di sopravvivenza notevolmente ridotto rispetto alla media (McClellan et al., 2009) legato sia al riferimento tardivo (late referral) allo specialista Nefrologo, sia alle frequenti comorbilità, in particolare con le patologie cardiovascolari (De Nicola et. al., 2010). E’ un problema che interessa circa il 10-15% della popolazione adulta mondiale (Capuano et al., 2012).
Per sopperire alla perdita totale della funzionalità renale sono necessarie terapie sostitutive come l’ emodialisi, la dialisi peritoneale o il trapianto, al fine di garantire il miglioramento e l’aumento della qualità e delle aspettative di vita del paziente.
L’ Emodialisi è una forma di terapia che consente la rimozione dal sangue di sostanze tossiche; ciò è possibile attraverso il “lavaggio e filtraggio” del sangue mediante l’utilizzo di un’apparecchiatura che prende il nome di rene artificiale (dati espressi dall’Azienda Ospedaliera Brotzu). La D.P. (dialisiperitoneale), è come l’ emodialisi, una valida terapia sostitutiva della funzione renale; Il trattamento è domiciliare, di facile esecuzione, gestito autonomamente dal paziente e di basso costo. Il trapianto consiste nel “trasferimento (attecchimento) di cellule umane, tessuti o organi provenienti da un donatore a un ricevente con l’obiettivo di ripristinare delle funzioni nel corpo” (World Health Organization, 2009).
Non esiste un unico tipo di trapianto. Esso può provenire da donatore vivente/non vivente oppure essere effettuato con modalità incrociata, vale a dire lo scambio di rene tra coppie di consanguinei dei candidati, per via dell’incompatibilità tessutale e immunologica (Centro Nazionale Trapianti, 2012.). Nel caso di trapianto da donatore vivente il primo passo da effettuare consiste nel sottoporre ad un iter valutativo piuttosto complesso donatore e ricevente da parte di équipe multidisciplinari indipendenti. Entrambi devono essere accuratamente informati dei rischi e dei benefici relativi a tale forma d’intervento.
È importante che, nel caso di donatore vivente sia in modalità incrociata che non, il donatore sia sottoposto ad una valutazione accurata, cercando di cogliere primariamente quelle che sono le motivazioni alla donazione, per escludere che si tratti di una scelta frutto di pressioni coercitive (Picozzi, 2012 & CNT). I donatori viventi sono una popolazione clinica peculiare, in quanto si tratta di individui sani che decidono di sottoporsi ad un intervento chirurgico di una certa rilevanza (Di Martini et al., 2008). Il donatore vivente può essere un consanguineo o una persona con cui si ha un forte legame affettivo, oppure uno sconosciuto (Klara et al., 2011 & Galeotti, 2012).
Il triplice ruolo dello psicologo con i pazienti sottoposti a emodialisi
Come già precedentemente detto, non si tratta di una condizione puramente medica. Quella che si viene a creare, è una condizione che coinvolge molte sfere della vita del paziente. In passato l’aspetto psicologico era considerato come fattore “secondario” rispetto alla condizione medica e gli psichiatri che lavoravano nelle équipe di trapianto si occupavano principalmente dello screening precoce dei potenziali fattori di rischio psicopatologici che potevano presentarsi dopo il trapianto (Corruble, 2010), forse sottovalutando quelli che possono essere i fattori di rischio che possono presentarsi sin nella fase pre-trapianto.
Sin dall’ iniziale diagnosi di disfunzioni renali il paziente, e di conseguenza i familiari, si trovano a dovere vivere, con impatto forte, un cambiamento complesso. La perdita della funzionalità di una parte del proprio corpo è un’esperienza logorante per il paziente dalla quale scaturisce una riduzione o alterazione della qualità della vita. Il solo pensiero che un organo del proprio corpo non è più funzionante e che debba essere sostituito con quello di un altro essere umano, può essere molto difficile da accettare (Klara et al., 2011).
Basti pensare che alcuni studi hanno mostrato come nella fase iniziale il candidato vive una moltitudine di forti ed intense emozioni che vanno dallo shock, incredulità fino a raggiungere negazione e depressione (Gill, 2012). Non solo, ad esempio alla notizia dell’inserimento in lista d’attesa, il candidato può sperimentare vissuti emotivi diversi: vi può essere alternanza di euforia e sollievo a cui possono far seguito stati d’incertezza e ansia legati al pensiero che possa trascorrere molto tempo prima che si renda disponibile l’organo necessario (Di Martini, 2009), oppure pensieri negativi legati al potenziale fallimento del trapianto, a causa del rigetto dell’organo. Occorre inoltre valutare il cambiamento al quale il candidato è sottoposto: la perdita della funzione renale e della possibilità della minzione, l’inizio dell’ emodialisi, la “perdita” del proprio ruolo sociale, familiare, lavorativo, associate allo stato di dipendenza nei confronti della “macchina” per la emodialisi, degli operatori e dei familiari, possono favorire la comparsa di problemi psicologici, anche di una certa gravità.
Pertanto è fondamentale sostenere il paziente nel “metabolizzare” le sue emozioni, in modo da ridurre possibili fattori di rischio per l’insorgenza di difficoltà psicologiche, nelle fasi successive. La figura dello psicologo può essere un valido e prezioso aiuto al candidato, ai familiari ed operatori sociali. In che modo? Nel candidato come già precedentemente detto, lo psicologo cerca di individuare se sono presenti sin dalle fasi iniziali, delle difficoltà psicosociali e personali, come il candidato gestisce normalmente situazioni di stress, livello e flessibilità nell’adattamento a nuovi ruoli e/o situazioni, strategie di coping; valuta il livello di stress pre-trapianto, il mutamento del ruolo all’interno del sistema familiare, indipendenza, autonomia e privacy.
È importante, pertanto, favorire la metabolizzazione delle emozioni e guidare il paziente nella direzione del riconoscimento e della presa di consapevolezza di queste difficoltà, poiché soprattutto quadri di ansia e depressione correlano negativamente con l’outcome dei trapianti (National Register of Health Servive Psychologists, 2010). Inoltre lo psicologo, inserito all’interno di una rete multidisciplinare, può muoversi per valutare nella fase iniziale la rete di supporto psicosociale che ruota intorno alla figura del candidato e a cui, in situazioni di “crisi”, può rivolgersi.
Importante è valutare anche le strategie di coping, capacità di adattamento e tolleranza a fattori stressanti, al fine di avere un quadro generale della situazione di partenza e per costruire un piano di intervento valido supportivo (Sabia S. 2014). Lo psicologo può servirsi di test, strumenti integrativi utili, per avere un quadro generale più chiaro. Ad esempio per comprendere qual è il modo abituale del paziente di affrontare problemi di salute può essere utilizzato il Millon Behavioral Health Inventory, che è tra i pochi self-report esistenti, specifico per la valutazione psicologica di pazienti ospedalizzati (Collins et. al., 2007 & Sweet et al., 1985), in grado di predire la presenza di una buona o scarsa compliance del paziente in prospettiva del trapianto. Oppure, visto il notevole impatto che la patologia può avere sulla qualità di vita del paziente, lo psicologo può contare nel suo repertorio di uno strumento importante quale il questionario Beck Depression Inventory (BDI) per rilevare la presenza di episodi o disturbi depressivi, non rari in questo tipo di patologie.
Ripetutamente la letteratura empirica sottolinea che è importante organizzare già nella fase pre-trapianto degli incontri di follow-up con i pazienti in lista di attesa, ripetere periodicamente la valutazione, per valutare l’impatto del disagio nella vita quotidiana del candidato, delle reazioni alla medesima e se ci sono dei cambiamenti a livello cognitivo, affettivo, nella compliance e nella qualità e quantità di supporto da parte dell’entourage, nel periodo dell’attesa (Quotidiano Sanità, 2009).
Il ruolo dello psicologo clinico si esplica sia nell’aiuto/supporto tradotto in termini di accettazione, da parte del candidato, dei limiti posti dalla malattia, e sia nella necessità di costruire con il paziente percorsi nuovi nella gestione della quotidianità. La diade che si viene a creare tra candidato e terapeuta è importante poichè ci si confronta con una condizione medica importante come questa, non ci si confronta solo con il dato biologico, con la pura condizione ed esigenza medica, ma con l’insieme delle caratteristiche, dimensioni affettivo-culturale-sociale del soggetto.
Dare sollievo alla sofferenza emotiva di un candidato affetto da una malattia cronica, che si trova a gestire e ridisegnare il proprio status, ad affrontare nell’incertezza la nuova condizione, significa “umanizzare” la pura assistenza medica, riconoscendo al paziente il diritto di avere risposte non solo ai bisogni medico-fisici, legati alla “cura” del corpo ma anche a quelli psicologici (Giornale Italiano di Nefrologia, 2014). Inoltre il ruolo dei familiari risulta decisivo nel percorso di accettazione della patologia e delle sue conseguenze. Lo psicologo anche in questo caso può svolgere un valido e importante ruolo supportivo a favore dell’entourage: quando un membro della famiglia si ammala, ed inizia una terapia, l’equilibrio familiare ne risente. Al fine di andare incontro alle nuove esigenze e alle limitazioni imposte, diviene necessario ridisegnare i ruoli, modificare le abitudini e gli stili di vita finora mantenuti.
I ritmi della vita del paziente, sono scanditi dai ritmi della emodialisi, che richiede al candidato e ai familiari molte risorse fisiche, psicologiche e, non meno importanti, organizzative (Sabia S. 2014). Il nucleo familiare vive una continua situazione di stress peggiorata dalla continua incertezza ed ansia per il futuro, sul quale pesano possibili aggravamenti della patologia, complicazioni e morte. I sentimenti di frustrazione verso l’impossibilità di intervento concreto nei confronti della malattia si uniscono al disagio che può scaturire dal dover gestire in solitudine o in maniera adeguata e continuativa, sia sul piano fisico che psicologico, il familiare sottoposto a cura. I familiari possono essere esposti a rischi di isolamento sociale, eccessivo carico di stress, aumento dell’ansietà (Giornale Italiano di Nefrologia, 2014).
In questi casi può essere utile la figura di un professionista e di uno “spazio” personale in cui poter esprimere i propri sentimenti, paure, disagi e difficoltà emotive in piena libertà e senza incorrere in giudizi. Infine lo psicologo, se inserito all’interno di una equipe multidisciplinare, può supportare il personale medico. Gli operatori sanitari sono continuamente costretti a confrontarsi con la sofferenza, con tematiche legate alla perdita e alla morte. Questo può essere causa di insorgenza di stress emotivo e talora di veri e propri rischi di burn-out (Giornale Italiano di Nefrologia, 2014). Lo psicologo potrebbe garantire quella “finestra” nella gestione del carico emotivo-lavorativo utile al fine di ridurre l’impatto emotivo e stressante nella gestione del paziente nella relazione con i familiari e colleghi, così da garantire una migliore presa in carico.
Allopregnanolone: un neurosteroide coinvolto nei disturbi di anoressia e obesità
L’ allopregnanolone, conosciuto comunemente come “allo”, è un metabolita del progesterone, nonché neurosteroide che si lega ai recettori del neurostrasmettitore gamma-amminobutirrico (GABA) modulandone l’attività.
Agli stessi recettori si legano anche le sostanze ansiolitiche, come le benzodiazepine. Nel momento in cui una sostanza si lega ai recettori gabaergici, l’allopregnanolone solitamente ne bilancia il segnale, dando origine ad umore positivo e sensazioni di benessere.
Diversi studi hanno evidenziato bassi livelli di allopregnanolone in patologie di ansia e depressione, disturbi spesso associati ad anoressia ed obesità.
Uno studio recente (Dichtel, 2017), a differenza dei precedenti, ha indagato l’impatto dell’ allopregnanolone su donne anoressiche e obese. Le partecipanti alla ricerca erano 12 donne con anoressia nervosa, amenorrea (assenza di ciclo mestruale) e un indice di massa corporea (IBM) minore di 18,5; 12 donne normo-peso con un IBM tra 19-24 e 12 donne obese con un IBM maggiore di 25. I partecipanti né avevano ricevuto una diagnosi di depressione/ansia, né assumevano antidepressivi. L’ ansia e la depressione erano state valutate con un questionario e i livelli di allopregnanolone erano stati misurati attraverso l’analisi del sangue.
I risultati evidenziavano che sia le donne con anoressia che quelle obese presentavano livelli di allopregnanolone nel sangue minori del 50 % rispetto a quello delle donne normo-peso. Inoltre, in tutti i partecipanti, i livelli di allopregnanolone correlavano significativamente con la severità dei sintomi depressivi e ansiosi valutati attraverso il questionario.
Chi possedeva bassi livelli di allopregnanolone presentava sintomi depressivi o ansiosi più gravi. Il decremento dell’ allopregnanolone nelle donne con anoressia od obesità, dunque, potrebbe essere dovuto a un funzionamento anomalo degli enzimi responsabili della trasformazione del progesterone in allopregnalone, causando anche disturbi dell’umore.
Alla luce di ciò, le sostanze che facilitano l’efficacia di questi enzimi potrebbero essere utili nell’incrementare i livelli di allopregnanolone, ma sono necessarie altre ricerche per individuare quale sia esattamente il deficit nel metabolismo del progesterone. In questo si potrebbero sviluppare farmaci che usino l’ allopregnanolone come marcatore biologico.
La speranza è quella di approfondire i meccanismi che determinano queste patologie per pensare a nuove terapie da utilizzare in futuro. In questa prospettiva Graziano Pinna, autore dello studio sopracitato e professore associato di psichiatria presso il “Chicago College of Medicine”, ha già avviato studi preclinici sui ratti, attraverso diverse strategie farmacologiche, per individuare le sostanze che incrementano i livelli di allopregnanolone nel sangue.
Gli effetti negativi dei “media digitali” sulla qualità del sonno dei bambini
Secondo un nuovo studio i bambini e gli adolescenti sono particolarmente vulnerabili agli effetti dei dispositivi elettronici, come smartphone e tablet, i quali possono interferire con la qualità del sonno e riducono le ore di riposo.
I dispositivi elettronici ritardano il sonno nei bambini
Uno studio condotto presso l’università del Colorado-Boulder e pubblicato sulla rivista Pediatrics, ha spiegato per quale motivo i bambini piccoli dovrebbero evitare di utilizzare gli smartphone, soprattutto prima di andare a dormire.
