Varianti di setting

Fin da quando si muovono i primi passi nell’ambito della psicologia clinica e nella formazione come psicoterapeuti si incontra, a volte ci si scontra, con il concetto di setting, termine a cui variabilmente seguono svariati aggettivi: clinico, relazionale, terapeutico, etc etc.

Quando immaginiamo un setting  quindi, pensiamo certamente ad un ambiente fisico, pensiamo  a delle regole contrattuali condivise nella relazione tra terapeuta e paziente ma, soprattutto, pensiamo a come quella relazione si costruisce e si colloca nella mente di entrambi nel qui ed ora dell’incontro e, ancor più, nelle memorie a breve e lungo termine. Dunque il setting è l’ambiente che protegge la costruzione della relazione terapeutica e un luogo sicuro per entrambi. Tutti questi elementi variano, inoltre, a seconda dell’ancor più ampio spazio, ambulatorio, studio privato ed altro, in cui terapeuta e paziente giocano la loro partita.

C’è qualcosa, tuttavia, che  rimane invariato e che, forse, mette tutti d’accordo: lo scopo  psicoterapeutico, ovvero accompagnare il paziente verso l’acquisizione ed incremento di consapevolezza sui significati personali con cui ognuno trasforma i fatti in esperienza, la storia precipua di questi significati  ed il tentativo di esplorare altre possibilità. Per compiere queste funzioni di profonda auto riflessività si ritenne, negli anni pionieristici della psicoterapia, che fosse necessario un contesto privo di “fatti attuali” o in corso, poiché essi sarebbero stati una perturbazione rispetto alla concentrazione necessaria per guardarsi dentro e per poter attribuire finalmente a sé quanto accadeva, in assenza di ogni altro stimolo.

Ecco quindi che gli sforzi si orientarono, idealmente, verso il concetto di neutralità del setting terapeutico: uno spazio vuoto, dove il terapeuta è discreto, un po’ amorfo, nemmeno lo si vede, dà maggiore libertà ed il paziente, privo finalmente delle preoccupazioni anche minime che ogni tipo di relazione umana comporta per il semplice fatto che si guarda e si è guardati, parla a se stesso, può prendersi cura di sé e può sperimentare il benefico sollievo dell’essere ascoltati in modo non giudicante e altruistico. Chiunque abbia sperimentato il passaggio dalla poltrona della stanza analitica, vis a vis con il terapeuta, al  famoso divano con l’analista defilato, conosce quel tipo di sollievo.

Winnicott, che si occupò molto di specificare il concetto di setting, scriveva:

questo lavoro deve essere svolto in una stanza non di passaggio, una stanza tranquilla, al riparo da rumori improvvisi ed imprevedibili senza, tuttavia, che vi sia un silenzio di tomba o che vengano esclusi i rumori abituali di una casa. La stanza deve essere adeguatamente illuminata, ma non da una luce diretta sugli occhi o variabile. La stanza non è certamente buia e deve essere calda e confortevole. Il paziente si sdraia sul divano in modo da essere comodo, se comodo riesce a stare. Può eventualmente disporre di una coperta e di acqua da bere.

Insomma, l’ambiente deve essere il più possibile confortevole da un punto di vista fisico ed un luogo sicuro, dove si sente di poter essere così come si è, senza essere giudicati o abbandonati. Per questo motivo è opportuno che la stanza della terapia non sia troppo connotata da aspetti personali del terapeuta; non è opportuno tenerci un mezzo busto di Mussolini, o un poster del Che Guevara, simboli politici, religiosi od oggetti che mostrino aspetti importanti della vita del terapeuta. La self disclosure può essere utilizzata, ma come strumento terapeutico e ad uso e beneficio esclusivo del paziente, al momento opportuno e per scopi chiari nella mente del terapeuta, non per fare sfoggio o mostrare competenze del terapeuta, ad esempio, come tennista provetto certificato dalla sfilata di coppe e coppette.

Con ciò la terapia, soprattutto ad orientamento analitico, è divenuta per massima parte l’analisi del transfert: la scoperta del senso che la persona attribuisce alla realtà non avviene solo attraverso l’analisi dei fatti, eventi esterni della vita del paziente, da lui narrati ma, in primis, con l’analisi dei sogni insieme all’analisi del suo modo di costruire la relazione con il terapeuta stesso.

