Il dolore della perdita. La ruminazione mentale nel lutto
Il lutto in seguito alla perdita di una persona cara si configura come un processo fisiologico di adattamento che coinvolge aspetti emozionali, cognitivi e comportamentali e la cui fenomenologia segue una sequenza temporale tipica, sebbene suscettibile di un certo grado di variabilità individuale (es. diversa intensità, durata ed espressione dei sintomi).
Federica Ferrante e Giacomo Ercolani – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena
Il lutto in seguito alla perdita di una persona cara si configura come un processo fisiologico di adattamento che coinvolge aspetti emozionali, cognitivi e comportamentali e la cui fenomenologia segue una sequenza temporale tipica, sebbene suscettibile di un certo grado di variabilità individuale (es. diversa intensità, durata ed espressione dei sintomi). Una quota ridotta ma non trascurabile di persone in lutto (10-20%) manifesta particolari difficoltà in questo processo di adattamento e riorganizzazione, rientrando in quel numero di casi che sperimentano un lutto prolungato o complicato: una recente meta-analisi ha rilevato come circa una persona in lutto su dieci sia a rischio di sviluppare una condizione di lutto prolungato o complicato (Lundorff et al., 2017).
Come evidenziato da Maciejewski e colleghi (2016), il lutto prolungato descritto da Prigerson ed il lutto persistente e complicato presente della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) sarebbero entità nosografiche praticamente sovrapponibili. Il disturbo da lutto prolungato è definito da una consistente difficoltà ad accettare la perdita e dalla presenza di distress e sintomi di natura traumatica che influenzano significativamente il funzionamento dell’individuo, compromettendone la qualità di vita e lo stato di salute: intense emozioni di rabbia e/o colpa legate alla morte, evitamento degli stimoli che ricordano il defunto e la realtà della perdita, incapacità di instaurare nuove relazioni e di andare avanti con la propria vita, ecc. (Horowitz et al., 1997; Prigerson et al., 2007; Chiambretto, 2008; Maercker et al., 2013; Jordan & Brett 2014; Nanni et al., 2015). Il persistente ricorso alla ruminazione mentale, che può accompagnarsi ai suddetti sintomi, si configura come un elemento aggravante il quadro clinico.
La ruminazione è uno stile di pensiero ricorrente, ripetitivo e negativo riferito a eventi negativi di vita e ai propri disagi emotivi (Michael et al., 2007). È una vera e propria ri-analisi di avvenimenti passati dei quali la persona cerca di identificare le cause e le conseguenze, attribuendole principalmente al proprio comportamento o modo di essere. Questo genera, inevitabilmente, dei vissuti di sofferenza che diventano essi stessi contenuti su cui ruminare, alimentando tale processo tanto minuzioso quanto astratto. Per dare l’idea, alcune domande a cui la persona tenta di rispondere durante un processo ruminativo sono: ‘Perché è successo a me?’, ‘Cosa ho fatto di male per meritarmi questo?’, ‘Perché mi sento così triste?’, ‘Perché continuo a fare gli stessi errori?’ (Caselli et al., 2011). La ruminazione è il sintomo principale della depressione maggiore (Clark, Beck & Brown, 1989) e ha una funzione di mantenimento dei vissuti di tristezza, rendendo la persona vulnerabile a future recidive (Smith & Alloy 2009). È, inoltre, riscontrabile in tutti gli stati depressivi presenti all’interno di altri quadri psicopatologici (ibidem), quali, solo per citarne alcuni, il disturbo d’ansia sociale, il disturbo da stress post-traumatico, le dipendenze da sostanze, alcuni disturbi di personalità.
