Non tutti gli eventi negativi sono traumatici e non tutti gli eventi traumatici generano sintomi post-traumatici e sofferenza psicologica intensa. Tuttavia, quando alcuni eventi espongono l’individuo a una grande minaccia si possono innescare delle risposte fisiologiche di difesa che restano attive più del necessario e lasciano l’individuo “bloccato” nel tempo del trauma e “costretto” a riviverne le sensazioni, le emozioni e i pensieri, fino a perdere talora il contatto con il presente.
Alessandra Curtacci – OPEN SCHOOL, Studi Cognitivi San Benedetto del Tronto
Introduzione
Con il termine trauma, che deriva dal greco e vuol dire “ferita”, si descrive un elemento in grado di determinare una rottura della normalità che caratterizza la quotidianità di ogni individuo, un qualcosa che ha un impatto negativo sulla persona che lo vive. Esistono diverse tipologie di esperienze potenzialmente traumatiche a cui un individuo può andare incontro nel corso della vita. Da un lato ci sono quelle esperienze che creano un disagio a livello soggettivo, che implicano eventi di vita meno catastrofici, che prevedono comunque una percezione intensa di pericolo, ma limitata. A questi traumi di minore entità si contrappongono quelli determinati da condizioni e situazioni che minacciano l’integrità fisica propria o delle persone care che potrebbero anche causare la morte. Non tutte le persone che vivono un’esperienza traumatica, siano esse vittime, testimoni o soccorritori, reagiscono allo stesso modo. Condizioni come quelle emergenziali, che per definizione determinano un forte carico di stress, possono provocare stati di estrema sofferenza, ma le risposte individuali possono essere molte e diversificate. Possono variare dal completo recupero e ritorno ad una vita normale in un breve periodo di tempo, fino alle reazioni più gravi, ossia quelle che impediscono di continuare a vivere la propria vita come prima dell’evento traumatico.
Trauma: definizione e sviluppo
Per trauma in psicopatologia si intende un’esperienza minacciosa estrema, insostenibile, inevitabile, di fronte alla quale un individuo è impotente (Hermann, 1992).
Si può definire il trauma come un
evento che implica l’esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi, o altre minacce all’integrità fisica; o la presenza ad un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all’integrità fisica di un’altra persona; o il venire a conoscenza della morte violenta o inaspettata, di grave danno o minaccia di morte o lesioni sopportate da un membro della famiglia o da altra persona con cui è in stretta relazione (DSM-5).
In sintesi ciò che si esperisce in una situazione in grado di provocare un trauma è un vissuto di morte, immediata e totalizzante.
Secondo il DSM
le alterazioni conseguenti a traumi emotivi, a causa della variabilità delle manifestazioni, sono state raggruppate in una categoria a parte, quella dei disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti, che comprende quei disturbi in cui l’esposizione ad un evento traumatico o stressante è elencata come criterio diagnostico. La sofferenza psicologica che segue l’esposizione ad un evento traumatico o stressante è molto variabile. E’ chiaro tuttavia che molti individui che sono stati esposti mostrano un fenotipo in cui, piuttosto che sintomi basati sull’ansia o sulla paura, le caratteristiche cliniche più evidenti sono: sintomi anedonici e disforici, sintomi di rabbia e aggressività esternalizzate o sintomi dissociativi.
Nell’evoluzione del trauma si può riconoscere il susseguirsi di differenti fasi.
Prima fase acuta: nella quale viene messa in discussione la validità della struttura psicologica del soggetto coinvolto insieme al senso di identità personale; viene compromessa la capacità di fronteggiare l’evento.
Seconda fase di reazione: durante la quale, a seconda del tipo di trauma e delle capacità personali di risposta all’evento, si prospettano due fasi:
- il ritorno verso la normalità,
- l’adattamento dell’individuo alla situazione (una “ristrutturazione di tipo difensivo” della personalità) che potrebbe però costituire le basi per un eventuale psicopatologia.
Terza fase cronica: nella quale avviene la possibile manifestazione dei segni evidenti del trauma psicologico.
