Il ruolo del farmaco nel setting psicoterapico: confini e potenzialità 

Introdurre nel setting psicoterapico uno psicofarmaco non costituisce un’operazione semplice, soprattutto a causa dei consolidati pregiudizi a riguardo

ID Articolo: 193915 - Pubblicato il: 07 luglio 2022
Il ruolo del farmaco nel setting psicoterapico: confini e potenzialità 
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Lo stile di attaccamento può risultare un possibile fattore discriminante nel rapporto con lo psicofarmaco all’interno del setting così come il funzionamento a livello personologico.

 

Messaggio pubblicitario Impostare un piano farmacologico all’interno del setting può mostrarsi opportuno per il raggiungimento di un risultato terapeutico efficace e generalizzabile, anche sul lungo termine. Il farmaco si mostra un valido aiuto per la gestione del sintomo, soprattutto in riferimento a quadri psicopatologici che prevedono un coinvolgimento organico importante (ad esempio il disturbo bipolare, il DOC, la schizofrenia, ma anche la stessa depressione maggiore), la cui presenza può porsi come elemento ostruttivo di un buon esito terapeutico.

In particolare l’assunzione del farmaco è risultata positivamente correlata con la costruzione di una più solida compliance terapeutica e con lo sviluppo di un atteggiamento egodistonico verso il sintomo, aspetti necessari ad un più agevole ripristino dell’insight, del contatto con la realtà e della funzionalità di pensiero. Fattori che possono comportare altresì un miglioramento delle risorse psicologiche supplementari – ad esempio memoria e attenzione – un rafforzamento del processo cognitivo globale e un aumento dell’assertività, oltre a contribuire ad un indebolimento delle resistenze nei confronti della relazione terapeutica, e alla riduzione dei vissuti patologici di impotenza e passività (Gabbard, 2014).

Introdurre in un setting psicoterapico un piano farmacologico condiviso non si mostra tuttavia un’operazione semplice, soprattutto a causa dei consolidati pregiudizi che vedono nell’assunzione del farmaco un fattore “etichettante”. Non è poi da tralasciare il valore simbolico affettivo allo stesso attribuito in via transferale, che può renderlo ora oggetto di una valutazione supportiva – in ragione della quale lo stesso paziente ne ritiene necessaria l’assunzione – ora di una visione diffidente e stigmatizzante, che ne rende impossibile l’inserimento terapeutico, anche ove necessario.

Psicofarmaci e stile di attaccamento

Lo stile di attaccamento può risultare un possibile fattore discriminante nel rapporto con il farmaco all’interno del setting (Ciechanowski, 2001): in particolare i soggetti evitanti – che mostrano una certa riluttanza nella costruzione di legami affettivi – accettano con la medesima diffidenza l’introduzione del farmaco proprio perché identificano in esso un possibile strumento di legame oggettuale da cui dipendere.

Soggetti con attaccamento ansioso possono rifiutarne l’assunzione, nel timore di venire danneggiati da possibili effetti collaterali. Pazienti con attaccamento disorganizzato possono invece mostrare nei confronti del farmaco convinzioni incoerenti e mutevoli, in grado di rendere altrettanto incostante l’organizzazione della terapia farmacologica.

Anche le connotazioni personologiche sono in grado di influenzare la valutazione di una terapia con psicofarmaci. Soggetti con un nucleo di personalità paranoide possono ritenere il farmaco una fonte di danneggiamento del Sé, in grado di mettere in pericolo il loro stesso nucleo identitario; soggetti fobici con modalità difensive controdipendenti sono invece propensi ad interpretare l’integrazione farmacologica come un attacco alla propria autonomia, e questo li porta a rifiutarne l’assunzione mediante una serie di condotte sabotanti, collusive con la convinzione di “bastare a se stessi” (Gabbard, 2014). Questa aggressività passiva e l’indefesso rifiuto di ogni sostegno terapeutico derivano da un risentimento arcaico maturato verso figure genitoriali poco attente o abbandoniche, che vengono ritorsivamente respinte proprio attraverso il ripudio della terapia: in particolare, rifiutando il sostegno del farmaco, il paziente rinnova il rifiuto verso i genitori, preservando un senso di integrità e indipendenza, ma anche sperimentando un innegabile senso di trionfo, di meditata vendetta, di vissuto autoconfermante (Gabbard, 1988) che trova il proprio fondamento nell’operato di un Sé sabotante e autodistruttivo; sono quelli che Grove chiama i “pazienti respingi aiuto” (1978).

