L’intervento sui disturbi del sonno nei bambini con un disturbo dello spettro autistico è importante per migliorare non solo la loro quotidianità, riducendo l’emissione di comportamenti problema e di problematiche internalizzanti ed esternalizzanti, ma anche il benessere dell’intero nucleo familiare.
Bresciani Giulia e Messi Francesca – OPEN SCHOOL, Psicoterapia Cognitiva e Ricerca Mestre
I disturbi dello spettro autistico ed i disturbi del sonno
Così come viene riportato dal Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM-5), i disturbi dello spettro autistico (Autism Spectrum Disorder, ASD) sono caratterizzati da deficit nelle abilità di comunicazione e di interazione sociale e dalla presenza di interessi ristretti e di comportamenti stereotipati.
Come riportato nel lavoro di Verhoeff e colleghi (2018) i bambini con disturbo dello spettro autistico spesso presentano un quadro di comorbidità con i disturbi del sonno definiti come difficoltà ad addormentarsi o la presenza di incubi. In questi bambini, i disturbi del sonno sembrano presentarsi nel 40-80% dei casi a differenza del 25-50% riscontrato nei bambini a normo sviluppo. Se si prendono in considerazione i lavori di ricerca che si sono occupati di questo argomento, essi stimano che il grande divario percentuale può essere spiegato da diversi fattori come: l’utilizzo di diversi strumenti per indagare le problematiche relative al sonno, le età dei bambini, il quoziente intellettivo (QI) e la grande eterogeneità sintomatologica, caratteristica dei bambini con ASD.
I disturbi del sonno più frequenti in bambini con ASD
In un lavoro di Reynolds e Malow (2003), gli autori riportano i disturbi del sonno che si riscontrano con più frequenza o che appaiono di più difficile identificazione nei bambini con ASD:
- Insonnia. Le difficoltà di addormentamento e di mantenimento del sonno, tipiche dell’insonnia, sono anche le problematiche maggiormente riportate dai genitori di bambini con ASD. Dai questionari e dai diari del sonno compilati dai genitori, i bambini con disturbo dello spettro autistico presentano tempi di addormentamento maggiori, resistenza al sonno, riduzione dell’efficienza del sonno, ovvero un decremento del tempo di sonno in relazione al tempo trascorso a letto, riduzione della durata del sonno e della sua continuità e incremento dei risvegli.
- Disturbi respiratori nel sonno. Questa problematica è legata all’ostruzione delle vie respiratorie ed include l’apnea ostruttiva del sonno (OSA). Questo tipo di disturbo è comune nella popolazione pediatrica e può influire negativamente sul comportamento diurno, contribuendo alla sonnolenza ed alla presenza di sintomatologia riconducibile a quella dell’ADHD. Pertanto, è importante porre attenzione a questo tipo di disturbo e permetterne, se presente, il riconoscimento precoce, al fine di poter intervenire.
- Parasonnie. Questi disturbi, come ad esempio il disturbo del movimento oculare non rapido, sono caratterizzati da terrori notturni, camminata nel sonno e confusione. Gli autori riportano che in alcuni studi si è verificata una presenza maggiore di parasonnie in individui con ASD rispetto alla popolazione di confronto.
- Disturbi del movimento legati al sonno:
- Il disturbo del movimento ritmico, caratterizzato dal movimento ripetitivo della testa, del tronco o degli arti che di solito si presenta nel passaggio dalla veglia al sonno, sembra essere più persistente e sembra crescere di intensità in bambini con disturbo dello spettro autistico rispetto ad altre disabilità dello sviluppo.
- La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è un disturbo senso-motorio che si manifesta come uno stimolo nel movimento delle gambe e tendenzialmente si presenta nel momento in cui si va a letto. I movimenti periodici degli arti nel sonno (PLMS) sono definiti come movimenti ripetitivi stereotipati degli arti che avvengono durante il sonno. Il disturbo periodico del movimento degli arti (PLMD) comprende sia i movimenti ripetitivi che stereotipati ed è inoltre associato ad insonnia e sonnolenza diurna. Rispetto a questi disturbi, la criticità si riferisce all’identificazione del disturbo stesso, la diagnosi della sindrome delle gambe senza riposo, ad esempio, appare maggiormente difficoltosa in bambini con ASD in quanto richiede una comunicazione dei sintomi perché non sempre visibili dall’esterno.
