LIBET

La LIBET: la sofferenza emotiva come temi dolorosi e piani semi-adattivi – a cura di Sassaroli, Caselli, Ruggiero

La LIBET nasce all’interno del paradigma clinico della psicologia cognitivo comportamentale, con l’obiettivo di condividere la formulazione del caso con il paziente e di aggiornarla. Questa procedura permette di tradurre i concetti clinici cognitivi in termini processuali, temi dolorosi e piani semifunzionali. La LIBET consente di tradurre i vecchi concetti cognitivi in rappresentazioni metacognitive non più dirette verso l’esterno, ma all’interno, verso le stesse rappresentazioni mentali.

Cos’è la LIBET?

 LIBET è un acronimo con il quale intendiamo: Life themes and plans Implicated in Biases: Elicitation and Treatment. Un acronimo latino per una lunga frase inglese: la LIBET è una procedura di formulazione condivisa del caso appartenente al paradigma clinico della psicoterapia cognitive comportamentale. L’obiettivo principale di questa procedura è porre al centro dell’attività clinica il processo di condivisione della formulazione, scoprendone l’importanza – finora a tratti sottovalutata – e di aggiornarla. Con la condivisione della formulazione del caso il terapeuta cognitivo comportamentale gestisce non solo in termini pratici il trattamento del disturbo, ma attiva funzionalmente il processo terapeutico, sia nelle sue componenti specifiche delle terapie cognitive – ovvero l’accertamento e la ristrutturazione delle disfunzionalità cognitive -, ma anche in quelle aspecifiche e comuni ad altre psicoterapie, come la costruzione e la gestione relazionale dell’alleanza di lavoro con il paziente.

Principi della LIBET

L’obiettivo della LIBET è tradurre i concetti clinici cognitivi in termini processuali denominati temi dolorosi e piani semifunzionali. Temi e piani della LIBET sono uno strumento di metarappresentazione dell’attività mentale. Essi consentono di tradurre i vecchi concetti cognitivi – il pensiero catastrofico, la perdita di fiducia nel futuro della depressione, la sopravvalutazione del rischio, il timore del giudizio, il senso eccessivo di responsabilità o il perfezionismo – in rappresentazioni metacognitive non più dirette verso l’esterno, ma all’interno, verso le stesse rappresentazioni mentali.

Il tema di vita rappresenta la vulnerabilità emotiva. È un termine che possiamo trovare in alcuni autori del cognitivismo italiano (Capo, Mancini, Barcaccia, 2010; Cotugno, 2010; Dodet, 2010) che lo avevano mutuato dal campo della psicoterapia umanistica ed esistenziale di Frankl e Jaspers.

Il nostro modello aspira a fare un ulteriore passo in avanti, passando dal cognitivo al processuale. In esso il tema è collegato non solo alle funzioni cognitive ed emotive, ma soprattutto ai processi attentivi. Infatti, noi parliamo di temi dolorosi e non di temi di vita. Non è una differenza puramente verbale. I temi dolorosi di una persona costituiscono focalizzazioni attenzionali su stati mentali negativi vulnerabili che, in un secondo momento, possono organizzarsi in rimuginii su credenze negative su esperienze dello sviluppo personale, percepite come intollerabilmente dolorose, e che poi possono automatizzarsi in credenze autovalutative negative su di sé (self-belief), sul mondo o sugli altri (Wells, 2011).

Il concetto di tema consente di allargare il campo dell’errore cognitivo. Non si tratta più solo di un’errata lettura del livello di pericolosità della realtà esterna (temo che un esame sia una prova molto più difficile di quel che in realtà è e il cui esito, se non positivo, è rischioso), ma di un concentrazione eccessiva dell’attenzione mentale su una vulnerabilità che è al tempo stesso una situazione, uno stato emotivo e una elaborazione cognitiva: un esame è una prova da superare (situazione) che implica un’emozione di ansia e un timore del giudizio. Si noti come siano presenti tutti gli elementi dell’analisi cognitiva: situazione, pensiero ed emozione. Tuttavia parlando di tema doloroso l’enfasi non è più sull’errore cognitivo di lettura della realtà esterna, ma sull’aspetto metacognitivo di eccessiva sensibilità a una rappresentazione mentale interna complessa, in cui il problema non è la sopravalutazione del rischio o della negatività, ma è il processo metacognitivo di insistita focalizzazione sulla costellazione cognitiva stessa, accompagnata da convinzioni, anch’esse metacognitive, di intollerabilità dello stato emotivo e cognitivo stesso.