Soggetti con tendenze narcisistiche potrebbero vedere nella prescrizione del farmaco l’implicita ammissione del fallimento del clinico, che non è riuscito, con le sue sole risorse professionali, a raggiungere un risultato produttivo. In questo caso non è escluso che il ricorso all’assunzione del farmaco possa essere utilizzata come un’occasione di squalifica dell’operato del terapeuta, nell’ottica disconfermante invidiosa e distruttiva tipica di questa personalità (Klein, 1957).

Soggetti con tendenze dipendenti potrebbero trovare nel farmaco una sorta di oggetto transizionale, e riversare su di esso una gratificazione anaclitica frustrata nell’infanzia (Book, 1987). Toccare la pastiglia o anche solo guardarla può avere degli effetti positivi su questa tipologia di pazienti, che, ricorda Gabbard, in certi casi mostrano un transfert dipendente anche nei confronti del terapeuta, in cui tendono ad identificare la figura idealizzata di un genitore accudente e premuroso dal quale non vogliono separarsi (1988).

Ancora, pazienti con tratti antisociali possono manifestare un inflessibile rifiuto non soltanto verso l’assunzione dello psicofarmaco, ma verso la terapia in toto, che giudicano con insofferenza soprattutto a causa delle modalità con le quali vi hanno avuto accesso. Si tratta infatti di soggetti che, nella maggior parte dei casi, non sono giunti di fronte al clinico in seguito ad una deliberazione consapevole, ma a causa di un provvedimento prescrittivo imposto dall’autorità (spesso detenuti o individui sottoposti a programmi riabilitativi): in tutti questi casi il rifiuto del farmaco si mostra coerente con il rifiuto di una terapia ritenuta inutile ed etero imposta, vessillo di una violazione del Sé volitivo.

In altre occasioni il rifiuto dell’integrazione farmacologica può mostrarsi il frutto di una sfiducia generalizzata nei confronti del farmaco, maturata a seguito di una serie di devastanti insuccessi terapeutici: è il caso di soggetti che hanno assunto una serie di sostanze psicotrope senza trarne alcun beneficio e che ormai ritengono inutile qualsiasi ulteriore tentativo (Groves, 1978).

Ulteriore elemento in grado di condizionare la gestione farmacologica all’interno del setting è riconducibile allo specifico stadio evolutivo del paziente; ad esempio i soggetti inseriti in una fase senile o adolescenziale, sotto l’influenza dei rispettivi bisogni emotivi e fisiologici, possono mostrarsi particolarmente suscettibili a sviluppare un totale rifiuto del farmaco o un eccessivo attaccamento allo stesso. Gli adolescenti, in particolare, possono identificare nel farmaco una prescrizione eteroindotta da sfuggire a priori, in quanto limitativa del Sé, o al contrario possono vedere in esso un fattore stimolante in grado di appagare la sensation seeking tipica di questa fase evolutiva; di converso l’anziano può prospettare nell’assunzione farmacologica un pericolo per la propria salute, soprattutto a causa degli effetti collaterali da cui si sente particolarmente minacciato, o può alternativamente considerarla una risoluzione salvifica delle sue problematiche, un oggetto buono idealizzato in grado di ripristinare magicamente il benessere e la sicurezza perdute (Bellantuono, Vampini, 2002). Da qui l’instaurarsi di una pericolosa politica di “autogestione” del farmaco, in grado di compromettere la psicoterapia e il benessere stesso del paziente.

Il rifiuto dello psicofarmaco

Un rifiuto totale del farmaco può porre la terapia in uno stadio di autentica impasse, soprattutto perché allo stesso consegue, nella maggior parte dei casi, una reazione piuttosto negativa da parte del terapeuta, che si sente squalificato nelle proprie competenze e nel proprio ruolo professionale. Questo rifiuto del Sé professionale, andando a collidere immancabilmente con il Sé identitario, può provocare in lui vissuti di insicurezza, disistima o rabbia, inducendolo o ad interrompere anzitempo la terapia o a mostrare atteggiamenti autoritari volti a far valere la propria volontà su quella del paziente (Groves, 1978). L’asimmetricità dei ruoli di per sé posta salvaguardia del setting, viene utilizzata in questo frangente come un fattore in grado di incrementare la non negoziabilità del conflitto.