Tutto bene fino al punto in cui, negli anni e in certi ambienti clinici, è avvenuto un ribaltamento tra mezzi e finalità e l’ortodossa ritualità del setting è divenuta più importante della funzione psicoterapeutica di cui il setting è il principale fattore di protezione; per dirla in termini evangelici il sabato è divenuto più importante dell’uomo per cui fu creato. Freud, infatti, non dedicò molti scritti teorici sull’argomento, limitandosi a dare l’esempio con la sua pratica clinica a cui, nella Vienna della bella epoque, dedicava presso la sua abitazione trenta ore settimanali, ovvero cinque pazienti ognuno a  cinque sedute settimanali dal lunedì al venerdì.

Furono i suoi collaboratori e colleghi, successivamente, a formalizzare regole che, appunto, diventarono più importanti dello spirito pionieristico che le aveva prodotte, se non addirittura contrarie ad esso. Si pensi ad Ernst Lanzer, più noto come l’uomo dei topi, cui Freud offriva durante le sedute tè ed aringhe.E tutto bene finché dello spazio terapeutico usufruiscono quei pazienti che, nel nostro stringato e un po’ riduttivo linguaggio condiviso, chiamiamo nevrotici o a “buon funzionamento”.Quelle persone, cioè, che pur avendo aspetti di sofferenza che compromettono o limitano alcuni tempi dell’esistenza quotidiana, anche con difficoltà, riescono ad avere legami affettivi o a lavorare, studiare, appartenere ad un gruppo sociale, divertirsi etc

Discorso un po’ diverso per quelle persone il cui funzionamento è gravemente compromesso, disturbi di personalità, dell’umore, o del tutto frantumato, le psicosi. Questi pazienti, cosiddetti difficili, se non inguaribili, e che pure rappresentano il cuore della nostra professione, in modo particolare quando il nostro lavoro è legato agli ambulatori del servizio pubblico, pur accettando, più di buon grado di quanto si creda, l’ora di colloquio individuale, sembrano ogni volta ricominciare da capo. E a nulla serve allungare la durata dei singoli incontri o moltiplicarli, che alquanto fragile è la capacità di stare intimi, consapevoli e presenti in una relazione duale. E’ come se quel varco che intravediamo alla fine dell’ora non avesse modo di stabilizzarsi nella mente come un passaggio verso nuove conoscenze di sé. All’incontro successivo si ricomincia da capo.

Già solo questa considerazione ci dà un’idea di quanto antiche e radicate siano le credenze su di sé, e sugli altri, che generano la sofferenza del paziente. Sembra una tela di Penelope, ciò che il paziente insieme al terapeuta ricama durante il colloquio si disfa nei giorni e nelle notti tra un colloquio e l’altro. Anche gli homework, pur utili, non sembrano prolungare il contesto terapeutico oltre l’ora della seduta. Non basta, non pare sufficiente. Non basta l’empatia e la pazienza, quella pazienza del terapeuta che, volta dopo volta, ripete e ripete e contestualizza lo stesso significato problematico all’interno delle diverse esperienze di vita , passate e presenti, del paziente. Non basta la disponibilità del paziente e la sua sofferenza che, anche se motore del cambiamento, alimenta al contempo la rigidità e l’impermeabilità dello stato mentale: di fronte ad un vissuto doloroso egli si ancòra di più nelle convinzioni, nei sentimenti e negli affetti pregiudiziali che in un tempo lontano gli furono utili e magari salvavita. Alcune emozioni, più che intense, di questo tipo di paziente sono impotenza e paura, rabbia e disperazione. Lo stato clinico è una depressione come vuoto immenso. Sul piano cognitivo metaconvinzioni radicate e irrisolvibili: niente cambierà mai, non ho speranza, sono sfortunato, è tutta colpa mia, è tutta colpa degli altri

