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Dancing with Fire: A Mindful Way to Loving Relationships – Interview with Dr. John Amodeo, author of the book

John Amodeo is a psychotherapist expert in love and couple, author of the book Dancing with Fire: A Mindful Way to Loving Relationships, which won the Spirituality and Practice Award as one of the best spiritual books of 2013, as well as the 2014 Silver Independent Publisher Book Award in the relationship category. 

 

 Dancing with fire discusses relationships as a spiritual path in the dance of feeling and life. Drawing from his deep experience as a longtime therapist and meditator, Dr. Amodeo has given us a key to integrate personal growth with relational growth, learning to be a more healthy presence for others, but also for ourselves.

In these pages, the author invites us to look through the lens of Mindfulness. Dr John Amodeo shows us how to bring mindful, loving attention to all aspects of our intimacy, including the painful or difficult aspects. It teaches us to see, hear and embrace the vulnerable parts of ourselves and how this practice of “welcoming” creates a sense of empathy and unity with other human beings.

Starting from the conviction that the root of suffering is in isolation, what gives meaning to life are bonds, whether they are familiar, friendship or love.

It was an honor and a privilege for me to ask him some questions.

Interview with John Amodeo

Interviewer: Before reading the book, I immediately hit the title. Dancing with fire makes me think of something ancient and tribal, and even risky. What do you want to convey to the reader with this image?

Dr John Amodeo: The title came to me in a dream. I was seeing relationships as dancing with fire. Such deep passions get stirred within us. Strong longings for acceptance, connection, and love. We get burned when we don’t know how to dance with fire of our desires. Our longings can consume us when we don’t how to dance skillfully with them—engage with them in a wise, caring, mindful way.

Interviewer: You talk about authenticity and how this value improves the link with others. Being authentic also means being 100% yourself and exposing yourself and being vulnerable. As a therapist I know how difficult it is for people to accept and see their weaknesses, especially in their relationship. According to your experience, how is it done to be fully themselves and if this involves costs and compromises in the couple?

Dr. John Amodeo: It can feel very freeing to be authentic, to be ourselves. This means allowing ourselves to experience whatever we happen to be experiencing. Giving ourselves permission to feel sad, or afraid, or embarrassed, or angry—and take the risk to disclose this. Sometimes this means being vulnerable. It takes strength to be vulnerable; it’s not a weakness.

So we need to find resources within ourselves so that we can courageously reveal our authentic experience to another person. We need to find the inner strength to be real with people we want to feel close to.

This is how we create a climate for intimacy. Love and intimacy cannot be controlled. We can’t force or pressure people to love us or care about us. But we can take the risk to show our true feelings and wants. We can express ourselves in a clear, but gentle way. This often brings people toward us. It may feel scary to open up like this, but if we don’t, we risk losing our integrity and maintaining distance in our relationships.

Interviewer: I really like it when you talk about creating intimacy, which is not about sex or confidence, but about the climate of intimacy that develops when we feel “seen” on the other, listened to in depth and intimately connected.

Dr. John Amodeo: Yes, intimacy is created between two people who are willing to show themselves rather than hide. And we need to listen in a gentle and caring way to each other. There is a saying that God gave us two ears and one mouth for a reason. It is twice as hard to listen as it is to speak.

We can’t be “seen” unless we show ourselves. People may only see the image we project or the act we put on. To be truly seen in our essence begins by slowing down, finding some stillness inside, inquiring into what we are truly experiencing in the moment. It’s a kind of meditation or mindfulness practice to notice and honor whatever we’re feeling. Then we can chose to share that with a person we want to connect with.

It’s very delightful and enlivening when two people feel safe enough to show their authentic selves to each other. A deep richness and connection can flow between them as they hold each other’s feelings with respect—and hold each other with respect, gentleness, and kindness.

Interviewer: You make a distinction between desire and craving. Can you say something more?

Dr. John Amodeo:  Buddhism teaches that craving creates suffering for us. But many people then think they are being spiritual if they eliminate their desires and longings. It is very human to have desires. I call them sacred longings. The path is not to suppress or minimize our longings but rather to engage with them in a wise and skillful way. For example, if we’re not feeling heard by a partner or friends, we can just try to let it go. We may think we have let it go and that we’re being very spiritual. But actually, we may be bypassing our human feelings rather than courageously acknowledging and showing them.

Craving tends to arise when we don’t recognize our true longings. We might drink or resort to some addiction when our human needs for connection are not being met. We may crave attention when we don’t know how to attend to ourselves in a caring way. We may crave power and recognition when we don’t recognize that what we really desire is simple kindness and caring from others.

Interviewer: For many people it is difficult to bond with someone, for fear of suffering or being abandoned. In a paragraph you say that “Rather than distance us from the relationship, Mindfulness can help us move toward them in various ways.” How does it help the relationship?

Dr. John Amodeo: For example, if we’re mindful that we’re afraid of rejection or fearful that we’ll feel shame or embarrassment to ask someone out on a date, we can hold those feelings gently. We can allow them to settle and perhaps feel some kindness toward ourselves.  We might then take the risk to reach out. If we’re rejected, we can let ourselves feel sad and be ok with that. It’s just sadness, which is a normal human feeling. It’s not the end of the world.

We become more willing to reach out and connect if we know we can deal with whatever happens. We can bring a gentle mindfulness to our feelings and be ok with ourselves.

Interviewer: Can you explain how focusing therapy works?

Dr. John Amodeo:  Focusing oriented therapy is about helping people feel safe enough to inquire into their true feelings and understand themselves in a deeper way.  It’s bringing mindfulness to one’s feelings and one’s body. Getting out of our repetitive and unhelpful thinking, not pathologizing ourselves, and simply being present for experience as it unfolds, Trusting the wisdom of our feelings.

People have different ways of using Focusing in therapy. I try to listen carefully and reflect back what I’m hearing and check whether I’m getting it right. I might invite them to slow down, take some time to notice what they’re feeling and see if any words or images arise that resonate with their inner experience.

It’s hard to say just a little bit about it. It’s an exploration of one’s inner experience, validating that, and being open what unfolds in the moment in the session. Sometimes new and powerful insights and understanding can arise.

Focusing can help our relationships because we can’t communicate clearly until we know what we are experiencing.

 

Dancing with fire: discovering the book

 Dancing with fire talks directly to our hearts with compassion, wisdom and courage. The way to write is warm and welcoming, as in a conversation with a wise and kind friend. Our common interests have brought me closer to this illustrious teacher. After my studies in Humanistic Psychology, I also approached Mindfulness and the continuous search for the integration of these two worlds, science and spirituality. Dr Amodeo has succeeded in a masterly way. He combines meditation and mindfulness with western approaches, such as Focusing therapy and Emotionally Focused Therapy in a coherent and enlightening way.

His love for others that transpires in every word of this beautiful book and in the words that he told me with enormous kindness, is the reflection of his life. A life dedicated to people and couples through years of therapy. He himself is a high example of personal spiritual life that he experiences in every exotic journey, in every meditative practice, in every intimate encounter.

This book is a treasure guide consisting of inner beauty and felt sense, to be read many, many times. An excellent book for therapists, meditators and anyone looking for a better life and a better relationship.

I’d like to give you one sense of his writing with a quote from his book.

Living with spiritual depth invite us to be mindful  of our feelings, dance with them skillfully, and share the rich texture of our felt experience with other. The give of being human endow us with the creativity capacity to convey the glistening nuances of our felt experiences – perhaps through an expressive glance, a radiant smile, a gentle touch, our tone of voice, or resonant word. If our communication is graciously received, we may glow in a shining moment of loving connection.

 

Disturbi mentali e stigma: quali sono le cause più accettate socialmente?

Uno studio della Baylor University sottolinea che sarebbe utile creare delle campagne di sensibilizzazione finalizzate a far conoscere le cause dei disturbi mentali per cercare di rimuovere lo stigma sociale.

 

Lo stigma sociale nei confronti dei disturbi mentali

“Gli individui che sostengono le convinzioni biologiche riguardo le cause dei disturbi mentali, tendono anche ad approvare altre credenze, rendendo l’effetto complessivo delle credenze biologiche piuttosto contorto e talvolta negativo“, ha detto l’autore principale Matthew A. Andersson, Ph.D., assistente professore di sociologia presso il Baylor’s College of Arts & Sciences.

Lo studio, incentrato sullo stigma nei confronti di individui affetti da depressione, schizofrenia e alcolismo, è stato pubblicato sulla rivista Society and Mental Health della American Sociological Association. I risultati suggeriscono che le convinzioni sulle cause dei disturbi mentali potrebbero essere affrontate nelle campagne pubbliche e dai politici in modi diversi e più vantaggiosi di quanto non lo siano ora, secondo Andersson e la co-autrice Sarah K. Harkness, Ph.D., assistente professore di sociologia all’Università dell’Iowa.

Lo studio ha analizzato i dati del General Social Survey, somministrato da un team di ricercatori dell’Università di Chicago. Il sondaggio ha presentato ad un campione casuale di 1.147 intervistati, situazioni riguardanti individui affetti da sintomi di depressione, schizofrenia o alcolismo.

Gli intervistati hanno compilato un questionario nel quale veniva loro chiesto di scrivere quali, secondo loro, potessero essere le cause delle malattie mentali citate sopra.

Le cause maggiormente emerse sono 6:

1. Avere un carattere difficile
2. Uno squilibrio chimico nel cervello
3. Il modo in cui si è stati cresciuti
4. Circostanze stressanti nella vita
5. Un problema genetico o ereditario
6. il volere di Dio
Infine, per misurare lo stigma sociale, agli intervistati è stato chiesto quanto sarebbero disposti ad avere una persona con un problema di salute mentale:

(1) che si sposta nella porta accanto;
(2) che inizi a lavorare a stretto contatto con loro per un lavoro;
(3) che divenga parte della famiglia;
(4) trascorrere insieme una serata;
(5) diventarvi amico;
(6) che si trasferisca in una nuova casa-comunità nel proprio quartiere per le persone in quella condizione.

I risultati dello studio hanno fatto emergere che la convinzione più comune è che la depressione e la schizofrenia siano causate da diversi fattori combinati, come ad esempio squilibrio chimico a livello cerebrale, circostanze di vita stressanti e predisposizioni genetiche. Generalmente il campione non ha presentato convinzioni riguardo “cattivo carattere”, fattori educativi o religiosi quali cause di tali disturbi.

Al contrario, tra gli intervistati a cui è stato presentato lo scenario di un alcolizzato, la combinazione più comune di convinzioni sulle cause dell’alcolismo includeva l’avere un carattere difficile, la presenza di squilibrio chimico cerebrale, il modo in cui si è stati educati, stress e anomalie genetiche.

Lo studio è rilevante perché sottolinea quanto sottili ma ampiamente diffuse teorie sulla salute mentale possano contribuire a stigmatizzare chi soffre di un disturbo mentale, ha detto Andersson.

Riorganizzare le iniziative politiche anti-stigma intorno ai modelli di credenza che abbiamo collegato allo stigma può contribuire ad aumentare l’accettazione sociale delle persone che soffrono di questi disturbi.

Linee di ricerca future si propongono di approfondire altre credenze più specifiche sulle cause dei disturbi mentali, come ad esempio problemi coniugali o familiari, fattori di stress sul lavoro, varie disfunzioni cerebrali o specifici eventi di vita negativi.

Dancing with Fire: A Mindful Way to Loving Relationships – Intervista all’autore Dr. John Amodeo

John Amodeo è uno psicoterapeuta esperto in amore e coppie, autore del libro “Dancing with Fire: A Mindful Way to Loving Relationships”, con cui ha vinto lo Spiritual and Practice Aware come uno dei migliori libri spirituali del 2013, nonché il Silver Independent Publisher Book Award 2014 nella categoria relazioni.

 

 Dancing with Fire tratta le relazioni come un percorso spirituale nella danza dei sentimenti e della vita. Attingendo alla sua notevole esperienza come terapeuta e meditatore di lunga data, il Dr. John Amodeo ci dà una chiave per integrare la crescita personale con la crescita relazionale, insegnandoci ad essere una presenza più salutare per gli altri, ma anche per noi stessi.

L’autore, in queste pagine, ci invita a guardare attraverso la lente della Mindfulness. Ci mostra come portare un’attenzione consapevole e amorevole su tutti gli aspetti della nostra intimità, compresi quelli dolorosi o difficili. Ci insegna a vedere, sentire e abbracciare le parti vulnerabili di noi stessi e come questa pratica di “accoglienza” crea un senso di empatia e unità con gli altri esseri umani.

Partendo dalla convinzione che la radice della sofferenza è nell’isolamento, ciò che dà significato alla vita sono i legami, che siano familiari, di amicizia o d’amore.

È stato un onore e un privilegio per me porgli alcune domande.

L’intervista a John Amodeo

Intervistatrice: Prima di leggere il libro, mi ha immediatamente colpito il titolo. Ballare con il fuoco mi fa pensare a qualcosa di antico e tribale, e anche rischioso. Cosa vuole trasmettere al lettore con questa immagine?

Dr. John Amodeo: Il titolo mi è venuto in sogno. Ho visto le relazioni come una danza con il fuoco. Ci sono passioni profonde che si agitano dentro di noi. Forti desideri di accettazione, unione e amore. Ci bruciamo quando non sappiamo ballare con il fuoco dei nostri desideri. E le nostre passioni possono consumarci quando non sappiamo danzare abilmente con loro – relazionarci con loro in un modo saggio, attento e consapevole.

Intervistatrice: Lei parla di “autenticità” e di come questo valore migliori il legame con gli altri. Essere autentici significa anche essere 100% se stessi, di esporsi e di essere vulnerabili. Io come psicoterapeuta so quanto sia difficile per le persone accettare e vedere le proprie debolezze, soprattutto nei rapporti. Secondo la sua esperienza, come si fa a essere pienamente se stessi? E se questa autenticità comporta poi costi e compromessi nella coppia.

Dr. John Amodeo: Ci si può sentire molto liberi nell’ essere autentici, nell’ essere noi stessi. Questo significa permetterci di esprimere ciò che proviamo. Dare a noi stessi il permesso di sentirci tristi, spaventati, imbarazzati, o arrabbiati – e correre il rischio di farlo vedere agli altri. A volte ciò comporta l’essere vulnerabili. Ci vuole coraggio per essere vulnerabili; non è una debolezza.

Abbiamo dunque bisogno di trovare le risorse dentro di noi che ci fanno coraggiosamente esprimere il nostro vissuto in modo autentico ad un’altra persona. Abbiamo bisogno di far emergere la forza interiore per essere veri con le persone che vogliamo avere vicino.

