Adolescenti e giovani adulti con disabilità intellettiva e autismo: una sfida che scienza e società devono raccogliere

Di Autismo e metodologia ABA si è parlato a Milano, a Febbraio, nella giornata Percorsi innovativi per adolescenti e giovani adulti con disabilità intellettiva. Di questo ha parlato nella Summer School di IESCUM a Rimini Patrick Mc Greevy, autore di Essential for Living. Di questi temi dobbiamo continuare a parlare nel prossimo futuro.

Roberto Cavagnola

L’azione combinata e congiunta del vertiginoso incremento della prevalenza della diagnosi di autismo, in tutti i paesi occidentali, e la pubblicazione di innumerevoli linee guida dei diversi sistemi sanitari, a partire dai primi anni duemila, ha certamente portato all’attenzione del mondo sanitario e socio-sanitario italiano della scienza del comportamento e, in particolare, della sua branca applicata: l’ ABA.

Per tutta l’Europa mediterranea, in particolare modo per l’Italia, questo ha voluto dire l’inizio di un cambio importante di paradigma sul piano dei trattamenti abilitativi e clinici. Questo ha rappresentato, da un lato un indubbio passo in avanti per l’affermarsi di una cultura scientifica, e quindi basata su evidenze, nel campo del disturbo autistico e, più in generale, all’interno dei disturbi del neurosviluppo, dall’altro ha voluto dire trattamenti efficaci per centinaia, e forse migliaia, di bambini in Italia.

ABA e Autismo: possibili criticità

Questo indubbio avanzamento mostra tuttavia, ad una più attenta lettura, alcune criticità. Riteniamo sia importante segnalarne almeno due.

La prima è probabilmente ascrivibile a una certa insensibilità, in alcuni ambienti ABA, verso quella che potremmo definire la naturale “apertura” della conoscenza scientifica. Ci riferiamo specificatamente ai contributi offerti dalla Relational Frame Theory, fondamento sperimentale di quella che potremmo definire la clinica di “terza generazione” e di programmi specifici, che da questa dipartono, e che hanno offerto significativi riverberi anche nel campo educativo ed abilitativo dell’ autismo e delle disabilità intellettive.

La seconda invece è riconducibile al focus, quasi esclusivo sulla prima infanzia, che gli interventi ABA hanno sin qui prevalentemente avuto, a fronte di una problematica, come quella dell’ autismo e della disabilità intellettiva, drammaticamente life span. A fronte di questo la scienza del comportamento non può sottrarsi alle sfide che tali condizioni pongono ad una scienza che ha come obiettivo precipuo quello di offrire risposte socialmente rilevanti.

Se assumiamo questa prospettiva, le sfide aperte per chi in Italia voglia ricercare attivamente un approccio che sia nel contempo, ecologico e rigorosamente scientifico possono essere riassunte, senza presunzione di esaustività, in alcuni temi:

Il progetto di vita. Costruire un percorso di senso per organizzare e pianificare le azioni cliniche ed abilitative nelle persone con disturbi del neurosviluppo giovani ed adulte assume una specificità rispetto a un progetto riabilitativo per l’infanzia. Non è questa forse la sede per dettagliare i diversi punti di distanza che necessariamente esistono tra questi due tipi di progettazione. Ci limitiamo a sottolineare come, per l’età adulta, ai tipici outcome funzionali e clinici, sia fondamentale affiancare specifici percorsi volti a realizzare obiettivi personali e un miglioramento relativo alla qualità della vita. Su questo versante quindi, quello che nella terminologia comportamentale viene comunemente definito choice assessment, assume un rilievo ed un’importanza inedita, unitamente alla necessaria contaminazione con i modelli di qualità della vita che dovrebbero informare tutti gli interventi
La psicopatologia. Scarsa attenzione è stata fin qui accordata nel sillabus dei master ABA per l’ autismo alla tematica dei quadri psicopatologici. Esiste ormai un robusto corpus di ricerche di carattere epidemiologico sulla prevalenza di tutti i quadri psicopatologici in questa popolazione che è tra le 4/5 volte superiori a quello della popolazione normotipica. Assumere tutta questa problematica e questa complessità nell’ambito della categoria dei challenging behavior è, oltre che riduttivo, assolutamente limitante sul piano dell’efficacia delle risposte
La psicofarmacologia comportamentale. La pervasiva tematica della psicopatologia ha come importante ricaduta, nell’ambito dei trattamenti, l’uso di farmaci psicotropi. La farmacologia comportamentale rappresenta da questo punto di vista una conoscenza irrinunciabile proprio perché capace di mostrare le specifiche alterazioni che questa tipologia di farmaci produce sui pattern di apprendimento e, di conseguenza, migliorare la prevedibilità del comportamento delle persone in trattamento farmacologico
L’inclusione sociale e lavorativa. L’esigenza di articolare nuovi e più articolati curricoli di insegnamento che riguardano sia il tempo libero nella comunità sia all’interno di luoghi di lavoro. Tutto questo ovviamente non può non considerare l’impatto delle nuove tecnologie e dei social network che tanto spazio ed importanza hanno all’interno della compagine giovanile ed adulta
Le demenze. L’incremento considerevole della speranza di vita in tutta la popolazione con disturbo del neurosviluppo ha determinato l’insorgenza di una condizione inedita fino a pochi anni fa. In particolare oggi, sempre di più, dobbiamo affrontare tematiche relative alle demenze che sembravano appannaggio solo della Sindrome di Down
Il fine vita. L’aumento della speranza di vita ha portato all’attenzione, anche grazie ad una nuova sensibilità verso i temi delle scelte e dell’empowerment, la tematica delle scelte sul fine vita. Si tratta di una frontiera inedita che richiede tuttavia un’attenta riflessione e ampliamento del codice dentologico unicamente allo sviluppo di procedure adeguate per insegnare e rendere possibili scelte importanti ed impegnative

OBM e problematiche organizzative. L’ambito dei servizi sanitari e socio sanitari presenta un grado di complessità che non è paragonabile a quello che tipicamente troviamo nei servizi ambulatoriali o domiciliari per la prima infanzia. L’esistenza di molti profili professionali di diversa estrazione, un’organizzazione del lavoro spesso basata su turni, complessità gestionali ed organizzative richiedono un contributo specifico ed uno spazio di ricerca che potrebbe essere ottimamente occupato da quella branca dell’analisi del comportamento che va sotto il nome di Organizational Behavioral Management
Motivazione del personale. Il lavoro continuativo con persone affette da autismo e disabilità intellettive in condizioni di cronicità, gravità e, non di rado con importanti problematiche del comportamento, ci pone un importante problema circa il mantenimento di elevato tenore della motivazione del personale educativo ed assistenziale
Stress familiare. La tematica dello stress familiare costituisce un tassello non irrilevante all’interno di un piano di trattamento che si fondi su basi contestualistiche. Da questo punto di vista il passaggio da interventi di parent training basati, in forma prevalente o esclusiva, sull’insegnamento di skills educative ad interventi sulla consapevolezza genitoriale dove viene accordato spazio per l’ascolto ed il fronteggiamento della dimensione emozionale, rappresenta un decisivo progresso verso la messa a punto di procedure di intervento verso i genitori e, più in generale, i familiari della persona disabile. Va ricordato in questa sede che esistono tematiche specifiche che ineriscono ai familiari delle persone con autismo e disabilità intellettiva in età adulta, si pensi al “dopo di noi” o a temi quali il diritto alla sessualità per il figlio con disabilità o problematiche comportamentali che assumono un’intensità ed una dirompenza inedita
Transizioni. L’età tardo adolescenziale ed adulta reca in sé una quantità di transizioni che, oltre che rappresentare una potenziale fonte di stress per la famiglia e per la persona con disabilità, rappresentano importanti snodi decisionali che possono fare la differenza in un progetto di vita. Dal termine della scuola dipartono infatti una serie di possibili percorsi, pensiamo ad esempio alla formazione professionalizzante o all’inserimento lavorativo o, a partire dal diverso livello di funzionamento o alle problematiche presentate, la complessa ed articolata rete dei servizio sociali, socio sanitari o sanitari. Temi quali l’orientamento e l’accompagnamento rappresentano pertanto argomenti non eludibili che devono trovare spazio all’interno di un curricolo formativo per operatori del settore

Di questi temi si è parlato a Milano, a Febbraio, nella giornata Percorsi innovativi per adolescenti e giovani adulti con disabilità intellettiva. Di questo ha parlato nella Summer School di IESCUM a Rimini Patrick Mc Greevy, autore di Essential for Living. Di questi temi dobbiamo continuare a parlare nel prossimo futuro.

L’ adozione, una risorsa inaspettata (2017) di A. Guerrieri e F. Marchianò – Recensione del libro

L’ adozione è considerata una risorsa per la coppia e la società nel libro scritto da Guerrieri e Marchianò. L’ adozione è un diritto per i minori, come afferma la Convenzione dell’Aja.

In Italia dal 2000 al 2015 sono entrati tramite l’ adozione internazionale circa 46.500 minori. Un numero rilevante di bambini che, dopo un passato di abbandono e trascuratezza alle spalle, si accingono a costruire una nuova vita in altrettante famiglie.

Adozione: protagonisti, diritti e significati

Se ad uno sguardo superficiale sembra essere la coppia la protagonista di tutto il percorso adottivo, destinataria di valutazioni psicosociali di idoneità e di gruppi di sostegno e formazione, non dobbiamo dimenticare che la realtà è ben diversa. Alla base dell’ adozione c’è il diritto fondamentale di ogni bambino ad avere una famiglia; la coppia di aspiranti genitori non ha alcun diritto, ma esprime semplicemente la propria disponibilità ad accogliere uno o più minori in difficoltà. L’ adozione internazionale è una misura estrema di tutela dei diritti del minore qualora non siano possibili misure alternative (per es. affido a parenti, adozione nazionale, altre forme di sostegno e cooperazione da attuarsi nel paese estero di origine del minore). A questo proposito è stata redatta nel 1993 la Convenzione dell’Aja per la protezione dei minori e sulla cooperazione in materia di adozione internazionale; adottare in un paese estero che ha ratificato questa convenzione è garanzia che vengano rispettati i diritti dei minori.

Adottare significa accogliere una persona “altra”,“diversa” da noi in tutti i sensi (diversa per origini, per fisionomia, per abitudini, per odori e sapori), quando ciò che ci verrebbe naturale sarebbe allontanarla proprio perché differente. I legami affettivi si costruiscono nel tempo, non sono scontati né immediati, occorre che avvenga prima un riconoscimento reciproco. Ma una volta instaurati sono legami forti al pari di quelli “di sangue” e, forse, con una marcia in più proprio perché costruiti giorno per giorno, passo dopo passo, con desiderio, pazienza e consapevolezza.

Adozione: di cosa ha bisogno la coppia adottiva

Il libro L’ adozione, una risorsa inaspettata esplora i bisogni delle coppie adottive, sottolineando come sia necessario un sostegno non solo prima dell’arrivo del minore ma soprattutto nel post adozione, quando la famiglia adottiva diventa una famiglia normale a tutti gli effetti. Il sostegno non deve essere un insegnamento (che implica un’asimmetria di potere), ma un confronto, uno stare a fianco della coppia senza sostituirsi a lei. Il rischio altrimenti è quello di non sentirsi mai pienamente genitori, mai una famiglia come le altre ma sentire la necessità di essere riconosciuti dall’esterno nel proprio ruolo genitoriale. In questo senso un utile strumento sono appunto i gruppi di mutuo aiuto (non necessariamente con la conduzione di operatori). Le famiglie possono così aprirsi e confrontarsi senza giudizio, imparando ad ascoltare l’altro e quindi il “diverso”, riproponendo all’interno del gruppo una capacità di apertura e confronto che si ripeterà durante l’incontro con il bambino.

Proprio dall’esperienza di questi gruppi organizzati dall’Associazione di famiglie “Genitori si diventa” sono esplorate all’interno del libro le tappe fondamentali di tutto il percorso: la valutazione per l’idoneità, l’attesa, i primi incontri con il minore adottato e la fase post adozione, corredate da stralci di commenti dei genitori e in alcuni casi anche dei minori coinvolti.

Durante l’indagine psicosociale per l’ottenimento del decreto di idoneità rilasciato dal Tribunale, le coppie si sentono giudicate dagli operatori e si giustificano dicendo che

il mestiere di genitore è qualcosa che si impara sbagliando strada facendo e non una capacità che può essere stabilità a priori

Le emozioni prevalenti sono quelle di rabbia e di frustrazione. Il contesto valutativo porta a uno squilibrio di potere tra la coppia e gli operatori che invece dovrebbero affiancare la coppia aiutandola a trovare dentro di sé le risorse e le capacità di fronteggiare le situazioni adottive. Se è vero che non c’è un modo per essere genitori perfetti occorre tenere presente tuttavia la realtà da cui provengono i minori adottati, i vissuti traumatici e di forte trascuratezza emotiva che si portano dietro e a cui occorre essere preparati per poter costruire un buon legame di attaccamento.

Durante la fase dell’attesa (dal conferimento del mandato ad un Ente autorizzato fino al momento dell’abbinamento con un minore) prevalgono invece le ansie e i timori: il senso di inadeguatezza, il timore di non essere amati dal figlio, il timore di non sapersela cavare nelle difficoltà.

Adozione: il legame in costruzione tra coppia e minori adottati

Ma i bambini che giungono in adozione cosa provano? Il loro è principalmente un vissuto di perdita, di abbandono a volte anche ripetuto nel tempo; non si fidano dell’altro, si aspettano punizioni e tradimenti a cui reagiscono spesso con rabbia e violenza. Dietro questa aggressività tuttavia, si nasconde un profondo bisogno di affetto e di attenzioni che pensano di non meritarsi.

La riflessione più rilevante si trova nella parte finale del libro, dedicata alle crisi e ai fallimenti adottivi. E’ proprio nella crisi dei legami affettivi che emerge l’idea della adozione come risorsa (che poi è il concetto contenuto nel titolo dell’opera). L’ adozione è una risorsa per conoscere non solo i propri punti di forza ma anche i propri limiti al fine di superarli; è una sfida a non mollare davanti alle difficoltà. Una crisi adottiva, come qualsiasi altra crisi di una relazione, comporta la rottura dell’equilibrio di un sistema; solo se i legami che si sono costruiti tra le persone sono forti allora lo stravolgimento di un sistema riporta a instaurare un nuovo equilibrio. Altrimenti nella crisi il figlio diventa nuovamente “altro” da sé e per questo respinto. Con la genitorialità biologica è più difficile disconoscere un figlio e spesso ci si limita a respingerlo con le parole (quando i genitori non parlano più di “nostro” figlio ma di “tuo” figlio, per indicare un distaccarsi dal problema e individuare la causa nell’altro). Nell’ adozione, dove i legami sono stati costruiti volontariamente tra estranei, questo distacco è più immediato perché più facile.

I legami interni alla famiglia adottiva sono quindi allo stesso tempo risorsa e fragilità: risorsa perché costituiscono un arricchimento per le persone coinvolte, ma allo stesso tempo sono un aspetto di fragilità proprio perché costruiti e non immediati. I fallimenti adottivi esistono, se ne deve parlare perché purtroppo costruiscono una realtà concreta. Se ne deve parlare né per colpevolizzare chi non ce l’ha fatta né per spaventare le coppie in attesa di adozione; si parla di crisi per sottolineare come anche gli eventi negativi e critici possono rivelarsi una risorsa per crescere.

Adozione come risorsa, quindi, non solo per le famiglie che decidono di intraprendere questo percorso ma anche per la società, che si deve confrontare con l’accoglienza, l’ascolto, il rispetto di chi è diverso da noi.

Disturbo borderline di personalità: un approfondimento interdisciplinare

Una recente review di Nature Disease Primers si pone come obiettivo un approfondimento interdisciplinare sul disturbo borderline di personalità.

La review condotta dal dipartimento di Psichiatria di Harvard e dell’università di Heidelberg, Germania, di Oslo e dell’Arizona College of Medicine, ha lo scopo di sintetizzare i capisaldi fondamentali in atto nel disturbo relativi ai suoi meccanismi neurobiologici, i fattori di rischio ambientali, i fenotipi interpersonali, la disregolazione emotiva e comportamentale, nonché le alterazioni relative ai circuiti del dolore.

Disturbo di personalità borderline: epidemiologia e duffusione

Un’analisi di tredici studi epidemiologici di nazioni diverse ha evidenziato una prevalenza dallo 0 al 4,5 % con una media di 1,6% per il disturbo borderline di personalità (BPD), che ne fa il quarto disturbo di personalità più rappresentato tra i diversi disturbi della personalità, anche se la prevalenza lifetime di questo disturbo è certamente più rilevante (Gunderson, Herpertz, Skodol, Zanarini et al., 2018).

La National Epidemiologic Survey on Alcohol and related conditions (NESARC) negli Stati Uniti ha evidenziato una prevalenza lifetime del BPD del 5,9 % (Grant, Chou et al., 2008).

È bene precisare che, nonostante la prevalenza di disturbo borderline di personalità (BDP) nella popolazione generale non sia significativamente più alta rispetto alla media di prevalenza di altri disturbi di personalità, tuttavia questa risulta essere maggiormente prevalente nelle popolazioni cliniche-psichiatriche; infatti i pazienti con BPD costituiscono circa il 15-28 % di tutti i pazienti psichiatrici ricoverati nelle cliniche e negli ospedali, il 10-15% di tutte i servizi psichiatrici emergenziali (Gunderson, Herpertz, Skodol, Zanarini et al., 2018).

Disturbo borderline di personalità : i meccanismi neurobiologici

Un modello neurobiologico del BPD propone che i sintomi fenotipici che si riscontrano siano il prodotto dell’interazione tra influenze genetiche e ambientali che impattano sullo sviluppo cerebrale, delle vie ormonali e dei neuropeptidi del bambino in età precoce di sviluppo.

I maltrattamenti infantili e la scarsa qualità delle cure parentali durante l’infanzia possono determinare degli effetti epigenetici e alterare così lo sviluppo delle funzioni e della struttura cerebrale con il risultato di pattern di tratti stabili di comportamento lungo tutta la propria esistenza (Cattane, Rossi, Lanfredi et al., 2017).

In particolare sembra che disfunzioni nel circuito prefronto-limbico siano un fenomeno transdiagnostico legato ad un’affettività instabile e negativa in contesti di stress interpersonali e instabilità che si riscontra però anche in altri disturbi psichiatrici.

Disturbo di personalità borderline: i fattori di rischio ambientali

Tra i fattori di rischio ambientali più noti del BPD ci sono le esperienze di vita precoci; in particolare esperienze infantili negative come traumi, abusi fisici e sessuali, episodi ricorrenti di negligenza emotiva possono aumentare notevolmente il rischio di sviluppare un disturbo borderline di personalità .

Cure parentali inconsistenti, ipercoinvolgimento materno, comportamenti genitoriali avversivi o maltrattanti, contribuiscono allo sviluppo nel bambino di profili caratterizzati da alto nevroticismo, scarsa consapevolezza e bassa apertura all’esperienza che tendono a persistere e ad assomigliare ai tratti di personalità borderline dell’adulto.

In aggiunta, comportamenti genitoriali non conformi, come ad esempio la separazione precoce dal bambino o un ambiente di crescita poco stimolante e accogliente, messi in atto in specifiche finestre temporali di sviluppo sono implicati nella genesi di tratti di personalità patologici che determinano un impoverimento nella regolazione emotiva e nell’autocontrollo.

Un’alta reattività allo stress in un bambino e un pattern di attaccamento insicuro tra bambino e madre predice la comparsa di sintomi borderline nella popolazione di giovani adulti (Gunderson, Herpertz, Skodol, Zanarini et al., 2018).

Altri tipi di sintomi psicopatologici nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza come la depressione, l’ansia, l’abuso di sostanze, comportamenti oppositivi e disregolati, l’ADHD, comportamenti deliberati autolesivi, impulsività, scarsa capacità di pianificazione goal-directed, atteggiamenti aggressivi e risk-taking predispongono allo sviluppo del Disturbo di personalità borderline.

Disturbo di personalità borderline: l’attività dei circuiti neurali

Il presente articolo di Gunderson, Herpertz, Skodol, Zanarini e colleghi (2018) ha evidenziato come alcune alterazioni in specifici circuiti neurali sottostanno i fenotipi del Disturbo borderline di personalità , in particolare nei circuiti relativi all’instabilità interpersonale che coinvolgono le funzioni di teoria della mente, dell’empatia, del pensiero referenziale e del senso di Sé.