Nonostante la letteratura sulla ruminazione sia abbastanza corposa, non c’è accordo unanime sulla funzione e sul funzionamento di tale processo. Tra le teorie maggiormente sostenute da dati empirici, la Response Styles Theory (Nolen-Hoeksema, 1991) si focalizza sul ruolo della ruminazione nei disturbi depressivi, considerandola una strategia cognitiva che alcune persone attivano in conseguenza a emozioni spiacevoli e umore depresso. Focalizzando l’attenzione sul proprio umore deflesso e sulla concezione negativa di sé, l’angoscia e la tristezza si amplificano, peggiorando l’umore, indebolendo la capacità di risolvere i problemi, abbassando la motivazione e riducendo il coinvolgimento sociale (Eisma & Stroebe, 2017). Tutto ciò rimanda alla definizione del concetto di brooding, cioè una passiva contemplazione di ciò che c’è di sbagliato nella propria vita, che si differenzia dal fattore reflection che, invece, si riferisce alla contemplazione di sé orientata alla risoluzione dei problemi personali. Il primo fattore, brooding, costituisce la componente non funzionale della ruminazione (Kuyken et al., 2006; Lo, Ho & Hollon, 2008).
La Rumination as Avoidance Hypothesis (Stroebe et al., 2007) considera la ruminazione come una forma di evitamento cognitivo tramite il quale vengono allontanati dallo spazio attentivo stimoli interni dolorosi. L’evitamento può interferire con l’accettazione dell’evento doloroso e/o del vissuto emotivo perché impedisce di entrarci davvero in contatto nella sua autenticità. Tale teoria è stata sostenuta da diversi studi di indagine successivi che hanno chiaramente supportato un legame tra ruminazione da un lato ed evitamento cognitivo (ad esempio, soppressione del pensiero) ed emotivo dall’altro (Dickson, Ciesla & Reily, 2012; Liverant et al., 2011; Giorgio et al., 2010; Moulds et al., 2007; Cribb, Moulds & Carter, 2006; Wenzlaff & Luxton, 2003).
Altre teorie hanno descritto la ruminazione come un processo psicopatologico transdiagnostico. La Control Theory (Carver & Scheier, 1998; Watkins, 2008), applicata a numerose aree della psicologia tra cui motivazione, psicopatologia e autoregolazione, sostiene che la ruminazione rappresenta una strategia che serve a controllare l’eventuale discrepanza tra i propri ideali/obiettivi personali e la realtà al fine di ridurre l’eventuale divario, fonte di sofferenza. Tuttavia, la ruminazione, proprio per la sua astrattezza, interferisce con la risoluzione dei problemi in quanto non consente di pianificare azioni concrete e impedisce di abbandonare lo scopo di riferimento, a volte difficilmente realizzabile o non funzionale per sé.
Non per ultima in termini di importanza, la Self-Regulatory Executive Function Theory (Wells & Matthews, 1994) considera la ruminazione, insieme a strategie di monitoraggio della minaccia e di soppressione e controllo del pensiero e a comportamenti maladattivi, una componente della Sindrome Cognitivo-Attentiva (CAS), caratterizzata da credenze metacognitive positive (ad esempio, ‘Pensare al mio dolore mi aiuta a uscirne’) e negative (ad esempio, ‘Se continuo così, rimarrò triste per sempre’) che alimentano la tristezza e i pensieri negativi. La ruminazione, dunque, è mantenuta da credenze circa la sua funzionalità, utilità e incontrollabilità.
Nell’esperienza del lutto, come anticipato in precedenza, è molto frequente sentirsi invasi da pensieri ricorrenti circa le dinamiche della morte, da veri e propri autorimproveri e da quelli che vengono definiti come pensieri controfattuali (immaginare scenari passati alternativi in cui le cose sono andate diversamente da come sono accadute nella realtà). In tal senso, la persona in lutto appare intensamente impegnata in questa attività cognitiva che si riflette in stati d’animo spiacevoli e spesso disturbanti. L’attività di ruminazione può essere vista come una forma di coping che la persona mette in atto per far fronte alla sofferenza che sperimenta (come modalità di fronteggiamento o di evitamento a seconda del modello teorico che si assume come riferimento), tuttavia il suo impiego ha come conseguenza l’amplificazione delle emozioni di tristezza e di disperazione. Infatti, secondo la sopracitata Response Styles Theory (RST) la ruminazione avrebbe degli effetti negativi sullo stato psicologico della persona perché aumenterebbe l’emergere di pensieri negativi, interferirebbe con modalità adattive di problem-solving e ridurrebbe la possibilità di ricevere un adeguato supporto sociale (Nolen-Hoeksema, 2001).