Da cosa deriva l’interesse per i disturbi del sonno nei bambini con ASD?
Come riportato da Verhoeff e colleghi nel 2018, l’associazione tra i disturbi del sonno e i bambini con disturbo dello spettro autistico può essere spiegata in due modi:
- I problemi del sonno possono precedere e peggiorare l’outcome comportamentale nei bambini con ASD.
- I problemi del sonno possono essere una conseguenza del disturbo dello spettro autistico.
A tal proposito, uno studio di coorte, citato da Verhoeff e colleghi (2018), ha messo a confronto bambini che non rientravano in un quadro di disturbo dello spettro autistico e bambini con ASD, evidenziando che i due gruppi presentavano una durata del sonno simile durante la prima infanzia, mentre a partire dai 30 mesi il gruppo ASD presentava una riduzione della durata del sonno rispetto al gruppo di bambini a sviluppo tipico. Per quanto concerne l’adolescenza, uno studio citato dagli stessi autori, ha riportato una maggior presenza di problematiche legate al sonno in ragazze/i con ASD rispetto alla popolazione a normo sviluppo.
Inoltre, come riportato da Malhi e colleghi (2018), le ricerche mostrano come le maggiori e più persistenti difficoltà nel sonno dei bambini con ASD compromettono il loro funzionamento sociale, emotivo e cognitivo, aumentano gli effetti negativi e riducono la qualità della vita dei bambini stessi e delle loro famiglie. La povertà del sonno potrebbe, quindi, peggiorare le difficoltà di questi bambini, aumentando la disfunzione cognitiva ed esacerbando i sintomi comportamentali presenti durante la giornata.
Gli autori (Mahli et al., 2018) hanno dimostrato che le difficoltà legate al sonno sono correlate positivamente ed in maniera significativa ai comportamenti maladattivi presenti durante la routine diurna, includendo sia problemi esternalizzanti che internalizzanti. Ulteriore sostegno a questa tesi lo possiamo trovare anche nel lavoro di Mazurek e Sohl (2016), nel quale gli autori identificano una forte correlazione tra i disturbi del sonno ed il funzionamento diurno; in particolare, hanno rilevato che le aggressioni fisiche, l’ostilità, l’inattenzione e l’iperattività sono correlate con la durata del sonno, i risvegli notturni e le parasonnie. Inoltre, l’ansia legata al sonno è positivamente correlata sia all’irritabilità che all’iperattività mentre la sonnolenza diurna è legata solamente all’irritabilità.
È importante quindi considerare questo tipo di problematica, tenendo a mente anche l’impatto sulla quotidianità familiare. Intervenire sui disturbi del sonno dei bambini con disturbo dello spettro autistico, potrebbe ridurre l’emissione di comportamenti problema e quindi conseguentemente intervenire anche sui livelli di stress parentale e sul benessere familiare.
Come sottolineato dagli autori (Mahli et al., 2018; Mazurek & Sohl, 2016), è importante che i bambini vengano sottoposti a degli screening in merito a queste difficoltà e che successivamente vengano attivati gli interventi più opportuni, come: la psico-educazione sull’igiene del sonno, il trattamento cognitivo-comportamentale e il trattamento farmacologico.
Per quanto riguarda la psico-educazione sull’igiene del sonno consigliamo la lettura del documento prodotto dal Autism Treatment Network (ATN) intitolato “Strategies to Improve Sleep in Children with Autism Spectrum Disorders” scaricabile dal loro sito.