Il tentativo di neutralità, in cui tutto è interpretabile come attribuzione di significati del paziente è, in questi casi, un modo di semplificare la cura, riducendo a perturbazioni disturbanti e da silenziare quelle informazioni che, se si ampliano i confini, si trasformano da rumore di fondo in elementi essenziali, evolutivi e molto significativi. Esercitare la funzione psicologica e psicoterapeutica in un contesto articolato come la vita quotidiana, in cui il mondo di significati del paziente viene rappresentato in ogni gesto, in ogni interazione, in ogni parola o silenzio è molto complesso, ma anche molto arricchente per tutti; necessita di terapeuti curiosi, che devono circondarsi di autorevolezza, mentre mangiano o disegnano con il paziente, che devono continuamente cercare punti di equilibrio tra proteggere la propria privacy e raccontarsi, che devono coltivare l’attitudine allo sperimentare continuamente forme nuove di relazione con la curiosità dello scienziato e dell’umanista e non farsi intimorire dai pregiudizi personali, dalle immagini – mito della storia della psicologia clinica.

Brunella Coratti: varianti di setting, un’esperienza personale

Sono psicologa e psicoterapeuta nel Dipartimento di Salute Mentale da tanti anni, ho iniziato nel 1989, ho conosciuto diversi servizi, diversi modi di lavorare e incontrato decine di pazienti. Ho una formazione solida e, soprattutto, l’attitudine a non voler mai smettere di imparare, perciò leggo e studio da sempre e cerco risposte alle domande che mi sono posta attraverso il tempo o che altri, i pazienti, i familiari mi hanno fatto. Ho sempre apprezzato il confortevole setting individuale della psicoterapia, con un’attenzione particolare alle caratteristiche di una relazione di cura, ed in questo setting mi sono sempre mossa con tutti i pazienti, anche e soprattutto quelli definiti gravi, parola importante e dai poliedrici significati.

Lavorare in un DSM è un’esperienza molto coinvolgente che può turbare, nel tempo, ogni tipo di solida formazione. Soprattutto se si lavora con mente aperta e curiosa si dubita, fortunatamente, di una certa rigidità che accompagna ogni ottimo percorso formativo che si traduce, talvolta, nell’affermazione “abbiamo ragione solo noi”. Il DSM ha un’organizzazione complessa costituita da servizi molto differenziati tra loro per scopi ed attività cliniche, ormai talmente noti nelle loro funzioni da rendere superfluo, in questa sede, specificarli ulteriormente. Basti ricordare che esistono ambulatori, comunità terapeutiche, centri diurni, strutture residenziali e semiresidenziali e reparti ospedalieri dedicati. E consideriamo, inoltre, la varietà di figure professionali che costituiscono un’equipe. Dunque, ogni singola interazione terapeuta/paziente porta con sé, neanche troppo sullo sfondo, le interazioni che il paziente ha e ha avuto con altri operatori o con altre strutture; si pensi al paziente dimesso dal reparto SPDC o dalla comunità, cosa porta con sé nel colloquio clinico con lo psicologo.

Ogni psicoterapia, nel DSM, risente benevolmente di tutto quello che ruota intorno ad essa ed ecco perché il concetto stesso di setting e la possibilità di farne un’approfondita analisi ed un oggetto di attenta supervisione acquista un significato fondamentale nel trattamento dei pazienti gravi.

Un paio di anni fa, nell’ambito del Dipartimento di Salute Mentale dove lavoro, ho assunto la responsabilità di apertura e gestione di un nuovo Centro Diurno per giovani, l’età dei quali si colloca tra i 18 e i 25 anni. Il Centro Diurno è una struttura semiresidenziale con apertura mattina/sera che accoglie pazienti complessi, per diagnosi, numero di ricoveri, storia di vita etc,  proponendo attività terapeutiche e riabilitative. Così, nel giro di una manciata di mesi mi trovo a muovermi dal più confortevole e per me più agevole setting individuale ad una dimensione di cura perennemente gruppale: il Centro Diurno è luogo di gruppo per eccellenza, i giovani vivono nel gruppo e per il gruppo che li connota e li definisce anche quando, o soprattutto quando, ne sono spaventati o sono ai margini.

Già possiamo intravedere qui un primo scenario in azione, le relazioni sociali.

In più io stessa, assumendo un ruolo di responsabilità, ho il dovere professionale di gestire un piccolo, variabile gruppo di operatori, e me, all’interno di questa mini equipe: ognuno di noi  è benevolente e curioso, la motivazione è forte e, anche se spesso siamo tramortiti dalla burocrazia, “mi piego ma non mi spezzo” sembra circolare nell’aria del Centro. Ci rompiamo la testa per iniziare da qualche attività sostenibile, poiché, avendo in generale scarse risorse materiali ed economiche, poco possiamo mettere in pratica di quanto grandiosamente progettato all’inizio; dobbiamo appellarci esclusivamente  alle nostre competenze professionali e partire da lì, cosa può offrire ognuno di noi, studiamo e ristudiamo molto, leggiamo, ci confrontiamo, ci curiamo reciprocamente l’ansia e formiamo vari tipi di gruppi.

Secondo scenario, interazioni nel sottogruppo operatori

Ci accorgiamo che, seppure orientata in modo diverso, l’attività gruppale, che sia skill training, psicoterapia, psicoeducazione, laboratori etc. converge in modo armonico e naturale verso uno scopo: dare una mano ai nostri giovani pazienti a conoscersi un po’ di più, stimolando una curiosità verso se stessi che favorisca parole nuove, non pregiudiziali, ampliare la consapevolezza, favorire la riflessione e la conoscenza, non aver paura delle emozioni e dell’interiorità e, non ultimo, scoprire il significato del disturbo che li accompagna che, per i nostri giovani ma già molto disorganizzati utenti, non è solo un sintomo isolato in una persona comunque funzionante, è un gruppo di sintomi  in una struttura psichica scricchiolante, ancorché sconosciuta e perciò fragile. Ci viene in mente come si autodescrivono  questi pazienti o meglio, come non riescono a farlo: per raccontare una poliedricità di esperienze con infinite sfumature utilizzano quasi sempre un unico concetto ampio e polarizzato “sto bene” / “sto male”. Chi ascolta la loro storia di vita, se attento, coglie clichè, idee pregiudiziali, frasi fatte riprese da chissà quale figura di riferimento, un genitore, un insegnante, diagnosi a buon mercato prese in prestito da un consulto medico o da internet. Mentre parlano, nel silenzio di un vero ascolto, sono annoiati, spaventati nel migliore dei casi, trascurati e superficiali, sono certi che non interessa a nessuno poiché non interessa nemmeno a loro stessi e non c’è tempo da perdere in chiacchiere.

Terzo pattern, le parole condivise.

Un gruppo di operatori facilita la differenziazione delle parole necessarie ad una persona per rappresentarsi a sé e ad altri in un modo più vero; queste parole, a prescindere dall’aspetto fisico, da come si è vestiti o da come è andata la propria vita sociale, scolastica, familiare, sono parole nuove, più specifiche, una diversa  possibilità di avvicinarsi e farsi conoscere. Ci viene in mente quel momento della vita in cui si comincia a parlare: per imitazione, attraverso l’ascolto, attraverso parole inventate che fanno ridere o attraverso l’esperienza, nasce un vocabolario che allarga gli orizzonti conoscitivi di un bambino e favorisce l’esplorazione.

E, infine, c’è un’altra dimensione terapeutica in queste strutture: uno spazio quotidiano, fatto di gesti, espressioni, battute, gioco, attività in comune, chiacchiere, un’immenso deposito di possibilità di cura che si apre agli occhi dell’operatore attento. E’ in particolare tramite questa molteplice concretezza che, soprattutto i giovani, si aprono all’ascolto e all’osservazione dei commenti altrui e, attraverso questa apertura, apprendono e fanno diretta esperienza di aspetti della relazione come l’accettazione, la fiducia, la possibilità di piacere o di essere ascoltati perché dicono o fanno cose interessanti. E’ questo rispecchiamento concreto che permette a pazienti così faticosamente ricettivi nei contesti individuali di mettere in discussione le loro coriacee e fosche convinzioni rispetto a sé e agli altri ed iniziare a pensare che forse ci sono alternative più piacevoli per la loro vita ed il loro futuro. La concretezza della vita comunitaria quotidiana, gesti, azioni, comportamenti, impatta in modo spontaneo ed immediato su funzioni psichiche importanti quali l’autoriflessività, la teoria della mente, l’empatia, la comprensione del punto di vista altrui, il distanziamento dal proprio punto di vista, la differenziazione, etc.