Tipologie di trauma
Il trauma psicologico consiste in un evento che per le sue peculiari caratteristiche risulta non assimilabile ed integrabile nel “sistema psichico” della persona. Rimane quindi in sospeso costituendo un elemento di disturbo all’equilibrio mentale del soggetto che vive un evento negativo. Si possono considerare diverse tipologie di trauma psicologico:
- Diretto: per il quale le persone esposte direttamente a forti stimolazioni negative hanno maggiori probabilità di sviluppare una sintomatologia traumatica;
- Vicario: trauma che potrebbero sviluppare quelle persone entrate in contatto con coloro (es: vittime) che hanno subito forti stress, quindi in maniera indiretta.
I soccorritori che accorrono nei differenti contesti emergenziali sono potenzialmente esposti allo sviluppo di entrambe le tipologie di trauma sopradescritte dipendentemente dal ruolo che hanno nell’intervento ed allo scenario al quale vengono esposti. In base alle caratteristiche dell’evento e all’analisi delle conseguenze sull’individuo è possibile poi proporre un ulteriore differenziazione dei tipi di traumi.
Trauma del tipo I:
- caratteristica: evento unico ed inaspettato, di discreta durata (es: incidente stradale, stupro);
- conseguenze: frequente rievocazione dell’evento traumatico, veloce remissione della sintomatologia e buona prognosi di terapia.
Trauma del tipo II:
- caratteristica: serie di eventi connessi tra loro, o un evento traumatico prolungato (es: ripetuti maltrattamenti, guerra);
- conseguenze: la rievocazione dell’evento è meno frequente e tendenza alla dissociazione, schemi interni altamente disfunzionali. Si tratta di PTSD e prognosi di terapia sfavorevole.
Trauma e Psicopatologia
Subito dopo aver vissuto un evento traumatico il nostro organismo e il nostro cervello vanno incontro ad una serie di reazioni di stress fisiologiche, che nella maggior parte dei casi tendono a risolversi naturalmente senza un intervento specialistico. Questo avviene perché il meccanismo di elaborazione delle informazioni presente nel cervello è in grado di integrare le informazioni relative ad un evento all’interno del sistema di memoria, elaborandolo e ricollocandolo in modo adattivo. Ma quando questo non avviene lo stimolo che caratterizza l’evento stressante continua a costituire una forte stimolazione sensoriale che appare particolarmente importante a livello mnestico, quindi del sistema di memoria: per esempio gli odori che caratterizzano un certo scenario rimangono molto impressi nella memoria ed hanno quindi un grande potere di rievocare i ricordi legati all’evento stressante. Risultando al di fuori, o per meglio dire dissociata, dal resto dell’esperienza psichica propria della persona, l’esperienza traumatica potrebbe essere causa di una specifica sintomatologia. Nei primi momenti che seguono l’esposizione all’evento critico si può assistere a reazioni anche intense di pianto, rabbia, paura, oppure comportamenti che variano dalla completa agitazione psicomotoria alla reazione difensiva opposta di freezing. Quest’ultima è una particolare risposta alla paura, che si manifesta attraverso bradicardia (riduzione della frequenza cardiaca inferiore al valore di 60 battiti per minuto) e immobilizzazione, appare infatti come un totale o parziale “congelamento” della persona in situazioni di emergenza e può avere una durata compresa tra pochi secondi e 30 minuti. Tale reazione ha una funziona adattiva, ad esempio negli animali si manifesta in risposta alla presenza di predatori. Se questa condizione fisica colpisce un individuo provoca l’incapacità di reagire, di pensare, di valutare il problema e predisporre le risorse utili per affrontarli, rimanendo incapace di muoversi, di agire e di intervenire. Sul piano psicologico, quindi, il freezing è una reazione di dissociazione emotiva, cognitiva e sensoriale, che isola la persona da quello che le sta accadendo in quel momento: “congelarsi” è un modo per proteggersi da una situazione che non può essere modificata e attendere il momento in cui sarà di nuovo possibile agire.