Sono state prese in esame le abitudini di 454 bambinie adolescenti e sono emersi i seguenti dati: il 60% di loro va a letto con il cellulare, il 45% lo usa come sveglia e ben il 90% dei bambini tra i 5 e i 17 anni vanno a letto tardi, dormono poco e male proprio perché non riescono a state lontani dallo smartphone quando invece dovrebbero riposare durante la notte.
I ricercatori hanno spiegato che la luce emanata dai dispositivi ha degli effetti negativi sui ritmi circadiani e sulla fisiologia del sonno, abbassando il livello di melatonina del corpo, l’ormone che regola il ritmo sonno-veglia. “La luce è il nostro orologio naturale. Quando la luce colpisce la nostra retina durante le ore serali, invia una cascata di segnali al sistema circadiano al fine di tenere a bada la melatonina e di ritardare il sonno”, ha spiegato Monique LeBourgeois, professore associato del dipartimento di fisiologia al CU Boulder e autrice dello studio.
Gli studiosi sottolineano che esposti alla stessa intensità di luce, adulti e bambini producono una risposta diversa, in quanto, il livello di melatonina dei bambini si riduce di ben due volte in più rispetto al livello negli adulti.
In tal senso gli autori dello studio suggeriscono di rimuovere tutti i dispositivi elettronici dalla stanza dei bambini, inclusa la tv e di stabilire delle regole relativamente all’utilizzo dei dispositivi elettronici.
Ecco di seguito le 3 regole auree per il buon sonno dei più piccoli:
a) Limitare l’utilizzo dei media digitali ai bambini nelle ore che precedono il sonno notturno;
b) Spegnere tutti i dispositivi nelle stanze da letto, e collocarli in una stanza lontana;
c) Rimuovere ogni altra apparecchiatura elettronica dalle stanze da letto, come TV, videogame, computer, tablet e telefoni.
ACT – Acceptance and Commitment Therapy: fare terapia tra accettazione e impegno
Secondo il modello Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ciò che promuove il cambiamento e il benessere psicologico è un insieme di competenze di accettazione e impegno (commitment). Tali atteggiamenti, se mantenuti e sperimentati nel tempo, portano alla flessibilità psicologica, e quindi a stare meglio.
ACT – Acceptance and Commitment Therapy – Introduzione
Secondo la visione di Steven Hayes, l’ ACT (Acceptance and Commitment Therapy) fa parte di un movimento più ampio, basato e costruito su precedenti terapie comportamentali e cognitivo-comportamentali. Tuttavia, alcuni concetti presenti nella struttura corporea dell’ ACT sono caratterizzati da istanze peculiari che costituiscono una nuova fase evolutiva, sia da un punto di visto teorico sia applicativo.
Le terapie cosiddette di “terza ondata” sono caratterizzate da strategie di cambiamento su basi contestuali ed esperienziali (oltre agli aspetti più didattico-direttivi) e da una forte sensibilità al contesto dei fenomeni psicologici e non alla loro forma o al loro contenuto. Insomma, il focus è concentrato sui processi mentali.
Come già indicato in molti articoli di State of Mind, le terapie di terza ondata hanno diversi aspetti in comune:
Focus ciò che per l’individuo è importante nella vita (i valori).
In un momento storico come quello del mondo scientifico attuale, sta emergendo sempre più la necessità di fornire una teoria di base, che spieghi il funzionamento psichico globale, fondata su chiari fondamenti teorici e, allo stesso tempo, strettamente connessa ai protocolli e alle tipologie di trattamento clinico. Potremmo, quindi, sostenere che l’ Acceptance and Commitment Therapy sia una moderna forma di terapia cognitivo-comportamentale disegnata per incrementare le capacità personali di perseguire obiettivi e valori individuali significativi.
L’ ACT si basa su un modello teorico-filosofico noto come Relational Frame Theory. Secondo tale teoria, nell’essere umano, il linguaggio è basato sull’abilità appresa di mettere in relazione gli eventi in modo arbitrario (per derivazione di frame relazionali, di cornici relazionali, nucleo centrale del linguaggio e non necessariamente per esperienza diretta).
L’origine della sofferenza psicologica risiede nella normale funzione di alcuni processi del linguaggio umano (es. problem solving), quando applicati alla risoluzione di esperienze private/interne (es. pensieri, emozioni, ricordi, sensazioni corporee, ecc.), invece che alla risoluzione di eventi/situazioni del mondo esterno.
Riteniamo che questo sia un aspetto molto importante dell’ Acceptance and Commitment Therapy. Tali processi mentali portano l’individuo a dare significato e sperimentare il pensiero in modo letterale. Per questo motivo, se ho un pensiero di inadegatezza allora io sono inadeguato. L’eccesso di tale processo porta a quello che in ACT viene chiamato il sé concettualizzato (una maschera scomoda che indossiamo, di cui abbiamo già scritto su State of Mind).
Di fatto l’ Acceptance and Commitment Therapy non utilizza come strumento principale gli interventi diretti su contenuti di pensiero, come ad esempio il disputing. Tale terapia, invece, cerca di favorire l’accettazione dei pensieri e delle emozioni per quella che è la loro natura (cioè “solo” pensieri e emozioni) e di stimolare la messa in atto di azioni che contribuiscano a vivere una vita appagante e soddisfacente.
Il fine ultimo dell’ Acceptance and Commitment Therapy è promuovere la flessibilità psicologica dell’individuo. Secondo il modello, la flessibilità psicologica si può raggiungere (o almeno promuovere) attraverso interventi su ciò che vengono considerati i sei pilastri del modello ACT.
I sei processi chiave, sottendono due macro-aree che, in sostanza, rappresentano la A e la C dell’ ACT. Al posto della A possiamo leggere “processi di mindfulness e accettazione”, che includono accettazione, defusione, contatto con il momento presente e sé come contesto.
Al posto della C possiamo, invece, leggere “processi di modificazione comportamentale e azione impegnata secondo i valori”, che includono i valori, l’impegno nell’azione, il sé come contesto e il contatto con il momento presente.
Insomma, secondo il modello dell’ Acceptance and Commitment Therapy ciò che promuove il cambiamento e il benessere psicologico è un insieme di competenze di accettazione e impegno (commitment). Tali atteggiamenti, se mantenuti e sperimentati nel tempo, portano alla flessibilità psicologica, e quindi a stare meglio.
Il modello della psicopatologia, quindi, è un modello di inflessibilità psicologica e di “blocco/incastro”, in cui se si lascia che i pensieri (intesi in senso molto ampio) vivano al posto nostro arriviamo a non avere chiaro cosa vogliamo della vita e che cosa sia importante per noi.
Acceptance and Commitment Therapy – Evitamento o Apertura all’Esperienza?
L’ evitamento esperienziale è quell’insieme di strategie che mettiamo in atto con lo scopo di controllare e/o alterare le nostre esperienze interne (pensieri, emozioni, sensazioni o ricordi), anche quando ciò causa un danno comportamentale. Dunque un primo processo chiave dell’ ACT è l’ evitamento esperienziale, la cui controparte è l’ accettazione.
Come accennato precedentemente, l’ accettazione rientra nel macro-processo di processi di mindfulness e accettazione, cardine per la flessibilità psicologica cui mirano i percorsi psicoterapici ACT.
Ma che cos’è esattamente l’evitamento esperienziale? L’ evitamento esperienziale è quell’insieme di strategie che mettiamo in atto con lo scopo di controllare e/o alterare le nostre esperienze interne (pensieri, emozioni, sensazioni o ricordi), anche quando ciò causa un danno comportamentale. Tentativi per controllare l’ansia, pensieri per controllare altri pensieri (es: rimuginare), cercare in tutti i modi di non pensare o di non ricordare un dolore tramite comportamenti dannosi e disfunzionali.
L’ evitamento esperienziale si concretizza anche nei tentativi di fuga o di controllo dell’esperienza esterna, come evitare situazioni ansiogene, evitare i conflitti o l’espressione della rabbia.
Che sia rivolto all’interno della nostra esperienza psichica o all’esterno, la natura e la funzione dell’ evitamento esperienziale non cambia: lo scopo è fuggire, razionalizzando, ignorando, iperspiegando… insomma, cercando con tutte le forze di allontanare ciò che per noi è doloroso e che riteniamo insopportabile.
Possiamo, quindi, evitare pensieri, emozioni, ricordi, sensazioni (anche piacevoli, ad esempio entrare in contatto con l’intimità…) ma anche situazioni esterne.
E’ fondamentale comprendere insieme al paziente quali siano le aree della sua esperienza in cui presenta un repertorio e modalità di fare esperienza che siano ristretti, ripetitivi, ricorsivi e che portino alla formazioni di circoli viziosi dannosi.
Anche durante la terapia, e nella relazione terapeutica, è possibile osservare alcuni comportamenti del paziente che facciano pensare ad una messa in atto dell’ evitamento. Vediamone alcuni. Rispondere in modo aggressivo ad un intervento del terapeuta, arrivare in ritardo alla seduta, attivare spesso e volentieri l‘accudimento del terapeuta tramite una richiesta di aiuto disfunzionale e allarmante. Altre situazioni di evitamento esperienziale potrebbero essere le risate durante un racconto doloroso e sofferente, non lasciare mai spazio agli aspetti negativi e dolorosi degli episodi narrati oppure cambiare in modo repentino argomento mentre in seduta si stanno affrontando temi importanti per il paziente.
Come si può vedere da questi esempi, tutti questi comportamenti sono accomunati dallo scopo di evitare pensieri, emozioni, immagini e ricordi dolorosi che sarebbe opportuno affrontare. Il tutto con l’aspettativa e la convinzione che controllando questi aspetti si possa soffrire meno. Presto ci si accorge che, come ben scrive Hayes: “the control is the problem, not the solution” (“il controllo non è la soluzione, ma il problema”).
Quale alternativa, quindi, all’ evitamento esperienziale? Il corrispettivo funzionale dell’ evitamento esperienziale nell’ ACT viene chiamato “Accettazione”. Essendo un termine che talvolta viene confuso e malintepretato, in psicoterapia si possono usare altri termini simili come “lasciare spazio” o “aprirsi all’esperienza”.
Verso cosa dovremmo, quindi, lasciare spazio? Alle emozioni dolorose, ai pensieri dannosi che ogni giorno la nostra mente ci propone, agli impulsi e ai ricordi dolorosi.
Per quanto difficile tale processo possa essere, l’alternativa sembra più dannosa: versare tutto nel pentolone bucato del dimenticatoio non funziona e non fa altro che aggiungere dolore e sofferenza al dolore già normalmente presente nelle vite di tutti gli esseri umani.
Smettendo di muoverci con tutte le nostre forze sulle sabbie mobili dell’ evitamento esperienziale (metafora frequente nell’ Acceptance and Commitment Therapy) potremmo provare una strategia alternativa e aprirci alle esperienze della nostra vita, guardandole per quello che sono.
In questo modo, potremmo imparare: a) a non giudicare le nostre esperienze interne (ed esterne) con uno sguardo malevolo dell’inquisitore di noi stessi e b) accogliere gli stati emotivi e dar loro l’importanza “informativa” che meritano e c) indebolire il potere dei pensieri sul nostro comportamento e sulla nostra esperienza quotidiana.
Proviamo ad immaginare un tema di sofferenza a noi (ahimè) caro. Questa immagine continua a presentarsi nella nostra mente e non ha nessuna intenzione di andarsene. Puntualmente si ripresenta nella nostra esperienza e ne influenza i comportamenti e gli esiti del nostro agire. Cosa potremmo farci con questa immagine?
Se metto in atto un evitamento esperienziale potrei far finta di niente, cercare con tutte le risorse che ho di allontanarla, di non pensarci, di scaricare l’emozioni che accompagna l’immagine con un comportamento impulsivo, o con l’uso di una sostanza, e così via… Dove porterebbero tali tentativi di allontanamento da questa immagine dolorosa?
Se la risposta è facile, la soluzione non lo è di certo. Assumente un atteggiamento di apertura, di accettazione verso la propria esperienza richiede sforzo, tempo, fatica, impegno e anche sofferenza.
Ma se, come ricorda il titolo del famoso libro di Hayes, vogliamo “Smettere di soffrire e iniziare a vivere” forse questa sarebbe la strada più appagante e a lungo termine meno dolorosa.
ACT, Acceptance and Commitment Therapy – Fusione e De-fusione?
Non è tanto ciò che pensiamo a crearci problemi e sofferenza ma il modo con cui noi ci mettiamo in relazione con ciò che pensiamo. Un secondo processo, incluso nel macro-processo processi di mindfulness e accettazione è la Fusione Cognitiva.
Che cos’è la Fusione Cognitiva? Si riferisce alla tendenza degli esseri umani di essere catturati, “imbrigliati” dai contenuti dei propri pensieri. Il principio che giustifica la disfunzionalità di tale “aggancio ai pensieri” è riassunto nella seguente frase: non è tanto ciò che pensiamo a crearci problemi e sofferenza ma il modo con cui noi ci mettiamo in relazione con ciò che pensiamo.
Quando siamo “fusi” con i nostri pensieri, soprattutto quelli disfunzionali, dimentichiamo che stiamo interagendo con un pensiero e non con un evento reale, un po’ come se i nostri pensieri e le nostre valutazioni sulla realtà vivessero al posto nostro.
Se io mi definisco come una “persona inadeguata nelle relazioni sociali” tale insieme di pensieri influenzeranno le mie azioni e, nei casi estremi, mi faranno vivere tutte le esperienze relazionali con questa lente, che rappresenta sì il mio modo di vivere le esperienze, ma canalizza e semplifica eccessivamente le informazioni legate a come sono “io in relazione con gli altri”. Potrei quindi, sminuire le situazioni relazionali in cui non sono stato inadeguato, oppure le valutazioni che gli altri fanno di me, in cui sostengono che “non è vero che sei inadeguato” etc…
Che effetto ha quindi la fusione cognitiva nella nostra esperienza di tutti i giorni?
Le valutazioni che riguardano la vita di tutti i giorni possono addirittura arrivare a sostituire la nostra esperienza della vita stessa. Spesso non si riesce più a distinguere tra il mondo costruito e valutato (attraverso il linguaggio) da quello di cui si ha conoscenza diretta attraverso l’esperienza sensoriale.
Il focus dell’intervento è, quindi, sui processi cognitivi, e non sui contenuti specifici dei pensieri. In questa ottica, i pensieri si sostituiscono alla nostra esperienza presente e sensoriale in un processo di vera e propria “alterazione” dell’esperienza nel presente.
