Recupero afasico e speech therapy: la correlazione con la plasticità strutturale della via ventrale

La speech therapy è ormai da anni considerata il golden standard nella cura di un disturbo afasico post ictus. Tuttavia quello che sembra complicato capire è quanto venga recuperato a livello neurologico a seguito di tale terapia, dal momento che mentre alcuni pazienti rispondono molto bene, altri presentano uno scarso recupero.

I disturbi del linguaggio di tipo afasico sono comuni in condizioni post ictus e possono manifestarsi come difficoltà ad identificare la parola corretta da usare in relazione al contesto (problemi semantici) e/o difficoltà a pronunciare parole (problemi fonemici). La speech therapy è ormai da anni considerata il golden standard nella cura di un disturbo afasico post ictus. Tuttavia quello che sembra complicato capire è quanto venga recuperato a livello neurologico a seguito di tale terapia, dal momento che mentre alcuni pazienti rispondono molto bene, altri presentano uno scarso recupero.

Linguaggio e network cerebrali

La capacità del network deputato al linguaggio di ricostruire se stesso a partire dalle competenze residue, viene definita come plasticità strutturale, ed è direttamente correlata a quanto un paziente possa beneficiare della terapia del linguaggio, come dimostrato in uno studio dei ricercatori della Medical University of South Carolina (MUSC).

Il loro studio supporta il modello del linguaggio a due vie che afferma che le reti cerebrali ventrali sono associate a capacità semantiche e le reti dorsali con abilità fonemiche.

La produzione del discorso prevede la presenza di due fasi: una prima selezione della parola corretta grazie all’associazione semantica, e in un secondo momento la sua pronuncia corretta foneticamente – spiega l’autrice principale dell’articolo Emilie T. McKinnon, candidato al dottorato al Dipartimento di Neurologia della MUSC – La teoria attuale ritiene che differenti parti del cervello sostengano questi due differenti processi. Se così fosse, tali aree deputate al processamento delle diverse informazioni linguistiche dovrebbero essere strettamente connesse, perciò la domanda successiva è: quando una di queste regioni viene selettivamente danneggiata come può la connessione inter- cerebrale essere ripristinata?

I ricercatori hanno osservato nel dettaglio la microstruttura di una di queste connessioni per cercare di comprendere cosa accade quando l’elaborazione linguistica migliora.

Afasia: aspetti semantici e modificazioni strutturali post terapia

Il team ha testato otto pazienti afasici, con un solo episodio di ictus nell’ultimo anno che ha interessato il Fascicolo inferiore longitudinale (ILF). I partecipanti sono stati testati in compiti di denominazione per confronto una settimana prima e una settimana dopo aver ricevuto per tre settimane una terapia del linguaggio intensiva. Inoltre, i partecipanti sono stati sottoposti a quattro sessioni di Risonanza Magnetica (MRI)- due prima della terapia del linguaggio e due dopo.

Soprattutto, i ricercatori hanno potuto usufruire di tecniche di imaging avanzato sensibili ai cambiamenti microstrutturali della materia bianca, rivelando differenze precedentemente non visibili.

La McKinnon spiega:

Abbiamo utilizzato la DKI- Diffusion Kurtosis Imaging- una innovativa tecnica basata su una distribuzione non gaussiana dell’acqua nei sistemi biologici. Dove l’acqua si espande senza ostacoli la curtosi è vicina allo zero, più barriere si incontrano, maggiore sarà il livello di curtosi. Questo dimostra quanto sia complesso l’ambiente, e l’utilizzo di questa tecnica è stato necessario per raccogliere informazioni utili, ad un costo minimo; ha infatti richiesto un aggiustamento di alcune impostazioni della MRI e circa cinque minuti in più sul tempo totale della scansione.

Il team si è focalizzato in particolare sull’ILF, ritrovando come, un segmento definito “collo di bottiglia”, centro di integrazione dell’elaborazione delle informazioni, sia quello maggiormente danneggiato.

I ricercatori hanno trovato una correlazione significativa tra il pre e post terapia e il miglioramento sugli aspetti semantici.

I punteggi dei partecipanti sui test di nomi degli oggetti sono notevolmente migliorati rispetto al baseline (p = 0.002), con pochi errori semantici (p = 0.01) e meno risposte “no” (p = 0.03).

I ricercatori hanno inoltre rilevato che, sebbene il numero di errori semantici prima della terapia fosse correlato all’onere della lesione ILF (r = -0,65, p = 0,07), il recupero semantico non era associato all’entità della lesione (r = 0,19, p = 0,65).

Inoltre, quando il team di ricerca applicava strategie di misurazione più convenzionali, i risultati non erano statisticamente significativi, suggerendo che i metodi tradizionali potrebbero essere meno sensibili ai cambiamenti microstrutturali associati al recupero.

La scoperta sostanziale della ricerca suggerisce che miglioramenti nella curtosi sono legati ai miglioramenti strutturali. Questo è molto importante per comprendere l’andamento delle recidive nei soggetti afasici.

Abbiamo visto che le persone miglioravano perché la loro rete cerebrale diventava strutturalmente più forte, le connessioni residue diventavano quindi più forti in un’area in cui la conoscenza semantica è integrata. Questi cambiamenti non correlavano invece con gli aspetti fonemici – dice Bonilha.

La McKinnon spera che i risultati ottenuti contribuiscano ad orientare le scelte terapeutiche in relazione ai danni cerebrali visibili, ad esempio se si riscontra un forte indebolimento dell’area ventrale, potranno essere raccomandate terapie orientate sull’aspetto semantico.

Inoltre, questa strategia può essere utile in altre condizioni. Ad esempio, altre funzioni del cervello come il controllo motorio sono danneggiate a seguito di un ictus.

Sarebbe necessario accedere agli stessi cambiamenti microstrutturali per recuperare l’uso della mano – dice McKinnon – Quindi, potremmo ottenere gli stessi risultati con la riabilitazione del controllo motorio deficitario post-ictuse e, forse, oltre l’ictus, considerare i casi di neurodegenerazione o di danno cerebrale, come la lesione cerebrale traumatica. Se possiamo trovare una relazione tra la struttura e la funzione della rete, allora potremmo utilizzare questa tecnica per valutare il potenziale di recupero e il progresso dei pazienti.

Ho avuto solo molta fortuna. Biografia intellettuale di Daniel Bovet (2006) di D. Cozzoli – Recensione del libro

La storia di Daniel Bovet viene raccontata da Daniele Cozzoli, ricercatore romano trapiantato a Barcellona, in una brillante biografia intellettuale. Si tratta della storia di un uomo ma anche di un’epoca della ricerca scientifica.

Daniel Bovet vinse il premio Nobel per la medicina e la fisiologia nel 1957, dopo essere stato tra i candidati già in almeno altre due occasioni. A lui si devono infatti la scoperta del principio attivo del sulfamide (il primo farmaco batteriostatico), la creazione degli antistaminici (i primi farmaci antiallergici), la sintesi dei curari artificiali, che vennero utilizzati su larga scala come anestetici. Fu infine uno dei padri della psicobiologia, contribuendo largamente alla sua diffusione nel nostro paese, come ricorda anche Alberto Oliverio nella sua commossa prefazione.

La storia di Daniel Bovet viene raccontata da Daniele Cozzoli, ricercatore romano trapiantato a Barcellona, in questa brillante biografia intellettuale. Si tratta della storia di un uomo ma anche di un’epoca della ricerca scientifica, nella quale l’idea di una collaborazione trans-nazionale europea era evidentemente già possibile, anche se senza il sostegno della politica (per voler usare un’espressione eufemistica).

Daniel Bovet e i suoi contributi alla scienza medica

Figlio di uno svizzero e di una francese, Daniel Bovet studiò a Ginevra e ottenne un posto di rilievo all’Istituto Pasteur di Parigi, dove conseguì i suoi primi importanti risultati sugli antimicrobici nel 1936, perfezionando la scoperta di un chimico tedesco, Gehrard Domagk, che a sua volta aveva messo a frutto le idee di un altro scienziato tedesco, Paul Ehrilch. Questi era partito dall’idea che la proprietà di alcuni coloranti, di legarsi solo ad alcune cellule o tessuti (proprietà già utilizzata, per esempio, in microscopia), potesse essere sfruttata per individuare dei composti che attaccassero soltanto gli agenti patogeni estranei all’organismo umano, senza danneggiare l’organismo stesso.

Il programma di ricerca si rivelò estremamente efficace e consentì una collaborazione tra ricerca e industria, prima in Germania e poi in Francia. Fu infatti il legame tra l’Istituo Pasteur e l’industria farmaceutica Rhône-Poulenc a finanziare, tra l’altro, le ricerche di Daniel Bovet. Parallelamente alle ricerche sui sulfamidici, Daniel Bovet ne aveva iniziate altre su farmaci che fossero in grado di contrastare la produzione di istamina negli organismi allergici: nel 1937 la Rhône-Poulenc venne informata che la prima molecola antistaminica era stata sintetizzata: avrebbe assunto il nome commerciale di antergan.

La Seconda guerra mondiale ebbe un effetto abbastanza paradossale sulla competizione tra ricerca farmaceutica francese e tedesca: inizialmente la Bayer avrebbe voluto assorbire le aziende rivali di oltre Reno. Tuttavia, i Tedeschi non occuparono tutta la Francia, per non far collassare l’impero coloniale francese (del che avrebbero beneficiato gli Alleati, piuttosto che la Germania) e similmente decisero di non appropriarsi di tutte le fabbriche francesi (tra le conseguenze vi sarebbe stato l’assorbimento, da parte alleata, delle sussidiarie francesi all’estero). Nacque così un rapporto di collaborazione tra ricerca industriale francese e tedesca, che comprensibilmente diede origine in seguito ad accuse di collaborazionismo nei confronti dei dirigenti francesi degli istituti e delle industrie coinvolti. Tra le persone cadute in disgrazia per questa ragione vi fu Ernest Fourneau, che era stato il nume tutelare di Daniel Bovet all’Istituto Pasteur.

Daniel Bovet in Italia: l’incontro con Domenico Marotta

Daniel Bovet, comprensibilmente in difficoltà, decise di accettare l’offerta di proseguire le sue ricerche in Italia, formulata da Domenico Marotta, che dirigeva l’Istituto Superiore di Sanità. Marotta, in effetti, voleva portare in Italia con Daniel Bovet, già notissimo, anche colei che nel frattempo era diventata sua moglie, Filomena Nitti, e il fratello di lei Federico. Tutti e tre erano ricercatori dell’Istituto Pasteur, ma gli ultimi due erano anche i figli di Francesco Saverio Nitti, il politico liberale. Marotta, quindi, presumibilmente intendeva tanto acquisire tre scienziati di alto livello, quanto ottenere il favore di un uomo che prometteva di svolgere un ruolo importante nella nuova Italia.

La scelta di Marotta non fu indovinata dal punto di vista politico (Nitti non riuscì a costruire un blocco liberale dominante come si prefiggeva) ma risultò straordinariamente felice per le sorti scientifiche dell’Istituto Superiore di Sanità, che attraversò una stagione di clamorosi successi, culminata con il Nobel a Daniel Bovet. Marotta riuscì infatti a portare all’Istituto anche Ernest Boris Chain, inglese, che aveva a sua volta già vinto il Nobel nel 1945 con Alexander Fleming e Howard Forley per gli studi della penicillina. In seguito, per merito di Marotta, arrivò all’Istituto anche Rita Levi Montalcini. Per un certo periodo, quindi, all’Istituto Superiore di Sanità lavoravano fianco a fianco tre persone di tre diverse nazioni europee, che erano state o sarebbero state insignite del Nobel per la medicina.

L’istituzione diventò un centro di ricerca noto e invidiato in tutto il mondo. Daniel Bovet, in particolare, scoprì nel suo laboratorio romano le proprietà “curarizzanti” della succinilcolina, che risulta un anestetico efficace, di effetto breve e di scarsa tossicità. Si trattò, probabilmente, della sua ricerca più importante in campo medico.

Quando l’Istituto era all’apice dei suoi successi, tuttavia, accadde qualcosa che agli occhi di un lettore contemporaneo risulta piuttosto straniante. Un impiegato (ex-repubblichino) che si riteneva ingiustamente licenziato dall’Istituto, consegnò a un deputato comunista documenti che a suo avviso provavano gravi irregolarità amministrative di Marotta e lo indusse a presentare delle interrogazioni parlamentari. “L’Espresso” gridò allo scandalo. Un ricercatore dell’Istituto, tale Giuseppe Penso, pubblicò un pamphlet in cui sosteneva che solo sotto il fascismo l’Istituto aveva svolto il suo giusto ruolo, essendo ora diventato un inutile centro di ricerca pura. Marotta venne accusato dalla magistratura di peculato e falso ideologico. Il risultato fu che l’Istituto si sfaldò, i ricercatori più importanti se ne andarono altrove e il centro di ricerca farmacologica più importante che l’Italia abbia mai ospitato perse definitivamente la propria importanza. Dopo anni di processi e condanne inizialmente gravi, a Marotta venne infine comminata una pena abbastanza lieve da rientrare in un’amnistia ed evitare gli strascichi che un completo ribaltamento della sentenza iniziale avrebbe marcato.

Daniel Bovet su memoria e comportamento

Daniel Bovet divenne nel frattempo professore universitario, a Sassari. Negli anni sessanta, le sue ricerche si concentrano sull’effetto di alcune sostanze chimiche sul comportamento e la memoria. All’interesse per questi argomenti contribuì, tra l’altro, l’amicizia con un altro illustre personaggio di origine ginevrina: Jean Piaget. Daniel Bovet si convinse che il comportamento avesse basi genetiche, la cui influenza poteva essere mediata dall’ambiente. Definì infine il comportamento come un fenotipo, ritenendo che alcuni suoi aspetti potessero essere automatizzati. Anche in questo campo le ricerche di Daniel Bovet risultarono all’avanguardia, aprendo la strada a quelle di James McGaugh all’ UCLA. Nel 1966, Daniel Bovet fu chiamato ad occupare la prima cattedra di Psicobiologia dell’Università di Roma “La Sapienza”, che avrebbe occupato fino alla pensione.

In sintesi, “Ho avuto solo molta fortuna” (il cui titolo felicemente evoca l’understatement di Bovet) è un libro utile, ben documentato, che racconta vicende che attraversano alcuni momenti decisivi della Storia della scienza del Novecento.

Ascoltare i bambini. Psicoterapia delle infanzie negate di Luigi Cancrini – Recensione

Nel libro Ascoltare i bambini Luigi Cancrini guida il lettore in un viaggio nel mondo sommerso e spesso silenzioso dei bambini maltrattati.

Il bambino maltrattato: quali sono gli effetti?

Impegnato da anni nella conduzione di terapie o come supervisore presso il Centro di Aiuto al bambino maltrattato e alla famiglia di Roma, nonché nei Centri Studi di Terapia Familiare e Relazionale da lui fondati in tutta Italia, l’autore mette in luce come le ripetute traumatizzazioni e le relazioni violente possano avere effetti devastanti sulla vita affettiva del bambino, conducendolo il più delle volte allo sviluppo di patologie mentali gravi, come i disturbi di personalità, o alla messa in atto di condotte antisociali permanenti.

Le forme più gravi di maltrattamento, che portano a conseguenze più distruttive, sembrano essere quelle che lui definisce traumi man-made, cioè di derivazione umana, soprattutto quelli che avvengono all’interno del nucleo famigliare in modo ricorrente e perseverativo. In questi casi il caregiver, che dovrebbe assicurare lo sviluppo di un attaccamento sicuro garantendo cura e protezione, si trasforma nel persecutore, minando in modo definitivo la possibilità nel bambino di costruire relazioni di fiducia anche in età adulta.

I possibili approcci terapeutici per il bambino maltrattato

In questo libro Cancrini denuncia una modalità di approccio terapeutico, tanto diffusa quanto dannosa per la cura dei bambini maltrattati, che secondo l’autore si fonda su due illusioni e che viene ben illustrata nel primo capitolo. La prima, chiamata dall’autore Illusione numero uno, nasce dall’idea che per proteggere il bambino sia sufficiente allontanarlo dall’ambiente maltrattante, ritenendo che si possa garantire la sua tutela solo attraverso la sistemazione in famiglie affidatarie o in strutture di accoglienza, non tenendo conto della necessità di fornire supporto specifico per l’elaborazione dei traumi subìti. La seconda modalità, chiamata Illusione numero due, si fonda sul presupposto che sia sufficiente far seguire al bambino un percorso di psicoterapia individuale, senza coinvolgere nel percorso psicoterapeutico la nuova famiglia affidataria o adottiva.

Quest’ultima considerazione è in linea con le attuali teorie dell’attaccamento e del trauma, secondo le quali un fattore di resilienza del bambino e del futuro adulto è l’istaurarsi di un attaccamento sicuro. Da qui nasce l’importanza di coinvolgere il nuovo nucleo familiare nella speranza di rimarginare le ferite e riparare ai danni emotivi e relazionali derivanti dai continui maltrattamenti.

Il contributo più prezioso e interessante del libro si trova nella descrizione dei percorsi terapeutici dei bambini provenienti da situazioni di maltrattamento ripetuto e a rischio, secondo i clinici, di sviluppare gravi disturbi della personalità: antisociale nei casi di Hillary e Michele, borderline nel caso di Diego, paranoide nel caso di Ruggero e Ludwig, schizotipico nel caso di Pamela.

Nel capitolo II conosciamo il caso di Hillary, una bambina di 5 anni allontanata dalla famiglia d’origine per condizioni di vita di estremo degrado ambientale e di trascuratezza affettiva. Nel III capitolo si parla di Diego, un bambino in carico ai servizi da quando aveva due anni e primo di quattro fratelli, figli di genitori violenti. Fa il suo ingresso in comunità a 9 anni. Il protagonista del IV capitolo è Michele, figlio di genitori tossicodipendenti, che viene inviato in comunità all’età di 3 anni per trascuratezza e presunti abusi sessuali subìti dal padre. Nel V capitolo conosciamo Ruggero, allontanato all’età di 7 anni da una famiglia possessiva, coercitiva e violenta, e Ludwig, chiamato anche il piccolo Beethoven, vittima sacrificale delle fantasie onnipotenti di un padre paranoico e alcolista. Infine nel capitolo VI troviamo Pamela, una bambina sognatrice di 7 anni vittima di abusi ripetuti a opera del padre, allontanato 3 anni prima dalla famiglia.

Seppur nella loro unicità, tutti i casi presentati hanno in comune la presenza di gravi esperienze traumatiche, alle quali le vittime hanno potuto sopravvivere mettendo in atto meccanismi di difesa disadattivi basati sulla scissione, evitando così di entrare in contatto con un’angoscia devastante e insostenibile. Il lavoro terapeutico si basa sulla riattivazione di ricordi ed emozioni al fine di dar loro parola, una terapia che ha molto a che fare con l’elaborazione del lutto e che prende spunto dalle teorie di Anna Freud e John Bowlby.

Aldilà degli orientamenti e dei vari approcci psicoterapeutici, è un libro intenso e coinvolgente, a tratti doloroso, che obbliga il lettore a riflettere sul delicato tema dei traumi complessi vissuti in età infantile e sulla necessità di una presa in carico mirata e competente.

Il corpo che parla. Il ruolo del corpo e della sintonizzazione nelle terapie post-razionaliste in età evolutiva

Il panorama degli approcci che si focalizzano sul corpo e sulla sua dimensione neurofisiologica si è notevolmente ampliato negli ultimi anni. In seno alle terapie post razionaliste della cosiddetta “terza ondata” troviamo, tra le altre, la fiorente Sensorimotor, che trae ispirazione da Pat Ogden, l’esperienziale Mindfulness, tra i cui pionieri troviamo Jon Kabat-Zinn e la lungimirante Neurobiologia Interpersonale di Daniel Siegel, dalle quali questo contributo trae ispirazione.

Claudia Filipetta, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MODENA

La sintonizzazione nella relazione terapeutica

Gli spunti offerti alla ricerca dagli studi sull’attaccamento hanno permesso di declinare il ruolo della sintonizzazione all’interno della relazione terapeutica; l’iniziale comunicazione tra madre e bambino, fatta di reciproche e contingenti interazioni sensomotorie, creano pattern specifici nella creazione di una personalità adulta, facilitando o inibendo le capacità di autoregolazione del bambino. Persino la nostra postura, il nostro modo di muoverci, di relazionarci sarebbero influenzati da tali precoci tentativi, riusciti o falliti che siano, di adattamento (Ogden, P.).

Vale la pena soffermarsi un attimo sull’aggettivo “contingente”: proprio la contingenza sembra essere la chiave di volta nella promozione del cambiamento terapeutico, a prescindere dall’approccio a cui si faccia riferimento, esattamente come nei primi mesi di vita la capacità del caregiver primario di fornire in quel preciso momento una risposta protettiva, sintonizzata emotivamente e pregnante rispetto all’evento stressante, sia in grado di favorire un senso di sicurezza interno stabile e duraturo.

E’ stato dimostrato come un’esperienza deficitaria di amore e attenzioni materne nel neonato non permetta un corretto sviluppo dei nuclei limbici, in particolar modo dell’amigdala destra, che saranno a loro volta responsabili dei futuri comportamenti di attaccamento e della creazione di legami (Shore, A.).
Qualora non vengano rispettati i corretti ritmi di sintonizzazione, Tronick individua nella riparazione e nel recupero del legame interrotto in tempi adeguati l’elemento protettivo rispetto all’insorgenza della psicopatologia.

Affinché il paziente si senta realmente compreso, la sintonizzazione tra i suoi stati mentali e quelli del terapeuta deve essere piena e reciproca non solo sul piano esplicito ma anche a fronte di contenuti difficili e a forte impatto emotivo (Steele, K.).
L’impegno del terapeuta deve essere quello di monitorare l’alleanza che si va costruendo, prestando attenzione al rischio di sollecitare una dipendenza maladattiva, piuttosto che una crescente competenza e autonomia da parte del paziente.

Terapie post razionaliste: dalla sintonizzazione al focus sul corpo

Steven Porges, attraverso la lente della teoria polivagale, va nella stessa direzione, arrivando ad assegnare alla relazionalità la definizione di imperativo biologico: l’interazione con gli altri risponderebbe all’esigenza fisica di co-regolare il proprio stato biologico e comportamentale.

Si noti infatti come pazienti con problemi psichiatrici o educativi presentino difficoltà nel sentirsi “al sicuro” con gli altri, nel mantenere una vicinanza fisica, nell’essere toccati o toccare un’altra persona, in generale nel creare relazioni sociali profonde.

Il contatto visivo e fisico, in particolare quella che Porges definisce “immobilizzazione senza paura”, permettono di favorire il riposo, la capacità di rilassamento, la digestione, consentendo la corretta alternanza dei sistemi simpatico e parasimpatico.

In particolare nei lavori sull’elaborazione del trauma, si nota come il corpo permetta l’accesso diretto a dimensioni altrimenti inaccessibili: basti pensare all’azione inibente di eventi scioccanti sull’area di Broca, deputata alla verbalizzazione (Williams, R.).
Compito del terapeuta è di portare la sua attenzione presente e non giudicante al momento della seduta e ai microcambiamenti che avvengono nel corpo e nell’interazione col paziente, alla sua esperienza interna, permettendogli di dare voce al suo vissuto partendo da elementi percettivi, per poi integrarli alla parte cognitiva (Ogden, P.).

L’obiettivo comune è quello di aumentare la consapevolezza dei propri agiti, dei propri schemi, delle proprie rigidità per incrementare la flessibilità cognitiva.

La pratica della mindfulness tra le terapie post razionaliste persegue fini comuni, con la sua capacità di esperire intenzionalmente il momento presente con un atteggiamento di profonda accettazione e assenza di giudizio e il suo focus sull’interazione reciproca mente-corpo.
Questo nuovo livello di consapevolezza ha delle ricadute neurali in considerevoli aree della corteccia e della parte subcorticale del sistema limbico e del tronco encefalico.

