Infertilità

Sia quando una coppia riceve una diagnosi di infertilità, sia quando decide di sottoporsi ad un trattamento di Procreazione Medicalmente Assistita, si trova ad affrontare una vera e propria crisi che investe l’area privata, sociale e relazionale.

La fertilità femminile è massima a 23 anni, poi decresce lentamente fino a 35 anni, e più rapidamente dopo i 35 anni fino alla menopausa, momento in cui nella donna cessa l’ovulazione.

 Negli uomini, dopo i 35 anni, la qualità dello sperma inizia a diminuire e aumentano i rischi di un aborto spontaneo.

Sterilità vs infertilità

La sterilità è la situazione di una coppia in cui uno o entrambi i membri della stessa sono affetti da una condizione fisica permanente che non rende possibile il concepimento. Questo si verifica in caso di azoospermia, di menopausa precoce o di assenza di utero congenita.
Il termine infertilità, al contrario di sterilità, non si riferisce ad una condizione assoluta, bensì ad una situazione potenzialmente risolvibile e legata ad uno o più fattori interferenti. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) può definirsi infertile una coppia che non riesce a concepire dopo 12/24 mesi di rapporti non protetti e mirati. L’ infertilità è un fenomeno che interessa circa il 15-20% delle coppie. Spesso i termini sterilità e infertilità vengono usati in modo indifferente, anche dal personale medico.
Mentre il termine di sterilità primaria si riferisce a persone che non sono mai state in grado di concepire, la sterilità secondaria è l’impossibilità di concepire un secondo figlio dopo aver già concepito e/o portato a termine una normale gravidanza.

Infertilità: le possibili cause

Diversi sono i fattori che possono ostacolare la possibilità di concepimento, incidendo in maniera uguale sia sugli uomini che sulle donne:

• 
Età avanzata
• Uso di droghe (compreso l’uso di steroidi anabolizzanti nello sport ma anche per il body-building, cioè il doping)
• Abuso di alcool

• Fumo
• Infezioni sessuali maschili e femminili
• Obesità o magrezza eccessiva (entrambe possono causare squilibri ormonali e mestruali)
• Carenza di acido folico nelle donne
• Fattori psicologici e/o emotivi
• Fattori sessuologici (impotenza e vaginismo, in misura minore anche eiaculazione precoce e bassa frequenza di rapporti sessuali)

L’incidenza ti tali problemi è differente:

Problemi maschili: 35% dei casi

Problemi femminili meccanici: 40% dei casi

Problemi femminili ormonali: 15% dei casi

Problemi immunologici e di coppia: 2% dei casi

- problemi ignoti: 8% dei casi

Infertilità femminile (fattore femminile)

• Fattore vaginale e cervicale: sono questi due fattori interdipendenti. Quando gli spermatozoi vengono rilasciati nel tratto finale della vagina, la secrezione vaginale e il muco cervicale devono essere adeguati alla loro sopravvivenza e permetterne la risalita all’interno dell’utero.
 Il liquido seminale, le secrezioni vaginali ed il muco cervicale, in fase ovulatoria, formano il “pool seminale”. 
Il liquido seminale è inizialmente coagulato per difendersi dal pH vaginale acido, col tempo il suo pH alcalino permette di ridurre l’acidità vaginale. Segue la fluidificazione del seme e la formazione del “pool seminale”. Gli spermatozoi cominciano il loro processo di “capacitazione” (lo spermatozoo diventa capace di penetrare all’interno dell’ovocita) e di risalita all’interno delle cripte del canale cervicale dove potranno resistere anche per 6 giorni e dove troveranno nutrimento per il lungo viaggio che li aspetta. È chiaro che tutto ciò che impedisce l’eiaculazione interna alla vagina o ne modifichi il pH o alteri il “pool seminale” può determinare ipofertilità, infertilità o, in casi estremi, sterilità.
  Cause vaginali possono essere i difetti anatomici della vagina (setto vaginale completo longitudinale o trasversale, assenza congenita della vagina, ipoplasia vaginale, etc.), il vaginismo e le vaginiti. Queste ultime portano il pH vaginale a valori di acidità molto alti e determinano l’aumento dei leucociti e dei macrofagi che possono, insieme alle tossine batteriche, uccidere gli spermatozoi
• Fattore tubarico: le tube di Falloppio (i due canali che collegano le ovaie all’utero) sono ostruite o danneggiate. Questo può ostacolare il trasporto e la sopravvivenza di ovociti e spermatozoi, può inoltre compromettere il mantenimento di un ambiente ottimale perché avvenga la fecondazione e il trasporto dell’ovocita fecondato fino all’impianto in utero. I danni alle tube sono spesso la conseguenza di infezioni sessuali trascurate come ad esempio la Chlamydia, particolarmente diffusa anche perchè praticamente asintomatica.
• Endometriosi: è causata dalla presenza anomala di endometrio (cioè il tessuto che normalmente riveste la parete interna dell’utero) in altri organi come ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. Ogni mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala sanguina come l’endometrio normalmente presente in utero. Questo sanguinamento irrita i tessuti circostanti, provocando cicatrici e aderenze che, se a danno delle ovaie o delle tube di Falloppio, possono impedire la fecondazione dell’ovocita
• Ridotta riserva ovarica: nelle ovaie sono presenti pochi ovociti. La riduzione degli ovociti è comunque un processo fisiologicamente normale, che inizia già dopo i 35 anni
• Infertilità endocrina ovulatoria: le ovaie non producono ovociti (la causa è ormonale)
• Poliabortività: quando si susseguono due o più aborti spontanei. Può essere dovuta a malconformazione dell’utero, ad alterazioni dello sviluppo, alla presenza di fibromi o di infezioni dell’endometrio. Più raramente è dovuta a problemi genetici
• Fattore multiplo femminile: è la condizione in cui sono presenti contemporaneamente più cause di infertilità.