È così che creiamo un clima di intimità. L’amore e l’intimità non possono essere controllati. Non possiamo forzare o spingere le persone ad amarci o prendersi cura di noi. Ma possiamo correre il rischio di mostrare i nostri veri sentimenti e desideri. Possiamo esprimerci in modo chiaro, ma anche delicato. Questo porta spesso le persone ad avvicinarsi. Aprirsi in questo modo può far paura, ma se non lo facciamo, rischiamo di perdere la nostra interezza e di mantenere le distanze nelle nostre relazioni.

Intervistatrice: Mi piace molto quando parla di “creare intimità”, che non riguarda il sesso o la confidenza, ma il clima di intimità che si sviluppa quando ci sentiamo “visti” dall’altro, ascoltati in profondità e intimamente connessi.

Dr. John Amodeo: Sì, l’intimità si crea tra due persone che sono disposte a mostrarsi piuttosto che a nascondersi. Dobbiamo ascoltarci l’un l’altro in modo gentile e premuroso. C’è un detto che recita “Dio ci ha dato due orecchie e una bocca per una ragione”. È due volte più difficile ascoltare che parlare.

Non possiamo essere “visti” se non ci riveliamo per come siamo. Gli altri possono vedere solo l’immagine che presentiamo o le azioni che compiamo. Per essere veramente visti nella nostra essenza dobbiamo iniziare a rallentare, trovare un po’ di quiete interiore, indagare su ciò che stiamo realmente vivendo in quel momento. È una specie di pratica di meditazione o di mindfulness osservare e dare valore a tutto quello che sentiamo. Per poi scegliere di condividerlo con la persona con cui vogliamo entrare il relazione.

È molto piacevole e ravvivante quando due persone si sentono abbastanza sicure da mostrarsi reciprocamente. Una profonda ricchezza e connessione fluisce tra di loro mentre si scambiano i sentimenti con rispetto – e si trattano l’un l’altro con attenzione, disponibilità e gentilezza.

Intervistatrice: Lei fa una distinzione tra desiderio e brama. Può dirci qualcosa di più?

Dr. John Amodeo: Il buddismo insegna che la brama ci crea sofferenza. Ma molte persone sono convinte che per essere spirituali devono rimuovere i loro desideri e le loro volontà. È molto umano avere dei desideri. Io li chiamo sacri desideri. Il percorso non è quello di sopprimere o limitare i nostri desideri, ma piuttosto di relazionarci con loro in modo saggio e abile. Ad esempio, se non ci sentiamo ascoltati dal partner o dagli amici, possiamo semplicemente decidere di lasciar stare. Potremmo ritenere che il fatto di aver lasciato correre ci renda molto spirituali. Ma di fatto, così ignoriamo i nostri sentimenti umani piuttosto che riconoscerli e rivelarli coraggiosamente.

La brama tende a sorgere quando non siamo consapevoli dei nostri veri desideri. Potremmo ricorrere al bere sviluppando qualche forma di dipendenza quando i nostri bisogni di relazione non vengono soddisfatti. Potremmo richiedere attenzione quando non sappiamo come prenderci cura di noi stessi. Oppure potremmo cercare il potere e il riconoscimento quando non ammettiamo che ciò che veramente desideriamo è semplicemente la gentilezza e l’attenzione altrui.

Intervistatrice: Per molte persone è difficile legarsi, per paura di soffrire o di essere abbandonate. In un paragrafo lei dice che “Piuttosto che mettere delle distanze nelle relazioni, la Mindfulness aiuta ad avvicinare in vari modi.” Come fa la Mindfulness ad aiutare le relazioni?

Dr. John Amodeo: Ad esempio, se siamo consapevoli del fatto che abbiamo paura del rifiuto o quando temiamo di provare vergogna o imbarazzo nel chiedere un appuntamento a qualcuno, possiamo accettare delicatamente di avere queste emozioni.

Possiamo permettere ai nostri sentimenti di esserci e forse provare  un po’ di gentilezza verso noi stessi. Possiamo anche correre il rischio di “raggiungere” l’altro. Se invece veniamo respinti, possiamo essere tristi e stare bene con quello che c’è. È solo tristezza, che è una normale emozione umana. Non è la fine del mondo.

Noi siamo più disposti a raggiungere e connetterci con l’altro se sappiamo di poter affrontare qualsiasi cosa accada. Possiamo portare consapevolezza alle nostre emozioni in modo gentile e stare bene con noi stessi.

Intervistatrice: Può spiegare come funziona la terapia di focusing?

Dr. John Amodeo:  La terapia orientata al focus consiste nell’aiutare le persone a sentirsi sufficientemente sicure nell’ indagare sui loro veri sentimenti e capire se stesse in un modo più profondo. Portando consapevolezza alle proprie emozioni e al proprio corpo. Uscire dai pensieri ripetitivi e inutili, non patologizzare se stesse e semplicemente essere presenti nell’ esperienza mentre si manifesta, fidandosi della saggezza del proprio sentire.

Le persone hanno diversi modi di usare Focusing in terapia. Cerco di ascoltare attentamente e riflettere su ciò che sto ascoltando e verificare se ho capito bene. Posso invitarle a rallentare, a prendersi un po’ di tempo per osservare ciò che sentono e vedere se emergono parole o immagini che risuonano con la loro esperienza interiore.

È difficile spiegarlo in poche parole. È un’esplorazione della propria esperienza interiore, la convalida e l’apertura di ciò che si svolge nel momento presente della sessione di terapia. A volte possono nascere idee e intuizioni nuove e potenti.

La focusing può aiutare le nostre relazioni perché noi non siamo capaci di comunicare chiaramente fino a quando non sappiamo cosa stiamo provando.

 

Dancing with fire: alla scoperta del libro

 Dancing with fire parla direttamente al nostro cuore con compassione, saggezza e coraggio. Il modo di scrivere è caldo e accogliente, come in una conversazione con un amico saggio e gentile. I comuni interessi mi hanno fatto conoscere questo illustre maestro. Dopo gli studi in Psicologia Umanistica anche io mi sono avvicinata alla Mindfulness e alla ricerca continua dell’integrazione di questi due mondi, scienza e spiritualità. Il Dr Amodeo ci è riuscito in maniera magistrale. Unisce la meditazione e la mindfulness con gli approcci occidentali, come la terapia Focusing e Emotionally Focused Therapy in maniera coerente e illuminante.

Il suo amore per gli altri che traspare in ogni parola di questo bellissimo libro e nelle parole che con enorme gentilezza mi ha riferito, è il riflesso della sua vita. Una vita dedicata a persone e coppie attraverso anni di terapia. Lui stesso è un alto esempio di spiritualità che conosce pienamente la vita in ogni viaggio esotico, in ogni esperienza meditativa, in ogni incontro intimo.

Questo libro è una guida del tesoro fatta di bellezza interiore e sentire profondo, da leggere molte, molte volte. Un libro eccellente per terapeuti, meditatori e chiunque cerchi una vita migliore e relazioni migliori.

Per concludere vorrei dare un senso della sua scrittura con una frase tratta dal libro.

Vivere con profondità spirituale ci invita ad essere consapevoli dei nostri sentimenti, a ballare con loro abilmente e condividere la ricca trama del nostro vissuto con gli altri. Il dono dell’essere umano ci dota della capacità creativa di trasmettere le sfumature scintillanti delle nostre esperienze – può essere attraverso uno sguardo espressivo, un sorriso radioso, un tocco gentile, il nostro tono di voce o una parola risonante. Se la nostra comunicazione viene gentilmente accolta, risplendiamo in un momento luminoso di connessione amorevole.

Quando un figlio arriva all’improvviso – Mamme e papà si diventa

Sebbene oggigiorno un figlio sia sempre più spesso desiderato e la gravidanza in parte programmata, non ci dimentichiamo di quelle situazioni in cui un bambino arriva all’improvviso, in maniera del tutto imprevista, quando ancora non si pensava di volerne avere uno o quando ancora non ci si è rimessi in sesto dopo il primo figlio. A seconda dei casi, il concepimento di un figlio può generare gioia in entrambi i genitori, in uno dei due o in nessuno dei due.

 

Alle volte, la donna può non avere un compagno fisso o avere una relazione extraconiugale o con un uomo sposato. Altre volte un figlio arriva quando la relazione con il partner è ormai al capolinea. Che fare? Restare insieme per crescere il proprio figlio o lasciarsi? Il bambino può diventare uno strumento per rimettere insieme la coppia? Se il padre del bambino è sposato che decisione prendere?

In altri casi, la mamma potrebbe essere in età adolescenziale e per questo temere di perdere la sua giovinezza o che la sua esistenza venga sconvolta dall’arrivo di un bambino. A volte, questo vissuto culmina nella decisione di un’interruzione di gravidanza, in alti casi le donne sono determinate a portare avanti la gravidanza, nonostante le difficoltà.

All’opposto, un bimbo può arrivare quando la futura mamma è al limite dell’età fertile e potrebbe aver perso le speranze di avere un figlio. In questi casi, la maternità improvvisa può essere accolta con gioia e speranza, quasi come un dono al quale ormai si aveva rinunciato.

E non ci dimentichiamo delle donne che dopo diverse inseminazioni artificiali o auto-inseminazioni finalmente riescono a diventare madri e a realizzare un sogno dopo tanti ostacoli.

Ogni donna porta con sé una storia e vive la maternità in maniera unica, con vissuti ed emozioni contrastanti, frutto di rappresentazioni personali di sé, della storia di vita passata e della coppia genitoriale. A volte si tratta di un sogno d’infanzia che si realizza, altre volte arriva nonostante non ci si pensasse affatto; può avvenire per colmare un vuoto interiore o per risanare un rapporto di coppia; può arrivare dopo un lutto o un aborto o dopo vari tentativi; può essere legato a un bisogno di annullare un passato difficile e sperare in un futuro migliore.

Tuttavia, anche quando un bambino è desiderato, le emozioni che emergono quando si scopre di aspettare un figlio sono spesso ambivalenti e l’entusiasmo può essere accompagnato dalla paura di una nuova vita.

Ecco che diventare genitori ci appare come un mondo sempre più complesso, intriso di mille sfaccettature e come non mai quando si diventa genitori la propria vita passata e presente, le relazioni vissute e costruite nel tempo e quelle attuali, la personalità frutto di interazioni tra natura e ambiente affiorano e spesso culminano nella domanda: “Sarò un bravo genitore per questo bambino?”. Una domanda che spesso ricorre nella mente di chi ha un figlio e che ogni volta porta con sé ansie, incertezze e messa in discussione del proprio ruolo. Ma di questo ci occuperemo in successivi articoli della rubrica. Per il momento concludiamo dicendo che in base alle esperienze personali, la notizia di una gravidanza può essere accolta con gioia e speranza o con dubbi e tormenti interiori e ogni storia va esplorata e ascoltata senza giudizi e pregiudizi nella sua unicità.

 

Rifiuto scolastico: comprendere i fattori scatenanti e la sintomatologia per attivare interventi efficaci

Il rifiuto scolastico è una condizione emotiva caratterizzata dalla presenza di una forte resistenza e spesso da un’aperta opposizione ad andare a scuola e/o rimanervi per l’intera giornata (Kearney & Silverman, 1996).

Genoveffa Malizia, Monica Pignarolo, Open School PTCR Milano

 

Paure e fobie: cos’è il rifiuto scolastico

Reazioni di ansia e di paura sono condizioni emotive molto diffuse sia nei bambini sia negli adolescenti (King, Muris & Ollendick, 2004). Si tratta di esperienze universali, riscontrabili in varie culture, aventi caratteri per lo più transitori ma che, talvolta, possono evolvere in un disturbo psicologico.

Durante la crescita, condizionamenti, fantasie ed immaginazione possono, infatti, assumere un ruolo progressivamente più rilevante nella genesi e nel mantenimento delle paure infantili, soprattutto a causa di una più complessa strutturazione del pensiero del bambino e quindi di una maggiore capacità di anticipare conseguenze future (Berto & Scalari, 1997).

Le paure possono essere considerate “una finestra” durante i periodi d’inevitabile adattamento che tutti i bambini devono attraversare; quindi tutti, nel corso del loro sviluppo, presentano paure e timori di varia natura (Brazelton & Greenspan, 2001). Si possono considerare tali paure e timori come veri e propri disturbi quando il funzionamento scolastico e sociale del bambino è fortemente compromesso (Phillips, 1978). Dagli studi di Cohen & Cohen (1993) ad esempio, si stima che tra il 10 e il 15% dei bambini e degli adolescenti presenterebbe un disturbo d’ansia. L’ansia, contrariamente ai timori e alle fobie, si riferisce ad uno stato avverso o spiacevole che coinvolge l’apprensione soggettiva e l’attivazione fisiologica.

La paura è una risposta normale ad una grande varietà di situazioni o oggetti. Nella sua forma più semplice, la paura è la sensazione o la condizione che si prova quando si è esposti a stimoli minacciosi reali o immaginati. Ovviamente, la paura ha una funzione adattativa e “ci predispone a reagire di fronte ad un pericolo esistente o ragionevolmente previsto” (Kanner, 1972, p. 580). Sebbene sia adattiva e necessaria per la sopravvivenza, le risposte alla paura diventano problematiche quando sono eccessive, persistono nel tempo e producono notevoli disagi per il bambino (Graziano, De Giovanni & Garcia, 1979; King, Hamilton & Ollendick, 1988; Morris & Kratochwill, 1983). Oltre a ciò che ci si aspetterebbe per l’età del bambino, queste paure problematiche sono spesso definite come fobie.

Possiamo partire dunque dalla definizione di fobie semplici: si tratta di paure intense e persistenti relative ad oggetti e situazioni, eccessive e irragionevoli, attivate dall’esposizione o anticipazione dello stimolo fobico. Sono generalmente associate a comportamenti evitanti, che possono produrre una marcata compromissione funzionale, a sintomi somatici (palpitazione, rossore o pallore, dispnea, tensione muscolare) e a sintomi comportamentali (pianto e rabbia) (Guidetti, 2007).

Si potrebbe dire che ogni fase dello sviluppo del bambino è caratterizzata da paure specifiche. Normalmente queste paure si estinguono progressivamente, secondo una sequenza temporale abbastanza specifica (Guidetti, 2007). Molte fobie sono circoscritte a contesti e situazioni specifiche, come appunto il rifiuto scolastico è legato al contesto della scuola.

La scuola è un ambiente stimolante che il bambino inizia a frequentare quotidianamente a partire dai sei anni di età. È un luogo di allenamento alla vita, alla scoperta di sé e alla conoscenza del mondo. Nasce per essere vissuto in modo sereno, però talvolta si trasforma in un teatro di timori, in una fonte di preoccupazioni e di un vero e proprio disagio che può riguardare bambini e adolescenti che sviluppano la cosiddetta “fobia scolare”. Oggi giorno è in aumento il numero delle famiglie che si trovano a dover affrontare per qualche periodo un rifiuto scolastico da parte di un figlio (Last et al., 1987).