Una delle domande a cui alcuni ricercatori hanno provato a dare una risposta è se la ruminazione che osserviamo nel lutto (in inglese grief rumination) abbia delle caratteristiche specifiche. Ci sono cioè delle differenze apprezzabili tra il processo ruminativo del lutto con quello che avviene in altre condizioni come, ad esempio, nella depressione? Secondo Eisma e colleghi (2014) una differenza risiede nei contenuti del pensiero. Nel caso della depressione la persona si concentra sulle proprie emozioni e su come queste la facciano sentire distante da uno stato desiderato di felicità e ottimismo: la discrepanza in questo caso è tra una condizione ideale di benessere ed una condizione reale di abulia, anedonia e disforia che spesso comporta un atteggiamento persistente di autobiasimo. Nel lutto è evidente che la principale discrepanza sulla quale il pensiero si aggroviglia è tra una condizione desiderata in cui il proprio caro sia ancora in vita e la realtà della sua irreversibile assenza: ciò pertanto porta la persona in lutto a concentrarsi maggiormente sulle cause e sulle conseguenze della morte piuttosto che sulla propria sintomatologia.
Aspetti caratteristici della ruminazione nel lutto sembrerebbero essere dunque la presenza dei già citati pensieri controfattuali inerenti alla perdita del proprio caro, di pensieri ripetitivi circa l’ingiustizia di quanto accaduto e di pensieri sul significato della perdita, sulla propria reazione emotiva e sulla reazione delle altre persone (familiari, amici, colleghi, conoscenti). Il pensiero controfattuale si concentrerebbe dunque su quattro aspetti fondamentali (Neimeyer, Pitcho-Prelorentzos & Mahat-Shamir, 2019): il sé, ovvero su come la persona in lutto rivaluta se stessa e le sue azioni in relazione alla persona scomparsa e alla sua morte (es. ‘se solo avessi detto/fatto questo’); la persona deceduta, cioè su considerazioni rispetto alle sue azioni e al suo modo di essere (es. ‘se fosse stato diverso da come era’); le altre persone, ovvero pensieri sui comportamenti e gli atteggiamenti degli altri (es. ‘se solo gli altri non si comportassero così’); e infine le circostanze della morte, ovvero sugli aspetti specifici legati al decesso e su come è percepito il mondo in generale (es. ‘se solo non fosse uscito quella sera’). L’eccessiva focalizzazione su questi aspetti potrebbe impattare negativamente sulla costruzione di narrazioni integrate e di senso e significato dell’evento accaduto. La ricostruzione di narrazioni che integrino il passato, gli eventi accaduti contestualmente alla morte del proprio caro e la realtà quotidiana dell’assenza, comprese le implicazioni per il proprio futuro, è sicuramente un processo centrale del percorso di elaborazione del lutto. Tra i fattori di rischio per lo sviluppo di una condizione di lutto persistente e complicato vi è infatti l’incapacità di trovare senso e significato nella perdita del proprio caro, portando a condizioni di disorganizzazione narrativa (Neimeyer, 2019); laddove la morte non è improvvisa e inaspettata (come nei casi di malattie inguaribili, come patologie neurodegenerative o oncologiche), il cosiddetto lavoro di lutto anticipatorio (un assetto cognitivo, emotivo e comportamentale tipico del lutto che avviene però prima del decesso) potrebbe consentire di iniziare la costruzione di tali narrazioni ancor prima che avvenga la morte.
