Il lettore che decidesse di iniziare il libro La formulazione del caso in terapia cognitivo-comportamentale. Gestire il processo terapeutico e l’alleanza di lavoro, di Ruggiero, Caselli e Sassaroli (2022), sappia che non si troverà di fronte a un’asettica illustrazione di concetti, ma a un vero e proprio dibattito tra esperti.
La formulazione del caso è qui intesa come un elemento costituente la terapia cognitivo comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy; CBT), una parte necessaria per la buona pratica clinica. Fin dal principio gli autori sottolineano l’aspetto, forse prioritario, della formulazione del caso in CBT, cioè la condivisione con il paziente. Non parlano di un processo messo in atto esclusivamente dal clinico, ma di una procedura di co-costruzione e di continuo interscambio all’interno della coppia terapeutica, grazie alla quale l’individuo assume, fin da subito, un ruolo attivo nella comprensione e nel trattamento delle proprie difficoltà. La formulazione condivisa del caso ha la funzione di intervenire sia sugli aspetti specifici sia su quelli aspecifici del processo terapeutico. Per aspetti specifici si intendono quelli riguardanti le peculiarità della sofferenza del paziente, mentre gli aspetti aspecifici si riferiscono alla gestione dell’alleanza e della relazione terapeutiche, che fanno parte del processo terapeutico in sé più che del caso specifico. Gli utilizzi e gli scopi della condivisione della formulazione del caso risultano quindi essere molteplici: dichiarare un modello esplicativo della sofferenza emotiva del paziente; creare una base comune del razionale di strategia di trattamento; monitorare i progressi del trattamento, il che consente l’apporto di eventuali aggiustamenti e modifiche; gestire la relazione e l’alleanza terapeutiche.
Si può affermare che l’obiettivo primario del volume sia concettualizzare la “formulazione condivisa del caso clinico come intervento centrale e distintivo delle principali forme di CBT”. Si parla di forme al plurale per contraddistinguere le varie terapie di tipo cognitivo comportamentale, sottolineandone analogie e differenze non solo tra di esse, ma anche rispetto ad alcuni approcci non CBT di tipo relazionale e psicodinamico. Per fare questo, gli autori ripercorrono la storia e l’evoluzione della formulazione condivisa del caso, accompagnando il lettore a conoscerne la realizzazione nelle specifiche cornici cliniche, riportando anche descrizioni pratiche ed esempi di possibili interventi. La divisione del volume in capitoli dedicati alle varie terapie permette al lettore di averne una visione ben chiara, esaminando caratteristiche, confini e zone di sovrapposizione. Con questo tipo di strutturazione, gli autori perseguono l’ulteriore obiettivo di dividere gli approcci terapeutici in due categorie: una propone che la formulazione condivisa del caso sia possibile fin dall’inizio del lavoro, l’altra ritiene che sia un risultato da raggiungere nel corso del processo terapeutico. Alla fine di ogni capitolo sono, inoltre, aggiunte riflessioni di altri autori ben noti nel panorama della psicoterapia, che approfondiscono il capitolo stesso o che ne prendono spunto per aggiungere elementi di interesse.
Il primo capitolo è incentrato sulla Terapia Cognitiva standard di Beck (Cognitive Therapy; CT), dove la formulazione condivisa del caso è la mossa di apertura del processo terapeutico, che ne permette la gestione momento per momento. L’utilizzo del CCD (Cognitive Conceptualization Diagram), ovvero l’identificazione di credenze centrali, credenze intermedie e strategie di coping, permette al clinico e al paziente di trovare congiuntamente un’interpretazione psicopatologica e una ristrutturazione terapeutica delle situazioni problematiche riferite. Spazio viene dato a quella che forse è la principale critica rivolta alla CT, di basarsi cioè su un’eccessiva razionalità e di relegare il paziente a un ruolo di apprendimento passivo, il che offre l’opportunità di aprire, in risposta, un’ampia riflessione sull’empirismo collaborativo e sulla co-operazione intrinseca alla condivisione della concettualizzazione.
Il secondo capitolo si sposta sul Comportamentismo, che, sottolineano gli autori, ha il merito di aver per primo proposto la formulazione condivisa del caso, in particolare con il contributo di Meyer. La tradizione comportamentista propone l’uso della formulazione come un razionale di trattamento e pone l’enfasi sulla natura provvisoria dell’inquadramento del caso. Il focus è posto sulle funzioni esecutive volontarie, quali elementi cruciali del processo psicoterapeutico, in quanto forniscono al paziente la capacità di fare una scelta volontaria nel qui e ora e di distaccarla da qualsiasi fattore antecedente, incluso lo stesso ragionamento cognitivo. L’idea è che il paziente possa acquisire una consapevolezza del suo disagio da utilizzare nelle situazioni di vita quotidiana per attuare un comportamento differente.
Il terzo capitolo indaga la formulazione condivisa del caso nella Terapia Razionale Emotiva Comportamentale (Rational Emotive Behavior Therapy; REBT) di Ellis. Attraverso l’illustrazione della procedura di base ABC-DEF, viene mostrato come vi sia un continuo interscambio tra clinico e paziente, in particolare durante le fase di connessione pensieri-comportamento (B-C), di disputing (D) e di negoziazione dell’obiettivo emotivo (F). Si parla qui di formulazione condivisa del problema, più che del caso, per sottolineare che l’attenzione è rivolta alle molteplici situazioni difficili sperimentate dal paziente nell’attuale contesto di vita.