Il rifiuto scolastico è una condizione emotiva caratterizzata dalla presenza di una forte resistenza e spesso da un’aperta opposizione ad andare a scuola e/o rimanervi per l’intera giornata (Kearney & Silverman, 1996).
Il rifiuto scolastico non rientra nella nosografia ufficiale sebbene da più parti sia riconosciuto come un disturbo invalidante.
Anche se in letteratura si è spesso usata l’etichetta di fobia scolare, attualmente si preferisce usare la definizione di “rifiuto scolastico” per identificare questo disturbo (Kearney & Silverman, 1996).

I primi riferimenti alla fobia scolare come un vero e proprio problema clinico sono dell’inizio degli anni ’40 ed è del 1965 (Kennedy, 1965) la distinzione tra due tipi di fobia scolare, con alcuni tratti in comune e altri invece distintivi. Tra i tratti comuni troviamo la frequenza di disturbi somatici, paura di separazione dalla madre, conflitti tra la famiglia e l’ambiente scolastico.

Rifiuto ansioso della scuola: eziologia e decorso

La fobia scolastica denominata anche “rifiuto ansioso della scuola” (Last, Francis, Hersen, Kazdin & Strass, 1987) si riscontra nell’1-5% dei bambini che frequentano la scuola (Burke & Silverman, 1987).

Nonostante possa essere presente a qualsiasi età, esordisce con maggiore frequenza in bambini di 5-6 anni, di 10-11 anni o in adolescenti tra i 12 e i 15 anni, colpendo soprattutto i soggetti maschi e in genere figli unici, primogeniti o prediletti nell’80% dei casi (Ollendick & Mayer, 1984). Può essere considerata una forma di fobia sociale che insorge nei bambini che all’improvviso si rifiutano di andare a scuola e, qualora si tenti di portarceli, mostrano chiari disturbi d’ansia e attacchi di panico (Johnson, Falstein, Szurek & Svendsen, 1941). I due picchi più frequenti per il manifestarsi di questo problema sono le età che corrispondono a due fasi evolutive delicate per un bambino, cioè l’ingresso nella scuola primaria e il passaggio dalla scuola primaria alla scuola secondaria di primo grado e quindi tra i cinque e i sei anni e tra i dieci e gli undici anni (Egger, Costello & Angold, 2003).
Non sono state riscontrate differenze legate allo status socioeconomico (Last & Strauss, 1990; Baker & Wills, 1978).

Se un poco d’inquietudine e preoccupazione all’idea di andare a scuola è normale nei bambini, soprattutto nel passaggio dalla scuola dell’infanzia alla scuola primaria, dalla scuola primaria alla secondaria, oppure al momento di un cambiamento di scuola o di uno degli insegnanti, è anche vero che la prolungata paura di andare a scuola, il rifiuto scolastico e soprattutto un prolungato evitamento dell’ambiente scolastico può costituire un danno importante sia sul breve che sul lungo periodo (King & Bernstein, 2001).

Sul breve periodo il fatto che il bambino non vada a scuola e non svolga in modo completo le attività previste per la sua classe può rallentare lo sviluppo cognitivo e intellettuale del bambino e creare una storia di criticità nel rendimento scolastico che a sua volta costituisce un potenziale fattore di rischio per gli anni successivi; i ridotti e a volte problematici contatti con i compagni non favoriscono un buon sviluppo delle competenze sociali innescando, in alcuni casi, un circolo vizioso di difficoltà relazionali ed, inoltre, aumentano anche le difficoltà all’interno del contesto familiare (Hersov, 1972; Last & Strauss, 1990; Naylor et al., 1994).

Sul lungo termine la difficoltà ad andare a scuola può portare ad uno stato di ansia cronica, allo sviluppo di un disturbo d’ansia, ad un basso livello di autostima, ad un basso livello culturale e alla difficoltà nel raggiungere il benessere personale e professionale in età adulta (Mayer, 2008; Bernstein et al., 2001; Buitelaar et al., 1994; Flakierska-Praquin et al., 1997; Kearney & Albano, 2000a).

Se non trattata adeguatamente e per tempo la fobia scolare può facilmente trasformarsi in un problema cronico con evidenti e ovvi effetti sullo sviluppo del bambino, e in alcuni casi potrebbe essere consigliata anche l’ospedalizzazione (King & Bernstein, 2001). In una ricerca svedese che ha seguito per più di vent’anni un gruppo di bambini con un rifiuto scolastico, si è potuto osservare che i bambini con questo problema da adulti si segnalavano per un maggior numero di contatti con le strutture psichiatriche, una più lunga permanenza nella famiglia di origine, un minor numero di figli rispetto alla media della popolazione (Flakierska-Praquin, Lindstrom & Gillberg, 1997).

Manifestazioni cliniche del rifiuto scolastico

Esiste un certo numero di bambini e di adolescenti per i quali “l’ambiente scolastico è una sofferenza, o comunque fonte di grandi difficoltà” (Bernstein GA, Garfinkel BD, 1986). Il rifiuto scolastico è riconosciuto come disturbo invalidante dal 2005 (Maillard, 2012).

Alcuni autori hanno osservato che i bambini con rifiuto scolastico presentano le seguenti caratteristiche comportamentali: a) gravi difficoltà a frequentare la scuola, che spesso provoca una prolungata assenza; b) disturbi emotivi gravi, compresa l’eccessiva paura, l’esplosione di rabbia o le lamentele di sentirsi malati quando si trovano di fronte alla prospettiva di andare a scuola; c) rimanere a casa sotto la protezione del genitore che deciderà quando il ragazzo dovrà frequentare la scuola; d) assenza di comportamenti antisociali come i furti, la menzogna e comportamenti violenti autodiretti o eterodiretti (Berg, Nichols & Pritchard, 1969).

Oltre a queste funzioni primarie, molti autori hanno descritto caratteristiche associate che possono aiutare a delineare diversi sottotipi di rifiuto scolastico.

Coolidge, Hahn e Peck (1957) ne distinguono due sottotipi: neurotico e caratteriologico. Questa distinzione (Waldfogel, Coolidge, & Hahn, 1957), è stata successivamente adottata da altri autori (ad esempio, Kahn & Nursten, 1962; Kennedy, 1965). In sostanza, essa discrimina tra ciò che è diventato noto come rifiuto scolastico tipo I e tipo II. Il rifiuto scolastico di tipo I, o la varietà nevrotica, è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche (Kennedy, 1965): (a) il presente episodio è il primo; (b) inizio di lunedì, a seguito di una malattia del giovedì o del venerdì precedente; c) esordio acuto; (d) più prevalente nei primi gradi delle elementari; e) preoccupazione per la morte o per la salute fisica della madre; g) generalmente è presente una buona comunicazione tra i genitori; (h) madre e padre ben adeguati; (i) padre coinvolto nella gestione della famiglia e nell’educazione dei figli; (j) i genitori hanno una comprensione adeguata di ciò che il bambino sta vivendo.

Al contrario, il rifiuto scolastico di tipo II o caratteriologico, è caratterizzato da uno schema contrario: una graduale e insidiosa insorgenza in un bambino più grande in cui i temi di morte non sono presenti e i cui genitori sono notevolmente più difficili da coinvolgere, mostrano poca consapevolezza e comprensione del comportamento del bambino. Anche se questo non esaurisce tutti i sottotipi del rifiuto scolastico riportati in letteratura (es. Hersov, 1960, Weiss & Cain, 1964), è evidente che rappresenta un problema complesso ed eterogeneo (Atkinson, Quarrington e Cyr, 1985; Blagg, 1987; Ollendick & King, in stampa; Ollendick & Mayer, 1984).

I sintomi tipici di questa fobia in genere compaiono improvvisamente all’inizio dell’anno scolastico ed una volta scomparsi possono ricomparire, ad esempio, a seguito di una lunga assenza per malattia o dopo un periodo di vacanza. Se invece il sintomo compare in modo brusco, quando ormai la fase dell’inserimento è stata superata senza grosse difficoltà, allora si può pensare che la causa sia riconducibile ad un episodio specifico come ad esempio un evento stressante vissuto a scuola o a casa, un litigio con un compagno, problemi con un insegnante, malesseri fisici vissuti a scuola o ancora insuccessi nei compiti didattici (Last, Francis, Hersen, Kazdin & Strass, 1987). Sembrerebbe allora che il problema sia la reazione, la conseguenza di un fattore scatenante e pertanto è opportuno indagare sulle cause che hanno innescato il rifiuto scolastico, al fine di poter trovare specifiche soluzioni e percorsi d’intervento mirati, precoci e quindi più efficaci (Pilliteri Senatore, 1995).

I sintomi più frequenti riscontrati sono la paura, gli attacchi di panico, il pianto, gli scatti d’ira e le minacce di autolesionismo (Bernstein et al., 1997). Col crescere dell’età i bambini adottano meccanismi difensivi sempre più sofisticati per rendere meno evidente l’angoscia e più frequentemente presentano sintomi di somatizzazione che possono comprendere cefalee, dolori addominali, vomito, astenia e perfino febbre. L’esistenza dei sintomi di malessere fisico, in questi casi, tende a diminuire in modo naturale nei giorni del fine settimana e in prossimità di vacanze (Kennedy, 1965).

Spesso, nei casi in cui un bambino è assecondato nelle sue richieste, rimanendo a casa, questo può assumere dei comportamenti diligenti e collaborativi: svolgerà tutti i compiti assegnati in classe con grande impegno, interesse e serenità, tanto da non presentare carenze nel rendimento scolastico anche a seguito di lunghi periodi di assenteismo. Ciò non toglie che l’assenza da scuola per periodi prolungati tende a generare una problematica secondaria di insicurezza rispetto alla conoscenza dei contenuti dei moduli svolti (Last, Francis, Hersen, Kazdin & Strass, 1987; Pilliteri Senatore, 1995; Sperling, 1967).

Inoltre ci sono bambini che non vogliono andare a scuola per la paura delle aggressioni fisiche dei compagni violenti e dei bulli o perché, pur senza essere oggetto di attacchi fisici o psicologici, fanno molta fatica nelle relazioni con i compagni: circa un terzo dei bambini con rifiuto scolastico sono timidi nei confronti dei pari, hanno paura di essere presi in giro o hanno comunque delle relazioni conflittuali con i compagni (Egger, Costello & Angold, 2003). In altri casi ancora sono bambini particolarmente preoccupati delle interrogazioni, dei compiti in classe, dei compiti a casa o dello studio, spesso sono presenti dei tratti di perfezionismo eccessivo che rende difficile anche solo terminare un compito. In altri casi ancora il rifiuto scolastico è legato alla presenza di un disturbo dell’apprendimento.

I bambini con rifiuto scolastico spesso presentano significativi disturbi emotivi, soprattutto legati all’ansia e alla depressione (McShane et al., 2001).
I disturbi psichiatrici più comunemente presenti in comordibità sono l’ansia da separazione, la fobia sociale, la fobia semplice, il disturbo da attacchi di panico, il disturbo post-traumatico da stress, il disturbo depressivo maggiore, la distimia e il disturbo dell’adattamento (Last & Strauss, 1990; McShane et al., 2001; Bernstein, 1991)

Il Funzionamento familiare e le origini del rifiuto scolastico

Molto spesso problemi all’interno del nucleo familiare possono essere la causa del rifiuto scolastico dei bambini (Fremont, 2003; Hersov, 1985; Waldron et al., 1975).

Interazioni familiari disfunzionali correlate al rifiuto scolastico sono la dipendenza eccessiva (invischiamento), il distacco o un numero esiguo di interazioni tra i membri della famiglia, l’isolamento del nucleo familiare rispetto all’ambiente esterno e un elevato grado di conflittualità (Kearney & Silverman, 1995).

Inoltre sono stati spesso riscontrati all’interno di queste famiglie problemi di comunicazione, problemi nelle assunzioni dei ruoli (soprattutto nelle famiglie con un unico genitore) e problemi di troppa rigidità e coesività tra i membri della famiglia (Bernstein & Borchardt, 1996; Bernstein et al., 1999; Steinhauer et al., 1984).

Bernstein et al. (1990b) hanno individuato delle difficoltà nel funzionamento familiare attraverso l’utilizzo del Family Assessment Measure (FAM) (Skinner et al., 1983), in particolar modo nelle subscale Assunzione dei ruoli e Norme e Valori. Le difficoltà nelle assunzioni dei ruoli riflettono una mancanza di accordo tra i membri della famiglia rispetto ai propri compiti e doveri e una mancanza di adattamento dei propri ruoli di fronte a nuove situazioni o col passare del tempo. (Steinhauer et al., 1984).

Molte volte una madre eccessivamente ansiosa, inconsciamente ed involontariamente, trasferisce nel figlio le proprie fobie andando ad indebolire l’autostima del figlio stesso, il quale giunge a credere di essere realmente “bisognoso di protezione”, ed incapace di fare da sé. In concomitanza, talvolta, accade che all’interno di questa dinamica familiare già disturbata e disturbante vi sia anche la figura di un padre poco presente o del tutto assente tanto da privare il figlio di quel modello di riferimento, in termini di identificazione, fondamentale per la costruzione di una personalità forte e sicura (Moraldi, 2012).

A queste caratteristiche, spesso, si aggiungono anche le influenze di particolari regimi educativi. Può accadere che alle spalle del bambino vi sia una famiglia estremamente tollerante. Avere due genitori indulgenti può tradursi, una volta entrati nel mondo della scuola, nella difficoltà d’interiorizzazione delle regole scolastiche e dei rimproveri delle maestre (Sperling, 1967).

Quando il problema del rifiuto scolastico nasce in modo secondario rispetto ad una relazione malsana tra madre e figlio e ad una dinamica familiare viziata, si è soliti parlare di rifiuto scolastico indotto. (Sperling, 1967).

Valutazione del rifiuto scolastico

Prima del lavoro di Kearney (2002, 2006), l’approccio diagnostico faceva riferimento al disturbo di ansia ed in particolar modo al disturbo di ansia da separazione (maggiormente tra i 6 e i 7 anni), mentre per altri essa poteva essere collegata ad un problema di fobia sociale e nei più grandi spesso era vista come riflesso di un problema di bassa autostima o di precoci sindromi depressive. L’aspetto nuovo che emerge nei lavori di Kearney è un approccio funzionale al rifiuto scolastico che permette per prima cosa di individuare quelle situazioni dove l’assenza a scuola non è legata a problemi di ansia ed in particolar modo cerca di comprendere e rilevare la funzione che il comportamento di rifiuto scolastico ha per il bambino.