Diversi studi longitudinali hanno dimostrato come la ruminazione provochi un prolungamento del disagio emotivo (Nolen-Hoeksema & Morrow 1991; Nolen-Hoeksema et al. 1993, 1994; Wood et al 1990). Tale evidenza si riscontra anche in soggetti che hanno subìto un lutto: quanto più ruminano, tanto più aumenta la tendenza a presentare sintomi depressivi (Nolen-Hoeksema 2000, 2004; Nolen-Hoeksema & Davis 1999; Nolen-Hoeksema & Larson 1999; Bonanno et al. 1995; Lund et al. 1986; Vachon et al. 1980), ansia e collera (Nolen-Hoeksema & Larson 1999). In particolare, la ruminazione da lutto, cioè il pensiero ripetitivo sulle cause e le conseguenze delle emozioni legate alla perdita, è associata e prevede in modo prospettico un incremento dei livelli di depressione, stress post-traumatico, dolore complicato e angoscia generale nelle persone che hanno vissuto la morte di un membro della famiglia di primo grado (Boelen, van den Bout & van den Hout, 2003; Boelen & van den Hout, 2008; Bonanno et al., 2005; Eisma et al., 2013; van der Houwen et al., 2010). Inoltre, la ruminazione da lutto sarebbe un predittore più forte del dolore complicato e della gravità della depressione rispetto ad altre forme di ruminazione (Eisma et al., 2012, 2013). La ricerca sostiene quindi un ruolo della ruminazione da lutto nella persistenza dell’angoscia dopo la perdita e sottolinea l’importanza della differenziazione tra le varie forme di ruminazione all’interno di tale vissuto: ruminazione sull’ingiustizia, sul significato e le conseguenze della perdita, sulle reazioni degli altri alla perdita, sui possibili scenari alternativi (pensiero controfattuale) sui pensieri e sulle proprie reazioni (Eisma et al., 2014). I primi quattro tipi sarebbero correlati a elevati livelli di sintomi di dolore prolungato e/o depressione (Eisma et al., 2014 ).
Uno studio di Milman et al. (2019) dimostrerebbe come le persone che vivono un lutto e che maggiormente utilizzano la ruminazione, hanno maggiori difficoltà nel processo di attribuzione di significato alla loro perdita e questo li espone a più elevato rischio di sviluppare sintomi da lutto persistente complicato. Tale rischio, inoltre, esisterebbe anche indipendentemente dall’effetto che la ruminazione ha sulla costruzione dei significati, come già dimostrato da studi precedenti (Bonanno et al., 2005; Eisma et al., 2015; Michael & Snyder 2005; Nolen-Hoeksema et al., 1997). Uno studio di Lenferink et al. (2017) dimostrerebbe come le persone che subiscono una perdita e che ruminano, soprattutto sull’ingiustizia, risultano avere bassi livelli di autocompassione, la quale rappresenterebbe, invece, un fattore di protezione dal disagio emotivo all’interno di un vissuto di dolore e perdita. Essere autocompassionevoli, infatti, vuol dire accogliere e accettare il proprio dolore e la propria sofferenza e riconoscerla come esperienza umana comune, comprendendola e non giudicandola (Neff, 2003).
La ruminazione, quando si configura come passiva e negativa contemplazione di ciò che di sbagliato c’è in se stessi, può rendere meno efficace la risoluzione dei problemi (Eisma & Stroebe, 2017). Anche se le persone pensano che ruminare li aiuti a risolvere i problemi, non sanno che, al contrario, tale strategia porterebbe a prendere un minor numero di decisioni che, inoltre, risulterebbero essere scadenti con conseguenze, dunque, sul disagio percepito (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema 1995). È stato anche evidenziato come la ruminazione interferisca sui comportamenti utili (per es., prendere un caffè con un amico, guardare un film preferito), non tanto nel riconoscerne l’utilità, ma nella volontà a intraprenderli (Lyubornirsky & Nolen-Hoeksema, 1993). Alcune persone in lutto possono non essere disposte a dedicarsi a tali attività perché se lo facessero dovrebbero abbandonare, anche solo temporaneamente, le ruminazioni e i vissuti di tristezza, colpa e cordoglio, unici strumenti che hanno per mantenere il contatto con il defunto: abbandonare certi pensieri pertanto potrebbe voler dire ‘perdere’ il proprio caro per una seconda volta.