Il tema, però da solo, non basta. Il tema attrae la polarizzazione attentiva, ma in sé è solo una potenzialità patologica. Ciò che conta sono le condotte disfunzionali, sono esse che definitivamente cristallizzano una propensione in una sofferenza. I piani sono eredi dei vecchi circoli viziosi disfunzionali, individuati da Beck, come paura della paura (Beck, Emery, & Greenberg, 1995), da Ellis, come ABC secondario (DiGiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx, 2014, pp. 64-65), e da Lorenzini e Sassaroli (1987), come circoli ricorsivi.

In breve, la sofferenza emotiva diventa patologica quando la mente commette degli errori di gestione del segnale emotivo -ancora una volta essenzialmente metacognitivi come vedremo. Il segnale emotivo allerta la mente di una situazione problematica, una discrepanza tra la condizione reale e uno stato preferito. L’ansia avverte l’incremento di pericolo e suggerisce la fuga; la tristezza una perdita significativa materiale e/o affettiva; la rabbia suggerisce che sia possibile affrontare un pericolo attaccando, e così via. In ogni emozione vi è dunque un piano. La fuga nella paura, l’attacco nella rabbia, il ritiro nella tristezza. Tuttavia i piani suggeriti dalle emozioni devono essere considerati nella loro natura contestuale dalla mente. Se ho paura potrebbe servirmi fuggire qui ed ora, non per tutta la vita. Così è anche per la rabbia, la tristezza e le altre emozioni.

Il vantaggio della capacità della mente al ragionamento astratto e decontestualizzato spiega come piani funzionali in un certo contesto possano trasformarsi in piani disfunzionali in un contesto diverso. Un’esperienza di pericolo può cristallizzarsi in una rigida convinzione di debolezza personale e di pericolosità del mondo e indurmi a trasformare l’intera vita in una fuga in cui l’obiettivo della sicurezza personale è costantemente al primo posto indipendentemente dal contesto e a scapito degli obiettivi alternativi della crescita e dell’accettazione del rischio.

Così come i temi rivisitano le core beliefs di Beck, le credenze centrali, in termini processuali, i piani rielaborano processualmente l’altro pilastro del modello cognitivo, le coping strategies. Una coping strategy è uno sforzo conscio di risolvere un problema personale o interpersonale che genera stress. Quindi hanno una natura episodica, consapevole e reattiva a condizioni di stress. Invece i piani sono strategie abituali per mantenere condizioni di sicurezza e prevenire minacce alle vulnerabilità apprese. In questo senso posseggono caratteristiche diverse dalle coping strategies: (1) generalizzati e pervasivi, quindi indipendenti dalle circostanze; (2) hanno avuto un ruolo adattivo perlomeno nella fase della vita in cui sono stati appresi e si sono instaurati e promuovono l’apprendimento attraverso processi di rinforzamento vicario o diretto; (3) scarsa consapevolezza su volontarietà e scelta, con aspetti di ego sintonia che li rendono focali nell’area patologica della personalità, (4) hanno uno scopo preventivo, attivi anche in condizioni di bassa minaccia e indipendentemente dalle esigenze delle circostanze.

I piani sono sempre metacognitivi. La mente non agisce mai direttamente sulla realtà, ma regolando i proprio stessi stati mentali a cominciare dalle emozioni. L’eccesso di sicurezza del piano di vita degli ansiosi non è solo una sopravvalutazione della pericolosità del mondo, ma anche e soprattutto un eccesso di importanza data al valore della sicurezza, di attenzione ai propri stati ansiosi e una sopravvalutazione della loro intensità e insopportabilità. Si sopravvaluta il segnale, non la realtà.

Questa impostazione metacognitiva della LIBET ha un importante conseguenza clinica e teorica: significa che in fondo tutti i piani disfunzionali sono stati rimuginativi. L’ansia è disfunzionale quando diventa rimuginio ansioso e così anche la rabbia. E così via. L’impostazione metacognitiva è favorita sia dagli sviluppi recenti del cognitivismo clinico, sia da una corrente di studi propria del nostro gruppo di ricerca che in realtà precede questa svolta. L’interesse di Sassaroli e Lorenzini (1987, 1992, 1995) per i circoli viziosi che auto-alimentano la patologia era già potenzialmente metacognitiva in quanto essi attribuivano il processo patologico non a errori di valutazione della realtà, ma a errori di regolazione autoriflessiva. E così anche l’interesse di Sassaroli per il rimuginio (Sassaroli e Ruggiero, 2003; Sassaroli et al., 2005; Caselli, Ruggiero e Sassaroli, 2017).