Come sempre un buon colloquio clinico fornisce il miglior quadro della situazione.
Vi sono però alcuni questionari che possono essere utilizzati o costituire degli spunti interessanti relativamente alle aree da esplorare nel colloquio stesso: School Refusal Assessment Scale (SRAS, Kearney & Silverman, 1990; 1999) e School Refusal Assessment Scale Revised (SRAS-R, Kearney, 2002).
Questa scala è uno strumento specifico che permette di fare una diagnosi funzionale dei sintomi legati al rifiuto scolastico.

La School Refusal Assessment Scale Revised prevede un questionario per il bambino/ragazzo e uno per ambedue i genitori. Attraverso le risposte date, vengono analizzati i rinforzi positivi e negativi scatenati dal rifiuto scolastico. Kearney, infatti, propone una strategia di valutazione che evidenzia due tipologie di casi che si basano sul ricevere rinforzi positivi o negativi in seguito all’assenteismo da scuola. Questi danno luogo a quattro diversi quadri sintomatologici.
Infatti, sebbene si osservino varie forme di comportamenti esibiti dal bambino, le variabili che possono causare il problema e che lo mantengono sono essenzialmente quattro:
1. evitare oggetti o situazioni che generano un’ansia generale o emozioni negative;
2. evitare situazioni sociali avversive o valutative;
3. ottenere attenzione dalle figure significative;
4. perseguire rinforzi positivi tangibili fuori della scuola (guardare la tv, dormire, giocare, stare al computer, frequentare gli amici, consumare alcool o sostanze stupefacenti, frequentare sale da gioco, ecc).

Le diagnosi che più di frequente si associano ai quattro profili funzionali proposti da Kearney & Albano (2004) sono: per il gruppo che evita la scuola per cercare una maggiore attenzione dalle figure di riferimento è presente l’ansia da separazione; per i gruppi che rifiutano la scuola per sottrarsi a stimoli che sono valutati negativamente o per evitare situazioni sociali avversive o valutative si associa la diagnosi di depressione o di disturbo di ansia; per il gruppo che rifiuta la scuola per perseguire rinforzi esterni positivi, la comorbilità è con i disturbi della condotta o del comportamento oppositorio-provocatorio (Kearney & Albano, 2004).

Self-Efficacy Questionnaire for School Situations (SEQ-SS Heyne, King, Tonge et al., 2002).
Valuta la percezione che il bambino ha della sua capacità di fare fronte a situazioni potenzialmente ansiogene legate alla scuola, quali lo svolgere le attività scolastiche, il restare lontano dai genitori e dalle proprie figure di attaccamento. È meno validata ed usata rispetto alla precedente.

La valutazione completa delle paure e delle ansie dell’infanzia comprende misure di natura cognitiva, comportamentale e fisiologica (Barrios, Hartmann & Shigetomi, 1981), nonché l’analisi del contesto in cui si verificano. La strategia proposta da alcuni autori è quella di cominciare con un’ampia valutazione del bambino e del suo ambiente (ad esempio, la famiglia, la scuola, i coetanei) e procedere poi verso l’acquisizione di informazioni più precise riguardo alle caratteristiche dello stimolo, alle modalità di risposta, ai processi cognitivi, agli antecedenti e alle conseguenze, alla durata e alla pervasività delle fobie. Così la procedura di valutazione inizia con un’intervista comportamentale approfondita e utilizza un approccio multimodale, improntato sul problem solving (Mash & Terdal, 1981, Ollendick & Hersen, 1984).

La raccolta di tutte queste informazioni richiede un approccio collaborativo che includa oltre al bambino, i genitori e gli insegnanti così da avere un’attenta e completa analisi dei sintomi (Fremont, 2003). Non si può prescindere dal collaborare con la scuola, sia in fase di assessment che di trattamento, per garantire la risoluzione del problema (Patrizi & Isola, 2007).

Nel colloquio con gli insegnanti va indagata la presenza di problemi nell’inserimento sociale del paziente, l’andamento delle assenze, le relazioni con i pari, cercando anche di cogliere il clima della relazione con gli insegnanti stessi (Fremont, 2003). Si può cercare di sapere se sono avvenuti episodi potenzialmente stressanti precedenti all’inizio delle difficoltà del bambino (atti di bullismo, litigi con un compagno, problemi con un insegnante, malesseri fisici vissuti a scuola o ancora insuccessi nei compiti didattici, incidenti ecc.). Vanno raccolte le valutazioni degli insegnanti su eventuali difficoltà nell’apprendimento o sulla presenza di manifestazioni di ansia durante le interrogazioni o le verifiche. È utile chiedere se vi è stato un repentino calo nel rendimento scolastico nell’ultimo periodo (Patrizi & Isola, 2006).

Il metodo più diretto per valutare i comportamenti temibili e ansiosi è quello di osservare questi comportamenti nelle situazioni in cui si verificano. Nei sistemi di osservazione comportamentale, i comportamenti specifici che riflettono la paura sono definiti e registrati in modo operativo. Spesso questi sistemi sono altamente individualizzati e idiosincratici a particolari timori o fobie.

La scala di osservazione prescolare di ansia (POSA) sviluppata da Glennon & Weisz (1978) è un sistema di osservazione comportamentale che è stato sottoposto a valutazione psicometrica. Il POSA include 30 indici comportamentali specifici di ansia da osservare usando una procedura di campionamento standard. Gli indici comportamentali comprendono, ad esempio, mangiarsi le unghie, l’evasione del contatto visivo, il silenzio alle domande e la postura rigida. Per valutare l’affidabilità e la validità del POSA, i bambini prescolari sono stati osservati durante due sessioni di test cognitivi. La prima sessione è stata progettata per suscitare elevati livelli di ansia (madre assente); la seconda sessione è stata progettata per produrre bassi livelli di ansia (madre presente). Per quanto riguarda la validità dello strumento, è stato riscontrato che i punteggi POSA sono significativamente correlati con le valutazioni dei diari osservativi degli insegnanti e dei genitori dell’ansia dei bambini. Pertanto, i sistemi di codifica dell’osservazione del comportamento come il POSA risultano essere molto efficaci nello studio del comportamento di paure collegate al contesto scolastico (Katz, Kellerman & Siegel, 1980).

Interventi terapeutici del rifiuto scolastico

Sebbene non ci siano in letteratura studi sistematici sull’efficacia dei diversi protocolli e programmi d’intervento con i bambini con rifiuto scolastico, le ricerche presenti e i dati clinici suggeriscono una notevole efficacia dell’approccio comportamentale e cognitivo (Blagg & Yule, 1984; King et al., 1998; Last et al., 1998) e ciò è spiegato anche dal fatto che lo stesso modello sembra funzionare molto bene nelle terapie per i disturbi d’ansia in età evolutiva (Kendall & Di Pietro, 1995; Bissoli, 2007; Cunningaham et al., 2006; D’Ambrosio & Coletti, 2002; Mendlowitz, 2005; Sharon et al. 2006).

Il trattamento più efficace sembra, infatti, quello orientato principalmente alla riduzione dell’ansia di questi bambini e per questo diventa importante individuare in primo luogo le specifiche dinamiche comportamentali e cognitive che caratterizzano l’ansia di ogni singolo bambino. Gli aspetti più complessi che ruotano intorno al disturbo sono i circoli disfunzionali che non fanno altro che consolidare nel bambino la condizione emotiva legata all’ansia, i pensieri di autosvalutazione e la paura della vergogna, che lo rendono sempre più inibito e isolato, povero nelle abilità socio-cognitive, incapace di creare relazioni sociali, di codificare correttamente e prevedere i comportamenti altrui (D’Ambrosio & Coletti, 2002.)

Alcuni autori descrivono diverse strategie comportamentali che genitori e insegnanti dovrebbero conoscere e cercare di utilizzare nella pratica quotidiana dato che possono contribuire in generale all’interruzione o diminuzione di circoli viziosi dell’ansia e quindi in generale della sintomatologia.

Gli interventi di psicoeducazione con i bambini, ma anche con genitori e insegnanti, sono una chiave fondamentale per un intervento efficace (Tatem & Del Campo, 1995).

I bambini sono incoraggiati a parlare delle loro paure e ad identificare le differenze tra paura, ansia e fobie; vengono date informazioni utili per aiutarli a superare la loro paura di frequentare la scuola con esercizi da svolgere a casa e che saranno poi discussi nelle sedute successive; viene poi chiesto loro di tenere un diario quotidiano per descrivere le loro paure, pensieri, strategie di coping e sentimenti associati alle loro paure (Fremont, 2003; Blagg & Yule, 1984; King & Bernstein, 2001).

Ai genitori vengono fornite strategie di gestione del comportamento, legate ad esempio al come accompagnare il bambino a scuola, fornendo un rinforzo positivo per la frequenza scolastica e diminuendo i rinforzi positivi legati al rimanere a casa (ad esempio, guardare la televisione o giocare con i videogame mentre si è a casa da scuola). I genitori beneficiano anche d’interventi che li aiutano a comprendere e ridurre la propria ansia e a capire il loro ruolo nell’aiutare i loro figli nell’ottenere cambiamenti efficaci (Fremont, 2003; Blagg & Yule, 1984).
Gli incontri con gli insegnati prevedono specifiche raccomandazioni che li aiutano a prepararsi al ritorno del bambino, all’utilizzo dei rinforzi positivi e alla gestione degli aspetti accademici, sociali ed emotivi (Fremont, 2003; Blagg & Yule, 1984).

L’utilizzo di tecniche più propriamente cognitive con i bambini, invece, ha l’obiettivo principale di modificare il pensiero disfunzionale (convinzioni irrazionali) sottostante il disturbo emotivo e comportamentale del bambino con rifiuto scolastico (ristrutturazione e modificazione delle strutture cognitive) e di conseguenza di ridurre gli stati mentali di catastrofizzazione, ipergeneralizzazione e attenzione selettiva alla base dell’interpretazione degli eventi (Lambruschi, 2009).

Le distorsioni cognitive sono particolarmente evidenti nei processi di pensiero dei bambini ansiosi. Ad esempio, Zatz e Chassin (1983) documentarono le cognizioni dei bambini ansiosi: essi non solo sviluppano pensieri negativi verso di sé (ad esempio, “sto facendo male, non faccio bene nel compito come gli altri: tutti normalmente fanno meglio di me”), ma attribuiscono meno dichiarazioni positive verso di sé (ad esempio, “io sono abbastanza capace per farlo, sto facendo il meglio che posso, faccio bene il compito come gli altri”). Stefanek et al. (1987) hanno individuato la presenza di simili schemi cognitivi rivolti al sé in bambini ansiosi e socialmente ritirati.

Probabilmente l’approccio cognitivo più frequente con i bambini ansiosi e spaventati è l’utilizzo di tecniche di auto-istruzione verbale (Kanfer, Karoly & Newman, 1975; Graziano & Mooney, 1980; Graziano, Mooney, Huber & Ignasiak, 1979). Nella prima applicazione di questo approccio, Kanfer et al. (1975) è stato usato un campione di bambini di 5-6 anni che avevano moderatamente paura del buio. Tre gruppi di bambini sono stati formati. Il primo gruppo ha provato ad utilizzare controlli attivi e dichiarazioni di competenza (ad esempio, “sono un ragazzo coraggioso e posso gestire il buio”); il secondo gruppo ha provato le dichiarazioni volte a ridurre la qualità avversa della stessa situazione di stimolo (ad esempio, “Il buio non è un posto così male”); e il terzo gruppo ha provato dichiarazioni neutre (ad esempio, “Maria aveva un piccolo agnello”). I gruppi di competenza e di stimolo non differivano significativamente l’uno dall’altro, suggerendo che le dichiarazioni adattative siano state acquisite in entrambe le condizioni.

L’intervento di modificazione dei pensieri disfunzionali è strettamente legato anche a programmi educativi sul riconoscimento, espressione e gestione delle emozioni per implementare la capacità di riconoscerle, saperle denominare e riflettere sul loro rapporto con gli eventi e i comportamenti conseguenti (Di Pietro, 1992).

Le tecniche di “ristrutturazione cognitiva” si basano su strategie “controargomentative” e di riformulazione dei pensieri disfunzionali attraverso situazioni di role-playing e simulazioni di diverse situazioni reali o immaginarie che provocano in genere disagio nel bambino, in cui proporre interpretazioni e conseguenze alternative rispetto ad eventi e stati mentali propri e altrui.

Già Shure & Spivak (1978) sottolineavano l’importanza di insegnare al bambino a pensare varie alternative prima di dare una risposta a situazioni interpersonali problematiche, immaginando la sequenza degli eventi che possono scaturire rispetto alle diverse soluzioni ipotizzate. In tal senso anche le tecniche di problem solving e training sulle abilità sociali sono strettamente finalizzate ad incrementare la consapevolezza del bambino delle situazioni problematiche, ad implementare l’autogestione delle emozioni e dei comportamenti alternativi e, quindi, a modificare l’interpretazione del problema.

Focalizzandosi sulle difficoltà del bambino il terapeuta può guidarlo attraverso il Problem Solving a:
1. Riconoscere gli elementi della situazione che sono percepiti come problematici;
2. Ipotizzare comportamenti diversi da quelli solitamente prodotti per risolvere il problema;
3. Scegliere le condotte che meglio soddisfino la soluzione del problema e applicare il pensiero consequenziale;
4. Mettere in pratica le soluzioni scelte e verificarne l’efficacia (D’Ambrosio & Coletti, 2002).

Clinicamente, i trattamenti comportamentali, in particolare le tecniche basate sull’esposizione e sulla desensibilizzazione sistematica, sono state utilizzate ampiamente per il trattamento dell’ansia basata sul rifiuto scolastico (Heyne et al., 2002; Blagg & Yule, 1984). La base per l’utilizzo di questo approccio è stata ricavata, nella maggior parte dei casi, dalla letteratura del trattamento per i disturbi d’ansia negli adulti, in particolare le fobie. Numerosi studi controllati di pazienti adulti fobici hanno dimostrato che l’esposizione graduale a temi o situazioni temute promuove la riduzione della paura e aumenta la capacità reattiva (Barlow & Beck, 1984).

Sulla base dell’ipotesi che l’ansia sia caratterizzata da attivazione fisiologica eccessiva, le tecniche di rilassamento sono spesso consigliate per i bambini ansiosi nelle scuole. Diversi tipi di rilassamento includono il rilassamento muscolare progressivo, il training autogeno, l’ipnosi e, più recentemente, il rilassamento comportamentale (Poppen, 1988). Il rilassamento progressivo, però, sembra essere stato il più influente (Jacobson, 1938): questa tecnica prevede l’alternanza di tensione e rilassamento dei principali gruppi muscolari, con la graduale eliminazione delle contrazioni e la pratica del rilassamento “passivo” (Bernstein & Borkovec, 1973; Wolpe, 1958). Le tecniche di rilassamento possono essere usate da sole nella gestione dell’ansia o in combinazione con altri interventi cognitivo-comportamentali (King, 1980).