Il trattamento dei disturbi del sonno in bambini con ASD
Analizzando la letteratura, emergono diverse tipologie di trattamento per il disturbo del sonno in bambini con ASD, sia di tipo farmacologico sia non farmacologico ed esistono diverse linee guida a riguardo. Il National Institute for Health and Clinical Excellent (NICE) evidenzia l’importanza dell’ambiente in cui il bambino dorme, nonché la presenza di possibili comorbilità, come il disturbo da deficit dell’attenzione e dell’iperattività, alterazioni della respirazione durante il sonno e la presenza di altri trattamenti farmacologici in corso, che possono contribuire ai disturbi dello stesso. Allo stesso modo, il Comitato del sonno dell’Autism Treatment Network (ATN) raccomanda di effettuare degli screening sistematici sulla presenza di problematiche del sonno nei bambini con ASD, di identificare se c’è la possibilità che altri disturbi medici, come problemi gastrointestinali, epilessia, problemi nutrizionali e problemi di respirazione, possono contribuire all’insonnia e raccomandano di utilizzare interventi comportamentali come prima scelta, considerando invece, l’approccio farmacologico come seconda opzione. Inoltre, nei bambini con ASD, i problemi maggiori riguardano l’instaurarsi di comportamenti e routine della buonanotte adeguate, a causa delle difficoltà relative alla regolazione emotiva ed ai deficit nelle capacità comunicative e sociali.
Secondo entrambi questi riferimenti internazionali è preferibile, quindi, utilizzare strategie comportamentali come l’estinzione, ovvero l’eliminazione di meccanismi di rinforzo per comportamenti inappropriati, ed il rinforzo positivo a comportamenti adattivi per il sonno; consigliano però di associare alle tecniche comportamentali le buone pratiche relative all’igiene del sonno. Il trattamento farmacologico, sempre in associazione ad interventi non farmacologici, viene consigliato solo quando l’intervento comportamentale non risulta efficace ed i problemi del sonno persistono.
Il trattamento cognitivo-comportamentale come trattamento d’eccellenza
La letteratura scientifica supporta questo tipo di interventi, dimostrando come il trattamento comportamentale garantisca gli effetti migliori, soprattutto se rivolto ad una popolazione di bambini molto piccoli. Negli ultimi anni tuttavia si sono susseguiti diversi studi in cui è stata indagata l’efficacia dell’intervento comportamentale anche in bambini più grandi e negli adolescenti. Esempi in merito sono lo studio pilota di McCrae e colleghi (2020) e lo studio Loring e colleghi (2016).
Nel primo studio (McCrae e coll., 2020) sono stati reclutati 17 bambini di età compresa tra i 6 e i 12 anni che rientravano nei criteri per il disturbo dello spettro autistico e per l’insonnia, insieme ai loro genitori. Sia ai bambini che ai genitori è stato proposto un trattamento cognitivo comportamentale per l’insonnia infantile (CBT-CI). L’intervento consisteva in otto sessioni da 50 minuti di CBT-CI, somministrate, a una settimana di distanza l’una dall’altra, da dottorandi di ricerca in psicologia. Inoltre, venivano fornite, un’ora alla settimana, delle sessioni di supervisione di gruppo o individuale da psicologi autorizzati. La linea temporale utilizzata dai ricercatori è stata: baseline (settimane 1-2), trattamento (settimane 3-10), post-trattamento (settimane 11-12) ed infine il follow up (settimane 25-26). I risultati dello studio hanno evidenziato un miglioramento significativo nel sonno e nel funzionamento diurno sia nei bambini che nei loro genitori. In particolare, sono emersi dei miglioramenti moderati nella percezione soggettiva e nel sonno oggettivo del bambino, nella sua regolazione sonno/veglia e nel suo comportamento diurno. Nei genitori invece c’è stato un miglioramento immediato nella percezione soggettiva del sonno, nel sonno oggettivo e nell’affaticamento. Questi risultati possono quindi suggerire come un miglioramento del sonno può diminuire nei bambini con ASD l’irritabilità, la letargia e le stereotipie tipiche della fase diurna. Questi miglioramenti potrebbero inoltre portare a una riduzione dell’uso di un linguaggio inappropriato.