Il quarto capitolo discute la formulazione condivisa del caso negli approcci CBT più recenti focalizzati sui processi. Nello specifico, vengono prese in considerazione: la Acceptance and Commitment Therapy (ACT), in cui la valutazione e la condivisione con il paziente del suo funzionamento mentale si fonde con l’intervento terapeutico basato, appunto, sul funzionamento più che sul contenuto; la Process Based Cognitive Behavioral Therapy (PB-CBT), recente approccio, ancora in via di sviluppo, che nasce dallo sforzo di integrare la CT standard e gli approcci CBT basati sul processo, considerandoli come due possibili livelli differenti di un unico intervento; la Schema Therapy, in cui il caso è formulato in termini di modelli del sé che non sono puramente cognitivi; la Terapia Metacognitiva (Metacognitive Therapy; MCT), che attribuisce grande importanza alla condivisione precoce con il paziente del modello di funzionamento, in quanto si concentra sulla funzione della scelta esecutiva cosciente dell’individuo, che può diventare disfunzionale a causa di distorsioni metacognitive.
Il quinto capitolo è dedicato agli approcci costruttivisti. Gli autori illustrano come, in questi modelli, la condivisione della formulazione del caso sia il risultato di un processo esplorativo più che la partenza della terapia. Un importante contributo del costruttivismo è aver introdotto, nel processo di inquadramento clinico, il concetto di significato soggettivo che le persone attribuiscono a se stesse, agli altri e agli eventi della loro vita. L’attenzione è quindi posta sull’esplorazione sistematica e attenta delle interpretazioni che il soggetto fa della sua esperienza. Uno spazio viene riservato anche al modello di Liotti, che risalta l’importanza della relazione sia per la comprensione della sofferenza del paziente, sia come campo prioritario di lavoro e cambiamento terapeutico, attraverso cioè la promozione di un atteggiamento cooperativo, il monitoraggio accurato e la gestione degli episodi di crisi relazionale. Tale visione rimanda al modello di Safran e Muran basato sui concetti di rotture e riparazioni della relazione terapeutica. La formulazione del caso sarebbe quindi il risultato della gestione di questi episodi di rottura e riparazione.
Proseguendo il discorso, il sesto capitolo si occupa dei modelli di formulazione del caso che si basano sul ruolo della relazione terapeutica. In questi modelli la formulazione del caso è il risultato del processo terapeutico e avviene senza essere dichiarata e condivisa apertamente. Gli autori presentano la Psicoanalisi Relazionale di Mitchell e Aron, paradigma di tipo psicodinamico distaccatosi dalla tradizione classica, dove il focus diventa la costruzione di una nuova esperienza interpersonale significativa che permetterebbe al paziente di assimilare nuovi modelli relazionali. Viene poi illustrato il modello della Mentalization Based Therapy (MBT) di Bateman e Fonagy, dove la mentalizzazione è promossa e incoraggiata dal terapeuta senza che ve ne sia un’esplicita spiegazione al paziente. Il capitolo prosegue riprendendo il modello di Safran e Muran e spiega in modo più approfondito come la formulazione del caso non possa avvenire inizialmente, in quanto mancherebbe la condizione su cui si basa la terapia, ovvero la rottura della relazione e la sua gestione. L’idea della formulazione del caso come risultato, continuano gli autori, è applicabile anche alla Control Mastery Theory (CMT), che si concentra sui test relazionali, fattori interpersonali ed esperienziali innescati da processi relazionali, non pienamente rappresentabili nella coscienza del paziente ma percepiti emotivamente e motivazionalmente.
Il settimo capitolo presenta il modello di formulazione del caso LIBET (Life themes and semi-adaptive plans: Implications of biased beliefs, elicitation and treatment), ideato dagli autori del volume, e ne sottolinea il carattere innovativo di integrazione tra elementi cognitivi della CT standard (credenze sul sé e coping strategies), elementi evolutivi, che giustificherebbero la vulnerabilità emotiva come esperienza appresa durante la storia di vita dei pazienti, ed elementi processuali, che giocano un ruolo di mantenimento patologico delle coping strategies. L’integrazione si traduce nel concepire la psicopatologia come una gestione rigida del disagio emotivo, verso cui il paziente ha una sensibilità, volta a ottenere la soppressione del dolore. La vulnerabilità individuale corrisponde a uno o più temi di vita appresi in esperienze e relazioni significative percepite come intollerabilmente dolorose. Per questo l’individuo mette in atto una rigida gestione della sofferenza attraverso strategie di coping evitanti, controllanti e/o impulsive, chiamate piani semi-adattivi. Temi di vita e piani semi-adattivi sono costantemente mantenuti attivi da aspetti processuali, di necessità e incontrollabilità percepite, e questo determinerebbe la psicopatologia.
L’ultimo capitolo è dedicato alla presentazione di nuovi scenari di psicoterapia nell’ambito della E-healt, che si riferisce all’uso delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (Information and Communication Technologies; ICT) per facilitare la prevenzione, la diagnosi, il trattamento, il monitoraggio e l’amministrazione nel sistema sanitario.
È doveroso sottolineare e apprezzare il tono esplorativo che contraddistingue l’intero testo e che denota l’intento di promuovere la conoscenza e la discussione critica della formulazione condivisa del caso all’interno del mondo della psicoterapia. La proposta di diverse visioni relative ai vari approcci terapeutici con relativi limiti e punti di forza, l’aggiunta di riflessioni di altri autori, nonché la presentazione di critiche e risposte, predispongono sicuramente la mente del lettore a quell’atteggiamento di apertura e curiosità fondamentale sia per lo sviluppo soggettivo individuale, sia per quello della globale comunità scientifica.