Una volta raggiunti dei primi miglioramenti è consigliabile poi lavorare sul rinforzo dell’autostima del bambino, favorendo anche il potenziamento delle abilità di comunicazione, di gestione degli imprevisti e delle difficoltà scolastiche in modo da prevenire ricadute future (Diathine & Valenti, 1990).
In alcuni casi è possibile affiancare all’intervento cognitivo-comportamentale un trattamento farmacologico. I farmaci più usati nel trattamento del rifiuto scolastico sono gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), mentre le benzodiazepine, a causa degli effetti collaterali e dell’alto rischio di dipendenza, possono essere utilizzate solo per poche settimane (Riddle et al., 1999).

Come suggerito da Silverman e colleghi (Burke e Silverman, 1987; Kearney e Silverman, 1990), può essere che il trattamento del rifiuto scolastico sia prescrittivo, dato che diversi bambini rispondono diversamente a tipi di trattamento alternativi. Ad esempio, le diagnosi specifiche di disturbo d’ansia associate al rifiuto scolastico, nonché l’età del bambino, la durata e il grado di assenteismo scolastico e le variabili familiari, possono influenzare la risposta al trattamento. La ricerca futura, usando campioni più grandi, dovrebbe esaminare queste possibilità.

Conclusioni

Delle tante paure riportate dai bambini, alcune sono particolarmente maladattive nell’ambiente scolastico, ad esempio l’ansia da prestazione, l’ansia sociale e il rifiuto scolastico. Fortunatamente, una serie di procedure di riduzione della paura sono state utili nel trattamento dei bambini ansiosi.

Mentre gli approcci cognitivi-comportamentali sono preferiti per l’ansia da prestazione e l’ansia sociale, approcci basati sull’esposizione graduale sono stati utilizzati nel trattamento del rifiuto scolastico. La logica sottostante per l’utilizzo di queste procedure è l’esposizione graduale agli stimoli che inducono la paura (King et al., 1988; Marks, 1987). Questo è un principio importante per gli psicologi scolastici e gli insegnanti al fine di arrivare ad una migliore comprensione del disturbo. Frequentemente, utilizziamo involontariamente trucchi come evitare il comportamento problematico, la protezione e la rassicurazione verbale, che rafforzano le paure e le ansie del bambino; al contrario, devono essere adottati comportamenti attivi per esporre il bambino agli stimoli che inducono la paura in modo che la paura possa essere ridotta (King, Ollendick, & Gullone, in stampa).

D’altra parte, molte pratiche didattiche favoriscono la riduzione della paura (Johnson, 1979; King et al., In stampa). Anche l’atmosfera o il clima della classe gioca un ruolo molto importante e quindi l’insegnante dovrebbe tenere in stretta considerazione questo aspetto. La misura in cui il bambino è disposto ad affrontare esperienze che provocano ansia (esposizione) dipende fortemente da questo fattore contestuale. Naturalmente, ci sono strategie più specifiche che gli insegnanti applicano in classe quotidianamente e che favoriscono la riduzione della paura. Ad esempio, i bambini ansiosi nelle prove di discorso e di lettura davanti ai compagni sono spesso incoraggiati a lavorare su questi compiti in piccoli gruppi (Johnson et al., 1971; Muller & Madsen, 1970).

Soprattutto, è essenziale che i bambini, i genitori, gli insegnanti e gli psicologi scolastici lavorino come una squadra nella gestione di questi disturbi (Blagg, 1987). Sebbene ci sia ancora molto da fare a scuola e in altri ambienti con bambini ansiosi, è evidente che questi disturbi richiedono una valutazione multimodale e programmi di trattamento integrati.

Elogio della ribellione (2016) di Lamberto Maffei – Recensione del libro

Nel libro del 2016 di Lamberto Maffei, Elogio della ribellione, viene descritta la situazione nella quale vive il nostro cervello: la solitudine. La tecnologia e la globalizzazione nella quale siamo immersi ha creato, paradossalmente, questa situazione di profonda solitudine. Facilmente connessi, siamo sempre più distanti e Maffei, in questo libro, spiega neurobiologicamente quali sono le conseguenze di questa situazione paradossale.

 

In questo spirito di inquietudine e di rivolta mi capita di pensare che questo essere vicini a tutti e a tutto abbia distrutto o danneggiato la meraviglia del nuovo, dell’incontro e quando si perde il dono della meraviglia si diventa poveri.

 

Elogio della ribellione – Il paradosso della tecnologia: connessi, ma distanti

Dopo l’ Elogio della lentezza (2014), il neurobiologo Lamberto Maffei concentra di nuovo le sue riflessioni sulla condizione dell’essere umano a partire da considerazioni di tipo neuroscientifico. Il protagonista del libro Elogio della ribellione, anche in questo caso, è il cervello umano e il mondo che lo circonda, dal momento che – citando il filosofo Martin Buber – Maffei ricorda che «è difficile la vita di un io senza un tu». Ma cosa ne è di questo “tu” nel mondo globalizzato nel quale ormai siamo immersi? La conseguenza è il paradosso della tecnologia: la solitudine del cervello. Questo infatti viene continuamente stimolato e questo eccesso di stimoli provoca un’attività frenetica del cervello stesso a cui viene impedita la libertà di pensiero e riflessione.

L’essere umano e il suo cervello stanno vivendo una situazione paradossale in cui, nonostante ci sia la continua possibilità di essere sempre connessi agli altri, ci si trova ad essere profondamente distanti. Scrive magistralmente il neurobiologo Maffei: «è la solitudine di un cervello che, solo in una stanza, invia e riceve notizie unicamente attraverso messaggeri strumentali informatici, ma spesso ha perso il contatto affettivo con gli altri». In questa solitudine siamo immersi tutti indistintamente, dai giovani agli anziani, che sono quelli maggiormente tagliati fuori da uno sviluppo tecnologico senza pari, rapido, che non offre tempo di raggiungerlo.

Velocità VS Lentezza. La sconfitta del pensiero lento e la vittoria del consumismo

È da questa rapidità dello sviluppo tecnologico che continua la riflessione di Maffei nel libro Elogio della ribellione. La facilità con cui ad oggi si comunica ha contribuito al processo di globalizzazione ed inevitabilmente a quello di omologazione che incide – negativamente – sulla nostra Libertà di essere diversi, dall’omonimo saggio del neurobiologo. La velocità della comunicazione influenza anche il cervello umano «spostandone il funzionamento sul pensiero rapido a discapito di quello lento che sta alla base della riflessione e della decisione responsabile».

Sembra non esserci più tempo per sederci e riflettere, ma tutti sono calati in una dimensione veloce e il più delle volte nevrotica, fatta di un continuo consultare l’orologio per non perdere nemmeno un minuto di questa folle corsa. La velocità è tanto cara alla società per un ovvio motivo: si sposa con il consumismo. Il cosiddetto pensiero rapido è strettamente correlato a questo, o meglio, ne rappresenta la diretta conseguenza. Il consumismo si basa infatti su immagini che vengono colte dal nostro emisfero destro che è fonte del pensiero rapido. L’individuo, sembra non affidarsi più all’emisfero sinistro, padre del pensiero lento e quindi di scelte legate a una riflessione.

Il cervello globalizzato: la perdita dell’individualità

Continuando nella lettura del libro Elogio della ribellione di Lamberto Maffei, un altro punto interessante dei suoi studi e ricerche è il cervello globalizzato. Prima di addentrarci nella descrizione di questa nozione, è bene specificare un’altra questione direttamente collegata. L’essere umano è dotato anche di un “cervello collettivo” che è alla base della comunicazione tra individui.

In altri termini: il cervello è unico e differente per ogni individuo, ma al contempo presenta numerose somiglianze con gli altri individui a livello strutturale e funzionale. Il motivo? Queste somiglianze permettono di comprenderci. Oltre a queste però, ci sono delle differenze che sono frutto della plasticità cerebrale e che ci rendono individui unici e soprattutto liberi di essere diversi. Il potere della plasticità però può essere anche negativo. Spiegandoci meglio: dal momento che l’esterno e le esperienze hanno un forte impatto sul nostro sistema nervoso, ne consegue che, immersi in questa società consumistica e veloce, il nostro cervello collettivo diventa un “cervello globalizzato” che conduce ad un’omologazione universale. È emblematico l’esempio compiuto da Maffei a questo proposito. Citando il Vangelo di Matteo e “parabola dei ciechi”, riportando il dipinto di questa fatto da Bruegel (p.39) sottolinea come, seguendo ciecamente l’omologazione e abbandonando la nostra “libertà di essere diversi”, si rischia con ogni probabilità, di cadere in una “globalizzazione del pensiero”.

Un aspetto fondamentale del ragionamento alla base del testo Elogio della ribellione di Lamberto Maffei è che non si sta assumendo una posizione di opposizione allo sviluppo tecnologico, al contrario, gli strumenti tecnologici sono un’invenzione unica, è l’uso eccessivo e spasmodico che se ne fa a creare un problema che va ad incidere sulla nostra biologia. Leggendo direttamente le sue parole: «gli strumenti sono oggetti creati dal lavoro del cervello umano e come tali sono meravigliosi, essi, tuttavia, quando si integrano col corpo e ne diventano protesi indistinguibili dai tessuti originari, possono interferire con la biologia e passare da oggetti e soggetti, da schiavi a padroni e cambiare la nostra umanità, le nostre reazioni all’ambiente e le nostre relazioni sociali».

È proprio in questa trasformazione da soggetto ad oggetto che si innesta il senso di ribellione in Lamberto Maffei alla luce anche della conseguenza di ciò in ambito educativo. Ciò che si sta vivendo è un interesse alla formazione a discapito dell’informazione ed è per questo che le materie umanistiche, sotto la spinta del fare subiscono una sorta di mutilazione, quando in realtà sono alla base della formazione della personalità di un individuo.

La necessità di un “cambiamento antropologico radicale”

Dopo un excursus sull’importanza del sonno e su quanto questo – in una società che richiede velocità – venga meno, il neurobiologo Maffei considera possibile un “cambiamento antropologico radicale” solo grazie alla consapevolezza delle profonde capacità del cervello umano. La ribellione a cui si riferisce e che offre il titolo al suo saggio, è un tipo di ribellione che consiste nell’acquisizione di consapevolezza della propria biologia e di come è attraverso il rapporto con gli altri, attraverso l’apertura incondizionata all’alter che si può offrire una possibilità di cambiamento.

È proprio nelle conclusioni del libro Elogio della ribellione che il discorso si incentra nuovamente sull’educazione e sulla scuola dal momento che è soprattutto qui che si ha la possibilità di offrire stimoli all’individuo, stimoli che lo rendono consapevole della propria plasticità e delle conseguenze del consumismo. È l’educazione che permette agli individui di comprendere quanto sia necessario e fondamentale fare uso consapevole sia del pensiero rapido che di quello lento.

Concludiamo la presente recensione facendo ricorso ad un’altra citazione tratta dall’ Elogio della ribellione che riassume il concetto di “ribellione” e il senso dell’intero libro:

La ribellione sociale non può e non deve essere espressione della parte emotiva del cervello o del cervello rapido più istintuale che decide senza considerare tutte le variabili della situazione; la libertà come la ribellione devono essere espressione del cervello lento, della razionalità, del cervello del tempo e del linguaggio, del colloquio con l’altro.

Intervista a Matthieu Villatte, psicologo, ricercatore e ACT peer-reviewed trainer 

Matthieu Villatte è psicologo, ricercatore e ACT peer-reviewed trainer riconosciuto dall’ACBS, autore di diverse importanti pubblicazioni, tra cui il libro Mastering the Clinical Conversation Language as Intervention, scritto con Jennifer Villatte e Steven Hayes ed edito per Guilford Press nel 2015. Uno dei valori che muove il suo lavoro è quello di facilitare lo scambio di conoscenze ed esperienze sulla Relational Frame Theory fra ricercatori e clinici, per promuovere interventi clinici evidence-based esperienziali ben agganciati alla ricerca di base sul linguaggio umano.

Intervista di Nicola Lo Savio

Dal 16 al 18 Marzo 2018 Matthieu Villatte sarà a Palermo, ospite dell’Istituto Tolman, per il workshop “RFT: il linguaggio che cura. Potenziare il colloquio clinico”. L’evento è patrocinato da IESCUM e ACT-Italia, e mira a sviluppare nel clinico una maggiore sensibilità nel leggere il linguaggio del paziente e un uso più preciso e intenzionale del linguaggio del terapeuta, grazie alla conoscenza dei principi della Relational Frame Theory (RFT), recente programma di ricerca sul linguaggio e la cognizione umana.

Matthieu Villatte è psicologo, ricercatore e ACT peer-reviewed trainer riconosciuto dall’ACBS, autore di diverse importanti pubblicazioni, tra cui il libro Mastering the Clinical Conversation Language as Intervention, scritto con Jennifer Villatte e Steven Hayes ed edito per Guilford Press nel 2015. Uno dei valori che muove il suo lavoro è quello di facilitare lo scambio di conoscenze ed esperienze sulla Relational Frame Theory fra ricercatori e clinici, per promuovere interventi clinici evidence-based esperienziali ben agganciati alla ricerca di base sul linguaggio umano.

Intervista a Matthieu Villatte

Intervistatore: Grazie mille Matthieu per questa intervista e per aver accettato il nostro invito per il workshop a Palermo a marzo 2018. E’ la tua terza volta in Italia, dopo il tuo intervento al congresso 3G Mindfulness, acceptance, compassion organizzato da ACT-Italia, dove ci siamo incontrati lo scorso marzo. Durante la tua presentazione al congresso ho notato quanto sia importante per te promuovere il dialogo tra ricercatori e clinici sulla RFT. Che valore ha per te questo aspetto?

MV: Nel passato la RFT è stata considerata una teoria di interesse solo per coloro che svolgevano ricerca di base. Con l’uscita del libro Learning RFT di Niklas Törneke e grazie al contributo di diversi clinici esperti in RFT, negli ultimi otto anni la prospettiva è cambiata: si è iniziato a considerare la conoscenza della Relational Frame Theory di grande utilità per la pratica clinica. Piuttosto che considerare la RFT come semplice teoria alla base dell’ACT, possiamo pensarla come un vero e proprio strumento della pratica clinica. Probabilmente per i clinici non è essenziale avere una completa conoscenza della RFT. Certamente conoscere alcuni principi di base di questa prospettiva comportamentale sul linguaggio e la cognizione umana, può aiutarli ad essere più precisi ed efficaci nel loro lavoro. Inoltre, la conoscenza di tali principi favorirebbe un maggior dialogo tra ricercatori e clinici, che condividerebbero lo stesso linguaggio.