Portando l’attenzione intenzionale sul respiro, piuttosto che sulle sensazioni o percezioni corporee, chi pratica è in grado di riconoscere gli automatismi di pensiero disfunzionali o gli schemi di ideazione negativi a cui è soggetto in condizioni stressanti.

Oltre alla comprovata efficacia degli interventi basati sulla Mindfulness su disturbi psichiatrici e correlati allo stress, è interessante approfondire gli studi di letteratura sul suo potenziale preventivo e promotore di benessere su popolazioni non cliniche, con effetti benefici sull’incremento di benessere percepito, sulla diminuzione dello stress e sull’aumento della capacità attentiva e del suo mantenimento.

Le terapie post razionaliste funzionano anche in età evolutiva?

Studi di efficacia sembrano dimostrare l’adattabilità delle terapie post razionaliste a campioni di bambini e adolescenti (Black, D. S.), fasce d’età in cui i problemi clinici stanno aumentando la loro rilevanza. I metodi fondati sull’accettazione compassionevole e sull’intenzionalità non giudicante sembrano ben sposarsi con l’elevata pressione, lo stress da performance e da relazione a cui sono sottoposti gli studenti nel contesto scolastico.

Gli interventi vanno in questo caso declinati sull’età dei bambini o dei ragazzi, modificando le tempistiche e i contenuti: le sessioni di meditazione saranno più brevi e a cadenza regolare e gli esercizi semplici e comprensibili (Fabbro, F., Muratori, F.).

Susan Keiser Greenland ha predisposto un programma specifico per l’età evolutiva, Inner Kids, composto da attività ludiche e motorie, con l’obiettivo di sviluppare le attitudini di consapevolezza, compassione ed attenzione (Greenland, S. K.).

Grazie alla somministrazione del questionario BRIEF sulle funzioni esecutive ai genitori di un campione di bambini tra i 7 e i 9 anni, si è potuto verificare un incremento nelle dimensioni di metacognizione e regolazione del comportamento a seguito di un training di Mindfulness (Flook, L.).
Studi fatti su difficoltà nella sfera emotiva, hanno evidenziato nei bambini una minore tendenza all’autocritica, un accresciuto atteggiamento di benevola compassione verso di sé e verso gli altri e una minore tendenza alla reattività (Saltzman, A., Goldin, P.).

Le terapie post razionaliste verso nuovi circuiti neurali e visioni di sé

Regina degli approcci a mediazione corporea tra le terapie post razionaliste, la Psicoterapia Sensomotoria si sviluppa in un quadro integrato che include influenze cognitivo-comportamentali, dinamiche, tecniche derivate dall’Hakomi Method e da discipline fisiche come lo yoga e la danza.

Ciò che la distingue dalle altre terapie è la strutturazione di strumenti di osservazione e d’intervento calibrati sul corpo.
Attraverso interventi bottom up o top down, i pazienti sono invitati a prestare attenzione ai propri movimenti, alla propria gestualità o postura e a come essi influenzino in modo evidente la comunicazione verbale, le parole, i contenuti della conversazione.
Modificando alcuni processi somatici, è possibile instillare un nuovo apprendimento, che si riflette in cambiamenti neurali, in differenti significati e, più in generale, in una differente visione di sé (Ogden, P.); si genera un insight e una consapevolezza radicata nella persona, proprio come quando realizziamo che alcune convinzioni che ci bloccano o limitano non ci appartengono in modo indelebile e immodificabile.

In particolare in fase adolescenziale, momento di risveglio puberale e di profonde e repentine trasformazioni fisiche e ormonali, il corpo riveste un ruolo da protagonista: la maggior parte dei ragazzi non apprezza il proprio corpo, o parti di esso, vorrebbe modificarlo, nasconderlo e a volte ci prova attraverso il trucco, l’abbigliamento, il modo di vestirsi, pettinarsi o tatuarsi.
Nel percorso di crescita e trasformazione dall’infanzia all’adolescenza è facile percepire il proprio corpo come un “estraneo” e costruire su questa base un’idea di sé fragile, poco integrata, fondata su convinzioni disfunzionali.
L’età evolutiva è teatro della comparsa di disturbi come ansia, adhd, disturbi alimentari, depressione e autolesionismo, alcuni dei quali ritroveremo in età adulta; senza contare gli aspetti di contesto, come la richiesta di performance sempre maggiori o la presenza di reti sociali ristrette e reti virtuali allargate e di complessa gestione.

In quest’ottica sviluppare una maggiore consapevolezza dei propri movimenti fisici nel qui e ora, riuscire a percepire le proprie sensazioni corporee, provando a collegarle ad emozioni specifiche e a dare loro un nome, in sintesi dare voce al corpo, può essere di grande aiuto nel recupero dei vissuti e delle idee di sé ad essi correlati. In particolare si possono avere ricadute sul piano dell’autostima, sul senso di autoefficacia e su alcune Life Skills cruciali come la gestione delle emozioni e dello stress, l’empatia e la capacità di relazionarsi agli altri in modo efficace.

Tripofobia: una spiegazione evolutiva legata al disgusto

La tripofobia è la condizione di chi prova disgusto, nausea e ansia in risposta a stimoli caratterizzati da forme circolari, come bolle di sapone o buchi di una spugna (Le, Cole, & Wilkins, 2015). L’esistenza di tale fobia è stata riportata solo nel 2013 nella letteratura scientifica (Cole & Wilkins, 2013) e sembra essere correlata ad ansia, distress e disturbo di fobia specifico (Vlok-Barnard & Stein, 2017).

La tripofobia: in cosa consiste

Considerata la natura innocua di semplici forme circolari, è poco chiaro come da esse si possa generare una fobia. Una spiegazione iniziale della tripofobia prevedeva che l’avversione alle forme circolari fosse collegata al fatto che esse caratterizzavano animali velenosi come i serpenti o il polipo ad anelli blu. Questa idea derivava dalla constatazione che gli esseri umani hanno la predisposizione ad apprendere paure per stimoli che rappresentano minacce ancestrali di sopravvivenza (Seligman, 1971).

Una ricerca successiva, invece, suggerisce che la tripofobia sia una risposta evolutiva verso una classe di stimoli legati a parassiti o malattie infettive. Dunque, questa tipologia di fobia rappresenterebbe una generalizzazione di una risposta di paura da stimoli effettivamente dannosi ad altri simili ma innocui, cosa che si verifica proprio nelle fobie specifiche e nei disturbi d’ansia (Dymond, Dunsmoor, Vervliet, Roche, & Hermans, 2014).

Tale studio è stato effettuato presso l’università di Kupfer, i cui autori avevano notato che molte malattie infettive (vaiolo, morbillo, rosolia) erano caratterizzate da forme circolari sulla pelle. I partecipanti all’esperimento erano 300 persone con tripofobia (gruppo sperimentale) e 300 studenti universitari sani (gruppo di controllo). Ai soggetti era richiesto di indicare il grado di piacevolezza di 8 immagini relative a parti del corpo infette ( es. segni circolari sul petto e cicatrici) e 8 immagini neutre ma con caratteristiche rilevanti per la tripofobia (es. fori in un muro di mattoni o un baccello di un fiore di loto).

I risultati mostravano che entrambi i gruppi dichiaravano meno piacevoli le immagini relative alle malattie cutanee ma, a differenza degli studenti universitari, i soggetti con tripofobia consideravano estremamente sgradevoli le immagini neutre.

Il disgusto come emozione correlata alla tripofobia

L’emozione associata a tale fobia non era tanto la paura quanto il disgusto, la cui funzione evolutiva è consentire di evitare fonti di potenziali infezioni. Infatti, nella descrizione relativa alle immagini neutre, i tripofobici riportavano esperienze di nausea o correlate al disgusto, con aggiunta di prurito o sensazione di essere infestati da insetti, pur avendo la consapevolezza che ciò non fosse reale.

Concludendo, la tripofobia potrebbe essere un’avversione basata sul disgusto collegato alle forme circolari piuttosto che una semplice “paura dei fori”. Inotre, bisogna considerare che tale ricerca ha come limite la rappresentatività del campione poiché, non essendo ancora stati stabiliti dei criteri per una diagnosi clinica, potrebbero non essere state considerate tutte le caratteristiche di tale condizione.

Mangiare in consapevolezza di Thich Nhat Hanh (2015) – Recensione

Mangiare in consapevolezza. Questo il titolo del volume di Thich Nhat Hanh che apre una serie di riflessioni più ampie in merito alla pratica della presenza mentale in ogni momento della vita quotidiana. In questo testo il maestro zen mostra ancora una volta tutta la sua aura di grande comunicatore arrivando in maniera intuitiva, diretta, spontanea. Mastica il cibo e non le preoccupazioni diventa quasi il manifesto di una modalità differente di alimentarsi che Thich Nhat Hanh presenta attraverso questo testo fatto di paragrafi brevi ma molto incisivi.

Prestare consapevolezza ed essere pienamente presenti nel momento dei pasti

L’invito che il maestro propone è quello di provare a mangiare in piena presenza mentale, di condire i cibi con il silenzio per dedicare un tempo che sia quello del nutrimento, nel senso più autentico del termine, lontani dalla distrazione o dagli automatismi. E se ci immaginiamo qualche suggerimento su come poter apprezzare di più i gusti e i sapori del cibo, ebbene stiamo limitando le proposte che questo testo ci offre perché possiamo orientare la nostra consapevolezza sia prima di metterci a tavola (contro quella velocità che ci assale facendoci divorare i cibi e trascurando i gusti) sia dopo (avete mai provato ad osservare il vostro piatto vuoto? Pensare che ciò che c’era prima, adesso è dentro la vostra pancia e vi sta dando un senso di ripienezza e di fame soddisfatta?).

Ma la riflessione di consapevolezza si estende al mondo intero e anche oltre: ogni boccone ha in sé l’universo, il cielo e la terra, il duro lavoro del contadino, la luce solare. Un’attenzione particolare viene rivolta all’ambiente che troppo spesso diamo per scontato, perché in fondo la tutela del nostro mondo, dove un giorno vivranno i nostri figli, dipende anche da noi, dai nostri comportamenti e dalle scelte alimentari.

Così la suggestione continua: seguendo le tradizioni orientali, prendersi cura della propria salute fisica e mentale è considerata una precisa responsabilità nei confronti di antenati e discendenti. E se fossimo assaliti dal dubbio che questi discorsi vertano sui massimi sistemi perché suonano come troppo grandi e astratti, ecco che la seconda parte del testo è corredata di una parte più concreta ed esperienziale attraverso le 5 contemplazioni del cibo: dono della terra, gratitudine, moderazione, riduzione della sofferenza, nutrimento di tutti gli esseri viventi. Si tratta di vere e proprie meditazioni “guidate”, dal reggere una tazza di tè a come lavare i piatti.

L’autore fa anche un accenno alla sofferenza di chi è in lotta con il cibo, vincolato da abitudini disfunzionali e da fatiche emotive. Nonostante non venga mai usata la parola dieta, il messaggio che viene incisivamente sintetizzato, è quello che è possibile stare bene mangiando con presenza mentale: quando mangiamo in consapevolezza consumiamo esattamente ciò che ci serve per mantenere in buona salute il nostro corpo, la nostra mente e la terra.

Il testo recensito sembra che diventi un invito, una laica suggestione che può trasformarsi in una possibilità, in un dono, quello di concedersi di essere presenti a se stessi nell’atto del nutrire il proprio corpo, che poi è anche nutrimento per l’anima.

Lo stadio pre-operatorio : “facciamo finta che?”

Ci accingiamo a esplorare lo stadio pre-operatorio: un mondo nuovo fatto di giochi da solo e con l’altro, giochi di fantasia, di associazioni, giochi con gli altri bambini e con la propria mamma in un universo ricco di stimoli è pieno di allegria.

Precedentemente abbiamo analizzato lo stadio senso motorio. Ci accingiamo ora a esplorare insieme al bambino lo stadio pre-operatorio un mondo nuovo fatto di giochi da solo e con l’altro, giochi di fantasia, di associazioni, giochi con gli altri bambini e con la propria mamma in un universo ricco di stimoli e pieno di allegria.

Il bambino ha due anni: iniziano le prime paroline ed ecco che in un batter d’occhio ci si ritrova seduti su una sedia a bere un finto the preparato da loro oppure presi in un campionato di rally tra le sedie della cucina.

Inizia lo stadio pre-operatorio

Piaget definisce questa fase, che va dai 2 ai 6 anni, come stadio pre-operatorio.

Il bambino inizia a maturare,compaiono le paroline e il bambino acquisisce concetti fondamentali per la sua crescita.

Le principali manifestazioni dello stadio pre-operatorio sono l’imitazione differita, il gioco simbolico e la presenza del linguaggio.

Ma cosa vuol dire “imitazione differita”? Basta pensare ad un bambino che assume un comportamento visto dal fratello o altro adulto e lo imita anche dopo diverso tempo ed in assenza del soggetto. Per Piaget questo deriva da una maggiore capacità del bambino di formare rappresentazioni mentali su azioni e comportamenti delle persone intorno a lui.

Il gioco durante lo stadio pre-operatorio

Ora che il bambino ha questa capacità può dedicarsi al gioco simbolico. Per Piaget esso implica la capacità del bambino di agire come se al di fuori del contesto normale e la capacità di utilizzare oggetti in sostituzione di quelli reali per esempio usare una scatola per simulare un telefono oppure un ferro da stiro, oppure una sedia per una macchina. Implica inoltre la capacità del bambino di mettere in scena azioni seguite da altri e l’abilità di collegare schemi di azioni differenti in sequenze tematiche correnti, dare cioè una sequenzialità a quello che sta facendo.

In questo stadio pre-operaorio il bambino grazie all’ indipendenza motoria che via via aumenta sente l’esigenza di trasformare l’oggetto in un compagno di vita, un partner metacognitivo al passo con lui e la sua crescita.

Scrive Piaget:

(…) Dopo aver appreso ad afferrare, dondolare, lanciare, il bambino prima o poi, afferra per il piacere di afferrare, dondola per il gusto di dondolare ecc. in breve egli ripete questo comportamento solo per il piacere di acquisire padronanza di esso e di mostrare il proprio potere di sottomettere la realtà (…) – da Piaget, “La formazione del simbolo nel bambino”, 1945

La capacità di camminare, afferrare e manipolare gli oggetti, prendere e sposare le cose danno al bambino sicurezza e gli permettono di muoversi ed organizzarsi al meglio nel proprio spazio di gioco.

Questo nuovo oggetto d’amore così concepito è reclutato a seconda di alcune caratteristiche salienti per il piccolo prime fra tutte la morbidezza, il colore, la forma.

La maggior parte delle bambine sceglie oggetti che abbiano per lo più una componente riconducibile all’aspetto umano, come ad esempio un peluche, in quanto dopo aver acquisito le capacità linguistiche, iniziano a rapportarsi con l’oggetto anche attraverso il linguaggio e quindi avere di fronte qualcosa che rappresenti un volto rende il tutto più agevole. Tipici dello stadio pre-operatorio sono l’animismo e l’artificialismo: i bambini pensano che anche i corpi immobili come le bambole o gli animali di plastica siano dotati di vita.

Ci sono anche casi in cui i bambini scelgono oggetti non propriamente con sembianze fisiche come macchinine o dinosauri. Acquisendo la capacità di stare da solo con l’oggetto il bambino consolida la fiducia in se stesso e sarà così più disponibile ad affrontare future situazioni che richiedano indipendenza.

A partire dal secondo anno di vita, quando nel bambino va sviluppando l’identità di genere, il gioco si va via via più raffinando e s’iniziano a notare differenze tra maschi e femmine. Il bambino utilizza il gioco come spazio scenico, di esplorazione e di costituzione dell’identità. È in questo scenario che acquista particolare importanza il gioco simbolico in quanto egli può fingersi ciò che non è.

Il bambino gioca ad impersonare ruoli diversi, esplorare luoghi sperimentando le sue diverse emozioni sia proprie che del suo “alter ego”.

Il bambino si finge madre, padre si traveste, accentua caratteristiche per lui interessanti di un determinato soggetto che interpreta. È nello stadio pre-operatorio che il gioco dell’immaginazione si sviluppa e permette alla sua fantasia di “correre” veloce in avventure, personaggi e ambienti diversi. In questa fase si vedono bambine che giocano alla mamma con le bambole, che si prendono cura del loro orsacchiotto, maschietti che fanno le parti del papà oppure insieme che cooperano per la risoluzione di storie fantastiche.

Inventano storie, recitano parti dando libero sfogo alla loro immaginazione o in alcuni casi esprimendo attraverso il gioco ansie, paure e traumi. Con il gioco il bambino è capace di raccontare un avvenimento a cui ha assistito mettendo in mostra anche le sue emozioni.

Il compagno di giochi del bambino viene investito da quest’ultimo di qualità e attributi diversi. Riveste un ruolo importante nella sperimentazione delle proprie paure. Ad esempio a volte vediamo il piccolo che sostiene sia la sua bambola o il suo amico immaginario ad avere paura, e lo rassicura, lo consola. La paura dal bambino è avvertita come qualcosa che dall’esterno penetra all’interno coinvolgendo l’ambiente, lo spazio e anche chi vi è dentro. Il bambino che consola il proprio giocattolo dà un beneficio a se stesso superando le proprie paure.

Il gioco simbolico è in consequenzialità con il gioco sociale. A tre anni i bambini iniziano a frequentare la scuola dell’infanzia ed li che iniziano le relazioni sociali con gli altri e mettono in campo se stessi e le loro capacità: i bambini si sperimentano.

Insieme agli altri sviluppano uguaglianze, differenze di ruolo di genere e d rango. Nel gioco con gli altri bambini è possibile apprendere qual è il ruolo atteso da loro e quali i comportamenti da attivare per essere accettati e approvati.

Il gioco sociale dipende oltre che dalle interazioni con la madre e con gli altri bambini anche dal contesto e dal tipo di giocattoli utilizzati. È molto più facile che si sviluppi nelle scuole dell’infanzia che a casa e man mano che il bambino acquisisce capacità linguistiche la collaborazione con gli altri bambini diventa sempre più articolato.

I bambini mettono in scena giochi di rincorsa, nascondino, scambio di ruoli. Il linguaggio permette loro di fare richieste, scambiarsi battute e cercare consensi. Situazioni queste molto importanti per entrare in contatto con l’universo dei bambini da parte dell’adulto per cercare di leggere e decodificare i desideri, i problemi, che il bambino proietta nel gioco.

Il gioco sociale permette l’assunzione di un ruolo sociale e di una responsabilità differente. Si vedono bambini che organizzano sfilate, the con le amiche, gare di auto o con gli animaletti.

In questa fase ognuno si sente parte del gruppo e tende a escludere i soggetti estranei. Esso fa acquisire una significativa valenza sociale rispetto a quella individuale ed egocentrica; a tale valenza è attribuita la funzione di modellamento nel processo d’interiorizzazione dei valori e delle norme sociali. Il bambino, superata la fase egocentrica, è portato a giocare con gli altri ed in gruppo.

Egli, attraverso questo tipo di gioco, è, pertanto, sottoposto a tutte quelle regole che favoriranno in lui la formazione del senso di responsabilità, di onestà e, soprattutto, di socialità. Il gioco non ha soltanto una funzione di socializzazione, ma ha anche un elevato valore educativo. Esso assolve, a tal proposito, non solo il compito di far sviluppare adeguatamente il linguaggio e di riequilibrare il mondo affettivo e relazionale del bambino, ma anche quello di eliminare o di attenuare le ansie e le paure, di agevolare lo scaricarsi dell’aggressività accumulata ed il processo di apprendimento.

A casa come in altri contesti il gioco è essenziale per il bambino. Nessuno in fin dei conti può dire di no davanti un bambino che ci chiede di giocare “a fare finta di”.

Anche successivamente allo stadio pre-operatorio, ovvero nello stadio operatorio-concreto che analizzeremo più in là, il gioco si riconferma come “ ingrediente” fondamentale per i futuri apprendimenti.

Lo psicologo nei Centri di Procreazione Medicalmente Assistita: quali possibilità?

L’espressione Procreazione Medicalmente Assistita si riferisce all’insieme di tecniche chirurgiche, ormonali o farmacologiche, che hanno lo scopo di aiutare gli individui a superare le difficoltà procreative causate dall’ infertilità di uno o entrambi i partner.

Federica Campitiello, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MODENA

I vissuti emotivi associati all’ infertilità

Desiderare un figlio e non riuscire a concepirlo rappresenta, di per sé, un momento di impasse nella vita emotiva e relazionale di coppia degli individui. Infatti, se in una ridotta percentuale di casi i soggetti mostrano di adattarsi bene alla circostanza che impedisce loro di procreare, più frequentemente la delusione della possibilità di avere figli genera nei soggetti ansia, depressione, sentimenti di inefficacia e calo dell’autostima. Già nel 1993, da una rassegna di Thiering e Beaurepaire, emerse che la condizione stessa di infertilità e il fatto di sottoporsi al trattamento sono alla base della sintomatologia ansiosa e depressiva delle donne.

In uno studio successivo (Brighenti, Martinelli et al. 1997) sono stati individuati alcuni fattori in grado di compromettere l’adattamento della donna alla terapia ed aumentarne il disagio, tra questi rientrano il rifiuto della possibilità di adottare, una storia di precedenti cicli falliti, la mancanza di lavoro e l’insoddisfazione per il proprio ruolo domestico. La relazione tra più cicli di trattamento falliti e l’aumento dei livelli di depressione è stato riscontrato anche da Beaurepaire e colleghi (1994), che spiegarono questo risultato come conseguenza dell’acquisizione di una maggiore consapevolezza circa la riduzione nel tempo delle probabilità biologiche di generare un figlio.

Chiaffarino e colleghi (2011) hanno analizzato i livelli di depressione in pazienti sottoposti a IVF (fecondazione in vitro) e ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), da prima dell’inizio del trattamento, fino al test di gravidanza, ed hanno concluso che parte dei pazienti che inizialmente non presentavano sintomi depressivi, li hanno poi sviluppati nel corso del trattamento, in particolare le donne, tra le quali era anche più frequente una comorbilità con sintomi d’ansia. Tra gli uomini i maggiori livelli di depressione sono stati riscontrati nei soggetti con lavoro temporaneo o part-time.

Knoll e colleghi (2009) hanno indagato i livelli di depressione in entrambi i partner nel corso del trattamento, evidenziando che se per gli uomini essi rimanevano stabili, nelle loro partner andavano invece incontro ad un aumento in occasione del prelievo degli ovociti e del trasferimento degli embrioni. In queste stesse fasi e nel giorno del test di gravidanza, Boivin nel 1998 ha rilevato un incremento dei livelli di stress non solo nelle donne, ma anche negli uomini.

L’importanza dello psicologo nei casi di infertilità e di procreazione medicalmente assistita

Questi dati rendono ancora più esplicita la necessità di approcciarsi al fenomeno dell’ infertilità in un’ottica multidisciplinare. La consulenza psicologica è uno strumento fondamentale per coloro che si confrontano con il problema dell’ infertilità. Come emerge da un’analisi recente della letteratura, le coppie sono molto provate a livello psicologico. Oltre alla consultazione medica, dunque, è opportuno inserire anche quella psicologica così da poter valutare non solo la presenza di un eventuale disagio, ma anche offrire un supporto per gestire e/o contenere in maniera efficace il malessere dei pazienti.