Nell’ Acceptance and Commitment Therapy, sono previste diverse forme di fusione cognitiva:
Fusione giudizio – evento;
Fusione dannosità immaginata di un evento – evento dannoso;
Fusione con le attribuzioni causali arbitrarie che l’individuo costruisce rispetto alla propria storia di vita;
Fusione con il passato o con il futuro concettualizzato (di cui parleremo in modo più approfondito in seguito).
La controparte virtuosa della fusione cognitiva, nell’ ACT è la Defusione.
Che cos’è la Defusione? La Relational Frame Theory (di cui abbiamo accennato precedentemente) postula che non sia di primaria importanza intervenire in modo diretto sui contenuti dei pensieri disfunzionali, bensì su come l’individuo si relaziona con i propri pensieri. In questo modo, ci si concentra sull’atteggiamento nei confronti dei propri pensieri e non sui pensieri in sé. Ad esempio, fare pensieri disfunzionali di tipo depressivo o di tipo ansioso non fa molta differenza dal punto di vista dell’ Acceptance and Commitment Therapy: è l’influenza che hanno sulla vita dell’individuo (dettata dall’atteggiamento che l’individuo stesso ha nei confronti dei propri pensieri depressivi/ansiosi) a definirne l’impatto sulla sofferenza individuale.
Brevemente, l’ ACT intende promuovere due capacità psicologiche:
Imparare a notare i propri pensieri, immagini o ricordi, riconoscendoli per ciò che sono, ovvero “prodotti della mente” e non realtà assolute;
Guardare la propria esperienza da una posizione privilegiata, dall’alto, decentrata, promuovendo la consapevolezza della propria esperienza mentale.
Allenando tali abilità, e a mettersi nella posizione consapevole dell’osservatore, è possibile aumentare i gradi di libertà psicologica dell’individuo. Osservando i propri pensieri, immagini o ricordi è possibile scegliere di “fondersi” con essi (se ciò è utile e funzionale) oppure di “abbassare il volume” di tali prodotti della nostra mente, facendosene quindi influenzare meno.
Un’ulteriore abilità che l’ Acceptance and Commitment Therapy tenta di promuove nell’individuo è quella di rinunciare a controllo dei propri pensieri e lasciarli andare, lasciargli spazio, passarci attraverso e grazie a questo diminuire l’influenza e la potenza di tali pensieri.
ACT – Acceptance and Commitment Therapy: in Quale Tempo Viviamo?
Un terzo processo, incluso nel macro-processo processi di mindfulness e accettazione è la Dominanza di passato e futuro concettualizzato.
Che cos’è la Dominanza del passato e del futuro sul momento presente? Potremmo definire la dominanza passato/futuro come un insieme di difficoltà a dirigere e mantenere l’attenzione sul momento presente e a cambiare il focus dell’attenzione tra le varie dimensioni della propria esistenza. Tutte le energie dell’individuo sono concentrate su un “tema” o una difficoltà e da quell’argomento non riesce ad uscire, limitando così la sua influenza nella propria vita.
Vi sono molti esempi di dominanza del passato o del futuro sul momento presente. Pensiamo ad esempio al rimuginio o alle ruminazioni depressive. Nel momento in cui si rimugina o si rumina sul passato, tale processo richiede molte energie e concentra tutta la nostra attenzione sul processo stesso. In questo modo, viviamo in un tempo diverso da quello presente e lasciamo che i nostri pensieri di rimuginio o di ruminazione ci “ingaggino” e ci trascinino in una dimensione molto diversa, e talvolta anche lontana nel tempo, da ciò che stiamo esperendo nel presente.
Altri segnali della dominanza del passato/futuro sono, ad esempio, l’eccesso di rigidità e la mancanza di consapevolezza rispetto a ciò che succede intorno all’individuo nel momento presente. Oppure alle difficoltà di attenzione o anche a segnali più lievi di “mindlessness” o sbadataggine.
Un piccolo esperimento di osservazione potrebbe permetterci di farci un’idea di quando noi stessi lasciamo che il passato e il futuro “vivano” al posto nostro la nostra esistenza…
Il seguente elenco, ripreso da un training ACT a cui ho partecipato ci aiuta a capire cosa osservare (in colloquio), gli elementi che potrebbero farci ipotizzare una difficoltà legata alla dominanza passato/futuro sul momento presente.
Il paziente riesce a mantenere il contatto oculare o è “perso nei propri pensieri”?
Il paziente cambia in modo significativo il tono di voce?
Si riscontra la presenza di pensiero ripetitivo?
Si distrae spesso e facilmente con suoni o rumori anche lievi?
Alla richiesta di cambiare argomento o di affrontare un aspetto diverso (altro argomento, altro momento temporale di vita, esercizio, etc), ci riesce?
Come reagisce il paziente quando gli si chiede di spostare e/o di portare la propria attenzione e notare aspetti specifici della propria esperienza?
Questi sono solo alcuni esempi di come notare la dominanza del passato o del futuro. Nell’ottica dell’ Acceptance and Commitment Therapy i pazienti che passano ore e ore a rimuginare e a preoccuparsi per eventuali catastrofi future o a temere che qualcosa possa succedere mostrano una inflessibilità e una rigidità nella scelta consapevole di spostare l’attenzione su un altro aspetto della propria vita; ciò dirige verso una difficoltà a “depotenziare” o ad “abbassare il volume” e quindi l’influenza di tali processi psicologici disfunzionali.
Che fare, quindi, con i pazienti che mostrano una severa dominanza del passato e del futuro sull’esperienza presente? La proposta dell’ ACT è: Promuovere il contatto con il momento presente. Cosa significa essere in contatto con il momento presente?
Essere psicologicamente presenti e disponibili verso ciò che accade nel momento presente. Noi esseri umani, per motivi legati a una sorta di “economia mentale”, tendiamo naturalmente a svolgere moltissime attività quotidiane senza porre attenzione a quello che facciamo. Come se spesso le nostre azioni fossero gestite da un “pilota automatico” che ci permette di svolgere più attività in contemporanea. Sebbene, in molte occasioni, tali automaticità sia utile e funzionale, esistono diverse occasioni in cui agire in automatico e perdere il contatto con ciò che stiamo facendo è dannoso e disfunzionale per la nostra vita.
Almeno per due motivi: il primo, è legato al fatto che vivendo in automatico, limitiamo la qualità della nostra esperienza e non siamo consapevoli di ciò che ci sta succedendo, anche quando si tratta di situazioni o episodi gradevoli positivi e appaganti. Il secondo motivo , riguarda appunto la dominanza del passato e del futuro. Infatti, se noi facciamo esperienza guidati (o per meglio dire “oscurati”) dalle lenti dei rimuginii e delle ruminazioni, non faremo altro che confermare ciò che la nostra mente ci racconta, in un processo di “profezia che si autoavvera” in cui, ad esempio, se mi approccio ad un’esperienza dopo averci rimuginato per ore arrivo ad affrontare quella stessa esperienza con un carico emotivo ansiogeno da cui non ho scampo; e l’esito di tale esperienza sarà molto simile a come me lo sono immaginato nelle mie rimuginazioni sul futuro.
Entrare in contatto con il momento presente significa anche scegliere consapevolmente di portare la propria attenzione su ciò che sta accedendo dentro di me e nel mondo fisico esterno in quel preciso momento. Detto in altri termini, risvegliarsi all’esperienza ed essere presenti a se stessi e agli altri e aprirsi con disponibilità a ciò che il presente ha da offrire.
Coltivare un atteggiamento di apertura e di disponibilità porta a sviluppare diverse risorse, che contribuisco a promuovere la flessibilità psicologica, faro auspicabile dell’ ACT.
Tra tali risorse, ne ricordiamo brevemente alcune. Mantenere il contatto con il momento presente permette di “apprendere dall’esperienza” e di notare cosa sta accadendo nel momento stesso in cui accade, presenti a noi stessi e all’esperienza nel momento presente. Ciò permette di individuare risposte adeguate e di agire in modo consapevole e adeguato. Un secondo vantaggio del focalizzarsi sul momento presente riguarda la possibilità di spostare l’attenzione (shifting) verso aspetti importanti a fondamentali dell’esperienza. In questo modo, si può riuscire a “muoversi” in modo flessibile con il contesto, mentre l’esperienza stessa si modifica, in un moto evolutivo costante e in perpetuo cambiamento. Aprirsi alla propria esperienza di ansia nel momento presente può aiutare a “accettare” lo stato ansioso e a notare come questo cambia e si modifica con il tempo… rimanere agganciati non solo all’emozione dell’ansia ma anche a tutti i pensieri legati allo stato di ansia (e quindi rimuginare, in un processo di dominanza del futuro, ovvero le preoccupazioni) e non notare la naturale evoluzione dell’ansia, che porterebbe (nella maggior parte dei casi…) a una sua naturale diminuzione.
Ciò che l’ACT promuove è l’osservazione delle esperienze mentre esse avvengono, tramite uno sguardo attento e consapevole (potremmo dire meta-cognitivo) di (auto)riflessione della propria esperienza mentre questa avviene.
Il quarto processo dell’ Acceptance and Commitment Therapy, incluso nel macro-processo di mindfulness e accettazione, è il “Sé Concettualizzato”.
Potremmo definire il sé concettualizzato come un insieme di “fusioni” a definizioni di noi stessi che la mente di ognuno di noi ci racconta. Queste definizioni, solitamente, toccano aspetti nucleari e rilevanti per la definizione di sé e di sé-in relazione con gli altri.
Quando questo processo è molto presente e dannoso, ci identifichiamo fortemente con i contenuti della nostra mente e, in particolare, con quei pensieri, immagini e ricordi disfunzionali che fanno sì che nella vita di tutti i giorni noi viviamo indossando la maschera che la nostra storia di vita ha costruito per noi.
Ci sono varie forme che il sé concettualizzato può assumere nella nostra quotidianità. Alcune tra le più frequenti possono essere le “etichette” che noi stessi ci diamo. Pensiamo, ad esempio, all’essere “il malato”, “lo sfortunato”, “l’imbranato” etc… . In altre occasioni il sé concettualizzato assume il contenuto di fissazioni rigide su specifici problemi, blocco che porta a non riuscire a cogliere l’evoluzione dell’esperienza. In altre occasioni ancora, il sé concettualizzato può essere caratterizzato da “fusioni” con alcuni aspetti di sé rigidi e astratti/valutativi.
Alcune domande utili a individuare quanto il passato concettualizzato influenza il modo con cui noi stessi ci descriviamo e ci etichettiamo nel presente possono essere le seguenti (adattate da un training ACT Italia cui ho partecipato):
Che regole si porta dietro dal passato?
Quando eri bambino, quali erano le emozioni “giuste” e quelle “sbagliate”, indesiderabili che non potevi provare?
Da bambino, cosa ti dicevano in merito a come gestire le tue emozioni, soprattutto quelle spiacevoli?
Quali emozioni si potevano esprimere liberamente nella tua famiglia?
Quali emozioni erano scoraggiate o disapprovate?
Nella tua famiglia, gli adulti come gestivano le loro emozioni negative/spiacevoli?
Quali strategie di gestione (leggi: controllo) delle emozioni venivano utilizzate?
Nella tua famiglia, gli adulti che reazioni avevano di fronte alle tue emozioni spiacevoli/negative?
Come effetti di tale esperienza, quali idee/visioni/significati/rappresentazioni ti porti dietro sulle tue emozioni e su come gestirle?
Queste domande potrebbero essere un ottimo spunto di riflessione per comprendere ciò che le persone hanno imparato dalla propria storia personale e a quali “insegnamenti”, idee e convinzioni ha finito per credere.
Ciò che l’ ACT suggerisce come controparte virtuosa del sé concettualizzato è il Sé Come Contesto.
In breve, potremmo sostenere che il sé come contesto è un punto di vista nuovo, talvolta mai sperimentato, in cui impariamo a osservare la nostra esperienza interna ed esterna da un punto di vista privilegiato, cioè quello di un “osservatore partecipe, gentile, compassionevole e curioso” della propria esperienza.
Ciò che l’ Acceptance and Commitment Therapy promuove è l’osservazione delle esperienze mentre esse avvengono, tramite uno sguardo attento e consapevole (potremmo dire meta-cognitivo) di (auto)riflessione della propria esperienza mentre questa avviene.
Questo potrebbe portare a scoprire che noi stessi possiamo imparare ad osservare la nostra esperienza mentre avviene, a guardarla in modo curioso e allargare in questo modo l’orizzonte delle possibilità, delle scelte e riconoscere in questo modo quale è la maschera che indossiamo.
Mantenendoci dentro la maschera che indossiamo, potremmo pensare al Sé Come Contesto come ad un attore, che sa di essere un attore, sa di essere su un palco e che sa che una volta conclusa la storia messa in scena si può “uscire dal personaggio”, togliere la maschera e vivere le esperienze della vita nella loro interezza, in modo pieno e significativo, meno vincolato dalla propria storia e, soprattutto, scegliendo se seguire il “personaggio della sua maschera” (e comportarsi come se credesse alla storia del proprio sé concettualizzato) oppure no.
Nell’ ACT questo atteggiamento viene chiamato “consapevolezza di essere consapevole”, oppure “coscienza dell’essere cosciente”.
E, a pensarci bene, tale abilità è ciò che caratterizza la pratica della mindfulness e che la rende qualcosa di pienamente diverso da quasi tutto il resto degli esercizi esperienziali e comportamentali presenti in psicoterapia.
Acceptance and Commitment Therapy – I Valori: So cosa per me è importante?
Un processo fondamentale dell’ Acceptance and Commitment Therapy è ciò che viene chiamata la Mancanza di contatto con i propri valori.
In breve, con tale mancanza si intende l’insieme di difficoltà legate all’individuazione di ciò che per il singolo individuo è importante e rende(rebbe) la propria vita significativa e ricca. Si può manifestare in varie forme e modalità, ma il punto centrale che si può osservare è la confusione e la vacuità degli scopi personali e delle mete individuali. In sostanza, le persone che presentano difficoltà nel processo Mancanza di chiarezza/contattocon i propri valori hanno difficoltà a rispondere alla domanda: “cosa voglio dalla vita?” oppure “cosa è importante per me?” oppure “quali sono i miei valori?”.
