Nella terapia cognitivo-comportamentale, la formulazione del caso si fonda sul modello diatesi-stress secondo cui la vulnerabilità ai disturbi emotivi viene precipitata da condizioni stressanti. La LIBET, una procedura di formulazione e condivisione del caso che si basa su questo modello, è stata recentemente validata a livello scientifico.
La formulazione del caso in TCC: il modello diatesi-stress
In terapia cognitivo comportamentale la formulazione condivisa del caso è la procedura attraverso cui il terapeuta si accerta e condivide con il paziente una data spiegazione psicologica del suo disturbo emotivo e fornisce un razionale per specifici interventi di carattere cognitivo-comportamentale.
Nella terapia cognitivo-comportamentale, la formulazione del caso si fonda sul modello diatesi-stress della sofferenza psicologica proposto da Beck e colleghi (Beck & Bredemeier, 2016; Clark & Beck, 2010; Dobson et al., 2018): tale modello spiega l’esordio del disturbi emotivi in termini di vulnerabilità pregressa che viene precipitata da condizioni stressanti; il disturbo viene mantenuto da schemi cognitivi negativi, credenze sul sé e strategie rigide di coping disfunzionale, che si traducono anche a livello comportamentale (Beck, 2011).
La LIBET
L’acronimo LIBET – Life themes and plans Implicated in Biases: Elicitation and Treatment è una procedura di formulazione condivisa del caso appartenente al paradigma clinico della psicoterapia cognitivo-comportamentale. L’obiettivo principale di questa procedura è porre al centro dell’attività clinica il processo di condivisione della formulazione, scoprendone l’importanza e di aggiornarla. Con la condivisione della formulazione del caso il terapeuta cognitivo comportamentale gestisce non solo in termini pratici il trattamento del disturbo, ma attiva funzionalmente il processo terapeutico, sia nelle sue componenti specifiche delle terapie cognitive – ovvero l’accertamento e la ristrutturazione delle disfunzionalità cognitive -, ma anche in quelle aspecifiche e comuni ad altre psicoterapie, come la costruzione e la gestione relazionale dell’alleanza di lavoro con il paziente.
L’obiettivo della LIBET è tradurre i concetti clinici cognitivi in termini processuali denominati temi dolorosi e piani semifunzionali. Temi e piani della LIBET sono uno strumento di metarappresentazione dell’attività mentale.
Il tema di vita rappresenta la vulnerabilità emotiva. Il tema doloroso attrae la polarizzazione attentiva, ma in sé è solo una potenzialità patologica. Ciò che conta sono le condotte disfunzionali, sono esse che definitivamente cristallizzano una propensione in una sofferenza. I piani sono eredi dei vecchi circoli viziosi disfunzionali, individuati da Beck, come paura della paura (Beck, Emery, & Greenberg, 1995), da Ellis, come ABC secondario (DiGiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx, 2014, pp. 64-65), e da Lorenzini e Sassaroli (1987), come circoli ricorsivi.
La validazione empirica della formulazione del caso LIBET
Lo studio di Sassaroli e colleghi recentemente pubblicato presenta la validazione empirica della formulazione del caso LIBET, ed è la prima conferma concreta dell’affidabilità di una procedura di formulazione del caso che si propone come una procedura di formulazione e impostazione di una terapia già affermata, la psicoterapia cognitivo comportamentale, che integra alcune tradizioni, dall’attenzione alle distorsioni comportamentali e cognitive di stampo funzionalista all’interesse per la storia di vita e gli scopi personali di ispirazione evolutiva.
Nell’articolo si descrivono e si validano i primi due assi organizzativi delle variabili LIBET, i “temi di vita” e i “piani semi adattivi”, termini che non si limitano a ribattezzare gli assi classici del modello cognitivo standard di Beck, le credenze centrali e le strategie di fronteggiamento, ma li rielaborano tenendo conto dell’aspetto evolutivo ed esistenziale del significato personale sia delle credenze centrali (che per questo diventano temi di vita) che delle strategie di fronteggiamento (che per questo piani semi adattivi).
Nell’articolo vengono descritti i diversi step implicati nelle fasi di elaborazione teorica, di operazionalizzazione e testing della procedura LIBET:
- L’elaborazione teorica clinica della procedura: il concetto di formulazione del caso è stato esaminato criticamente dal gruppo di ricerca in interazione con il gruppo clinico di terapeuti, con brainstorming e review della letteratura sul tema;
- Nel secondo step, dal 2014-2016 sono stati somministrati e videoregistrati i test della procedura LIBET sia tra terapeuti in sessioni peer-to-peer che nelle sedute cliniche con i pazienti, con ulteriori momenti di discussione critica.
- Nella terza fase, è stata formalizzata una versione preliminare dell’intervista per guidare la procedura, il manuale di somministrazione e una serie di scale per l’assesment dell’aderenza.
- La validazione della versione finale, in cui è stata pubblicata in italiano e in inglese la versione della intervista LIBET con relativo manuale di somministrazione e scale per assessment dell’aderenza (Sassaroli et al., 2016; Sassaroli et al., 2017a, b; 2021).
Nello studio sono stati coinvolti 86 pazienti ambulatoriali (di cui 53 femmine e 66 maschi; età media 36.89±11.54 anni) reclutati da una popolazione di pazienti in fase di valutazione iniziale per l’inizio di psicoterapia cognitivo-comportamentale.
I pazienti avevano diagnosi di disturbi psichici secondo il DSM, tra cui depressione o ansia (o entrambi) e dovevano avere un’età maggiore di 18 anni; è stata prevista l’esclusione di pazienti con gravi disturbi psichiatrici e deficit cognitivi.
Lo studio ha utilizzato l’analisi testuale quantitativa (QTA) (Bolden & Moscarola, 2000) per validare la procedura LIBET su un campione clinico di pazienti come sopra descritto; e in particolare per esplorare primi due assi organizzativi delle variabili LIBET, i “temi di vita” e i “piani semi adattivi.
Temi di vita
Riguardo ai temi di vita, dai risultati dell’analisi quantitativa testuale sono stati identificati tre cluster, corrispondenti a tre temi di vita:
- il primo che corrisponde a uno stato di vulnerabilità/freezing/panico legato al tema di vita “sentirsi minacciato/inadeguato” o al bisogno di avere un posto di protezione per la propria sicurezza e cura.
- Un secondo cluster si riferisce alla tristezza e alla depressione, correlato a un tema di vita di “non amabilità/indeguatezza”, con bisogni esplorativi ostacolati o ambiente protettivo parzialmente e caratterizzato da freddezza emotiva, deprivazione e trascuratezza emotiva.
- Il terzo cluster riguarda la vergona e la colpa, legato a un tema di vita di “scarso valore e inadeguatezza”, caratterizzato da uno stile relazionale gravemente critico, controllante e oppressivo, in cui le regole vengono trasmesse in modo moralistico, oppressivo e punitivo.
Piani semiadattivi
D’altro canto, dai risultati delle analisi sono emersi tre clusters che suggeriscono l’esistenza di tre categorie di piani semiadattivi:
- il primo cluster che riguarda il piano prudenziale, in cui si tende a evitare le situazioni aversive e minacciose, con la riduzione o assenza di aspetti esplorativi e costruttivi.
- Il secondo cluster si riferisce al piano prescrittivo, in cui l’individuo tenta di controllare, prevenire e risolvere gli stimoli aversivi.
- Infine, il terzo cluster identificato fa riferimento al piano di immunizzazione, in cui il soggetto cerca di escludere dalla consapevolezza qualsiasi stato doloroso attraverso intense espressioni di rabbia e aggressività a livello interpersonale oppure modalità di autogratificazione o riduzione della consapevolezza (es. abuso di sostanze psicoattive).
In conclusione, i risultati delle analisi effettuate in questo studio confermano il modello diatesi-stress della terapia cognitivo-comportamentale e supportano la validazione della procedura LIBET in quanto procedura di formulazione e condivisione del caso in relazione a specifiche condizioni cliniche di ansia e/o depressione.
Per completare la validazione della procedura LIBET saranno necessari altri passi, come ad esempio la validazione dell’asse dei processi, ulteriore integrazione anche degli aspetti di terza ondata, e l’ampliamento ai disturbi di personalità.
