Una chiacchierata con il prof. Dimaggio – Parte 3:
La TMI: Cicli interpersonali vs Schemi interpersonali
Dopo aver chiesto al prof. Dimaggio di parlarci della Terapia Metacognitivo – Interpersonale e di come funziona, abbiamo cercato di capire cosa produce il cambiamento nei pazienti e come la TMI può agire in questo senso. Questa settimana, nell’ultima parte dell’intervista, parliamo di cicli interpersonali.
Uno degli elementi più difficili da gestire in terapia sono i Cicli interpersonali attivati dai pazienti. Questa difficoltà aumenta significativamente durante il trattamento di pazienti con disturbi di personalità e saper trasformare i cicli interpersonali del paziente in una risorsa utile alla terapia è particolarmente importante, ma non sempre semplice. Ne abbiamo parlato con il prof. Dimaggio nel corso dell’ultima parte dell’intervista:
(State of Mind) Cicli interpersonali vs. schemi interpersonali. Quanto è importante secondo lei dividere gli interventi basati sugli schemi interpersonali da quelli sui cicli interpersonali?
(Dimaggio) Questo è un argomento a me carissimo. Probabilmente il problema è il risultato di un difetto del libro “I disturbi di personalità. Modelli e trattamento”, lo dico con fare autocritico. Non sono in grado di dire se dipende dal modo in cui il libro è stato scritto o da come è stato letto Certo è che ho notato come molti allievi che hanno studiato il libro, a partire da lì tendevano ad intervenire direttamente sui cicli interpersonali. Intendiamoci: il concetto di ciclo interpersonale è preziosissimo. Una dimensione centrale nella TMI è la costante attenzione, modulazione, monitoraggio e metacomunicazione sulla relazione terapeutica. Ovvero tutto quello che facciamo avviene costantemente con un terapeuta immerso nella riflessione sulla relazione terapeutica, sentendosi parte in causa, co-costruttore di un mondo relazionale, però capace di monitorare quello che accade e di uscire dal ciclo interpersonale per generare un funzionamento migliore.
Quindi “ciclo interpersonale” è un costrutto di enorme utilità e tuttavia nelle prime parti della terapia metto in guardia i terapeuti in formazione dall’utilizzarlo per spiegare al paziente il suo malfunzionamento. Il ciclo interpersonale deve servire al terapeuta per capire il processo che avviene in seduta. Ovvero: “In che modo io sto contribuendo con il paziente a potenziare modalità relazionali disfunzionali attive nel qui ed ora della relazione terapeutica”. Questo soprattutto facendo attenzione al contributo del terapeuta nel peggiorare o mantenere le cose, assumendo ovviamente che il peso della psicopatologia nel determinare il ciclo è enorme.
Quando il focus si sposta invece sulla mente del paziente, ragionare in termini di ciclo interpersonale, come ho visto fare a tantissimi mie allievi o allievi di colleghi, secondo me rischia di diventare iatrogeno, soprattutto se fatto prematuramente. Questo perché si tratta sostanzialmente di dire al paziente che contribuisce a causare i problemi di cui soffre. Questo genera colpevolizzazione, perché è come dire al paziente: “Te la vai a cercare”, facendo sentire il paziente giudicato. Interventi del genere frequentemente generano un potenziamento dell’immagine negativa di sé, che a sua volta può generare depressione o ostilità. Il terapeuta viene così facilmente costruito come un giudice critico, dominante, ostile, e via dicendo, per cui penso che bisognerebbe davvero evitare, per lunghe fasi di trattamento, di far notare al paziente che in qualche modo la sofferenza è generata – in parte – dalle reazioni che il paziente stesso elicita negli altri.
Mentre invece un intervento molto più importante che, per quanto modellizziamo, andrebbe fatto rigorosamente prima dell’interpretazione del ciclo, è quello di aiutare il paziente a capire che soffre a causa di schemi. Ovvero non di ciò che fa fare agli altri o di ciò che altri gli fanno, ma di come legge le cose.
Quando il paziente è stabilmente consapevole di essere guidato da schemi, per esempio che soffre così tanto non per aver costretto il partner ad abbandonarlo, ma per avere uno schema cronico di abbandono; oppure non perché si sente ostracizzato o sfidato dai colleghi perché lui per primo li sfida, ma perché ha un tema cronico di percezione degli altri come ostili e dominanti, bene, solo a quel punto si può cominciare a suggerire: “Guardi, a partire da questo tema di vita – e noi vogliamo che lei se ne liberi per vivere una vita più leggera, realizzata e più in linea con i suoi piani – le azioni che lei compie possono evocare negli altri reazioni che le provocano dolore”.
Interventi di questo tipo però vengono fatti in fasi molto avanzate del trattamento, quando il paziente sa già che soffre per il modo in cui percepisce gli altri, e cosa ancora più importante il paziente ha avuto accesso a modalità sane e alternative di esperienza. Detto in termini semplici: “Guardi, vede come quando riesce a contattare questi aspetti sta meglio, funziona meglio e gli altri rispondo diversamente. Ora capiamo che quando invece si comportava nei modi usuali, gli altri non le rispondevano in maniera altrettanto felice”. È un intervento che si rivolge ad un paziente che ha già un’identità, in parte, nuova e più sana, un punto di vista più limpido dal quale poter osservare le sue disfunzioni.
(State of Mind) Qual è la probabilità, il rischio, che anche usando questa tecnica il paziente si colpevolizzi?
Allora, direi che non è un rischio, ma piuttosto una cosa che accade spesso. In un certo senso è un effetto previsto dell’intervento quando si mostra al paziente che nel suo mondo interno c’è uno schema che non va. Diciamo che è inevitabile. Quello invece che cerchiamo di fare è un intervento a due livelli. Intanto la formulazione dello schema, questa è una cosa sulla quale insisto moltissimo, non va fatta dal vertice della patologia. Cioè: “Lei ha una cosa disfunzionale”. Al contrario, io parto sempre dall’accesso al desiderio: “Lei desidera realizzare quello, si aspetta che gli altri reagiscano così e a causa di questo tende a cadere. La terapia tenta di darle una luce nuova nella vita”. Essenzialmente la riformulazione la faccio così. Questo già di suo dà speranza, è progettuale, proattivo, rinforza l’agency e quindi genera un’attitudine positiva verso la terapia.
Già il modo in cui viene riformulato lo schema non è “Lei soffre, ha una tendenza a…”, ma “I suoi desideri sono ostacolati dalla percezione che… che bello sarebbe trovare delle strategie per liberarsi da queste aspettative negative per poter realizzare i propri obiettivi di vita”. È tutta un’altra cosa e un terapeuta TMI esperto, dopo tanto allenamento e osservazione, un intervento di questo tipo, con pazienti a discreto funzionamento metacognitivo, può farlo addirittura in una sola seduta.
Tuttavia in ogni caso parallelamente anche il terapeuta più bravo, sensibile ed esperto sta veicolando inevitabilmente un messaggio che rinforza gli schemi negativi del paziente. Con i disturbi di personalità di fatto accade sempre. Quello che dico sempre scherzando a lezione è: con i disturbi di Asse I fai la cosa giusta e il paziente migliora, con i disturbi di Asse II fai la cosa giusta e il paziente ti sta male da un’altra parte.
Allora quello che si fa, e questa è la componente relazionale, è monitorare costantemente la risposta del paziente e il significato che l’intervento ha a livello relazionale e a quel punto si interviene su quello. Per esempio, tornando all’esempio di prima, il paziente si sente giudicato, il terapeuta nota un segno di intristimento, abbattimento o autocritica e subito chiede: “Scusi, come sta prendendo quello che le ho detto?”. Il paziente potrebbe rispondere: “Guardi, c’è proprio qualcosa di sbagliato dentro di me!”. A quel punto l’intervento è su due livelli: “Sente che io la sto giudicando per quello che ho detto? Ha percepito una nota critica nei suoi confronti?”. Successivamente si può fare uno svelamento “Io in realtà provo l’opposto, provo il desiderio di vederla libero da…”. Oppure si va a lavorare sullo schema attivo nel transfert:
“Caspita che bello, anche qui cercando di capire come uscire dal suo malessere, vede che si è attivata la sua tendenza a giudicarsi e sentirsi giudicato negativamente? La sua valutazione negativa del mondo è difficile che riesca a generarle una speranza, perché subito prende ogni informazione su di sé come prova del suo scarso valore personale. Accidenti, quanto la convinzione di non valere niente è forte dentro di lei! E veramente sarà importante che riusciamo io e lei a lavorare per riuscire a farla stare meglio”.
Per cui si va a lavorare subito sullo schema attivo nella relazione. Lo schema, quindi, si attiva negativamente a causa dell’intervento del terapeuta, ma diventa subito l’oggetto della riflessione. Il terapeuta MIT è allenato ad essere prontissimo a questo tipo di eventi relazionali.
Importante è che la correttezza dell’intervento non si misura tanto da quanto l’intervento, la riformulazione, fosse teoricamente e tecnicamente corretta.La la bravura del terapeuta in un certo senso, almeno per come la pensiamo noi, è nel monitorare il feedback del paziente all’intervento.
L’intervento funziona quando il paziente da un feedback positivo e il terapeuta è bravo quando si accorge rapidamente del feedback negativo e lavora per correggerlo. Questo è quello che facciamo.
(State of Mind) Un’ultima domanda per gli amanti degli spoiler: sta lavorando ad un nuovo libro che ha definito essere un passo in avanti rispetto a “I disturbi di personalità. Modelli e trattamento”. Ci può dare qualche anticipazione?
Questo miglioramento/passo in avanti in qualche modo è già stato messo per iscritto in una serie di articoli o capitoli di libro. Per esempio nei capitoli sul trattamento che sono presenti nel libro che ho curato con Paul Lysaker, “Metacognizione e Psicopatologia” (Dimaggio, G.; Lysaker, P. 2011). Poi ho accennato a questi concetti in un articolo che ho scritto con i miei colleghi per il Journal of Personality Disorders (Dimaggio et al. 2012) proprio sulle procedure decisionali, articolo apparso in un numero speciale sul trattamento integrato dei disturbi di personalità, e in vari altri scritti pubblicati su diverse riviste internazionali.
Quello che sto facendo adesso, soprattutto con i colleghi del nuovo Centro di Terapia Metacognitiva Interpersonale, Raffaele Popolo, Giampaolo Salvatore è formalizzare ulteriormente tali procedure in un libro sul trattamento integrato per i disturbi di personalità che sto curando con John Livesley e John Clarkin. Mentre invece in italiano stiamo provvedendo a manualizzare gli ultimi sviluppi della TMI e questo lo stiamo facendo sempre con il contributo di Raffaele Popolo, Giampaolo Salvatore e Antonella Montano. Quest’ultima ci sta dando una grande mano nel rendere i concetti chiari e iper-formalizzare il trattamento. Quindi sì, diciamo che siamo in pieni lavori in corso e speriamo che venga fuori un miglioramento rispetto al lavoro del libro sui disturbi di personalità di cui parlavamo prima. Anche perché comunque ci collochiamo in un ambito scientifico, almeno quello che proviamo a fare, per cui un’idea terapeutica sviluppata circa dieci anni fa è plausibile che si sia evoluta. È per questo che continuiamo continuamente a riflettere e capire quello che facciamo per poter raffinare sempre più il modello.Per esempio il mio collega Raffaele Popolo porterà degli esempi alla SITCC anche con Giovanni Ruggiero, al fine di di descrivere delle procedure iterative per trattare proprio i sintomi nel contesto dei disturbi di personalità. La domanda non più semplicemente; “Si cura prima l’asse I o l’asse II?”, ma piuttosto “Come si cura un disturbo di Assi I nel contesto di un disturbo di personalità?”. Come si tratta, per esempio, un disturbo ossessivo compulsivo in un paziente che ha un disturbo evitante di personalità; come si tratta invece se il paziente ha un disturbo dipendente e tratti passivo aggressivi. Stiamo cercando di creare procedure proprio in questo senso e probabilmente nel nuovo libro riusciremo a dare un po’ conto di alcuni di questi sviluppi.
LEGGI LA RISPOSTA DI SEMERARI A QUESTA INTERVISTA
BIBLIOGRAFIA:
- Dimaggio, G., Semerari A. (2003) I disturbi di personalità. Modelli e trattamento. Stati mentali, metarappresnetazione, cicli interpersonali. Ed. Laterza
- Dimaggio, G.; Lysaker P.H. (2011). Metacognizione e psicopatologia. Valutazione e Trattamento. Traduzione Italiana ed. Cortina
- Dimaggio G, Salvatore, G., Fiore, D., Carcione, A., Nicolò, G. & Semerari, A. (2012). General principles for treating the overconstricted personality disorder. Toward operationalizing technique. Journal of Personality Disorders, 26, 63-83.