Come osservato anche da studi di settore (Bush and Sandberg, 2007), una condotta impositiva da parte del terapeuta ottiene sulla volontà del paziente l’effetto totalmente opposto, rendendo ancora più difficile l’instaurazione di una compliance produttiva. Spesso i pazienti provano vergogna di fronte al loro bisogno di psicofarmaci, così come della loro paura di assumerne: un atteggiamento oppositivo e autoritario del medico non può che incrementare questo senso di disagio, aumentando le insicurezze del paziente e la fragilità dell’alleanza terapeutica.

Messaggio pubblicitario Un approccio assai più produttivo è quello volto ad accogliere con empatia le perplessità individuali, nel tentativo di comprenderne il senso, la natura e l’origine, anche attraverso il racconto anamnestico di esperienze maturate in modalità vicariante, e che possono aver svolto un ruolo condizionante nel rifiuto. Sarà inoltre importante indagare le convinzioni della famiglia circa la prescrizione e l’assunzione dei farmaci, al fine di inquadrare le insicurezze in un’ottica relazionale (Groves, 1978).

Anche la decisione di modificare il farmaco o di sospenderne la somministrazione non dovrà mostrarsi unilateralmente gestita dal medico, bensì equamente discussa e ragionata, affinché il paziente non decida di sottrarsi alla stessa in un’ottica transferale difensiva. In particolare, l’autorità del clinico può venir sovrapposta alla rigida volontà genitoriale che il paziente è stato costretto ad introiettare, in modalità non negoziabile, a scapito dell’assertività e dell’autonomia del Sé (Gabbard, 2014). Una gestione farmacologica non negoziabile e in totale gestione del medico può inoltre incrementare nel paziente un senso di dipendenza, impedendo quel processo di rafforzamento consapevole e assertivo del Sé che costituisce uno dei principali obiettivi terapeutici.

Lo psicofarmaco nel setting psicoanalitico

Nell’ottica psicodinamica che identifica il rapporto terapeutico con una diade materna, una sorta di bozzolo esistenziale in cui l’Io del paziente si appoggia a quello Ausiliario del clinico per trarre dallo stesso elementi di stabilità, integrità e coesione, la prescrizione di una terapia farmacologica può essere interpretata come un’intromissione indebita, un’aggressione all’intimità di un legame spesso costruito a fatica.

In particolare il farmaco viene visto come un elemento in grado di recidere il binomio relazionale di setting, imponendo improvvisamente una realtà oggettuale triadica. Incursione che, neppure tanto indirettamente, richiama l’inserimento dell’elemento maschile nella diade materna, fattore differenziante ritenuto indispensabile ai fini della costruzione di un senso del Sé funzionale e assertivo, ma il cui graduale inserimento deve risultare favorito dai due elementi della diade, per non risultare potenzialmente distruttiva del legame simbiotico idealizzato nella stessa.

La prescrizione del farmaco può venir accolta con favore da quei pazienti che sperimentano fantasie persecutorie transferali nei confronti del terapeuta. Il ricorso al farmaco fungerà in questo caso da fattore in grado di diluire l’esclusività di un legame soffocante, contrastandone la presenza con l’attivazione ego difensiva di fantasie schizoidi finalizzate ad impedire qualsiasi invasione oggettuale.

In altri contesti terapeutici il farmaco viene reso oggetto di un iperinvestimento compensativo, conseguenza di un condensato relazionale non gratificato. In questo caso lo psicofarmaco può fungere da oggetto transizionale, un oggetto metaforizzato che aiuta a depotenziare il dolore luttuoso per una separazione materna mai del tutto rielaborata.

Il desiderio di assunzione del farmaco può essere ispirato da un intento puramente delegante: a testimonianza di come la fragile struttura egoica del paziente sia alla ricerca di elementi cui affidare passivamente la responsabilità dell’esito abilitante della terapia, e dunque di un oggetto sul quale riversare in modalità evacuativa proiezioni di aggressività latente che non vuole riconoscere come appartenenti al Sè. È come se il paziente affermasse: se non ce la faccio a migliorare è colpa del farmaco. Da qui una totale autoassoluzione, ma anche la testimonianza di un impulso anedonico che spinge a mettersi totalmente nelle mani di un altro, a lasciarsi agire anziché gestire attivamente gli spazi e i confini del Sé all’interno del setting.