Il senso dell’umorismo, di cui questi giovani non sono mai privi, è colorante essenziale delle interazioni tra loro e tra pazienti ed operatori. Tutti abbiamo esperienza di quanto sia terapeutica una risata, di quanto possa alleggerire una conflittualità, rinforzare un’alleanza, stabilire una complicità, rasserenare una giornata, farsi conoscere su altri aspetti di sé che non riguardino solo la propria problematicità e il proprio disturbo.

L’esperienza preziosa che fanno i pazienti in semiresidenza è che alcune persone, coetanei e non, li conoscono e riconoscono a prescindere dalla loro patologia e ne vedono e confermano qualità per troppo tempo segrete. Una domanda interessante da fare è: chi sei tu a parte il tuo disturbo? Come ti descriveresti? Quali sono i tuoi pregi, le tue risorse? Ci siamo accorti che di queste domande si ignora completamente la risposta; se già nella descrizione del disturbo si è  laconici e vaghi, tutto il resto è sconosciuto.

Comprensibile se riflettiamo, analizzando le anamnesi, sull’identità fortemente negativa che si è venuta strutturando sia nell’ambiente scolastico e, di conseguenza con i coetanei, sia in famiglia. Quasi tutti questi pazienti hanno una diagnosi di ADHD, di DSA, qualcuno ha avuto il sostegno, sicuramente un rendimento piuttosto basso, esperienze gravi e dolorose di bullismo, di emarginazione sociale, ambienti familiari superficiali, trascurati o, al contrario fortemente controllanti: che opinione possono avere di loro stessi? Che tipo di autostima?

Questo è il quarto scenario, ultimo ma fondamentale nella nostra esperienza, proprio per coadiuvare il setting individuale e rinforzare l’accettazione di sé preludio di un cambiamento.

Il limite, che è stato descritto molte volte, è che l’operatore psichiatrico rischia di diventare l’amicone del cuore e quindi perdere di autorevolezza, rischio peraltro presente anche in setting individuali e direttamente connesso ai bisogni relazionali inconsapevoli del terapeuta. Nella nostra esperienza non è così, almeno in questa fascia di età dei pazienti di cui qui raccontiamo. Non è così quando lo psicologo sta attento a mantenere attiva e nitida, nella relazione terapeutica, la dimensione di accudimento, di nutrimento, nello specifico io curo/tu ricevi, io  dò/ tu prendi, io insegno/tu apprendi, ed in questo senso non si è paritari, c’è differenza ed è proprio questa meravigliosa differenza che permette quelle esperienze correttive di cui questi ragazzi hanno fame e bisogno. Gli stimoli per il cambiamento passano attraverso una dimensione accudente, realisticamente sicura e costante, dove è condivisa la responsabilità della cura, nel senso della compliance, ma non le conoscenze. Questa quarta ed ultima dimensione, che consideriamo essenziale, è quella che va più monitorata dallo psicologo che lavori nei centri residenziali e semiresidenziali, per non incorrere in fraintendimenti, confusioni o altro.

Molto importante  il confronto all’interno del gruppo di lavoro ed il sostegno reciproco, l’umiltà di riconoscere un proprio, intimo, bisogno di aiuto, senza per ciò sentirsi meno bravi, una frequente supervisione ed auto osservazione e, soprattutto, serve la “mente del principiante”. La mente del principiante ha a che fare con l’atteggiamento di apertura, curiosità ed assenza di pregiudizi. E’ quando si osserva qualcosa per la prima volta, nella mente del principiante sono presenti tutte le possibilità e l’osservazione è accompagnata da stupore, nonostante certe esperienze possano essere riconoscibili o note. E’ osservare senza pretesa di sapere già tutto, senza entrare in modalità competitiva, ma lasciandosi ricettivi e disponibili.