Dai temi e piani ai processi

La classificazione dei temi e dei piani della LIBET costituisce l’aspetto cognitivo ed evolutivo della LIBET. Cognitivo perché si tratta di contenuti mentali e non di processi ed evolutivo perché, nel caso dei temi, i contenuti si collegano, almeno dal punto di vista dell’anamnesi clinica, a esperienza di vita precedenti, anche se non necessariamente precoci.

Gli indicatori di meta-controllo nella LIBET costituiscono invece l’aspetto di regolazione cognitiva. Per regolazione cognitiva si intendono alcune capacità auto-riflessive secondo le quali la mente osserva la propria attività, la indirizza e ne controlla la modalità. Per esempio, la capacità di sospendere il giudizio, di orientare l’attenzione sui propri pensieri o sull’ambiente circostante. In breve, regolazione cognitiva è la capacità di scegliere di pensare o di non pensare a qualcosa e di focalizzare o meno la propria attenzione su certi stimoli piuttosto che altri. (Rand, 1957, 1964).

La regolazione cognitiva come scelta è quindi indipendente dal contenuto dei pensieri. Non riguarda che cosa una persona pensa, ma la quantità e la qualità delle risorse mentali che decide di investire in quel contenuto. Il contenuto dipende da interessi, valori, conoscenze, storie passate, contingenze.

Processi dei temi: intollerabilità e condizionamento

Il primo aspetto che può essere regolato e monitorato, sebbene non sia possibile controllarlo in maniera assoluta, è la valutazione del livello d’intollerabilità del dolore emotivo di uno stato mentale. Ogni ricordo, ogni pensiero negativo produce un certo stress emotivo in varia misura doloroso. La consapevolezza di questo dolore non è di per sé patologica. Anzi, la si può ritenere normale. A questo dolore, possiamo sovrapporre una valutazione di tollerabilità o intollerabilità, che nel primo caso è funzionale e regolativa (“posso tollerarlo”) e nel secondo è disfunzionale e, andando nella direzione opposta, diventa il grilletto di una disregolazione: “è terribile”, “è intollerabile”, “non lo sopporto”, “è troppo doloroso”. Non a caso si tratta in entrambi i casi di una funzione metacognitiva: una valutazione d’intollerabilità è una valutazione metacognitiva disfunzionale.

Il livello d’intollerabilità si tramuta a sua volta in uno stato rimuginativo, in cui l’intollerabilità del dolore diventa soprattutto obbligo di mantenere l’attenzione focalizzata sul dolore stesso. Ecco che quindi il livello di intollerabilità, che già di per se è uno stato di disregolazione cognitiva, diventa infine un vero e proprio processo disfunzionale in cui il paziente, ritenendo che la sofferenza sia significativamente intollerabile, finisce per pensare che sia naturale e utile mantenere l’attenzione concentrata sul dolore stesso finendo quindi per incrementare la sua sofferenza. Il meccanismo non è diverso dal continuare a grattarsi un foruncolo: la reazione naturale di tentare di rimuovere un fonte di fastidio diventa un processo patologico che aggrava la condizione di sofferenza. Riassumendo, la prima variabile LIBET con un carattere di regolazione cognitiva è l’intollerabilità del tema.

Il secondo aspetto è il condizionamento che il tema di vita esercita sull’esistenza quotidiana del paziente. La capacità del tema di condizionare le scelte e le esperienze quotidiane, alterando in negativo il giudizio razionale che possiamo avere di esse attraverso associazioni di idee che le rendono affini al tema di vita. Una prova di esame può diventare un’insopportabile esperienza di giudizio che a sua volta rimanda a una irredimibile colpa, mentre una incomprensione con un amico o con il partener può diventare un’intollerabile esperienza di conflitto e lontananza emotiva, e così via. Nel condizionamento la componente di regolazione cognitiva è particolarmente evidente, dato che è la polarizzazione attenzionale sul tema, ovvero su un contenuto mentale sopravvalutato e continuamente riportato al centro della coscienza, la migliore definizione di condizionamento mentale. Ed è il condizionamento che poi influenza le scelte che si fanno in queste situazioni, portando a reagire attraverso i piani comportamentali rigidi e che già conosciamo: gli evitamenti prudenziali e ansiosi, i controlli prescrittivi e ossessivi, le reazioni immunizzanti e impulsive di tipo rabbioso o di dipendenza. Il grado di condizionamento che proviamo verso i temi è la variabile di raccordo tra temi e piani.