La ruminazione può anche deteriorare le relazioni sociali di chi subisce una perdita. In uno studio di Nolen-Hoeksema e Davis (1999) è emerso che chi rumina cerca maggiormente il sostegno da parte degli altri, sebbene riporti un minore grado di soddisfazione percepita di tale supporto. Questo potrebbe essere dettato dal fatto che familiari e amici della persona che subisce un perdita e rumina, pur desiderando di sostenerla, hanno difficoltà nell’ascoltare i suoi estenuanti vortici di pensiero tendendo, probabilmente, ad allontanarsi, a sottovalutare il suo dolore o criticarne le reazioni. Se è vero che chi rumina non percepisce un soddisfacente supporto sociale, lo è altrettanto che uno scarso sostegno sociale porta le persone che subiscono una perdita a ruminare maggiormente (Nolen-Hoeksema et al., 1994). Quindi, la mancanza di supporto sociale può contribuire alla ruminazione allo stesso modo in cui la ruminazione può indebolire il sostegno sociale.
I principali lavori scientifici che hanno cercato di indagare l’impatto che la ruminazione mentale ha sul decorso del lutto si dividono in studi che vedono nella ruminazione una modalità disfunzionale di continuo confronto e scontro con la realtà della perdita, andando talvolta a identificare tout court la ruminazione con il lavoro stesso di elaborazione del lutto o grief work (queste ricerche fanno riferimento principalmente alla Response Styles Theory di Susan Nolen-Hoeksema) e studi che colgono in tale processo cognitivo un meccanismo di evitamento di stimoli dolorosi legati all’assenza del proprio caro (tali studi si rifanno alla Rumination as Avoidance Hypothesis) (Stroebe et al., 2007; Eisma & Stroebe, 2017). Il dibattito scientifico tra questi due approcci non è al momento del tutto risolto ma appare particolarmente rilevante in quanto, gettando luce sui meccanismi alla base della grief rumination, consente di spiegare quali interventi psicologici possono risultare maggiormente efficaci e per quali ragioni, soprattutto nei casi di lutto persistente e complicato. Infatti, se nel primo caso (RST) la concettualizzazione teorica della grief rumination condurrebbe, in terapia, all’applicazione di tecniche di distrazione finalizzate a spostare l’attenzione dal continuo confronto con la perdita a elementi neutri o addirittura positivi e piacevoli (es. attivazione comportamentale), nel secondo caso (RAH), il modello teorico giustifica l’impiego di tecniche volte al confronto e al fronteggiamento degli stimoli temuti (es. tecniche di esposizione); in definitiva, approcci clinici diametralmente opposti. Va tuttavia sottolineato come la grief rumination sia solo uno dei molti aspetti che assumono rilevanza nello spiegare lo sviluppo di una psicopatologia correlata al lutto e che sono numerose le variabili, sia sociodemografiche e relazionali sia collegate al tipo di morte, che giocano un ruolo nella manifestazione della sintomatologia, nel suo decorso e nella risposta al trattamento.