La legge n. 40/2004 stabilisce che tutti i centri che si occupano di PMA (procreazione medicalmente assistita) in Italia devono assicurare ai propri pazienti la possibilità di accedere a momenti di consulenza di coppia o supporto psicologico in qualsiasi fase del trattamento, anche quando questo si è concluso, indipendentemente dal risultato. Bisogna fare una distinzione tra consulenza decisionale, di sostegno, genetica e terapeutica. La prima può essere fornita anche dal medico della struttura ed ha lo scopo di accompagnare i pazienti nella comprensione delle opzioni di trattamento tra cui possono scegliere, informandoli di tutte le implicazioni che riguardano loro stessi, i loro famigliari e l’eventuale figlio che nascerà. La consulenza di sostegno è invece finalizzata a supportare i partner in particolari momenti di stress prima, durante e dopo il trattamento, ed anche nel caso in cui non possa essere messo in atto. La consulenza genetica è finalizzata a prevedere il rischio di trasmissione di anomalie genetiche. Infine la consulenza terapeutica ha lo scopo di aiutare i pazienti a moderare le proprie aspettative e a sviluppare strategie di coping che gli permettano di affrontare al meglio le difficoltà del trattamento.

Nel Marzo 2015, la European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) ha pubblicato un documento contenente le linee-guida che gli staff dei centri di Procreazione Medicalmente Assistita internazionali dovrebbero seguire per migliorare l’offerta sanitaria ai propri pazienti. Esse sono state sviluppate a partire da un importante lavoro di revisione di tutti i dati disponibili su questo tema da Gennaio 1990 fino ad Aprile 2014. Nella premessa del manuale viene sottolineato che tali indicazioni non vogliono sostituirsi al giudizio clinico del medico e di tutti i componenti dello staff, che di volta in volta dovranno essere in grado di cogliere e valutare le caratteristiche specifiche dei pazienti.

Le linee-guida fanno riferimento a 3 modelli di consulenza psicologica: 1) “Decision Making counseling” , effettuato prima di un possibile trattamento, consentirebbe alle coppie di riflettere e comprendere le implicazioni e i significati che un trattamento può avere per loro, per gli eventuali figli e per le loro famiglie; 2) “Support counseling” finalizzato a fornire sostegno nei momenti di difficoltà e di stress; 3) “Therapeutic counseling” che si pone l’obiettivo di assistere le coppie e aiutarle ad acquisire gli strumenti necessari per affrontare i trattamenti.

Inoltre le linee-guida fanno riferimento ai 3 momenti principali del percorso di Procreazione Medicalmente Assistita, dall’ingresso in clinica alla comunicazione dell’esito della procedura. Per ogni momento devono essere presi in considerazione i bisogni del paziente a livello comportamentale, relazionale, sociale, emotivo e cognitivo. Attualmente, non vi è uniformità negli interventi psicologici eseguiti all’interno dei centri di procreazione medicalmente assistita.

Un tentativo di concettualizzazione sistematizzata del counseling psicologico in tali centri è stato effettuato da Cecotti M. (2004) e da Visigalli R. (2008). Cecotti scrive che il counseling psicologico da effettuare nei centri di procreazione medicalmente assistita si pone come obiettivi quelli di individuare la presenza di fattori psicologici coinvolti nella condizione di infertilità e di verificare eventuali sterilità psicogene e aspetti psicologici antecedenti la diagnosi. Inoltre, ha una finalità anche terapeutica che consiste nel curare ansie che interferiscono con la fertilità, nell’alleviare la sofferenza psichica e nel cercare di leggere i significati che la sterilità assume all’interno di ogni coppia. La Visigalli nel libro “Sterilità e Infertilità di coppia”(2008) , propone una modalità di intervento psicologico che si struttura in due fasi: Una prima fase di preparazione all’intervento psicologico che si articola in un colloquio iniziale, nella somministrazione di test psicologici e un colloquio finale di restituzione; una seconda fase in cui, partendo dalle informazioni raccolte nella prima fase, si struttura come intervento terapeutico specifico che varia sulla base delle caratteristiche, dei bisogni e degli aspetti cruciali di ciascuna coppia. In questo modo è possibile fornire uno spazio in cui poter parlare liberamente del proprio disagio, fornire supporto e contenimento emotivo durante la visita e gli esami, fornire supporto durante la comunicazione della diagnosi e aiutare le coppie a maturare la scelta più appropriata dopo la comunicazione della diagnosi. Nonostante le lacune in termini di omogeneità di intervento nei vari centri di Procreazione Medicalmente Assistita appare evidente, considerate le linee guida e le nuove modifiche legislative, la necessità di implementare la formazione degli psicologi su tali tematiche.

La relazione terapeutica è pervasiva ma non risolutiva. Due argomentazioni contro la centralità della relazione: i “fattori comuni” e il “paziente difficile”.

Dal nostro punto di vista il dibattito si riduce alla domanda: la relazione terapeutica è il luogo di analisi principale degli accadimenti clinici, il luogo risolutivo dove agire, o è solo una delle possibili variabili in varia misura importanti della terapia? È il bersaglio privilegiato o è una possibile scelta, che può dipendere anche dalle preferenze del terapista e dalla sua formazione? Ovvero dov’è il collo di bottiglia, il bottleneck dove agire?

Il dibattito su Trauma e Relazione Terapeutica:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio 2017
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017
Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini Pt. 3 – 20 Luglio 2017
Una relazione è un fatto, ma anche un fatto è una relazione – di Angelo Inverso – 21 Luglio 2017
Dibattito su Trauma e Relazione: intervento di Giancarlo Dimaggio – 24 Luglio 2017
La relazione terapeutica è pervasiva ma non risolutiva. Due argomentazioni contro la centralità della relazione: i “fattori comuni” e il “paziente difficile”. – 24 Luglio 2017

La relazione terapeutica è il nocciolo di questo dibattito, o meglio uno dei due corni. In questo articolo lasciamo da parte l’altro corno del dibattito di cui abbiamo già scritto qui, ovvero il possibile rischio dell’instaurazione di un rapporto privilegiato tra teoria relazionale del cambiamento e teoria “traumatistica” della psicopatologia.

Non vogliamo cavarcela con un irenico: tutto è importante e basta un po’ di buon senso. Possiamo concedere l’importanza della relazione entro i termini confermati dalla ricerca empirica –a nostro parere meno ampi di quanto alcuni pensano- ma temiamo che questo non basti a Dimaggio e Monticelli e che non sia questa la vera materia del contendere. Possiamo sbagliarci, ma crediamo che questa materia riguardi appunto il collo di bottiglia, l’individuazione del bersaglio risolutivo della strategia terapeutica. E quindi riguardi anche l’identità personale del terapista, il modo in cui lavora, il modello in cui si riconosce e quello che ha imparato a fare. Con tutto il correlato di forti passioni che accompagna i pensieri identitari.

La relazione terapeutica: il bottleneck della terapia per molti cognitivisti in Italia

Il nostro parere è che almeno dal libro del 1991 di Antonio Semerari intitolato “I processi cognitivi nella relazione terapeutica” una significativa parte del cognitivismo clinico italiano abbia individuato nella relazione terapeutica e nell’intervento interpersonale il risolutivo bottleneck, il collo di bottiglia su cui agire, l’elemento privilegiato e decisivo senza il quale tutto il resto non funziona e che da solo già garantisce la significatività dell’azione terapeutica. E in tale scelta –legittima- esso si sia definito, parzialmente distinguendosi da una tradizione cognitiva differente che questo collo lo cerca altrove: un tempo le credenze cognitive, più recentemente i processi metacognitivi e mai particolarmente la relazione. O meglio: mai identitariamente la relazione.

Non è solo clinica, è anche teoria. Da allora ci pare che dalle nostre parti si sia iniziato a pensare che soprattutto nella relazione interpersonale le operazioni mentali -cognitive e metacognitive- prendano vita e siano attive mentre esse al di fuori della relazione non siano altro che algoritmi inanimati. Si tratta della dimensione interpersonale della coscienza come unica e vera manifestazione della cognizione, senza la quale essa è lettera morta e non spirito vivente e attivo. La migliore esposizione di questo paradigma, accanto a quella di Semerari, la si trova in Giovanni Liotti, nel suo libro del 1994 intitolato significativamente “La Dimensione Interpersonale della Coscienza”.

Riconosciamo che questo paradigma non è solo una teoria ma si basa su vari dati empirici, sia non clinici che clinici: dati non clinici di provenienza evolutiva, evoluzionista e neuro-scientifica e dati clinici provenienti dalle ricerche sul processo terapeutico effettuate nell’ambiente della Society for Psychotherapy Research (SPR), un ambiente nominalmente meta-teorico, ma in realtà dotato di un suo paradigma preciso e di una sua identità distinta da quello del cognitivismo clinico e che è quello dei “fattori comuni”, modello che ha un suo rapporto stretto e simbiotico con il paradigma relazionalista; ma questo lo spiegheremo meglio più avanti.

Il modello neuroscientifico ed evoluzionista della mente

Vediamo prima i dati evolutivi e neuroscientifici. Essi si richiamano agli studi di vari autori, da Michael Gazzaniga (1985) a Michael Tomasello (Tomasello e Call, 1997), da Daniel J. Siegel (2012) a molti altri. Si tratta del modello già menzionato della mente come entità che prende vita soprattutto nell’interazione sociale e interpersonale. Esso non è solo neuroscientifico ma anche evoluzionista perché teorizza che è nel passato evolutivo che possiamo trovare alcune delle prove che la cognizione nasca nella dimensione interpersonale della coscienza. Ad esempio nell’atto primordiale di indicare la preda. Nella notte dei tempi un Homo Sapiens indicò una preda da cacciare a un suo compagno. Quel complesso atto cognitivo che fu riconoscere un animale, indicarlo al compagno e significare, per mezzo di quell’atto, una complessa azione di caccia, cattura e uccisione di una preda -legata a sua volta a sofisticate intenzioni pratiche, sociali e cognitive, come cucinarla, procurare da mangiare al proprio gruppo, ottenere rispetto e onore nella tribù e così via- avvenne soprattutto attraverso un episodio interpersonale: io che indico a te –amico mio- e ti propongo una cosa da fare assieme. Al di fuori di quella interazione non era e non è possibile alcuna cognizione. Al di fuori di quella interazione non era e non è possibile l’esistenza di una mente.

Siamo consapevoli dei nostri limiti e non abbiamo intenzione di discutere con Gazzaniga e Tomasello. È il salto successivo che per noi è discutibile, il passaggio dalle neuroscienze alla clinica: l’idea che questo dimostri che anche in clinica ogni atto terapeutico sia risolutivamente (attenzione all’avverbio: “risolutivamente”, non “anche”) relazionale e interpersonale e in quella sede vada concettualizzato clinicamente e gestito tecnicamente. Ci sono vari teorici che hanno delineato questo passaggio dalle neuroscienze alla clinica, come in Italia Gianni Liotti nel suo “Le Opere della Coscienza” (Liotti, 2001) o all’estero Safran e Muran nel loro “Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide” (2000) o lo stesso Siegel (Solomon e Siegel, 2003). I casi di Siegel e Liotti sono interessanti perché concatenano teoria intepersonale della mente e centralità della relazione in terapia con specificità di questo paradigma per la clinica del trauma. Di questa specificità, che è la pennellata finale che mette assieme trauma a relazione, però in questo articolo non parleremo.

Dai dati empirici ai salti logici

Naturalmente in questi e altri testi sono riportati vari dati empirici e clinici interessanti che sono oggettivamente a favore della presenza dell’azione della relazione terapeutica in psicoterapia ma che, a nostro parere, non sono conclusivi come argomenti a favore del ruolo assolutamente risolutivo della relazione terapeutica. Ribadiamo: assolutamente risolutivo. Che la relazione abbia un ruolo concomitante lo accettiamo. Dalla concomitanza però in alcuni colleghi si passa alla risolutività della relazione attraverso quelle che sono delle ipotesi stimolanti ma da verificare; prese per garantite espongono al rischio di possibili salti logici.

Queste ipotesi a rischio di salto logico ci paiono essere:

1) l’esemplarità (non solo l’esistenza, si badi bene: l’esemplarità) del cosiddetto “paziente difficile” (Perris e McGorry, 1998), ovvero colui che ha dei gravi deficit relazionali e che quindi non migliora non solo perché particolarmente grave, ma perché ha un problema evolutivo e relazionale che sottende e regge tutto il suo problema cognitivo e che gli impedisce di ingaggiarsi nella terapia; ovviamente sull’esistenza di questo paziente siamo d’accordo, meno lo siamo sulla sua esemplarità;

2) non solo l’utilità di conoscere alcune meccaniche della relazione per riuscire ad cooperare con questo tipo di paziente (anche qui possiamo essere d’accordo, ma le chiamiamo umilmente good practice) ma di nuovo l’esemplarità delle tecniche relazionali, la necessità di agire non anche, ma solo e soprattutto sulla relazione con questo tipo di paziente, perché è il problema relazionale che –ribadiamolo- avrebbe letteralmente impedito alla mente di svilupparsi e quindi solo li si dovrebbe cercare e curare la disfunzione cognitiva. Questi concetti poi spesso si allargano fino all’idea che –almeno secondo alcuni colleghi- in fondo tutti i pazienti siano difficili e che quindi con tutti i pazienti occorra operare sempre e soprattutto a livello interpersonale. Insomma temiamo che il concetto del “paziente difficile” sia stato gonfiato scorrettamente applicandolo all’intera popolazione clinica e utilizzato surrettiziamente per suggerire che la terapia passa soprattutto per la relazione. Vi è poi un altro salto logico, che essendo tutti i pazienti difficili allora sono tutti traumatizzati, a cui dedicheremo un altro articolo.

È in base a queste ipotesi che ci pare che per alcuni nostri colleghi –che condividono con noi l’etichetta di terapeuti cognitivi- identifichino il collo di bottiglia con la relazione. Sappiamo che invece la terapia cognitiva ritiene che esso sia altrove. Non perché la terapia cognitiva neghi la relazione, ma perché ipotizza che i fattori risolutivi su cui essa agisce clinicamente si situano a livello delle credenze cognitive (seconda ondata) o dei processi metacognitivi (terza ondata).

Siamo ben coscienti però anche che il modello cognitivo stia affrontando una sua crisi teorica e che ci siano nuovi dati a favore di altri modelli, tra i quali quelli che lavorano sulla relazione. La domanda è: in che misura è vero che i dati a favore dei modelli alternativi andrebbero soprattutto nella direzione della relazione? E in che misura il movimento cognitivo sta reagendo alla crisi investendo sulla variabile della relazione? O forse sta andando altrove? Riflettiamo attentamente: la “terza ondata” è relazionale?

Gli argomenti clinici in parte empiricamente fondati di solito presentati a favore di un modello alternativo non generico ma ben preciso in cui il bottleneck sia la relazione di cui siamo a conoscenza sono due. Ce ne sono sicuramente molti altri, qui discutiamo questi due. Il primo argomento è quello dei “fattori comuni” del grafico a torta di Lambert (1992), argomento di scuola SPR, e il secondo è quello dell’ipotesi del cosiddetto “paziente difficile”. Esploriamoli criticamente assieme.

1 – L’argomento dei “fattori comuni”: i rischi di una definizione lassa di relazione terapeutica

Il dato empirico a favore dei “fattori comuni” è solido. Nel 1992 Lambert dimostrò, rappresentando il risultato finale in un ormai famoso grafico a torta, che la percentuale di miglioramento dei pazienti in psicoterapia è attribuibile per il 40% alle risorse proprie del paziente, per il 15% a un effetto placebo, per un altro 15% alle “tecniche” specifiche dei vari orientamenti (cognitivo, psicodinamico, sistemico, e così via) e infine per il 30% ai cosiddetti “fattori comuni”, ovvero empatia (empathy), calore (warmth), accettazione (acceptance), incoraggiamento (encouragement), e così via.

Ora, in che senso questo dato è interpretabile come risultato a favore della “relazione”? Come abbiamo intuito, è possibile farlo sovrapponendo -con qualche forzatura- “fattori comuni” a “intervento relazionale” e “tecnica” a “intervento cognitivo” (ma anche metacognitivo). In questo modo “relazione” batte “intervento specifico cognitivo”: 30% contro 15%.

Ora, questa sovr fattori comuni - Lambert 1992 apposizione è discutibile ma può essere in una certa misura scientificamente corretta e perfino stimolante per alcuni motivi, ma in base a questi motivi è talvolta surrettiziamente usata da quei relazionalisti (non tutti) che vogliono vincere facile. Il primo motivo è che nei “fattori comuni” di Lambert è effettivamente possibile intravedere concetti relazionali: empatia, calore, accettazione, incoraggiamento, e così via. In questa forma il dato sul ruolo relativamente maggioritario della relazione è accettabile. Tuttavia c’è un prezzo per questa vittoria perché questo dato non permette il passo successivo, quello che darebbe davvero alla relazione il ruolo di elemento privilegiato e risolutivo in cui agire consapevolmente come terapisti, sul quale investire e scommettere come ricercatori e nel quale addestrarsi intensamente durante il proprio percorso di formazione. Perché?

Perché il dato di Lambert vale per qualunque psicoterapia. Non è affatto a favore di una terapia primariamente relazionale e interpersonale che accolga in sé esplicitamente soprattutto il lavoro sulla relazione terapeutica. Vale anche per un comportamentista che si limita a fare un’analisi funzionale e a prescrivere esercizi di esposizione. Vale anche per uno psicoanalista freudiano che si limita a interpretare le pulsioni. Vale per un terapista REBT (rational emotive behavior therapy) che si limita a lavorare sulla disputa delle credenze irrazionali e non parla e nemmeno pensa mai alla relazione. Insomma, nel dato di Lambert la relazione funziona anche se il terapista non ne fa il bersaglio consapevole del suo agire e non si è formato specificamente su di essa.

La relazione in pratica, senza la teoria

Del caso del terapista REBT che sa usare la relazione senza averla mai teorizzata e senza essersi formato sulla relazione abbiamo un esempio meraviglioso. Lasciatecelo raccontare. Nell’agosto 2013 uno degli autori di questo articolo (n.d.r., Ruggiero) si recò al congresso annuale dell’APA, l’American Association of Psychology, che quell’anno si svolgeva a Honolulu nelle isole Hawaii e assistette a un simposio tra Michael Lambert in persona (proprio lui!) e Stevan Nielsen, di cui Ruggiero è amico stretto; notazione non futile per corroborare le informazioni sullo stile terapeutico di Nielsen che qui riportiamo. Nielsen è un terapista REBT estremamente ortodosso, famigerato per la sua ortodossia perfino all’interno del mondo REBT. Insomma, il diavolo e l’acqua santa. Nielsen nella sua presentazione mostrò un filmato di una sua seduta molto REBT con un giovane studente universitario affetto da depressione, tristezza, apatia, rallentamento e confusione del proprio progetto di vita, insomma non il solito ansiosetto da terapia cognitiva. Egli poi mostrò dei dati empirici in cui dimostrava che lui, Nielsen, riporta sistematicamente da decenni i risultati di efficacia personale tra i migliori (Nielsen sostiene addirittura: migliori senza “tra”) nel servizio di psicoterapia per studenti della Brigham Young University dello Utah dove lavora. Migliori di tutti i suoi colleghi di varissima formazione e riportati con tutti i tipi di pazienti, compresi i disturbi di personalità e altri tipi di pazienti “difficili” (Nielsen, DiGiuseppe, Erekson, Lambert, Pedersen e Williams, 2013).

L’obiettivo di Nielsen era chiaro: caro Lambert ti dimostro che io, che non lavoro esplicitamente sui “fattori comuni” (e quindi in un certo senso non lavoro sulla relazione terapeutica), riporto sempre i risultati migliori -misurati empiricamente con scale di valutazione, sia chiaro!- rispetto a colleghi di tutti gli orientamenti, compresi relazionalisti di varia provenienza (pare che ormai ogni orientamento abbia una sua ala relazionalista, non solo noi cognitivisti).

Come rispose Lambert? Interpretando i dati, naturalmente. Non lo metti nel sacco facilmente, Lambert. Egli disse che i “fattori comuni” sono appunto comuni, sono quegli aspetti presenti in automatico in ogni terapia e che quindi anche Nielsen li aveva usati massicciamente senza farci caso mentre faceva la sua REBT. Tanto è vero che nel filmato Nielsen si era dimostrato estremamente direttivo, spietato con le credenze irrazionali e didattico in stile REBT, ma anche caloroso, accogliente ed empatico, e così via.

Riflettiamo. D’accordo, caro Lambert, hai vinto tu, ma la materia del contendere con Dimaggio e Monticelli è un’altra. Se i “fattori comuni”, nei quali dovrebbero esserci soprattutto le abilità relazionali, si mettono in azione in automatico in ogni terapista sufficientemente esperto e formato, qualunque sia la sua formazione, tanto è vero che funzionano anche in un modello come la REBT che è famigeratamente disinteressato alla relazione (in realtà limitandosi a non farne il concetto centrale), finiamo per concludere che la relazione è dappertutto e in nessun luogo, e ci si chiede quindi anche in che misura sia controllabile, quanto sia passibile di miglioramenti ottenibili attraverso un suo uso sempre più consapevole e quanto abbia senso una formazione e un modello che privilegino questa abilità che è al tempo stesso sofisticatissima e alla portata di tutti; un po’ come l’esprit de finesse di Pascal: nessuno sa definirlo, ma tutti sanno apprenderlo per mimesi gestuale e sociale, un itinerario complesso ma che non è necessario formalizzare in un percorso di apprendimento scolastico. “Esistono corsi su come usare martelli e scalpelli, invece non esistono corsi su come ciascuno di noi risponda ai propri pazienti”. (Bara, intervento in mailing list SITCC del 19 luglio 2017). Che è poi quel che diciamo anche noi: la didattica della relazione è a rischio di indefinibilità, anche se non arriveremo a sostenere che non sia insegnabile. Lo è, in parte. Semmai temiamo che non sia fruttifero costruirci un intero training intorno e un intero paradigma cognitivo-interpersonale sopra. Attendiamo però un intervento di Bruno Bara più strutturato, sapendo che non è del tutto corretto appiattire il pensiero di un collega a un messaggio di una mailing list, sia pure di una società scientifica.

La relazione terapeutica: un fattore pervasivo ma non risolutivo?

Ora, a noi pare che di questo dato Dimaggio, Monticelli e anche Bara abbiano ben poco di cui rallegrarsi e che, così definita, la relazione rischi di diventare un fattore pervasivo ma non risolutivo della psicoterapia. Lo ribadiamo: pervasivo ma non risolutivo. La relazione può avere inoltre degli aspetti operativi, ma va insegnata senza dimenticare quanto a tratti i suoi aspetti operativi siano rischiosamente ovvi. È in questo senso che la relazione fa sospettare di essere meno promettente di quel che sembra. Il progresso clinico deve puntare su colli di bottiglia che assicurino incrementi di efficacia, non su aspetti così pervasivi e coestensivi –come scrive Inverso- da produrre quelle che sono vittorie scientifiche di Pirro, in cui invece che convincerci che la relazione vada studiata e approfondita si arriva alla conclusione che la relazione è talmente onnipresente che già la stiamo usando –e bene!- anche noi gelidi terapisti non relazionalisti. E una teoria davvero stimolante dovrebbe anch’essa puntare sulla esplorazione di fenomeni strategici che davvero assicurino un incremento di conoscenza pratica e non la produzione di scenari cosmologici onni-comprensivi che descrivono molto e agiscono su poco. Veri si, ma di una verità più ermeneutica che scientifica.

A noi pare che soprattutto Monticelli rischi di finire in questo ultimo scenario. Il tentativo di fissare in variabili controllabili il monumentale modello evoluzionista di Liotti che riallaccia una psicoterapia di oggi all’atto primigenio del cacciatore ancestrale ha prodotto un complesso sistema di misurazione della interazione dei sistemi motivazionali nella relazione clinica, l’AIMIT (Analisi degli Indicatori della Motivazione Interpersonale nei Trascritti) che descrive minuziosamente il processo relazionale della seduta (Liotti e Monticelli, 2008) ma rischia di diventare un indice dell’andamento della terapia che però è troppo dettagliato per essere facilmente maneggevole. Probabilmente è proprio l’anti-tecnicismo di Liotti e Monticelli e il loro puntare tutte le fiches terapeutiche sulla comprensione del paziente che li indirizza a un simile livello di dettaglio. Esagerando consapevolmente evochiamo l’iperbole della proverbiale mappa estesa quanto l’intero territorio che essa rappresenta. Ecco il guaio della co-estensività che tu insegui, caro collega Angelo Inverso. Attenzione allora ad acquisire frettolosamente al proprio campo il dato dei “fattori comuni” di Lambert.