Intervistatore: Negli ultimi anni nella comunità CBS ho notato un crescente sforzo nel collegare gli interventi clinici direttamente alla ricerca di base sulla RFT. Molti autori si muovono in questa direzione, e tu sembri in linea con questo processo. In che modo, secondo te, conoscere e usare i principi della RFT può fare la differenza per un clinico?

MV: Credo che conoscere la RFT possa davvero aiutare i clinici ad essere più precisi nel loro uso del linguaggio in terapia. La RFT identifica le unità funzionali del linguaggio, dei repertori di comportamento che chiamiamo relational framings, che possiamo scegliere di utilizzare in modo intenzionale come strumenti nel nostro colloquio clinico. Ad esempio, da recenti ricerche sull’uso clinico della RFT, sappiamo che presentare un’azione come parte di un processo (frame gerarchico) è più efficace per aumentare la motivazione e la soddisfazione, rispetto a presentare la stessa azione come condizione necessaria per il raggiungimento di un obiettivo. Sappiamo anche che mettere in relazione gerarchica le esperienze psicologiche rispetto al sé (es. i miei pensieri come parte di me), aiuta a gestire le esperienze stressanti meglio, rispetto a quando le stesse sono poste in una relazione di opposizione (es. io non sono il mio pensiero). Conoscere la RFT aiuta a scendere ad un livello di precisione maggiore senza usare un linguaggio tecnico con i pazienti. Ad esempio, quando il tuo cliente sente le tue parole “Questo colloquio di lavoro è a servizio di cosa…?”, da clinico tu sai che stai lavorando per favorire una relazione gerarchica. Insomma, si può essere più precisi e insieme più naturali, perché si è in grado di attivare i processi chiave nel colloquio. Conoscere la RFT può aiutare i clinici anche ad integrare tecniche provenienti da diversi modelli di psicoterapia, poichè la RFT non opera allo stesso livello di questi modelli. La RFT clinica è più un modo di ragionare, piuttosto che un set di tecniche. Aiuta a pensare in termini comportamentali al vostro utilizzo del linguaggio in terapia.

Intervistatore: Durante i 3 giorni di workshop a Palermo insegnerai ai clinici ad usare il linguaggio in modo intenzionale ed esperienziale per produrre effetti terapeutici al di là di specifici modelli di trattamento. Questi effetti terapeutici hanno a che fare con i due scopi centrali dell’intervento di cui parli nel tuo libro MCC: migliorare la sensibilità flessibile al contesto e promuovere la coerenza funzionale? Puoi dirci qualcosa a riguardo?

MV: Certamente. Come dicevo, penso che la RFT clinica sia più un modo di ragionare più che un modello di psicoterapia. Questo modo di pensare, o framework basato su processi generali e di base, è organizzato su due scopi generali, sviluppare una sensibilità al contesto flessibile, che potremmo definire in modo semplice come consapevolezza e flessibilità, e la coerenza funzionale, definibile come una modalità di pensiero pragmatico e integrativo. Vogliamo aiutare i pazienti ad essere più flessibili e consapevoli, vogliamo aiutarli a pensare in termini di ciò che funziona per vivere una vita ricca di senso, mentre integrano le loro diverse esperienze psicologiche, piuttosto che tentare di sopprimerle. Come notate tutto questo assomiglia all’Acceptance and Commitment Therapy (ACT): è naturale dal momento che la RFT clinica è radicata sulla stessa scienza e filosofia su cui si basa l’ACT, il contestualismo funzionale. Ma ritengo la portata della RFT clinica più ampia dell’ACT. L’ACT può essere integrata nella RFT clinica, così come altre terapie della terza onda, come la DBT o la FAP. Tecniche provenienti da modelli differenti possono essere anch’esse integrate nel framework più ampio della RFT clinica, qualora siano utili a sviluppare una maggiore e flessibile sensibilità al contesto e la coerenza funzionale.

Intervistatore: Un proverbio dice che il diavolo sta nei dettagli. Da una prospettiva RFT possiamo dire che la psicopatologia, o meglio, il modo in cui l’uomo resta bloccato (paziente o terapeuta) è da scoprire tra le pieghe del nostro linguaggio. Durante il workshop quali strumenti ci insegnerai per sfuggire alle trappole del linguaggio?

MV: Si, abbiamo già detto che la RFT aiuta i clinici ad usare il proprio linguaggio come primo strumento di intervento in modo più preciso e intenzionale, ma aiuta anche a leggere meglio il linguaggio del paziente. Possiamo usare la RFT per concettualizzare le difficoltà del paziente. Ad esempio, se un paziente mette in relazione la propria motivazione a fare un’azione soltanto con termini che richiamano un rinforzatore negativo, esterno e specifico, il clinico orientato dalla RFT sa che sarà necessario sviluppare l’abilità del paziente di connettere le sue azioni con un rinforzatore positivo, intrinseco e generalizzato. Il clinico porrà molta attenzione ai cambiamenti nel linguaggio usato dal paziente come fosse un marker, un indicatore dei suoi progressi nel tempo. Nel workshop, impareremo ad analizzare il linguaggio del cliente per guidare il nostro intervento.

Intervistatore: Uno degli strumenti più interessanti che ci presenterai sarà l’uso di interventi basati sulle diverse dimensioni del perspective taking (proiettivo, riflessivo, egocentrico, allocentrico). Come mai ritieni così utile il lavoro sul perspective taking e i frame deittici in terapia?

MV: Il perspective taking, che viene attivato attraverso il framing deittico, è davvero uno strumento di linguaggio potente nella pratica clinica. Aiuta il paziente a guardare alle sue esperienze da diverse angolature, che permettono di vedere aspetti che non si erano considerati in passato. Ci si può proiettare nel futuro o nel passato, ci si può mettere nei panni di qualcun altro e sviluppare empatia o imparare dalle esperienze di qualcun altro. In stanza di terapia possiamo anche cambiare di sedia per rendere il processo più concreto. Nel workshop, dedicheremo una consistente parte del nostro tempo ad imparare, attraverso il ricorso ai role-play, l’uso del perspective taking per sviluppare la consapevolezza dei pazienti.

Intervistatore: L’anno scorso sei venuto in contatto con la comunità italiana interessata all’ACT e alla RFT, che con ACT-Italia è una delle comunità più impegnate all’interno del movimento dell’ACBS. Cosa potresti suggerire alle persone che a Palermo entreranno in contatto per la prima volta con un intervento clinico basato direttamente sulla RFT?

MV: Vorrei dire che se siete interessati ad integrare diverse tecniche provenienti da differenti modelli piuttosto che applicare un set specifico di regole, e se vi interessa usare un colloquio naturale nel contesto di terapia, e magari volete usare dei principi empiricamente fondati come quelli comportamentali, questo workshop fa al caso vostro!
Indipendentemente dalle vostre conoscenze e dal livello di esperienza, potrete trarre dei benefici da questo workshop. Non vi chiederò di abbandonare ciò che sapete già che funziona nella vostra pratica clinica. Vi aiuterò, piuttosto, ad integrare il tutto in una cornice più ampia, che, magari, vi renderà anche più aperti a differenti tecniche e prospettive. Questo workshop può solo aggiungere qualcosa al vostro lavoro, non toglierà nulla.

Intervistatore: Grazie Matt, allora ti aspettiamo il 16-17-18 marzo a Palermo.

MV: A presto, ci vediamo a Palermo.

Portare con sé un oggetto che profuma del proprio partner aiuta a ridurre i livelli di stress

All’ Università della British Columbia, la dott.ssa Marlise Hofer, del dipartimento di psicologia, ha condotto uno studio pubblicato sul Journal of Personality and Social Psychology su come il profumo del proprio partner possa aiutare a ridurre i livelli di stress.

 

Lo studio è stato condotto su 96 coppie di eterosessuali. Agli uomini è stata data una t shirt da indossare per un giorno intero, astenendosi dall’utilizzo di deodoranti e profumi, dal fumare e dall’assumere cibi che influenzano il profumo naturalmente prodotto dal corpo umano. Le magliette sono state successivamente congelate per preservare l’odore fino al momento della seconda fase dello studio, in cui alle donne sono state casualmente assegnate delle magliette da annusare.

Le magliette assegnate potevano essere state indossate dal proprio partner, da un altro uomo oppure potevano non essere state indossate ed i soggetti sperimentali non erano a conoscenza di chi le avesse indossate o meno.

Inoltre le donne sono state sottoposte ad uno stress test (un finto colloquio di lavoro e un compito di matematica) all’inizio e al termine del quale hanno risposto a domande sul proprio livello di stress e fornito un campione di saliva, successivamente analizzato per misurare i livelli di cortisolo (l’ormone dello stress).

I risultati hanno mostrato come le donne che hanno annusato la camicia del proprio partner riportavano livelli di stress più bassi sia prima sia dopo il test, e che questi livelli si abbassavano ulteriormente se le donne erano consapevoli del fatto che la t shirt annusata fosse effettivamente quella indossata dal proprio compagno.

Invece, le donne che hanno annusato la maglietta indossata da un estraneo hanno riportato livelli di stress più alti.

Una possibile spiegazione di questo fenomeno, data dall’autrice Hofer, è di tipo evoluzionistico: sin dall’infanzia i bambini temono gli estranei, soprattutto di genere maschile, e per questo un odore maschile non conosciuto scatena una risposta di tipo attacco-fuga capace di incrementare i livelli di cortisolo.

I risultati di questo studio sono ritenuti utili dall’autore senior dello studio, Frances Chen, soprattutto in un’epoca come quella d’oggi in cui i viaggi ed i cambiamenti sono all’ordine del giorno. In quanto le variazioni sono fonti di stress e la possibilità di portare con sé un oggetto del proprio amato può aiutare a gestire con minor stress le nuove sfide lontano da casa.

 

Il gioco aguzza l’ingegno! L’importanza del gioco nello sviluppo del bambino

Se per i genitori il gioco dei bambini è un’attività semplicemente divertente che può completare o riempire le giornate del piccolo, tenendolo impegnato ad imparare o a sperimentare, per il bambino è un compito arduo che richiede un impegno cognitivo ed esperienziale importante.

Raffaele Falcone

I giochi dei bambini non sono giochi e bisogna considerarli come le loro azioni più serie.
(Michel De Montaigne)

 

L’obiettivo di questo articolo è di rendere comprensibili le metodologie, le dinamiche e le motivazioni che possono celarsi dietro un dato comportamento di gioco dei bambini. Per affrontare la crescita del gioco e dell’interazione con il bambino c’è bisogno di soffermarsi su di un aspetto che permea l’interazione stessa e che a sua volta modifica e struttura la risposta verbale o comportamentale del bambino. Ogni bambino gioca e si relaziona in base a quelle che sono le sue peculiari modalità: il gioco dei bambini per quanto è sperimentazione, parte da una visione che il bambino interiorizza di quelle che sono le indicazioni e i comportamenti che indirettamente, con il proprio fare, i genitori gli prospettano.

Un bambino è come un piccolo marinaio; che vuole imparare ed apprendere, guardando e vivendo il quotidiano. Un marinaio che ha bisogno di qualcuno che gli indichi l’orizzonte.

Il suo piccolo porto sicuro è costituito dalla famiglia, che non solo deve nutrirlo e difenderlo, ma deve cercare di ricreare intorno a lui l’ambiente più adeguato a fargli vivere a piccoli passi, quello che sarà il suo futuro.

Il gioco dei bambini: la condivisione con l’adulto

Il gioco dei bambini viene visto come un esercizio ludico che bisogna sperimentare e conoscere per sviluppare ed incrementare le proprie competenze ed il proprio sviluppo psicologico. Non da meno risulta importante il supporto che proprio i genitori possono mettere in atto tramite la supervisione condivisa e la partecipazione attiva al gioco, al fine di diventare non un semplice compagno della attività ludica, ma parte stessa di quel momento.

Questo passaggio risulta molto importante e stimolante sia per i bambini che per gli adulti perché dà modo di vivere insieme un’esperienza: per i bambini è un apprendimento della modalità di gioco, un contenimento che lo stimola a entrare nel meccanismo della condivisione; per i genitori è un momento piacevole in cui scaricarsi della vita faticosa di adulto e tornare bambino per qualche attimo.

Il gioco all’interno dell’ambiente familiare può poi essere esportato e proposto nell’attività con i pari.

Questa modalità di condivisione aiuta il bambino a sentirsi più contenuto emotivamente avendo il genitore accanto a sé, con cui può relazionarsi e con il quale può confrontarsi senza preoccuparsi dell’accettazione.

Ogni età ha i suoi giochi e ad ogni età il genitore dovrebbe adattare la propria partecipazione in funzione del livello di abilità motorie e cognitive che il bambino ha raggiunto. Per il genitore la crescita degli interessi del bambino e la relativa scoperta di giochi nuovi e “diversi” è un momento delicato: perché non si trova più nella condizione di organizzare o preparare un gioco per il suo bambino ma si ritrova a giocare con il suo bambino. Oltre che unicamente e semplicisticamente formale, questa differenza porta con sé altre caratteristiche che spaziano dal coinvolgimento educativo alla responsabilizzazione del comportamento che il proprio figlio si ritrova ad avere in attività relazionali.

La partecipazione al gioco dei bambini, se da un lato può essere vista dall’adulto come un’attività in cui prevale come obiettivo la felicità del bambino (perciò il gioco di per sé diventa simpatico o un buon gioco, se il bambino risponde sorridendo, con gioia o con coinvolgimento) racchiude in sé una strategia che lo stesso bambino farà sua generalizzandola come modalità relazionale positiva. Diventa un momento, uno spazio, in cui il bambino ha modo di rapportarsi serenamente al genitore che non deve, come durante la giornata, contestualizzare e/o porre rimedio a qualche pianto o qualche attività, ma è uno spazio in cui il bambino si ritrova vicino un genitore che da lui non vuole altro che condivisione. Questa parola tanto usata, va presa nel suo significato più ampio possibile.

Il bambino impara che un genitore che sa giocare con lui non lo fa per fargli raggiungere una prestazione di cui essere fiero, ma lo fa per il semplice fatto di poter godersi quel momento che forse aspettava da tutta la giornata.

I bambini non sono semplicemente piccoli uomini che devono raggiungere obiettivi di sviluppo nei tempi statistici, sono prima di tutto esseri umani che hanno bisogno di vicinanza affettiva e di supervisione attiva e partecipe al loro sviluppo.

La serenità e la felicità non deve essere sin da subito un obiettivo da raggiungere; inizialmente, forse, è il prerequisito per potersi sentire in grado di poter affrontare le sfide cognitive che lo sviluppo ci pone davanti, ma poi bisogna vivere proprio con gli occhi di quel bambino le sorprese e le sfide che lo sviluppo riserva.

La Vita di Galileo nell’opera di Brecht: l’importanza della ricerca della verità

La ricerca della verità è uno dei temi chiave della Vita di Galileo, l’opera teatrale di Bertold Brecht, che forse molti ricordano grazie alla magnifica messa in scena di Giorgio Strehler.

 

Le resistenza del mondo ecclesiastico alle scoperte di Galileo Galilei

Siamo nel 1610. Galilei, docente di matematiche a Padova, scopre che in Olanda è stato inventato il telescopio. Lo scienziato pisano non perde tempo: perfeziona lo strumento e, per la prima volta, lo punta verso il cielo. Servendosi dell’arnese, scopre fenomeni celesti che confermano il sistema copernicano. Galileo, colto dall’entusiasmo, si presenta al Collegio romano, la più alta istituzione scientifica dell’epoca, per dimostrare la fondatezza delle sue ricerche. Con l’amico Sagredo, pochi giorni prima, ironizza: “Li agguanterò per il collarino e li pianterò davanti al mio telescopio […] Io chiederò loro soltanto di credere ai loro occhi.”

Le speranze dello studioso svaniscono presto. Monaci ed aristotelici rifiutano di guardare il cielo con il cannocchiale. La verità, così evidente per Galilei, non la è altrettanto per l’autorità religiosa. Per emergere ha bisogno di conoscenza. Ma soprattutto, una volta esplicitata, la verità porta con sé conseguenze e responsabilità. Il Collegio non può credere al sistema eliocentrico, che spazzerebbe via un’idea radicata nella società fino al Seicento: l’uomo – la Terra – è al centro del mondo.

Fino a quel momento essere scienziato voleva dire essere prima teologo. Laddove per anni ha dominato la fede, oggi – grazie a Galilei, l’inventore del metodo scientifico – domina il dubbio. L’elemento alla base delle ricerche attuali, nel campo della medicina, della fisica, della chimica dove si procede per tentativi, e dove ogni cosa è vera fino a prova contraria.

La ricerca della verità esaltata dell’opera teatrale di Brecht

Il Galileo di Brecht se la prende, non tanto con Aristotele, ma con gli aristotelici: Aristotele non ce l’aveva il telescopio! Il filosofo di Stagira non poteva arrivare a tali conclusioni, perché non esistevano ancora gli strumenti. Non a caso, nella quarta scena, Galilei pronuncia queste parole: “La verità è figlia del tempo. La verità non sempre è assoluta, talvolta è in fieri, in perenne divenire, muta a seconda del periodo storico.”

In questo caso non è accettata, tanto che, nell’undicesima scena del testo di Brecht, Galileo è convocato a Roma dall’Inquisizione. E’ il 22 giugno 1633: lo scienziato, non appena l’autorità gli mostra gli strumenti di tortura, rinnega la sua dottrina della rotazione della Terra. Dopotutto, è un essere umano con debolezze e paure. Vive fino alla morte in una villa nei dintorni di Firenze, prigioniero dell’Inquisizione. Quando Andrea, il suo studente prediletto, lo va a trovare, forse un po’ deluso dall’abiura del maestro, scopre qualcosa.

Lo scienziato continua le sue ricerche, ma ha il dovere di consegnare tutto ciò che scrive alla Chiesa. Dove sta il colpo di scena? Di ogni pagina che scrive fa una copia, che da tempo aspetta di consegnare ad Andrea, che esclama: “Avete nascosto la verità contro il nemico!”. La scienza, risponde lo studioso, non ha che un imperativo: contribuire alla scienza.

Andrea partirà per l’Olanda, dove le ricerche di Galileo potranno essere finalmente pubblicate. Anche negli ultimi momenti del testo teatrale riaffiora il concetto da cui siamo partiti: ciò che è chiaro ed evidente, come la verità, spesso non si vede. Il giovane viene fermato dalle guardie, che controllano tutto il bagaglio, senza prestare attenzione all’unico libro che Andrea tiene in mano. Se non lo nasconde significa che non c’è da preoccuparsi, pensano scioccamente le autorità. Naturalmente, si tratta del saggio che il ragazzo ha appena ricevuto in dono dal grande scienziato. Così, i Discorsi delle nuove scienze di Galileo Galilei oltrepassano i confini d’Italia.

Diabulimia: la nuova frontiera dei disturbi dell’alimentazione

La diabulimia al giorno d’oggi non è una condizione medica riconosciuta da parte delle comunità mediche o psichiatriche, ma è un termine che unisce la parola diabete insieme alla parola bulimia ed è utilizzato per descrivere l’omissione volontaria di insulina, in pazienti con diabete di tipo 1, per il controllo del peso corporeo.

Antonietta Mastrandrea, Open School Studi Cognitivi di Bolzano

 

I primi casi sono emersi nel 1983, anche se si è iniziato a parlare di diabulimia nel 2009 quando dei medici britannici per primi hanno lanciato l’allarme, dopo aver notato che un certo numero di pazienti con diabete non assumeva le dosi corrette di insulina. Ad oggi questo problema affligge in America circa il 40% di giovani ragazze con diagnosi di diabete tipo1 e si sta diffondendo molto anche in Italia.

Disturbi alimentari e diabete

Il diabete di tipo 1 è una malattia cronica e autoimmune, in cui le cellule che producono insulina vengono attaccate dal sistema immunitario del corpo, il che porta il pancreas a non produrre più insulina. La diagnosi di diabete arriva di solito durante la pubertà, quando spesso l’attenzione sul peso e sull’immagine corporea sono molto elevati; inoltre per un adolescente, ricevere una diagnosi di malattia cronica risulta ancora più complesso da accettare, trovandosi improvvisamente a dover gestire restrizioni alimentari e il disagio psicologico e sociale dell´avere una malattia cronica a questa età: la paura di ingrassare, la responsabilità di dover gestire i farmaci, le visite cadenzate in ospedale, gli episodi di bullismo, il non poter svolgere una vita quotidiana come tutti gli adolescenti della stessa età. Spesso questa situazione diventa la base per l´insorgenza di disturbi psicopatologici come ansia, dovuta al dover avere a che fare con una nuova immagine corporea di sé e depressione in quanto si sviluppa un´idea di sé negativa e si sperimenta il crollo dell´autostima.

La diagnosi, di solito è accompagnata dalla prescrizione di una dieta controllata e dalla necessità di assumere insulina, che è un ormone che aiuta il corpo ad assimilare bene il glucosio contenuto negli alimenti: quindi ogni volta che il paziente assume del cibo, in particolar modo carboidrati, deve anche iniettarsi insulina e deve tenere sempre sotto controllo il livello degli zuccheri nel sangue, quindi per rimanere in vita, il paziente necessita di insulina. Per i pazienti diabetici, che di solito sono molto magri a causa della patologia, l’assunzione di insulina si traduce con un aumento del peso corporeo.

Già dagli anni ’70 emergono le prime evidenze di un possibile rapporto tra il diabete e i disturbi alimentari (Shaban C., 2013): nello specifico, individui con una diagnosi di diabete tipo 1 sono più a rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione, che è associato al controllo dell’indice glicemico. Molte ricerche hanno evidenziato che circa una percentuale tra l’11% e il 27% di adolescenti con diabete di tipo1 soddisfa anche i criteri per un disturbo dell’alimentazione, partendo dalle abbuffate fino alle privazioni di cibo, al vomito indotto e infine arrivando proprio a bulimia nervosa e binge eating, e circa il 30% di essi gestisce male l’insulina per evitare di prendere peso o per perderlo (Ruth-Sahol L.A., Schneider M., Haagen B., 2009; Shaban C., 2013)

In particolare quando viene diagnosticato il diabete, aumenta la percentuale di rischio di cadere nella trappola della diabulimia in quanto si viene posti a convivere, improvvisamente, con una vita ordinata che si basa sul cibo, sull’esercizio e sui numeri (dalla conta dei carboidrati al dosaggio di insulina,etc.). Infatti, come dimostrano anche le ricerche di Colton et al. Del 2009, nonostante siano state introdotte delle pratiche innovative nella gestione del diabete, come la flessibilità del piano alimentare, rimangono però abitudini fondamentali il conteggio dell´assunzione di carboidrati e la pianificazione di un regime alimentare per regolare l´assunzione dell´insulina.

I meccanismi psicologici della diabulimia

La diabulimia è un disturbo molto pericoloso che porta a una serie di conseguenze fisiche a causa della mancata assunzione di insulina, quali sete costante, mancanza di concentrazione, aumento del colesterolo, problemi di vista, gonfiore degli arti, atrofia muscolare, maggiore rischio di contrarre infezioni batteriche, frequenti ricoveri in ospedale per grave chetoacidosi, malattie del fegato, rischio di ictus. Se non trattata a lungo termine implica un ulteriore sviluppo di complicazioni e morte prematura. Come dimostra lo studio longitudinale di Wilson del 2012, condotto su un campione di 10 donne con diabete di tipo 1 di età compresa fra i 31 e i 48 anni, questa patologia tende a manifestarsi nell’adolescenza, o comunque prima dei 40 anni, soprattutto nelle donne, in soggetti con tratti perfezionistici di personalità, con una storia alimentare fatta da continue diete, con bassa autostima, con un´idea dispregiativa di sé e del proprio corpo e con disfunzioni all’interno della famiglia.

Alla base psicologica del disturbo c’è proprio la difficoltà nel gestire l’idea dell’aumento di peso dovuta all’introduzione della terapia con insulina, in persone che sono sempre state magre. Quindi scatta la percezione che se si evita di somministrarsi la dose giornaliera di insulina, si riesce a controllare meglio il peso corporeo e a evitare di ingrassare: la diabulimia diventa così a tutti gli effetti uno strumento pericolosamente più affascinante rispetto alle “solite tecniche” (vomito, lassativi, esercizio fisico) per mantenere la magrezza e un preciso ideale di bellezza, rinforzato dal fatto che non sembrano verificarsi danni nell´immediatezza.

Tutti questi pensieri si affacciano alla mente delle persone affette da diabulimia, che non riescono a considerare la grave situazione di autolesione nella quale si pongono e a ponderare invece la pericolosità e i gravi rischi (anche letali) nell’attuare tali condotte disfunzionali. Infatti, nello studio di Wilson del 2012, molte donne del campione oggetto di studio, hanno poi sviluppato delle gravi complicazioni croniche del diabete, come danni nel sistema nervoso autonomo, retinopatie, ipertensione e danni al sistema nervoso periferico; tuttavia tutte e 10 le donne riportano di sentirsi in colpa per aver deliberatamente danneggiato il loro futuro, che ora si ritrovano ad avere a che fare con le conseguenze a lungo termine della iperglicemia e che la loro qualità della vita è nettamente diminuita.

Prevenzione e diagnosi della diabulimia

Attualmente la comunità psichiatrica non considera la diabulimia un disturbo specifico così come altri disturbi inseriti nel DSM-5. In ambito ospedaliero di solito viene diagnosticata spesso come bulimia o anoressia, quindi è abbastanza difficile fare un’adeguata diagnosi e prevenzione. La certezza della diagnosi differenziale può venire solo a posteriori, in quanto l´immediatezza della morte nella diabulimia la differenzia da anoressia e bulimia nelle quali la morte si verifica più lentamente.

Per quanto riguarda l’assessment, i questionari e gli strumenti di screening per i disturbi alimentari non sono validati per le persone affette da diabete 1. In realtá uno studio di Shaban C. del 2013, riporta che il “Revised 16-items Diabetes Eating Problem Survey” può costituire un nuovo strumento di indagine che ha dimostrato di avere delle buone caratteristiche psicometriche.

Tuttavia è possibile fare una diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi del comportamento alimentare: si può pensare che un paziente sia affetto da diabulimia se nella perdita di peso si osservano numerosi picchi inspiegabili di HbA1c nell’emoglobina, ma anche frequenti chetoacidosi, i sintomi classici del diabete (sete estrema, fame costante, eccessiva minzione), amenorrea, evitamento delle visite mediche per non far scoprire il proprio comportamento, il rifiuto di far assistere altre persone alle iniezioni di insulina, depressione, ansia e sbalzi di umore.
In molti casi però i pazienti non manifestano apertamente questi sintomi, oppure vengono interpretati come normali sintomi di diabete dalla famiglia e quindi non si ricorre né ai ricoveri nè a uno psicoterapeuta.

La terapia della diabulimia

Per quanto riguarda la terapia della diabulimia, il trattamento consigliato è sicuramente multidisciplinare, con una èquipe che comprende nutrizionista, diabetologo, psichiatra e psicoterapeuta. Per quanto riguarda quest´ultimo, l´orientamento di elezione è quello cognitivo comportamentale, e nello specifico il protocollo ideato da Fairburn e colleghi per il trattamento dei disturbi alimentari. Secondo Fairnburn e colleghi (studio del 1996), il trattamento da loro elaborato porta a una percentuale di successo nel cambiamento a lungo termine del disturbo alimentare pari al 40-50%.

Il protocollo consiste in quattro sessioni orientate al cambiamento comportamentale (ridurre i comportamenti che portano alla riduzione del peso corporeo), valutazione del percorso effettuato e dei comportamenti appresi, sviluppo di metodi alternativi per pensare al proprio corpo e infine mantenimento dei comportamenti e pensieri appresi e prevenzione delle ricadute. Il trattamento di Fairburn è quello d´elezione in quanto è pensato per ogni tipo di disturbo del comportamento alimentare, è applicabile sia in un contesto ambulatoriale che in clinica e infine perché è chiaro e molto strutturato da seguire.

Oltre alle sedute di terapia cognitivo comportamentale, risulta particolarmente utile un supporto basato sul Parental Training che consiste in sedute di psicoeducazione alimentare, alle quali possono partecipare tutti i membri della famiglia, che sono volte ad aiutare i pazienti a riadottare uno stile alimentare sano e a comprendere come l´insulina sia per loro di vitale importanza.

Conclusioni

Avvicinarsi a un paziente che si sospetta soffra di diabulimia appare complesso perché come molti pazienti con disturbi alimentari si osserva una profonda diffidenza, una scarsa motivazione al cambiamento e un atteggiamento altamente difensivo. In più si aggiunge la sintomatologia fisica del diabete da tenere in conto. Compito dell’ equipe di cura sarà mantenere un atteggiamento non giudicante e libero da critica per sviluppare la fiducia del paziente e motivarlo al percorso di cura.

Un algoritmo di apprendimento automatico per predire l’abilità linguistica di bambini non udenti

In un nuovo studio condotto in collaborazione fra l’università cinese di Hong Kong e l’ospedale pediatrico di Robert & di Ann H. Lurie di Chicago, i ricercatori hanno creato un algoritmo di apprendimento automatico che utilizza le scansioni del cervello per predire l’abilità linguistica nei bambini non udenti dopo aver ricevuto un impianto cocleare.

Lucia Marangia

 

L’uso di questo nuovo studio pubblicato negli Atti della National Academy of Sciences ha implicazioni di ampia portata per i bambini con problemi di sviluppo.