Uno studio di eye-tracking pubblicato nel 2014 (Eisma et al., 2014) ha cercato di fare maggiore chiarezza sulla questione teorica. I partecipanti allo studio erano persone in lutto che erano state poi divise in due gruppi sulla base dei punteggi ottenuti alla Utrecht Grief Rumination Scale (UGRS). Da una parte c’erano coloro che presentavano elevati livelli di ruminazione da lutto (high ruminators) e dall’altra, coloro che non ne presentavano in modo significativo (low ruminators). I partecipanti, dopo aver compilato una serie di questionari volti anche a valutare la presenza di sintomatologia da lutto persistente e complicato, iniziavano il protocollo sperimentale. Il protocollo prevedeva la presentazione simultanea di due foto, entrambe combinate con due parole; queste ultime potevano essere neutre (es. dimensione, cerchio), negative (es. triste) oppure legate al lutto (es. perdita, morte). Le foto invece ritraevano uno sconosciuto o la persona che il partecipante aveva perso; i ricercatori infatti avevano precedentemente provveduto a recuperare le foto dei cari deceduti con il consenso dei partecipanti. A questo punto ciascuna persona si poteva trovare davanti, randomicamente a destra o a sinistra dello schermo, il paio di foto (straniero + deceduto) accoppiate alle parole (neutre, negative o legate al lutto). L’ipotesi messa sotto vaglio dallo studio era quella che vede la grief rumination come una forma di evitamento esperienziale (RAH). Lo studio ha evidenziato come, rispetto ai low ruminators, gli high ruminators tendevano a distogliere lo sguardo più velocemente dagli stimoli ritenuti più dolorosi (foto del deceduto in combinazione con parola legata al lutto) quando la presenza dell’immagine era più estesa nel tempo (1500 ms – 10000 ms). Inoltre, rispetto agli altri, gli high ruminators guardavano meno le foto dei deceduti in combinazione con le parole legate al lutto mentre tendevano a guardare di più le foto degli sconosciuti in combinazione con parole neutre o negative. Secondo gli autori questa era dunque la prova sperimentale che la grief rumination potesse essere considerata una forma di coping improntata all’evitamento; tuttavia lo studio non poteva certo spiegare (proprio perché non era tra i suoi obiettivi) quali sono i meccanismi che legano l’evitamento e la ruminazione mentale.
Sebbene i dati raccolti dagli approcci sperimentali siano stimolanti, gli studi che indagano l’efficacia degli interventi psicoterapici mostrano come di fatto non vi siano prove nettamente a favore di una ipotesi rispetto all’altra. Una dimostrazione di ciò viene da uno studio che ha intenzionalmente messo a confronto due interventi derivanti proprio da queste due formulazioni teoriche (Eisma et al., 2015). Allo studio hanno partecipato 47 persone con elevati livelli di ruminazione e con sintomatologia da lutto complicato randomizzate in tre gruppi sperimentali: uno avrebbe ricevuto un intervento online di 6 settimane incentrato sull’attivazione comportamentale, uno avrebbe ricevuto un intervento online di 6 settimane incentrato sull’esposizione mentre l’ultimo avrebbe rappresentato il braccio di controllo (wait list). La superiorità dell’attivazione comportamentale sull’esposizione, o viceversa, avrebbe aiutato a chiarire la funzione ed il ruolo della grief rumination. I risultati della ricerca hanno evidenziato come sia l’attivazione comportamentale che l’esposizione apportassero una riduzione significativa della grief rumination e dei sintomi da lutto complicato al post-test e a 3 mesi di follow-up. Ulteriori analisi hanno evidenziato come i risultati fossero più solidi per l’esposizione e come quest’ultima fosse più accettata dai partecipanti e, in generale, considerata più fattibile, portando di conseguenza ridotti tassi di drop-out. Ciò sembrerebbe confermare l’ipotesi che vede la ruminazione come una forma di evitamento (RAH), tuttavia le caratteristiche dello studio non consentono certamente di formulare conclusioni univoche. A conferma della non conclusività dei risultati ottenuti da Eisma e colleghi, va sottolineato come esistano ricerche che sottolineano sia l’efficacia dell’attivazione comportamentale (Papa et al., 2013) sia dell’esposizione (Bryant et al., 2014); quest’ultimo studio, in particolare, ha mostrato come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) che prevede al suo interno tecniche espositive portasse ad una maggiore riduzione della sintomatologia da lutto complicato rispetto alla sola CBT senza esposizione.