La relazione come strumento specifico: rotture e riparazioni, esperienza condivisa, esperienza emozionalmente correttiva e self-disclosure.

Stabilito che appiattire la relazione sui “fattori comuni” ha i suoi vantaggi -vinci facile- e i suoi rischi -il concetto perde di potenza esplicativa e diventa poco promettente- per procedere oltre occorrerebbe mettersi d’accordo su quale sarebbe lo specifico dell’intervento relazionale. Davvero non possiamo più limitarci ai “fattori comuni”, al calore e all’accoglimento di Lambert.

Molti modelli relazionali sono più sofisticati dei “fattori comuni”. Gli interventi specificatamente relazionali sono probabilmente tanti e per discuterli ci vorrebbe un libro. Qui tentiamo solo di delineare meglio una idea che ci siamo fatta noi di un mare fin troppo esteso, appoggiandoci su una delle tante rating scale, in grado di darci definizioni operative. Una delle più dettagliate ci pare essere la Comprehensive Psychotherapeutic Interventions Rating Scale (CPIRS, Trijsburg et al., 2002) che definisce un’ottantina di interventi tra cui 11 interventi di area relazionale:

Empatia e accettazione – Comprensione precisa e sensibile delle esperienze e sentimenti del paziente e del loro significato per il paziente. Validazione non giudicante delle esperienze o dei vissuti del paziente.
Coinvolgimento – Il terapeuta accentua l’attenzione a ciò che il paziente dice e cerca la sintonia al fine di raggiungere un’esperienza condivisa.
Collaborazione – Il terapeuta fa uno sforzo per coinvolgere il paziente e mantenere la collaborazione nel processo terapeutico.
Incoraggiamento supportivo – Sottolineare e/o riconoscere i cambiamenti positivi nel paziente o confermare e approvare i risultati raggiunti o incoraggiare il paziente ad andare avanti in modo che i cambiamenti positivi possano essere raggiunti. Ricapitolazione del lavoro effettuato in rapporto all’agenda, sottolineando i risultati positivi.
Esporre e condividere il razionale della terapia – Spiegare il metodo terapeutico e sottolineare la relazione tra metodo e diminuzione o risoluzione dei problemi del paziente.
Terapeuta come esperto, Guida esplicita, Controllo attivo e Approccio didattico – Comunicare al paziente che il terapeuta conosce i suoi problemi, è in grado di valutarli, e che ha esperienza e competenze sufficienti per aiutare il paziente. Il terapeuta guida la conversazione decidendo in maniera esplicita il contenuto o modificando la direzione, oppure mantenendo un certo contenuto o di messa a fuoco. Interrompe regolarmente il paziente, fa domande o aggiunge qualcosa alla conversazione. Insegna nozioni di psicologia e/o scientifiche che possono aiutare il paziente a capire e gestire il proprio vissuto.
Self-disclosure – Raccontare al paziente un’esperienza personale per normalizzare i suoi vissuti.
Challenging – Sottolineare le aspettative irrealistiche, gli obiettivi extra-terapeutici (es. cambiare gli altri)
Impostare e seguire attivamente l’agenda – Ricordare a inizio seduta il razionale della terapia e il senso degli interventi e dei compiti a casa, assegnando e rivedendo a inizio seduta i compiti a casa.
Auto-monitoraggio – dei propri vissuti verso il paziente, stando attenti ai propri bias interpersonali
Intervento sulla relazione – Collegare la relazione terapeutica allo stile relazionale del paziente

Undici interventi sono tanti. Naturalmente di alcuni si potrebbe esaminare la natura specificamente relazionale di ognuno, ma non è questo il nostro obiettivo. Intendiamo semmai confrontare queste definizioni operative con i modelli teorici di psicoterapia più puramente relazionali che conosciamo al fine di poterli discutere con onestà intellettuale. Citiamo tra i tanti il modello delle rotture e riparazioni di Safran e Muran (2000), adattato da Aspland alla terapia cognitivo-comportamentale standard (Aspland et al, 2008) quello metacognitivo-interpersonale di Semerari e poi di Dimaggio (Dimaggio, Semerari, Carcione, Nicolò & Procacci, 2007) o anche la terapia cognitivo-interpersonale sul trauma (torna il trauma!) di Solomon e Siegel (2003) e per certi aspetti la svolta relazionale di Mitchell (1988) nel paradigma psicodinamico.

Confrontando le definizioni operative della CPIRS con questi modelli, a spanne ci pare di individuare un’area dei “fattori comuni” alla Lambert che corrisponde agli interventi dall’1 al 5. Quest’area non ci interessa più, la abbiamo già discussa a sufficienza. Seguono altre due grandi aree di intervento più specifico sulla relazione. La prima –più pura- sembra essere costituita da interventi strategici di gestione della relazione stessa, in cui il terapista non cadrebbe nelle trappole relazionali del paziente e, così facendo, mostrerebbe in vivo ed esperienzialmente nuovi schemi al paziente. In tal modo la relazione diventerebbe uno strumento ben distinto dall’analisi verbale esplicita. Dimaggio e Lorenzini ne hanno fornito vari esempi nei loro interventi. Probabilmente l’AIMIT di Liotti e Monticelli al suo meglio vorrebbe essere un indice di questi accadimenti, quando il terapista oppone a stati motivazionali non cooperativi del paziente le proprie attitudini più cooperative. Nella CPIRS ci pare che questa area corrisponda all’intervento 10 e forse in parte all’8.

L’altra area –forse più spuria- sembrerebbe consistere in interventi espliciti, in cui si parla e si analizza lo stile relazionale del paziente in varie situazioni ma soprattutto in una ben determinata interazione, che avrebbe il vantaggio di essere dal vivo: quella con il terapista stesso. Nella CPIRS questa area corrisponderebbe all’intervento 11.

Un’osservazione: nel suo intervento il collega Angelo Inverso suggerisce che l’analisi in terapia di schemi interpersonali esterni alla terapia sia in automatico un intervento interpersonale. Non siamo d’accordo. Un intervento relazionale non deve limitarsi a esplorare aspetti relazionali, ma deve configurarsi in una maniera tale per la quale è la relazione l’elemento risolutivo. A nostro parere solo quando si collega la relazione terapeutica allo stile relazionale del paziente l’intervento è specificamente relazionale. E perché? Perché in questo caso sarebbe possibile non solo riformulare cognitivamente ma anche vivere, capire e ristrutturare la disfunzione nell’esperienza interpersonale. La qualità interpersonale risiede –liottianamente- nell’incarnazione della fredda e razionalistica analisi cognitiva in una esperienza relazionale vissuta che però sia gestita consapevolmente a fini terapeutici.

Questo invece non accade in automatico nella eventuale analisi di una relazione esterna alla diade paziente-terapista, solo raccontata e non vissuta. E questa è una risposta a un argomento di Inverso, che pare sostenere che basti parlare in seduta di situazioni interpersonali per effettuare interventi interpersonali. A noi pare semplicistico e ci pare anche un segnale della tendenza dei relazionalisti a usare definizioni che fanno diventare tutto relazionale. Non ci pare sufficiente.

Proseguiamo. Nella CPIRS vediamo in posizione 7 la self-disclosure, intervento particolarmente amato da Dimaggio, che anche noi aggiungiamo al gruppo degli interventi relazionali specifici. In che senso riteniamo che la self-disclosure sia specificatamente relazionale? Perché riteniamo che nella self-disclosure il passaggio decisivo non è tanto la ristrutturazione cognitiva normalizzante, ma l’esperienza interpersonale di condivisione che normalizza sul serio.

Rimangono due interventi, il 6 e il 9. Il 6 definisce un po’ lo stile relazionale del terapista cognitivo, attivo e didattico. Ci pare però più un “fattore comune” sia pure caratteristico dei terapisti cognitivi, ovvero un intervento appartenente più alla good practice che a un paradigma relazionale in cui la relazione esplichi un ruolo risolutivo per il cambiamento terapeutico. Il 9 ci pare un’altra good practice, ovvero un fattore comune che definisce le qualità che consentono al terapeuta di rispettare l’agenda e quindi di eseguire i protocolli. Con buona pace di chi contrappone relazione e protocolli, ma non intendiamo sviluppare anche questa polemica.

Insomma, gli interventi 7, 8, 10 e 11 ci consentono definizioni della relazione più stringenti che vanno al di là della good practice e più applicabili a modelli meno generici dei “fattori comuni” di Lambert. In qualche modo vanno verso l’aspirazione di Semerari e Dimaggio a concatenare insieme teoria evoluzionista interpersonale, teoria della patologia come deficit metacognitivo derivato da una carenza evolutiva relazionale e protocolli terapeutici certamente metacognitivi ma in cui gli interventi metacognitivi espliciti devono la loro operatività e vitalità a interventi specificatamente relazionali e operativi, come l’“esperienza condivisa” nella relazione terapeutica delle carenze interpersonali (Semerari) e ancor più operativamente, la self-disclosure nella shakespeariana interpretazione di Giancarlo Dimaggio.

Una definizione più stretta della relazione che rinuncia ai fattori comuni

Molto bene, ma queste definizioni più stringenti e operative di relazione hanno un prezzo: occorre rinunciare alla facile vittoria conseguita con il lasso concetto di “fattori comuni” alla Lambert, quel 30% di miglioramento prodotto in automatico da ciò che si fa relazionalmente in ogni terapia –comprese le terapie intenzionalmente arelazionali- e andare a dimostrare che lo specifico relazionale del trattamento metacognitivo interpersonale, ovvero l’esperienza condivisa e la self-disclosure e molto altro non solo sono efficaci –ma un semi-trial più o meno randomizzato e più o meno naturalistico ormai non si nega a nessuno, come purtroppo stiamo cominciando un po’ tutti a capire- ma si dimostrino essere significativamente più efficaci degli altri trattamenti e in grado di offrire un reale incremento di efficacia, di competenza e di conoscenza. Questo sarebbe l’argomento conclusivo. Altrimenti, la relazione vince ma solo nei termini annacquati di Lambert. E scopriamo che sappiamo già costruirla anche se non sapevamo di usarla e che tutti i terapeuti sono bravi a gestire la relazione, come nel verdetto di Dodo.

La relazione come tecnica?

Non basta. Se poi la sovrapposizione tra relazione e “fattori comuni” fosse semplicistica e forzata, c’è da chiedersi: ma allora nel grafico a torta di Lambert la relazione dov’è? Nella “tecnica”? La relazione come una “tecnica”, uno strumento da adoperare consapevolmente, con indicatori, protocolli e così via? In questo caso però:

1) la relazione va appunto protocollizzata rigidamente, come pare abbiano fatto Safran e Muran e come pare si stiano sforzando di fare Semerari e Dimaggio, così diventando una tecnica riproducibile e insegnabile e non un’arte da trasmettere in un’esperienza iniziatica, e deve dimostrare di essere superiore a modelli che non pongono al centro la relazione, perché non è affatto vero che tutti i nuovi modelli si siano buttati sulla relazione, anzi! E poi sul ridurre la relazione a una “tecnica” non so quanti relazionalisti siano d’accordo e ancor meno quanti di loro saranno contenti;

2) in questo caso la relazione potrebbe doversi accontentare di una fetta –non tutta- del misero 15% riservato alla “tecnica”; 3) infine l’argomento che la relazione è più importante della tecnica perché 30% dei “fattori comuni” è più del 15% della “tecnica” va a farsi benedire, perché appunto la relazione non sta più nei “fattori comuni”. Oppure si dirà (co-estensivamente, come vuole il collega Inverso) che la relazione comprende sia i “fattori comuni” che la “tecnica”, dato che i “fattori comuni” sono relazione e ogni “tecnica” è sempre relazionale perché ogni atto mentale nasce nella relazione. Così però la definizione di relazione smette di essere operativa con tanti saluti alle innovazioni di Semerari e Dimaggio e di Safran e Muran e vince facile, prendendosi il 45% e magari anche il resto e chiudiamo. Insomma, delle due l’una: o la relazione è co-estensiva coprendo moltissimo e spiegando poco, oppure è operativa, spiega qualcosa ma la smette di pretendere il posto di una egemonia di default e torna a essere un possibile sviluppo tra i tanti, non più obbligatorio ma solo preferenziale.

2 – L’argomento del “paziente difficile”

Tuttavia, anche definendo la relazione in maniera più stringente e rinunciando alla fetta del 30% dei “fattori comuni”, vi è un secondo argomento in base al quale la relazione potrebbe reclamare il ruolo di variabile cardine dell’intero cambiamento terapeutico. Ed è una strada che passa per il “paziente difficile” e non per i “fattori comuni”. È una strada differente e più stimolante di quella di Lambert, anche perché se questo “paziente difficile” è appunto difficile, che vantaggio avremmo nell’usare su di esso i “fattori comuni”, ovvero quello che impariamo dappertutto e usiamo in ogni caso, qualunque sia il training che abbiamo scelto? Il paziente difficile vuole degli interventi specifici e non comuni.

L’argomento che sostiene che la relazione è l’elemento risolutivo perché ci sono “pazienti difficili” (Perris e McGorry, 1998) è giustificato in via teorica dall’ipotesi che la scarsa collaborazione in terapia di questi pazienti dipenderebbe da un deficit metacognitivo a base relazionale e che andrebbe compensato lavorando nella relazione interpersonale con il terapista. Ricordate? Solo nella relazione la mente vive e nasce, e quindi solo nella relazione essa si cura. Questa ipotesi sarebbe dimostrata dall’ipotesi che effettivamente i nuovi modelli in grado di far migliorare questi pazienti “difficili” opererebbero tutti soprattutto a livello relazionale. Abbiamo sbattuto il muso sul muro della relazione interpersonale e la relazione terapeutica ci da la scala per scavalcarlo.

Ma è così? È proprio vero che i nuovi modelli sono soprattutto relazionali? Stiamo dando per scontato che i nuovi modelli siano tutti e prima di tutto interpersonali e relazionali. Il nostro parere è che non tutti i nuovi modelli raccomandino la relazione come collo di bottiglia operativo. Possono parlare anche intensamente di relazione come good practice, ma da qui a dire che ne facciano l’intervento risolutivo ce ne corre. Noi sosteniamo che la maggior parte dei nuovi modelli possa essere parzialmente interpersonale e relazionale, ma non primariamente.

Prendiamo quindi in considerazione i modelli terapeutici per il “paziente difficile” (non badiamo per ora all’obiezione che in realtà non tutti questi modelli usano questo concetto, obiezione che poi non andrebbe fatta a noi ma a chi usa il “paziente difficile” per propagandare la relazione) e vediamo se questi modelli hanno davvero superato la –supposta- impasse del paziente difficile operando risolutivamente soprattutto a livello relazionale e producendo un incremento di efficacia. Questo è l’argomento decisivo.

La disfunzione dialettica nella DBT di Marsha Linehan

Facciamo alcuni esempi. A noi pare che il modello dialettico comportamentale (ovvero dialectical behavioral therapy, DBT) di Marsha Linehan (1993) agisca su alcuni processi essenzialmente metacognitivi (preferendo chiamarli “dialettici”) in cui la “mente saggia” imparerebbe a gestire la “mente razionale” e la “mente emotiva” non solo cognitivamente ma anche esperienzialmente attraverso un’analisi “dialettica” delle situazioni problematiche e protocolli neo-comportamentali di apprendimento di nuove abilità, le skill, tra cui effettivamente molte sono relazionali. In tal modo la “mente saggia” accetterebbe metacognitivamente e senza giudicare la “mente emotiva”, a differenza di quello che farebbe la “mente razionale”, punitiva e giudicante. È vero che la DBT ha una dimensione interpersonale ma –a nostro parere- questa dimensione è per Linehan importante quanto volete ma non decisiva. Il nocciolo della DBT è la disfunzione “dialettica” ovvero metacognitiva dipendente da un evitamento delle relazioni o una impulsività nei contatti interpersonali; ma si tratta di evitamenti e impulsività prima di tutto comportamentali prodotte da deficit “dialettici”, mentre ci pare manchi l’architettura che collega deficit dialettico a carenze interpersonali e alla teoria interpersonale della mente. O meglio, questo aspetto può esserci, ma non con la ferrea conseguenzialità strutturale che troviamo in Liotti e poi in Semerari e che collega con specifica coerenza il problema interpersonale all’intervento dell’esperienza condivisa e poi della self-disclosure.

Insomma, ci pare che l’architrave del modello Linehan sia primariamente “dialettico” e solo secondariamente interpersonale, e conseguentemente la disfunzione dialettica è trattata con interventi di riaddestramento dialettico, sia esperienziali come le skills training che mentalistiche come le pratiche di addestramento alla consapevolezza mentale che col tempo hanno sempre più assunto il volto della mindfulness. Insomma, crediamo che tutte le raccomandazioni relazionali di Linehan, pur dettagliate, ricadano nella dimensione della good practice e non della relazione come concetto esplicativo e strutturale perché nella DBT le esperienze interpersonali disfunzionali non sono pensate come generative del deficit dialettico ma come campi di manifestazione e di applicazione dei deficit dialettici stessi.

Il contrario invece avverrebbe in Liotti, Semerari e Dimaggio: l’interpersonale come generativo del metacognitivo. Naturalmente qualcun altro può interpretarla diversamente; abbiamo avuto notizia che Gianni Liotti abbia considerato il modello della Linehan una conferma del suo paradigma interpersonale, ma queste sono interpretazioni di dati empirici, non prove di fatto empiriche.

Altre volte ci è parso di capire che per alcuni di noi uno degli interventi più caratteristici della DBT, l’intervento di validazione, abbia una indubbia dimensione interpersonale importante e che quindi, dato che la DBT funziona, in tal modo si sarebbe dimostrato che la relazione è risolutiva. La nostra domanda è: in che senso la validazione sarebbe interpersonale? Forse perché rassicurerebbe il paziente? Come già scritto prima, ci pare di capire che in termini “dialettici” per Linehan la validazione è un modo in cui il terapista incoraggia la “mente saggia” ad accettare senza giudicare la “mente emotiva”, a differenza di quello che farebbe la “mente razionale”, punitiva e giudicante. In termini più semplici e cognitivi vieux style, a nostro parere si tratta di un intervento di normalizzazione sul secondario. La componente interpersonale c’è, ma ancora una volta non ci pare sia il collo di bottiglia. È una nostra interpretazione anti-relazionale? Certamente. Come è una interpretazione filo-relazionale affermare il contrario.

La MBT di Peter Fonagy

Altro esempio, il modello basato sulla mentalizzazione di Peter Fonagy (Bateman e Fonagy, 2004; 2006) ovvero MBT (mentalization based therapy). Anche qui c’è un processo disfunzionale, la mentalizzazione, processo che avrà pure una sua dimensione interpersonale –come del resto tutto- ma non ci pare sia un processo principalmente interpersonale. La nostra impressione, corroborata non solo dalla lettura dell’opera di Fonagy ma soprattutto dalla partecipazione di uno dei tre autori (n.d.r.: Ruggiero) a due livelli di training sulla mentalizzazione con Fonagy in persona, è che questo modello sia molto focalizzato su una disfunzione di processo e su un meticoloso lavoro di incoraggiamento e addestramento a “mentalizzare”, ovvero a diventare consapevoli della propria attività mentale e della possibilità di padroneggiarla.

Certo, anche Fonagy indulge a una lunga digressione esplicativa sui fattori evolutivi –e quindi interpersonali- che sarebbero alla base del deficit di mentalizzazione. Ma questa montagna interpersonale partorisce un topolino relazionale in terapia. Non ci è parso di vedere nessun intervento primariamente interpersonale e relazionale nella MBT, se non le solite raccomandazioni di good practice peraltro abbastanza avare e meno sviluppate che nella Linehan, raccomandazioni che Fonagy non spaccia per misteriose rivelazioni sapienziali finora trascurate dai terapisti a-relazionali del passato.

Anzi, ci pare che nella MBT addirittura sia raccomandato di evitare di analizzare esplicitamente la relazione terapeutica. Lo si dice con altre parole ovviamente diverse da quelle cognitive: siccome Fonagy è di formazione psicoanalitica, parla di transfert e proibisce di analizzarlo. Naturalmente si potrebbe obiettare che transfert e relazione sono concetti differenti, tenuto conto che il transfert poi è un processo inconscio interiore e pre-relazionale. Accettata questa obiezione occorre concludere che –per quanto ci abbia capito il nostro autore che ha partecipato a due livelli di training- allora di relazione Fonagy semplicemente non se ne occupa un granché.

La Schema Therapy di Jeffrey Young

E poi c’è la Schema Therapy (Young, Klosko e Weishaar, 2003) che usa concetti tra il metacognitivo, l’evolutivo e il relazionale (i “modes”) e teorizza interventi relazionali. In particolare uno, sebbene un po’ spurio, ovvero non puramente relazionale: una sorta di esperienza emozionale correttiva in cui ci pare che il passaggio risolutivo non sia tanto la ristrutturazione cognitiva, ma l’esperienza interpersonale di forte condivisione emotiva. In questo caso siamo disposti a concedere che abbiamo finalmente trovato un modello terapeutico che funziona con un importante aspetto relazionale a cui è attribuito un ruolo risolutivo e non semplicemente di good practice.

Poi la Schema Therapy ha dalla sua anche degli interventi di imagery basati su ricordi interpersonali. Operare però immaginativamente su ricordi interpersonali non è sufficiente a nostro parere a dire che l’aspetto interpersonale sia decisivo. Nell’intervento di imagery l’aspetto curativo è quello esperienziale e immaginativo, non interpersonale.

Ora, dato che la Schema Therapy ha a suo favore forti dati di efficacia -ma li hanno anche Linehan e Fonagy, come ammesso da Arnzt nella sua metanalisi presentata al congresso cognitivo europeo del 2016 a Stoccolma (Arnzt, 2016)- e dato che in essa sembrerebbe esserci un significativo aspetto relazionale, in questo caso e solo in questo caso potremmo dire che questo è un indizio a favore dell’importanza risolutiva dell’aspetto interpersonale in psicoterapia. E se questi dati saranno confermati e daranno definitivamente la palma di intervento migliore alla Schema Therapy rispetto al modello della Linehan, concederemo la vittoria a Dimaggio. Altrimenti siamo davanti a un non definitivo e non conclusivo indizio che si limita che ricordarci che esiste in terapia in aspetto interpersonale che forse è qualcosa in più dei “fattori comuni” di Lambert almeno con alcuni pazienti -i cosiddetti “pazienti difficili”- da non trascurare e che può concorrere al processo terapeutico.

Affinché il dato diventi conclusivo occorrerebbe però incrociare i dati, dimostrare che senza l’aspetto relazionale dell’esperienza emozionale correttiva la Schema Therapy non funziona o che quell’aspetto della Schema Therapy garantisce un incremento di efficacia rispetto alle terapie di Fonagy e soprattutto di Linehan. Nulla di così conclusivo emerge dalla metanalisi di Arnoud Arnzt (2016). E poi c’è un’altra obiezione: gli aspetti relazionali e interpersonali della Schema Therapy sono soprattutto del suo primo autore, Jeffrey Young, famigerato e fanatico cultore e divulgatore in inquietanti filmati dell’esperienza emozionale correttiva. Gli sviluppi successivi, avvenuti grazie a Arnoud Arnzt, ci sembrano più metacognitivi che interpersonali, come ha lui stesso dichiarato al congresso cognitivo (Arnzt, 2016). E infine c’è da notare che le conferme empiriche alla Schema Therapy sono soprattutto opera di Arnzt, a nostro parere personalmente tiepido con la relazione.