Infertilità maschile (fattore maschile)

Un prima riduzione della qualità dello sperma inizia già dopo i 35 anni (ed è significativa dopo i 40 anni) ed è correlata spesso ad una maggiore incidenza di aborti spontanei, indipendentemente dall’età della donna. Gli studi più stringenti sono stati condotti sulle coppie infertili, ma anche le prime ricerche condotte sulla popolazione generale hanno dimostrato un aumento del tempo di attesa di una gravidanza nelle coppie in cui l’uomo ha più di 35 anni.

• Varicocele: si tratta di una dilatazione varicosa delle vene dello scroto (il sacco cutaneo che contiene i testicoli) che provoca l’aumento della temperatura del testicolo. L’aumento delle temperatura anche di un solo grado interferisce con la produzione di spermatozoi che sono molto sensibili al calore (necessitano infatti di una temperatura inferiore a quella corporea e per questo motivo sono posti, evolutivamente, all’estero del corpo maschile)
• Criptorchidismo: è la mancata o incompleta discesa dei testicoli nello scroto. È un difetto congenito che compromette la produzione di spermatozoi
• Infezioni: le infezioni cronicizzate possono causare il restringimento parziale o totale dei dotti deferenti. I dotti deferenti sono i canali che collegano l’epididimo (che è una specie di serbatoio dove si raccolgono gli spermatozoi che si sono formati nel testicolo) all’uretra (che è il canale che collega la vescica al pene) per il trasporto del liquido seminale dai testicoli fino al pene. Se i dotti deferenti sono ostruiti, viene impedito il passaggio degli spermatozoi nel pene per l’emissione all’esterno durante l’eiaculazione
• Insufficienza ormonale: la produzione di spermatozoi è regolata da ormoni specifici. Se la quantità di ormoni non è sufficiente, i testicoli non saranno stimolati abbastanza e la produzione di spermatozoi non sarà adeguata (questa condizione viene definita ipogonadismo ipogodadotropo)
• Anomalie genetiche: esistono delle anomalie genetiche che causano una scarsa, o nulla, produzione di spermatozoi (si definisce azoospermia l’assenza di spermatozoi e oligospermia la quantità insufficiente di spermatozoi). In particolare la mancanza di alcuni geni sul cromosoma maschile Y (un cromosoma è un organulo presente nelle cellule formato da diversi geni) è causa di insufficiente produzione di spermatozoi (questa condizione è definita microdelezione del cromosoma Y)
• Fattori immunologici: si verificano nel caso in cui l’organismo maschile produce anticorpi anti-spermatozoo. Anche l’organismo femminile però può produrre anticorpi antispermatozoo: gli spermatozoi sono attaccati dagli anticorpi non appena entrano in contatto con il muco cervicale (muco presente nel collo dell’utero)

Esiste infine una certa percentuale di coppie in cui entrambi soffrono una condizione di infertilità (fattore sia maschile che femminile) o in cui la coppia presenta una infertilità cosiddetta idiopatica, una infertilità cioè cui non si riesce ad attribuire una causa accertata ma che si presume sia imputabile a fattori psicologici.