Nello studio di Loring e colleghi (2016), sono invece stati reclutati 23 adolescenti tra gli 11 e i 18 anni ed i loro genitori. A tutti i partecipanti veniva registrato il ritmo sonno-veglia di base con l’attigrafia, ovvero un accelerometro a forma di orologio che misura il ritmo circadiano. Ognuno di loro veniva sottoposto a due sessioni individuali di educazione del sonno condotte da uno psicologo, a una settimana di distanza una dall’altra. Ogni sessione veniva adattata all’adolescente, permettendogli di scegliere la modalità di acquisizione delle informazioni (verbale, scritto o scritto su un laptop). Durante la seduta, lo psicologo insegnava delle tecniche di distrazione e di rilassamento che sarebbero state utili al momento di coricamento ed in caso di risvegli notturni. Alla fine di ciascuna sessione, il terapeuta consegnava agli adolescenti dei compiti da svolgere a casa e chiedeva ai genitori di registrare il loro comportamento durante il sonno, oltre ad eventuali dubbi e domande. Alle sedute seguivano due telefonate di follow-up a 1 e 2 settimane di distanza. Dai risultati dello studio è emerso che sia l’adolescente sia il genitore hanno riportato miglioramenti significativi nel sonno, in termini di stabilità, oltre che cambiamenti cognitivi e comportamentali, anche a 1 mese di distanza dalle sessioni. Tuttavia, la latenza media di insonnia non si è modificata, pertanto, secondo gli autori, questo tipo di popolazione potrebbe necessitare anche di ulteriori interventi oltre alla terapia cognitivo comportamentale, inclusi quelli di tipo farmacologico.
Il trattamento farmacologico
Gli interventi farmacologici in aggiunta all’intervento comportamentale sono consigliati anche nei casi più gravi riscontrati nei bambini con ASD, al fine di migliorare il loro comportamento, ridurre le stereotipie ed i comportamenti compulsivi (Malow et al., 2012). Il farmaco che viene consigliato dall’ATN come il più sicuro ed efficace, è la melatonina, un ormone sintetizzato dalla ghiandola pineale, che ha proprietà ipnotiche e cronobiotiche. I dosaggi di solito variano da 1 a 3 mg/notte (5mg negli adolescenti) e solitamente viene considerata un farmaco sicuro. Tuttavia, vengono segnalati alcuni possibili effetti collaterali tra cui l’insorgenza di sonnolenza mattutina, aumento dell’enuresi, mal di testa, vertigini, diarrea, eruzioni cutanee ed ipotermia. Inoltre, a causa degli scarsi studi di follow-up, non si conosce il suo reale effetto a lungo termine. La melatonina comunque risulta essere molto efficace nel migliorare la latenza, la durata ed i problemi del sonno, nel diminuire la quantità dei risvegli notturni e delle parasonnie e nel migliorare la respirazione notturna (Cuomo et al., 2017).
Nonostante gli interventi comportamentali siano considerati il trattamento di prima scelta, il trattamento farmacologico è ancora quello più prescritto (a volte anche a causa della scarsa presenza di terapisti qualificati nei servizi psichiatrici infantili e adolescenziali). Gli interventi comportamentali sono vantaggiosi in quanto hanno effetti positivi sulle problematiche del sonno nell’ASD, senza il rischio di avere effetti avversi associati agli approcci farmacologici. Hanno inoltre il vantaggio di poter essere erogati per lunghi periodi di tempo, se necessario. Per questo motivo sono i trattamenti che i genitori preferiscono maggiormente. Per tale motivo, è crescente l’interesse per lo sviluppo di interventi efficaci per il trattamento dell’insonnia, senza l’utilizzo di farmaci.
In conclusione
I disturbi del sonno sono presenti in percentuale maggiore in bambini che presentano un disturbo dello spettro autistico. Per tale motivo, è necessario attuare degli screening che permettano l’individuazione precoce e quindi il successivo intervento. A tal proposito, il trattamento cognitivo-comportamentale risulta essere quello di eccellenza. È importante però, associarlo ad un intervento di parent-training sull’igiene del sonno, che permetta ai genitori di intervenire anche sull’ambiente del bambino e sulla routine familiare. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, questo viene consigliato solo nei casi più gravi e sempre in associazione a trattamenti comportamentali.
In conclusione, l’intervento su questi disturbi nei bambini che presentano un disturbo dello spettro autistico è importante per migliorare non solo la loro quotidianità, riducendo l’emissione di comportamenti problema e di problematiche internalizzanti ed esternalizzanti ma anche il benessere dell’intero nucleo familiare.