I modelli interpersonali

Lasciamo ora da parte questi modelli che mostrano solo alcuni aspetti relazionali e andiamo la dove l’elemento interpersonale è davvero elemento caratterizzante e decisivo. Ne abbiamo già parlato, facciamo una rapida ricapitolazione. Ci vengono in mente il modello delle rotture e riparazioni di Safran e Muran (2000), quello metacognitivo-interpersonale di Semerari e poi di Dimaggio (Dimaggio, Semerari, Carcione, Nicolò & Procacci, 2007) in cui l’interpersonale sembra ormai prevalere sul metacognitivo (sarà per questo che Dimaggio ha preso così tanto a cuore –ma non nel senso più benevolo- la nostra battuta sulla “buona educazione”?), i lavori sugli interventi cognitivo-interpersonali di Solomon e Siegel per il paziente traumatizzato (2003) e anche la svolta relazionale di Mitchell (1988) nel paradigma psicodinamico. Alcuni di questi modelli si richiamano a loro volta alla concezione sociale e interpersonale della mente, della coscienza e della cognizione, da Michael Gazzaniga (1985) a Michael Tomasello (Tomasello e Call, 1997) a Daniel Siegel (2012) che abbiamo già citato. Altri a una certa tradizione psicodinamica che risale a Ferenczi. In Italia Liotti (1994, 2001) e Semerari (1991) ci paiono essere stati i tramiti tra neuroscienze, clinica cognitiva e rilettura cognitiva della teoria psicodinamica e quindi ci appaiono come la chiave di volta di tutta questa operazione teorica.

Si tratta di un paradigma complesso e coerente, che connette una teoria a una terapia e in cui gli interventi relazionali sono di gran lunga quelli risolutivi. L’esperienza condivisa di Semerari e la self-disclosure di Dimaggio, i ruoli complementari da gestire in terapia come all’interno di uno psicodramma in Liotti e Monticelli, in cui il terapista deve riuscire a spiazzare il paziente smentendo soprattutto relazionalmente i suoi cicli interpersonali disfunzionali (si noti: cicli interpersonali e non schemi disfunzionali) e in cui l’intervento cognitivo è solo una sorta di stabilizzazione finale, un comando save che ferma il videogioco fino alla sessione successiva e nulla più. Tutto questo fa di queste terapie dei rispettabili modelli primariamente interpersonali e relazionali e un po’ meno cognitivi. Forse sempre di meno.

Efficacia e status empirico dei modelli relazionali di Safran & Muran e di Semerari & Dimaggio

Ora la domanda è: qual è l’efficacia di questi modelli più puramente relazionali? L’efficacia ci sarà, non discutiamo: come abbiamo scritto, ormai tutti dispongono dei dati di efficacia di un semi-trial; ma è superiore a quella dei modelli solo relativamente relazionali? Se davvero la relazione regge e sottende tutto, è plausibile attendersi un incremento di efficacia da chi mette al centro la relazione rispetto a chi la usa più accidentalmente? Tra l’altro ne saremmo felici, pur tra qualche invidia, e i pazienti ancor di più. Altrimenti a che serve tutto questo lavorio clinico e teorico? A produrre un modello che funziona come gli altri, compreso Nielsen con la sua REBT?

A quanto ci risulta nella metanalisi di Arnzt (2016) il golden standard per i disturbi di personalità (e allarghiamolo anche al misterioso “paziente difficile”; egli popola le sale d’attesa dei cognitivisti italiani e però non è stato ancora definito dai manuali diagnostici ed è ignorato da Arnzt, purtroppo) è ancora nelle mani di Marsha Linehan con qualche crescente minaccia da parte della Schema Therapy. Se poi si vuole interpretare questa prevalenza della DBT come un dato a favore, liberissimi. Un po’ più convincente sarebbe avocare al fronte relazionale i successi della Schema Therapy. Noi attendiamo chiari dati di efficacia superiori dei modelli puramente relazionali prima di cambiare casacca.

Ricapitoliamo infine -sia pure frettolosamente- lo status empirico del modello clinico relazionale: un modello neurologico e antropologico che però non garantisce molto a livello clinico; un salto logico discutibile tra “fattori comuni”, “paziente difficile” e centralità della relazione; alcuni dati clinici di efficacia di alcuni modelli terapeutici parzialmente ma non puramente relazionali, dati che però sono indizi della presenza della componente relazionale in terapia –da noi non negata- e non prove sperimentali della decisività conclusiva dell’intervento relazionale e della sua centralità teorica.

Tutto sommato questi dati dimostrano che col paziente difficile occorre andarci più cauti e negoziare continuamente il contratto. Good practice. Potremmo chiamare questa negoziazione “relazione”? Essendo una variabile così lassa, possiamo concederlo. Non ci pare così inevitabile, ma così sia. Come avrete capito, noi preferiamo good practice. Però che tutto questo dimostri che sia proprio quella gestione relazionale del contratto a essere risolutiva per l’eventuale miglioramento ci piacerebbe sapere dove, quando e come sia stato dimostrato.

Insomma, nella nostra visione c’è un gruppo di testa in fuga, costituito da modelli di terapia per il disturbo di personalità e/o “paziente difficile” che agiscono in termini prima di tutto processuali e mentalistici e poi anche –ma non primariamente e nemmeno risolutivamente- relazionali: Fonagy e anche Linehan. Assieme a questi due c’è anche un modello con un forte aspetto relazionale, la Schema Therapy, che effettivamente rivaleggia con il golden standard della Linehan, e questo è il punto di maggior forza del relazionalismo. E infine, purtroppo un po’ più indietro, c’è un gruppo di relazionalisti puri, da Safran e Muran a Semerari e Dimaggio a Solomon e Siegel per finire con il padre nobile Mitchell che mostrano vari gradi di conferma empirica e di efficacia terapeutica, ma al momento non in grado di aspirare al podio. Oppure ci sono, sul podio, ma insieme a Linehan. Quindi niente incremento di efficacia

Insomma, i successi di questo gruppo non bastano a convincerci a diventare relazionalisti. Non ci pare che si sia manifestato il risultato conclusivo: l’isolamento sperimentale e la manipolazione della variabile relazionale in correlazione con un significativo incremento di efficacia terapeutica rispetto agli altri modelli che non isolano in piena purezza teorica e clinica la variabile.

In conclusione

Per concludere, pare che la nostra ormai famosa e sorridente battuta sulla “buona educazione” abbia violato inavvertitamente delle sacralità che non immaginavamo. Nell’ambiente cognitivo che frequentiamo, forse troppo sbilanciato sulla partecipazione ai congressi internazionali, non ci era mai parso di avere incontrato un mondo in cui la centralità della relazione come luogo principale della pratica clinica fosse un assunto indiscutibile. Anche nell’ambiente cognitivo non italiano c’è una svolta, ma è la svolta processualista di Hayes (2004) e di Wells (2008) che è cosa distinta da quella relazionale di altri ambienti. Uno degli equivoci che andrebbero sfatati è la convinzione che la “terza ondata” processualista abbia riavvicinato tra loro cognitivismo italiano e internazionale. Non è così. La metacognizione in Semerari e Dimaggio è un deficit a base evolutiva poggiato sul modello interpersonale e relazionale di Liotti e inoltre su uno strutturalismo che fa capo alla psicologia del sé (di questo parleremo altrove); la metacognizione di Hayes a Wells è una disfunzione di processo mentalistica e non relazionale in cui la componente evolutiva può essere un fattore distale ma non svolge alcun ruolo strutturale e ancor meno causale.

A tal proposito nutriamo qualche preoccupazione sulle conseguenze cliniche e tecniche di questa crescente propensione alla riflessione interpersonale di alcune correnti del cognitivismo clinico italiano. Temiamo che essa possa essere in relazione con un parziale deterioramento di certe conoscenze cliniche e tecniche standard date troppo facilmente per acquisite una volta per tutte (Ruggiero, Ammendola, Caselli & Sassaroli, 2014). Deterioramento sul quale -a nostro parere- potrebbero fare da ulteriori moltiplicatori i paralleli sviluppi “traumatistici” (passateci il neologismo) paventati nel nostro primo articolo, quello che ha scatenato questo dibattito. In molti autori -ad esempio Solomon e Siegel (2003)- trauma e interazione interpersonale hanno una zona di sovrapposizione clinica e teorica che potrebbe facilitare una adozione poco elaborata di nuove tecniche diverse da quelle relazionali e lontane dalla tradizione cognitiva, ancora più lontane delle tecniche relazionali. Adozione di nuove tecniche non cognitive sempre più massiccia proprio a causa di una certa insoddisfazione per la relazione, che inizia a mostrare i suoi limiti soprattutto clinici.

Tuttavia siamo contenti che sia iniziato questo dibattito perché ci permette di chiarire dei punti che ci stanno a cuore, come quella che ci pare essere una eccessiva tendenza a valutare i pazienti come “difficili”, complessi e traumatizzati, una eccessiva enfasi su aspetti relazionali concepiti come onniesplicativi e onnicomprensivi e il discostamento da competenze più tipiche della terapia cognitiva, che possono –a nostro parere- generare confusione negli allievi e nei pazienti. Per ora chiudiamo qui.

Leggi il resto della discussione:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017
Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini Pt. 3 – 20 Luglio 2017
Una relazione è un fatto, ma anche un fatto è una relazione – di Angelo Inverso – 21 Luglio 2017
Dibattito su Trauma e Relazione: intervento di Giancarlo Dimaggio – 24 Luglio 2017
La relazione terapeutica è pervasiva ma non risolutiva. Due argomentazioni contro la centralità della relazione: i “fattori comuni” e il “paziente difficile”. – 24 Luglio 2017

Dibattito su Trauma e Relazione: intervento di Giancarlo Dimaggio

Il dibattito su Trauma e Relazione Terapeutica:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio 2017
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017
Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini Pt. 3 – 20 Luglio 2017
Una relazione è un fatto, ma anche un fatto è una relazione – di Angelo Inverso – 21 Luglio 2017

Sassaroli, Caselli e Ruggiero nel loro post in cui vedevano il trauma aggirarsi per il mondo psicoterapeutico allo stesso modo in cui il comunismo gettava ombre sull’Europa, hanno detto un paio di cose sulla relazione terapeutica che il mondo cognitivista italiano non ha, come dire, preso benissimo.

Qui le loro affermazioni.

Giovanni Fassone, Benedetto Farina, Fabio Monticelli, Bruno Bara, Cecilia La Rosa, Tullio Scrimali e altri, e il sottoscritto per primo, hanno contestato, chi in modo più gentile, chi meno (io appartengo alla categoria: “chi meno”) le loro affermazioni.

Vien da dire che se la sono cercata, suvvia, mica si può scrivere che: “Una buona relazione è un fatto, non un metodo da seguire o una strategia da costruire. Possiamo imparare a non rovinare una relazione (si chiama: buona educazione) ma non possiamo far diventare buona una relazione appena passabile. Oppure un metodo c’è: lavorare bene. Ma per fare questo non abbiamo bisogno di mille teorie sulla relazione”. e poi aspettarsi festeggiamenti. D’altra parte non credo che Sassaroli e colleghi se li aspettassero.

In un post successivo i tre di Studi Cognitivi cercano di argomentare un po’ meglio, diciamo che mirano a un taglio più scientifico nel loro argomentare, con l’intento, immagino, di correggere la grossolanità – mi si perdoni la durezza del termine, ma non riesco a trovarne uno più gentile che traduca il concetto – delle loro affermazioni. Resto dell’idea che definire la relazione terapeutica come “un fatto” e “buona educazione” non siano frasi che si possano trascurare e che se le hanno scritte in quel modo le pensavano in quel modo e le applicano clinicamente di conseguenza. Comunque Sassaroli e colleghi approfondiscono l’argomento qui.

Replico, andando per punti. Gli autori sostengono: “… la ricostruzione [di strutture psichiche non funzionanti a causa di traumi] avverrebbe soprattutto in una relazione -beninteso una relazione professionalmente terapeutica- e questo perché a sua volta la fase in cui nel passato le funzioni ora deficitarie del paziente avrebbero dovuto svilupparsi fu soprattutto una fase relazionale; insomma una relazione di sicurezza, protezione e contenimento con figure significative per la crescita, una relazione –alla Winnicott, ma anche alla Farina e Liotti (2011)- di cooperazione.”

Tutta qui la descrizione di relazione terapeutica? Così semplicistica? Un riduzionismo che a me imbarazza. Lavorare sulla relazione terapeutica richiede molte più operazioni. Ad esempio: identificare gli schemi interpersonali del paziente. Valutare se li stia applicando al terapeuta. Identificare gli schemi interpersonali del terapeuta. Valutare se li stia applicando al paziente (sì, esatto, succede, i terapeuti, anche cognitivisti, non agiscono mai nella neutralità tecnica). Capire se questo dà informazione che arricchisca la formulazione del caso. Capire se l’applicazione dello schema previene l’applicazione di successo delle tecniche. Decidere in che modo intervenire: farlo notare al paziente? Fare uno svelamento? Modulare la propria reazione da parte del terapeuta per evitare di far danno? Effettuare uno svelamento? Metacomunicare?

In sintesi, lavorare sulla relazione terapeutica non è semplice reparenting. Mi spiego con un esempio. Un paziente sta rimuginando sul proprio senso di inadeguatezza, cosa nella quale crede molto e che lo intristisce. Il nostro bravo terapeuta cognitivista di origine Beckiana o REBT, ma che conosce bene bene Wells, gli sta spiegando cosa è il rimuginio e gli fornisce tecniche per interromperlo. L’idea è che questo lo dovrebbe fare stare bene. Il paziente reagisce male, si arrabbia col terapeuta, si sente svalutato, incompreso, non vuole applicare le tecniche. Succede spesso, vero? Quale può essere la spiegazione? Ne offro una, osservata in tanti pazienti: quella persona viene da uno stile di attaccamento dismissing: quando esprimeva il malessere i genitori lo sottovalutavano e gli dicevano di non pensarci, di non lagnarsi e di essere un bravo ometto. E di solito erano lontani, indisponibili, freddi. Risultato: il paziente leggeva la proposta del terapeuta di liberarsi del rimuginio con un po’ di tecniche come: “Anche il terapeuta non ha voglia di ascoltare il mio dolore e si vuole liberare di me prima possibile”. Questo genera in lui o in lei senso di abbandono e rabbia conseguente. Se il terapeuta non affronta prima questa impasse relazionale, Wells può andare a farsi friggere. Il punto qui non è, non solo, l’esperienza emozionale correttiva. Il terapeuta non deve accudire il paziente per dargli l’affetto che non ha mai avuto. Deve uscire dalla ripetizione dello schema che gli impedisce di essere letto dal paziente in un modo benefico e che permetta l’applicazione di una tecnica. Il terapeuta che ha letto Safran e Muran, che conosce i sistemi motivazionali interpersonali, che è allenato a lavorare sulla regolazione terapeutica sa fare un intervento del genere. Un terapeuta che scrive che la relazione terapeutica è una questione di buona educazione non lo sa fare, e quindi non cura il paziente. Semplice e lineare.

Oppure, caso classico: un paziente è affetto da disturbo ossessivo, con prevalente rimuginio. Può essere sulla salute, su un acufene e via dicendo. La terapeuta lavora sul rimuginio secondo protocollo, mettiamo, in stile Studi Cognitivi (si veda il recente libro di Caselli, Ruggiero e Sassaroli, Rimuginio, per altro scritto con grande chiarezza e ricco di buone dritte cliniche). Il paziente però ha anche un disturbo narcisistico di personalità e, guarda caso, inizia a corteggiare la terapeuta e magari se ne innamora. Ohi, succede! Mica è una roba rara, ho supervisionato almeno tre colleghe nelle ultime settimane che mi hanno portato questo problema. E in tutti e tre i casi ho insistito perché portassero l’innamoramento di transfert, o il tentativo di seduzione se preferiamo, al centro del discorso. E in tutti e tre i casi i pazienti sono stati in grado di essere espliciti in quello che provavano, capire in parte perché lo facevano e trasformare, anche abbastanza rapidamente, una relazione seduttiva in una relazione in cui stimavano la terapeuta. Per fare questa operazione però ho dovuto condividere con le colleghe una teoria sulla regolazione della relazione terapeutica. Che avrebbe fatto un terapeuta ortodosso di Studi Cognitivi che segue il paradigma strettamente cognitivista delineato da Sassaroli, Caselli e Ruggiero secondo cui non abbiamo bisogno di teorie sulle relazione perché questa è, semplicemente, un fatto? Mi permetto di avanzare un’ipotesi che gli autori naturalmente possono contestare, visto che solo speculando su quello che avrebbero fatto. O avrebbero trascurato il problema invitando il paziente a lavorare sul suo vero problema, quello sintomatico, e non interferire con un corteggiamento inappropriato, e così facendo avrebbero contribuito a mantenere o aggravare il problema e magari causare il drop-out. Oppure avrebbero lavorato sulla relazione terapeutica, ma in modo casuale, visto che affermano che non c’è bisogno di teorie sulla relazione terapeutica, immagino né teorie su perché e percome si formi, né tantomeno teorie sulla tecnica relazionale. In altre parole si sarebbero mossi o secondo buon senso, ovvero non da scienziati, oppure avrebbero preso in prestito teorie di altri perché gli servivano ma senza ammetterlo. Oppure mi sbaglio io a fare tale inferenza, ma nel caso gli autori mi risponderanno.

Ancora: “Farina e Liotti (2011) hanno sempre insistito sul carattere di cooperazione della relazione terapeutica, quasi a evitare un eccessivo appiattimento sul transferale riproporsi in terapia del good enough mothering di Winnicott”. Ma scusate, dopo Winnicott, e a parte un po’ di cenacoli veteropsicoanalitici, c’è qualcuno che pensa che la relazione terapeutica sia tutto fare la madre sufficientemente buona e cooperare? Un paziente può attivare con il terapeuta schemi legati al rango: sottomissione e dominanza, attaccamento in tutte le sue forme disfunzionali, può stare in seduta con la paralisi dell’agency (passività) e fare sentire il terapeuta obbligato ad agire e allo stesso tempo impotente. E per districarsene bisogna fare un assessment attento dello schema e tirarsene fuori e poi trovare il modo di comunicare al paziente che ci sono schemi problematici in atto e non una relazione problematica nella realtà, come dato di fatto incontrovertibile.

Ma, seguendo i timori (forse con aspetti rimuginatori) di Sassaroli, Caselli e Ruggiero: può essere che chi fa questo lavoro non segua i protocolli, è un arruffone, non sia bravo cognitivista aderente al manuale delle Giovani Marmotte di Terza Generazione? Se uno leggere la letteratura non ha ragione di avere questi timori. Safran e Muran hanno descritto procedure dettagliate per regolare la relazione terapeutica e superare le rotture, ed esistono vari studi di task analysis che spiegano come intervenire passo dopo passo, dal riconoscimento della rottura alla sua riparazione, si vedano Aspland et al. 2008 Bennett et al., 2006 Dimaggio et al., 2010).

E si sa il lavoro di riparazione delle rotture è collegato all’outcome, si veda Gersh e colleghi (2017) E accade continuamente anche in CBT nel disturbo borderline, si veda Cash e colleghi (2014). Perché mai allora Sassaroli e co. devono dare un resoconto così caricaturale del lavoro relazionale?

Uso un termine forte come caricaturale a causa di affermazioni come queste, in cui gli autori affermano che chi lavora sui traumi prima mira a ricostruire buone relazioni e poi accadrebbe che: “L’intervento di cambiamento dei meccanismi cognitivi è posticipato, se necessario, come ultima tappa di un lavoro realizzato in buona parte altrove, ovvero nella relazione e nella costruzione di esperienze emozionali correttive.”

Mi chiedo: ma chi lavora così? Personalmente, parlo dalla mia prospettiva di TMI, se c’è un sintomo si parte dal lavoro col sintomo, usando di solito tutto l’armamentario cognitivista appropriato. Poi c’è un intoppo e a quel punto si passa a risolvere l’intoppo relazionale che impedisce il lavoro sulla relazione e poi si torna al sintomo una volta che il problema è, almeno transitoriamente risolto. Ma che per caso i colleghi di matrice cognitivo-evoluzionista (La Rosa, Monticelli, Fassone, Farina per citarne qualcuno che è intervenuto nel dibattito interno alla SITCC) oppure EMDR, si trovano di fronte ossessioni, depressione, gesti autolesivi, sintomi alimentari e dicono ai pazienti: scusi ora riparo un po’ la sua relazione di attaccamento e cerchiamo di diventare tanto tanto amici tra di noi e cooperare, nel frattempo trascuro un po’ i suoi sintomi ma non se ne preoccupi”? Direi proprio di no.

Ma il problema probabilmente è altrove, ed è di livello sociologico. Sassaroli e colleghi lo dichiarano qui: “Ma per garantire un confronto con un paradigma cognitivo, occorre riconoscere che- almeno in parte- si esce fuori dal paradigma cognitivo. Ripetiamo: nulla di male in questo. Semmai, il rischio che paventiamo è quello di muoversi nel mezzo di un ecletticismo teorico, una miscela di teorie, tecniche e prospettive, talvolta aggregate senza consapevolezza piena della loro diversa prospettiva di riferimento”.

Insomma, hanno preoccupazione che i cognitivisti non facciano più i cognitivisti e diventino degli eclettici un po’ arruffoni e poi succede che: “tutti i pazienti… diventano difficili, o per meglio dire, si perde la capacità di discriminare gli uni dagli altri”. Insomma, o si è cognitivisti standard (un po’ Beck e Ellis un po’ Wells) o non si sa fare diagnosi e si vedono disturbi di personalità, traumi e psicosi ovunque. Pensa te a tutti i cognitivisti che fanno la SCID II per valutare la personalità e diagnosticano come affetti da disturbo di personalità quelli che ce l’hanno e da non affetti da disturbo di personalità quelli che non ce l’hanno. Vivranno e lavoreranno in zone schermate dallo sguardo di Sassaroli e colleghi?

A me sembra che la strada seguita da Studi Cognitivi, già tracciata in precedenti post di Sassaroli e Ruggiero in cui si attaccava la, chiamiamola, svolta bottom-up della psicoterapia e questa era stata la mia risposta – sia di radicarsi al cognitivismo standard, con un tocco di Wells, arroccandosi nella supposta purezza del paradigma e respingendo ciò che ne è fuori. Quello che resta fuori dal loro discorso, in realtà è un qualsivoglia discorso sull’efficacia, sul ruolo dei fattori comuni nel cambiamento, sull’evoluzione dei modelli che prevede influenze reciproche. Ovvero ragionano sulla purezza del modello ma non si confrontano sull’efficacia. Forse è anche per questo che non hanno mai formalizzato un modello strutturato né tantomeno lo hanno testato in un trial randomizzato di efficacia. E quella sarebbe il vero modo di lanciare una sfida intellettuale: noi pensiamo che chi non lavora in chiave strettamente CBT è meno efficace, l’eclettismo peggiora la qualità dell’intervento. E ne siamo talmente convinti che ve lo dimostriamo. Altrimenti, mi chiedo, di che stiamo parlando se poi alla fine gli interventi sono parimenti efficaci o (scommetterei su questo secondo risultato) il trattamento che tiene conto dei fattori relazionali è addirittura più efficace?

Una nota conclusiva. Quanti di noi, da cognitivisti, hanno spesso commentato degli psicoanalisti: certo, dovrebbero farsi un po’ di training per la cura degli attacchi di panico e delle ossessioni, se no i pazienti non gli guariscono. E con quanta ironia e ammiccamento, ci prefiguravamo la loro risposta: “Oh, ma noi siamo psicoanalisti, noi guardiamo all’oro della psicoanalisi, non a questi mezzucci da mestierante, noi curiamo il profondo”. A noi cognitivisti appariva chiara la limitatezza di questa risposta, che alla fine toglieva ai pazienti strumenti utili, o indispensabili al trattamento.