Le reazioni più comuni causate da uno shock emotivo sono:
- Senso di impotenza e mancanza di controllo;
- Dolore, per le perdite subite;
- Colpa, ad esempio per essere sopravvissuto;
- Tristezza;
- Irritabilità;
- Ansia, legata alla mancanza di controllo ed al timore per il futuro;
- Rabbia;
- Esaurimento emotivo e disorientamento;
- Rivivere gli avvenimenti;
- Incubi notturni, pensieri intrusivi e flashback relativi all’evento vissuto;
- Vergogna, per il bisogno di aiuto dimostrato;
- Difficoltà a concentrarsi;
- Alienazione, per il radicale cambiamento della propria realtà;
- Desiderio, di tornare alla normalità che caratterizzava la propria esistenza.
In generale, come già detto, con il trascorrere del tempo la sintomatologia tende a scomparire, ma in altri casi in cui il processo di adattamento viene rallentato, o reso impossibile, determina l’instaurarsi di disagi di diversa natura, che spaziano ad esempio da una mancanza di motivazione, all’insorgenza di attacchi di panico. I disturbi correlati ad eventi negativi comprendono quei disturbi in cui l’esposizione ad un evento particolarmente stressante costituisce un criterio di diagnosi. I disturbi più conosciuti sono: il disturbo acuto da stress e il disturbo post-traumatico da stress.
Disturbo acuto da stress
Nel DSM-5 è collocato nel capitolo dei disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti e la diagnosi si basa sui criteri che includono sintomi fisici, stato d’animo negativo e dissociativo. Per soddisfare i criteri per la diagnosi, i pazienti devono essere stati esposti direttamente o indirettamente a un evento traumatico.
Criteri diagnostici:
Criterio A – Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale in uno (o più) dei seguenti modi:
- Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i
- Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri
- Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto a un membro della famiglia oppure a un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della famiglia o di un amico, l’vento/i deve essere stato violento o accidentale
- Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento/i traumatico/i (per es., i primi soccorritori che raccolgono resti umani).
Nota: Il Criterio A4 non si applica all’esposizione attraverso media elettronici, televisione, film, o immagini, a meno che l’esposizione non sia legata al lavoro svolto.
Criterio B – Presenza di 9 (o più) dei seguenti sintomi di ciascuna delle cinque categorie relative a:
1. Sintomi di intrusione
- Ricorrenti, involontari, e intrusivi ricordispiacevoli dell’evento
- Sogni ricorrenti riguardo ad alcuni l’evento traumatico
- Reazioni dissociative (es.flashback) in cui i pazienti si sentono come se l’evento traumatico si stesse ripresentando
- Sofferenza psicologica o fisiologica intensa quando ricorda l’evento oppure marcate reazioni fisiologiche in risposta a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano qualche aspetto dell’evento traumatico
2. Umore negativo
- Persistente incapacità di provare emozioni positive (es. felicità, soddisfazione, sentimenti di amore)
3. Sintomi dissociativi
- Un senso alterato della realtà del proprio ambiente o di se stessi (es. sentirsi in uno stato confusionale, rallentamento del tempo, percezioni alterate)
- Impossibilità di ricordare una parte importante dell’evento traumatico dovuta ad un’amnesia dissociativa)
4. Sintomi di evitamento
- Sforzi per evitare angoscianti ricordi, pensieri o sentimenti associati con l’evento
- Sforzi per evitare sollecitazioni esterne (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti, situazioni) associate all’evento
5. Sintomi di arousal
- Difficoltà relative al sonno
- Irritabilità o scoppi d’ira
- Ipervigilanza
- Difficoltà di concentrazione
- Esagerata risposta di allarme.
Criterio C – La durata delle alterazioni (sintomi del criterio B) va da 3 giorni ad 1 mese dall’ultima esposizione al trauma.
Criterio D – L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altree aree importanti.
Criterio E – L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un altro disturbo medico.
I soggetti con disturbo acuto da stress presentano di solito pensieri catastrofici circa il loro ruolo nell’evento traumatico (es: senso di colpa), inoltre può verificarsi un peggioramento dei sintomi durante il primo mese, come risultato di ulteriori eventi o fattori stressanti.