Le strutture cerebrali mediali hanno un ruolo nella comprensione degli stati mentali altrui e propri, supportando il modello di Fonagy circa lo sviluppo del Sé a partire dalla risonanza e dalla contingenza dei comportamenti precoci del caregiver nei confronti del bambino (Fonagy, Luyten & Allison, 2015).

Queste strutture nello specifico comprendono la corteccia mediale prefrontale, il precuneo, la corteccia cingolata posteriore, la giunzione temporoparietale; strutture che si sovrappongono con la rete di default-mode che si attiva nel momento in cui non vi è attenzione o concentrazione verso l’ambiente esterno.

Gli individui con disturbo di personalità borderline hanno la tendenza ad iper-mentalizzare (sovra-attribuire intenzioni ed emozioni a Sé e agli altri) in un modo complesso e astratto (Sharp, Pane, Venta et al., 2011).

Studi che prevedono un compito di working memory mentre vi è l’interferenza di scene emotigene hanno evidenziato una forte associazione del circuito amigdala-corteccia prefrontale mediale-aree ippocampali nei pazienti piuttosto che nei soggetti di controllo.

Queste evidenze potrebbero essere legate ai problemi nello shifting attenzionale tra informazioni riguardanti il Sé e quelle esterne in questo tipo di compiti.

Un altro studio di Beeney e colleghi (2016) ha riguardato il processamento di questi due tipi di informazioni (auto-rappresentazioni vs rappresentazioni riguardo l’Altro) tramite la richiesta ai pazienti con disturbo borderline di personalità di valutare i loro tratti di personalità e quelli di un loro amico, evidenziando in essi un’iperattivazione delle strutture mediali sia durante la valutazione del Sé che dell’Altro a confronto con un gruppo di controllo e dimostrando di conseguenza un overlap tra i correlati neurali legati ai deficit nella lettura del Sé e dell’altro.

Uno studio di New e colleghi (2012) ha altresì sottolineato che nonostante gli individui con BPD abbiano una compromissione nei circuiti legati alla teoria della mente, mostrano tuttavia delle performance maggiori in compiti di empatia rispetto ai soggetti di controllo e di conseguenza un’iperattivazione dell’insula associata all’arousal emotivo.

Queste evidenze sono sulla stessa linea con gli studi circa la predominanza di componenti affettive piuttosto che cognitive nei pazienti con disturbo di personalità borderline che sono pertanto più vulnerabili al cosiddetto “contagio emotivo”: essi infatti hanno una marcata incapacità a differenziare le emozioni altrui dalla proprie.

Essi inoltre mostrano un’iperattivazione ai segnali di allarme ambientali o sociali, come l’esclusione sociale, anche quando questi non sono presenti ma si trovano a partecipare al virtual ball-tossing game (Gunderson, Herpertz, Skodol, Zanarini et al., 2018)

Per quanto riguarda l’instabilità affettiva, molti studi hanno mostrato come siano correlati ad anormalità nella sincronizzazione tra processi bottom-up di detezione dello stimolo ambientale saliente e top-down, corticali di controllo, goal-directed e decision-making: i soggetti con BPD falliscono nelle strategie di regolazione ed elaborazione affettiva a seguito di segnali sociali di minaccia e rispondono in modo iperattivato ed emotivamente instabile agli stimoli negativi ambientali, mostrando un’iperattivazione amigdalica e un decremento dell’attività della corteccia orbitofrontale e della corteccia cingolata anteriore (Koenigsberg, Fan et al., 2009).

La disregolazione comportamentale è stata investigata tramite compiti di delay discounting, l’abilità cioè di rinunciare nell’immediato ad una ricompensa in attesa di un’altra maggiore ma a lungo termine.

I soggetti con BPD generalmente falliscono in questo genere di compiti in quanto mancano della capacità di inibire le proprie risposte emotive che interferiscono con il funzionamento cognitivo e la pianificazione (Turner, Sebastian et al., 2017).

Una componente che contraddistingue la disregolazione comportamentale nel Disturbo di personalità borderline è l’impulsività che si riscontra nei compiti go/no-go, nei quali i partecipanti sono istruiti a rispondere solo quando sono presenti determinati stimoli e a inibire la loro risposta quando non presenti.

Gli individui con BPD sono caratterizzati da alterazioni nella corteccia prefrontale ventrolaterale e orbitofrontale che indicano la presenza di un’interferenza tra i processi emotivi e i compiti di inibizione motoria, soprattutto quando sottoposti ad alti livelli di stress, come ad esempio a seguito dell’induzione della rabbia.

Disturbo boderline di personalità e processamento del dolore

Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da comportamenti autolesivi messi in atto come strategia di coping emotivo disfunzionale.

Secondo alcuni studi riportati nella review, i pazienti con BPD hanno una soglia più alta del dolore rispetto ai soggetti di controllo e ciò potrebbe essere associato a due meccanismi: il primo meccanismo riguarda la deattivazione dell’amigdala e un’iperattivazione dei circuiti prefrontali-limbici che rifletterebbe una modulazione inibitoria corticale; il secondo meccanismo riguarda l’aumento dell’attività nei circuiti tra l’insula posteriore e la corteccia prefrontale dorso laterale che potrebbe riflettere un’anomala valutazione del dolore che contribuisce all’ipoanalgesia nel Distubo borderline di personaità (Niedtfeld, Kirsch et al., 2012).

Burocrafilia – Ciottoli di Psicopatologia Generale Nr. 37

Il padreterno creò la terra, non in sette ma in un solo giorno. Anzi i vecchietti che si sporgevano dal bordo dell’universo sul cantiere sostennero che prima di pranzo il caos aveva già perso la sua partita e tutto era in ordine, ma fece figurare che tirò fino a sera per una questione di cartellino.

CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE – Burocrafilia (Nr. 37)

Del resto o è onnipotenza o non lo è ed allora un giorno basta e avanza. I giorni successivi però non furono meno intensi ed è da allora che una schiera di satanassi coordinati da Lucifero gli diede una mano. Il secondo giorno si dedicò alle leggi generali (per esempio tutte quelle della fisica, dell’astronomia e della chimica) che gli scienziati avrebbero cercato di scoprire nei millenni a seguire. Il terzo furono le leggi sui rapporti umani e, a seguire quelle sui rapporti tra tutti gli oggetti creati animati e non, insomma un lavoraccio concettuale che aveva sottovalutato.

Ma le leggi non bastavano, troppo generali, e nei giorni successivi seguirono nell’ordine: i decreti attuativi, le normative generali, i regolamenti e tutta l’infinità modulistica che li accompagna. Una commissione si occupò di risolvere le incongruenze frequentissime che creavano delle situazioni di assoluta paralisi come quella per cui per prendere la patente speciale occorre fare l’esame con l’auto di propria proprietà, ma per comprare l’auto ci vuole la patente speciale. Dopo giorni di lavoro rinunciò a dipanare il groviglio normativo ed emanò una disposizione che recitava pressappoco così “Arrangiatevi”, segnando così definitivamente il vantaggio evolutivo degli italici.

La storia si è poi continuamente ripetuta. All’inizio prevale e soffia lo spirito, poi arriva immancabilmente la legge. Gli ebrei hanno ricevuto la thorà, ma poi si sono impiccati con il libro dei numeri normando ogni istante della vita. Noialtri siamo passati dal discorso della montagna alla santa inquisizione. Lo spirito di giustizia, libertà, uguaglianza e fraternità ha prodotto prima la ghigliottina e il terrore e poi i gulag, KGB, la Stasi. Badare alle regole perdendo lo spirito è appunto come guardare al dito che indica la luna, ma ci viene proprio naturale. Sant’Agostino dice “ama e fa quello che vuoi”, il solito lassista, e la Chiesa ha minuziosi prontuari su tutte le minuzie illecite e non (quante volte?, fino a dove?, da solo o in compagnia?).

E’ chiaro che per ogni regola c’è un controllore, per ogni pratica un usciere o un maresciallo che può metterla in cima o in fondo alla pila e dunque ogni norma e ogni modulo, ogni timbro necessario rappresenta un possibile livello di corruzione. Si aggiunga, con lo stesso effetto, che l’enorme massa di regole e regolette fa sì che tutti siamo irregolari (tutti colpevoli= nessun colpevole) e dunque la sanzione è assoluta discrezione del controllore. Intendo che se una pattuglia vi ferma con la macchina e vuole multarvi certamente troverà un motivo, così come non esiste un locale che sia completamente a norma per la sicurezza (legge 626).

In casa nostra questa libido delle regole si esprime nella continua brama verso i protocolli, ma la ritroviamo in ogni campo. Fa sorridere l’aneddoto reale del vecchietto cui è stato chiesto di produrre ogni anno il certificato di esistenza in vita per avere diritto alla pensione, al quale è stato contestato che seppure era in regola per l’anno in corso non lo era per quello precedente. Meno sorridere fa il film “Io, Daniel Blake” di Ken Loack (2016) che lascia intravedere la fine dell’umanità non per il riscaldamento globale ma per il soffocamento da burocrazia.

Sarebbe interessante capire le ragioni evolutive di questa idolatria delle regole e questo compito spetterebbe a sociologi (appartenenza? Ordine?) o psicopatologi (identità? Incertezza? Fragilità? Perfezionismo?).

Incapace di ciò mi limito, scopiazzando l’idea di Roland Barthes, a rappresentare alcune figure, immagini, icone della paralisi da norme:

“Questa è la procedura”

E’ ciò che nella vita quotidiana si chiama abitudine e in psicopatologia, quando diventa rigida e immodificabile, rituale compulsivo. Nasce per raggiungere un obiettivo, è dunque strumentale rispetto ad un fine.  Poi progressivamente perde il rapporto di strumentalità e diventa essa stessa un fine, rimanendo immutabile persino quando arriva ad essere un ostacolo al raggiungimento dell’obiettivo per cui era nata. Si tratta di un perverso ribaltamento del rapporto fini/mezzi, una sorta di rivolta degli schiavi. L’averlo messo in discussione con la famosa frase in cui ricordava che “è il sabato fatto per l’uomo e non l’uomo per il sabato” è costato carissimo al ribelle procedurale dalla bianca tunica.

Call center

Sono le invalicabili torri di guardia, la cintura protettiva lakatosiana a difesa dell’area impenetrabile del potere, che esso sia una ASL, una qualsivoglia istituzione, un gestore di servizi, un agenzia. E’ contro di essi che si scarica la furia e l’indignazione dei sudditi. Dai call center è stato mutuato il concetto di “scudi umani”. In trincea infatti col petto offerto alle pallottole nemiche, giovani ostaggi miti e gentili dalla barbagia, dal casertano o dall’Albania, non hanno risposte da dare, non sanno, non possono, non è di loro competenza. Sono come le prime truppe sul bagnasciuga della Normandia nel giugno del ’43, solo carne da macello, e scatta tra i marosi immancabile la solidarietà tra sconfitti. Ci si sente come Maramaldo dinnanzi a Fancesco Ferrucci morente, non si infierisce. Li si immagina giovani e carini, come i propri figli, universitari che vogliono arrotondare ed invece magari sono prepensionati, esodati con una famiglia a carico, un mutuo e la badante per la madre.

“Deve aspettare”

L’attesa è l’attività degli impotenti. Altri, gli adulti, fanno e disfano e intanto si attende senza sapere quanto, cosa e perché. L’ignoranza è ingrediente essenziale della passività che fa smarrire prima l’agentività e infine la dignità. Ma essere in balia di forze superiori che non hanno da render conto del proprio operato e celano i loro disegni non è forse metafora dell’esistenza umana?

“Dipende”

Un tormentone estivo del 1998 cantava “depende, da che depende?” perché è ovvio che “dipende” non è una risposta, in quanto sposta semplicemente la domanda al livello superiore, dal quale la cosa appunto dipende. Ma il non verbale che accompagna il “dipende” lascia intuire che i fattori sono troppi e la situazione è complessa per cui non è dato capire ai presuntuosi non addetti ai lavori e ci si sente impertinenti e indiscreti, come quando si chiese alla nonna come nascevano i bambini e la povera vecchia svenne.

“Stiamo facendo il possibile, guardi che non mi sto divertendo”

Il tono irritato che accompagna la frase fa venir voglia di autodenunciarsi immediatamente per comportamento antisindacale e ci si sente come il padrone della zolfara che punisce a nerbate sulla schiena i carusi che hanno portato in superficie il sacco più leggero o indugiato troppo a dissetarsi e detergersi il sudore impastato di zolfo.

“Abbiamo sempre fatto così”

E’ talmente radicato l’attaccamento degli umani alla tradizione che c’è da meravigliarsi che non si stia ancora nelle caverne e non ci si nutra di semi e piccoli animali. Ho l’impressione che le ragioni per cambiare debbano essere perlomeno doppie di quelle per mantenere lo status quo perché il cambiamento avvenga davvero e Kaneman lo spiega in termini del diverso peso emotivo che hanno le perdite e i guadagni. Siamo così abituati a questo primato, appunto, dell’abitudine che dire “abbiamo sempre fatto così” sembra una argomentazione che giustifica la prassi corrente, quando al massimo è una constatazione spesso solo della dilagante stupidità.

“Tutti gli operatori sono momentaneamente occupati”

Nella mente si aprono due scenari contrapposti. Da un lato un formicaio silente, organizzato e laborioso o, meglio, la fabbrica di cioccolato con gli instancabili Umpa Lumpa in perfetto coordinamento operativo. Dall’altro rumorose macchinette per il caffè e gli snack in fumose sale per la pausa, animate discussioni sul fuorigioco dell’ultimo derby, trucchi da riaggiustare e gonne da riposizionare dopo affannate sveltine e, naturalmente, italiche telefonate ai pupi fino a feste sui triclini intorno ai tavoli imbanditi con le pietanze provenienti dai confini dell’impero. A distogliere da queste fantasie l’invito a non riattaccare per non perdere la priorità acquisita. Ci si sente dei privilegiati, si sta in corsa, si sono acquisiti dei diritti, si conta dunque qualcosa. Taluni comunicano di tanto in tanto il posto in graduatoria e ci si sente orgogliosi quando si entra in zona punti o addirittura ci si avvicina al podio in zona medaglia. Quando si è secondi e ci si chiede cosa mai dovrà fare così a lungo l’utente che ci precede e telepaticamente lo si sollecita a tagliar corto, il suono improvviso dell’occupato per la linea caduta mischia le fantasie ed ora sono gli Umpa Lumpa a possedersi l’un l’altro sui triclini cibandosi di formiche abbrustolite.

“Doveva informarsi”, “Doveva essere lei”, “L’ignoranza non è ammessa”, “Mancano i seguenti documenti”

Il reato di lesa maestà non può restare impunito, a lasciar correre anche una sola volta si aprirebbe una falla fatale. L’errore è inammissibile, le scuse inimmaginabili, chi ha sventolato il vessillo del buon senso va punito come esempio per gli altri. Per additarlo colpevole è sufficiente un termine scaduto, un documento stantio, una precedente normativa abrogata ma non troppo, una fotocopia che non si legge bene, l’approssimarsi dell’orario di chiusura. E se ancora, novello Enrico Toti, non si arrende allora la minaccia: “Lei non sa cosa rischia!”

“Deve ritornare”

Non è una rottura definitiva, entrambi sanno di non poter fare a meno dell’altro, sono condannati a convivere. E torna alla mente quella sera di aprile su ponte Garibaldi a guardarle le spalle impiccolirsi in prospettiva, nelle orecchie “possiamo restare amici, no?”, nelle mani un mazzetto di roselline, negli occhi il tevere esondante. Ora nelle mani una pratica.

RUBRICA CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE

La Terapia dell’Esposizione Narrativa: ridonare un significato alla vita e al dolore delle esperienze traumatiche attraverso la narrazione

La Terapia dell’Esposizione Narrativa (Narrative Exposure Therapy – NET) è una terapia a breve termine per individui che manifestano i sintomi del Disturbo da Stress Post Traumatico a seguito di esperienze traumatiche. Il trattamento prevede l’esposizione emotiva ai ricordi degli eventi traumatici e la riorganizzazione di questi ricordi in una coerente narrazione cronologica di vita. Questo tipo di terapia è oggi utilizzata soprattutto con le persone vittime di violenza ripetuta, torture, calamità naturali e discirminazioni politico-religiose, come i migranti.

Violenza organizzata, PTSD e Terapia dell’Esposizione Narrativa

La Terapia dell’Esposizione Narrativa è una tecnica oggi utilizzata soprattutto nel trattamento di persone vittime di violenza organizzata e ripetuta. Con l’espressione violenza organizzata si fa riferimento a quei fenomeni violenti alla base dei quali vi è una strategia sistematica messa in atto da membri di gruppi con struttura centralizzata o con specifico orientamento politico (organizzazioni di ribelli, organizzazioni terroristiche, organizzazioni paramilitari e unità militari). Tale violenza viene agita nei confronti di individui con differenti orientamenti politici o differenti nazionalità e/o diversi background culturali, etnici e razziali. La violenza organizzata è caratterizzata dalla sistematica violazione dei diritti umani.

Il carattere prolungato e ripetuto di questo tipo di violenza mette le vittime di fronte a un continuo stato di stress e allarme che la mente umana difficilmente può tollerare a lungo. Si sviluppano così delle strategie di sopravvivenza che restano attive anche dopo molto tempo dall’esposizione a stimoli traumatici o a situazioni di pericolo: allerta persistente, flashback e ricordi intrusivi, intense reazioni emotive (soprattutto di collera) anche a stimoli ambientali lievemente pericolosi. Si va così incontro allo svilupparsi di un vero e proprio Disturbo da Stress Post-Traumatico e agli effetti negativi sulla salute mentale e fisica che da questo derivano.

Come intervenire, dunque, in questi casi? Uno dei metodi attualmente utilizzati è la Terapia dell’Esposizione Narrativa (NET) sviluppata da Schauer, Neuner, Elbert.

La Terapia dell’Esposizione Narrativa si basa sulla narrazione degli eventi traumatici come strumento terapeutico per raggiungere due importanti obiettivi clinici: ridurre i sintomi correlati al trauma e favorire una ricostruzione coerente della propria storia, utile a recuperare la propria identità e la dignità personale.

La Terapia dell’Esposizione Narrativa: come nasce

Neuner, Schauer, Elbert, & Roth (2002) hanno sviluppato la Terapia dell’Esposizione Narrativa come approccio standardizzato a breve termine, basandosi sui principi della terapia espositiva utilizzata nella psicoterapia cognitivo-comportamentale, adattandola ai bisogni degli individui traumatizzati sopravvissuti a guerre e torture.

Nella terapia espositiva viene chiesto di parlare ripetutamente del peggior evento traumatico, nel dettaglio, portando il paziente a rivivere tutte le emozioni associate all’evento. Attraverso questo processo, la maggior parte dei pazienti subisce un “abituarsi” alla risposta emotiva scatenata dalla memoria traumatica, che di conseguenza, col tempo, porta a una remissione dei sintomi del PTSD.

A volte però la maggior parte delle vittime di violenza ha sperimentato molti eventi traumatici ed è spesso impossibile identificare l’evento peggiore prima del trattamento. Per superare questa difficoltà, Neuner, Schauer, Elbert, & Roth hanno integrato al loro approccio alcuni aspetti della terapia della testimonianza, un metodo di terapia creato da Lira e Weinstein (pubblicato sotto gli pseudonimi Cienfuegos e Monelli, 1983) per curare i sopravvissuti traumatizzati dal regime di Pinochet in Cile. In questo caso, infatti, invece di definire un singolo evento traumatico come bersaglio della terapia espositiva, il paziente costruisce una narrazione della sua intera vita, dalla nascita fino alla situazione attuale, mentre si concentra su una relazione dettagliata delle esperienze traumatiche.

L’obiettivo della procedura della Terapia dell’Espositizione Narrativa è duplice: come con la terapia espositiva, il primo obiettivo è ridurre i sintomi del PTSD, facendo confrontare il paziente con i ricordi dell’evento traumatico. Tuttavia, teorie recenti sul PTSD e sull’elaborazione emotiva, suggeriscono che l’assuefazione delle risposte emotive è solo uno dei meccanismi per il miglioramento dei sintomi. Altre teorie suggerisco che la distorsione della memoria autobiografica esplicita degli eventi traumatici porta a una narrativa frammentaria di ricordi traumatici, che si traducono nel mantenimento dei sintomi del PTSD (Ehlers & Clark, 2000).

Quindi, la ricostruzione della memoria autobiografica e una narrazione coerente dovrebbero essere utilizzate in concomitanza con la terapia di esposizione. La Terapia dell’Esposizione Narrativa pone l’accento su entrambi i metodi, cioè l’assuefazione della risposta emotiva al richiamo di eventi traumatici e la costruzione di una narrativa dettagliata dell’evento e delle sue conseguenze (Neuner, Schauer, Elbert, & Roth, 2002).

Il trauma infatti rende la memoria frammentata e questo rischia di alterare i ricordi o la loro precisa collocazione nel tempo, generando inevitabile confusione nella vittima, dubbi sulla veridicità degli eventi e sulle responsabilità degli stessi, elementi che sul piano clinico possono mantenere e peggiorare il malessere psicologico.

Nella Terapia dell’Esposizione Narrativa il paziente parla ripetutamente di ogni evento traumatico in dettaglio, mentre fa di nuovo esperienza delle emozioni, delle cognizioni, delle sensazioni fisiologiche e sensoriali e dei comportamenti associati all’evento. Allo stesso modo il paziente racconta le esperienze positive. Con l’aiuto e la guida del terapeuta, il paziente costruisce una narrazione della sua vita, focalizzandosi sui dettagli del contesto relativi alle esperienze traumatiche, così come sugli elementi importanti delle reti emozionali e su come tutte queste parti siano tra loro connesse. Il processo narrativo permette di riconoscere che la rete della memoria incentrata sulla paura, che nel presente provoca i sintomi di allerta, viene da esperienze passate e che la sua riattivazione nel racconto è nient’altro che un ricordo di quelle esperienze. Attraverso la narrazione ripetuta i pazienti perdono la risposta emotiva al ricordo degli eventi traumatici, il che porta alla lenta remissione dei sintomi post-traumatici. Allo stesso tempo guadagnano l’accesso ai ricordi passati e sviluppano un senso di coerenza, controllo e integrazione.

Terapia dell’Esposizione Narrativa: i principi teorici

Lo stress attiva prevalentemente due aree del cervello: l’ippocampo, coinvolto nei processi di memoria, con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene – HPA- che regola il rilascio di cortisolo, e l’amigdala, coinvolta nell’elaborazione delle emozioni (Schauer at al, 2011). Dinnanzi a un evento traumatico, nelle persone che sviluppano un PTSD, l’alterazione del funzionamento di queste aree cerebrali porta al formarsi di memorie persistenti e invasive e a un recupero compromesso della memoria.

Il modello di elaborazione cognitiva postula che il PTSD derivi da una narrativa frammentata mantenuta da una memoria autobiografica del trauma distorta e distaccata. (Schauer at al, 2011; Ehlers e Clark, 2000) La teoria dell’elaborazione emozionale del PTSD, inoltre, postula che traumi ripetuti danneggiano l’amigdala responsabile della regolazione emotiva (Schauer at al, 2011). Di conseguenza, a seguito di un trauma, la memoria emotiva e autobiografica si frammentano e ciò porta a un funzionamento alterato che provoca iperarousal, dissociazione, flashback, evitamento e depressione (Volpe et al, 2017).

La Terapia dell’ Esposizione Narrativa si mostra promettente per il trattamento del PTSD e della depressione correlata all’esperienza di traumi multipli (Schauer at al, 2011; Robjant e Fazel 2010; McPherson, 2012) in quanto mira a ricostruire i ricordi e la regolazione emotiva associata, inclusi gli eventi traumatici, fornendo dei significati alle esperienze vissute e un’integrazione sensoriale, in un contesto sicuro quale quello della relazione terapeutica (Schauer at al, 2011). La Terapia dell’Esposizione Narrativa opera focalizzandosi sull’intera vita dei pazienti (Schauer at al, 2011): le sessioni di terapia individuale consentono al paziente di rivedere tutti gli eventi positivi e negativi significativi nella propria vita, rallentando e soffermandosi nell’esposizione dei ricordi traumatici più problematici. Il terapeuta assiste il paziente nell’integrare memorie frammentarie in un’autobiografia coerente e contestualizzata in accordo con una risposta emotiva adattiva (Schauer at al, 2011).

La Terapia dell’Esposizione Narrativa, seguendo i principi della CBT, mira a cambiare il comportamento e le emozioni, affrontando il pensiero disfunzionale attraverso la ricostruzione della memoria autobiografica (Schauer at al, 2011). In particolare, cerca di ridurre i sintomi del PTSD ricostruendo il modo in cui la persona pensa e reagisce ai traumi e agli stimoli ad essi collegati. In questo senso, la Terapia dell’Esposizione Narrativa segue il modello dell’ elaborazione cognitiva e il terapeuta guida il cliente a correggere la narrativa frammentata mantenuta attraverso la memoria autobiografica distorta e distaccata del trauma (Schauer at al, 2011; Ehlers e Clark, 2000). D’altra parte, la Terapia dell’Esposizione Narrativa si basa anche sulla teoria dell’elaborazione emotiva, sostenendo che l’esposizione ripetuta favorisce l’assuefazione alle risposte emotive riducendo così i sintomi del PTSD (Schauer at al, 2011).

Il processo terapeutico nella Terapia dell’Esposizione Narrativa

La Terapia dell’Esposizione Narrativa è un trattamento a breve termine; tipicamente si conclude in 8-12 sessioni (Schauer at al, 2011), anche se, recenti studi hanno mostrato l’efficacia di questa Terapia anche con un numero inferiore di sessioni, dalle 3 alle 6 (Schaal et al, 2009; Neuner et al. 2008; Zang et al., 2013; Hijazi et al. 2014; Bichescu et al. 2007). Tuttavia è sempre bene che sia il terapeuta a determinare il numero di sessioni in base alla gravità e alla quantità degli eventi traumatici subiti.

Gli elementi della Terapia dell’Esposizione Narrativa (Schauer et al. 2014) che risultano efficaci nel trattamento del trauma sono:

Ricostruzione cronologica attiva della memoria autobiografica/episodica;
Esposizione prolungata ai “punti caldi” della memoria e piena riattivazione dei ricordi dolorosi per modificare la rete emotiva attraverso il racconto (es. imparare a distinguere memoria traumatica dalla sua risposta emotiva condizionata, separare piani temporali, comprendere che gli stimoli sono solo temporaneamente associati alla sofferenza attuale);
Associazione significativa e integrazione delle risposte fisiologiche, sensoriali, cognitive ed emotive all’ interno del proprio contesto di vita spazio-temporale (es. comprensione del contesto originario di acquisizione e del riemergere delle risposte condizionate nel corso della vita);
Rivalutazione cognitiva del comportamento (es. distorsioni cognitive, pensieri automatici, credenze, risposte);
Rivisitazione delle esperienze di vita positive per un supporto (mentale) e per aggiustare le assunzioni di base su di sé e sulla propria storia;
Recupero della dignità personale attraverso la soddisfazione del bisogno di riconoscimento e attraverso l’orientamento sui diritti umani alla “testimonianza”.

La Terapia dell’Esposizione Narrativa con bambini e adolescenti

La Terapia dell’Esposizione Narrativa è applicabile anche con bambini e adolescenti. In questo caso il protocollo a cui si fa riferimento è quello illustrato nel manuale kidNET, una versione modificata del manuale NET, che include l’uso di materiali illustrativi tra cui disegni e giochi di ruolo per aiutare i bambini a ricostruire i ricordi. Inoltre, il terapeuta estende la narrazione oltre il presente per discutere le speranze e le aspirazioni future (Onyut, 2005). Gli studi hanno mostrato come la Terapia dell’Esposizione Narrativa abbia risultati positivi anche nei bambini e negli adolescenti (Catani et al. 2009; Ertl et al. 2011)

La Terapia dell’Esposizione Narrativa ha il vantaggio di essere un protocollo standardizzato e organizzato in fasi ben precise. La procedura per fasi e la presenza delle evidenze empiriche positive, rende il protocollo di Schauer e colleghi un validissimo riferimento per gli operatori e i terapeuti che lavorano pazienti sopravvissuti a violenze organizzate di diverso tipo ma anche a storie costellate da esperienze traumatiche ripetute.

Condividi ma non condivido: analfabetismo emotivo ed empatia nell’era dei social

L’ analfabetismo emotivo si diffonde online? Le emozioni che frequentemente traspaiono online su temi molto dibattuti nel web sono emozioni di rabbia e frustrazione ma non è l’emozione in sé a preoccupare, oltre all’emozione c’è di più: c’è una mancata regolazione emotiva, c’è una tendenza all’azione, c’è una totale cecità verso l’altro.

Leoni da tastiera: quando la rabbia è online

Nell’ultimo periodo lo scorrere delle bacheche dei social si fa sempre più prevedibile e, tra i selfie di amici che non vedi da una vita dei quali ti fermi a osservare le inspiegabili rughe chiedendoti se anche su di te l’età sta avanzando in quel modo così inesorabile, è facile trovare numerose e fantasiose fake news condivise con tanto di post personale degli utenti che commentano l’articolo (o il più delle volte solo il titolo!) urlando allo scandalo con un trasporto emotivo tale da far invidia al grido “Adriana!” del caro vecchio (e malconcio) Rocky. Leggendo i commenti il quadro non cambia: si difende la propria posizione con le unghie e con i denti, anche al costo di offendere pesantemente chi espone un punto di vista diverso o mostra la falsità della notizia. Non è solo il fenomeno fake news a preoccupare (esatto, preoccupare), altrettanto degni di nota sono i post scritti da persone con un forte impatto mediatico (e sì, mi riferisco anche e soprattutto ai politici) su temi ben prevedibili: vaccini e immigrazione tanto per fare un esempio. I commenti a questi post? Leggasi sopra: “si difende la propria posizione con le unghie e con i denti, anche al costo di offendere pesantemente chi espone un punto di vista diverso”.

Lungi dal difendere uno o più di quei punti di vista sui temi di cui tanto si dibatte sui social, il punto della situazione è un altro. Se fin qui, dei commenti inappropriati e aggressivi verso persone sconosciute (ma forse non abbastanza per credere di sapere quale appellativo sia più o meno appropriato per offendere) non preoccupano, dovrebbero preoccupare le altre manifestazioni comportamentali a cui tutto questo porta. Sono infatti molto frequenti i casi in cui chi ha mostrato un’opinione diversa nel coro di commenti che all’unisono difendono un’idea, è stato letteralmente invaso da centinaia (a volte migliaia) di messaggi privati sul proprio profilo. Il contenuto di questi messaggi? Non certo un invito a confrontarsi sulla tematica pomo della discordia in maniera civile e aperta, ma una sfilza di parolacce, turpiloqui, offese e addirittura minacce (al solo commentatore fuori dal coro se si è fortunati, all’intera sua famiglia se si è un po’ meno fortunati). E non è tutto: la veemente difesa così tanto portata avanti sui social a volte sconfina dallo schermo e i leoni da tastiera si fanno strada nella vita reale. Appoggiati da quei personaggi amati e famosi che tanto scrivono su quel tema e supportati da centinaia di altri impetuosi commentatori, ci si sente quasi giustificati a difendere le proprie convinzioni anche con l’altro che si palesa davanti a noi, al supermercato per esempio, al parco, in piscina o sul treno!

Le uniche emozioni che traspaiono in questo quadro sono emozioni di rabbia e frustrazione. Non è l’emozione in sé a preoccupare, tutti possiamo provare rabbia dinnanzi a una frase dai contenuti per noi non condivisibili. Oltre l’emozione c’è di più: c’è una mancata regolazione emotiva, c’è una tendenza all’azione, c’è una totale cecità verso l’altro.

Spesso si è parlato, a questo riguardo, di analfabetismo funzionale, riferendosi soprattutto alla condivisione di post e false notizie derivate da una comprensione poco chiara di ciò che si legge, ma come si spiega la deriva comportamentale a cui spesso si assiste e che si fa largo, per l’appunto, attraverso attacchi scritti nei commenti e successivamente attraverso attacchi verbali e dal vivo? A questo riguardo si può citare un altro tipo di analfabetismo che potrebbe essere alla base di tutto ciò: l’ analfabetismo emotivo.

Dall’ Intelligenza emotiva all’analfabetismo emotivo

Definita per la prima volta da Salovey e Mayer (1990) come: “La capacità di monitorare le proprie e le altrui emozioni, di differenziarle e di usare tali informazioni per guidare il prorio pensiero e le proprie azioni”, l’ Intelligenza Emotiva racchiude al suo interno quelle capacità di consapevolezza e padronanza di sé, motivazione, empatia e abilità nelle gestione delle relazioni sociali, che qualunque persona può sviluppare e che si rivelano fondamentali per ogni essere umano.

L’ intelligenza emotiva viene definita come quell’abilità di riconoscimento e comprensione delle emozioni sia in se stessi che negli altri e di utilizzo di tale consapevolezza nella gestione e nel miglioramento del proprio comportamento e delle relazioni con gli altri.

L’ autore che resta più influente in tema Intelligenza Emotiva è Goleman che, alla base dell’intelligenza emotiva, individua due tipi di competenze, ognuna caratterizzata da specifiche caratteristiche:

La prima competenza è quella Personale, ovvero come controlliamo noi stessi. Essa si caratterizza per:

Consapevolezza di Sé: capacità di riconoscere le proprie emozioni, i propri limiti e le proprie risorse ed avere sicurezza nelle proprie capacità;
Padronanza di Sé: saper dominare i propri stati interiori, saper guidare gli impulsi e sapersi adattare e sentirsi a proprio agio in nuove situazioni;
Motivazione: spinta a realizzare i propri obiettivi sapendo cogliere le occasioni che gli si presentano, impegnandosi nonostante le possibili avversità.

La seconda competenza è quella Sociale: ossia il modo in cui gestiamo le relazioni con l’Altro. Questa capacità è caratterizzata da:

Empatia, intesa come la capacità di riconoscere le prospettive ed i sentimenti altrui.
Abilità sociali, ossia tutte quelle abilità che ci consentono di indurre nell’Altro risposte desiderabili. Si va dall’utilizzo di tattiche di persuasione efficienti, al saper comunicare in maniera chiara e convincente, così da saper guidare il gruppo sia in un eventuale cambiamento, sia nel risolvere eventuali disaccordi. Rientra inoltre nell’abilità sociale il cercare di favorire l’instaurarsi di legami fra i membri di un gruppo creando un ambiente positivo che consenta di lavorare per obiettivi comuni.

Lo stesso Goleman afferma che questi concetti vanno appresi in tenera età: possono essere insegnati ai bambini, mettendoli nelle migliori condizioni per far fruttare qualunque talento intellettuale la genetica abbia dato loro (Goleman, 1995).

Cosa accade quando non si sviluppa l’ Intelligenza Emotiva? Si corre il rischio di diventare analfabeti emotivi (o analfabeti emozionali), ovvero si diventa incapaci di riconoscere e controllare le proprie emozioni, e si ha difficoltà a riconoscere anche le emozioni altrui, il che rende incapaci di provare empatia e compassione; un analfabeta emotivo è quindi freddo, imprevedibile.

Secondo Goleman, la consapevolezza delle proprie emozioni diventa piuttosto bassa: le dinamiche emotive sono scarsamente conosciute e risulta arduo, se non impossibile, attribuire a sé stessi il potere di influenzare i propri stati emotivi. E’ in questa inadeguatezza che ha radice l’ analfabetismo emotivo (Pacchin, 2011).

Umberto Galimberti, uno tra i più noti e influenti filosofi italiani dei nostri tempi, ha approfonditamente analizzato il fenomeno dell’ analfabetismo emotivo, soprattutto tra i più giovani. Come egli stesso scrive:

Nel nostro tempo caratterizzato da sovrabbondanza di stimoli esterni e da carenza di comunicazione, si avvertono i segnali di quella indifferenza emotiva per effetto della quale non si ha risonanza emozionale di fronte a fatti a cui si assiste o a gesti che si compiono (Galimberti, 2009).

La violenza diventa pratica normale, è aggressività indefinibile, futile, casuale. Manca una educazione emotiva e quindi un’educazione ai comportamenti e alle relazioni (Pacchin, 2011; Galimberti, 2009).

E così, estendendo tale visione anche agli adulti a cui è mancata un’adeguata educazione emotiva, è facile spiegare come mai si assiste a una sempre più rabbiosa e aggressiva difesa verso chi mostra pensieri contrari ai nostri, a partire dai social network fino alla vita reale.

Facile il rimando al bullismo, spesso relegato a fenomeno manifesto tra i più piccoli, che si caratterizza per comportamenti aggressivi, intenzionali e ripetitivi di tipo verbale, fisico, psicologico e, sopresa, anche cibernetico (Pacchin, 2011) ma che nulla ha di diverso da ciò a cui noi oggi assistiamo online. Di fondo si assiste alla difficoltà della vittima di difendersi e alla volontà del bullo di nuocere per ottenere dei vantaggi o semplicemente per il piacere emotivo di umiliare l’altro (Roland, 2001).

Galimberti, analizzando famosi casi di cronaca nera in cui i fautori di gesti violenti sono i più giovani, si chiede se il mondo emotivo non sia oggi vissuto come un ospite sconosciuto a cui non si sa dare neppure un nome.

Chi mostra analfabetismo emotivo si muove nel mondo pervaso da un timore inaffidabile e quindi con una vigilanza aggressiva spesso non disgiunta da spunti paranoici che inducono a percepire il prossimo innanzitutto come un potenziale nemico (Galimberti, 2002).

Analfabetismo emotivo e empatia

Chi è dotato di alti livelli di Intelligenza Emotiva sa riconoscere le emozioni in se stesso, le sa padroneggiare e gestire e questo consente di mettere in atto comportamenti più funzionali alle situazioni sociali. In particolare, alti livelli di Intelligenza Emotiva ci consentono di essere empatici verso gli altri, capirli e saperci mettere nei loro panni.

Abbiamo visto come per Daniel Goleman l’educazione delle emozioni porta a sviluppare l’ empatia intesa come capacità di percepire le esigenze dell’altro, mostrandosi pronti a soddisfare le sue esigenze e aiutarlo cercando di mettere in risalto quelle che sono le sue risorse. L’ empatia, per Goleman, è anche la capacità di individuare e coltivare le opportunità che vengono offerte dall’incontro con persone di diverso tipo, e il saper interagire all’interno di un gruppo sulla base dell’interpretazione delle correnti emotive e dei rapporti di potere esistenti nel gruppo stesso.

Per Galimberti, l’ analfabetismo emotivo porta a un timore eccessivo e quindi a un atteggiamento aggressivo verso l’altro, percepito spesso come un potenziale nemico.

Quindi, se già dalla più tenera età, non si ha accesso a un’adeguata educazione emotiva, ciò che se ne ricava è una poco sviluppata empatia verso l’altro, unita al timore della diversità delle persone e alla scarsa capacità di regolare le proprie emozioni: tutti effetti dell’ analfabetismo emotivo dunque.

Analfabetismo emotivo e il ruolo del corpo

Riva (2010) ha sottolineato come un eccessivo uso delle piattaforme social possa favorire il disinteresse emotivo dei soggetti legato ad un loro deficit di lettura delle emozioni altrui. Comunicando tramite un post, una foto, un link, una notifica, etc. la mancanza del corpo toglie tutta una serie di informazioni presenti nell’interazione face-to-face. Anche l’attività dei neuroni specchio diventerebbe deficitaria in assenza di un corpo. Quando gli interlocutori sono privati della presenza del corpo e interagiscono assiduamente attraverso un medium, aumenta il rischio di favorire l’ analfabetismo emotivo (Goleman, 2011).

Cosa fare per contrastare il dilagare dell’ analfabetismo emotivo?

L’ analfabetismo emotivo è dunque alla base di un mancato riconoscimento delle proprie emozioni e della capacità di gestirle, nonché della scarsa empatia verso l’altro e dunque dei comportamenti irrispettosi verso chi non la pensa come noi. Quel che spesso accade sui social potrebbe dirsi la manifestazione di questo: vedo un post su un argomento che mi indigna, provo rabbia, frustrazione, commento con toni forti mostrando la mia opinione. Ma accade altro: una persona mi dice che ho torto, la rabbia aumenta e la gestisco offendendo l’altro, andando sul suo profilo personale, vedendo le sue foto in modo da cercare altri spunti per rendere le offese più dirette, magari in un messaggio privato. E forse, forte di un’altra schiera di commentatori che la pensa come me e usa i miei stessi mezzi per far capire le ingiustizie (e qui si potrebbe aprire un’altra parentesi di psicologia sociale sull’identità sociale), mi sento autorizzato a estendere questi comportamenti al di fuori, anche nella vita reale.

Sembra mancare, oggigiorno, l’ educazione emotiva. L’ educazione emotiva è lasciata al caso e tutti gli studi e le statistiche concordano nel segnalare la tendenza, nell’attuale generazione, ad avere un maggior numero di problemi emozionali rispetto a quelle precedenti, perché prive di quegli strumenti emotivi indispensabili per dare avvio a quei comportamenti quali l’autoconsapevolezza, l’autocontrollo, l’empatia, senza i quali saranno sì capaci di parlare, ma non di ascoltare, di risolvere i conflitti, di cooperare.

La famiglia è il primo contesto in cui si apprende la conoscenza e la gestione della vita emotiva, non solo attraverso le parole e le azioni dei genitori indirizzate al bambino, ma anche attraverso i modelli che gli offrono mostrandogli come gestiscono i loro sentimenti e la propria relazione coniugale. Avere dei genitori intelligenti, sotto il profilo emotivo, è una fonte di beneficio per il bambino.

I bambini che imparano a gestire le proprie emozioni e a controllare i propri istinti tollerano meglio le situazioni stressanti, imparano a comunicare meglio i propri stati emozionali e sono in grado di sviluppare relazioni positive con la famiglia e gli amici e ottengono maggiori successi a scuola.

Tra i programmi più efficaci, di cui anche Goleman parla nel suo libro Intelligenza emotiva, vi sono i programmi di alfabetizzazione emotiva che si attuano nelle scuole; si richiede che “gli insegnanti e gli studenti si concentrino sul tessuto emozionale. Si sceglie un “argomento del giorno” che può andare dalle tensioni ai traumi presenti nella vita dei bambini, e se ne parla facendo riferimento a questioni concrete: del dolore di sentirsi esclusi, dell’invidia e dei contrasti che potrebbero sfociare in una zuffa nel cortile della scuola (Goleman, 1995).

Nel contrasto alla scarsa lettura delle emozioni dell’altro, un famoso blog americano sembra aver fatto dei notevoli passi avanti: Brendon Stanton, mosso dall’intento di promuovere comportamenti funzionali alla crescita della competenza emotiva sui social network, ha pensato di predisporre nel suo blog quella dose di informazioni in grado di favorire la lettura efficace delle emozioni altrui. Humans of New York, questo il nome del blog, è nato da un progetto personale di fare un censimento fotografico di New York: camminare per le vie della città, chiedere ai passanti di poterli fotografare, pubblicare le foto categorizzandole per borghi. L’incontro con lo sconosciuto e l’inevitabile scambio di parole, ha portato Brendon a integrare una variante alla sua idea originaria: associare alla fotografia pubblicata, una didascalia che ripercorresse uno stralcio di conversazione con il soggetto della fotografia stessa. I fans e i followers vedono, leggono, commentano, condividono, ma soprattutto sembrano esperire le storie raccontate come proprie: tra le righe dei commenti si possono trovare parole di supporto per storie tristi, di approvazione per quelle di successo, di stupore per quelle bizzarre e così via.

Nel ruolo di operatori della salute mentale è nostro dovere sensibilizzare le persone, i genitori e gli insegnanti in primis, all’importanza di un’adeguata educazione emotiva e contrastare così l’espandersi dell’ analfabetismo emotivo e dei fenomeni a cui spesso oggi, purtroppo, siamo abituati ad assistere online e dal vivo.

Nella vita quotidiana ci si trova spesso di fronte a idee poco condivisibili, che si possono controbattere o meno, l’importante è farlo nel pieno rispetto di chi espone tali idee, sia che si trovi davanti a noi, vis-à-vis, sia che si trovi dall’altra parte dello schermo.

Complimenti per la trasmissione – Ciottoli di Psicopatologia Generale Nr. 36

Le manifestazioni più inspiegabili della mente umana si nascondono nelle pieghe dell’esistenza quotidiana e passano fischiettando disinvolte, certe di non essere notate.

CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE – Complimenti per la trasmissione (Nr. 36)

La mente umana è affascinante e la sua straordinaria grandezza, già evidente nel consentirci un adattamento sempre nuovo alle mutevoli condizioni del mondo e spesso una garrula vita di relazione, si evidenzia ancora di più nelle sue espressioni più estreme da cui l’interesse per le forme più bizzarre di psicopatologia e, più in generale di devianza.

Forse la smania di trovare un senso nell’insensato, una ragione plausibile nel comportamento dei serial killer e di tante altre bizzarrie estreme è il tentativo di normalizzarle per rassicurarsi che il vero insensato, incomprensibile, indominabile non esiste.

Forse è lo stesso motivo per cui il magico, il soprannaturale, il misterioso mi hanno sempre inquietato anche nel tempo in cui il mondo delle fate e dei folletti doveva essere benevolo e verso esso e i terrori confinanti ho alzato barriere difensive di razionalismo a buon mercato. L’esercito del misterioso tuttavia non s’arrende e bivacca da anni assediando la fortezza e seduce, ammorbidendone la vigilanza, le sentinelle sugli spalti.

Le manifestazioni inspiegabili della mente nella vita quotidiana

Le manifestazioni più inspiegabili della mente umana si nascondono anche nelle pieghe dell’esistenza quotidiana e passano fischiettando disinvolte, certe di non essere notate (pensano forse “non sono mica un drago a tre teste che sputa fiamme”).

Una che osservo da tempo sono le telefonate degli ascoltatori alle trasmissioni radio. Soprattutto d’estate quando in vacanza, ai conduttori esperti, subentrano nuove reclute che stentano ad intrattenersi tra loro. Partendo dalle loro vicende personali di cui un canale nazionale con tanto di canone non poteva fare a meno, lanciano temi di riflessione da condividere come “perchè preferire il mare o la montagna”, “come liberarsi delle zanzare senza macchiare i muri bianchi”, “dieci escamotage per gestire l’inaspettato arrivo dei suoceri”, “lo scherzo più bello da fare ai vicini che tanto non rivedrete mai più”.

Loro sono di scarso interesse ma un segnale che ci permette di intravedere o almeno ipotizzare gli estremi confini frattali della mente sono le telefonate degli ascoltatori che prontamente giungono.

Attenzione, non parlo di programmi storici e classici con un pubblico fidelizzato che si ritrova su internet e spesso in raduni annuali; no, si tratta di programmi del tutto nuovi che durano al massimo due mesi.

La domanda è cosa spinga una persona a segnarsi al volo il numero telefonico annunciato e chiamare, magari col vivavoce mentre guidano o comunque sospendendo ciò che stanno facendo per raccontare all’Italia intera la prima volta che la loro cagnolina ha toccato l’acqua del mare oppure la schienata dell’amico obeso quando si è rotta la corda dell’amaca o dello scompiglio creato dal geco caduto sulla tavola dalla pergola. I solerti conduttori non paghi e quasi increduli di quanto stanno ascoltando sollecitano la rapida messa delle immagini dell’evento sul sito della trasmissione.

Mosul sarà pure caduta, Al-baghdadi i giorni pari è morto e i dispari è vivo, ma noi comunque dove possiamo andare?

PS: Tranquilli Al Jazeera sembra meglio solo perché io non capisco l’arabo.

PPS: Sbaglio a parlare di cose che non ho sperimentato, oggi chiamo il Ruggito del coniglio perché un laccio del costume ha bloccato la guarnizione della lavatrice e stanotte mi si è allagato il bagno: un esperienza indimenticabile!

RUBRICA CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE

Il crollo del ponte Morandi, l’impatto psicologico e le sue conseguenze

Il 14 agosto è una data che resterà impressa nel cuore dei genovesi e non solo: il ponte Morandi, snodo cruciale per il collegamento tra il Levante e il Ponente ligure, si è sgretolato sotto le ruote delle persone che lo stavano attraversando sui loro mezzi, davanti agli di occhi di abitanti e passanti, sopra le teste dei residenti e di chi lavorava lungo il torrente Polcevera.

Laura Casnaghi, Mara Soliani e Gabriele Caselli (Psicoterapia e Scienze Cognitive, Genova)

Un evento del genere provoca sgomento, paura, e terrore difficili da dimenticare per chi ha vissuto l’evento in prima persona, per chi l’ha visto accadere, per chi ha preso parte ai soccorsi che si sono attivati subito dopo il dramma.

Da subito il terrore di aver perso qualcuno ha attanagliato le persone che a Genova vivono, che in città hanno familiari e amici, che sapevano che i propri cari erano in viaggio sull’autostrada A10. Tutti i liguri hanno vissuto ore drammatiche in cui hanno temuto per qualcuno a loro caro. Molti comuni della riviera hanno annullato i festeggiamenti per il Ferragosto, in segno di lutto. Quando qualcosa crolla e crolla in modo definitivo, paura, angoscia, rabbia e profonda tristezza si susseguono in una morsa di dolore. Quando qualcosa crolla e crolla così ci troviamo di fronte ad un lutto.

Lutto è la parola chiave per capire quello che sta accadendo e potrà accadere nei prossimi mesi alle persone che sono state coinvolte. Il lutto è una condizione psicofisiologica che accompagna il sentimento di perdita di qualcuno, o qualcosa, che aveva un ruolo rilevante nella propria esistenza. E quel ponte, così importante per la viabilità genovese, tra i simboli del capoluogo ligure, era certamente “qualcosa di rilevante per molti”, tanto che uno dei commenti più ricorrenti è “potevo esserci io lì”. L’elaborazione del lutto prevede l’attraversamento di quattro fasi, che possono presentarsi in differenti sequenzialità, con differenti tempistiche e con differente intensità. Queste prevedono la fase della negazione e del rifiuto, la fase della rabbia in cui sono frequenti la ricerca di un colpevole o la presenza di senso di colpa, la fase della depressione che segue generalmente un momento di rivalutazione dell’episodio e delle proprie risorse, infine la fase di rielaborazione del lutto in cui avviene l’accettazione delle nuove condizioni di vita (Kübler Ross, 1990; 2002).

Ancora più intenso, è, e sarà, il sentimento dei famigliari delle vittime del crollo. Nel lutto (Onofri e La Rosa, 2015; Parkes, 2001) sono presenti emozioni diverse, intense e anche contrastanti: le persone in lutto provano profonda tristezza e al contempo intensa collera (sia verso sé stessi, per non aver impedito che la persona cara si trovasse in quella situazione tragica, sia verso coloro ritenuti colpevoli dell’evento), sensi di colpa irrazionali derivanti da pensieri del tipo “se avessi fatto, se avessi detto…” che si riferiscono a qualcosa che avrebbe potuto modificare l’esito dell’accaduto, preoccupazione per la propria incolumità dopo aver avuto un contatto ravvicinato con la morte e con la fragilità della vita, sentimenti di solitudine e di isolamento sociale, ma soprattutto stati di shock emotivo dovuti all’imprevedibilità dell’accaduto e sensazione di stordimento emotivo in cui ci si ritrova incapaci di provare emozioni.

A questi stati emotivi spesso si accompagnano sensazioni fisiche di vuoto gastrico, difficoltà a respirare e a deglutire, mancanza di energia, debolezza, ipersensibilità al rumore e senso di depersonalizzazione (cioè esperienze di irrealtà o sensazioni di essere distaccato dal proprio corpo o dalla propria mente caratterizzate da alterazioni percettive, senso del tempo distorto, intorpidimento) (Lindemann, 1944). Le persone in lutto si sentono incredule e confuse, possono fare molta fatica a distrarsi dal pensiero della perdita, questo può rendere difficile anche compiere attività di routine indispensabili per la sopravvivenza (come mangiare o dormire), temono che distrarsi dal pensiero della persona cara possa essere una mancanza di rispetto o indice di poco affetto nei suoi confronti, possono avere pensieri intrusivi (pensieri percepiti come fastidiosi, e non volontari) del deceduto in situazioni di sofferenza o avere allucinazione visive o uditive. Tutto questo porta spesso ad avere disturbi del sonno (sia nell’addormentamento che con la presenza di risvegli precoci), alterazioni dell’appetito (che può sparire oppure essere molto intenso), irrequietezza e attivazione motoria, desiderio di isolamento. Fin da subito possono essere messi in atto comportamenti di ricerca di oggetti del defunto e di luoghi dove era solito stare (ad esempio andare nella sua camera, cercare foto e immagini, rileggere i messaggi…), o al contrario possono essere messi in atto comportamenti di evitamento, perchè anche solo vedere qualcosa appartenuto alla persona scomparsa diviene insopportabile.

Questa condizione generalmente si attenua fino a permettere il ritorno alla vita pre-lutto in 12-18 mesi: oltre questo periodo di tempo il lutto viene definito patologico per l’incapacità del soggetto di accettare l’ineluttabilità dell’accaduto. Morti improvvise e tragiche possono portare allo sviluppo di un lutto patologico, in particolare in persone che non hanno come risorsa una buona rete sociale, che già in infanzia hanno avuto relazioni problematiche con i genitori o con le figure di riferimento (Bolwby, 1973) o che vivevano una relazione conflittuale con la persona che è mancata (Parkes, 1983).

Le immagini del crollo così come le immagini dell’intervento da parte da parte dei soccorsi sul luogo dell’accaduto hanno toccato il cuore e le anime di molti. A tutti coloro che hanno valorosamente affrontato le macerie va un sentito grazie da parte di tutti noi, ed è importante citare anche le associazioni intervenute per fornire supporto e prevenire l’incorrenza di problemi psicologici. Dopo lo scuotimento e il supporto immediato viene il tempo delle esigenze pratiche, della sopravvivenza, di sistemare le cose sistemabili e lentamente riprendere a vivere senza che la tragedia ci inchiodi nel dolore e nella paura. Certo quelle verranno con noi, per un po’, probabilmente per sempre ma possiamo cominciare facendo piccoli passi verso la ricostruzione.

Dopo aver mosso i primi passi potremmo però accorgerci che certi sintomi non ci abbandonano, infatti un’altra conseguenza psicologica che potrebbe insorgere dopo eventi come quello del crollo del ponte Morandi, è lo sviluppo di Disturbi da Stress Post-Traumatico (PTSD) per chi ha assistito al crollo, per chi ad esso è sopravvissuto, e spesso anche per i soccorritori. Questo disturbo si presenta in persone che hanno assistito a situazioni in cui la propria vita o la vita altrui è stata in pericolo mortale (Liotti e Farina, 2011). Le persone che soffrono di PTSD hanno difficoltà a gestire i ricordi e i flashback dell’evento, che sembra loro ripresentarsi improvvisamente, reale e vivido, come lo stessero rivivendo. Questa situazione porta ad aumentare la vigilanza e le risposte di allarme, è spesso associata a difficoltà di concentrazione e problemi del sonno. Chi soffre di PTSD può provare intense e inopportune reazioni fisiologiche, difficoltà nel rievocare aspetti importanti dell’evento traumatico, persistenti convinzioni negative su di sé, sugli altri e sul mondo, ricorrenti emozioni negative di terrore, rabbia, senso di colpa o vergogna, in ultimo può insorgere la tendenza ad evitare di ricordare, pensare ed entrare in relazione con persone o cose che riportino all’evento traumatico. Ad esempio dopo il crollo del ponte Morandi, le persone che hanno assistito alla tragedia potrebbero evitare di camminare su ponti o strade rialzate, avere timore di prendere l’auto o di guidare in autostrada, evitare di andare in quel quartiere di Genova o nell’intera città.

Alcuni dei sintomi che sono stati citati possono rappresentare un fenomeno naturale e normale nelle settimane successive ad eventi di questa portata, un effetto di come la mente si riadatta una volta che percepisce un pericolo scampato e cerca di osservare e monitorare se la situazione è sicura. In questo lasso di tempo talvolta preoccuparsi eccessivamente di questi sintomi può essere controproducente, continuare a pensarci può portare ad un aggravamento degli stessi e ostacolare il normale riflesso di adattamento della mente. Non combatterci ma prenderli come il naturale modo con cui la mente si sta riadattando a uno shock e attendere prima di preoccuparsi è un passo cruciale in questa primissima fase. Se però questi segnali anzichè attenuarsi con il trascorrere delle settimane dovessero permanere o addirittura peggiorare, allora vale la pena considerare la possibilità che lo shock rischia di danneggiare la nostra qualità di vita più a lungo di quanto non gli sia naturalmente consentito.

Va ricordato infatti che un evento così grave, improvviso e inaspettato presenta tutte le caratteristiche che incidono sulla probabilità dei presenti di sviluppare un disturbo da stress post traumatico.

Nei prossimi mesi sarà importante monitorare le persone che sono state partecipi di questa tragedia. Invitiamo i loro amici e familiari a fare attenzione a comportamenti particolari e inconsueti: eccessivi comportamenti di evitamento (non prendere più l’automobile, non uscire di casa,…), isolamento, frequenti e persistenti stati di acuta attivazione fisiologica (tachicardia, difficoltà di respirazione, attivazione psicomotoria,…), cambi radicali di routine, negazione di quanto accaduto, atteggiamenti di censura della sofferenza (come mostrare eccessiva freddezza o mancanza totale di coinvolgimento), aumento improvviso dell’operosità e della dedizione al lavoro o ai propri compiti (la così detta “fuga nell’operosità” di Kast, 1996).

Parlare dell’accaduto, rendersi disponibili all’ascolto, fornire supporto pratico ed emotivo, creare situazioni di condivisione, aumentare la presenza, non censurare né ostacolare la manifestazione delle emozioni rispetto a quanto successo, accettare l’immodificabilità dell’evento e smettere di pensare a possibili soluzioni che si potevano mettere in atto per evitarlo sono buone indicazioni per arrivare alla riorganizzazione di sé e alla rielaborazione del trauma (Perdighe e Mancini, 2010).

Se però sentite che questo non basta a avvertite la necessità di un aiuto e supporto maggiore per voi o i vostri cari, non esitate a contattare i centri che offrono supporto per affrontare l’accaduto.

Ci sono cadute che non scordiamo mai
ci sono cadute dolorose,
cadute in cui ci facciamo solo un graffio,
cadute in cui quando ci alziamo ci diciamo “mi è andata bene”.
Ci sono cadute da cui alcuni non si rialzano,
mentre ci sono alcuni che vanno ricercando il brivido della caduta per continuare ad illudersi di essere più forti del destino.
Tutti prima o poi cadiamo
Il punto fondamentale non è tanto cadere ma rialzarsi
Ripartire
E continuare ad affrontare la nostra strada
Va fatto per noi stessi, va fatto per chi non ce l’ha fatta, e avrebbe voluto ma non ha potuto rialzarsi.
Ha fatto male,
fa male,
lo farà ancora e forse per sempre
ma per chi si è rialzato,
per chi può rialzarsi,
continuiamo a respirare,
continuiamo a camminare,
continuiamo a crearci sempre e di nuovo

(Mara Soliani)

La verità è enormemente sopravvalutata: la diagnosi differenziale tra pseudologia fantastica e confabulazione

Da piccolo, avrò avuto tra i 5 e i 10 anni, mi trascinavano a comprare i vestiti (la biancheria immancabile regalo di Natale proveniva dalle bancarelle del mercato rionale) in un negozietto all’angolo di via Piave che si chiamava “La Madre di famiglia”.

Si andava lì sia perchè molto più economico dei grandi magazzini adiacenti (la lussuosa Rinascente di piazza Fiume con il suo avverinistico palazzo con le scale mobili, orgoglio della ricostruzione del dopo guerra che aveva aperto da poco) e sia perché i gestori regalavano ai clienti bambini un palloncino gonfiato con l’elio con il nome del negozio. Era esattamente per questo secondo motivo che si aggiungeva alla più generale insofferenza di ogni bambino alle prove degli indumenti, che cercavo in ogni modo di evitare “La madre di famiglia”.

Potrei proporre argute interpretazioni psicoanalitiche sulla mia avversione, collegando la perdita di mia madre e il nome del negozio. Sarebbe bello e commovente ma falso come una moneta da 3€. Non era ciò che mi dicevo allora almeno coscientemente, anzi quello era il tempo in cui dell’essere orfano di madre avvertivo soprattutto gli innumerevoli vantaggi sociali che mi hanno poi indirizzato alla efficace strategia relazionale del “poveretto me!!”.

Il fatto è che durante il percorso verso casa il palloncino legato con un filo al mio polso sinistro si librava guizzante proteso verso il cielo (talvolta il filo si spezzava e mi struggeva vederlo scomparire in quell’infinito azzurro dove mi dicevano, senza che li abbia mai creduti, si collocavano gioiosi tutti gli assenti insieme agli angeli, i babbi natali e le befane della compagnia del bambinello sempre vigilante e pronto a lacrimare ad ogni mia disobbedienza), ma una volta giunti a casa veniva staccato dal polso e raggiungeva il soffitto nello sgabuzzino in fondo al corridoio. Siccome spettava un palloncino per ogni capo di abbigliamento acquistato di importo superiore alle cinquemila lire a volte tornavo a casa anche con tre e persino quattro palloncini di colori diversi tanto più sbiaditi quanto più gonfiati e con la superficie tesa. Gagliardi si spalleggiavano affollandosi verso il soffitto ed immaginavo si tenessero compagnia l’un l’altro, soprattutto la notte con la luce spenta. Col passare dei giorni (metafora della vita?) perdevano turgidità, si ammosciavano e la superficie si increspava di rughe. La visione di questo progressivo avvizzimento mi procurava una melmosa malinconia in cui mi pareva di sprofondare specialmente al tramonto. Almeno due volte, mosso da pietas raggiunsi con uno sgabello il filo del palloncino più sgonfio – e dunque più calato degli altri- per porre fine con uno spillo da balia di nonna a quelle che reputavo le sue indicibili sofferenze. Ero evidentemente fin da allora favorevole all’eutanasia.

Quando compravo un nuovo disco in vinile a 45 o 33 giri lo facevo ascoltare a tutti gli altri che già avevo perché non si sentissero trascurati e lo accogliessero benevolenti tra loro. Procedura analoga quantunque più sbrigativa valeva anche per i libri: la presentazione si limitava alla lettura della copertina e ad un rapido sfogliare per tre volte le pagine in cui sarebbe stato facile intuire la tendenza ossessivo-compulsiva in seguito perfezionatasi.

Alle elementari durante la ricreazione la maestra Maria Eleonora Vincenti mi chiamava alla cattedra a raccontare una storia che dovevo inventare in diretta con due o tre elementi che mi forniva lei per tenere buoni gli altri bambini. Il giorno successivo la storia continuava come in una serie tv aggiustata secondo le richieste degli amichetti e soprattutto delle ragazzine più carine.

Dopo un intenso apprendistato autoerotico su zie, cuginette, domestiche e insegnanti con l’aiuto del catalogo di intimo di postal market e qualche esplorazione omosessuale, avevo quasi 15 anni quando la mia ragazza di allora venne a trovarmi accompagnata da un’altra compagna di classe al campo scout nel parco nazionale d’Abruzzo e, sperando che avrebbe dormito nella mia tendina canadese, mi feci insegnare a baciare da un altro caposquadriglia che millantava una maggiore esperienza, dimostratasi inconsistente la notte stessa proprio con la compagna di classe accompagnatrice. Della notte ho ricordi confusi quantunque vi abbia collocato convenzionalmente il mio primo rapporto sessuale (quante date fondamentali nel percorso di una vita e della Storia stessa sono di fatto convenzionali perché la maggior parte delle transizioni sono un continuum senza soluzioni e gradini netti). Molto più nitida è l’immagine della lambretta 125 bianca con l’odore della miscela al due per cento che mio padre mi comprò a patto che lasciassi quella ragazza che giudicava una poco di buono. Cedetti immediatamente al ricatto ma poiché non mi sembrava corretto rispettare gli accordi con un bieco ricattatore utilizzai poi la Lambretta stessa per andare più rapidamente da lei. Non insegnano anche i “Promessi sposi” che persino i voti fatti alla Vergine non sono validi se assunti in stato di necessità?

Il giorno della mia laurea in pieno luglio sono stato rimandato dalla commissione a cambiarmi perché non ero in giacca, tornato a casa ho indossato un abito invernale di mio padre e sono dovuto tornare in università a piedi di corsa perché era finita la miscela nella suddetta lambretta.

Ma tutto quanto scritto sopra sarà vero o è solo nella mia fantasia?

Potrei continuare pagine e pagine con brandelli di ricordi tutti rappresentati con sequenze di parole ma privi di componenti sensoriali ed emotive e inoltre cronologicamente completamente confusi. Macchie oleose confuse e mutevoli galleggianti in un mare di amnesia che mi fa dubitare di aver fatto le elementari e persino il liceo. Ad esempio neppure un piccolo barlume riguardo all’esame di maturità che sento dire ricorra non di rado nei ricordi e persino nei sogni di molti. Dell’ingresso alla scuola di specializzazione o del primo giorno di lavoro a Civita Castellana ricordo il racconto che tante volte ne ho fatto ma nulla di più tangibile o sensoriale. Questo oblio mi insegue. Angosciato lo sento sempre più sopraggiungere al galoppo alle mie spalle e l’allarmante deterioramento cognitivo ovviamente non aiuta. Inghiotte vorace ogni cosa e trasforma in fantasmi inodori, insapori e inconsistenti luoghi, avvenimenti e persone. L’incalzare dell’oblio lo sento più veloce dello scorrere del tempo ed ho il timore che ad un certo punto metta la freccia, mi sorpassi e divori anche il presente. Forse sarà questa la demenza: la working memory di un pesce rosso che ci appiattisce in un’unica dimensione di presente puntiforme e assoluto in cui è rappresentato solo l’ultimo bite informativo. Non è detto che sia poi così male, vedremo!

Sono convinto che la verità sia enormemente sopravvalutata.

Ho sempre detto un sacco di bugie, alcune per perseguire i miei scopi e dunque avere dei vantaggi, e queste mi sembrano le più “ sane” e persino indice positivo di una buona costruzione della mente altrui e delle strategie per manipolarla. Altre per esaltare la mia immagine agli occhi degli altri e soprattutto ai miei. Ricordo da ragazzino che raccontavo di avere una flotta di piccoli aerei telecomandati che facevo volare in formazione su tutta l’Italia. Il loro utilizzo era direttamente proporzionale alle frustrazioni reali. Erano né più né meno che delle fantasie consolatorie come quella che immaginavo nel mio letto se una giornata era stata particolarmente dolorosa. Quella in cui ero un pilota di formula uno che, costretto a partire in ultima fila e con il muletto per le ingiustizie degli arbitri di pista, vinceva il gran premio sebbene si fosse fermato due volte a far pipì a bordo pista ed una volta persino per un picnic.

Credo che per queste mi meriti la diagnosi ormai poco usata di “pseudologia fantastica” o “ mitomania” o “ bugiardo patologico” considerato che la pseudologia fantastica è una categoria nosografica descritta per la prima volta da Anton Delbrück nel 1891, caratterizzata dal ricorso abituale alla bugia che può riguardare i più disparati eventi o argomenti (per esempio: luoghi diversi, avventure galanti, situazioni improbabili, ecc.), talora amplificati parossisticamente fino a raggiungere gradi altissimi di inverosimiglianza. Viene giudicata un prodotto diretto dell’immaginazione le cui caratteristiche principali sono:

Le storie raccontate sono di solito avvincenti e fantasiose, ma non vanno mai oltre la realtà. La possibilità di verità è la chiave di sopravvivenza del bugiardo patologico.
Durante il confronto il bugiardo patologico può ammettere che le storie non sono vere, anche se controvoglia e vergognandosi un po’ mentre si arrampica sugli specchi per giustificarsi, il che lo porta a sviluppare notevoli doti dialettiche
La tendenza ad inventare storie è cronica; non è provocata dalla situazione immediata o da pressioni sociali, ma più da un innato tratto della personalità.
Un motivo totalmente personale, e non esterno, serve a discernere la patologia clinicamente: es., situazioni pericolose o di stress possono indurre una persona a mentire ripetutamente, ma in questi casi non si può considerare patologico
Le storie raccontate tendono a dipingere come positiva la persona del narratore. Il bugiardo “decora la sua stessa persona” raccontando storie che lo presentano come eroe o come vittima. Per esempio, la persona si presenta nelle storie come estremamente coraggiosa, dice di conoscere persone importanti e famose o di guadagnare più soldi di quanti ne guadagni in realtà. In un verso o nel verso opposto comunque “esagera”.

Un ulteriore motivo del mio mentire che peraltro lo giustifica ai miei occhi come un semplice adeguamento per meglio comunicare è il bisogno di ingigantire i fatti per renderli all’altezza dell’intensissima emozione che mi hanno suscitato e che altrimenti l’interlocutore non capirebbe. E’ come se per far davvero capire il mio vissuto interiore, ciò che più conta, debba ingigantire i fatti per renderli ad esso proporzionali. Si tratta dunque di ricercare una comunicazione davvero autentica e sincera attraverso la menzogna.

Al di là delle diverse cause che giustificano il mentire, una delle conseguenze più allarmanti è che non riesco più a distinguere il vero dal falso, ciò che è davvero accaduto da ciò che ho e mi sono raccontato. Inizio ad avere il dubbio che proprio la circostanza che alcuni fatti sembro ricordarli sia la prova certa della loro irrealtà e costruzione per via della pseudologia fantastica mentre la realtà vera sia l’assoluto nulla. A volte mi chiedo se sia mai nato o tutto questo sia il farneticare di un feto ancora al calduccio nel ventre materno.

In questo vuoto pneumatico della mia esistenza che cresce con l’aumentare dell’età si espande rigogliosa la tendenza alla confabulazione, sintomo frequente in alcune malattie psichiatriche, dovuto alla falsificazione dei ricordi per cui il malato colma lacune di memoria con invenzioni fantastiche e mutevoli, oppure trasforma in modo non intenzionale i contenuti della memoria stessa. E’ frequente in alcune forme di schizofrenia, nella sindrome di Korsakov, nella lue cerebrale, durante l’uso di droghe e nella sindrome da astinenza da esse (la totale sospensione di ogni forma di alcolico non ha per nulla mutato la situazione). Nella demenza senile è associata a falsi riconoscimenti di persona, perché è assente la memoria dei fatti recenti: ai ricordi perduti il paziente sopperisce con invenzioni fantastiche.

La confabulazione subentrante, intrecciandosi con la preesistente pseudologia fantastica, crea non pochi problemi di diagnosi differenziale quantunque entrambe non siano che due obbedienti orchestrali agli ordini del direttore d’orchestra: il maestro “narcisismo”.

Autoinganno – Ciottoli di Psicopatologia Generale Nr. 35

Teniamoci stretto Autoinganno, fedele servitore, capace di non alzare lo scontro e mantenere leggere coerenze.

CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE – Autoinganno Nr. 35

Spesso e volentieri la realtà è davvero disturbante e viene avanti con i suoi cosiddetti “fatti” a rompere le uova nel paniere, volendo affermare la sua indipendenza dai nostri desideri, come se avesse esistenza autonoma senza che qualcuno la pensi: la sua arroganza è intollerabile.

Per fortuna un robusto buttafuori vigila l’ingresso e lo consente solo a chi è gradito al padrone di casa e sa come dargli sempre ragione, cosa cui il capo tiene molto non tollerando incertezze o peggio disconferme.

L’ autoinganno è un signore deciso ma educato che accompagna i respinti nella cantina dell’oblio da dove eventualmente ritirarli fuori in caso di radicale conversione, talvolta nel grande parco della disattenzione dove possono fare ciò che vogliono senza che nessuno vi badi oppure nel recinto della sterilizzazione dove ognuno viene castrato con una ipotesi ad hoc a sua misura.

Così dentro si respira un clima sereno, in un ambiente raffinato dove tutto torna senza sbavature e contraddizioni.

Unica modesta incombenza per gli invitati, la recita delle lodi del padrone con la cadenza della preghiera delle ore.

Alcune parti del salmo restano le stesse per tutta la vita, altre sono transitorie; e non si creda che si tratti sempre di lodi. C’è chi preferisce essere denigrato, svalutato, l’importante è che il ritornello sia stabile e riconoscibile, quale che sia.

L’ambiente interno è protetto dalla vigilanza sulla soglia che quando sente crescere il tumulto dei fatti che protestano e spintonano per entrare a turbare le stabili armonie interne, come alla prima della Scala a Sant’Ambrogio, chiama prontamente i rinforzi con la campanella dell’angoscia che allerta tutti per la difesa dell’identità personale.

Il primo ad accorrere è il fratello maggiore del signor autoinganno un armadio di due metri che tutti chiamano confidenzialmente “Del” non si sa se per “delete= eliminare” o per “delirio” – ammesso che ci sia differenza. Del è molto meno garbato del fratellino e del resto è chiamato solo in situazioni di minaccia grave. Volano gli insulti e poi gli schiaffoni, i pugni e i calci. Il padrone di casa che non riusciva a dormire per il suono continuo della campanella si affaccia alla finestra per seguire apprensivo l’esito della rissa. Quando le truppe comandate da Del sembrano sul punto di prevalere e consegnare tutto il potere alla dittatura del desiderio del padrone ecco spuntare tutto intorno le milizie infinite del senso comune formate da empiristi fanatici dei fatti. In un attimo gli equilibri in campo si ribaltano.

Il padrone, Del e Autoinganno vengono portati via con una camionetta camuffata da ambulanza in modernissimi centri dove solertissimi medici li riporteranno alla ragione.

In un momento di disattenzione Del e il padrone sono saltati oltre il davanzale. Autoinganno invece si è messo al servizio del primario del reparto e ora vivono insieme con reciproca soddisfazione.

RUBRICA CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE

Daniel Kahneman: come si prendono le decisioni – Introduzione alla Psicologia

Daniel Kahneman vinse il Nobel per i suoi studi sui processi decisionali, che sono diventati dei capisaldi anche in ambito economico.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

Daniel Kahneman nasce il 5 marzo 1934 a Tel Aviv. Trascorre la sua infanzia a Parigi dove si era trasferito con la sua famiglia, di origine ebraica, dalla Lituania.

Daniel Kahneman: l’infanzia e gli studi che gli valsero il Nobel

Negli anni ’40, con l’avanzata nazista, il padre viene arrestato durante il primo rastrellamento degli ebrei francesi e rinchiuso nel campo di concentramento di Drancy. Successivamente viene rilasciato, per merito del suo datore di lavoro.

Durante gli anni della guerra Daniel Kahneman e la sua famiglia si spostano da un paese all’altro, riuscendo a sopravvivere e nel 1948 si trasferiscono in Palestina, prima della creazione dello Stato di Israele.

Nel 1954 Daniel Kahneman si laurea presso la Hebrew University di Gerusalemme in Psicologia. Nel 1958 si trasferisce negli Stati Uniti presso l’università della California a Berkeley per conseguire il dottorato di ricerca in psicologia (1961-70) e in seguito presso lo stesso ateneo fu nominato professore di psicologia.

Nel 1993 ricevette la nomina come professore alla Princeton University, dove ancor oggi insegna come Professore emerito di psicologia.

Kahneman è il secondo psicologo al mondo ad aver ottenuto il Premio Nobel, grazie alle ricerche svolte che aiutarono a comprendere e a individuare i processi decisionali in ambito economico.

Tramite la collaborazione con Tversky e alla formulazione di teorie microeconomiche, riuscì a spiegare come il comportamento decisionale non derivi da processi razionali finalizzati al raggiungimento di uno scopo utile per l’individuo.

Kahneman: le teorie su bias e euristiche

Daniel Kahneman iniziò a lavorare per le Forze Armate Israeliane, dove valutava l’idoneità dei candidati. In questi anni notò di aver commesso errori di giudizio nella selezione dei candidati. Per questo, si interessò ai meccanismi alla base dei processi che dal giudizio portano alla presa di decisione.

Nel 1968, cominciò a lavorare con Tversky sulle modalità decisionali in campo economico. Partendo dalla psicologia cognitiva e dai processi mentali, Daniel Kahneman intendeva comprendere come si sviluppino i giudizi e quali siano i processi che portino a prendere delle decisioni piuttosto che altre.

Kahneman e Tversky realizzarono una serie di esperimenti aventi lo scopo di comprendere cosa induce a una scelta in contesti dominati dall’incertezza e con limitate risorse individuali.

Secondo Daniel Kahneman la mente umana esegue due tipologie di pensiero: razionale e intuitivo. Il pensiero razionale funziona in maniera lenta, sequenziale, faticosa e controllata, mentre il pensiero intuitivo è veloce, automatico, senza sforzo, associativo e difficile da controllare (Kahneman & Egan, 2011).

I risultati delle loro ricerche in questo ambito hanno portato all’individuazione di percorsi mentali utili a giungere a delle conclusioni. Si tratta delle euristiche o scorciatoie mentali che suppliscono i processi di pensiero razionale.

Le euristiche consentono di creare una prima impressione, e di arrivare in maniera rapida, veloce e senza sforzo a delle conclusioni. Le euristiche sono processi mentali intuitivi, che consentono di giungere a un’idea in fretta e senza fatica. Sono, dunque, delle scorciatoie molto utili in determinati ambiti, ma pericolose in altri perché possono produrre errori di giudizio chiamati bias cognitivi.

I bias cognitivi interferiscono con il funzionamento del pensiero intuitivo, alterando la percezione di molti eventi. Questi errori di giudizio dipendono, sostanzialmente, da meccanismi universali che presiedono il recupero di conoscenze razionali, e agiscono secondo automatismi mentali che portano a prendere decisioni velocemente, ma il più delle volte sbagliate perché fondate su pregiudizi o percezioni errate o deformate. Insomma, sono decisioni prese a partire da un errore di giudizio.

Nel 2002 Kahneman e Shane sostennero che l’euristica cognitiva funzioni per mezzo di un sistema chiamato “sostituzione dell’attributo“, che si attiva senza essere consapevoli. In base a questa teoria, quando qualcuno esprime un giudizio complesso, lo si sostituisce con un attributo euristico calcolato più semplicemente e rapidamente accessibile, perché legato a ragioni cognitive o affettive.

L’eurisma, invece, è lo schema mentale, che impedisce il corretto svolgimento del procedimento euristico. Esso comporta, dunque, una sorta di ancoraggio a ciò che appare più visibile, impedendo di leggere più in profondità e di attivare la parte creativa e intuitiva della mente.

Daniel Kahneman: la teoria del prospetto

Successivamente, Kahneman e Tversky ampliarono i loro studi ed estesero le loro ricerche spostandosi all’ambito economico. Inizialmente, criticarono la teoria dell’utilità attesa (Von Neumann e Morgenstern, 1944; 2007), che stabilisce le condizioni secondo cui una decisione può essere definita razionale, e fornisce una descrizione di come effettivamente si comportano gli individui di fronte a una presa di decisione.

La teoria del prospetto, proposta dai due scienziati, differisce dalla teoria dell’utilità attesa, poiché nella formulazione della teoria il concetto di valore, sostituisce quello di utilità. Tutto questo porta a un vero e proprio cambiamento di prospettiva nella determinazione del processo volto a individuare la scelta da compiere.

Quindi, mentre l’utilità è considerata in termini di benessere raggiungibile, il valore è definito in termini di guadagni o di perdite non riferito alla posizione finale del soggetto, ma alle variazioni della ricchezza. Per questo, le persone tendono a valutare i due eventi separatamente, e a considerare più importante la perdita rispetto al guadagno.

La teoria del prospetto evidenzia come in una condizione di rischio, si possa giungere in maniera probabilistica a una data soluzione basandosi su evidenze empiriche. Attraverso numerosi esperimenti, Kahneman e Tversky dimostrarono come le scelte fatte violano sistematicamente i principi della razionalità economica.

In particolare si verificano i seguenti fenomeni psicologici:

Effetto contesto: il contesto o frame in cui avviene la scelta, influenza la scelta stessa. Quindi, il modo in cui il problema è formulato influisce sul modo in cui l’individuo valuta le proprie azioni. Per cui formulazioni diverse di uno stesso problema portano a prendere decisioni differenti
Effetto certezza: la volontà a evitare una perdita è superiore alla motivazione a realizzare un guadagno. Per questo, la stessa decisione può dare origine a scelte opposte se gli esiti sono rappresentati al soggetto in termini di perdite piuttosto che come mancati guadagni
Effetto di isolamento: consiste nella tendenza a isolare probabilità consecutive, invece di trattarle insieme. Nella fase di valutazione, si tende a individuare un valore sulla base dei risultati potenziali e sulle probabilità di avere l’utilità maggiore. Quindi, spesso ci si focalizza sulle soluzioni non adeguate, che portano a scelte incoerenti o isolate, ma la probabilità di ricevere un lauto guadagno incrementa l’attrattiva di questa opzione.

Secondo Kahneman e Tversky la Teoria del Prospetto ha una duplice valenza:

le persone ragionano in termini di guadagni e di perdite, piuttosto che guardare alla ricchezza
le decisioni sono determinate dai risultati che derivano dalla verificabilità della scelta. In particolare, nel caso di scelte positive la persona dimostra un’avversione alle perdite, invece in presenza di premi negativi il soggetto tende ad effettuare un “Reflection Effect” cioè a invertire l’ordine delle preferenze individuando solo la soluzione finale senza considerare le perdite. Quindi, se la persona non ama rischiare in questo caso lo farà.

Kahneman e Tversky sostennero che le scelte soggettive derivino da operazioni di semplificazione, annullamento e considerazione dell’influenza del contesto. Quindi, la stessa persona può compiere scelte diverse di fronte allo stesso problema proprio a causa della presenza di un processo alla base poco scientifico e difficilmente ripetibile.

Per questo, il comportamento assunto dalle persone non corrisponde a ciò che tradizionalmente è descritto dai modelli economici, poiché si tende a non massimizzare l’utilità attesa seguendo regole razionali, ma il tutto è determinato da credenze soggettive cognitive.

Questa rivoluzionaria teoria fu pubblicata sulla rivista Econometrica nel 1979 nell’articolo “Prospect Theory: An Analysis of Decisions Under Risk”, e divenne il lavoro più importante, che portò a Daniel Kahneman il Premio Nobel per l’Economia nel 2002. Tversky, purtroppo, decedette nel 1996.

Negli anni ’90 Daniel Kahneman si è dedicato allo studio della psicologia edonica e nel 2011 ha pubblicato il suo best-seller “Thinking, Fast and Slow”. Inoltre, il giornale Foreign Policy lo ha inserito nella lista dei migliori studiosi al mondo.

Nel 2015 The Economist lo introduce al settimo posto nella classifica degli economisti più influenti al mondo.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

RUBRICA: INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA

La terapia dei due cartellini – Ciottoli di Psicopatologia Generale Nr. 33

Affrontare i disturbi d’ansia significa mettere in atto la terapia dei due cartellini e imparare a muoversi all’interno di due momenti che potremmo definire uno in “levare” e l’altro in “mettere”. Con questi termini intendiamo rispettivamente la critica delle proprie credenze irrazionali e l’accettazione di ciò che potrebbe succedere e non è possibile cambiare.

CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE – La terapia dei due cartellini (Nr. 33)

La terapia dei due cartellini: non si tratta di nulla di innovativo ma della simpatica definizione data da un mio paziente per il proprio personale utilizzo alla terapia dei disturbi d’ansia che, gli avevo spiegato, prevede sostanzialmente due momenti: uno in “levare” e l’altro in “mettere”.

Quello in “levare” corrisponde alla rassicurazione, ovvero cerca di convincere l’interessato che l’evento temuto non è così probabile come da lui stimato. È quello che fanno tutti, amici e parenti, pur senza essere specializzati. Non è molto originale, spesso non risolutivo perché le rassicurazioni sono come le ciliegie, una tira l’altra e non bastano mai e non si giunge alla madre di tutte le rassicurazioni.

Una mia paziente ipocondriaca che ogni volta portava le proprie preoccupazioni di avere malattie mortali suffragate da ricerche su internet guidate dall’attenzione selettiva, un giorno giunse in terapia con aria trionfante dicendomi “dottore questa volta non mi tiri fuori scuse: ho un tumore al rene”. Chiedendole quali sintomi e che prove avesse mi rispose “ho visto su internet che il tumore renale può essere completamente asintomatico”.

Ho chiamato movimento del “levare” quello della rassicurazione perchè si tolgono prove a sostegno del verificarsi dell’evento temuto e dunque esso è molto meno probabile di quanto appaia al paziente.

Disturbi d’ansia e bias cognitivi: a cosa servono i cartellini?

Dicevo prima che questo lo fanno già amici e conoscenti e dunque per meritarci la nostra ricompensa dobbiamo farlo in modo più efficace e penso che tale efficacia non debba risiedere nella presunta nostra autorità o autorevolezza “è così perchè glielo dico io che sono esperto” ma fondato sulla ragionevolezza e deve dunque evidenziare tutti quei bias cognitivi che portano ad una sovrastima della probabilità:

better safe than sorry
euristica della rappresentabilità
attenzione selettiva
errato calcolo delle probabilità multiple
pensiero magico
ecc
ecc
ecc

Il paziente va abituato a riconoscerli e immunizzarli tornando ad un ragionamento corretto.

Il primo cartellino, giallo come quello dell’ammonizione nel gioco del calcio, è dunque quello dell’improbabilità che tuttavia non è mai impossibilità. Anche le cose più improbabili possono verificarsi.

Il secondo cartellino ideato dal mio paziente corrisponde alla più profonda pratica dell’accettazione, lo volle rosso come quello dell’espulsione e lo chiamò “e sti cazzi?” .

Mi piace chiamarlo il movimento del “mettere” perchè si tratta di popolare con previsione l’ignoto, l’area temuta proprio perchè ritenuta impensabile. L’ignoto, come il buio, si popola di mostri. Ellis molti anni prima aveva chiamato tale pratica, più elegantemente decatastrofizzazione, cercando di far vedere al paziente gli effetti reali dell’evento negativo non aggiungendovi ulteriori terribili e improbabili catastrofi.

Essere bocciati ad un esame comporta aver perso alcune settimane o mesi di studio, non il non valere niente, essere la feccia dell’umanità e finire abbandonato da tutti.

Nel mio sfrenato ottimismo ho pensato di arricchire questo secondo cartellino con le nuove possibilità che il temuto fallimento può aprire. Ad esempio, solo chi perde i genitori può andare alle gite per gli orfani, solo le vedove possono ritrovare nuovi sollazzi senza sentirsi in colpa, gli invalidi hanno la pensione e il parcheggio sotto casa.

Con il mio paziente abbiamo arricchito il cartellino giallo dell’ammonizione dell’ansia elencando sul retro tutti i bias con cui si finisce per sovrastimare le probabilità. Sul retro del cartellino rosso “e sti cazzi?”, il suo preferito, abbiamo messo una schedina per l’immaginazione guidata su come sarebbe esattamente la sua esistenza nella condizione temuta, che invita a guardare ad altri che la stanno vivendo con una particolare attenzione e ad elencarne anche opportunità e vantaggi.

Il mio paziente va fiero con i suoi cartellini nel taschino.

RUBRICA CIOTTOLI DI PSICOPATOLOGIA GENERALE

Oltre le risposte: in ricordo del Prof. Gerald Francis Morris Russell (1928-2018), pioniere nella ricerca e nel trattamento dei disturbi alimentari

Il prof. Gerald Francis Morris Russell, un pioniere nella ricerca e nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione, è morto a 90 anni il 26 luglio 2018, circondato dall’affetto dei cari.

Studente al George Watson’s College di Edimburgo, si è laureato in medicina nel 1950 presso l’Università di Edimburgo dove, nel 1957, ha ottenuto un dottorato di ricerca in neurologia. Dal 1971 al 1979 è stato professore e psichiatra consulente presso il Royal Free Hospital di Londra e dal 1979 al 1993 è stato professore presso l’Institute of Psychiatry del Maudsley Hospital di Londra, dove ha fondato il reparto dei disturbi dell’alimentazione che ha preso il nome il suo nome. Dal 1993 al 2014 ha lavorato presso il Priory Hosp Hayes Grove, a Bromley, nel Kent.

Nella sua lunga carriera lavorativa, durata fino a 86 anni, il Prof. Gerald Russell ha pubblicato numerosi articoli scientifici e libri che hanno esplorato le cause, le conseguenze e il trattamento dei disturbi dell’alimentazione.

Gerald Russell e la bulimia nervosa

Il suo successo accademico più notevole è stato la pubblicazione nel 1979 su Psychological Medicine del seminale articolo “Bulimia nervosa: An ominous variant of anorexia nervosa” in cui ha descritto, in uno studio longitudinale, 30 pazienti selezionati per la presenza di due caratteristiche: (i) l’irresistibile bisogno di mangiare troppo, seguito dal vomito auto-indotto o da condotte purgative e (ii) la paura d’ingrassare.

La maggior parte di questi pazienti, affetti da un disturbo a cui diede il nome di “bulimia nervosa”, riportava una precedente storia di anoressia nervosa “vera” o presunta e utilizzava il vomito e le condotte purgative per contrastare gli effetti dell’eccesso di cibo assunto e prevenire l’aumento di peso. Nell’articolo, il Prof. Gerald Russell ha sottolineato che i comportamenti di compenso erano pericolosi per la salute, perché creano assuefazione e determinano perdita di potassio e altre gravi complicazioni fisiche. In comune con l’anoressia nervosa, i pazienti descritti dal prof. Gerald Russell erano determinati a mantenere il loro peso al di sotto di una soglia autoimposta, ma a differenza dei pazienti affetti da anoressia nervosa, erano a un peso normale, sessualmente più attivi e mantenevano, con più frequenza, la funzione ovarica e la fertilità. Inoltre, soffrivano di gravi e angoscianti sintomi depressivi che li portavamo ad avere un alto rischio di suicidio. Nell’articolo viene descritto anche un modello teorico, in cui si sottolinea l’interdipendenza dei vari sintomi e il ruolo dei meccanismi auto-perpetuanti nel mantenimento del disturbo. Inoltre Gerald Russell ha suggerito che gli obiettivi principali del trattamento dovrebbero essere quelli di interrompere il circolo vizioso di eccesso di cibo e vomito auto-indotto (o condotte purgative) e di convincere i pazienti ad accettare un peso maggiore. L’articolo si conclude affermando che la prognosi sembra essere meno favorevole rispetto a quella dell’anoressia nervosa non complicata.

Dopo la pubblicazione di questo articolo, la bulimia nervosa è stata rapidamente assimilata come nuova forma di disturbo dell’alimentazione. Il disturbo è stato incluso nella terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico della Malattie Mentali (DSM-III), dapprima con il termine di bulimia e poi, nelle versioni successive, con quello di bulimia nervosa coniato dallo stesso Gerald Russell. Inoltre, nel 1992, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) con la pubblicazione dell’ICD-10, riconosce la bulimia nervosa come una malattia distinta. È da sottolineare che, sebbene i criteri diagnostici della bulimia nervosa siano stati raffinati dalle varie versioni del DSM, essi sono ancora molto simili a quelli descritti elegantemente e con grande intuizione clinica dal prof. Gerald Russell.

La sua descrizione dettagliata dei criteri diagnostici positivi della bulimia nervosa ha permesso di eseguire studi epidemiologici sulla prevalenza e sull’incidenza di questa patologia e di far luce sulla presenza di trattamenti non adeguati. Per far fronte a questo problema negli anni ottanta e novanta del 900 sono stati sviluppati trattamenti specifici per la bulimia nervosa, come la terapia cognitivo comportamentale, che prendendo spunto dal modello teorico e dai suggerimenti sul trattamento forniti da Russell, hanno dimostrato di essere in grado di guarire un’ampia proporzione di pazienti, sconfermando la sua stessa ipotesi sull’intrattabilità di questo disturbo.

L’anoressia nervosa e la terapia familiare

Il secondo importante traguardo raggiunto dal prof. Gerald Russell è stato la progettazione e la direzione di uno studio controllato e randomizzato che ha confrontato due trattamenti finalizzati a prevenire la ricaduta dei pazienti affetti da anoressia nervosa dopo la dimissione da un ricovero ospedaliero. In questo studio è stata confrontata la terapia familiare (il modello di Maudsley – oggi chiamato dagli americani Family-Based Treatment) con la terapia individuale. Nel progettare lo studio, Russell ha riconosciuto l’importanza della stratificazione dei pazienti decenni prima che il termine fosse inventato e ha ipotizzato che la durata della malattia moderasse l’effetto del trattamento. Lo studio ha permesso di scoprire che la terapia familiare (il modello di Maudsley) ha ridotto il tasso di ricaduta nei pazienti di età inferiore ai 18 anni con una durata del disturbo inferiore a tre anni.

Questa scoperta (con forme varianti di coinvolgimento della famiglia) è stata replicata in molti studi e oggi l’approccio Maudsley di terapia della famiglia è raccomandato per l’anoressia nervosa degli adolescenti. Questo lavoro del Prof. Gerald Russell, non solo ha aiutato a definire un trattamento che ha funzionato, ma ha anche dimostrato come fosse possibile eseguire delle sperimentazioni randomizzate e controllate dei trattamenti psicologici, elemento che ha determinato una rivoluzione fondamentale nello studio di trattamenti basati sull’evidenza nel campo della psicoterapia e della psichiatrica.

Lo stesso Prof. Gerald Russell ha da sempre sostenuto il ruolo cruciale dei clinici alla ricerca scientifica, affermando che ogni nuovo disturbo necessita di essere osservato e descritto accuratamente prima di essere accessibile agli epidemiologi. In questo modo questi ultimi potranno riconoscere che anche i clinici sono, tra le altre cose, capaci di oggettività nelle loro osservazioni. Gerald Russell è stato anche l’unico psichiatra fino ad ora ad avere una condizione medica che porta il suo nome e cioè il “Segno di Russell”, che definisce la presenza di calli o erosioni sulle nocche o sul dorso della mano provocati da tentativi ripetuti e prolungati di indursi il riflesso del vomito, tipico proprio nei pazienti con bulimia nervosa.

Chi ha avuto il privilegio di conoscere il Prof. Gerald Russell, oltre ad aver apprezzato il suo rigore scientifico e il suo atteggiamento da vero gentleman inglese, è sicuramente rimasto affascinato dalla sua inesauribile voglia di conoscere, che lo spingeva in prima fila ad ogni congresso, con carta e penna per gli appunti. Proprio la sua umiltà ed attenzione all’ascolto gli hanno permesso, dapprima di cambiare idea sulla sua teoria che ipotizzava l’origine ipotalamica dell’anoressia nervosa, riconoscendo l’efficacia della terapia familiare, e poi, ascoltando attentamente le storie dei pazienti, di intuire la presenza di un nuovo disturbo dell’alimentazione a cui ha dato il nome di bulimia nervosa.

Il Prof. Gerald Russell ci lascia un’importante eredità come scienziato clinico e come uomo. La sua vita lavorativa è stata una continua ricerca per migliorare la comprensione dei disturbi dell’alimentazione. Non si è mai accontentato di di aver trovato “la risposta” e ha ispirato coloro che hanno imparato da lui a mantenere sempre la curiosità scientifica e l’umiltà.

Compassion Focused Therapy, il “potere” della compassione – Intervista al Dott. Nicola Petrocchi

La Compassion Focused Therapy integra l’approccio cognitivo comportamentale accogliendo al suo interno concetti derivanti dalle discipline orientali, principi appartenenti alla psicoterapia evoluzionistica e alla teoria dei sistemi motivazionali interpersonali, fino ad arrivare ai più moderni studi di neuroscienze e neurofisiologia.

Qual è la definizione di “compassione” secondo la Compassion Focused Therapy?

In quali situazioni cliniche la terapia focalizzata sulla compassione può aiutarci ad alleviare la sofferenza delle persone che seguiamo in terapia?

A queste e altre curiosità ci ha risposto Nicola Petrocchi, psicologo psicoterapeuta, dottore di ricerca in psicologia e neuroscienze sociali, trainer e supervisore Compassion Focused Therapy (CFT).

L’ARTICOLO CONTINUA DOPO IL VIDEO.

Nicola ci ha raccontato della prima volta in cui è entrato in contatto con questo modello terapeutico, ideato da Paul Gilbert, psicologo psicoterapeuta britannico e ci ha accompagnato alla scoperta delle caratteristiche che lo contraddistinguono e differenziano dalla CBT standard. La CFT viene descritta da Nicola come una cornice terapeutica entro la quale possono integrarsi con successo anche altri approcci e modelli psicoterapeutici.

La Compassion Focused Therapy è un approccio che si inserisce tra le cosiddette terapie di “terza ondata”.  Integra l’approccio cognitivo comportamentale, e lo espande, accogliendo al suo interno concetti derivanti dalle discipline orientali, come la compassione, la mindfulness e le tecniche meditative oltre a principi appartenenti alla psicoterapia evoluzionistica e alla teoria dei sistemi motivazionali interpersonali, fino ad arrivare ai più moderni studi di neuroscienze e neurofisiologia.

Questo approccio, ci racconta Nicola, risulta particolarmente utile nelle terapie con i pazienti che soffrono di alti livelli di autocritica e che sembrano rispondere in maniera solo parziale al disputing dei pensieri automatici e alla successiva generazione di pensieri alternativi.

La Compassion Focused Therapy cerca di spiegare il funzionamento umano alla luce di 3 sistemi che regolano l’emotività e il comportamento e che condividiamo anche con le altre specie in natura:  il sistema di protezione della minaccia, il sistema di ricerca di risorse e il sistema calmante. Lo sbilanciamento di questi 3 sistemi, in particolare una insufficiente attivazione del sistema calmante, può esporre a vulnerabilità e sofferenza emotiva come alti livelli di rimuginio, ruminazione, autocritica e conseguenti emozioni di ansia, vergona, depressione, rabbia.   L’obiettivo della CFT è utilizzare il “potere strutturante delle motivazioni”, favorendo, attraverso diverse tecniche ed esercizi (pratiche immaginative, lavoro sul corpo, trascrizione di lettere e diari ecc.), uno “switch” verso uno stile motivazionale differente, caratterizzato da aiuto, cooperazione, compassione, che conduce a una miglior regolazione emotiva e a sperimentare un dialogo interno e interpersonale caratterizzato da maggior validazione e benevolenza.

Tale approccio, conclude Nicola, può migliorare e potenziare altri interventi psicoterapeutici che hanno già mostrato la propria efficacia, oltre ad avere delle interessanti potenzialità nei contesti di terapia di gruppo, negli interventi che utilizzano il biofeedback, nonché in contesti che vanno oltre l’ambito della psicopatologia, come il mondo del business e dell’istruzione.

Cooperazione: tra i successi e i fallimenti del comportamento cooperativo

La cooperazione è un meccanismo che ci garantisce vantaggi in coppia, nei gruppi, in società. Gli studiosi hanno analizzato cosa la favorisce e cosa la ostacola.

L’integrazione tra diversi approcci (antropologia, economia, neuroscienze, ecologia, psicologia sperimentale ed evoluzionistica) potrebbe essere molto utile alla comprensione dei meccanismi e delle ragioni che portano ad una cooperazione di successo o al suo fallimento, in vista dei diversi cambiamenti globali di natura socio-politica e religiosa.

Cosa motiva la cooperazione?

Cosa motiva la cooperazione, perché si sviluppa, come si verifica e perché in certi casi fallisce?

Queste sono solo alcune domande dedicate al fenomeno della cooperazione umana a cui cerca di rispondere il nuovo editoriale della rivista Nature Human Behaviour, combinando insieme contenuti provenienti da diversi campi.

Perché cooperiamo tutti insieme quando, al contrario, una scelta egoista individualista sembrerebbe quella più vantaggiosa, logica e remunerativa, all’interno di un mondo così competitivo come il nostro, in cui è necessario primeggiare?

Cooperazione e rivalità: uno studio indaga le ragioni alla base di queste tendenze

Una recente review di Hilbe e colleghi (2018) ha preso in considerazione il concetto teorico di “partnership” e quello di rivalità nei dilemmi sociali, mostrando come la competizione tenda a svilupparsi nei gruppi più piccoli di persone con un numero molto limitato di interazioni, mentre interazioni più frequenti e un contesto sociale più stabile sono in grado di incoraggiare comportamenti di cooperazione tra gli individui.

Tuttavia, per comprendere le ragioni e i meccanismi che sottostanno la cooperazione, è necessario che si osservino le dinamiche e i comportamenti quando questi si verificano nella pratica e in un contesto il più possibile veritiero.

A tal proposito Ferh & Schurtenberger (2018) si sono concentrati sull’individuazione di norme sociali fisse che condizionano in modo pervasivo i comportamenti cooperativi basate in particolare su principi di preferenza sociale, reciprocità ed equità, che in aggiunta forniscono le basi per la propensione alla punizione tra pari quando queste norme vengono violate.

Gli autori inoltre affermano che in future ricerche sarebbe interessante precisare i meccanismi che motivano gli individui a “rispettare” queste norme sociali fisse, anche osservando direttamente le loro risposte neurali mentre sono coinvolti in compiti di cooperazione o competizione.

Una cooperazione che sia di successo richiede non solo la scelta di cooperare, ma soprattutto una buona modalità comunicativa che segnali al potenziale partner la propria intenzione a cooperare.

Cooperazione: le manifestazioni comportamentali

Bird, Ready e Power (2018) hanno analizzato il comportamento delle cacciatrici Marthu, con l’intento di indagare come l’intenzione di cooperare sia comunicata agli altri, anche attraverso i gesti e i comportamenti più sottili e meno evidenti. Hanno così riscontrato come le cacciatrici di maggior successo fossero quelle che, in modo più discreto e implicito, condividevano con tutti la cacciagione rafforzando così i loro reciproci legami e distribuendo tra tutte, in modo uguale, l’onere dei rischi di mancanza di risorse (Bird, Ready & Power, 2018).

Sulla stessa scia, Aktipis e colleghi (2018) hanno evidenziato come il concetto di “interdipendenza conveniente”, cioè la dipendenza reciproca con lo scopo di sopravvivere o riprodursi, come accade tra i partner, potrebbe essere adottato come fil rouge tra le varie discipline per comprendere il motivo per cui la cooperazione è così radicata e naturale nel nostro essere umani. L’esempio dei Martu è di un sistema di condivisione del rischio e di fiducia nella necessità di decidere insieme e poi mettere in atto gli opportuni provvedimenti.

Koomen & Herrmann (2018) hanno recentemente sottolineato come i bambini, già dai sei anni, possono spontaneamente trovare delle modalità per prevenire la mancanza di risorse generando delle regole per condividere equamente i premi e distribuire equamente l’onere del mantenimento delle risorse in compiti decisionali; in aggiunta già nel 2017 McAuliffe, Blake e colleghi avevano offerto evidenze per le quali i bambini acquisiscono precocemente nozioni di imparzialità ed equità.

Cooperazione: perchè non sempre ci riusciamo

Tuttavia nel mondo reale di frequente il coordinamento e la cooperazione falliscono.

Dannenberg & Barrett (2018) hanno notato come la cooperazione tra individui adulti spesso fallisce a causa del fatto che gli individui sono incerti circa l’importanza del loro effetto su una situazione ambientale; di conseguenza è compito delle istituzioni stabilire un’opzione di collaborazione più attraente con effetti più marcati. Gli individui adulti tendono maggiormente a collaborare quando hanno in precedenza stabilito la presenza di una ricompensa o di un bene comune, mentre tendono a scontrarsi nel momento in cui è necessario mantenere una risorsa o beni già esistenti (Gächter, Kölle & Quercia, 2017).

Vado in terapia. Voglio cambiare ma non ci riesco. Perché?

Un’iniziale resistenza al cambiamento in un percorso di psicoterapia è qualcosa di naturale, spesso i pazienti si dimostrano ambivalenti rispetto al loro desiderio di cambiare. Perché sia possibile avviare un reale processo di cambiamento, un buon terapeuta dovrà essere capace di comprendere e rispettare quest’ambivalenza ed accogliere con empatia e accettazione quanto portato dal paziente.

Cinzia Borrello – OPEN SCHOOL San Benedetto del Tronto

È nel momento in cui mi accetto così come sono che io divengo capace di cambiare.

(Carl Rogers)

Quando arriva questo fatidico momento, saremmo tutti pronti ad accoglierlo? Ad abbandonare vecchi schemi e buttarci in un abisso sconosciuto? Davvero richiediamo un cambiamento? O desideriamo sia l’altro a cambiare? E chi ci accompagnerà in questo, è in sempre in grado di poterci aiutare?

Rendere esaustivo il tema della resistenza al cambiamento in terapia psicologica appare alquanto illusorio. Ciò impone, in questa sede, il concentrarsi principalmente sul tema della resistenza ad esso, nel tentativo di porre un confine, seppur apparente, ad una trattazione tanto ampia.

Psicoterapia: quali fattori generano una resistenza al cambiamento?

Nel definire cosa si intende per resistenza al cambiamento, ci si imbatte in una definizione nella quale l’angoscia emotiva causata dalla possibilità di cambiamento assume il ruolo di cartina tornasole.

Come però sottolinea Bruno Bara (2007), la resistenza al cambiamento è attribuibile a molteplici fattori che non sono prevedibili. Alcuni fattori che potrebbero entrare in gioco in un percorso di psicoterapia e ostacolare il fluire del cambiamento sono: il contributo del paziente, la personalità del terapeuta e l’alleanza terapeutica, in aggiunta, la metodologia di intervento e altri fattori contestuali (eventi imminenti, cultura, rete sociale, etc.).

Prendendo in considerazione il contributo del paziente, Bara (2007) propone alcuni esempi di possibili impedimenti. Ad esempio, alcuni soggetti, pur essendo motivati al cambiamento, sembrano auto-boicottarsi, come avviene nella sindrome del sopravvissuto, non riconoscendosi il diritto né il permesso di poter cambiare. Altri tipi di difficoltà possono essere: le difficoltà cognitive, che portano la persona a non avere consapevolezza della necessità del cambiamento o di quanti già messi in atto; le difficoltà nel gestire la condivisione, nel definire i confini di sé e i problemi relazionali; la paura connessa al cambiamento che rende preferibile il persistere dello status quo; il non accogliere come evento possibile le ricadute, percependo come un fallimento il riproporsi di vecchi meccanismi e infine il dropout nel quale il paziente abbandona il trattamento per rifuggire nel suo passato.

Leiper (2001), distinguendo le diverse tipologie di crisi che possono avvenire in psicoterapia, sottolinea la presenza delle crisi intrinseche. Tali crisi si presenterebbero nel momento in cui il paziente percepisce una pressione emotiva suscitata dalla terapia; la sensazione di discontinuità nel senso di sé viene percepito come fonte minacciosa. Di conseguenza, nel tentativo di proteggere la propria identità, si potrebbero scatenare condizioni di agitazione, ansia, depressione o episodi psicotici.

Altri autori, come Hall e Duvan (2004), sottolineano che un ulteriore contributo apportato dal paziente potrebbe essere quello di percepire il cambiamento troppo difficile per le proprie risorse; di non avere conoscenze e strumenti adeguati a raggiungere il risultato prefissato, non essere sufficientemente motivato e spesso essere spaventato dal cambiamento stesso. Questi soggetti sembrerebbero avere una scarsa apertura al cambiamento.

Lorenzini e Sassaroli (2000) hanno sottolineato come l’essenza della patologia risieda nel blocco del processo di cambiamento, che solitamente si attiva al mancato raggiungimento di uno scopo a causa di una o più credenze che impediscono la modifica della strategia di perseguimento dello scopo e la rinuncia allo scopo stesso. Gli ostacoli consistono in credenze ben radicate che sembrano al paziente come immodificabili per scarsità di risorse personali, per abitudine o per mancanza di alternative alle credenze stesse.

Ulteriore fattore inerente al contributo apportato dal paziente potrebbe essere riconducibile alle teorie psicologiche naives (Lorenzini, Sassaroli, 2000) in quanto spesso contribuiscono a mantenere circoli viziosi che generano sofferenza e disagio. Attribuire ad esempio dei propri stati d’animo a fattori esterni deresponsabilizza il paziente, ed egli appare totalmente in balia degli altri.

Engle e Arkowitz (2006) evidenziano l’esistenza di schemi disadattivi frutto di strategie di coping messe in atto per raggirare la sofferenza data da essi. Tali stili di coping consistono sostanzialmente nell’evitamento (fuggire dalle situazioni attivanti) e la compensazione (tendenza ad assumere comportamenti tesi a ricercare ed ottenere approvazione). Evitamento e compensazione utilizzati in psicoterapia sarebbero fonte di resistenza. L’evitamento potrebbe tradursi in scarsa partecipazione e risposte dissociate, mentre la compensazione può definirsi con l’eccessivo legame e idealizzazione del terapeuta, come ad esempio spesso accade con il paziente dipendente.

Nel testo “Superare la resistenza: un approccio integrato della Teoria Razionale Emotiva Comportamentale” (2002), Ellis elenca le possibili cause della resistenza al cambiamento insite nella personalità dei pazienti. Egli evidenzia l’importanza del tenere in considerazione la gravità del disturbo, maggiore gravità corrisponderebbe ad una maggiore probabilità di resistenza. Ellis sottolinea come paura dello svelamento, bassa tolleranza alla frustrazione, autopunizione, sfiducia, pessimismo, mancanza di assunzione del rischio, perfezionismo, grandiosità, timore del cambiamento e spirito di ribellione si presentino nei diversi pazienti e siano elementi da tenere in considerazione come resistenza al cambiamento.

Le caratteristiche del terapeuta

Abbandonare credenze apprese in un contesto in cui esse risultavano adattive e funzionali, confermate da anni e anni di esperienza e volgersi in un mondo imprevedibile senza aver una credenza migliore, farebbe desistere molti di noi. Ed è qui che interviene la psicoterapia con il suo aspetto relazionale.

La relazione tra paziente e terapeuta gioca un ruolo fondamentale nel processo di cambiamento così come ovviamente nella sua resistenza.

Oltre ai fattori inerenti al paziente, quali le aspettative di aiuto, la gravità dei sintomi, la capacità di affidarsi agli altri e al terapeuta, le esperienze passate con le figure di riferimento, la motivazione al cambiamento e gli schemi cognitivi, nell’influenzare l’alleanza terapeutica e condurre al cambiamento in psicoterapia intercorrono le caratteristiche del terapeuta.

I terapeuti devono focalizzare meno sull’analizzare le resistenze del paziente e più sull’analizzare le proprie. Infatti, ogni volta che i terapeuti diventano consapevoli di una resistenza del paziente, dovrebbero cercare la controresistenza prima di cercare di interpretare la resistenza del paziente. Spesso, quando il terapeuta ha superato la controresistenza, la resistenza del paziente sarà facile da risolvere. (Schoenewolf, 1993, p. 18)

Il terapeuta deve essere in grado di sintonizzarsi emotivamente con il paziente, esprimere empatia, essere in grado di cogliere e accogliere le rotture e rendere la propria personalità compatibile con quella del paziente. Il terapeuta deve porre attenzione al controtransfert, sentimenti innescati nel terapeuta in terapia a fronte di tal paziente. Un terapeuta potrebbe sentirsi frustrato e affaticato dinnanzi la distanza emotiva e l’atteggiamento formale di un paziente con Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità. Il paziente potrebbe mostrare una diffidenza falsamente compiacente, inducendo noia e fatica nel terapeuta che non cogliendone gli aspetti di utilità può portare ad una chiusura prematura della terapia (Giusti, 2014).

L’eccessiva adesione ai protocolli, la rigidità, la mancanza di autenticità e di capacità empatiche assieme alle aspettative negative del terapeuta sono catalogabili come errori del terapeuta che non agevolano il cambiamento in psicoterapia.

Fondamentale risulta essere il non riconoscere i propri errori. A volte potrebbe capitare di proporsi eccessivamente accudenti nei confronti dei pazienti, non riconoscendo così di star contrastando la promozione di un atteggiamento collaborativo e una maggiore autonomia del paziente stesso. Ulteriore errore risulta essere quella della collusione con il tema del paziente. Tale atteggiamento non aiuta il paziente a superare il proprio scoglio e a mettere in discussione la propria credenza disfunzionale. Il terapeuta rischia di non cogliere aspetti fondamentali oscurati dalle proprie credenze, fattori personali, presenza di eventi stressanti, insicurezza di sé e molteplici altre variabili che caratterizzano la persona al di sotto del ruolo professionale. Affinché si possa avere un successo della terapia risulterebbe necessario che il terapeuta sappia riconoscere i propri meccanismi di funzionamento (Giusti, 2014).

Ulteriore ostacolo potrebbe risultare la sensazione di non essere abbastanza formato per affrontare un caso “grave” e la relativa sensazione di impotenza e fallimento. Ciò potrebbe portare al burnout del terapeuta o uno stallo in terapia. Pensieri catastrofici nel terapeuta non aiutano il paziente, risulta così necessario riprendere in mano la situazione chiedendo supervisione e ritrovando il giusto equilibrio.

La rottura dell’allenza terapeutica

Ulteriore variabile da considerare come resistenza al cambiamento ed ostacolo alla psicoterapia qualora non fosse sufficientemente buona, è l’alleanza terapeutica.

Per alleanza terapeutica si intende quella serie di scambi tra paziente e terapeuta organizzati dal sistema motivazionale cooperativo e caratterizzato dall’esperienza della pariteticità nell’impegno verso un obiettivo condiviso. Le crisi e le rotture dell’alleanza vanno considerate come una diminuzione di scambi regolati dal sistema cooperativo (Liotti, Monticelli, 2014).

Le possibili rotture dell’alleanza terapeutica costituiscono fattori di resitenza al cambiamento nel paziente. Le fratture dell’alleanza rappresentano disaccordi circa gli obiettivi della terapia, nei compiti o problematiche relative al legame terapeuta-paziente. La relazione e una minore incidenza di fattori interpersonali negativi rappresenta un fattore affidabile del risultato terapeutico. Perciò la gestione e il superamento dei processi interpersonali negativi e la risoluzione delle rotture relazionali rappresentano il fondamento del cambiamento in psicoterapia.

Le rotture che si presentano a fronte di un’attivazione di un sistema relazionale mal adattivo offrono un’opportunità per la comprensione delle credenze, aspettative e valutazioni sulla propria persona che il paziente utilizza mettendo in atto cicli disfunzionali. Fondamentale per il terapeuta e per permettere un cambiamento, accorgersi di essere coinvolto in un ciclo disfunzionale, comprenderne il proprio contributo e quali azioni scegliere che permettano di uscirne (Liotti, Monticello, 2014).

Tra le tipologie di frattura dell’alleanza che possono interferire con la terapia ci sono la frattura da ritiro e le fratture da confronto. Nelle fratture da ritiro il paziente non parla di sé, intellettualizza, racconta aneddoti o di altri, mentre le fratture da confronto vedono il paziente esprimere rabbia, risentimento nei confronti della terapia o del terapeuta stesso.

A volte potrebbe capitare di intercorrere nella rottura “proprio sulla strada presa per evitarla”, come citato per il destino nel film “Il mio nome è Nessuno”. Il terapeuta potrebbe falsare la propria condotta, sforzarsi in atteggiamenti volti a voler evitare a tutti i costi la rottura, caricandosi di una non tollerabilità dell’idea della rottura stessa, portando inevitabilmente in un clima non collaborativo e rilassato che indurrà a tal esito. Accanto al non tollerare la rottura, il terapeuta potrebbe non coglierla, ignorarla e/o negarla, portando inevitabilmente ad un atteggiamento di resistenza del paziente e alla fine della psicoterapia (Giusti, 2014).

Ulteriore variabile che potrebbe indurre alla rottura potrebbe essere attribuire al paziente la totale la colpa di un cattivo esito o colpevolizzare se stessi, questo non porta ad istaurare una sufficientemente buona alleanza.

Infine tra le cause di una rottura possono esserci il non ascolto del paziente, il non adattamento degli interventi alle esigenze del paziente e in particolare il non gestire come un’opportunità terapeutica la rottura (Giusti, 2014).

L’importanza del colloquio motivazionale

Nel colloquio motivazionale la resistenza al cambiamento viene considerata come aspetto inevitabile e ricco di informazioni.

L’ambivalenza dà indicazioni sui desideri del paziente/cliente e i relativi timori di fallire o assumersi nuove responsabilità. Il terapeuta dovrà comprendere e rispettare i lati dell’ambivalenza, accogliere con empatia e accettazione.

Essere ascoltati in modo comprensivo e acritico quando si esternano i vantaggi di un problema può essere per il paziente un’esperienza significativa. Così la resistenza al cambiamento tenderà a ridursi, invece di ampliarsi (Arkowitz, 2016).

Come afferma Giusti (1987) “Proprio la capacità di utilizzare le resistenze al cambiamento a vantaggio del cambiamento stesso, distingue la psicoterapia dalle altre forme di scambio umano”.

Per concludere

Come rispondere dunque alle domande che ci siamo posti all’inizio di questa analisi relativamente alla possibilità di cambiare? Saremmo tutti pronti ad accoglierlo? Ad abbandonare vecchi schemi e buttarci in un abisso sconosciuto? Davvero richiediamo un cambiamento? O desideriamo sia l’altro a cambiare? E chi ci accompagnerà in questo, è in sempre in grado di poterci aiutare?.

Ciò che ci sentiamo di dire è che no, quando arriva il cambiamento non siamo tutti ugualmente disposti a coglierlo e ad accoglierlo. “Non posso cambiare”, “non voglio cambiare”, “sono gli altri che devono cambiare”, ”vorrei cambiare, ma per me è impossibile”, “cambiare mi spaventa” sono frasi ricorrenti. Non tutti riusciamo a metterci in gioco, non tutti riusciamo ad affidarci, ad abbandonare quegli schemi che ci sono stati utili e funzionali fino a quel momento, non tutti abbiamo bisogno degli stessi tempi. Non tutti selezioniamo il professionista migliore e pronto anche lui a mettersi in gioco.

Ma in tutti ci dovrebbe essere la speranza che il cambiamento sia possibile, ad ognuno il suo.

Bullismo: chi mette in atto comportamenti aggressivi non è sempre un bullo

Il dr. J. Ostrov, psicologo della Buffalo University, tra le principali autorità americane in materia di aggressione, bullismo e vittimizzazione tra pari, ha condotto uno studio per esplicitare ulteriormente le sottili differenze presenti tra comportamento aggressivo generale e bullismo, aprendo nuove direzioni per l’intervento.

È importante per noi realizzare questa distinzione, in parte perché ogni comportamento aggressivo che vediamo non è bullismo – afferma Jamie Ostrov – Certamente i comportamenti aggressivi sono di per sé problematici e meritano la nostra attenzione, ma riconoscere le differenze nei due comportamenti significa che possiamo iniziare una discussione sul fatto che dobbiamo fare qualcosa di diverso con gli interventi relativi all’aggressione generale.

Bullismo e comportamenti aggressivi: le differenze

Ostrov descrive i comportamenti aggressivi come atti pensati per ferire o danneggiare. Concettualizza, invece, il bullismo come comportamento ripetitivo caratterizzato da uno squilibrio di potere tra due parti (ad esempio un gruppo contro un solo soggetto o un ragazzo contro un bambino).

A questo proposito sono stati condotti due studi nell’ambiente scolastico, allo scopo di sviluppare la definizione di bullismo e testare empiricamente se l’aggressività generale sia diversa dai comportamenti caratterizzanti il bullismo, rappresentato solitamente in letteratura come un sottotipo del comportamento aggressivo.

Nel primo studio gli insegnanti hanno completato analisi relazionali su 124 studenti, rispetto alle variabili aggressività fisica e relazionale, atti di bullismo e vittimizzazione dei pari.

A sostegno delle ipotesi, i risultati di questo primo studio hanno rivelato che l’aggressività relazionale aumenta i livelli di vittimizzazione relazionale, mentre il bullismo relazionale non è correlato alla vittimizzazione relazionale. Per gli autori dello studio è importante che sia emersa una distinzione tra atto aggressivo e bullismo.

Bullismo e comportamenti aggressivi: i risultati dello studio

Il secondo studio è stato condotto su 105 studenti in modalità simili a quelle dello studio appena illustrato, aggiungendo alle precedenti due nuove variabili: la direzionalità relazionale e il disadattamento sociale. I risultati emersi da questo secondo studio combaciano con i risultati ottenuti al primo studio. In aggiunta è emerso che la direzionalità della relazione tende ad esser negativamente associata ad aumenti dei problemi di disadattamento sociale. Questi dati suggeriscono che, relativamente al bullismo relazionale, l’aggressività relazionale tende ad essere associata ad aumenti di problemi di disadattamento sociale.

Questi risultati forniscono supporto per distinguere tra sottotipi di comportamento aggressivo e bullismo (cioè fisico e relazionale) nella letteratura sullo sviluppo.

Il bullismo può essere fisico (colpire, calciare o portare via le cose a qualcuno) o relazionale (escludere qualcuno, ad esempio), ma

La vittimizzazione si riceve, l’aggressività si manifesta e il bullismo aggiunge a ciò lo squilibrio di potere e la reiterazione degli atti

afferma Ostrov.

Le difficoltà cognitive nelle persone con Disturbo Bipolare: il possibile legame a lungo termine con la demenza

I disturbi dell’umore comprendono un ampio gruppo di condizioni psicopatologiche il cui quadro clinico è dominato non solo da un’alterazione del tono affettivo ma anche da sintomi psicomotori, cognitivi e neurovegetativi, per giungere, in rare occasioni, a manifestazioni psicotiche.

Roberta Sciore – OPEN SCHOOL, Studi Cognitivi San Benedetto del Tronto

Nello spettro diagnostico della sintomatologia umorale sopra menzionata, individuiamo il Disturbo Bipolare che si differenzia dalle sindromi unipolari per la presenza della polarità maniacale oltre a quella depressiva.

Disturbo bipolare (DB): classificazione del DSM-5

Nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) il Disturbo Bipolare, che per la prima volta si presenta distinto dalle sindromi depressive, viene articolato in diverse possibilità diagnostiche:

il Disturbo Bipolare I
il Disturbo Bipolare II
il disturbo ciclotimico
il Disturbo Bipolare e disturbi correlati ad altre sostanze e farmaci
il Disturbo Bipolare dovuto ad altra condizione medica e a disturbi correlati con o senza altra specificazione.

I criteri per il Disturbo Bipolare I rappresentano la versione moderna del disturbo maniaco-depressivo. Essi prevedono la presenza di almeno un episodio maniacale della durata di una settimana, sufficientemente grave da compromettere la funzionalità quotidiana ed avere cinque o più sintomi di tipo depressivo per almeno due settimane. La maniacalità è solitamente caratterizzata da un umore anormale ed elevato, espanso o irritabile e da un aumento persistente dell’energia e dell’attività per la maggior parte della giornata. La persona, durante questo periodo, può impegnarsi in molteplici e nuovi progetti, avere un’autostima ipertrofica insieme a deliri di grandezza, necessitare di un ridotto bisogno di sonno e/o di alimentazione e l’eloquio può essere rapido e prevaricante.

Il Disturbo Bipolare II invece è caratterizzato da un decorso clinico con ricorrenti circostanze di alterazione dell’umore che consistono in uno o più episodi depressivi maggiori della durata minima di due settimane ed almeno un episodio ipomaniacale della durata di quattro giorni. L’ipomania non deve risultare sufficiente per compromettere il funzionamento sociale e lavorativo della persona. Tuttavia, quando si propende per una diagnosi di tipo II, non si deve pensare ad un disturbo “più lieve”, in quanto tale diagnosi comporta per la persona un’importante e pervasiva depressione spesso causa di ritiro e di necessità di assistenza.

Disturbo bipolare: difficoltà cognitive

Indipendentemente dalla tipizzazione, il Disturbo Bipolare (DB) si associa ad una significativa riduzione dell’aspettativa di vita e della sua qualità in termini di compromissione funzionale e sociale (Rise et al., 2016). In tale prospettiva, i disturbi cognitivi presenti in tale sindrome sono una delle espressioni fenomeniche del Disturbo Bipolare con maggior impatto sull’outcome funzionale. Il pattern di compromissione cognitiva in questo disturbo è analogo, anche se meno grave, a quello che si riscontra nella schizofrenia. Nel Disturbo Bipolare riscontriamo, nella valutazione testistica neuropsicologica, un’eterogeneità di sottogruppi con livelli di funzionamento cognitivo molto differenti, in un continuum che va da elevate performance (alto funzionamento) a situazioni di compromissione molto severe. Nella pratica clinica, trovarsi di fronte ai deficit cognitivi nei pazienti bipolari è molto frequente, non solo negli episodi critici, ma anche nelle fasi intercritiche. Tali difficoltà sono spesso presenti nei soggetti con un’acuita vulnerabilità genetica e nei familiari in cui il disturbo non si è espresso. In letteratura, è possibile rintracciare un grande numero di lavori in cui è stato possibile identificare tali deficit nei pazienti con Disturbo Bipolare mediante test neuropsicologici (Bourne et al., 2013, Kurtz e Gerraty, 2009; Robinson et al., 2006). Le disfunzioni cognitive riscontrate con maggior frequenza riguardano domini quali: la memoria, l’attenzione, le funzioni esecutive, la velocità di elaborazione e il problem solving. Queste diminuite potenzialità hanno un impatto molto importante per la persona sul funzionamento globale, lavorativo e socio-relazionale. I problemi cognitivi sono già presenti prima e all’esordio del disturbo bipolare, ma spesso incrementano con il decorso della patologia, soprattutto se non trattata, per diverse cause quali: effetti neurotossici degli episodi affettivi, progressivo aumento dell’età, terapie farmacologiche ed abuso di alcool e droga come tentativi di automedicamento. Il profilo neuro-cognitivo è inoltre influenzato dalla storia clinica del paziente: sintomi psicotici presenti in anamnesi, sommatoria degli episodi affettivi critici e durata della malattia e precocità dell’esordio.

Disturbo bipolare: le ultime ricerche

Un numero esiguo di ricercatori si è interessato invece all’individuazione di differenze nei profili cognitivi tra persone con diagnosi di Disturbo Bipolare I e persone con diagnosi di Disturbo Bipolare II. Le conclusioni che possiamo trarre da questa scarsità di studi portano ad affermare che i pazienti con Disturbo Bipolare II hanno deficit cognitivi simili, ma meno pervasivi di quelli con Disturbo Bipolare I (Bora et al., 2011). Nel dettaglio, tali differenze di potenzialità sono state riscontrate per le seguenti abilità: la memoria verbale, la memoria visuo-spaziale, la velocità di elaborazione e le misure di valutazione complessiva del funzionamento cognitivo.

I dati non hanno invece documentato discrepanze significative tra le due categorie diagnostiche per attenzione, memoria di lavoro e funzioni esecutive (shifting ed inibizione). Tali diversità potrebbero essere spiegate sicuramente facendo appello alla dissimile gravità e pervasività della malattia, ma anche e soprattutto agli effetti dei farmaci antipsicotici che sono più comunemente prescritti per il Disturbo Bipolare I rispetto al Disturbo Bipolare II. Le conseguenze neurotossiche di tale categoria farmacologica per la memoria verbale e la velocità di elaborazione sono infatti note in letteratura (Balanzá-Martínez et al., 2010). Sebbene sia i sintomi depressivi che quelli maniacali correlino con una performance più bassa nei test cognitivi (Kurtz e Gerraty, 2009) e nel funzionamento misurato mediante strumenti self report (Peters et al., 2014), resta molto importante valutare la possibilità che tali deficit permangano anche dopo la remissione e in che termini, se a breve e a lungo termine ma anche se questi rappresentino una possibile vulnerabilità rispetto al decadimento cognitivo.

La metanalisi di Kurtz e Gerraty del 2009 suggerisce come le persone con Disturbo Bipolare trattati e stabilizzati, comparati con soggetti sani, hanno difficoltà maggiori nella memoria verbale e non verbale, nell’attenzione e nella memoria di lavoro. Una più recente meta-analisi (Bourne et al., 2013) ha confermato i medesimi pattern, supportando l’ipotesi che tali difficoltà permangano anche dopo la compensazione dei sintomi. In linea con tali evidenze, gli studi longitudinali documentano come la fluttuazione sintomatologica non sembra spiegare tali deficit cognitivi. In una di queste ricerche, le persone che sono state ritestate con le medesime prove mostravano, nonostante l’alternanza delle polarità maniacali e depressive, lo stesso pattern cognitivo per l’attenzione e la velocità di elaborazione; al contrario delle difficoltà per la fluenza verbale che erano maggiori quando i sintomi depressivi erano presenti (Chaves et al., 2011). Alle medesime conclusioni sono arrivati gli studi di Szmulewicz et al., 2015 e di Santos et al., 2014: i deficit della cognizione, seppur in un quadro di estrema soggettività, persistono nelle persone con diagnosi di Disturbo Bipolare anche a distanza di tempo, quando i sintomi sono in remissione grazie alla compensazione farmacologica e al supporto psicoterapeutico e psicoeducazionale. Inoltre, le difficoltà cognitive possono essere un’utile cartina di tornasole, quando si vuole fare prevenzione ed identificare i possibili soggetti a rischio.

Disturbo bipolare e diagnosi precoce

È ben noto in letteratura come il modello attualmente considerato valido di spiegazione eziologica dei disturbi psicopatologici sia quello vulnerabilità-stress. Avere quindi l’opportunità di individuare i soggetti a rischio di bipolarismo in cui sono presenti prima dell’esordio umorale aspetti anomali nella cognizione permetterebbe ai professionisti della salute mentale, ma anche e soprattutto alle famiglie, di poter intervenire provando a “mettere in sicurezza” il bambino o l’adolescente a rischio. I risultati di più ricerche indicano come i deficit cognitivi possono essere osservati già nelle prime fasi di vita, in figli bambini o adolescenti di persone con Disturbo Bipolare, anche se tali difficoltà non sono così gravi come quelli riscontrati nella schizofrenia (Olivet et al., 2013). In uno studio, le performance nelle funzioni esecutive, valutate mediante il Wisconsin Card Sort Task (Berg, 1948), risultavano più scadenti in figli di madri con Disturbo Bipolare che in quelli che avevano madri con disturbo Depressivo Maggiore (KlimesDougan et al., 2006). Tali differenze erano inoltre state individuate per l’indice di funzionamento globale (QI) e a lungo termine. In un secondo studio (Maziade et al., 2009), i ricercatori si sono concentrati su 45 adolescenti a rischio Disturbo Bipolare o schizofrenia, identificato dalla presenza di almeno un membro della famiglia di primo grado con tale diagnosi. I 23 figli di famiglie bipolari hanno dimostrato performance significativamente inferiori per: funzioni esecutive, problem solving, memoria verbale, memoria visuo-spazile. Nel dettaglio, un deficit specifico per l’inibizione cognitiva è stato riscontrato nei ragazzi che avevano un parente con Disturbo Bipolare I.

In breve, più studi indicano come un’ampia gamma di domini cognitivi sono compromessi anche in tenera età se si ha familiarità con il Disturbo Bipolare. Di norma però emerge che un profilo di maggiore rischio è rappresentato da coloro che da giovanissimi fanno maggiore fatica nel controllo dell’inibizione e dell’impulsività. Tali deficit risultano infatti essere indicatori di un robusto rischio di maniacalità. Se vi sono tutte queste evidenze che individuano deficit cognitivi, definiti nelle persone con Disturbo Bipolare prima dell’esordio, alla comparsa dei sintomi e durante la stabilizzazione, è forse importante chiedersi se il Disturbo Bipolare possa rappresentare un fattore di vulnerabilità per la demenza. Considerando la variabile dell’età, a lungo termine la frontiera tra disturbi dell’umore e demenza è molto incerta sul piano fisiopatologico, neurobiologico e di accertamento diagnostico.

Disturbo bipolare e difficoltà cognitive: evoluzione

L’esperienza clinica riporta come percentuali molto elevate, circa il 40%, di persone con diagnosi di disturbo bipolare, evolvono poi in forme di deterioramento cognitivo significative. I meccanismi che mediano questo viraggio sono molteplici, alcuni ancora poco trasparenti, e possono essere così sintetizzati: dalle ipotesi di anomalie genetiche comuni, agli effetti neurotossici degli episodi emotivi forti, l’utilizzo massivo di psicofarmaci, l’alterato metabolismo spesso scompensato e poi ricompensato chimicamente nelle diverse ciclicità sintomatologiche e l’utilizzo di alcool e droghe come modalità di auto-medicamento. Soprattutto se si considera la polarità negativa, e se ci riferiamo alla popolazione anziana, risulta spesso molto complesso distinguere la compromissione cognitiva da aspetti depressivi associati a demenza, soprattutto nelle fasi iniziali. La depressione può rappresentare il primo sintomo della demenza prima che si presentino in modo vistoso i disturbi neurologici e cognitivi, oppure questa può comparire contestualmente o successivamente ad essi. In generale, tra depressione e demenza vi è un rapporto bidirezionale. Infatti, il deterioramento cognitivo, soprattutto nelle fasi iniziali in cui la persona è consapevole dei primi fallimenti funzionali, può far precipitare o rendere più pervasivo un disturbo dell’umore; così come l’umore alterato in maniera importante può determinare la presenza di deficit cognitivi, come discusso prima. Ad ogni modo, la depressione in sé può essere causa di modificazioni cognitive tali da “mimare” una demenza (si parla in questo caso di pseudodemenza); così come un danno strutturale ed organico può simulare sintomi umorali quali l’ipomania o il rallentamento.

Disturbo bipolare e demenza

In letteratura, sono numerosi gli studi scientifici che si sono interessati alla correlazione tra Disturbo Depressivo Maggiore e demenza e all’individuazione della diagnosi long-life di Disturbo Bipolare come fattore di rischio per il deterioramento cognitivo (Kessing et al., 2003; Wu et al., 2013). Quest’ultima evidenza non è stata tuttavia spesso valutata negli esiti a lungo termine mediante l’utilizzo di disegni di ricerca longitudinali (Aprahaman et al., 2014).

La conferma di un legame a lungo termine tra Disturbo Bipolare e demenza favorisce l’ipotesi della “neuroprogressione” per cui la demenza viene vista come la conseguenza finale di profili diversi di psicopatologie con danno cerebrale. La prima ed ampia meta-analisi che si è occupata di analizzare le evidenze che riportano il rischio acuito di demenza nelle persone con storia clinica di Disturbo Bipolare è quella di Diniz et al., 2017. Questi ricercatori (che hanno incluso nella meta analisi 6 studi di settore, con un campione complessivo di 3026 persone con Disturbo Bipolare) hanno scoperto che avere avuto nel corso della vita una diagnosi di Disturbo Bipolare aumentava significativamente il rischio di demenza da anziani. Questa review supporta con solide evidenze che i disturbi dell’umore in genere e non solo il Disturbo Depressivo Maggiore sono associati ad un rischio acuito rispetto alla popolazione di decadimento cognitivo (Diniz et al. 2013; Ownby et al., 2006).

Tale relazione è presente negli studi condotti in diverse parti del mondo e considerati nella meta-analisi e supportano quindi l’idea che tale associazione sia indipendente dagli aspetti culturali e dalle linee di trattamento contesto-specifiche. Sempre l’analisi di Diniz et al., del 2017 riporta un rischio maggiore di demenza per le persone con diagnosi di Disturbo Bipolare rispetto a coloro che hanno ricevuto una diagnosi di Disturbo Depressivo (con stime di rischio che vanno da 1,65 a 2,0). Questo dato solleva l’ipotesi che potrebbero esserci mediatori diversi a seconda della presenza di una sola polarità umorale o meno. I pazienti con Disturbo Bipolare, che vivono quindi nella loro vita esperienze maniacali o ipomaniacali, esperienze queste con basi neurobiologiche peculiari, possono avere propri fattori di rischio che si sommano a quelle solitamente collegate con la depressione. Il Disturbo Bipolare è infatti una malattia grave, con comune comorbilità con problemi medici quali obesità, diabete ed apnee del sonno e con un più alto rischio di condotte teratogene per la salute come esercizio fisico compulsivo, comportamento sessuale a rischio, diete estreme, tabagismo e tossicodipendenze. Tutti questi fattori risultano essere molto lesivi per la salute del nostro cervello. Possono abbassare infatti quella “riserva cognitiva” che il nostro sistema nervoso centrale possiede per provare a fronteggiare il decadimento cognitivo (Hunt et al., 2016; Gildengers et al., 2012).

Anche i fattori intrinseci del Disturbo Bipolare ed in particolare la suscettibilità bio-genetica possono rendere le persone maggiormente vulnerabili ai cambiamenti cerebrali e ai mutamenti cognitivi comuni negli anziani sani, ma che diventano clinicamente significativi negli individui con storia di Disturbo Bipolare (Sullivan et al., 2012). Un altro aspetto da considerare è che le persone con Disturbo Bipolare hanno un rischio di morte aumentato, rispetto alla popolazione di riferimento, per condizioni mediche o per suicidio (Schaffer et al., 2015; Weiner et al., 2011). Le persone che hanno tentato il suicidio, i così detti “sopravvissuti”, hanno un maggiore rischio di ricevere una diagnosi di demenza da anziani così come riportato da Bredemeimer et al., 2015 e Richard-Devantoy et al., 2015. Tutte queste evidenze mostrano come la relazione tra disturbi dell’umore (Disturbo Depressivo Maggiore e Disturbo Bipolare) e demenza sia estremamente complessa. L’interazione tra sintomi dell’umore, deficit cognitivi e le conseguenti limitazioni quotidiane hanno un forte impatto nella qualità di vita della persona, ma anche nel caregiver, ossia nel familiare che se ne prende cura.

Disturbo bipolare e approccio di cura

Le disfunzioni cognitive sono una caratteristica comune dei Disturbo Bipolare e ne influenzano l’outcome sociale e funzionale, da giovani così come da anziani. Il trattamento dei deficit cognitivi dovrebbe essere uno degli obiettivi chiave, target della strategia globale di trattamento. Questa modalità d’intervento precoce sugli aspetti neuropsicologi può essere una prima strategia d’intervento per provare a moderare la correlazione tra il disturbo dell’umore e la demenza. Nella pratica clinica vi è una generale mancanza di valutazione delle funzioni cognitive. Le buone prassi nella prevenzione della demenza in una popolazione peculiare quale quella dei soggetti con Disturbo Bipolare dovrebbe prevedere: un buon assessment cognitivo che si ripeta ciclicamente nei vari momenti della vita della persona; l’individuazione di adeguate strategie di cura che vadano oltre il consueto trattamento terapeutico-riabilitativo; l’azione mirata sui fattori di rischio per il deterioramento cognitivo (polifarmacoterapia, disturbi metabolici, abuso di sostanze). Il Disturbo Bipolare è una patologia complessa e complicata e necessita pertanto di una équipe multidiscplinare che affianchi lo psichiatra e che preveda: lo psicologo psicoterapeuta, il neuropsicologo, il cardiologo, il diabetologo e il nutrizionista. Oltre che ad una collaborazione con i neurologi o i geriatri, lì dove la compromissione cognitiva assuma rilevanza clinica significativa. L’intervento per le persone con Disturbo Bipolare che vuole considerare importanti il trattamento dei deficit cognitivi deve inoltre prevedere: una diagnosi precoce, una buona aderenza al piano farmacologico con terapia stabilizzante dell’umore life-time, l’utilizzo di psicofarmaci che abbiamo un minore impatto sulla cognizione, gli interventi psicoeducazionali (individuali, di gruppo e familiari), il supporto psicologico alla persona, le modificazioni ad hoc sullo stile di vita, un eventuale programma di trattamento per le dipendenze se presenti e moduli specifici di potenziamento e trattamento delle abilità cognitive. Questi ultimi prevedono: la prescrizione di inibitori dell’acetilcolinesterasi (galantamina) ed integratori vitaminici (DHA, omega3, vitamina D), l’utilizzo della Cognitive Remediation, intesa come insieme di tecniche e strategie per superare le difficoltà cognitive nella vita quotidiana e il Functional Remediation come programma di apprendimento che si focalizza sulla metacognizione e sulle abilità sociali (Miskowiak et al., 2016). Nel complesso, un approccio finalizzato alla valutazione, alla compensazione e al potenziamento delle abilità cognitive nelle persone con Disturbo Bipolare può offrire la possibilità non solo di limitare gli effetti negativi che i deficit cognitivi hanno ad oggi sulla qualità di vita del soggetto, ma anche essere una potente arma di prevenzione a lungo termine per la probabile demenza futura.