Infertilità: il percorso diagnostico per l’accertamento

Indicativamente, il percorso diagnostico che viene eseguito comprende oltre alla prima visita e alla consulenza specialistica, le indagini di seguito indicate (lo specialista può ritenere però necessarie indagini ulteriori o più specifiche in base al profilo della coppia):

Per lui:
a) spermiogramma (esame del liquido seminale per valutarne la capacità fecondante)

b) spermiocoltura (esame del liquido seminale per valutare la presenza di agenti infettivi)

c) dosaggi ormonali (per valutare la presenza di evenutali deficit ormonali)

d) indagini genetiche (per valutare la presenza di anomalie genetiche)

Per lei:

a) isterosalipinografia (per controllare lo stato delle tube)

b) ecografia delle ovaie (per valutare la quantità di ovociti presenti)

c) dosaggi ormonali

d) indagini genetiche

e) ricerca di agenti infettivi (ad esempio tampone vaginale)

Infertilità: tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)

Tecniche di I livello:

IUI – inseminazione intrauterina: 
il liquido seminale viene trattato in modo da eliminare gli spermatozoi morfologicamente anormali e poco mobili, selezionando così solo gli spermatozoi normali e con maggiore vitalità. Il trattamento richiede 1-2 ore a seconda della tecnica usata. Appena il trattamento è terminato questi spermatozoi selezionati vengono introdotti con un catetere morbido all’interno della cavità uterina.
Questa tecnica può essere attuata durante un ciclo ovulatorio spontaneo (quindi senza alcuna terapia di stimolazione ovarica) o con induzione farmacologica dell’ovulazione. 
La stimolazione farmacologica è necessaria nei casi di mancanza o difficoltà nell’ovulazione, ma può servire anche per aumentare il numero di follicoli e dunque aumentare le probabilità di concepimento. In questi casi è necessario il monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare, che viene eseguito ogni due giorni. Se si sviluppano troppi follicoli il rischio è quello di gravidanze plurigemellari e il ciclo viene di norma sospeso; si consiglia inoltre alla coppia di avere rapporti protetti nel periodo fertile.

 Possono essere effettuati fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine, questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza. È però sconsigliabile continuare con questa tecnica dopo 4–6 tentativi falliti, infatti la maggior parte delle gravidanze si ottengono entro i primi 3 tentativi di IUI e la probabilità di ottenere una gravidanza dopo il 6° tentativo è molto bassa.

Quando?

• nei casi di incompatibilità fra muco cervicale e liquido seminale perché, permette di depositare gli spermatozoi in utero, superando il tratto cervicale
• nei casi di leggera oligoastenospermia, perché prima dell’inseminazione il liquido seminale viene trattato in modo da migliorarne la qualità
• nei casi di ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati
• nei casi di patologie sessuali nelle quali sia difficile o impossibile avere un rapporto sessuale completo
• nei casi di seme proveniente da un donatore

Quando è inutile?

• in caso di problemi tubarici, perché è necessario che le tube siano aperte e funzionanti
• in caso di oligospermia o astenospermia severa (sono infatti necessari almeno 6-8 milioni di spermatozoi mobili e di forma normale perché un inseminazione abbia successo)

Tecniche di II – III livello

FIVET – Fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione: l’ovulo (ovocita) viene prelevato dalle ovaie e collocato insieme agli spermatozoi in un apposito recipiente affinché avvenga “l’incontro” e la penetrazione dello spermatozoo all’interno dell’ovulo. Dopo tre giorni, se la fecondazione è avvenuta, l’embrione viene ritrasferito nell’utero, per via vaginale ed eco-guidata, nella speranza che si annidi nella mucosa uterina (endometrio) e possa ricevere dal corpo della donna nutrimento, calore ed energia per continuare il suo sviluppo.
Prima del prelievo degli ovuli, per stimolare la crescita follicolare e la produzione di ovuli da parte delle ovaie, vengono solitamente somministrati degli ormoni, per via orale o con delle iniezioni. Il processo di sviluppo dei follicoli e il rilascio degli ovuli viene monitorato con delle ecografie (monitoraggio follicolare) e il livello di ormoni controllato con regolari esami del sangue (monitoraggio ormonale). Nonostante queste precauzioni in alcuni casi si può andare incontro alla sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS); sono maggiormente a rischio le donne molto magre, giovani e con sindrome dell’ovaio policistico.
Il trasferimento di più embrioni inoltre espone al rischio di gravidanze multiple e quindi alla nascita di bimbi sottopeso o prematuri.