Anche il clinico può percepire il farmaco come un oggetto invasivo, una presenza incistante alla quale sacrificare l’esclusività di un rapporto affettivo che tanto richiama il legame diadico. Da qui lo sviluppo di angosce di differenziazione o di perdita oggettuale (Klein, 1957) in cui il farmaco viene visto come un elemento intrusivo in grado di mettere in pericolo l’esistenza di un rapporto relazionale ritenuto inviolabile. Ma anche di ferire l’identità professionale del terapeuta che, vittima di un inevitabile vulnus narcisistico, se ne sente controllato, esaminato e per certi aspetti surclassato (Gabbard, 2014). Questa percezione invasiva può mostrarsi ulteriormente incrementata in tutti i casi in cui il clinico che prescrive il farmaco non è lo stesso che conduce la psicoterapia. Il rapporto di stretta collaborazione professionale che si richiede in tali circostanze comporta un inevitabile ampliamento dei confini psichici e logistici del setting, la cui gestione non risulta sempre agevole.

Lo psicofarmaco e il pensiero scissionale nel setting

In definitiva, la presenza del farmaco all’interno del setting risulta tutt’altro che scevra da elementi di condizionamento emotivo. Questo non senza conseguenze dannose per la terapia, in cui l’integrazione farmacologica dovrebbe risultare bonificata da ogni investimento affettivo, in favore di una valutazione professionale, emotiva e relazionale che ne potenzi le capacità supportive.

Lontano da categorizzazioni euristiche e collusive, il farmaco non deve essere né sempre evitato né puntualmente prescritto. Non si tratta di un oggetto salvifico o persecutore, quanto meno non a priori: qualsiasi valutazione differente rischia di attivare meccanismi deleganti- in senso idealizzante o colpevolizzante- in grado di accrescere gli investimenti patologici del paziente e di impedire la nascita di un Sé autentico.

Si è inoltre visto come in alcune categorie psicopatologiche la prescrizione del farmaco si ritenga il presupposto per l’avvio e il mantenimento del rapporto terapeutico, e come la gestione di una terapia integrata sia in grado di agevolare un risultato terapeutico più efficace e duraturo, che recenti stime attestano intorno al 70% (Favorelli, 2010).

Tuttavia, soprattutto all’interno di un setting psicoanalitico, l’introduzione del farmaco non può non risultare oggetto della diffidenza dal paziente e talvolta anche dal terapeuta, che nello stesso riconoscono connotati di intrusività potenzialmente distruttiva, in grado di frammentare quella percezione di holding environment (Winnicott, 1947) che permea il vissuto transferale e controtransferale.

Ove ambedue saranno capaci di gestire al meglio lo stress di questo nuovo ingresso, riconoscendone gli aspetti produttivi e cercando di metterli a frutto per raggiungere obiettivi più stabili e condivisi, il farmaco potrà mostrarsi un elemento supportivo non soltanto dal punto di vista terapeutico, ma anche sotto l’aspetto più strettamente oggettuale, divenendo un elemento trasformativo, polisemico (Ogden, 1982), in grado di ridisegnare adattivamente distanze e confini relazionali, e di gettare le basi per la costruzione di nuovi spazi psichici.

 

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Bibliografia

  • Bellantuono, C. Vampini, C. (2002), Psicofarmaci e anziani, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.
  • Book, H. E. (1987), Some psychodynamics of non compliance, in Canadian Journal of Psychiatry, 32, pp. 115-117.
  • Busch, F.N, Sandberg, L.S. (2007), Psychotherapy and medication: the challenge of integration, Analytic Press, NY.
  • Ciechanowski, P.S., Katon, W. Russo, J. Et al. (2001) The patient provider relationship: attachement theory and adherence to treatment in diabetes, in American Journal of Psychiatry, 158, pp. 29-35.
  • Faravelli, C. (2010) Psicofarmacologia per psicologi, Il Mulino, Bologna.
  • Gabbard, G. O. ( 2014) Psichiatria psicodinamica, tr.it. Raffaello Cortina Milano, 2015.
  • Mahler, M. (1968)
  • Gabbard, G.O., (1988) A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treatment, in Hospital & Community Psychiatry, 39, pp. 1291-1295.
  • Gabbard, G.O. (2003)  Amore e odio nel setting psicoanalitico, Astrolabio, Roma.
  • Groves, J. (1978), Taking care of the hateful patient, in New England Journal of Medicine, 298, pp. 883-887.
  • Klein, M. (1957) Contributo alla psicogenesi degli stati maniaco-depressivi, in Scritti, 1921-1958, Bollati Boringhieri, Torino, 1978.
  • Ogden, T. H. (1982) L’identificazione proiettiva e la tecnica psicoterapeutica, Tr. it Astrolabio, Roma, 1994.
  • Winnicott, D.W. (1947)  Dalla pediatria alla psicoanalisi, tr.it. Giunti, Firenze, 2007.
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