In presenza di sintomi clinici rilevanti dopo il termine del mese, si passa alla diagnosi di disturbo post traumatico da stress.
Disturbo da stress post traumatico
I sintomi del disturbo da stress post traumatico (PTSD) possono essere raggruppati in categorie nelle quali rientrano tutte quelle situazioni in cui al soggetto sembra di rivivere l’evento, come ad esempio incubi notturni o situazioni analoghe, quelle che possono contenere tutti quei comportamenti che denotano la volontà del soggetto di evitare aspetti della realtà che potrebbe far riaffiorare il ricordo dell’evento (es: luoghi, oggetti, ecc) ed infine quelle in cui si evidenziano i sintomi che determinano uno stato di maggiore attivazione fisiologica, con conseguenti difficoltà nella concentrazione, disturbi del sonno, stato di allarme continuo o eccessivo. Il PTSD si può manifestare a qualsiasi età, ed in genere i sintomi si palesano entro i primi 3 mesi dopo il trauma, sebbene possa esservi un ritardo prima che siano sodisfatti i criteri per una diagnosi. La ricorrenza dei sintomi può verificarsi in risposta a fattori che suscitano ricordi legati all’evento traumatico.
Criteri diagnostici (i seguenti criteri si riferiscono a adulti, adolescenti e bambini di età superiore ai 6 anni):
Criterio A – Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale in uno (o più) dei seguenti modi:
- Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i
- Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri
- Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto a un membro della famiglia oppurea un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della famiglia o diun amico, l’vento/i deve essere stato violento o accidentale
- Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento/itraumatico/i (per es., i primi soccorritori che raccolgono resti umani).Nota: Il Criterio A4 non si applica all’esposizione attraverso media elettronici, televisione, film, oimmagini, a meno che l’esposizione non sia legata al lavoro svolto.
Criterio B – Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi intrusivi associati all’evento/i traumatico/i, che hanno inizio successivamente all’evento/i traumatico/i:
- Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento/i traumatico/i.Nota: Nei bambini di età superiore ai 6 anni può verificarsi un gioco ripetitivo in cui vengono espressi temio aspetti riguardanti l’evento/i traumatico/i
- Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegatiall’evento/i traumatico/i.Nota: Nei bambini, possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile
- Reazioni dissociative (per es. flashback) in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento/itraumatico/i si stesse ripresentando. (Tali reazioni possono verificarsi lungo un continuum, incui l’espressione estrema è la completa perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante.)Nota: Nei bambini, la riattualizzazione specifica del trauma può verificarsi nel gioco
- Intesa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterniche simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento/i traumatico/i
- Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano oassomigliano a qualche aspetto dell’evento/i traumatico/i.
Criterio C – Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento/i traumatico/i, iniziato dopo l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da uno o entrambi i seguenti criteri:
- Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi ostrettamente associati all’evento/i traumatico/i
- Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività,oggetti, situazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamenteassociati all’evento/i traumatico/i.
Criterio D – Alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due (o più) dei seguenti criteri:
- Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento/i traumatico/i (dovutatipicamente ad amnesia dissociativa e non ad altri fattori come trauma cranico, alcol, o droghe)
- Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri, o almondo (per es., “io sono cattivo”, “non ci si può fidare di nessuno”, “il mondo è assolutamentepericoloso”, “il mio intero sistema nervoso è definitivamente rovinato”)
- Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento/i traumatico/iche portano l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri
- Persistente stato emotivo negativo (per es., paura, orrore, rabbia, colpa o vergogna)
- Marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative
- Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
- Persistente incapacità di provare emozioni positive (per es., incapacità di provare felicità,soddisfazione o sentimenti d’amore).
Criterio E – Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento/i traumatico/i, iniziate o peggiorate dopo l’evento/i traumatico/i, come evidenziato da due (o più) dei seguenti criteri:
- Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia (con minima o nessuna provocazione)tipicamente espressi nella forma di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone ooggetti
- Comportamento spericolato o autodistruttivo
- Ipervigilanza
- Esagerate risposte di allarme
- Problemi di concentrazione
- Difficoltà relative al sonno (per es., difficoltà nell’addormentarsi o nel rimanereaddormentati, oppure sonno non ristoratore).
Criterio F – La durata delle alterazioni (Criteri B, C, D, E) è superiore a 1 mese.
Criterio G – L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
Criterio H – L’alterazione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., farmaci, alcol) o a un’altra condizione medica.
Specificare se con sintomi dissociativi: I sintomi dell’individuo soddisfano i criteri per un disturbo da stress post-traumatico e, inoltre, in risposta all’evento stressante, l’individuo fa esperienza di sintomi persistenti o ricorrenti di uno dei due seguenti criteri:
- Depersonalizzazione: persistenti o ricorrenti esperienze di sentirsi distaccato dai e come se si fosse un osservatore esterno dei propri processi mentali o dal proprio corpo (per es., sensazione di essere in un sogno; sensazione di irrealtà di se stessi o del proprio corpo o del lento scorrere del tempo).
- Derealizzazione: persistenti o ricorrenti esperienze di irrealtà dell’ambiente circostante (per es., il mondo intorno all’individuo viene da lui vissuto come irreale, onirico, distante o distorto).
Nota: Per utilizzare questo sottotipo, i sintomi dissociativi non devono essere attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., blackout, comportamento durante un’intossicazione da alcol) o a un’altra condizione medica (per es., crisi epilettiche parziali complesse).
Specificare se con espressione ritardata: se criteri diagnostici non sono soddisfatti appieno entro 6 mesi dall’evento (ancorché l’insorgenza e l’espressione di alcuni sintomi possano essere immediate).
Non tutti gli eventi negativi sono traumatici e non tutti gli eventi traumatici generano sintomi post-traumatici e sofferenza psicologica intensa. Tuttavia quando alcuni eventi espongono l’individuo alla minaccia di vita, si possono innescare delle risposte fisiologiche di difesa che restano attive più del necessario e lasciano l’individuo “bloccato” nel tempo del trauma e “costretto” a riviverne le sensazioni, le emozioni e i pensieri, fino a perdere talora il contatto con il presente. Qui può avvenire la “frattura” dell’identità, l’interruzione della narrazione di sè tra un passato presente e futuro.
Conclusione
Applicare la psicologia al soccorso vuol dire porre l’attenzione sui molteplici risvolti emotivi e psicologici che possono caratterizzare le reazioni di chi interviene in un contesto emergenziale. L’attività del soccorritore, nella quale è necessario coniugare all’estrema competenza professionale anche una buona competenza relazionale ed emozionale, potrebbe risultare molto stressante a causa delle numerose e imprevedibili situazioni di forte impatto psicologico ed emotivo cui è sottoposto. Nonostante tale premessa però questi professionisti hanno sempre dimostrato nelle più diverse occasioni di essere in grado di applicare strategie fondamentali per la buona riuscita del lavoro e per la salvaguardia del proprio benessere fisico e psicologico.
Appare evidente la volontà di miglioramento personale attraverso il ricorso all’esperienza dei colleghi più anziani, alle conoscenze acquisite nelle precedenti calamità, ecc. Ogni individuo ha degli elementi “predisponenti” che possono aumentare la sua vulnerabilità e quindi la possibilità di subire un trauma se costretto ad affrontare un evento fortemente stressante e potenzialmente pericoloso per la propria sopravvivenza, ma possiede anche dei fattori protettivi, la cui comprensione rientra nel concetto di resilienza. Quest’ultima viene definita come la resistenza e la capacità di adattamento ad eventi minacciosi, e può essere considerata come una capacità che si può coltivare nel tempo e modificare con le varie esperienze. Indica quindi l’insieme delle caratteristiche che aumentano le probabilità e le capacità di adattamento di un soggetto dopo un periodo di crisi. Un elemento fondamentale, la cui conoscenza e comprensione è importante per coloro che svolgono professioni di aiuto, o helpingprofession, come quella del Soccorritore.