Quando?

• nei casi in cui le tecniche di I livello non abbiano funzionato
• in presenza di endometriosi
• nei casi sterilità dovuta a fattori maschili

In alcuni casi è consigliabile l’ICSI – Inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo: questa tecnica si differenzia dalla FIVET per il fatto che lo spermatozoo viene micro-iniettato direttamente nell’ovulo. La ICSI è preferibile alla FIVET nei casi in cui:

– la FIVET non ha funzionato in fase di fecondazione: può succedere infatti che nessuno degli spermatozoi penetri nell’ovulo o che ne penetrino più di uno, dando luogo ad un embrione non utilizzabile
– gli spermatozoi non non abbiano capacità di movimento sufficiente a penetrare l’uovo (astenospermia), abbiano una forma anomala (tetraspermia) oppure siano molto pochi (oligospermia)
– in caso di sterilità immunologica: gli anticorpi che si formano sulla superficie degli spermatozoi e nel muco cervicale femminile (o nel sangue in entrambi i sessi) interferiscono con la possibilità di movimento degli spermatozoi e con la loro interazione con gli ovociti
– vengono utilizzati spermatozoi scongelati

L’ICSI ha avuto grande diffusione perché ha ridato speranza anche alle coppie con sterilità dovuta a un grave quadro del liquido seminale, infatti anche nei casi di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia escretiva) è possibile tentarne il recupero direttamente nel testicolo grazie all’utilizzo di aghi sottili (TESA).

GIFT – Trasferimento intratubarico di gameti: 
è una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le tecniche di I livello (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). Viene consigliata alle coppie che esprimono il desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.

ZIFT-TET – Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni: è una metodica ormai quasi inutilizzata.
Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata,la fecondazione in vitro degli oociti ed il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).

Infertilità: cosa succede alla coppia

Sia quando una coppia riceve la diagnosi di infertilità sia quando decide di sottoporsi ad un trattamento di Procreazione Medicalmente Assistita, si trova ad affrontare una vera e propria crisi che investe l’area privata, sociale e relazionale.

L’ infertilità sottopone la coppia a livelli di stress fra i più complessi. Al momento della comunicazione della diagnosi, entrambi i partner sperimentano un vero e proprio stato di shock e disorientamento. Non si riesce a credere che stia accadendo davvero, compaiono sentimenti di rabbia, vergogna, colpa e isolamento che accompagnano stati depressivi e ansiosi stabilmente fluttuanti.

Inizialmente si sperimentano un insieme di emozioni non facili da descrivere che corrispondono ad un vero e proprio lutto per la perdita del bambino desiderato. L’impossibilità di esprimere e riconoscere questo stato rende la coppia ancora più sola nel proprio dolore, tanto che in alcuni casi anche i partner evitano di parlarne, o per timore che l’altro non capirebbe quanto sia importante per loro avere un figlio o perché si immagina che si arrabbierebbe a discutere di infertilità. L’impossibilita di procreare, sia per l’uomo che per la donna, si lega spesso al vissuto di inadeguatezza fisica e psicologica, ci si percepisce come “fisicamente malati o difettati”, privi di valore, incapaci di poter raggiungere l’obiettivo più importante della vita e della coppia. Nulla sembra aver più significato senza un figlio e si è convinti di aver fallito. La coppia e i singoli membri si rimproverano e si incolpano della propria infertilità o delle scelte di vita, come ad esempio per la donna l’aver ritardato nel tempo la decisione di concepire un figlio. Appare chiaro dunque l’emergere di stati depressivi e ansiosi.

La perdita della stima personale e la vergogna portano la coppia a sperimentare una dolorosa solitudine con la difficoltà a parlare della propria sterilità con amici e parenti, soprattutto quelli con figli. Rabbia e delusione rispetto alle coppie con figli sono reazioni assolutamente normali, ma se non adeguatamente riconosciute ed elaborate amplificano il vissuto di esclusione da una rete sociale centrata sui principi della procreazione, con il rischio di un vero e proprio isolamento.