Ora, di fronte alle posizioni di Sassaroli, Caselli e Ruggiero, dovremmo ragionare diversamente? Oppure pensare: “Si arroccano nella supposta purezza del cognitivismo hardcore e trascurano il lavoro su altre dimensioni che tanta letteratura ha mostrato come utili, se non indispensabili, per la riuscita della terapia?”.

Se fossi uno psicoanalista, un terapeuta EMDR, gestalt, sensomotorio li guarderei con un moto di dispiacere: non sanno cosa tolgono ai pazienti. Da cognitivista – sia pure con una connaturata tendenza alla psicoterapia integrata – prendo le distanze.

Leggi il resto della discussione:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017
Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini Pt. 3 – 20 Luglio 2017
Una relazione è un fatto, ma anche un fatto è una relazione – di Angelo Inverso – 21 Luglio 2017

Il suono della mente: come creare musica con il pensiero

In un report in Frontiers in Human Neuroscience è stato descritto uno strumento musicale, chiamato Encefalophone, utilizzabile senza mani, controllato dal pensiero. I neurologi che lo hanno ideato, sperano che questo nuovo strumento aiuterà a potenziare e riabilitare i pazienti con disabilità motorie come quelle conseguenti a ictus, lesioni del midollo spinale, amputazione o sclerosi laterale amiotrofica (SLA).

Questo dispositivo, chiamato Encefalophone è uno strumento musicale controllato dai pensieri che non necessita di alcun tipo di movimento.

Encefalophone: come funziona

L’ Encefalophone raccoglie i segnali del cervello attraverso una cuffia con elettrodi pre-montati che trasforma segnali specifici in note musicali. L’invenzione è connessa con un sintetizzatore, che consente all’utente di creare musica usando un’ampia varietà di suoni di strumenti musicali.

Il dottor Deuel ha originariamente sviluppato l’ Encefalophone nel suo laboratorio personale, in collaborazione con il dottor Felix Darvas, fisico presso l’Università di Washington. In questo primo report, descrivono lo sviluppo dello strumento, così come i loro studi iniziali che ne dimostrano la semplicità di utilizzo. Questo studio preliminare ha mostrato che un gruppo di 15 adulti sani ha potuto utilizzare lo strumento per ricreare correttamente i toni musicali, senza alcun training precedente. L’ Encefalophone può essere controllato attraverso due tipi indipendenti di segnali EEG: quelli con PDR (ritmo posteriore dominante) associati alla corteccia visiva, in cui i soggetti svolgono il compito ad occhi chiusi, o quelli con ritmo mu, legati al pensiero del movimento.

Il controllo del movimento tramite il pensiero può essere molto utile per i pazienti con disabilità. Allo stato attuale, questo studio dimostra che, almeno per questo piccolo gruppo di soggetti, il controllo tramite la chiusura degli occhi è più preciso rispetto al controllo immaginativo dei movimenti.

L’ Encefalophone si basa su BCI (Brain Computer Interface), interfaccia non invasiva che collega il cervello ad un computer; il dispositivo esterno riceve comandi direttamente dall’elettroencefalografo, che misura l’attività elettrica del cervello. Gli scienziati iniziarono a convertire questi segnali in suoni negli anni Trenta e, successivamente, in musica negli anni Sessanta. Ma questi metodi erano ancora difficili da controllare e non erano facilmente accessibili agli utenti non specializzati.

In collaborazione con il Center for Digital Arts e l’Experimental Media (DXARTS), Deuel ha lavorato su queste ricerche per rendere l’ Encefalophone più versatile e facile da usare.

Il neurologo insieme ai suoi collaboratori sta lavorando con un numero maggiore di persone per verificare quanto gli utenti possano migliorare mediante l’addestramento a questa tecnologia. Inoltre, Deuel prevede di avviare sperimentazioni cliniche dell’ Encefalophone entro la fine di quest’anno per vedere se può essere utile e anche divertente per i pazienti disabili.

La deriva dello psicoterapeuta: possibili errori e inefficacia clinica secondo Glenn Waller

Ad oggi la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) rappresenta la scelta preferibile per il trattamento della stragrande maggioranza dei disturbi (Roth e Fonagy, 1996). Tuttavia questi risultati provengono da trials rigorosi, superiori rispetto al setting clinico nel controllo delle variabili in gioco e nella selezione dei pazienti da esaminare.

Secondo Glenn Waller, oggi a capo del dipartimento di psicologia dell’Università di Sheffield, molte delle problematiche connesse all’efficacia del trattamento sarebbero rintracciabili non nella solidità dei protocolli CBT, bensì nella tendenza del terapeuta a prendere inconsapevolmente le distanze dagli stessi inseguendo una pratica “creativa”. Questo, peraltro, in assenza di evidenze scientifiche che dimostrino che una terapia più elastica sia maggiormente efficace rispetto ai protocolli!

La deriva dello psicoterapeuta

Waller chiama questo deragliamento dai protocolli “deriva” dello psicoterapeuta (therapist drift) e sostiene che generalmente essa sopraggiunge in risposta ad una crisi nella terapia, quando siamo incapaci di pianificare il necessario successivo passo. Ciò che come clinici dobbiamo ricordare è che uno degli aspetti chiave della CBT è insegnare al paziente ad essere il terapeuta di se stesso, quindi noi in primis dobbiamo fornire un buon modello dal quale il paziente impari (ad es., scoraggiare la tendenza a non portare a termine gli homeworks tra una seduta e l’altra). Inoltre, è bene tenere in considerazione il fatto che gli errori in terapia non sono privi di costi per il paziente, ma possono addirittura esacerbare il disturbo o minare la possibilità che il paziente si rivolga nuovamente ad un trattamento di tipo cognitivo-comportamentale (ad es., un paziente con alle spalle un percorso di CBT conclusosi nel fallimento, evidenzierà una minore motivazione al trattamento durante un successivo percorso terapeutico cognitivo-comportamentale).

Prima di tutto, la relazione

Per una buona pratica clinica quanto più scevra di rischi, Waller prescrive come primo passo quello di instaurare una relazione tra terapeuta e paziente che sia collaborativa, empatica e non giudicante. Citando il lavoro di Marsha Linehan (1993), egli afferma che tutti i problemi che sopraggiungono in seduta devono essere affrontati con collaborazione dalla coppia, non con la volontà di trovare un colpevole.

Bias cognitivi del terapeuta

Tra i bias cognitivi più comuni negli psicoterapeuti e responsabili della deriva, Waller rintraccia quello di attribuire a cause esterne il fallimento della terapia; ciò può essere rinforzato dalla tendenza del paziente ad auto-incolparsi. Inoltre, il terapeuta a volte tende a ricercare evidenze che sostengano i suoi preconcetti (ad es., il paziente è motivato al cambiamento o può essere portato ad esserlo) e ad evitare quelle che li invalidano (ad es., il paziente non completa gli homeworks). Questo avviene in quanto il clinico è un essere umano come tutti, vittima degli stessi errori rintracciabili nei suoi pazienti.

Un altro bias cognitivo molto comune dei terapeuti è il pensiero dicotomico (black and white thinking). Ad esempio, il clinico può prendere in considerazione solo alcuni dati nel giudicare il successo della terapia ed ignorarne altri (ad es., la qualità di vita generale del paziente può migliorare, ma se permangono alcuni sintomi chiave del/dei disturbo/i non possiamo parlare di risoluzione dello stesso).

Ancora, è frequente un atteggiamento di tolleranza nei propri confronti da parte dei terapeuti (ad es., “poco importa se il paziente non ha svolto i compiti assegnati, li completerà per la prossima seduta”). Infine, anche il pensiero magico può interferire con le valutazioni del clinico. Pensiamo, ad esempio, ai risultati retest di un questionario self-report per la sintomatologia depressiva che evidenzia il passaggio da un disturbo depressivo maggiore “moderato” a “lieve”; sebbene una situazione del genere conduce innumerevoli volte a parlare di un miglioramento, spesso il cambiamento è circoscritto al punteggio del test, mentre la qualità di vita del paziente pare immutata.

Emozioni delle quali essere consapevoli

Le emozioni, poi, contribuiscono notevolmente alla deriva del terapeuta. Infatti, il clinico può sperimentare ansia riguardo la sua/e prestazione/i, paura per eventuali valutazioni negative da parte del paziente, vergogna per non essere stato in grado di trattarlo adeguatamente e colpa. Essere consapevoli che tali emozioni possono manifestarsi e possono non essere funzionali al raggiungimento dei nostri obiettivi è di primaria importanza. I terapeuti, a causa di queste emozioni, possono evitare il confronto in supervisione e fallire nel considerare ulteriori alternative di trattamento. La chiave per evitare scivoloni professionali in questo ambito è sviluppare una buona consapevolezza dei nostri stati emotivi e dell’influenza che possono avere sul percorso terapeutico.

I comportamenti controproducenti: legati al contesto e di sicurezza

Riguardo i comportamenti del terapeuta, invece, Waller distingue quelli dettati dal contesto di lavoro (context-driver behaviours) e i cosiddetti comportamenti di sicurezza (clinicians’ safety behaviours). Tra i primi annoveriamo quelli conseguenti a uno stato di spossatezza del clinico, dovuti ad un ingente carico di lavoro o ad un contesto di lavoro altamente stressante. E’ importante essere consapevoli del ruolo che la fatica e lo stress hanno sulla qualità del lavoro svolto. E’ perciò buona norma – soprattutto nel caso di terapeuti giovani – evitare di prendere in carico troppi pazienti per volta e non cadere nella trappola di pensarsi l’unico/a in grado (o in dovere) di aiutare un paziente. In aggiunta, un terapeuta esausto è meno incline ad iscriversi a corsi di perfezionamento o formazione, che possono mantenere o incrementare le capacità professionali dello stesso.

Comportamenti di sicurezza

I comportamenti di sicurezza, invece, contribuiscono a far sì che il paziente non proceda nel suo percorso di cambiamento. Spesso, infatti, molti terapeuti procrastinano il momento in cui il paziente deve confrontarsi con le situazioni temute (esposizioni), o le acquisizioni di nuove skills ed esperimenti comportamentali in generale, nel tentativo di evitare che il paziente possa sperimentare nel breve periodo un ulteriore stress, in particolare stati ansiosi o depressivi conseguenti ad un fallimento nei compiti. Questo, come se il paziente dovesse mostrare inequivocabilmente cambiamenti positivi durante ogni step della terapia e in linea con il pensiero che sia meglio non tentare alcun cambiamento piuttosto che incorrere in uno negativo.

Tuttavia, affinché un cambiamento (da una situazione poco gradita o di disagio ad una più tollerabile o soddisfacente) abbia luogo, il paziente deve scardinare i suoi schemi e le sue abitudini, ritrovarsi in una situazione poco confortevole, dove talvolta può sentirsi spaesato, e infine approdare a nuove strategie di coping che, col tempo, struttureranno una più funzionale routine. Tentare perciò di aggirare gli ostacoli terrifici ma necessari di questo percorso, equivale ad istituire uno stallo che se non percepito porterà al fallimento della terapia, se invece notato allora genererà in uno dei due attori un senso di noia e frustrazione.

Gli elementi comportamentali della CBT – il fondamentale “B” nell’acronimo – dovrebbero essere tra i pilastri fondamentali nella formazione di un buon terapeuta che aderisce ai suoi principi, per questo è difficile comprendere come egli possa evitare di proporli subito o sottrarsi dall’invitare il paziente a completare quanto richiesto. Tuttavia, i comportamenti di sicurezza non sono dettati da un mal di pancia nei confronti della CBT classica, ma sembrano finalizzati a proteggere un’immagine del terapeuta deputato a migliorare la qualità di vita del paziente sempre e comunque e ad evitargli ulteriori stati emotivi negativi. Oltre a ciò vi è la paura del giudizio negativo da parte del paziente, che rischia di far sperimentare colpa e vergogna al clinico per non essere stato all’altezza del suo ruolo; per tale motivo Waller etichetta “comportamenti di sicurezza” queste condotte. Questo modo di agire peraltro elicita nel paziente i propri comportamenti di sicurezza – come l’evitamento – e bloccano il percorso terapeutico.

Altre volte è il paziente a non completare quanto richiesto dal buon terapeuta, evidenziando di fatto un pattern di evitamento. Un classico esempio è rappresentato dal paziente che ad ogni seduta si presenta con un nuovo problema – marginalmente connesso agli obiettivi concordati della terapia – di cui vuole assolutamente parlare e che dal suo punto di vista richiede massima priorità e la seduta di fatto si incentra totalmente su quell’argomento. Qui la responsabilità del buon clinico è quella di non rinforzare tale evitamento ma, con autorevolezza, focalizzare l’attenzione della coppia su questo pattern e discuterne, oltre che considerare insieme al paziente pro e contro del cambiamento e dei comportamenti di sicurezza.

Scegliere le terapie migliori in base alle evidenze sperimentali di efficacia

Un’ultima parte dell’articolo Waller la dedica alla tendenza sempre più comune dei terapeuti ad optare per le cosiddette terapie di terza ondata del cognitivismo a scapito della CBT classica. Sebbene siano ormai molti i protocolli efficaci appartenenti a queste terapie pensati per specifici disturbi [Studi di efficacia pubblicati dopo l’articolo di Waller del 2009 – NdR], l’autore sottolinea che può accadere che lo psicoterapeuta aggiunga al suo repertorio parti di protocolli che utilizza in modo idiosincratico applicandoli a patologie altre per le quali invece l’efficacia non e’ stata comprovata in modo specifico. Ciò che raccomanda l’autore, infine, è quello di scegliere con attenzione la terapia migliore per il disturbo rintracciato nel paziente ed evitare di proporre in modo inflessibile una singola terapia.

Conclusioni

Concludendo, gli errori da parte del clinico devono essere messi in conto in terapia, come un equo scotto da pagare in cambio di una sensibilità tutta umana che gli permette di sintonizzarsi con il paziente e di aiutarlo. Tuttavia un bravo terapeuta è tale quando è in grado di riconoscerli (e quando possibile di prevenirli) correttamente e sa come fronteggiarli. Waller ricorda inoltre l’importanza di una costante supervisione, che si svolga in un clima non-giudicante e che permetta al terapeuta di aprirsi e di condividere i suoi stati emotivi.

Dibattito su trauma e relazione: una relazione è un fatto, ma anche un fatto è una relazione – di Angelo Inverso

Intervengo a mia volta sulla questione della relazione terapeutica. Mi pare che i nostri colleghi non dubitino affatto della rilevanza della relazione terapeutica come fattore di cura. Anzi, essi osservano due cose: “Una buona relazione è un fatto, non un metodo da seguire, o una strategia da costruire“. La relazione terapeutica “è anche la variabile meno gestibile“.

di Angelo Inverso

Il dibattito su Trauma e Relazione Terapeutica:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio 2017
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017
Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini Pt. 3 – 20 Luglio 2017

Sorprendentemente sostengo che potrebbero avere ragione sul punto 2, ma l’idea sottesa sembrerebbe essere che il resto lo sia molto di più. Purtroppo per Sassaroli, Caselli e Ruggiero, penso che la relazione sia implicata in ogni singolo passo del processo psicoterapeutico, sia coestensiva ad esso, in quanto tutta la psicoterapia si svolge all’interno di un processo interpersonale. Qualunque cosa facciamo all’interno di una seduta si tinge del colore della relazione e diventa gestibile con pari difficoltà. Possiamo solo illuderci che non sia così.

Altre variabili della terapia, come ad esempio quali esatte parole diremo, quale esatto momento sceglieremo per proporre un compito, quale sia il livello minimo di ansia che il paziente è in grado di tollerare in certe condizioni, quale metafora è più appropriata, e così via, penso che esse abbiano a loro volta una gestibilità modesta, ahimè!

“E vabbè“, potrebbero replicare i colleghi “noi abbiamo mica detto il contrario, abbiamo sostenuto che essendo la relazione un fatto e non un metodo o una strategia da seguire, possiamo smettere di occuparci di lei e dare per scontato che essa influirà, bene o male, sull’esito della terapia e andare avanti con tecniche e strategie“.

Non sono sicuro che questa possa essere la loro replica, ma se lo fosse le cose si metterebbero male. Se davvero la relazione è solo un fatto, allora cosa diremo ai pazienti che arrivano da noi per risolvere, appunto, problemi relazionali? Che le buone relazioni sono un fatto e che non c’è un metodo o una strategia per migliorarle? Che se la loro relazione con i figli, o la moglie, o gli amici, o con se stessi è fonte di pena e di malessere meglio sarebbe lasciar perdere e non occuparsene perché c’è poco da fare e le cose andranno meglio o peggio in base al caso, alla fatalità, all’occasione, ma che non possiamo mica pensare a una strategia o a un metodo o a una qualunque cosa che abbia senso e che il nostro intervento potrà dare?

Penso che l’affermazione dei colleghi possa essere ribaltata: non solo una relazione è un fatto, ma a sua volta ogni fatto è una relazione. Lasciatemi citare il Wittgenstein del Tractatus, proposizioni 2 e 2.1: “(…) Un fatto è il sussistere di stati di cose e uno stato di cose è un nesso di oggetti. In questa accezione un fatto è una relazione“. Io non credo che i nostri colleghi siano così ingenui o poco intelligenti. Ho stima per loro e chiedo cosa veramente intendessero dire. Io penso –e spero di non essere il solo a pensarlo- che la relazione sia l’esito di una interazione ripetuta, che ha delle determinanti e/o delle condizioni generative (se non vogliamo dire causali) e queste determinanti siano i partecipanti alla relazione stessa. Certo, l’esito del processo è un fatto, ma noi non crediamo di poter influire sul fatto che si è prodotto, ma sul processo che si è generato e sulle sue determinanti sì . Ecco perché i colleghi hanno ragione e torto nello stesso tempo.

Il terapeuta e il suo paziente creano una relazione che diviene terapeutica perché il terapeuta immette, più o meno consapevolmente, elementi che la rendono tale. Il nostro contributo, come terapeuti, alla costruzione, mantenimento e ripristino di una buona relazione terapeutica potrà essere più o meno consapevole e ciò che ne verrà fuori sarà più o meno buono, a seconda della nostra qualità relazionale e della nostra perizia. Nella relazione siamo implicati e continuamente operiamo su di essa e il modo in cui lo facciamo è, in una certa misura, nella nostra disponibilità .

Se vogliamo paragonare la psicoterapia ad un farmaco -e lo scrivo a fatica perché non credo alla metafora del farmaco- la relazione non è l’eccipiente del principio attivo ma è essa stessa il principio attivo. Non è un lubrificante ma un agente. E se crediamo sia un placebo, anche questo effetto è parte dell’azione farmacologica.

Per concludere, voglio riportare un episodio. Alla predica della scorsa domenica il prete , tale Don Mauro, ha fatto questa domanda: “di due buoi aggiogati, chi tira di più?” Tutti hanno risposto; “tutti e due uguale“. La risposta è sbagliata: “tira di piu’ il piu’ forte dei due“. Le tecniche specifiche sono aggiogate alla relazione, qual è il bue che tira di più? Meditate gente, meditate!

Leggi il resto della discussione:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017
Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini Pt. 3 – 20 Luglio 2017

Trattamento integrato per i disturbi di personalità. Un approccio modulare – Recensione

W. John Livesley, Giancarlo Dimaggio e John F. Clarkin in “Trattamento integrato per i disturbi di personalità”, sostengono che i risultati ottenuti fino ad oggi forniscono un’idea solida per lo sviluppo di un approccio transteorico dei disturbi di personalità, che combini i principi e i metodi di tutte le terapie efficaci, per stabilire un modello di trattamento sufficientemente flessibile, da adattarsi alle diverse forme che il disturbo di personalità assume.

L’importanza di adottare un trattamento integrato per i disturbi di personalità

Fare il quadro dell’evoluzione delle metodologie di trattamento dei disturbi di personalità significa, in qualche misura, assumere coscienza di un cammino lungo e spesso difficile, di una concezione iniziale alquanto nichilista delle problematiche trattate e delle diverse direzioni che nel corso dell’ultimo secolo gli studi hanno seguito, tracciando rotte spesso lontane e inconciliabili, fino a giungere all’attuale idea di trattamento “integrato” certamente più adatto a un’idea rispettosa della ricchezza e della complessità dell’essere umano.

Dagli anni Novanta in poi, una serie numerosa di terapie si è resa disponibile ed è risultata efficace in almeno una valutazione solida dal punto di vista metodologico.

Tuttavia, nessuna si è dimostrata più efficace rispetto alle altre, la maggior parte di esse è stata condotta su piccoli campioni, in genere coinvolgendo pazienti affetti da disturbo borderline di personalità e presentando informazioni ridotte sul follow-up. Ma soprattutto, ciascuna di esse sembra enfatizzare solo una parte degli aspetti psichici compromessi, avendo come focus d’intervento un disturbo categoriale concettualizzato in maniera globale.

Il trattamento integrato sarebbe pertanto una risposta importante a questo impasse, a questo atteggiamento miope, e partirebbe da un assunto teorico fondamentale: individuare le aree di compromissione (sintomi, problemi nella regolazione delle emozioni, problemi di schemi interpersonali e di identità) e la gravità complessiva della disfunzione del paziente ed intervenire tramite un eclettismo di soluzioni estrapolate da tutti i trattamenti efficaci, utilizzandole in maniera mirata per trattare i specifici malfunzionamenti.

Le riflessioni avanzate dagli autori in “Trattamento integrato per i disturbi di personalità” si spingono verso tale direzione, e sposano la necessità di un momento di studio assai vivace in merito alla disciplina in questione.

La concettualizzazione secondo un approccio integrato

Il volume pertanto inizia con la descrizione della struttura concettuale del trattamento. La concettualizzazione si articola in tre parti.
Viene tracciata una distinzione tra le disfunzioni comuni a tutte le forme di disturbo di personalità e le caratteristiche che delineano disturbi differenti. In secondo luogo, la personalità viene concettualizzata come un sistema organizzato non rigido che consta dei seguenti sottosistemi: tratti, processi regolatori, interpersonale e sé.
Prove empiriche dimostrano che i tratti del disturbo di personalità siano organizzati in 4 diversi cluster:

1) ansioso dipendente o disgregazione emotiva;
2) comportamento dissociale;
3) evitamento sociale;
4) compulsività;

Ogni cluster rappresenta la dimensione principale nella quale si innestano le differenze individuali nel disturbo di personalità che devono essere trattate in terapia. Quando i tratti emergono, plasmano lo sviluppo dei sistemi del sé e interpersonale. Concetto fondamentale è considerare i sistemi come delle reti di conoscenza che organizzano l’informazione sul sé e sulle relazioni interpersonali in schemi cognitivi ed emotivi che vengono utilizzati per codificare gli eventi, attribuire significato all’esperienza ed anticipare la realtà. Questi schemi sono il bersaglio principale dell’intervento.

In particolare, le disfunzioni associate al disturbo di personalità comprendono tutti i sistemi di personalità che danno origine a quattro principali aree di compromissione funzionale:
1) sintomi, quali disforia, ansia, caratteristiche dissociative;
2) processi di regolazione e modulazione, che includono una difficoltosa regolazione delle emozioni e degli impulsi, e processi metacognitivi compromessi che portano a problemi di autoriflessività e controllo;
3) problemi interpersonali;
4) disfunzioni del sé e dell’identità.

Il trattamento può essere organizzato come una sequenza in cui le aree maggiormente suscettibili di cambiamento (ad esempio, i sintomi) sono colpite per prime perché questo aumenta la probabilità di un miglioramento precoce durante la terapia.

L’approccio modulare, quindi, pone meno enfasi sulle diagnosi formali del DSM e sull’utilizzo di protocolli di trattamento rigidi e dà maggiore risalto alla valutazione delle capacità funzionali che riguardano le differenti aree ed opera il cambiamento attraverso due tipologie di intervento: moduli generali di intervento che si basano su meccanismi di cambiamento comune (la Struttura, l’Alleanza, la Coerenza, la Validazione, la Motivazione, la Metacognizione); e 2 moduli specifici che interessano specifiche aree disfunzionali.