Processi dei piani: necessità e incontrollabilità

La terza variabile di regolazione cognitiva è la necessità e/o utilità percepita dei piani. La convinzione che i nostri stati mentali abbiano uno scopo e una utilità intenzionale è, evidentemente, una convinzione di regolazione cognitiva, un pensiero che la mente fa sullo stato e sul funzionamento di se stessa. Naturalmente i piani non sono solo stati mentali, ma anche comportamenti. Il piano prudenziale non è solo una preferenza verso un comportamento cauto e controllante, ma anche l’esecuzione del comportamento di controllo stesso: controllare se abbiamo lasciato la porta aperta, controllare se mi sono contaminato. Verrebbe da dire che non si tratta solo di uno stato metacognitivo, ma anche cognitivo: non valuto solo lo stato mentale, ma anche la realtà esterna. È però vero che la valutazione dello realtà esterna è sempre mediata dal ragionamento metacognitivo, cioè dello stesso stato mentale. Ovvero, noi non decidiamo che un comportamento è conveniente partendo dal dato esterno di rischio, ma dallo stato emotivo interno di attivazione di tipo ansioso. Lo stato ansioso è solo un trigger iniziale che effettivamente corrisponde a una valutazione di rischio. Solo dopo segue la focalizzazione attenzionale sul trigger ansioso ed è questa valutazione di secondo livello che da definitivamente significato alla stato mentale stesso, qualificandolo come segnale affidabile della presenza di un rischio al quale è conveniente reagire. Ed è l’ulteriore fissazione rimuginativa sullo stimolo emotivo che poi genera lo stato psicopatologico del rimuginio il quale, a sua volta, fa diventare disfunzionale la reazione comportamentale trasformandola in una condotta rigida e meccanica.

Che uno stato mentale disfunzionale possa essere ritenuto utile è un errore metacognitivo che dipende dalla confusione che si fa tra pensiero produttivo e rimuginio. Il pensiero produttivo necessita di un uso cauto ed economico che in sé è contro-intuitivo. Cercare una soluzione in fondo significa passare in rassegna i dati che abbiamo, in genere sempre insufficienti, e le soluzioni che conosciamo nel nostro repertorio comportamentale, anch’esse abbastanza limitate. Il risultato è spesso misero. Di fronte alla complessità dei problemi della vita spesso le soluzioni che abbiamo a disposizione sono primitive, fuggire o attaccare, oppure deludenti, ovvero assumere una posizione di attesa e di calma. Anche la valutazione della minaccia può essere un’esperienza deludente: i pochi dati che abbiamo a disposizione raramente ci consentono scoperte dettagliate. Il più delle volte si riducono a ipotesi difficilmente confermabili.

Un altro errore è lo scudo emotivo (emotional shield) la convinzione che pensare continuamente alla minaccia temuta, per quanto inutile dal punto di vista pratico, abbia un vantaggio emotivo, ovvero ci prepari psicologicamente al peggior scenario, che in tal modo quando si realizzerà ci farà soffrire di meno. Il rimuginio insomma come preparazione emotiva al peggio, scudo emotivo che mi farà soffrire di meno quando la temuta disgrazia si avvererà. Anche questo è un pensiero illusorio, l’esperienza della realizzazione della minaccia è uno scenario totalmente altro rispetto alla preoccupazione e del rischio, trattandosi di uno stato di attivazione comportamentale moto diverso dallo stato di preoccupazione e allerta del rimugjnio. Ciò che conta è che questo errore cognitivo e metacognitivo concorre a mantenere la mente focalizzata sulla minaccia acuendo sia il dolore del tema che la rigida applicazione del piano.

La quarta e ultima convinzione di regolazione cognitiva è l’incontrollabilità dei piani. La convinzione che i nostri stati mentali siano incontrollabili è, evidentemente, una convinzione di regolazione cognitiva, un pensiero che la mente fa sullo stato e sul funzionamento di se stessa. Sul rapporto tra incontrollabilità dei piani e incontrollabilità degli stati mentali vale il ragionamento già effettuato per l’utilità. La valutazione di incontrollabilità, anche se applicata a un comportamento esterno e non a uno stato mentale, passa comunque attraverso una focalizzazione attentiva su uno stato mentale che a sua volta dipende da valutazione di regolazione cognitiva  di un trigger mentale iniziale in sé non ancora caricato di significato.

L’errore metacognitivo che ci fa credere che uno stato mentale sia incontrollabile deriva tutto dalla confusione tra incontrollabilità dell’emergere del pensiero negativo e l’impegno attivo che ci mettiamo nell’elaborarlo. Il primo fenomeno non può essere controllato, il secondo almeno in parte si. Infatti, nello stato rimuginativo, anche se la controllabilità non è completa questo non significa che essa sia del tutto assente. Infatti, i processi di regolazione cognitiva permettono di avere un controllo indiretto sul contenuto di pensieri: non possiamo decidere che un certo pensiero ci venga improvvisamente in mente in un dato momento della giornata, ma possiamo scegliere di reagire a un certo stimolo mentale, renderlo più saliente di quel che è, ragionarci sopra: “… e quindi…”; “…e allora…” sono i marcatori della reazione cognitiva che origina un rimuginio su un pensiero il cui scopo è il monitoraggio sul pensiero stesso, e così facendo rende persistente e pervasivo la sua presenza nella coscienza soggettiva (Caselli, Ruggiero e Sassaroli, 2017).

La scelta di reagire allo stimolo mentale ragionandoci su fino a rimuginare è chiaramente una scelta dipendente da una valutazione di utilità. Come può una valutazione di utilità tramutarsi in una d’incontrollabilità? Sembra un paradosso. Come fa una scelta consapevole e volontaria a trasformarsi in una sensazione di potenza involontaria? L’errore dipende dal punto del processo mentale in cui si pone la controllabilità. La convinzione errata è che per smettere di rimuginare si debba eliminare il presentarsi alla mente dello stimolo iniziale negativo. Questo porta al tipico paradosso dell’esperimento di soppressione del pensiero dell’orso bianco, il classico esperimento cognitivo di soppressione in cui si chiede a una persona di riuscire a non pensare mai a un orso bianco per un certo lasso di tempo. È proprio lo sforzo di non pensare all’orso bianco che focalizza l’attenzione sull’orso bianco stesso. Lo stesso accade nello sforzo di non rimuginare su qualcosa: l’atto mentale stesso, lungi dal sopprimere il pensiero, lo rende ancor più presente alla coscienza, incrementando il livello di rimuginio.

Bibliografia

• Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, NY: Basic Books.
• Capo R., Mancini, F., Barcaccia, B. (2010). Temi di vita e psicopatologia. In A. Pacciolla & F. Mancini (a cura di). Cognitivismo esistenziale. Dal significato del sintomo al significato della vita (pp. 202-226). Milano: Franco Angeli.
• Caselli, G., Sassaroli, S., Ruggiero, G.M. (2017). Rimuginio. Milano: Cortina.
• Cotugno, A. (2010). Personalità e costruzioni del significato. In A. Pacciolla & F. Mancini (a cura di). Cognitivismo esistenziale. Dal significato del sintomo al significato della vita (pp. 130-147). Milano: Franco Angeli.
• DiGiuseppe, R., Doyle, K. A., Dryden, W., & Backx, W. (2014). A Practioner’s Guide to Rational Emotive Behavior Therapy. New York, NY: Oxford University Press.
• Dodet, M. (2010). Self meaning  e tema di vita. Una proposta cognitivo-costruttivista. In A. Pacciolla & F. Mancini (a cura di). Cognitivismo esistenziale. Dal significato del sintomo al significato della vita (pp. 148-169). Milano: Franco Angeli.
• Lorenzini, R., Sassaroli, S. (1987). La paura della paura. Roma: Ed. Nuova Italia Scientifica.
• Lorenzini, R., Sassaroli, S. (1992). Cattivi Pensieri, Disturbi del pensiero paranoico, ossessivo e schizofrenico. Roma: Ed. Nuova Italia Scientifica.
• Lorenzini, R., Sassaroli, S. (1995). Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità. Milano: Raffaello Cortina Editore.
• Sassaroli, S., & Ruggiero, G.M. (2003). La psicopatologia cognitiva del rimuginio (worry). Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 9, 31-45.
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• Wells, A. (2011). Metacognitive therapy for anxiety and depression. Guilford press.