Sia gli uomini che le donne possono sperimentano depressione, ansia, colpa e inadeguatezza in risposta alla diagnosi di infertilità, ma tendono a manifestare il loro disagio in modo molto differente. In entrambi i sessi la capacità di procreare è legata al concetto di identità e valore, la donna si sente completa nella sua funzione riproduttrice e l’uomo riconosciuto nella sua virilità. Quel che diventa sempre più evidente infatti è che l’ infertilità comporta uno stress emotivo anche per gli uomini indipendentemente dalla gravità della condizione di infertilità o dell’essere parte di una coppia infertile.
Il dolore e la sofferenza dell’uomo passano non solo dal significato della propria virilità, ma anche dal senso di colpa, dato dal fatto che sia la partner a sottoporsi in primis al dolore e allo stress dei trattamenti dell’ infertilità. C’è una quota di stress indiretto dunque, determinato proprio dal fatto di vedere la fatica della propria partner nel sottoporsi ai trattamenti e non poter far nulla per evitarglielo se non standole accanto, fornendole supporto emotivo.
Ci sono poi una serie di studi che si orientano principalmente sul concetto di mascolinità legato alla capacità procreativa dell’uomo e alla qualità del suo seme. Questi studi mettono in luce come oggi l’esperienza di infertilità con i relativi esami e terapie necessari costituiscano un vero e proprio trauma per alcuni uomini al punto da innescare delle difficoltà sessuali. 
Nell’identità maschile, la potenza sessuale è mescolata e confusa con la capacità di procreare. Per questo la scoperta di un fattore maschile può generare nell’uomo inadeguatezza sessuale e conseguenti reazioni psicosomatiche che vanno dall’impotenza al calo del desiderio. Lo stesso può accadere alla donna che, con la perdita della fertilità, sente di aver perso anche la desiderabilità sessuale. Tuttavia, a differenza delle donne, gli uomini tendono ad evitare di affrontare le emozioni relative al problema, investendo all’esterno (ad esempio sul lavoro) le proprie gratificazioni e scaricando tensioni negative e ansie.

Nell’affrontare l’ infertilità e la conseguente scelta di sottoporsi o meno ad un programma di Procreazione Medicalmente Assistita, alcune coppie reagiscono rafforzando il loro rapporto e superano insieme questa crisi, attivando le proprie risorse nella relazione a due. In altri casi, invece, i partner si ritrovano distanti, incapaci di confrontarsi e consolarsi rispetto al problema e alla risoluzione della crisi.

Affrontare l’ infertilità: il supporto psicologico

Negli stadi iniziali, ma per tutto il percorso di elaborazione della diagnosi di sterilità, è di fondamentale importanza per la salute psicologica della coppia, capire le componenti emotive di questa fase e individuare le soluzioni possibili. In questi casi potrebbe essere necessario un intervento di sostegno alla coppia per superare la crisi e promuovere le risorse e il benessere della coppia.

Anche quando si supera la prima fase e si decide di sottoporsi ad interventi di PMA le cose non sempre sono cosi facili. Dopo la comunicazione di diagnosi di infertilità, spesso viene proposto alla coppia un percorso di procreazione medica assistita. Il percorso di PMA è spesso fonte di grande stress per la coppia e per i singoli individui che iniziano un percorso carico di aspettative e speranze, senza sapere come andrà a finire. I trattamenti medici sono spesso lunghi ed invasivi, alle procedure ormonali e alla prescrizione dei rapporti sessuali che rendono la sessualità un compito da eseguire più che un piacere da condividere, si aggiungono le attese dopo ogni test, l’ansia e la paura di fallire. Tutti questi fattori incidono negativamente sull’umore e sull’intimità della coppia tanto da determinare il rischio di allontanare i partner anziché avvicinarli.

I rischi di fallimento o trattamenti non riusciti possono acutizzare ansia e depressione. Diversi studi mostrano come tra tutte le coppie che si sono sottoposte a tecniche di procreazione medica assistita, si sviluppano sintomi depressivi solo in quelle che vivono i fallimenti come non risolvibili e inevitabili. Ciò dimostra come interventi psicologici mirati a ristrutturare i pensieri disfunzionali legati alla diagnosi di infertilità, potrebbero aiutare la coppia a raggiungere un livello maggiore di benessere, anche nel caso in cui l’esito del trattamento fosse negativo. È importante quindi che la coppia sia supportata psicologicamente in questo lungo e difficile periodo in cui elevati stati d’ansia e depressione sono presenti. Anche un percorso di gruppo può essere molto efficace, nel 2013 è stato pubblicato uno studio (Mahbobeh Faramarzi et al, 2013) che mostra come la terapia cognitivo comportamentale di gruppo possa essere più efficace di un trattamento di farmacoterapia nel curare gli effetti emotivi e psicologici dell’ infertilità a livello relazionale, sessuale, sociale e della rappresentazione di sé.

BIBLIOGRAFIA:

• Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita. Infertilità e tecniche di PMA. FAQ http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=183&tipo=17