I moduli generali sono utilizzati durante il trattamento con tutti i pazienti, mentre i moduli specifici variano a seconda dei problemi che sono il focus d’intervento terapeutico in un dato momento della terapia.
Le fasi di cambiamento sono strettamente collegate alle aree disfunzionali e quindi ai moduli specifici di intervento.
La sequenza logica del cambiamento, come suggerito dagli autori, dovrebbe procedere dalla sicurezza del paziente al contenimento delle emozioni distruttive, al funzionamento interpersonale, e infine alla costruzione di un funzionamento del sé che fornisca all’individuo un senso di coinvolgimento e di raggiungimento degli obiettivi.

Pianificazione del trattamento e contratto terapeutico

La seconda parte del volume, “Assessment, pianificazione del trattamento e contratto terapeutico”, riguarda la valutazione, la formulazione, la pianificazione del trattamento e la sottoscrizione del contratto terapeutico. Livesley e Clarkin descrivono con grande lucidità la valutazione diagnostica articolandola in tre stadi, comprendenti gravità, tratti clinicamente rilevanti e le aree della personalità compromesse e ci spiegano come utilizzare queste informazioni per costruire la formulazione del caso e la pianificazione del trattamento.

La costruzione dell’alleanza terapeutica, elemento essenziale di tutte le terapie efficaci, inizia già a partire dall’assessment, anche se questo significa rendere un po’ più lungo il processo di valutazione.
La percezione della relazione da parte del paziente migliora quando il terapeuta è supportivo, collaborante e comprensivo. Il supporto, sostengono gli autori, viene veicolato da un atteggiamento attento, non giudicante, di ascolto e dalla sintonizzazione empatica nei confronti dei sentimenti del paziente.

Viene a questo punto affrontato il tema rilevante dell’integrazione, il cui locus si trova prevalentemente nella mente del terapeuta, il quale la metterà in pratica non appena effettua l’assessment di quel particolare paziente attraverso il riscontro dei seguenti elementi: 1) una concezione di base delle aree disfunzionali del singolo paziente; 2) una visione di come questo paziente possa raggiungere un livello di aggiustamento più efficace; 3) un’idea di come il paziente possa migliorare passo dopo passo nel corso del tempo; 4) interventi terapeutici tarati sui problemi del paziente e sul suo sentirsi pronto al cambiamento; 5) un’idea di cambiamento del terapeuta come percepito dal paziente, e la concezione del paziente di crescita del sé.

I meccanismi di cambiamento in terapia

Nella terza parte del trattamento, “Principi e meccanismi generali di cambiamento”, vengono esplorati aspetti differenti del trattamento del funzionamento metacognitivo compromesso e il ruolo che questi problemi giocano nei disturbi di personalità. La tematica è dapprima affrontata da Bateman e Fonagy e successivamente da Dimaggio, Popolo, Carcione e Salvatore.

E’ il gruppo italiano a fornirci procedure formalizzate passo dopo passo per arricchire le narrazioni dei pazienti ed esplorare i correlati dell’esperienza soggettiva per promuovere la metacognizione. Capita molto spesso, al terapeuta che ha a che fare con i disturbi di personalità, di osservare nella pratica clinica, pazienti con stile intellettualizzante, la cui comunicazione si basa prevalentemente su astrazioni semantiche con ricorso alla memoria autobiografica davvero marginale.

E’ l’analisi dell’episodio narrativo (come viene descritta dagli autori) il metodo più produttivo per accedere agli elementi dell’esperienza soggettiva-emozioni, credenze, piani e previsioni necessari per costruire una comprensione condivisa del funzionamento mentale del paziente.
Infine, nell’ultima parte del volume, denominata “Trattamento dei sintomi e della disregolazione emotiva”, sono elencate le diverse strategie per trattare i diversi aspetti del disturbo di personalità. Questa parte non copre in maniera esaustiva tutte le componenti della personalità ma mette in luce come metodi differenti possano essere utilizzati all’interno di un approccio integrato.

La sezione inizia con l’arduo argomento della gestione delle crisi suicidarie e altri tipi di crisi. Links e Bergmans sviluppano un modello integrato utile a tutti i clinici, partendo dall’assunto che il clinico di fronte ad un paziente con istinti suicidari debba innanzitutto elaborare i segnali di preallarme di rischio “acuto su cronico” e le azioni da intraprendere non appena il rischio aumenta.

Poiché le crisi appaiono collegate a periodi di emozioni intense negative (ad es. la vergogna nel narcisista o nel borderline), la terapia dovrebbe focalizzarsi sul miglioramento delle abilità del paziente di riconoscere, esprimere ed accettare le proprie emozioni. I pazienti saranno, quindi, incoraggiati ad elaborare le emozioni piuttosto che a controllarle. Una strategia importante per i pazienti è sviluppare un metodo personale per ridimensionare la sofferenza emotiva e per comunicare meglio alla propria rete di supporto i propri bisogni durante una crisi.

Dopo il capitolo che affronta la tematica della farmacoterapia integrata con la psicoterapia, Livesley propone una strategia composta da quattro moduli per il trattamento della disregolazione emotiva. Ogni modulo consiste in un set eclettico di interventi che interessano una componente della disregolazione emotiva, con lo scopo di incrementare la comprensione delle emozioni e della natura dell’esperienza emotiva, aumentando la consapevolezza, migliorando l’autoregolazione e incrementando la capacità di elaborare le emozioni.

Di particolare interesse è il capitolo di Ottavi, Passarella, Pasinetti, Salvatore e Dimaggio, interamente dedicato alla mindfulness. Il valore di questa pratica viene qui mostrato nel trattamento delle strategie di coping disfunzionali, quali la ruminazione, il rimuginio, il monitoraggio della minaccia e l’evitamento delle situazioni interpersonali.

Vengono quindi rivisitati i protocolli standard della mindfulness con la raccomandazione che il loro migliore utilizzo sia possibile solo quando il paziente con disturbo di personalità è in grado di percepirsi, di capire i propri stati mentali, di dare loro un nome e di collegarli alla situazione relazionale che li ha generati.

Nel capitolo successivo, viene trattato un argomento solitamente più trascurato: l’ipercontrollo disadattativo. Lynch, Hemple e Clark concettualizzano il problema dell’ipercontrollo come “solitudine emotiva”, cioè come mancanza di connessione con gli altri che è secondaria ai deficit di segnalazione sociale e bassa apertura.

Il successo del trattamento si basa su due assunti: 1)i pazienti con ipercontrollo sono prosociali nonostante spesso appaiano distanti e 2)i pazienti con ipercontrollo hanno bisogno di lasciar andare il continuo tentativo di fare del loro meglio.

I terapeuti che seguono questi pazienti dovrebbero lavorare per prima cosa sull’aumento della sicurezza sociale e la riduzione dell’arousal di difesa prima di incoraggiare i pazienti a sperimentare nuove abilità. Dovrebbero cioè, mirare ai bias biotemperamentali modificando per prima cosa la fisiologia, prima di puntare a modificare pensieri e comportamenti. Un’ampia letteratura mostra come la meditazione, la musica rilassante e la gentilezza amorevole possano sottoregolare gli effetti psicofisiologici delle emozioni negative che attivano i comportamenti di attacco o fuga.

Dopo l’ampia sezione dedicata alla psicopatia, Dimaggio e colleghi discutono le modalità per ampliare le autonarrazioni che giocano un ruolo importante nella comprensione del sé in un contesto interpersonale.

Nel capitolo conclusivo, Salvatore, Popolo e Dimaggio propongono un approccio volto ad integrare la disgiunzione esistente tra diversi stati del sé nei pazienti con un grave disturbo di personalità. La continua riformulazione del caso durante la fase di trattamento permette al paziente di ricostruire la formulazione così che diventi essa stessa base per una narrazione autobiografica.

Il volume si conclude con la splendida conduzione di un interessante caso clinico in cui è possibile vedere l’integrazione tra le diverse strategie d’intervento.

Mentre si apprezza la lettura di questo libro, sembrano risuonare le parole di Italo Calvino quando sosteneva che ogni vita è un’enciclopedia.
Questo volume, il più importante pubblicato finora, restituisce al clinico il diritto a “non eseguire protocolli”, e al paziente la preziosa opportunità di un trattamento “sartoriale”, adattato all’unicità della sua sofferenza.

Avevamo un grande bisogno di un testo che approfondisse gli aspetti fondamentali e sistematici dell’approccio integrato, e che ci consentisse di ripensare a metodi e terapie con una “nuova sensibilità e modernità”. Si tratta di un lavoro profondo, importante, sul quale tutti dovrebbero essere formati, consapevoli della sua immensa validità scientifica ed insostituibile umanità.

La soddisfazione lavorativa: quanto la performance dipende da quanto siamo soddisfatti

La job satisfaction è una valutazione sul grado di soddisfazione lavorativa di un dipendente che comprende sia la componente affettiva sia la componente cognitiva (Hulin & Judge, 2003; Weiss & Cropanzano, 1996). Locke (1976) ha definito la soddisfazione lavorativa come “un piacevole o positivo stato emotivo dato da una valutazione del proprio lavoro o delle esperienze lavorative” (p. 1300).

Valentina Costanzo, Open School PTCR

Il rapporto tra la soddisfazione lavorativa e la performance

La soddisfazione lavorativa è una risposta affettiva di un lavoratore che riguarda il suo lavoro all’interno dell’organizzazione, e deriva dai confronti da parte del lavoratore tra i risultati raggiunti e quelli che si aspettava, che voleva, di cui aveva bisogno, che desiderava o che percepiva essere giusti o appropriati (Cranny, Smith & Stone, 1992).

La relazione tra la soddisfazione lavorativa e la performance ha affascinato da decenni i ricercatori e sono state postulate molte spiegazioni teoriche per spiegare questa relazione (Brayfield & Crockett, 1955; Locke, 1976; Schleicher, Watt & Greguras, 2004; Vroom, 1964).

Per esempio, le teorie sociali-cognitive predicono che: a) gli atteggiamenti verso il lavoro dovrebbero influenzare i comportamenti (nella performance lavorativa ad esempio); b) i comportamenti (o le ricompense ricevute dalla performance) danno luogo agli atteggiamenti nei confronti del lavoro (teorie dell’aspettativa di base; Naylor, Pritchard & Ilgen, 1980; Vroom, 1964); c) la soddisfazione lavorativa e la performance sono legate reciprocamente.

Sebbene la letteratura non abbia raggiunto alcuna conclusione riguardo la relazione tra soddisfazione lavorativa e performance, in una rassegna di 221 studi che utilizzano concezioni a scarto temporale, Harrison, Newman, and Roth (2006) hanno rivelato che la prova che supporta la relazione tra soddisfazione lavorativa e performance era più forte della relazione tra performance e soddisfazione in termini di sequenza temporale. Inoltre, Kraus (1995) ha esaminato in maniera meta-analitica la ricerca sull’atteggiamento-comportamento e ha rilevato che gli atteggiamenti predicono significativamente i comportamenti futuri.

E’ molto importante studiare la relazione tra soddisfazione e performance per molteplici motivi. La soddisfazione lavorativa, infatti, è importante per la salute dei lavoratori e per il benessere.

Ajzen and Fishbein (1977) hanno suggerito che le relazioni più forti tra atteggiamento e comportamento sono ottenute quando i costrutti sono combinati dal livello di specificità. I rapporti più forti di atteggiamento-comportamento è probabile che risultino dalla combinazione tra specifici aspetti della soddisfazione lavorativa e specifici aspetti della performance in modo da aumentare la compatibilità.

Porre attenzione alle diverse relazioni tra gli aspetti specifici di queste due dimensioni è importante poiché gli aspetti possono essere legati tra loro in modo opposto e, quindi, mascherare la validità predittiva ad ampia base sull’intera soddisfazione.

La soddisfazione lavorativa come costrutto multidimensionale

La multidimensionalità della job satisfaction è stata dimostrata sia teoricamente sia empiricamente (per esempio Smith, Kendall & Hulin, 1969; Kinicki, McKee-Ryan, Schriesheim & Carson, 2002).

Smith e al. (1969) hanno proposto l’esistenza di diversi aspetti del lavoro che sono d’aiuto ai dipendenti in diversi modi nella valutazione dell’intero lavoro. Hanno proposto cinque aspetti tra cui i lavoratori possono discriminare, e ciò può essere legato in maniera diversa al grado in cui un lavoratore è soddisfatto del suo lavoro. Questi aspetti sono la soddisfazione per lo stipendio, il lavoro, la possibilità di una promozione e i colleghi.

Ajzen (2005) ha affermato che l’atteggiamento predice il comportamento in maniera più forte quando atteggiamenti e comportamenti sono compatibili o combinati su livelli di specificità. Due indicatori possono essere combinati su livelli di specificità quando sono compatibili con l’altro in termini di target, azione, contesto, elementi di tempo (Ajzen & Fishbein, 1977).

La compatibilità del target dell’atteggiamento e il target al quale il comportamento è diretto dipende dall’importanza delle relazioni tra atteggiamento e comportamento (Weigel, Vernon, & Tognacci, 1974). Applicare la teoria dello scambio sociale e considerare il target dell’atteggiamento e del comportamento può essere rilevante per la relazione tra job satisfaction e job performance.

La teoria dello scambio sociale

La teoria dello scambio sociale è stata formulata da Homans ed è stata sviluppata in seguito da Blau. Homans (1950) cerca di mostrare una continuità tra i processi interattivi, i gruppi e le società più vaste partendo dallo studio di concetti più elementari (sentimenti, attività, interazioni ad esempio) fino ad arrivare a concetti più elaborati come ruolo, status e sistema. La ricerca più famosa è stata quella dei “Mayo studies” condotta a Hawthorne, uno stabilimento che produceva apparecchiature tecniche, sotto la guida dello psicologo Elton Mayo negli anni venti. Attraverso gli studi condotti è stato elaborato il concetto di gruppo informale, ovvero quei gruppi che hanno un proprio leader, sono caratterizzati da relazioni di amicizia e simpatia, hanno una propria struttura interna ed uno standard di comportamenti del tutto diverso da quelli dell’organizzazione formale.

Secondo Homans, il gruppo sopravvive soltanto se i suoi componenti danno vita ad un “sistema interno”(ovvero elaborano i propri valori, i propri sentimenti, le proprie norme) e ad un “sistema esterno”, ovvero le reazioni agli stimoli esterni al gruppo. Il gruppo diventa tale nel momento in cui si intrecciano e vengono elaborati gli elementi del sistema interno ed esterno. Il punto centrale della teoria è che lo scambio è alla base di qualsiasi azione, di qualsiasi realtà istituzionale e di qualsiasi configurazione culturale. Inoltre, gli individui agiscono in un determinato modo poiché si aspettano una ricompensa e non per delle prescrizioni della società.

Per Blau (1964), che riprende la teoria di Homans, sono rapporti di scambio solo quelli che alla base hanno l’aspettativa di una ricompensa durante l’interazione. L’aspettativa è definita in termini di attrazione sociale. Durante l’interazione, c’è chi avrà maggiori ricompense da offrire rispetto agli altri e sorge un vero e proprio problema di potere. Coloro che lo detengono devono far in modo di mantenersi all’interno di quanto è stabilito dal gruppo sociale per non perdere la supremazia.

La base specifica per lo scambio può determinare la vastità delle relazioni tra ogni aspetto della soddisfazione e la task e contextual performance. Questo è il motivo teorico per credere che ogni aspetto della soddisfazione possa essere molto bene legato alla task performance e alla contextual performance.

Organ (1990) ha sostenuto che la componente cognitiva della soddisfazione lavorativa sia definita dalle valutazioni dei dipendenti sulla correttezza, che in parte derivano dai confronti. In maniera specifica, ha affermato che “uno in parte è soddisfatto che i risultati o le condizioni siano vicini alla concezione ‘ciò che avrebbero potuto essere’- che possono essere definiti dai processi di confronto sociale, esperienze precedenti o promesse implicite” (Organ, 1990, p. 56). Quindi, sono i processi di paragone sociale che rappresentano gli scambi sociali e influenzano la relazione tra job satisfaction e contextual performance. La teoria dello scambio sociale, oltre ad essere il paradigma teorico dominante nella ricerca sulla contextual performance, può anche spiegare la relazione tra alcuni aspetti della soddisfazione lavorativa e della task performance. In maniera più specifica, se il target dello scambio è avvertito con l’organizzazione, i dipendenti possono porre l’attenzione sullo stipendio, le condizioni di lavoro, le opportunità di avanzamento di carriera. Se i dipendenti sono soddisfatti per la giustizia dello stipendio e le opportunità di promozione, possono lavorare più duramente sui doveri legati al lavoro (ossia i loro ruoli definiti dall’organizzazione o task performance).

La teoria dell’equità

La teoria dell’equità (Adams, 1965) afferma che gli individui confrontano il loro stipendio o le loro opportunità con gli altri colleghi per giungere ad una conclusione sull’equità o la correttezza. Le percezioni di iniquità causano tensioni che motivano l’individuo a ridurla. Per un lavoratore, un modo per ridurre l’iniquità è modificare i propri sforzi. Per esempio, la teoria dell’equità predirebbe che i lavoratori diminuiscono gli sforzi per ridurre l’iniquità poiché sono sottopagati (Adams, 1965; Lord & Hohenfeld, 1979; Werner & Mero, 1999). Perciò c’è un supporto teorico ed empirico molto forte che afferma che c’è una relazione positiva tra soddisfazione con lo stipendio, con le opportunità di carriera e con la task performance. Lo stipendio e le opportunità di carriera sono delle ricompense estrinseche.

Se lo scambio sociale è percepito in termini di relazioni interpersonali sul lavoro invece che con l’organizzazione o il lavoro stesso, i dipendenti possono concentrarsi sulle relazioni con i colleghi e i supervisori. Se i dipendenti risultano soddisfatti del rapporto con i colleghi e i supervisori, possono mettere in atto dei comportamenti prosociali nei loro confronti. E’ molto probabile che la soddisfazione con i colleghi e i supervisori influenzi la contextual performance. Le dimensioni della contextual performance come la lealtà, la civiltà, la cortesia, l’altruismo, sono definite dal proprio rapporto con gli altri.

Inoltre, c’è un’evidenza empirica che supporta il ruolo positivo della correttezza. Le ricerche precedenti hanno riportato che gli individui sono più soddisfatti se hanno la possibilità di prendere parte alle decisioni (Konovsky & Folger, 1987; Lind & Tyler, 1988). Parker et al.(1997) hanno rilevato che la partecipazione è associata ad una maggiore soddisfazione lavorativa e al benessere. La partecipazione è molto importante per moderare gli effetti dello stress anche per i lavoratori negli ospedali (Pozner & Randolph, 1980). I lavoratori è probabile che sentano di avere un senso di controllo della situazione quando possono influenzare le decisioni da prendere.

L’impatto del conflitto lavoro/famiglia sulla soddisfazione lavorativa

Per quanto riguarda la soddisfazione lavorativa, ci sono dei temi che sono frequentemente studiati in letteratura. Mentre la tensione del ruolo, il conflitto, l’ambiguità e lo stress lavorativo hanno un effetto inversamente proporzionale alla soddisfazione (Gellis, 2001; Jayaratne & Chess, 1984; Poulin, 1995), poche ricerche sono state condotte sull’impatto del conflitto lavoro/famiglia (Work-Family Conflict, WFC) sugli operatori del servizio sociale e umano. C’è una letteratura molto limitata sul WFC nel lavoro sociale, ma le ricerche sull’impatto del WFC sui lavoratori delle organizzazioni private stanno aumentando, e questa letteratura afferma che il conflitto lavoro/famiglia ha un impatto sulla soddisfazione lavorativa dei lavoratori delle organizzazioni non-social (Boles, Johnson & Hair, 1997; Williams & Alliger, 1994).

Tra gli infermieri di Hong Kong, i manager, gli operatori sociali, è stato rilevato che il WFC ha un’associazione negativa con la soddisfazione lavorativa (Chiu, 1998). Sembra che coloro che sono pressati dal tempo e che hanno un lavoro che interferisce con la vita familiare abbiano una soddisfazione lavorativa più bassa. Lavorare per troppe ore e lavorare durante le ore che dovrebbero essere dedite agli impegni familiari o sociali (ad esempio assistenza ai bambini, ai più anziani, eventi sociali, ecc.) può portare gli operatori del servizio sociale a vedere il proprio lavoro in un modo meno favorevole. Tutto ciò non riguarda solo questa categoria di lavoratori ma i lavoratori in generale.

In un’indagine condotta dal Radcliffe Public Policy Center, l’82% degli uomini e l’84% delle donne tra i 20 e i 39 anni d’età ha indicato che il tempo per la famiglia è una loro priorità. Infatti, i due terzi ha dichiarato di voler rinunciare ad una parte dello stipendio per poter passare più tempo con la famiglia (Minehan, 2000). Se il tempo da dedicare alla vita privata non è abbastanza possono esserci ripercussioni sulla soddisfazione lavorativa.

Molti studi sullo stress lavorativo e sul burnout hanno aggiunto alcune misure della soddisfazione lavorativa (Koeske et al., 1994). Gli studi nell’area del burnout tra gli operatori sociali indicano che i fattori nell’organizzazione che contribuiscono al burnout includono un basso livello di supporto sociale, autonomia, confusione, sfida, conflitto e depersonalizzazione (Arches, 1991; Koeske & Koeske, 1989; Siefert, Jayaratne, & Chess, 1991; Söderfeldt, Söderfeldt, & Warg, 1995; Um & Harrison, 1998).

L’impatto della leadership sulla soddisfazione lavorativa

Gli studi continuano ad esaminare l’impatto della leadership sulla soddisfazione dei lavoratori (Iaffaldano & Muchinsky, 1985; Ironson et al., 1989). La leadership ha un impatto sulla motivazione, l’organizational commitment, la produttività e la soddisfazione lavorativa. Dato che le ricerche in quest’area sono inconcludenti e contraddittorie, è difficile determinare l’effetto causale tra la soddisfazione lavorativa e caratteristiche della leadership. Tuttavia, gli studi hanno indicato una relazione tra leadership, soddisfazione lavorativa e organizational commitment (Gellis, 2001; Glisson, 1989; Kays, 1993; Malka, 1989; Packard, 1989).

Per i lavoratori sociali, la dimostrazione del supervisore dello stile di leadership trasformazionale con la partecipazione alle prese di decisione era associata alla organizational performance dei dipendenti, al commitment e alla soddisfazione lavorativa (Fuller et al., 1999; Gellis, 2001; Mary, 2005). Gli studi condotti con le agenzie di servizi umani erano basati su specifici ambienti di lavoro, i tipi di lavoro, il carico di lavoro, la clientela. Tuttavia sembra che la leadership sia un fattore chiave all’interno delle organizzazioni e può avere un impatto sulla soddisfazione lavorativa dei dipendenti.

La gelosia sui social media: differenze tra uomini e donne

In un nuovo studio, i ricercatori della Cardiff Metropolitan University del Regno Unito hanno studiato come tra i due sessi la gelosia possa manifestarsi in modo diverso quando uno dei due partner scopre messaggi compromettenti sulle chat dell’altro.

Cosa rende gelosi gli uomini e le donne sui social media?

Lo studio ha dimostrato che gli uomini e le donne tendono a preoccuparsi di aspetti diversi: mentre gli uomini diventano più suscettibili di fronte ad una sessualità sospetta, l’ allarmismo femminile coinvolge per lo più fattori emotivi.
Le donne diventano sospettose quando il messaggio incriminante viene da un’altra donna, mentre gli uomini, se è il proprio partner ad aver digitato il messaggio.