A questo punto è necessaria una piccola specificazione: con il termine valorinell’ ACT si intende qualcosa di diverso dagli obiettivi personali, dalle aspirazioni concrete e dalla morale. Potremmo definire i valori come “long-term desired qualities of life” (qualità della vita desiderate a lungo termine; Hayes et al., 2006). I valori sono ciò che motiva le persone al cambiamento, ad affrontare momenti difficili. Potremmo pensare “Questo è per me importante, e lo porterò avanti nonostante le emozioni difficili che sto provando”.
Le scelte difficili della nostra vita, spesso vengono fatte proprio facendoci guidare dai nostri valori.
Chi non si muove secondo i propri valori, si trova spesso a preferire una gratificazione a breve termine che, seppure dannosa, ci dà la illusoria impressione di “gestire” le emozioni difficili. Altra caratteristica dei valori è che vengono scelti liberamente dal singolo individuo.
Utilizzando le parole di Steven Hayes:
Values are chosen qualities of purposive action that can never be obtained as an object but can be instantiated moment by moment. ACT uses a variety of exercises to help a client choose life directions in various domains (e.g., family, career, spirituality) while undermining verbal processes that might lead to choices based on avoidance, social compliance, or fusion (e.g., ‘‘I should value X ’’ or ‘‘A good person would value Y ’’ or ‘‘My mother wants me to value Z ’’). In ACT, acceptance, defusion, being present, and so on are not ends in themselves; rather they clear the path for a more vital, values consistent life (Hayes et al., 2006, p.9).
Spesso i valori sono mete finali, che guidano l’azione impegnata nella vita. Possiamo avvicinarci ai nostri valori tramite insiemi di obiettivi, concreti, fattibili (workable,una delle parole chiave dell’ ACT) e praticabili.
Facciamo alcuni esempi. Ad un valore come quello di “prendersi cura della propria relazione”, un individuo potrebbe scegliere diversi obiettivi come “ascoltare il proprio partner”, “essere sincero con lui/lei” etc. Se una persona ha come valore “mangiare sano” potrebbe perseguire azioni e darsi obiettivi legati alla dieta, al come farla, a cosa mangiare. Se il valore è “prendersi cura del proprio fisico”, potrebbe sviluppare obiettivi come “andare in palestra”, “camminare” etc.
I valori spesso entrano in terapia. Alcune persone potrebbero richiedere una psicoterapia per un problema d’ansia. Per questa persona, “agire più coraggiosamente e fare esperienza” potrebbe essere un valore. Un obiettivo che ci si potrebbe porre nel percorso con questo paziente potrebbe essere quello di “lasciare spazio all’ansia e gestirla in modo più utile”.
Nella riflessione con i pazienti sui valori, dobbiamo stare attenti a una piccola/grande trappola: gli obiettivi da uomo morto (dead person’s goal). Sono quelle aspettative e obiettivi personali (e spesso di terapia) che focalizzano l’attenzione su ciò che non si vuole ottenere, che non si vuole provare, che vogliamo che non accada. Insomma, quando i pazienti ci portano obiettivi formulati al negativo, come ad esempio, “non voglio avere l’ansia”, “non voglio più sentirmi triste”, “voglio che mia moglie non mi lasci”.
Come possiamo osservare la mancanza di contatto con i propri valori?
Secondo il modello dell’ Acceptance and Commitment Therapy, potremmo trovarci di fronte a diverse situazioni. La prima, a mio personale parere la più frequente, si manifesta con una sensazione di forte confusione, rispetto a ciò che la persona ritiene importante e significativo per sé, che si può concretizzare in frasi come : “non so proprio cosa voglio, cosa mi importa in questo momento” . Una seconda situazione si trova nel momento in cui l’individuo manifesta una completa (o quasi) assenza apparente di aree della vita che considera importanti, di valore appunto (ad es. lavoro, prendersi cura di sé, relazioni, famiglia etc…). Una frase tipica può risuonare con un “per me nulla è importante, ormai”.
Esistono anche situazioni opposte, in cui tutte o quasi tutte le aree di valore sono considerate di grande importanza per l’individuo ma allo stesso tempo non c’è un investimento coerente con il valore. Qui ci possiamo trovare di fronte a persone bloccate da un ideale di perfezionismo eccessivo che causa l’effetto opposto dell’impegno secondo i propri valori (“tanto non sono mai contento, per cui non mi ci metto neanche”).
Secondo l’ ACT, un lavoro importante da fare con questi pazienti è quello di riflettere insieme sui valori, sugli obiettivi per raggiungerli e chiarire la fattibilità e l’utilità di impegnarsi per i propri valori, mettendo in conto e lasciando spazio alle difficoltà, che nel breve termine si potrebbero incontrare.
Metafore molto utilizzate nell’ ACT per discutere insieme al paziente dei propri valori e obiettivi sono quella della bussola, del faro e del viaggio.
Essendo una forma di psicoterapia che trae molte riflessioni dalla componente esperienziale/immaginativa, il consiglio è di provare prima su di sé a riflettere sui propri valori e sulle proprie azioni impegnate, chiedendoci, ad esempio: “Cosa per me è importante?”
L’ultimo dei processi inseriti nel modello dell’ Acceptance and Commitment Therapy è la mancanza di attività e impegno per perseguire un valore personale.
Cosa significa? anche quando riusciamo a diventare consapevoli dei nostri meccanismi dannosi, delle nostre fusioni, delle maschere che indossiamo e dei momenti di mindlessness, in cui ci comportiamo con il pilota automatico acceso, resta un passo importante da fare: impegnarsi per l’azione! e perseguire i propri valori!
Gli ostacoli più dannosi a tale impegno possono essere riassunti in due categorie di comportamenti: l’impulsività e l’ evitamento persistente.
Entrambi tali comportamenti portano a vivere una vita caratterizzata da restrizione delle attività e rigidità del repertorio comportamentale. Fare sempre le stesso cose, evitare sempre le stesse situazioni equivale a non fare!
L’effetto maggiormente disfunzionale della inflessibilità comportamentale è che tale scelta (perché in fondo, di scelta si tratta…) rende difficile adattare i propri obiettivi e i propri scopi personali alle esigenze del contesto e ciò porta l’individuo ad un continuo confronto con i propri ostacoli, che spesso ha esito negativo.
Ciò che l’ Acceptance and Commitment Therapy persegue è favorire la consapevolezza dell’individuo su tali meccanismi e il riconoscimento di come perseguire all’interno di un panorama di impulsività e evitamenti lo porti ad agire contro i propri valori.
L’ azione impegnata, termine usato in Acceptance and Commitment Therapy per definire l’azione personale guidata dai propri valori, prevedere che l’individuo “faccia i conti” con le proprie difficoltà e fragilità.
Accogliendo e prendendo contatto con le proprie fragilità e guidando le proprie azioni partendo dai propri valori personali permette di perseguire una vita significativa e ricca, non senza sofferenze, ma soddisfacente e scelta!
Un tema molto caro all’ Acceptance and Commitment Therapy è il concetto della workability, della “fattibilità“. Un’azione impegnata e guidata dai propri scopi deve essere anche fattibile, perseguibile. Ad esempio, se io vado in terapia con l’obiettivo di “non provare mai l’ansia“, posso anche impegnarmi a cercare di evitare il meno possibile le situazioni ansiogene, posso impegnarmi nelle esperienze proposte dal percorso psicoterapeutico, ma se il mio obiettivo rimane quello di non provare mai ansia l’esito sarà fallimentare, perché non è fattibile!
Perché allora l’impulsività e l’evitamento sono azioni poco funzionali? Perché entrambe non sono perseguibili per un lungo periodo di tempo. Sia l’agire in modo impulsivo nella maggior parte delle situazioni sia evitare tutto ciò che mi fa paura non può portare a risultati soddisfacenti, in termini di benessere personale e relazionale.
La proposta dell’ Acceptance and Commitment Therapy è ciò che viene chiamata “committed action”, l’azione impegnata.
Scegliere continuamente di impegnarsi in azioni nella direzione dei propri valori personali, nonostante le emozioni difficili che si potranno incontrare durante il percorso
Impegnarsi nelle azioni importanti per se stessi e nel momento di difficoltà ancorarsi al respiro, in modo quanto possibile gentile, grazie alle pratiche di mindfulness
Godersi anche il viaggio, non concentrarsi sempre e solo sui piccoli obiettivi (un piccolo fallimento può essere un passo importante e diretto verso i propri valori personali)
Persistere e mantenere tale impegno, mettendo in conto ostacoli e difficoltà (ad esempio, paura di sbagliare, ricordi dolorosi, sensi di colpa, vergogna etc…)
Do what it takes! fa quel che serve per vivere secondo i propri valori.
A parere di chi scrive, l’azione impegnata rappresenta una delle parti più difficili dei percorsi di vita di ognuno di noi. Talvolta, noi sappiamo bene cosa sarebbe utile e significativo per noi e passare all’azione spesso risulta comunque difficile, soprattutto se oltre alle normali paure umane ci mettiamo ad ascoltare la radio della nostra mente (metafora molto usata nell’ Acceptance and Commitment Therapy), con le sue storie catastrofiche e giudicanti di come siamo, di come ci vedranno gli altri e di cosa siamo e non siamo in grado di fare.
E talvolta, farlo da soli può risultare molto difficile… E per fare il “balzo in avanti” a volte è utile un percorso di psicoterapia.
L’ Acceptance e Commitment Therapy e i suoi ACTors: la parola ai protagonisti
Quando le esperienze della vita ti permettono di conoscere persone straordinarie, non si può fare a meno che ascoltare le loro storie e lasciarsi incuriosire da ciò che hanno da raccontare.
Sono venuto a conoscenza di Randy Pausch ad un Training ACT (organizzato da ACT Italia) a cui ho partecipato. Randy Pausch è professore di informatica alla Carnegie Mellon University di Pittsburgh in Pennsylvania.
Nel settembre 2006, gli è stato diagnosticato un cancro al pancreas metastatizzato. Sottoposto a intervento chirurgico palliativo e chemioterapia, è vissuto in modo attivo e proattivo fino alla fine del 2007. È deceduto il 25 luglio 2008.
Come ricorda wikipedia, nella pagina a lui dedicata, Randy Pausch ha tenuto la sua ultima lezione pubblica, la “Last Lecture” intitolata “Realizzate i Vostri Sogni d’Infanzia” (“Really Achieving Your Childhood Dreams”), presso la Carnegie Mellon University il 18 settembre 2007.
Randy Pausch ha tenuto la sua “Last Lecture” gravitando intorno alla seguente domanda: “quale messaggio provereste a trasmettere se aveste una sola ed ultima occasione per farlo?”.
Ciò che colpisce della lezione di Randy Pausch è la freschezza e il vigore con cui parla, il contatto preciso e disincantato con ciò che gli è accaduto e soprattutto con ciò che lo aspetta. In questa lezione Randy Pausch incarna molti dei principi dell’ ACT e, a suo modo, continua (per quanto gli è concesso) la propria vita, ispirato a ciò che lui ritiene importante, fattibile e “di valore”.
Non credo vi sia modo migliore per comprendere il suo messaggio che ascoltarlo nella sua Last Lecture…
Un altro personaggio di fondamentale importanza nell’ Acceptance and Commitment Therapy non può non essere il suo fondatore, Steven Hayes.
Tra le nozioni chiave dell’ ACT da Hayes concettualizzate e di cui si è ampiamente parlato in precedenza, ritengo utile accennare anche all’ Hexaflex e al suo utilizzo in terapia, con lo scopo di fornire ai lettori di State of Mind un modello grafico dei sei processi sovradescritti e di rivedere una famosa intervista a Steven Hayes.
Il grafico, noto appunto come Hexaflex, è stato ripreso da un famoso articolo scritto da Steven Hayes e colleghi nel 2006 e pubblicato su Behavior Research and Therapy.
L’ Hexaflex può essere utilizzato con i pazienti, in modo da concordare con loro quali sono i processi maggiormente inflessibili e disfunzionali e con il fine di impostare un contratto terapeutico individualizzato.
Per questo motivo, l’ Hexaflex potrebbe essere inteso anche come strumento “diagnostico” e come “bussola” per l’intervento, secondo l’ Acceptance and Commitment Therapy.
Per comprendere però la natura, le basi epistemologiche e teoriche e l’uso psicoterapeutico dell’ Acceptance and Commitment Therapy, un suggerimento è di ascoltare le parole del suo fondatore, Steven Hayes, con le quali scegliamo di chiudere l’articolo.
Lavorare in emergenza: stress traumatico secondario e interventi di prevenzione primaria per le “Helping Professions”
La psicologia dell’emergenza studia il comportamento degli esseri umani come singoli e come comunità in situazioni estreme. Raccogliendo stimoli da settori come la psichiatria, la sociologia, tale disciplina cerca di fornire delle risposte a situazioni non ordinarie che non possono essere trattate semplicemente con l’applicazione del metodo clinico. Tra gli obiettivi della psicologia dell’emergenza il fornire metodologie di intervento che ridimensionino l’impatto dello stress sugli operatori dell’emergenza.
Barbara Marasco, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI FIRENZE
Le professioni di aiuto: come stare in contatto con la sofferenza altrui
Tutti coloro che svolgono professioni d’aiuto, dai medici ai vigili del fuoco, dagli assistenti sociali agli operatori di polizia, dagli psicologi ai miliari, pur nella specificità di ciascun contesto, sono accomunati da un comune denominatore: il contatto continuo e prolungato con la sofferenza altrui. Tali professionisti, infatti, nello svolgimento della loro attività lavorativa, non utilizzano solamente competenze di natura tecnica, ma anche e soprattutto abilità sociali e relazionali per soddisfare i bisogni dell’utenza. Quest’ultima presenta problematiche ed esigenze di diversa natura, ma solitamente necessita di un intervento volto a porre fine ad una condizione di disagio. Oltre a ciò, le richieste manifestate hanno quasi sempre la caratteristica dell’urgenza, creando le condizioni per cui una scelta sbagliata può diventare determinante per l’incolumità altrui. Infine, le caratteristiche del lavoro implicano un assorbimento, in termini di tempi e di spazi, che incide sensibilmente sull’esperienza degli operatori, che vedono ridurre al minimo il confine tra vita professionale e privata.
Gli operatori, in contesti emergenziali, si confrontano quotidianamente con il paradosso di “comportarsi come persone normali in situazioni anormali”. In tale scenario essi devono agire, rapidamente ed efficacemente, orientandosi al fare più che al sentire. Si tende a dare per scontato che chi svolge un mestiere del genere sviluppi una forma di tolleranza alle emozioni generate da situazioni potenzialmente traumatiche. Questo è solo in parte vero.
Il distanziamento emotivo è una risorsa di coping sicuramente funzionale per raggiungere l’obiettivo, portare a termine il proprio dovere. Eppure tale distacco diventa patologico quando l’operatore non è più in grado di entrare in contatto con le emozioni suscitate dall’evento traumatico, spinto dalla volontà non consapevole di voler aderire, a tutti i costi, allo stereotipo dell’imperturbabilità. La conseguenza diretta di tale processo “alessitimo” fa si che si tendano a sovrastimare le proprie capacità, sperimentando un senso di inadeguatezza ancora maggiore quando il controllo viene meno per qualche ragione.
Gli effetti dell’esposizione allo stress prolungato: la compassion fatigue e il burnout
Tra gli esiti dell’esposizione allo stress prolungato la letteratura scientifica ha indagato in particolare la compassion fatigue e il burnout. L’espressione compassion fatigue fa riferimento a un sentimento, la compassione, che è una delle componenti motivazionali fondamentali delle professioni d’aiuto. Si sperimenta compassion fatigue quando il contatto prolungato con la sofferenza genera nell’operatore dell’emergenza un senso di logoramento emotivo, che lo induce a non provare più sentimenti empatici nei confronti dell’utenza di cui si deve occupare.
Similmente, il burnout è una sindrome indotta da stress lavorativo e occupazionale che si manifesta attraverso esaurimento emotivo, depersonalizzazione e perdita nel proprio senso di efficacia. Il burnout è un processo progressivo e cumulativo che incide anch’esso sull’interesse verso l’utenza e sulla capacità di sopportare il carico emotivo derivante dal contatto, ma, a differenza della compassion fatigue, nasce principalmente dall’interazione tra caratteristiche personali del soggetto e condizioni lavorative e contestuali.
Un’ulteriore distinzione tra i due costrutti riguarda il timing: mentre la compassion fatigue è improvvisa e acuta e può emergere anche a seguito di un’unica esposizione a un incidente critico, il burnout rende l’operatore incapace di fronteggiare la situazione stressante a seguito di un’ esposizione allo stress graduale e progressiva.
Il contatto con il dolore degli utenti tuttavia non è legato con un rapporto di causalità ad esiti negativi. Gli operatori possono infatti ricavare un grande senso di soddisfazione dal loro lavoro: la partecipazione emotiva, il senso di efficacia che deriva dall’alleviare il dolore degli altri permette agli operatori di dare significato alla propria esperienza lavorativa, traendone un senso di realizzazione personale.
La traumatizzazione vicaria degli operatori delle professioni di aiuto
Tornando al tema dell’esposizione prolungata alla sofferenza altrui, non è necessario che l’operatore sia coinvolto in prima persona per essere considerato vittima di un evento traumatico. Attraverso un processo, indagato in letteratura, di traumatizzazione vicaria è infatti possibile che coloro che si trovino quotidianamente e per tempi considerevoli a contatto con la sofferenza degli altri possano sviluppare una specifica sintomatologia da stress reattiva. I soccorritori sono infatti considerati vittime di terzo livello, andando in coda solo alle vittime dirette e parenti e amici di queste ultime. La traumatizzazione vicaria è possibile si verifichi anche solo osservando direttamente l’evento, assistendovi senza la mediazione di terzi.
Lo stress che scaturisce dalle condizioni lavorative sopra presentate può dare luogo a problematiche di natura psicologica che vanno ad incidere non solo sulla vita personale dell’operatore, ma anche sulla sua prestazione professionale, intaccando l’efficienza e l’efficacia del servizio reso alla comunità. Poiché la salute psicologica degli operatori d’emergenza è direttamente proporzionale all’efficienza operativa dei reparti in cui operano, è fondamentale che le organizzazioni applichino al personale dei protocolli di intervento di prevenzione primaria.
La psicologia dell’emergenza e la tecnica del defusing
La psicologia dell’emergenza rappresenta un vertice conoscitivo fondamentale per affrontare questa esigenza concreta. Essa studia il comportamento degli esseri umani come singoli e come comunità in situazioni estreme. Raccogliendo stimoli da settori come la psichiatria, la sociologia, tale disciplina cerca di fornire delle risposte a situazioni non ordinarie che non possono essere trattate semplicemente con l’applicazione del metodo clinico. Tra gli obiettivi della psicologia dell’emergenza il fornire metodologie di intervento che ridimensionino l’impatto dello stress sugli operatori dell’emergenza.
Uno dei paradigmi di intervento più noti e diffusi della psicologia dell’emergenza è il Critical Incident Stress Management, CISM, un protocollo clinico di prevenzione e trattamento delle reazioni psicologiche potenzialmente traumatiche, a fronte di eventi critici. Al fine di ridurre e modulare i fattori di rischio connessi con l’insorgere di situazioni patologiche collegate allo stress, una tecnica ampiamente utilizzata nella psicologia dell’emergenza è il defusing, un intervento breve, non necessariamente gestito da un professionista della salute mentale, che prevede una conversazione tra i 20 e i 40 minuti da realizzarsi immediatamente dopo l’intervento critico, in una sorta di pronto soccorso psicologico in cui si raccolgono le emozioni a caldo e si cerca di dare una prima costruzione di significato ad eventi che spesso sono inspiegabili e fuori dal controllo.
L’operatore esposto ad un evento potenzialmente traumatico è una persona normale che viene esposta ad una vera e propria fatica psicologica di natura eccezionale. Informare sulle normali e fisiologiche reazioni da stress ha un effetto significativo nel ridurre i probabili vissuti di inadeguatezza, colpa, vergogna che si sperimentano nello scarto tra ciò che si chiede di essere (operatore come eroe) e ciò che si è in quanto esseri umani.
Riconoscere le reazioni e collegarle agli eventi è il primo passo per restaurare una condizione di equilibro. Il defusing, lungi dall’ essere un intervento clinico, si colloca in una prospettiva depatologizzante che sollecita la comunicazione e il supporto sociale per ridurre l’effetto disorganizzate degli eventi critici. L’obiettivo è rielaborare brevemente e collettivamente il significato dell’evento e ridurre al minimo l’impatto dell’avvenimento traumatico.
La condivisione dell’esperienza, oltre a permettere l’integrazione dei vissuti che forti stress e traumi tendono a dissociare nella patologia, riduce il fenomeno dello stigma e apre alla possibilità di una trasformazione dei comportamenti e delle reazioni allo stress professionale.
Il defusing si compone di tre fasi: introduzione, in cui si presenta l’intervento e si specifica quali sono le sue caratteristiche, in un clima non giudicante; esplorazione, in cui si cerca di far emergere fatti, pensieri e stati d’animo; informazione, in cui l’obiettivo è sostenere, rassicurare sulle normali reazioni da stress e proporre la condivisione di risorse psicologiche per fronteggiare l’evento stressante.
Una strategia di gestione dello stress che godrebbe di una maggiore legittimazione agli occhi degli operatori riguarda il peer support, ovvero il supporto tra pari. I colleghi infatti condividono la stessa cultura organizzativa, le stesse condizioni lavorative e ciò offre le premesse per la creazione di un clima di migliore comunicazione e accettazione. Allo stesso tempo i pari devono essere disponibili ad accettare la comunicazione dei propri colleghi, sospendendo il giudizio. Ciò può essere reso possibile solo se si crea un clima di empatia ed ascolto, che favorisca la condivisione delle emozioni e del disagio sperimentato.
Un nuovo punto di vista scientifico per lo studio dello stress in relazione al linguaggio
Mehl e colleghi (2017) hanno indagato la possibilità che alcune variazioni di alcuni pattern di uso comune del linguaggio possano rappresentare degli indicatori più precisi della rilevazione automatica della minaccia e quindi del sistema biologico di risposta alla stress, le cui risposte sono regolate da specifici geni pro infiammatori, particolarmente sensibili a situazioni di vita avverse (Cole, 2013).
Lo stress può modificare l’espressione genica delle cellule del sistema immunitario
“Il linguaggio riflette il modo in cui le persone interpretano e sono connesse alla realtà ma chi avrebbe mai detto che l’espressione genica potesse essere legata al linguaggio”.
In questo modo James Pennebaker, famoso ricercatore e psicologo all’università del Texas ha commentato la recente pubblicazione dello studio di Mehl e Raison su Proceeding of the National Academy of Sciences, nel quale è stato mostrato comeesperienze di vita traumatiche come il coinvolgimento in attacchi terroristici, di povertà o di isolamento sociale contribuiscano al cambiamento dell’espressione genica nelle cellule del sistema immunitario dei soggetti che le hanno vissute.
Il contributo maggiore dello studio di Mehl e colleghi (2017) ha riguardato il fatto che tali cambiamenti dell’espressione genica dovuta a situazioni di vita di deprivazione e stressanti possono essere rilevate tramite l’analisi del linguaggio e l’uso di specifiche parole da parte degli individui in modo ancora più preciso rispetto all’uso di questionari self-report standardizzati.
Tale studio infatti mostrerebbe come il linguaggio possa spontaneamente “tracciare” gli effetti biologici dellostress in una maniera più efficace rispetto a come gli individui li potrebbero descrivere consapevolmente in un questionario.
Mehl e colleghi (2017) hanno indagato la possibilità che alcune variazioni di alcuni pattern di uso comune del linguaggio possano rappresentare degli indicatori più precisi della rilevazione automatica della minaccia e quindi del sistema biologico di risposta alla stress, le cui risposte sono regolate da specifici geni pro infiammatori, particolarmente sensibili a situazioni di vita avverse (Cole, 2013).
In particolare tale risposta biologica alle avversità è stata poco associata a misure self-report sia di esperienze emotive interne come lo stress, la depressione o stati emotivi negativi, sia di esperienze sociali esterne (status sociale basso, condizioni di deprivazione) che di percezioni soggettive di queste condizioni sociali esterne (isolamento percepito) (Knight et al., 2016).
Pertanto è stato ipotizzato che condizioni ambientali avverse e stressanti per l’individuo possano in qualche modo essere rilevati dall’organismo e avere conseguenze non solo sul sistema immunitario ma anche incidere sull’espressione genica (Mehl et al., 2017).
Lo scopo dello studio di Mehl e colleghi (2017) è stato quello di identificare indicatori comportamentali oggettivi dei processi psicologici coinvolti nel generare differenze individuali stabili nell’espressione dei geni pro-infiammatori.
Gli studi precedenti di Le Doux (2015) hanno ben evidenziato come le esperienze consapevoli degli stati emotivi negativi come lo stress, la paura o l’ansia siano mediati dalla neocorteccia e pertanto non siano direttamente legati ai sistemi sottocorticali di rilevazione e risposta alla minaccia che al contrario attivano in modo automatico, immediato e inconsapevole il sistema nervoso simpatico per predisporre l’organismo all’attacco o alla fuga dallo stimolo minaccioso.
Pertanto, si potrebbe ipotizzare che tale sistema “inconsapevole” di difesa dalla minaccia sia più sensibile alle condizioni sociali avverse rispetto al sistema corticale e ciò spiegherebbe il motivo per il quale cambiamenti nell’espressione dei geni pro-infiammatori siano misure più affidabili degli effetti di ambienti sociali avversi rispetto a misure sel-report consapevolmente riportati dagli individui.
Mehl e colleghi hanno dimostrato come specifici pattern nell’uso del linguaggio si modifichino nel momento in cui l’individuo esperisce condizioni sociali di minaccia come l’isolamento sociale, uno status sociale ed economico basso, il coinvolgimento in attacchi terroristici e infine crisi personali.
Questi cambiamenti nell’uso del linguaggio, per gli autori dello studio, si verificherebbero in modo inconsapevole per l’individuo, sarebbero in relazione con l’espressione dei geni pro-infiammatori e infine rappresenterebbero degli indicatori comportamentali per la valutazione dello stato di benessere dell’individuo, in quanto misure più legate a processi, come l’espressione genica, che regolano l’attivazione fisiologica dell’individuo in risposta a stimoli minacciosi e a condizioni ambientali avverse.
Metodo e risultati dello studio di Mehl
Per poter dimostrare ciò, i ricercatori hanno ascoltato gli audio di 143 adulti volontari americani e hanno trascritto ogni parola dei loro dialoghi e analizzato il linguaggio da loro utilizzato; gli autori dello studio in particolare hanno mostrato particolare interesse per le cosiddette “parole funzionali”, come i pronomi e gli aggettivi i quali di per sè non hanno alcun significato ma nel parlare aiutano il soggetto a spiegare cosa sta accadendo.
Tali parole infatti vengono prodotte in modo automatico dai soggetti e aiutano maggiormente a dipingere un quadro più preciso della condizione ambientale nella quale essi sono calati rispetto a verbi o a “parole di significato” in quanto il loro uso cambia quando i soggetti si trovano a fronteggiare una crisi o a seguito di un attacco terroristico (Mehl et al., 2017).
I ricercatori hanno poi messo in relazione il linguaggio usato dai soggetti con l’espressione di 50 loro geni nelle cellule dei leucociti presenti nel sangue e hanno trovato che l’uso nei soggetti delle “parole funzionali” era in grado di predire in modo significativo i cambiamenti nell’espressione genica, a seguito di condizioni ambientali avverse, rispetto alle misure self-report di ansia, depressione e stress.
Gli autori hanno sottolineato come l’uso massiccio di questi specifici pattern di parole in particolare avverbi come “davvero”, “incredibilmente” “veramente” fungesse da “intensificatore emotivo” per i soggetti che li usavano per sottolineare il loro elevato stato di attivazione.
Insieme a questo, gli autori dello studio hanno rilevato nei dialoghi un’ alta prevalenza di pronomi in terza persona plurale (“loro”) come ad indicare un orientamento dei soggetti verso l’ambiente sociale esterno con lo scopo di ridurre la loro percezione della minaccia e abbassare così il loro stato di attivazione.
Tuttavia lo studio presenta alcune limitazioni: prima fra tutte l’uso di soggetti esclusivamente di nazionalità americana e di lingua inglese senza prendere in considerazione altri linguaggi per dimostrare se lo stesso effetto sia riscontrabile anche in nazionalità e lingue diverse.
Inoltre rimane ancora poco chiaro se sia lo stress a influenzare il linguaggio o viceversa.
Nonostante ciò, il contributo dello studio risiede nell’aver ipotizzato una nuova modalità di studio dello stress negli individui prendendo in considerazione meccanismi genetici e biologici andando al di là delle attuali misurazioni self-report dello stress.
Pazienti bipolari che non rispondono alla terapia con il litio potrebbero avere i geni associati alla schizofrenia
I pazienti affetti da disturbo bipolare che non rispondono al trattamento al litio mostrano un numero elevato di geni già identificati per la schizofrenia. Questo è quanto sostenuto da un nuovo studio internazionale condotto dall’Università di Adelaide in Australia.
Nuovi dati spiegano perché alcuni pazienti con disturbo bipolare non rispondono al trattamento con il litio
Il litio, comunemente prescritto sin dagli anni Cinquanta per il suo effetto di stabilizzatore dell’umore, anche oggi è considerato il trattamento d’eccellenza per i pazienti affetti dadisturbo bipolare in quanto riduce sia gli episodi maniacali sia quelli depressivi e, addirittura, riduce il rischio di suicidio.
Tuttavia, circa il 30% dei pazienti bipolari sono solo parzialmente reattivi. Infatti, più di un quarto di questi non dimostra alcuna risposta clinica, e altri hanno effetti collaterali significativi al litio.
La ricerca in questione ha coinvolto un gruppo internazionale di scienziati guidato dal professor Bernhard Baune dell’Università di Adelaide che ha studiato la genetica sottostante di più di 2.500 pazienti trattati con litio per disturbo bipolare.
“Abbiamo scoperto che i pazienti con disturbo bipolare che hanno mostrato una scarsa risposta al trattamento al litio hanno qualcosa in comune: un numero elevato di geni precedentemente identificati come rilevanti per l’insorgere della schizofrenia“, ha affermato Baune, titolare della cattedra di psichiatria presso l’Università di Adelaide e autore principale dello studio.
“Questo non significa che il paziente ha anche la schizofrenia, ma se un paziente bipolare ha un elevato numero di geni che aumentano il rischio della schizofrenia, ci sono meno probabilità che possa rispondere agli stabilizzatori dell’’umore come il litio. Inoltre, abbiamo individuato nuovi geni in grado di svolgere un ruolo biologico importante nei circuiti cerebrali utilizzati dal litio e il suo effetto sulla risposta al trattamento“, afferma Baune.
Indagare sulla biologia sottostante la risposta al trattamento del litio è una delle aree chiave della ricerca e ha inoltre urgente necessità clinica in materia di salute mentale.
“Questi risultati rappresentano un notevole passo avanti per il campo della psichiatria “, ha detto Baune. “In combinazione con altri bio-marcatori e variabili cliniche, i nostri risultati contribuiranno a far avanzare la capacità necessaria di prevedere la risposta al trattamento prima di un intervento.Questa ricerca fornisce anche nuovi indizi su come i pazienti con disturbo bipolare e altri disturbi psichiatrici dovrebbero essere trattati in futuro “.
Una precoce impalcatura neuronale favorisce la risposta agli stimoli sensoriali
Un nuovo studio, condotto da neuroscienziati dell’Università del Maryland (Kanold et al., 2017), ha identificato per la prima volta un meccanismo che è in grado di spiegare un precoce collegamento tra l’input del suono e le funzioni cognitive.
L’organizzazione neuronale precoce dei mammiferi in risposta ai suoni
E’ noto che l’ascolto della musica durante il periodo prenatale possa favorire l’incremento delle funzioni cognitive nelle fasi più tardive della vita nei bambini e che nel periodo postnatale il bambino è capace di riconoscere i suoni che lo hanno accompagnato durante tutta la vita intrauterina, come la voce della madre. “Ma quel feto che ancor’oggi non viene valorizzato con tutte le sue competenze, con la sua capacità a discriminare e ad elaborare gli stimoli, sembra sia legato alla madre anche attraverso qualcosa che difficilmente può essere spiegato scientificamente“, dice Arturo Giustardi, neonatologo e vicepresidente della SIMP (Societa Italiana di Medicina Prenatale).
Nonostante la grande mole di ricerche su tale fenomeno, non sono state identificate delle precise strutture nervose responsabili di questo collegamento. “Precedenti ricerche hanno documentato l’attività del cervello in risposta a suoni durante le fasi del primo sviluppo, ma era difficile determinare da dove provenissero questi segnali del cervello“, dice Patrick Kanold, professore di biologia all’Università del Maryland.
Un nuovo studio, condotto da neuroscienziati dell’Università del Maryland (Kanold et al., 2017), ha identificato per la prima volta un meccanismo che è in grado di spiegare un precoce collegamento tra l’input del suono e le funzioni cognitive.
I ricercatori hanno individuato, in un modello animale, un tipo di strato neuronale presente fin dal primo sviluppo, a lungo pensato come una forma di impalcatura strutturale senza nessun ruolo nella trasmissione di informazioni sensoriali, tuttavia attualmente si pensa che potrebbe condurre alcuni tipi di segnali: “il nostro studio è il primo a misurare questi segnali in un importante tipo di cellula nel cervello, fornendo nuove importanti informazioni nel primo sviluppo sensoriale nei mammiferi“, dice Kanold.
Lavorando con piccoli furetti attraverso registrazioni elettrofisiologiche, Kanold e il suo team ha indagato se questo substrato neuronale rispondesse agli stimoli sensoriali. Le registrazioni di unità singole hanno mostrato che le risposte uditive sono emerse prima nei neuroni corticali e solo successivamente sono apparse le risposte nel futuro strato talamocorticale.
Durante lo sviluppo i neuroni del substrato neuronale sono tra i primi neuroni a formare la corteccia cerebrale – la parte più esterna del cervello dei mammiferi che controlla la percezione, la memoria e, negli umani, importanti funzioni come il linguaggio e il ragionamento astratto – infatti, dalle registrazioni dell’insieme di elettrodi emerge che le risposte uditive iniziali dimostrano un’organizzazione topografica nascente, dove il substrato neuronale aiuta a guidare la formazione dei circuiti neuronali.
Il modello convenzionale di sviluppo neurologico sostiene che il cervello dei mammiferi trasmetta i suoi primi segnali sensitivi in risposta al suono solamente dopo che il talamo è pienamente connesso alla corteccia cerebrale. Sulla base di ciò i ricercatori hanno cercato di conciliare questo modello con le osservazioni da loro fatte sulle precoci attività cerebrali indotte dalla stimolazione sonora.
“Il nostro lavoro è il primo a suggerire che il substrato neuronale fa più che colmare il divario tra il talamo e la corteccia, formando la struttura per un circuito futuro. […] Forma una impalcatura funzionale che attualmente processa e trasmette precocemente le informazioni rispetto ad altri circuiti corticali. Pare che il substrato neuronale aiuti a determinare la prima organizzazione funzionale della corteccia oltre alla organizzazione strutturale” sostiene Kanold.
Tale studio, sottolinea come i risultati potrebbero avere utili implicazioni per la cura di bambini prematuri e dimostra come i sistemi sensoriali siano influenzati dall’ambiente già a un’età molto precoce. In conclusione, la ricerca può essere considerata un appello a identificare come l’arricchimento dell’ambiente possa ottimizzare lo sviluppo sensitivo, la diagnosi e il trattamento precoce dei disturbi dello sviluppo.
Quali misure usare per valutare la competenza del terapeuta?
L’interesse della ricerca recente si è focalizzato su quale sia il modo migliore di formare i terapeuti e sulla necessità di sviluppare strumenti rigorosi e scalabili per misurare la competenza del terapeuta nel somministrare i trattamenti psicologici. Quest’ultima è definita come la capacità del terapeuta di implementare una forma specifica di trattamento allo standard necessario per raggiungere gli effetti attesi.
Nella valutazione della competenza del terapeuta ci sono due componenti da considerare:
La valutazione della conoscenza del trattamento, incluso come e quando usare le strategie e le procedure;
La valutazione delle abilità (skill) nell’applicare tale conoscenza nella pratica clinica.
Mentre la valutazione della conoscenza (knowledge) dei terapeuti del trattamento può essere eseguita in modo efficiente anche via Web o con questionari a scelta multipla, la valutazione delle abilità è eseguita da clinici esperti e richiede tempo e risorse non sempre disponibili.
Misurare la competenza del terapeuta: lo studio di Cooper e colleghi
Zafra Cooper e collaboratori del centro CREDO dell’Università di Oxford hanno recentemente pubblicato un studio che ha avuto l’obiettivo di sviluppare una misura di valutazione delle abilità del terapeuta basata sul role-play e di confrontarla con una misura scalabile di valutazione della conoscenza basata sul Web.
I ricercatori hanno usato come modello la terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) per i disturbi dell’alimentazione e hanno sviluppato 10 scenari clinici (vedi Tabella 1) assieme a uno schema di valutazione per la valutazione numerica della prestazione dei terapeuti in formazione. Prima di ogni scenario veniva fornita ai terapeuti la descrizione clinica da affrontare con la CBT-E assieme a una sintesi dei progressi del paziente nel trattamento, della sua storia e personalità. Ogni scenario è stato standardizzato in modo tale che l’interazione terapeuta-paziente avesse una durata di 8 minuti. Gli scenari sono stati valutati esaminando la prestazione di 93 terapeuti di diverso background professionale e a diversi livelli di training nell’implementazione della CBT-E. Tutti i terapeuti hanno anche completato una misura basata sul Web finalizzata a valutare la conoscenza della CBT-E.
Per la valutazione della qualità dell’implementazione delle procedure (cioè dei contenuti) è stata usata una scala a 7 punti (0 = completa assenza di applicazione di procedure CBT-E; 6 = consistente e completa applicazione di tutte le procedure CBT-E). Un punteggio 4 definito come moderata applicazione delle procedure CBT-E è stato preso come cut-off per definire una prestazione “competente”. Gli esaminatori hanno anche valutato con una risposta “Si” o “No” se lo stile del terapeuta fosse compatibile con quello della CBT-E utilizzando la descrizione dettagliata a lor fornita sia degli aspetti generici dello stile CBT (cioè essere caldi, empatici e collaborativi, fare domande aperte, focalizzare e incoraggiare il cambiamento) sia di quelli inappropriati (cioè essere insensibili ai sentimenti del paziente, non assistere l’angoscia del paziente, essere critici, non mantenere i confini professionali, dare al paziente informazioni personali che dimostrino comportamenti incompatibili con i consigli forniti, essere controllanti). Se il terapeuta aveva ricevuto un punteggio maggiore od uguale a 4 (che indica una prestazione competente), ma una risposta “No” nella valutazione dello stile, il punteggio della scala a 7 punti veniva ristretto solo ai valori compresi tra 0 e 3.
La maggior parte dei terapeuti ha valutato la loro prestazione come moderatamente o molto simile alla prestazione abituale della loro pratica clinica. I terapeuti che hanno completato la formazione sulla CBT-E hanno raggiunto una competenza media con un’affidabilità buona ed eccellente con coefficienti di correlazione intraclasse da 0,653 a 0,909. La misura è risultata anche sensibile al cambiamento, con punteggi significativamente più alti alla fine del training rispetto al basale (differenza media 0.758, P <.001), anche tenendo conto di dati ripetuti (differenza media 0.667, P <.001). Infine i punteggi ottenuti dai partecipanti con la misura della conoscenza basata sul Web hanno efficacemente predetto la competenza del terapeuta valutata con il role-play con un valore predittivo positivo del 77% e una specificità di 78%.
In conclusione i risultati di questo studio suggeriscono che la misura basata sul role-play recentemente sviluppata presso il centro CREDO è affidabile per valutare le abilità dei terapeuti ad applicare la CBT-E. Purtroppo questo metodo di valutazione richiede molto tempo e considerevoli risorse che non sono sempre disponibili. Il discreto valore predittivo della competenza del terapeuta della misura delle conoscenze basata sul Web, uno strumento poco costoso ed altamente scalabile, suggerisce comunque che questo metodo di valutazione possa essere utilizzato in certe circostanze come alternativa alla valutazione più intensiva e costosa basata sul role-play.
Tabella 1: Gli scenari usati per la valutazione dell’applicazione delle procedure CBT-E
La cognizione sociale nella sclerosi multipla
Dal momento che la Sclerosi Multipla (SM) si pone quale patologia prototipica della compromissione della materia bianca nel sistema nervoso centrale a cui si associano non solo deficit di natura neurologica, ma anche psicopatologica e cognitiva che compromettono la qualità di vita delle persone affette, in letteratura sono presenti diversi studi che hanno indagato la possibile compromissione delle abilità legate alla cognizione sociale in tale malattia demielinizzante.
Simona Pappacena – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Milano
I più recenti modelli sul funzionamento cerebrale assegnano grande importanza alle connessioni tra le differenti reti neurali nel trasferimento di informazioni e pertanto queste rivestono un ruolo importante sull’efficienza delle funzioni cognitive complesse (funzioni esecutive). Dunque, diversamente dalla visione più tradizionale della neuropsicologia che pone l’attenzione perlopiù sul ruolo della materia grigia, oggi grande importanze viene data ai fasci di materia bianca che connettono le differenti reti neurali (Henry et al., 2008).
Compromissioni a carico della materia bianca possono essere indice di gravi disfunzionalità delle funzioni esecutive (velocità di elaborazione di informazioni, memoria di lavoro, attenzione sostenuta). Queste compromissioni sono state interpretate sia come conseguenza diretta di un danno a carico della materia bianca in sede frontale, e sia come un danno alla fitta rete di connessioni tra i differenti sistemi cerebrali distribuiti. Inoltre dal momento che specifiche abilità legate alla cognizione sociale, quali la Theory of Mind (ToM) e il riconoscimento di espressioni facciali, fanno capo a sistemi neurali che comprendono aree frontali e temporali, è possibile riscontrare a seguito di danni alla materia bianca, compromissioni nelle suddette abilità.
Dal momento che la Sclerosi Multipla (SM) si pone quale patologia prototipica della compromissione della materia bianca nel sistema nervoso centrale a cui si associano non solo deficit di natura neurologica, ma anche psicopatologica e cognitiva che compromettono la qualità di vita delle persone affette, in letteratura sono presenti diversi studi che hanno indagato la possibile compromissione delle abilità legate alla cognizione sociale in tale malattia demielinizzante.
Che cos’è la cognizione sociale e gli studi sulla sclerosi multipla
La cognizione sociale designa l’abilità di un individuo di comprendere gli stati mentali e le emozioni altrui. Essa è un costrutto multi-componenziale che comprende le abilità legate alla Teoria della Mente (ToM), l’empatia, la percezione sociale delle emozioni dalla prosodia, alle espressioni facciali, ai gesti del corpo. Quali dati emergono in letteratura dagli studi condotti per indagare la cognizione sociale nella Sclerosi Multipla?
Per esempio, Henry e colleghi, hanno mostrano che i pazienti riportano prestazioni deficitarie in un compito che valutano le abilità della Teoria della Mente (Reading Mind in the Eyes Test, RMET, Baron-Cohen, 2001) e in compiti di riconoscimento delle espressioni facciali (Ekman e Friesen, 1987). Inoltre ai partecipanti, sono stati somministrati alcuni test valutanti diversi domini cognitivi, tra cui memoria, processo di elaborazione delle informazioni e pianificazione.
I risultati dimostrano prestazioni deficitarie dei pazienti con Sclerosi Multipla sia all’RMET sia al compito di riconoscimento delle espressioni facciali (in particolar modo la rabbia e la paura erano più difficilmente discriminate) confrontati con i soggetti sani. Gli autori hanno poi riscontrato nei pazienti con Sclerosi Multipla, una correlazione positiva tra il compito di riconoscimento delle espressioni facciali e il compito valutante il processo di elaborazione delle informazioni. Quest’ultimo dato viene interpretato come evidenza del fatto che nella Sclerosi Multipla i deficit alle funzioni esecutive si associno a deficit di riconoscimento delle emozioni e a specifiche competenze sociali, quale la Teoria della Mente. In un successivo studio del 2011, gli autori (Henry et al., 2008) hanno valutato la capacità di riconoscere le espressioni facciali in pazienti con Sclerosi Multipla sia su stimoli statici, ovvero fotografie, che su stimoli dinamici, ovvero video che riprendono alcuni soggetti in situazioni di vita quotidiana, in quanto questi ultimi mostrano avere una maggiore validità ecologica. In tale studio gli autori giungono alla conclusione che i pazienti con Sclerosi Multipla mostrano specifici danni nel riconoscimento di espressioni facciali, sia per stimoli statici che per stimoli dinamici, rispetto ad un gruppo di soggetti sani (Henry et al., 2011). Inoltre in uno studio recente Berneiser e colleghi (2014) hanno mostrato che i pazienti con Sclerosi Multipla che hanno una compromissione nella capacità di riconoscere le espressioni facciali presentano deficit cognitivi ed alterazioni dell’umore in maniera significativamente maggiore rispetto a pazienti con Sclerosi Multipla senza tali compromissioni nel riconoscimento di espressioni facciali.
Sono stati, inoltre, condotti studi volti a valutare se anche l’aspetto cognitivo di attribuzione di stati mentali potesse risultare compromesso nella Sclerosi Multipla. Banati e colleghi hanno confrontato i pazienti con Sclerosi Multipla con un gruppo di soggetti sani, mostrando che i pazienti con Sclerosi Multipla avevano prestazioni significativamente peggiori sia nei compiti di natura più emotiva (RMET, Baron.Cohen; adult Face Task, Baron-Cohen) che di natura più cognitiva (Faux pas Test) della ToM. Secondo gli autori tale significativa compromissione nelle capacità della ToM, potrebbe riflettere una comprensione disfunzionale dei contesti sociali.
In uno studio del 2010, Ouellet e colleghi hanno mostrato come le abilità ToM siano in relazione alla compromissione cognitiva globale, in quanto i pazienti con compromissione attribuivano più difficilmente stati mentali ai protagonisti di alcune brevi storie (Faux Pas Test, Ouellet et al., 2005; Strange Stories, Happé, 1998) e ai protagonisti di alcuni video (Conversation & Insibuation, Ouellet et al., 2005) loro mostrati, rispetto ai pazienti senza compromissione cognitiva e ai soggetti di controllo.
Kramer e colleghi nel 2013, hanno condotto uno studio con l’obiettivo di valutare la possibile connessione tra aspetti delle funzioni esecutive (Stroop test, Trail Making Test), le abilità della ToM (Movie or Assessment of Social Cognition, Dziobeck, 2006) e l’empatia (Empathy Quotient, Baron-Cohen, 2004), in un gruppo di pazienti con Sclerosi Multipla recidivante remittente che si trovavano nel primo anno di diagnosi. I risultati mostrano come anche nelle prime fasi della malattia è possibile riscontrare difficoltà nell’attribuire stati mentali agli altri e in generale i pazienti mostravano punteggi più bassi alla scala autosomministrata dell’empatia, rispetto ai soggetti sani. L’unica correlazione significativa trovata per quanto concerne la ToM e le abilità cognitive indagate, è quella con la capacità di inibire l’interferenza, valutata tramite il test di Stroop.
Questi dati, nel loro insieme sembrerebbero mettere in evidenza, dunque, una compromissione della cognizione sociale nella Sclerosi Multipla. Ma come interpretare tale dato?
In letteratura vi è un dibattito nel definire se le difficoltà nel dominio della cognizione sociale siano un deficit primario e proprio della Sclerosi Multipla, oppure una conseguenza dei sintomi neurologici e fisici della patologia, oppure la risultante di un deficit di tipo cognitivo, soprattutto a carico delle funzioni esecutive.
La schizofrenia e le interferenze nelle reti di comunicazione cerebrale: lo studio del gruppo ENIGMA
Una nuova ricerca ha rivelato come gli effetti della schizofrenia si manifesterebbero in tutte le aree del cervello nullificando la teoria secondo la quale il disturbo psicotico sarebbe causato da problemi di comunicazione solo a livello dei lobi prefrontali e temporali.
Una nuova scoperta sulle anomalie cerebrali dei pazienti con schizofrenia
Sebbene, infatti, più di 40 anni fa le prime scansioni di tomografia computerizzata documentassero anomalie generali a livello cerebrale in pazienti con schizofrenia, la teoria maggiormente diffusa riteneva che queste anomalie fossero associate alle aree frontali del cervello.
Lo studio, pubblicato sulla rivista Molecular Psychiatry di Nature, spianerebbe la strada a future ricerche riguardanti la malattia mentale debilitante per eccellenza che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, colpisce più di 21 milioni di persone in tutto il mondo.
“Per la prima volta, possiamo affermare che nella schizofrenia le connessioni tra i neuroni appaiono compromesse in tutto il cervello” ha dichiarato l’autrice dello studio Sinead Kelly che poi ha aggiunto “Il nostro studio contribuirà a migliorare la comprensione dei meccanismi sottostanti la schizofrenia, una malattia mentale che se non trattata porta spesso alla perdita del lavoro, all’assunzione di sostanze e persino al suicidio. I nostri risultati potrebbero essere utili per identificare i biomarcatori che permetterebbero di osservare la risposta dei pazienti al trattamento della malattia“.
Attualmente il trattamento per la schizofrenia è volto a curare soltanto i sintomi manifesti in quanto le cause della malattia sono ancora sconosciute. Molti pazienti sono costretti ad assumere farmaci antipsicotici per il resto della loro vita con possibili diversi effetti collaterali.
Questa ricerca è ad oggi il più grande studio riguardante la schizofrenia: gli scienziati hanno infatti analizzato i dati di 1963 persone con schizofrenia e 2359 soggetti di controllo provenienti da Australia, Asia, Europa, Sudafrica e Nord America.
La moltitudine di dati è stata ricavata da 29 studi internazionali integrati dalla rete ENIGMA (Enhancing Neuro Imaging Genetics through Meta Analysis), un consorzio globale diretto da Paul Thompson presso la Keck School of Medicine dell’University of Southern California.
“ENIGMA ha pubblicato i più grandi studi di neuroimaging riguardanti l’autismo, la depressione e il disturbo bipolare fornendo le scansioni cerebrali di oltre 20000 persone” ha dichiarato Thompson, direttore associato dell’Istituto Stevens Neuroimaging e Informatics dell’Università californiana.
Per la realizzazione dello studio, i ricercatori hanno esaminato i dati provenienti dalla Diffusion Tensor Imaging (DTI), una tecnica di Risonanza Magnetica che analizza il movimento delle molecole d’acqua all’interno di determinati tratti di materia bianca (fasci di fibre nervose che consentono ai neuroni di comunicare fra di loro). Queste scansioni forniscono immagini della connettività anatomica del cervello che consentono agli scienziati di individuare eventuali aree problematiche all’interno del sistema comunicativo cerebrale.
Sebbene i ricercatori abbiano trovato una difficoltà di comunicazione neurale diffusa in tutto il cervello, i deficit maggiori sono risultati essere più evidenti nel corpo calloso, zona responsabile della comunicazione tra gli emisferi cerebrali.
Neda Jahanshad, co-autore principale dello studio ha affermato “Senza questo studio, la ricerca futura avrebbe potuto prendere direzioni errate. Anziché ricercare geni che influenzano la comunicazione in una specifica area, ora gli scienziati cercheranno i geni responsabili dell’intera infrastruttura comunicativa del cervello. Stiamo dimostrando che studiare una singola regione del cervello per cercare di scoprire la causa della schizofrenia non è un buon approccio poiché l’effetto della malattia è globale“.
In conclusione, gli studiosi ritengono che questa ricerca possa condurre a studi scientifici sempre più specifici. Il passo successivo potrebbe essere quello di ricercare le cause delle anomalie osservate a livello della materia bianca. Un’ipotesi potrebbe essere rappresentata dalla genetica, la schizofrenia è infatti in parte ereditaria: questo significa che geni specifici potrebbero causare piccole alterazioni a livello delle connessioni neurali portando alla manifestazione del disturbo.
Cosa ci fa sentire amati: lo studio sul contesto culturale americano
Uno studio pubblicato recentemente su Journal of Social and Personal Relationships (2017) ha indagato l’esistenza di un eventuale consenso culturale su cosa significhi essere amati per gli americani. Tale studio è stato condotto nel “Penn State’s College of Health and Human Development” da parte del gruppo di ricerca di Saeideh Heshmati, mossa dalla curiosità di capire se la maggioranza degli americani fosse d’accordo su cosa li facesse sentire amati o se prevalessero differenze individuali.
Cosa ci fa sentire amati: cosa ne pensano gli americani
In passato, diversi ricercatori hanno indagato in vari modi l’esperienza del “sentirsi amati”. Alcuni ricercatori hanno creato tassonomie dell’amore, categorizzandolo in diversi stili (Berscheid, 2006, Sternberg, 1986); altri lo hanno studiato attraverso un approccio comportamentale, ovvero osservando i fenomeni di attaccamento e cura (Hazan & Shaver, 1987) e gli atti amorosi (Buss, 1988). Infine, c’è chi ha optato per una valutazione biologica delle persone innamorate (Young, 2009). In sintesi, questi studi suggeriscono che l’amore può essere un costrutto multidimensionale e indagabile da diversi punti di vista.
Uno studio pubblicato recentemente su Journal of Social and Personal Relationships (2017) ha indagato l’esistenza di un eventuale consenso culturale su cosa significhi essere amati per gli americani. Tale studio è stato condotto nel “Penn State’s College of Health and Human Development” da parte del gruppo di ricerca di Saeideh Heshmati, mossa dalla curiosità di capire se la maggioranza degli americani fosse d’accordo su cosa li facesse sentire amati o se prevalessero differenze individuali.
A tale scopo sono stati reclutati 495 soggetti americani adulti, a cui era richiesto di valutare se la maggior parte delle persone potevano sentirsi amate in 60 situazioni diverse. Queste situazioni avevano diverse connotazioni: positiva, negativa o neutra.
I dati sono stati analizzati attraverso il modello del consenso culturale, che permetteva di raccogliere le opinioni culturalmente condivise su cosa significasse sentirsi amati per gli americani.
In generale, i risultati dimostrano che le azioni ricevevano più consensi rispetto alle espressioni verbali. Per esempio, era ritenuto più amorevole coccolare un bambino che sentirsi dire “ti amo”. Inoltre, la maggior parte dei soggetti collocavano in cima alla lista i piccoli gesti, non necessariamente romantici; allo stesso tempo, in fondo alla stessa si trovavano con una frequenza significativamente maggiore i comportamenti controllanti e possessivi.
Ovviamente bisogna tener presente che questi dati possono variare in base a differenze socio-culturali, di genere e a caratteristiche di personalità.
La formulazione del caso clinico (2017) di Rosario Esposito – Recensione del libro
La formulazione del caso clinicodi Rosario Esposito ha lo scopo di perfezionare la scrittura del caso clinico, organizzandolo in modo da essere fruibile al terapeuta in ogni momento della terapia, in cui sia necessario rivedere il percorso fatto e il lavoro da compiere.
Il volume si rivolge inoltre al clinico che ha bisogno di concettualizzare il caso, per comunicarlo ai colleghi, ad esempio in supervisione o per la pubblicazione.
Lo scopo principale del libro La formulazione del caso clinicoè mettere in una sequenza pratica tutti gli elementi di un caso. Chi è la persona che ci sta davanti? Cosa gli è successo? Qual è il problema per cui si rivolge a noi? Cosa è necessario fare operativamente per aiutarlo a cambiare?
Il lavoro compiuto dal Dottor Esposito è l’elaborazione di una metodologia appresa in più di dieci anni di lavoro come supervisore presso la scuola di Specializzazione SPC di Napoli. I contributi di cui si è avvalso sono quelli delle discussioni con il direttore della scuola Francesco Mancini e delle condivisioni fatte con gli altri supervisori come Emanuele De Castello, Maurizio Falcone e Antonio Pinto.
La formulazione del caso clinico – La struttura del libro
La struttura dell’opera La formulazione del caso clinicoè composta da tre sezioni. Nella prima parte viene riportata tutta la teoria e la letteratura necessarie a fare una buona formulazione di un caso: quali sono i fondamentali di una formulazione, in che maniera concettualizzare le variabili individuali, in che modo redigere gli interventi e le strategie terapeutiche e le modalità con cui sono stati eseguiti.
Nella seconda sezione del volume sono presentati diversi casi clinici utilizzabili come modello e che spiegano nel concreto come utilizzare i principi teorici espressi dal dottor Esposito.
La terza parte del volume non è presente nel cartaceo, ma costituisce la procedura gratuita, fornita sul sito della casa editrice FrancoAngeli che permette di stendere i casi clinici sotto forma di report.
Nella parte teorica, l’autore, si concentra in maniera dettagliata, a partire dalla letteratura scientifica in merito, sugli elementi importanti per concettualizzare il lavoro del clinico. Si parte dal descrivere le informazioni di base riguardanti la persona che chiede aiuto agli aspetti centrali del caso. Grande importanza, nella stesura del caso clinico, è data al profilo interno del disturbo ovvero le variabili psicologiche individuali che hanno influito sul malessere. Una volta chiaro il profilo interno, il clinico sarà in grado di identificare quali variabili esterne hanno influenzato, prodotto e mantenuto la sofferenza.
Esposito fa un’utile disanima, ne La formulazione del caso clinico, tra quali sono le cause della sofferenza, divise in prossime e remote, come si manifestano, attraverso segni e sintomi, da cosa sono state influenzate, i fattori di vulnerabilità, cosa ha prodotto lo scompenso e infine ciò che impedisce al paziente di cambiare, ovvero i fattori di mantenimento del disturbo. Questa parte puramente didattica viene puntualmente accompagnata da esempi clinici che ne semplificano la comprensione.
Un aspetto di La formulazione del caso clinico che risulterà importante, soprattutto per i terapeuti che non hanno iniziato o hanno iniziato da poco ad esercitare la professione, è la sezione centrale del testo con la presentazione di diversi casi che costituiscono i prototipi di processi psicopatologici generali, non casi reali quindi, ma modelli che permettono la comprensione di processi comuni a diversi disturbi.
Un libro che risulta essere utile non solo per il clinico alle prime armi, ma che permette anche al terapeuta esperto di “schiarirsi le idee” e sapere in qualsiasi momento della terapia quale direzione seguire. La formulazione del caso clinico di Esposito ha il pregio di non rivolgersi al professionista di una particolare scuola di psicoterapia, ma appare evidente la volontà di integrare i diversi filoni teorici e tecnici, in modo che il suo l’utilizzo possa rivolgersi ai professionisti di qualsiasi orientamento.
Il metadone: quando si usa, indicazioni terapeutiche ed effetti collaterali – Introduzione alla Psicologia
Il metadone è un farmaco appartenente alla classe degli analgesici, antidolorifici oppioidi, chimicamente derivato della difenilpropilamina. Chiamato anche Polamidon, Eptadone, Dolophine, ecc., è un oppioide sintetico, usato come farmaco nelle cure palliative, per ridurre l’assuefazione da dipendenza da stupefacenti e per il dolore cronico. Nonostante sia chimicamente differente dalla morfina o dall’eroina, utilizza i loro recettori per agire e per questo induce gli stessi effetti e sintomi. E’ disponibile in formulazioni farmaceutiche adatte sia alla somministrazione orale che parenterale.
Nel 1939 fu sintetizzata la petidina, da parte di due ricercatori Eisleb e Schaumann, avente una struttura simile a quella della morfina. Successivamente Bockmühl e Ehrhart lavorarono su composti con una struttura simile alla petidina: la Dolophine sostanza solubile in acqua, utilizzabile come ipnotico e in grado di rallentare il transito gastrointestinale per facilitare la chirurgia. In questo modo si ottenne il metadone, brevettato l’11 settembre 1941.
Il metadone fu usato come sostituto della morfina, ma solo durante la II guerra mondiale quando era divenuta difficile trovare la petidina in Germania.
Il nome Dolophine o adolfina, nell’immaginario collettivo, si presume possa originare da Adolf Hitler, ma ovviamente si tratta di una leggenda metropolitana, poiché il termine Dolophine, infatti, deriva dalla unione di due parole francesi Dolor e fin, ovvero fine del dolore.
Dopo la guerra il brevetto del farmaco fu esportato negli Stati Uniti come risarcimento per i danni di guerra. Nel 1947 la società farmaceutica statunitense Eli Lilly lo introdusse nel mercato USA e successivamente in altri paesi nel mondo. In Germania il farmaco fu reintrodotto nel 1949 con il nome di Polamidon, dalla Hoechst AG, erede della IG Farben, oggi confluita in Sanofi Aventis.
Dal 1960 il metadone è usato come sostanza utile come terapia sostitutiva nella dipendenza da eroina.
Inoltre, da alcuni decenni il metadone è impiegato nella terapia del dolore oncologico o cronico incoercibile, in alternativa alla morfina, ossicodone, etc.
Sintesi del composto e assorbimento
Il metadone si presenta sotto forma di cristalli incolore, inodore o di polvere bianca cristallina. Esso è solubile in acqua, in alcool e in cloroformio. Si conserva in contenitori ermeticamente chiusi ad una temperatura di 25 °C, e deve essere protetto dalla luce.
E’ una sostanza derivante da una miscela racemica di due molecole speculari, enantiomeri, in rapporto reciproco di 1:1 da cui originano due forme: la levogira di metadone(L)-metadone con evidenti proprietà analgesiche e la destrogira (D)-metadone che possiede efficaci proprietà antitussive e non è analgesico.
Il metadone cloridrato è immediatamente assorbito nel tratto gastrointestinale, dopo essere stato introdotto attraverso un’iniezione sottocutanea o intramuscolare. Esso, se assunto, è ampiamente distribuito nei tessuti, si diffonde attraverso la placenta, e nel latte materno. E’ metabolizzato a livello epatico e i metaboliti sono escreti nella bile e nelle urine.
Il metadone ha emivita lunga e per questo si elimina con minore facilità, di conseguenza una assunzione ripetuta porta ad accumulo nei tessuti, che variano da soggetto a soggetto.
Meccanismo d’azione
Il metadone è un potente agonista dei recettori oppioidi ed esercita la sua azione antidolorifica in maniera analoga a quella della morfina. Tuttavia, rispetto a quest’ultima, possiede una più lunga durata d’azione e una maggiore potenza se somministrato per via orale.
I recettori oppioidi sono localizzati lungo le vie del dolore presenti all’interno dell’organismo e il loro compito è quello di modulare la neurotrasmissione degli stimoli dolorosi. Di conseguenza, quando tali recettori sono stimolati, si induce analgesia.
Pertanto, il metadone, essendo agonista selettivo dei suddetti recettori, è in grado di attivarli esercitando così la sua azione antidolorifica.
Il metadone essendo un agonista selettivo dei recettori oppioidi ed avendo una lunga durata d’azione è un farmaco molto utile anche per la riduzione dei sintomi provocati dalla sindrome d’astinenza in pazienti con dipendenza da oppioidi.
Assunzione del metadone
Il metadone è disponibile per la somministrazione orale, sotto forma di soluzione orale o sciroppo, e per la somministrazione parenterale, sotto forma di soluzione iniettabile.
Poiché può causare dipendenza, durante il trattamento, è necessario monitorare e controllare i pazienti per verificare che il farmaco non sia utilizzato in modo improprio. Quindi, per ridurre i sintomi della sindrome di astinenza nei pazienti con dipendenza da oppioidi si utilizza, di solito, il metadone per via orale.
Tendenzialmente, il trattamento comincia con una dose iniziale di 10-30 mg aumentabile fino a 60-120 mg al giorno. Tale trattamento, ovviamente, deve essere stabilito da un medico.
Invece, per il trattamento del dolore severo si può utilizzare il metadone per via orale o per via parenterale, somministrato per via intramuscolare o sottocutanea ogni 3-4 ore, secondo necessità.
In qualsiasi caso, è necessario seguire sempre tutte le indicazioni fornite dal medico.
Indicazioni terapeutiche
Il metadone può causare dipendenza fisica e psichica e tolleranza, similmente alla morfina. Per questo motivo, devono essere adottate tutte le precauzioni necessarie.
L’utilizzo del metadone in pazienti con ipertensione endocranica dovrebbe essere evitato, poiché vi è un maggior rischio d’insorgenza di depressione respiratoria e di aumento della pressione del liquido cerebrospinale.
Anche nei pazienti affetti da patologie respiratorie o con attacchi d’asma in corso, l’utilizzo del metadone dovrebbe essere evitato, poiché il farmaco può ridurre gli stimoli respiratori e aumentare le resistenze delle vie aeree fino ad arrivare all’apnea.
Il metadone può causare grave ipotensione in pazienti affetti da ipovolemia e in pazienti già in trattamento con alcuni tipi di farmaci neurolettici o anestetici.
Inoltre, durante il trattamento, si deve evitare l’assunzione di succo di pompelmo, poiché quest’ultimo può alterare l’effetto del farmaco.
Il metadone è in grado di alterare la capacità di guidare veicoli e di utilizzare macchinari, pertanto, durante il trattamento, tali attività devono essere evitate.
Infine, per chi svolge attività sportiva, l’utilizzo senza necessità terapeutica costituisce doping.
Effetti desiderati e Collaterali
Gli effetti del Metadone sono simili a quelli della Morfina e dell’Eroina, ma non produce l’intenso effetto iniziale di benessere, il cosiddetto flash, allevia il dolore producendo uno stato di benessere che possono durare fino a 24 ore.
Inoltre, può provocare nausea, costipazione acuta (dovuta ad un rallentamento delle funzioni gastriche ed intestinali), dolori intestinali e di stomaco e diminuzione del desiderio sessuale (dovuta ad una diminuzione della produzione di Testosterone).
Il Metadone tende a dare tolleranza, che scompare abbastanza velocemente, e, di conseguenza, assumerne la stessa quantità espone a serio rischio di overdose, con conseguenze anche gravi. L’uso continuato di metadone da dipendenza, e le crisi di astinenza da Metadone possono essere molto più intense e durature di quelle provocate dagli altri oppiacei.
La domanda che fa tremare i terapeuti. La domanda che fa tremare i giovani terapeuti. La domanda che terrorizza i terapeuti. I pazienti te la pongono proprio in quel momento lì.
Quando hai spremuto tutte le tue residue capacità intellettive per inquadrare il problema. Sei riuscito a formulare il caso e a condividere la lettura col paziente. E il paziente è anche d’accordo. Non ti sembra vero. Perché in quel momento sei anche allo stremo delle tue capacità emotive. Il paziente ti ha testato, sfidato, svalutato, messo alla prova. E tu hai fatto tutto quello che potevi per non reagire. Masticando amaro, sentendo l’autostima che crolla a picco, sprofonda in una voragine, la rabbia che monta, la frustrazione, il senso di fallimento, incapacità, colpa. Li hai regolati, in qualche modo miracoloso non ti hanno travolto. Ma sei sfinito.
Il paziente smontava tutto quello che dicevi ma ce l’hai fatta, in qualche modo. Sei riuscito a tenere a bada ogni sorta di fantasma personale: padri critici e sprezzanti, assenti. Madri colpevolizzanti, angosciate, territori geografici ostili alla psicoterapia. Il gruppo dei pari che non ti capiva. Il paziente ti ha evocato tutto questo, ma tu ce l’hai fatta. Hai detto delle cose sensate e il paziente, miracolo, ha detto che è d’accordo.
La domanda raggelante il paziente te la fa in quel momento lì. Quando sei cognitivamente esaurito ed emotivamente sfiancato. La domanda suona così:
“Sì, vabbe’, ho capito. E adesso?”. La domanda raggelante è: “E adesso?”.
È il momento in cui scappereste dalla stanza alla velocità di un cartone animato, cambiereste lavoro, vi ritirereste tremanti in una selva incantata protetti da un muro di druidi incazzati: “La dottoressa non c’è. Che vuoi? Chi sei?”.
Ma non potete. La domanda raggelante piomba sulle vostre spalle, il brivido di freddo percorre la spina dorsale in su e giù. Il paziente continua a fissarvi. Come avere gli occhi di tutto lo stadio addosso prima del calcio di rigore.
La domanda raggelante ha una risposta.
Sentite già un po’ di sollievo, vero?
La risposta è che, non siete voi a dovere rispondere. Ora, detto più tecnicamente, quando il paziente vi pone la domanda raggelante, vuol dire che in qualche modo è arrivato al livello di avere un minimo di distanza critica dalle proprie idee disfunzionali sulle relazioni o sui sintomi. Sa che teme di morire, ma questo non accadrà necessariamente domani, sa che è convinto che il partner lo trascuri, che i capi lo umilino con intenzione, ma non è necessariamente vero, sa di credersi una schifezza ma alla fine è un’idea che ha appreso nel corso dello sviluppo. Ma di tutta questa splendida e profonda consapevolezza cognitiva non ci fa niente. Perché: “Dottoressa, quando sono a casa non so come uscire da queste spirali. Quando mio padre mi tratta così poi mi sento in colpa e mi dispiace per lui. Quando la mia amante non mi risponde al telefono vado in panico e la tempesto di messaggi. Lo so che è sbagliato, ma non riesco a controllarmi”.
Se il paziente è arrivato fin lì, e vi fa la domanda raggelante, è tempo di riformulare il contratto terapeutico. La vera risposta alla domanda raggelante è che da quel momento in poi il lavoro in seduta è meno importante del lavoro a casa. Si tratta di condividere con il paziente il tipo di lavoro che sarà necessario per interrompere comportamenti disfunzionali, circuiti rimuginatori, per uscire da stati mentali dolorosi che ora si sa cosa sono: stati mentali dolorosi, non più lo specchio della realtà.
A quel punto direte: “Guardi, la sua domanda è importante. Ora è il momento di pensare insieme a cosa fare per uscire dalla sofferenza quando ci entra in quel momento lì”. E così si concordano esercizi comportamentali: “Può provare a non andare a cena da suo padre quando lui glielo chiede dopo averle detto che è una cretina? Può provare a resistere all’impulso di mandare un messaggio alla sua amante e dirmi come si sente?”. Gli esercizi non devono essere eseguiti. È sufficiente che il paziente ci provi e riporti l’esperienza, poi in seduta si ragionerà insieme su come è stato provarci, e si concorderanno esercizi ulteriori.
In seduta si potranno tentare esercizi di guided imagery e rescripting per provare a tornare su scene dolorose e cercare nuove risposte che evochino stati del sé positivi. In seduta si eseguiranno lavori somato-sensoriali per regolare emozioni dolorose, o si impegnerà il paziente nel training attentivo, o in esercizi di mindfulness, per uscire da circuiti rimuginatori. E poi si negozierà su cosa è necessario fare da qui alla prossima seduta per sostenere i risultati e fare ulteriori progressi. Da questo momento in poi la responsabilità del progresso non è più del terapeuta. È nel contratto terapeutico. Si decide insieme di andare verso la salute. Se il paziente non se la sente di fare un passo va rispettato, e il terapeuta può tranquillamente accettare la propria imperfezione e il limite del paziente. Basta solo mantenere l’atteggiamento interno di fiducia e speranza anche quando il paziente sceglie di non fare il prossimo passo, perché lo sta scegliendo. Voi restate vicini, con fiducia, con pazienza, ma la domanda raggelante ha smesso di preoccuparvi.