In questo momento è sicuramente crescente l’interesse sugli interventi psicoterapici che possano dirsi efficaci nel trattamento del disturbo da lutto persistente e complicato. Come evidenzia Rita Rosner (2015), l’agenda della futura ricerca su questo argomento prevede obiettivi molto diversi tra loro: raggiungere una maggiore chiarezza e definizione nosografica condivisa rispetto al disturbo, sviluppare e testare strumenti psicometrici ed interviste validi ed attendibili, stimare tassi di prevalenza e comorbilità rispetto ai nuovi criteri proposti, esplorare i diversi approcci di intervento e adattare i trattamenti ai bisogni di specifici sottogruppi (es. interventi per genitori che hanno perso i figli, lutti in seguito a suicidi, popolazione anziana), nonché evidenziare i possibili effetti iatrogeni dei trattamenti e le ragioni sottostanti. Ciò che attualmente sappiamo sugli interventi per il lutto complicato è che generalmente producono un effetto significativo sulla sintomatologia presentata dai pazienti e che comunque questo è inferiore a quello prodotto dai trattamenti per altri disturbi psichiatrici (Wittouck et al., 2011); secondo gli autori di questa meta-analisi, infatti, l’intervento adatto per questo quadro psicopatologico potrebbe ancora non essere stato sviluppato. Sono certamente molti gli studi scientifici che evidenziano l’efficacia di interventi cognitivo-comportamentali (CBT), nei quali la componente della ristrutturazione cognitiva e dell’esposizione sembrano giocare un ruolo fondamentale; tuttavia, sono pochi gli studi che mostrano un importante effect size (Rosner, Pfoh & Kotoučová 2011). Tra gli studi che hanno indagato l’impatto di interventi CBT sul disturbo da lutto persistente e complicato che hanno riportato risultati incoraggianti ricordiamo quelli di Boelen et al. (2007), in cui la CBT veniva messa a confronto con il counseling di supporto e quello di Rosner et al. (2014) in cui prendeva forma una tipologia di intervento cognitivo-comportamentale (prolonged grief cognitive behavioral therapy) che in 20 sessioni lavorava sullo stabilizzare e motivare il paziente ad esplorare i suoi vissuti legati al lutto, sull’insegnare tecniche di rilassamento e allenare il paziente a confrontarsi con le proprie cognizioni e a favorire la ristrutturazione cognitiva ed infine sull’integrare una prospettiva orientata al futuro con il legame al passato e al caro scomparso. Una review cochrane di cui oggi possiamo leggere solo il protocollo cercherà di fare maggiore chiarezza sia sull’efficacia di interventi di matrice cognitivo comportamentale (terapia cognitiva, terapia cognitivo-comportamentale, terapia razionale emotiva comportamentale) sia sugli esiti degli interventi di tipo non CBT (psicodinamici, umanistico-esistenziali e sistemico relazionale) (Roulston et al., 2018) mentre altri studi randomizzati controllati (RCT) si pongono come obiettivo quello di sviluppare interventi sempre più ‘su misura’ rispetto alle specifiche esigenze delle persone che presentano questa sintomatologia caratteristica (es. prolonged grief-specific cognitive behavioral therapy) (Rosner et al., 2018).
E per quanto riguarda interventi mirati sulla grief rumination? Sappiamo che la terapia metacognitiva (MCT) di Adrian Wells è un tipo di intervento che ha tra i suoi target terapeutici proprio questo tipo di pensiero ripetitivo ed interviene su di esso allenando le capacità attentive del paziente (training attentivo), promuovendo abilità di mindfulness ed ‘attaccando’ quelle credenze che sostengono il processo ruminativo, come le metacredenze positive e negative. Un recente studio pilota (RCT) (Wenn et al., 2019) ha valutato l’efficacia della MCT di gruppo nel trattamento del lutto prolungato, valutato attraverso la Prolonged Grief Disorder Scale (PG-13); tra i vari esiti misurati c’era anche la ruminazione mentale da lutto, valutata sempre attraverso la UGRS. Le 22 persone che hanno partecipato al trial (21 femmine) sono state divise in due gruppi: il primo andava a costituire il gruppo di controllo (wait list) mentre il secondo veniva sottoposto a 6 sessioni di gruppo di Metacognitive Grief Therapy (MCGT); ogni sessione aveva la durata di due ore. Non solo i ricercatori si aspettavano una riduzione della grief rumination in seguito all’intervento nel gruppo sperimentale ma ipotizzavano anche che tale riduzione si sarebbe mantenuta nei follow-up a 3 e 6 mesi. Oltre a fornire una iniziale psicoeducazione sul lutto ed il lutto prolungato, il primo incontro prevedeva la formulazione di un modello metacognitivo del lutto e l’incremento di conspapevolezza circa le credenze metacognitive implicate nel lutto. Negli incontri successivi erano previsti interventi volti ad allenare l’attenzione dei partecipanti (training attentivo e situational attentional refocusing), a promuovere abilità di mindfulness (detached mindfulness) e a mettere in discussione le metacredenze che sostengono e mantengono il processo della ruminazione mentale. I livelli di grief rumination si sono ridotti in modo significativo al post-test e tali risultati si mantenevano anche dopo 3 e 6 mesi dalla fine del trattamento. In generale, alla fine del trattamento, nessuno dei partecipanti del gruppo sperimentale soddisfaceva più i criteri diagnostici per il disturbo da lutto persistente e complicato.
In conclusione, la ruminazione mentale nel lutto è un processo cognitivo normalmente presente tra le persone che affrontano una perdita e non necessariamente deve destare preoccupazioni da un punto di vista clinico e richiedere un intervento. Va ricordato come spesso sia inutile e talvolta iatrogeno intervenire con trattamenti psicologici o psicoterapici in pazienti che mostrano un adattamento fisiologico al lutto, per quanto questo possa rivelarsi particolarmente doloroso; la maggioranza delle persone, infatti, non va incontro ad alcuna complicazione nel processo del lutto, arrivando così ad una spontanea e totale remissione della sintomatologia emotiva, cognitiva e comportamentale (Bonanno e Lilienfeld, 2008). Come evidenziato da Perdighe e Mancini (2010), l’opportunità e l’appropriatezza dell’intervento va valutata sul singolo caso e i criteri che possono aiutare il clinico nell’orientare tale decisione sono: la durata e la persistenza della sofferenza, la mancata ripresa delle normali attività, l’isolamento, la comparsa di problemi secondari e la ricerca spontanea da parte della persona di aiuto professionale (l’autoselezione del paziente può sembrare un criterio scontato ma va sottolineato come in alcuni contesti gli interventi di grief counseling vengano proposti da parte di enti e servizi indipendentemente dalla valutazione dei suddetti criteri). Abbiamo visto come in tali quadri clinici la ruminazione mentale prolunghi il disagio psicologico aumentando i sintomi depressivi, quelli ansiosi e i sentimenti di collera (Nolen-Hoeksema e Larson 1999; Nolen-Hoeksema 2000, 2004; Nolen-Hoeksema e Davis 1999; Nolen-Hoeksema e Larson 1999; Bonanno et al. 1995; Lund et al. 1986; Vachon et al. 1980). La grief rumination, peraltro, sarebbe un predittore ancora più specifico di complicazione del lutto rispetto ad altre forme di ruminazione (Eisma et al., 2012, 2013). Diversi studi che hanno indagato questo costrutto hanno dunque impiegato uno strumento psicometrico specifico come la Utrecht Grief Rumination Scale sviluppata da Eisma e colleghi (2014a); al fine di poter utilizzare tale strumento anche all’interno del contesto italiano, sia in ambito di ricerca che clinico, è attualmente in corso uno studio di validazione da parte di un gruppo di ricerca di Studi Cognitivi (è possibile partecipare allo studio visitando il link riportato in fondo all’articolo). Sono ancora diversi gli argomenti che meritano approfondimento e maggiore comprensione circa il lutto e le forme di sofferenza prolungata e complicata che questo può assumere. I primi risultati di ricerche che applicano protocolli cognitivo-comportamentali di terza generazione (es. MCT) sono promettenti e mostrano come l’attenzione ai processi transdiagnostici, quale è la ruminazione mentale, possa essere parte integrante dei trattamenti psicoterapici nel disturbo da lutto persistente e complicato.
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