I risultati dimostrano che gli uomini e le donne tendono ad avere diversi triggers di gelosia quando hanno tra le mani le prove concrete di un presunto inganno o tradimento da parte del partner.

Per questo studio, a 21 studenti e 23 studentesse sono stati mostrati falsi messaggi di Facebook, testimoniando che i loro partner erano infedeli o dal punto di vista sessuale o nell’essere coinvolti emotivamente da un’altra persona.
Otto brevi messaggi del tipo “Tu devi essere sicuramente la mia anima gemella! Mi sento così connesso a te, anche se non abbiamo dormito insieme” (infedeltà emotiva) oppure” Sei stato/a la migliore avventura di una notte che abbia mai avuto. La scorsa notte è stata incredibile, fuori dal mondo, sesso esplosivo”(Infedeltà sessuale), sono stati mostrati ai partecipanti.

Alcuni dei messaggi ” appena scoperti” venivano presentati come se fossero stati scritti dai propri partner altri come se fossero stati scritti da un’altra donna.

I partecipanti hanno quindi dovuto valutare quanto avrebbero sofferto se avessero scoperto tali messaggi sull’account Facebook del proprio partner, mentre veniva spiato di nascosto.

I ricercatori hanno scoperto che gli uomini provano un senso di sofferenza maggiore quando leggono messaggi che indicano l’infedeltà sessuale, mentre le donne quando leggono messaggi con grande carica emotiva.

Inoltre, le donne mostravano molta più difficoltà ed agitazione quando una potenziale rivale aveva scritto il messaggio incriminante, rispetto a quando era composto dai propri partner.

Per gli uomini, sembrava vero l’opposto – sembravano più sconvolti ad immaginare l’invio di un messaggio da parte del partner, piuttosto che dal leggere un messaggio da parte di una terza persona che rappresentava la prova infallibile dell’infedeltà.
Indipendentemente dal contenuto, però, le donne si mostravano più destabilizzate quando scoprivano l’infedeltà dei propri uomini.

I risultati della ricerca appoggiano le teorie evolutive che gli uomini e le donne hanno reazioni di gelosia diverse e che successivamente dirigono i loro sentimenti di rabbia verso il partner o verso il potenziale rivale.

Lo studio aiuta a far luce sui meccanismi alla base della gelosia e su come si svolge nell’era digitale.

Monsignor Della Casa e la relazione terapeutica – Roberto Lorenzini su Trauma e Relazione Pt. 3

Proseguo le mie considerazioni sul dibattito su trauma e relazione. Nel cognitivismo comportamentista che imparai 40 anni fa si parlava ben poco di relazione terapeutica, al contrario del gran parlare che ci si facevano i colleghi psicoanalisti con il transfert, il controtransfert e le relative nevrosi.

Il dibattito su Trauma e Relazione Terapeutica:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio 2017
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017

Da noi finché non dava fastidio e ci lasciava lavorare serenamente con le nostre tecniche efficaci la si poteva ignorare del tutto con la semplice e banale attenzione a mantenere un clima collaborativo ignorando che sono anche altri i sistemi motivazionali ad attivarsi in una relazione e che semmai la vera cooperazione è un punto di arrivo, quando va di lusso.

Salta agli occhi la somiglianza con la relazione di attaccamento in quanto: la sproporzione di potere e competenza tra i due è evidente, ci si occupa dei bisogni di uno soltanto e -unica tra tutte le altre relazioni profonde adulte- come l’attaccamento, se funziona finisce e lavora a tal fine.

La relazione terapeutica è normata dalle cosiddette regole del setting che, nate sull’esperienza professionale dei primi analisti, si sono poi col tempo gonfiate, articolate complicate per quella strisciante perversione del genere umano che potremmo chiamare “normofilia” che ha la sua massima nefasta espressione nella burocrazia, nei regolamenti attuativi, nelle circolari esplicative, e così via. Non c’è niente da fare è più forte di noi. Sant’Agostino ha detto “ama e fa ciò che vuoi” e schiere di monaci segaioli si sono messi a predisporre esattamente un grafico con sulle ascisse il tempo mancante al matrimonio e sulle ordinate i centimetri di coscia esplorabili in attesa del gran giorno.

Il proliferare di questa metastasi normativa del setting ha reso la terapia una liturgia accentuandone gli aspetti magici e suggestivi. Mi capitano dei pazienti che si meravigliano di potermi stringere la mano nel salutarci e credono di commettere peccato mortale a prendere una caramella presente sul tavolo. Non dimenticherò facilmente una paziente che si contorceva sulla sedia in quanto aveva saputo che fare pipì nel bagno del terapeuta è un gesto chiaramente aggressivo e che si è convinta alla liberazione dopo che ho argomentato essere certamente peggio una pisciata sull’antica poltrona del mi babbo. Colgo l’occasione per autodenuncirmi ai probi viri della SITCC per aver accompagnato con l’ombrello alla sua macchina l’ultimo paziente della giornata che usciva con me. In passato un Natale accettai persino un panettone fatto in casa senza canditi, ma ero molto giovane: ora mi piacciono pure i canditi.

Allora credo che Sandra abbia ragione quando dice che è riducibile ad un problema di buona educazione, ovviamente non formale ma sostanziale ovvero di assoluto rispetto reciproco. Le stesse regole non valgono forse nel rapporto col vostro meccanico con il pediatra dei figli o con l’avvocato?

Solo che tutto questo è il minimo sindacale garantito il “ci mancherebbe altro”, poi la relazione è anche uno strumento terapeutico sia in fase di assessment perché lì vediamo in diretta i modi con cui il paziente si relaziona agli altri e che sono in genere il motivo della sofferenza per cui è li. Purché non ci si dimentichi che quello che viene fuori è il frutto di due patologie: la sua e la nostra.

La teoria prevede che il terapeuta non risponda in modo complementare e rinforzante, come fanno tutti, agli schemi del paziente ma ne evidenzi la disfunzionalità cercando alternative. Così la relazione diventa uno strumento terapeutico.

La relazione terapeutica può essere strumento fondamentale del processo di cambiamento. La strada maestra comunque è l’atteggiamento di fondo da tenere nei suoi confronti che definirei in generale come “percepirlo e trattarlo come non si è mai permesso di essere per consentirglielo”. Credo che questa percezione di come l’altro avrebbe potuto e forse voluto essere e non è stato sia decisiva e deve essere sincera, poi tutto il resto segue di conseguenza.

L’importante è procedere con un idea in testa sul cambiamento che si vuole ottenere, il resto viene da sé. Ad esempio se voglio che aumenti l’autostima l’atteggiamento sarà genericamente validante e incoraggiante. Se voglio che smetta di costringersi ad essere il migliore per essere considerato lo coccolerò quando sta in difficoltà.

Due esempi fuori contesto dunque più freddi e chiari.

Se voglio tornare a casa devo rappresentarmi questo desiderio. Poi scegliere l’autobus, la metropolitana, i piedi o il taxi dipenderà dalla distanza, da me in quel preciso giorno, dal tempo e dalle risorse.

Se voglio conquistare un partner, il protocollo non è standard ma dipende da come è lei/lui –o meglio: da come penso che sia- da come sono le condizioni esterne al momento e da come sono io. L’importante non è avere la ricetta giusta ma un metodo per la correzione degli errori che certamente ci saranno e in terapia questo metodo di aggiustamento della mira è la condivisione col paziente.

Leggi il resto della discussione:

Lo spettro del trauma che si aggira per il mondo (della psicoterapia) – 25 Maggio 2017
Come non avere paura dello spettro del trauma – di Benedetto Farina – 04 Luglio 2017
Il paradigma psicotraumatologico, in risposta a Benedetto Farina – 06 Luglio 2017
Trauma e Relazione Terapeutica: in risposta a Benedetto Farina – Pt. 2 – 13 Luglio 2017
L’Alleanza terapeutica: intervento di Fabio Monticelli nel dibattito su trauma e relazione – 14 Luglio 2017
La relazione terapeutica è traumatica o il trauma è la vera relazione? – Roberto Lorenzini – 17 Luglio
Cosa faccio in terapia: il ragionamento prima delle tecniche – Roberto Lorenzini Pt. 2 – 19 Luglio 2017

Cocaina: assunzione, storia e conseguenze a breve e a lungo termine – Introduzione alla Psicologia

La cocaina è una sostanza psicotropa che funge da stimolante ed eccitante del sistema nervoso centrale, oltre a essere anche un vasocostrittore e un anestetico. Essa può essere assunta per inalazione o per via endovenosa, e storicamente era usata prevalentemente in ambienti intellettuali o elitari. Negli ultimi anni, in occidente, è possibile trovarla anche in strada e tra le classi meno agiate.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

La cocaina, o benzoilmetilecgonina, è una sostanza psicotropa che funge da stimolante ed eccitante del sistema nervoso centrale, oltre a essere anche un vasocostrittore e un anestetico. La cocaina è un alcaloide derivato dalle foglie della Erythroxylum coca, nota come coca, pianta derivante e originaria del Perù, della Colombia e della Bolivia. La cocaina, nel tempo ha trovato molti estimatori, compreso Freud, visti i suoi effetti sulle funzioni cognitive. Essa può essere assunta per inalazione o per via andovenosa, e storicamente era usata prevalentemente in ambienti intellettuali o elitari. Negli ultimi anni, in occidente, è possibile trovarla anche in strada e tra le classi meno agiate.

Cocaina: aspetto e assunzione

Dopo la cannabis la cocaina rappresenta la droga più utilizzata. L’estratto delle foglie di coca, meglio noto come cloridrato di cocaina, è la sostanza che si utilizza e commercializza che dà dipendenza ma non tolleranza. La cocaina ha l’aspetto di una polvere bianca e cristallina, per questo può essere chiamata anche neve, e di solito viene sniffata, ovvero inalata attraverso il naso. La cocaina può essere assunte in diversi modi, inalata o iniettata in vena, e ognuno produce effetti diversi e più o meno duraturi.

Storia

L’uso della cocaina ha origini antichissime. Infatti, sono stati ritrovati sacchetti in corda contenenti foglie, fiori e anche una forma masticata di cocaina nei corredi funebri antecedenti al 2500 a.C., venuti alla luce ad Huaca Prieta, sulla costa settentrionale del Perù. Nel 2000 a.C è stata individuata la presenza di cocaina accanto a teschi trapanati nelle tombe peruviane e nei capelli delle mummie cilene. Per capire, però, esattamente quando questa pianta fu divulgata è necessario riferirsi all’origine della parola coca. La parola coca deriva dal termine kuka, nome identificante la pianta di cocaina in lingua quechua. Secondo alcuni, però, la parola coca deriva dal linguaggio di una popolazione indios antecedente l’avvento degli Incas, denominata Aymara, i cui membri erano già in grado di coltivare e usare la pianta. Quindi, in lingua Aymara il termine coca significa semplicemente pianta o albero.

Proprio gli Incas divinizzarono la coca rendendola il perno del loro sistema socio-politico e religioso. In una leggenda si narra che gli Incas presumevano che la pianta di coca avesse origine divina e fu il primo imperatore Manco Capac che la portò dai domini celesti (dio sole) fin sulle sponde del lago Titicaca, per offrirla al suo popolo. Si racconta, inoltre, che i figli del dio sole avessero fatto dono all’uomo (l’imperatore degli Incas) della foglia di coca dopo la creazione dell’Impero, per saziare gli affamati, dare nuovo vigore ai deboli e agli esausti e far dimenticare agli infelici le loro miserie. Lo scopo, ovviamente, era tutt’altro che divino: bisognava ottenere il massimo controllo politico e religioso sulle popolazione dei territori conquistati per questo andavano sottomessi e schiavizzati rendendo al massimo delle loro forze.

Il masticare le foglie della pianta di coca era un rito di iniziazione che rendeva la persona totalmente accettata nell’aristocrazia e ufficialmente appartenente alla religione Incas. Attraverso questa ritualità, l’aristocrazia imponeva un limite al consumo della pianta e, soprattutto, giustificava al resto della popolazione la propria discendenza divina.

In seguito, con l’avvento e la conquista degli spagnoli la pianta di coca fu considerata di origine demoniaca, visti gli effetti sulla psiche, e per questo bandita. Nonostante il Concilio di Lima tentò di ridurre l’uso presso le popolazioni peruviane, cilene e boliviane, alle quali veniva somministrata di nascosto per rendere gli schiavi più produttivi e meno affaticati, la sostanza e la coltivazione erano ormai diffusissime. La cocaina divenne presto monopolio di Stato verso la fine dell’Ottocento e in quegli anni passò in mani di imprese private per essere commercializzata e diffusa.

Amerigo Vespucci per primo descrisse l’uso fatto della coca presso varie popolazioni del Nuovo Mondo. Vespucci raccontava che gli indigeni masticavano le foglie secche o polverizzate della coca mescolate con una piccola quantità di materia alcalina (calce, cenere di diverse piante o di ossa) e da essa si ottenevano strani effetti allucinatori.

La cocaina divenne nota in Europa grazie ai suoi effetti intorno al diciannovesimo secolo. Nel 1884 Sigmund Freud pubblicò il primo degli studi che redasse sulla cocaina, in cui la consigliava quale panacea per una serie di malattie organiche e psichiche, come la depressione e l’isteria e per i suoi effetti afrodisiaci e anestetici.

Carl Koller, oculista amico di Freud, utilizzò la coca come anestetico per gli interventi chirurgici eseguiti agli occhi, e altri la sperimentarono quale forte tranquillante. In ogni caso, lo sperimentare la sostanza su stessi costrinse questi studiosi a gravi forme di dipendenza. Più tardi, il chimico Angelo Mariani realizzò un vino a base di coca che fece clamore tra i cantanti d’opera e i musicisti perché considerato un ottimo rimedio contro il mal di gola e come stimolante e tonico. Da qui, si diede inizio alla produzione di una vasta gamma di prodotti a base di coca che riscossero molto successo, anche a corte.

In Italia, l’impiego di cocaina divenne un’abitudine alla moda negli anni venti.

In America, invece, gli imprenditori giudicarono vantaggioso investire nel mercato dei prodotti a base di cocaina. Infatti, Pemberton lanciò in questo periodo la prima bevanda a base di coca, la French Wine Coca e durante il proibizionismo la famosa bevanda Coca-Cola realizzata con un estratto non alcolico di foglie di coca, noci e di cola africana, ricca di caffeina, il tutto disciolto in un dolce sciroppo di zucchero. Chiaramente, il consumo frequente di questa sostanza portava a devastanti conseguenze a livello medico e per questo gli organi competenti dovettero prendere le dovute precauzioni. A partire dal 1880, le industrie farmaceutiche resero disponibili grosse quantità di coca che poteva essere utilizzata per via endovenosa o più facilmente aspirata. La pratica dello sniffing fu di gran lunga preferita dai consumatori, perché non lasciava tracce sul corpo e consentiva un impiego personale e privato. Questa modalità di somministrazione contribuì notevolmente alla diffusione dell’uso della cocaina in ogni classe sociale e culturale.

Ben presto, però, in alcuni Stati Americani il commercio e l’uso della cocaina senza prescrizione medica divenne illegale e l’emanazione del Pure Food and Drug Act, del 1906, costrinse i produttori di Coca ad eliminare la cocaina dal mercato e dalla ricetta della ormai nota bevanda.

Riscontri empirici sui rischi dell’uso di cocaina

Nel 1924 cominciarono le pubblicazioni scientifiche in cui si attestavano i rischi dell’utilizzo di questa sostanza tra cui: fragilità mentale, irritabilità, pensiero paranoide, sospetto, rancore e diffidenze per gli altri, interpretazione falsate della realtà, gelosie infondate. L’opera di Sajous, “Analytic Cyclopaedia of Practical Medicine”, e quella di Lewin “Phantastica. Narotic and stimulating drug, treir use and abuse”, rappresentano dei capisaldi storici circa la valutazione empirica degli effetti negativi della coca. Di conseguenza, divenne bandita e proibita in diversi ambiti. Ma la seconda guerra mondiale portò con sé, però, una recrudescenza del suo uso, poiché in molti tra politici e militari la utilizzarono.

L’ uso sociale della cocaina è proseguito fino ai giorni nostri, coinvolgendo gente di ogni estrazione sociale.

Ai giorni nostri, l’utilizzo della cocaina è diventato molto più comune e continua a esercitare il suo fascino, ottenendo molti consensi.

Tipi di assunzione

La cocaina può essere assunta per masticazione delle foglie. Questa modalità non produce nessun effetto importante sul comportamento e per questo risulta essere legale nei paesi andini. In questo modo, i suoi effetti sono più o meno indistinguibili da quegli prodotti da altri stimolanti, come a esempio la caffeina. L’assorbimento sublinguale della sostanza riesce a diluire e rallentare molto l’assorbimento nel tempo della stessa e, per questo, non produce effetti marcatamente eccitatori.

Inoltre, può essere assunta per inalazione della polvere di cocaina, che rappresenta il metodo di gran lunga più diffuso nella società occidentale. La cocaina in polvere viene disposta su una superficie liscia, allineata in strisce, o piste, e aspirata attraverso inalatori o cannucce o banconote arrotolate. Gli effetti sono evidenti e repentini, e durano da 20 minuti circa a qualche ora. La durata dipende dalla quantità e dalla purezza della sostanza assunta, che dipende dalla percentuale di sostanza presente. Non esiste cocaina pura al cento per cento, ma è sempre tagliata con altre sostanze.

Potrebbe essere assunta per inalazione di vapori: la cocaina è depositata su un foglio di alluminio scaldato e, di conseguenza, inalata generalmente tramite una cannuccia. Spesso il braciere di alluminio viene preparato sull’imboccatura di ampolle o bottiglie di vetro (o pvc) che dispongono di un secondo foro in cui inserire la cannuccia o da cui aspirare direttamente il Freebase o il Crack

Per freebase si intende la forma base della cocaina cloridrato, che si ottiene dissolvendo la cocaina in acqua. Una volta sciolta si aggiunge ammoniaca per eliminare i protoni in eccesso. La soluzione così ottenuta si taglia aggiunge della soluzione etere etilico, in quanto il freebase è insolubile in acqua ma altamente solubile nell’etere etilico.

Il Crack si ottiene mischiando le dovute dosi di cocaina cloridrato a una base, come il bicarbonato di sodio. Il crack è spesso usato più del freebase in quanto non si taglia con etere, e per questo meno pericoloso da preparare. Crack e freebase hanno effetti quasi istantanei e molto forti. Causano entrambi alta dipendenza psichica e fisica.

Infine, la cocaina si può sicuramente assumere per via endovenosa tramite iniezione mediante siringa e diluendo la cocaina in soluzione acquosa o per iniezione sottocutanea o intramuscolare. Questa modalità di assunzione consente un assorbimento più lento e quindi una durata maggiore degli effetti, evitando la tossicità di picco. Tuttavia tale modalità di somministrazione può causare necrosi tissutale, sia a causa di sostanze contenute nel preparato somministrato, sia a causa di batteri che possono contaminare la siringa.

Effetti a breve e a lungo termine

Il principio attivo della cocaina fu estratto dalle foglie della coca nel 1860 da parte di uno studente tedesco. Da quel momento la cocaina si utilizzò prima come anestetico e antidepressivo e poi come stimolante.

La cocaina agisce stimolando globalmente tutte le strutture del cervello, aumentando la quantità di neurotrasmettitori che attivano le cellule cerebrali, in particolare la dopamina che agirebbe sui sistemi della gratificazione e della piacevolezza. Gli effetti che ne conseguono sono: euforia, sensazione di benessere, sicurezza e fiducia, aumento dell’energia mentale e fisica, lucidità, resistenza a fatiche e bisogni (sonno, fame, stanchezza), aumento del desiderio sessuale.

Gli effetti della cocaina derivano dalla diversa modalità di assunzione. Effetti rapidi si ottengono se assunta per via endovenosa o per inalazione, più lenti se aspirata o masticata.

Gli effetti neuropsichiatrici sono:

Aumento della reattività fisica e mentale
Distorsione cognitiva e delle capacità recettive
Sensazione di aumento delle percezioni
Riduzione dello stimolo di addormentamento, della fame e della sete
Euforia
Maggiore socievolezza
Infaticabilità
Incremento della libido

A livello fisico può portare a vasocostrizione e anestesia locale; induce, inoltre, le cellule dei tessuti ad apoptosi cellulare incontrollata. Se inalata, provoca coaguli, spesso associati a riniti e infiammazioni della mucosa. Mentre, a livello cardiocircolatorio si presentano tachicardia, aumento della contrattilità del ventricolo e della pressione arteriosa, con incremento della produzione di adrenalina ed endotelina e diminuzione di ossido nitrico con possibile vasospasmo delle coronarie.

L’utilizzo prolungato e frequente di cocaina crea una forte dipendenza psichica e fisica, che può manifestarsi con importanti crisi d’astinenza e manifestazioni neuropsichiatriche come irritabilità, sindromi depressive, stati d’ansia, insonnia e paranoia.

L’uso cronico espone, inoltre, a un elevato rischio di aterosclerosi, trombosi da aumento dell’aggregabilità piastrinica, infarto miocardico, ipertensione arteriosa, deficit del sistema immunitario, disfunzione erettile, con calo della libido e oligospermia.

Overdose da cocaina

A dosi maggiori la cocaina può produrre effetti indesiderati che includono tremori, labilità emozionale, irrequietezza, irritabilità, paranoia, panico e comportamento stereotipato e ripetitivo. A dosi ancora più alte può indurre ansia intensa, paranoia, allucinazioni, ipertensione arteriosa, tachicardia, ipereccitabilità ventricolare, ipertermia e depressione respiratoria. Infine nel sovradosaggio la cocaina può causare insufficienza cardiaca acuta, infarto, ictus e convulsioni (Sthal, 1999). L’assunzione cronica determina deperimento organico, sudorazione eccessiva, irrequietezza, irritabilità, tremori, tachicardia, vampate, disidratazione e perforazione del setto nasale (Rigliano, 2004.).

Quindi, nel sovradosaggio la persona mostra agitazione, ostilità, allucinazioni e convulsioni fino al coma, uniti a tachicardia e aumento della temperatura corporea. La morte può sopraggiungere per infarto miocardico acuto o blocco respiratorio conseguente a paralisi muscolare. L’overdose si ottiene nel momenti in cui si assumono dosi sempre maggiori di sostanza, grazie al verificarsi di dipendenza e assuefazione alla stessa.

Conseguenze

La cocaina è un eccitante estremamente potente e per questo chi la assume tende a richiederne sempre di più. La cocaina porta alla dipendenza, ovvero bisogno di aumentare le dosi per poter ottenere lo stesso effetto.

L’astinenza da cocaina provoca depressione, sonnolenza, inquietudine, tremori, dolore ai muscoli e di conseguenza la voglia di consumare di nuovo con il rischio dell’overdose che può portare alla morte per arresto cardiaco, convulsioni o paralisi respiratoria. L’uso prolungato può essere causa di paranoia, allucinazioni e psicosi. La mescolanza con alcool o con altre droghe aumenta i rischi; a esempio proprio l’alcool può stimolare l’aggressività. Se il paziente mostra intossicazione è indispensabile sedarlo somministrando elevate dosi di benzodiazepine, o di neurolettici, solo se persiste sintomatologia psicotica dopo la sedazione.

Per l’astinenza non esistono terapie specifiche: i farmaci impiegati agiscono prevalentemente nel tentare di ridurre il “craving” per la sostanza. Tra questi, i più utilizzati sono gli stabilizzanti d’umore, gli agonisti dopaminergici e gli antidepressivi. Allo scopo di evitare recidive è indispensabile unire alla terapia farmacologica un percorso terapeutico cognitivo-comportamentale. Un certo interesse ha suscitato recentemente l’osservazione che un farmaco anti-epilettico, il “vigabatrin”, tramite blocco del trasporto di dopamina ridurrebbe l’effetto gratificante della somministrazione di cocaina.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

RUBRICA: INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA