La Demenza a Corpi di Lewy (Dementia with Lewy Bodies, DLB) è considerata attualmente la seconda forma più comune di demenza su base degenerativa dopo la Demenza di Alzheimer.
Eliana Berra – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Milano
La diagnosi di Demenza a Corpi di Lewy (DLB), soprattutto nelle fasi iniziali di malattia, rappresenta una sfida diagnostica in quanto tale patologia può manifestarsi insidiosamente e presentare una sintomatologia in grado di mimare altre patologie neurologiche e psichiatriche. Tale aspetto è riconducibile al fatto che la DLB è inserita nell’ambito di gruppo variegato di entità cliniche, tra cui si annoverano la Malattia di Parkinson (Parkinson’s Disease, PD) e il complesso Parkinson-Demenza (Parkinson’s with Dementia, PDD), che condividono sia alcuni aspetti sintomatologici sia caratteristiche neuropatologiche, tra cui l’accumulo di corpi di Lewy. I corpi di Lewy, scoperti nel 1912 dai ricercatori Foster e Lewy nei pazienti affetti da Malattia di Parkinson, sono aggregati presenti all’interno delle cellule neuronali e gliali costituiti da una proteina, denominata alfa-sinucleina 3-7. Tutte le patologie che condividono l’accumulo intraneuronale di alfa-sinucleina sono pertanto classificate anche con il nome di sinucleinopatie. Nel corso dei decenni, la DBL è stata denominata in modi differenti, che talora ricorrono ancora oggi in alcune pubblicazioni: malattia diffusa a corpi di Lewy, demenza senile a corpi di Lewy, variante della demenza di Alzheimer a corpi di Lewy, demenza associata a corpi di Lewy corticali. Negli anni ’70, grazie al contributo dello psichiatra Kosaka, tale patologia viene descritta per la prima volta definendone specificatamente le caratteristiche anatomopatologiche ed è inizialmente considerata come una variante rara di demenza.
Al contrario, è attualmente documentato che la prevalenza della Demenza a Corpi di Lewy, seppur variabile, oscilla tra lo 0 e il 5% nella popolazione generale e dallo 0 al 30,5% nei pazienti affetti da demenza, rappresentando così una delle forme più frequenti. I principali fattori di rischio correlati alla patologia, quali sesso maschile, età avanzata, familiarità per demenza, anamnesi di depressione, sono i medesimi evidenziati per la Malattia di Parkinson e per la Malattia di Alzheimer (AD). La maggior parte dei casi di DLB è sporadica, ma sono riportate forme genetiche, caratterizzate da mutazioni dei geni SNCA, LRRK2, SCARB2 e GBA. Oltre all’anomalo accumulo di aggregati di alfa-sinucleina, tipicamente osservabili in sedi cerebrali specifiche, quali il nucleo motore dorsale del vago e l’adiacente zona reticolata, la sostanza nera, i gangli della base, il sistema limbico e la neocorteccia, sono evidenziabili anche differenti alterazioni neuropatologiche, comuni a numerose patologie neurodegenerative, come l’accumulo di beta amiloide e la presenza di degenerazione neurofibrillare, tipiche anche della Malattia di Alzheimer.
Manifestazioni cliniche e strumenti diagnostici
L’età di esordio è tra i 50 e gli 85 anni, con una media di 68 anni. Il corteo sintomatologico, caratterizzato da disturbi cognitivi, comportamentali e motori, può variare notevolmente da individuo a individuo, soprattutto nelle fasi iniziali di malattia. I disturbi cognitivi si caratterizzano tipicamente per la presenza di ricorrenti episodi confusionali nel contesto di un progressivo deterioramento cognitivo. È caratteristica, inoltre, la fluttuazione delle performance cognitive, che possono peggiorare transitoriamente per un periodo variabile da alcuni minuti a ore o giorni. Tali fluttuazioni si verificano nel 50-75% dei pazienti con DLB e possono rappresentare un ostacolo alla valutazione e inquadramento del paziente. Tipico è il simultaneo coinvolgimento delle funzioni attentive, esecutive e della abilità visuo-spaziali con relativa conservazione delle capacità mnesiche, che risultano compromesse solo nelle fasi più avanzate di malattia.
I disturbi del linguaggio, quali la confabulazione, la perseverazione e la riduzione della fluenza verbale, possono presentarsi in tutte le fasi di malattia. Frequenti anche agnosia, prosopoagnosia, e aprassia ideomotoria.
Nelle fasi iniziali, tale profilo neuro-psicologico agevola una corretta diagnosi differenziale rispetto alle altre forme di demenza, che diventa maggiormente difficoltosa nelle fasi intermedie e avanzate, quando si manifesta una compromissione globale delle funzioni cognitive.
I disturbi psichiatrici, quali le allucinazioni visive strutturate, i deliri, l’apatia e lo stato ansioso sono estremamente comuni nella Demenza a Corpi di Lewy e si presentano sin dalle fasi iniziali della patologia. Le allucinazioni visive, presenti dal 13 all’80% dei pazienti sono tipicamente vivide e includono spesso animali oppure oggetti tridimensionali. Numerosi studi riconducono la presenza di allucinazioni visive ad alcune caratteristiche patogenetiche specifiche, quali una diffusa riduzione dell’acetilcolina a livello delle aree corticali, alla presenza di un maggior numero di corpi di Lewy a livello lobo temporale e alla ridotta perfusione delle corteccia occipitale nelle aree visive primarie e secondarie.
I disturbi motori presenti nella Demenza a Corpi di Lewy sono simili a quelli della Malattia di Parkinson. Rispetto alla Malattia di Parkinson, tuttavia, è più frequente riscontrare rigidità, rallentamento motorio, instabilità posturale con frequenti cadute a terra, mentre il tremore a riposo si manifesta più raramente. Ricorrenti sono le alterazioni del sistema nervoso autonomo, con frequente compromissione dei meccanismi di regolazione della pressione arteriosa, e i disturbi del sonno.
I disturbi del sonno, così come nella Malattia di Parkinson, si manifestano durante la fase di sonno REM con sogni vividi e spaventosi accompagnati da movimenti motori complessi e “violenti” (REM Behavioural Disordes). Tali disturbi possono precedere di parecchi anni gli altri sintomi di malattia non solo nella DLB, ma in tutte le patologie che condividono il medesimo meccanismo patogenetico.
I criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Lewy, formalizzati per la prima volta nel 1996 nel corso del First International Workshop del Consortium sulla Demenza con Corpi di Lewy e poi rivisti nel corso degli anni, prevedono una formulazione della diagnosi come probabile, possibile o definita sulla base di sintomi e segni clinici, dati strumentali e risposta alla terapia farmacologica (tipica è l’ipersensibilità ai neurolettici).
Gli esami di laboratorio, al momento, non consentono con sicurezza di porre diagnosi differenziali con altre forme di demenza, in quanto il dosaggio di beta-amiloide e proteina tau su liquor non appare significativamente differente da altre forme di demenza.
Al contrario, specifiche tecniche di neuroimaging, in particolare quelle afferenti al campo della Medicina Nucleare, possono dare un importante contributo per la diagnosi differenziale. TC ed RM encefalo, infatti, evidenziano atrofia cerebrale e alterazioni della sostanza bianca, comuni a molteplici patologie neurodegenerative, anche se è doveroso sottolineare che nella DLB l’atrofia temporale e frontale è tipicamente meno severa se confrontata, rispettivamente, con la Malattia di Alzheimer e la Demenza Frontotemporale.
SPECT (Single-Photon Emission Tomography) e PET (Positive Emission Tomography) rappresentano indagini di neuroimaging in grado di studiare la funzione delle aree corticali mediante la misurazione del flusso cerebrale e il metabolismo attraverso specifici biomarkers. Diversi studi in letteratura dimostrano che una riduzione della perfusione e del metabolismo del lobo occipitale, e in particolare della aree visive, sono tipicamente più evidenti nei pazienti con Demenza a Corpi di Lewy rispetto alle altre patologie dementigene. La PET con marcatori specifici per l’amiloide ha invece scarsa rilevanza nel differenziare la Demenza a Corpi di Lewy (DLB) dalla Malattia di Alzheimer, risultando in entrambe alterata. La SPET-DAT SCAN, specifica per lo studio di alterazioni a carico delle vie dopaminergiche, evidenzia nella DLB una riduzione significativa dell’uptake di dopamina nel nucleo caudato e del putamen, cosi’ come si osserva nella Malattia di Parkinson e nei Parkinsonismi, ma non nella Malattia di Alzheimer. Medesimo significato ha il riscontro di un’alterazione dell’innervazione cardiaca post-gangliare alla scintigrafia cardiaca con meta-iodo-benzyl-guanidina, frequentemente osservabile nella Malattia di Parkinson e nella Demenza a Corpi di Lewy, ma non in altre forme di demenza primaria. L’insieme di tali dati strumentali, correlati al quadro sintomatologico e alla valutazione psicologica, rendono agevole la diagnosi, soprattutto nelle forme tipiche e conclamate di DLB.
Indicazioni terapeutiche
La terapia dei disturbi cognitivi nella Demenza a Corpi di Lewy prevede l’utilizzo di Inibitori dell’acetilcolinesterasi (AchEI), quali Rivastigmina e Donepezil, che appaiono parzialmente efficaci nel migliorare le performance cognitive, riducendo la fluttuazione e la progressione dei disturbi nel corso del tempo.
Il trattamento con Donepezil, in particolare, sembrerebbe favorire anche un maggior controllo dei disturbi comportamentali quali agitazione e aggressività, allucinazioni, deliri, apatia.
Dagli studi disponibili, l’efficacia della Memantina nel trattamento dei disturbi cognitivi e comportamentali della DLB è controverso.
Poiché la Demenza a Corpi di Lewy è tipicamente associata ad una ipersensibilità ai neurolettici, si raccomanda cautela nell’utilizzo degli antipsicotici, prediligendo nelle fasi iniziali e, ove possibile, la correzione dei fattori socio-ambientali eventualmente modificabili, gli interventi di tipo cognitivo-comportamentale a supporto del paziente e dei caregiver e l’utilizzo di AChEI. Qualora si rendesse necessaria una terapia neurolettica, è preferibile l’utilizzo di antipsicotici atipici, come l’olanzapina, iniziando da bassi dosaggi e seguendo una lenta e graduale titolazione.
L’approccio farmacologico di prima linea per il trattamento dei sintomi motori extrapiramidali è rappresentato, come nella Malattia di Parkinson, dalla terapia con Levodopa o dopaminoagonisti. Tuttavia, nei pazienti con DLP, tali trattamenti risultano meno efficaci e il loro utilizzo, in particolare per quanto riguarda i dopaminoagonisti, è fortemente limitato dal maggior rischio di sviluppo di allucinazioni e disturbi psicotici. Pertanto, in caso di necessità, è possibile inserire il trattamento con Levodopa seguendo le medesime considerazioni già discusse per gli antipsicotici atipici: considerare il minimo dosaggio possibile e seguire una graduale titolazione del farmaco prima di raggiungere la dose terapeutica, monitorando l’eventuale esacerbazione di disturbi comportamentali, specie le allucinazioni visive.