La capacità di predire lo sviluppo del linguaggio è importante perché consente a medici ed educatori di intervenire con la terapia per massimizzare l’apprendimento linguistico per il bambino – ha dichiarato l’autore Patrick CM Wong, PhD, neuroscienziato cognitivo, professore e direttore presso l’Università cinese di Hong Kong – Poiché il cervello è alla base di tutte le capacità umane, i metodi che abbiamo applicato ai bambini con perdita dell’udito potrebbero essere ampiamente utilizzati nella previsione della funzione e nel miglioramento della vita dei bambini con un’ampia gamma di disabilità – ha affermato Wong.

In questo studio è stata utilizzata la risonanza magnetica per acquisire questi modelli anormali prima dell’intervento di impianto cocleare e sulla base di questi dati è stato messo a punto un algoritmo di apprendimento automatico per predire lo sviluppo del linguaggio con un grado relativamente elevato di accuratezza, specificità e sensibilità.

Un impianto cocleare è il trattamento più efficace per i bambini nati con perdita dell’udito significativa, nel momento in cui gli apparecchi acustici non sono sufficienti per il bambino a sviluppare l’età dell’ascolto e l’abilità linguistica appropriate. Decenni di ricerche hanno dimostrato che l’impianto cocleare precoce è fondamentale. Sebbene un impianto cocleare consenta a molti bambini affetti da perdita dell’udito di comprendere e sviluppare la parola, alcuni bambini sono in ritardo rispetto ai loro pari normali nonostante abbiano ricevuto un impianto da bambini. Aiutare questi bambini a raggiungere la lingua e l’alfabetizzazione dei bambini udenti è importante e al centro di molte ricerche.

Questo nuovo studio è il primo a fornire ai medici e ai genitori informazioni concrete su quanto sia prevedibile un miglioramento del linguaggio dato lo sviluppo cerebrale del bambino immediatamente prima dell’intervento chirurgico – ha dichiarato l’autrice Nancy M. Young, MD.

Anche se l’attuale algoritmo è stato costruito per i bambini con problemi di udito, è in corso una ricerca per prevedere lo sviluppo del linguaggio in altre popolazioni pediatriche.

Le abitudini: formazione e modifica dei comportamenti

Possiamo definire abitudini quelle risposte comportamentali automatiche ad uno stimolo, sviluppate attraverso la ripetizione del comportamento in contesti coerenti tra loro (Lally e Gardner, 2013).

 

Che cos’è un’abitudine?

Ognuno di noi attua quotidianamente un certo numero di abitudini, il che ci permette di economizzare sulle nostre risorse cognitive, velocizzando notevolmente il processo di elaborazione delle informazioni. Nel momento in cui un comportamento diventa abitudinario, assume maggiore salienza il concetto di automaticità piuttosto che quello di frequenza di emissione, che rimane prioritario nella fase di consolidamento (Gardner, 2012).

In presenza di un’abitudine, le intenzioni del momento hanno poca influenza sull’emissione del comportamento: Gardner (Gardner,de Bruijn e Lally, 2011) sostiene che, laddove la volontà sia in conflitto con un’abitudine, è più probabile che il comportamento proceda in linea con quest’ultima.

Il concetto di abitudine ha assunto notevole importanza nel campo della salute mentale e fisica. È infatti intuibile come la comprensione del funzionamento delle abitudini possa essere d’aiuto nella promozione del benessere individuale, andando a stabilire o consolidare comportamenti funzionali ed interrompendo o modificando comportamenti maladattivi.

In quest’ottica, alla fine degli anni ’90, alcuni ricercatori del Massachusetts Institute of Technology (MIT), hanno analizzato i meccanismi neurologici alla base delle abitudini e hanno concettualizzato il Habit hoop, o ciclo dell’abitudine (Mandar, Yasuo, Christopher, Viveka e Ann 1999), che spiega la strutturazione di un’azione abitudinaria. Gli autori hanno identificato tre principali componenti:

– il segnale, una particolare condizione, esterna o interna, che attiva il nostro “pilota automatico”. Per identificare al meglio un segnale, ne sono state identificati cinque importanti aspetti: il luogo in cui ci troviamo, l’ora del giorno, il nostro stato emotivo, le persone con cui siamo, le azioni precedenti appena compiute;

– la routine, il comportamento automatico vero e proprio, che si verifica dopo il segnale. La routine può essere fisica (azioni), mentale (pensieri) o emotiva (risposta emozionale);

-la gratificazione, la reazione biochimica che consegue al comportamento e che lo rinforza. Una gratificazione può essere esterna, ma anche interna: provare piacere o evitare una sensazione sgradevole, sono conseguenze molto rinforzanti, addirittura superiori a quelle estrinseche.

Come si struttura un’abitudine?

Lally et al. (Lally, van Jaarsveld, Potts e Wardle, 2010) hanno dedicato la loro attenzione al processo di formazione dell’abitudine, sottolineandone l’importanza della ripetizione costante del comportamento in contesti specifici per un lungo periodo di tempo, rilevando una tempistica media di 66 giorni. Questo dato assume importanza a livello motivazionale, laddove ci si aspetti di ottenere cambiamenti consistenti in periodi più brevi. Gli autori hanno inoltre rilevato che omettere saltuariamente il comportamento non compromette l’intero processo, considerazione che si inserisce perfettamente nel generale processo di cambiamento e che aiuta a non considerare come fallimento totale l’attuazione imperfetta del piano mentale, evitando così l’interrompersi del processo.

Quando una nuova azione viene eseguita, si crea un’associazione mentale tra la stessa e la situazione circostanziale (antecedente o segnale), per cui la ripetizione rafforza e stabilisce questo collegamento nella memoria (Lally, Wardle e Gardner, 2011), rendendo, di conseguenza, le azioni alternative meno accessibili al ripresentarsi della stessa situazione. Al riproporsi del segnale, quindi, avrà maggiore probabilità di essere emessa la risposta il cui legame è maggiormente forte, fino ad assumere la caratteristica di automaticità. La potenza di questa traccia mnestica spiega come sia così arduo modificare un comportamento abitudinario, anche laddove ci sia intenzionalità nel farlo.

Promuovere nuovi comportamenti e modificare i vecchi

Le conoscenze delle catene abitudinarie possono essere utilizzate sia per promuovere nuovi comportamenti, andando a instaurare nuovi legami, sia per intervenire su vecchi comportamenti, modificandoli agendo sui vari anelli.

La vita quotidiana ci offre numerosi esempi di come molti obiettivi comportamentali, rivolti al benessere personale, possano essere raggiunti esclusivamente tramite azioni ripetute. Ad esempio, l’obiettivo di perdere o mantenere peso corporeo, può essere perseguito solo seguendo indicazioni nutrizionali e di attività fisica in modo sufficientemente continuativo. Il cambiamento di comportamento si riferisce a un processo a lungo termine caratterizzato dall’avvio e dal mantenimento di un nuovo comportamento che promuove la salute e, proprio per questo, spesso non raggiunge un buon fine.

Possiamo infatti pensare che agire solamente in base a un obiettivo a lungo termine non aumenti la motivazione nel perpetuare il comportamento. Qui entra in gioco la terza componente del ciclo abitudinario, la gratificazione. La traccia mnestica diventa maggiormente profonda se al comportamento consegue una gratificazione, che si traduce in un’esperienza positiva.

Definire l’abitudine come una risposta automatica a un segnale, consolidata tramite ripetizione contesto-dipendente, genera importanti considerazioni riguardo la possibilità di avviare cicli abitudinari che promuovano la salute degli individui (Lally et al., 2010). Sono stati identificati alcuni passaggi nella formazione volontaria di un’abitudine. Prima di tutto, l’individuo deve giungere alla decisione di agire, per poi tradurre tale scelta in una o più azioni comportamentali. Tale comportamento deve essere poi ripetuto regolarmente in uno specifico contesto, per promuoverne l’automaticità. (Lally e Gardner, 2013).

Weeb e Sheeran (2006) hanno notato un gap nella transizione dall’intenzione di agire al comportamento vero e proprio. Tra tutti i fattori che possono influenzare la trascrizione decisione-azione, saranno qui analizzati quelli ritenuti maggiormente frequenti.

Prima di tutto il fattore motivazionale. L’individuo deve essere motivato a riprodurre il comportamento per un periodo di tempo, in modo costante, quando se ne presenta l’opportunità. Qui la salienza, la priorità, la forza e la stabilità delle intenzioni giocano un ruolo molto importante (Lally et al., 2010; Lally et al., 2011), così come la conseguenza gratificante immediatamente conseguente l’azione.

Ci possono poi essere abitudini già consolidate che entrano in conflitto con il nuovo comportamento. Solitamente esse sono circoli automatici maggiormente svantaggiosi rispetto a quello nuovo che si vuole stabilire, persino disfunzionali, per cui, una volta riconosciuti nelle diverse componenti, è necessario che essi vengano interrotti, tramite la rottura dell’associazione segnale-comportamento (Verplanken, Walker, David e Jurasek, 2008) o la programmazione di risposte alternative al segnale in questione (Adriaanse, Oettingen, Gollwitzer, Hennes, de Ridder e de Wit, 2010). Per interrompere un’abitudine è possibile, quindi, agire sul segnale, controllando il contesto in modo da evitare la situazione target, agire sulla risposta, emettendo comportamenti alternativi a quello problema, o agire sulla gratificazione, eliminando il rinforzo positivo conseguente o inserendo una punizione negativa (sottraendo cioè un elemento piacevole).

Un altro aspetto che può causare il gap comportamentale è una difficoltà propria del processo di operazionalizzazione dell’intenzione, riguardante cioè la capacità di produrre piani di azione. In generale, possiamo considerare i piani di azione come la pianificazione di un determinato comportamento da emettere in uno specifico contesto (Sniehotta, 2009). Nel caso delle abitudini, per sopperire questa lacuna, è possibile programmare piani altamente dettagliati, che specifichino i collegamenti tra segnali situazionali prevedibili e risposte direttamente collegate all’obiettivo, con la forma “se c’è la situazione Y, avvierò il comportamento Z, al fine di raggiungere l’obiettivo X”. Recenti studi hanno dimostrato l’efficacia di tali piani di implementazione nell’aumentare la frequenza di esecuzione di un nuovo comportamento e la forza dell’abitudine nel tempo (Orbell & Verplanken, 2010). La pianificazione può inoltre prevedere i possibili ostacoli alla prestazione, massimizzando così le probabilità dell’emissione del comportamento.

Conclusioni

Lungi dall’esaurire l’argomento, l’articolo ha voluto illustrare il funzionamento generale di un meccanismo abitudinario. È possibile trarre spunto da queste informazioni per aumentare la consapevolezza sui propri comportamenti e per domandarsi se vi sia qualcosa che si vuole modificare, sostituendo un comportamento non adeguato o iniziandone uno funzionale al nostro benessere.

Ogni tipo di cambiamento comporta una dose di ansia, intrinseca alla rottura momentanea dell’equilibrio esistente. Spesso si tende a procrastinare proprio per paura di abbandonare le rassicuranti situazioni che conosciamo, comprendenti contesti prevedibili e azioni abitudinarie. Questo anche perché per cambiamento ci si prospetta enormi modificazioni di vita, ribaltamenti di ingente entità. Un cambiamento, invece, parte proprio da piccoli passi, dalla modifica di micro-sequenze nel più vasto panorama personale. È possibile provare partendo dall’azione più semplice possibile, per iniziare ad avere l’esperienza di potercela fare e di poter stare in un momento di incertezza.

Psychogame. Fare Psicoterapia con il gioco dell’intervisione (2018) di Roberto Lorenzini – Recensione a cura di Antonio Scarinci

Il libro Psychogame. Fare Psicoterapia con il gioco dell’intervisione mette in risalto l’importanza del  ragionamento clinico nel lavoro terapeutico e si offre come strumento pratico per svolgere l’intervisione in modo innovativo.

 

Nella prima parte del libro Lorenzini riporta la sua visione della terapia cognitiva centrata sul ragionamento clinico e sulle peculiarità del paziente irriducibili sia alla diagnosi categoriale sia ai semplici protocolli clinici standardizzati.

Psychogame. Fare Psicoterapia con il gioco dell’intervisione – Tra scopi ed emozioni

La prospettiva é quella della teoria scopistica. Il sistema cognitivo è composto da motivazioni e da credenze che guidano l’agente razionale al perseguimento di scopi, primi fra tutti, secondo l’autore, riproduzione e sopravvivenza, e da emozioni che segnalano il raggiungimento o meno delle mete. Se il sistema funziona, quando le strategie sono invalidate vengono modificate e rese più efficaci. In questo modo si ha un continuo accrescimento della conoscenza che rende l’individuo maggiormente capace di adattarsi ai contesti ambientali che mutano. Quando uno scopo non può essere raggiunto e questa condizione viene segnalata dalle emozioni, lo scopo è abbandonato, ma se ciò non fosse allora il perseguire ostinatamente comporta l’entrare in una condizione psicopatologica: non si abbandonano le strategie inefficaci e neanche gli scopi e si creano circoli viziosi di mantenimento del disagio e della sofferenza. Non si cambia perché non si conoscono altre strategie o perché sono minacciati scopi sovraordinati.

La clinica sarà quindi basata sulla capacità di riattivare il cambiamento, ossia ristrutturare il sistema cognitivo. Il paziente dovrà prendere consapevolezza del funzionamento che ha generato sofferenza, distanziarsene criticamente e costruire alternative più adattive. Un presupposto di base dell’attuazione di questa strategia è la costruzione, lo sviluppo e il mantenimento dell’ alleanza terapeutica attraverso la quale il paziente sperimenta esperienze correttive cognitive, emotive e relazionali. L’obiettivo è quello di aumentare i suoi gradi di libertà affinché possa costruire piani di vita più funzionali.

Il mito dei protocolli

Una riflessione critica in chiusura di questa parte del libro Psychogame Lorenzini la rivolge al “mito moderno dei protocolli” sintetizzata da una bella metafora:

Sembra che i singoli protocolli siano dei manuali per guidare da un certo luogo di partenza fino ad una certa meta mentre il ragionamento clinico sia imparare a guidare in modo da poter andare da qualsiasi punto di partenza a qualsiasi meta.

A fronte di queste considerazioni critiche l’autore di Psychogame. Fare Psicoterapia con il gioco dell’intervisione prospetta una modalità, la terapia modulare, che scompone l’intervento generale in una serie di moduli ciascuno corrispondente ad un tema problematico del paziente o a un obiettivo terapeutico. Ogni modulo è immaginabile come una miniterapia all’interno della terapia generale centrato su un singolo aspetto problematico che unisce rigore tecnico e un intervento commisurato alla specificità di quel particolare paziente. La prima parte si chiude con un’esemplificazione clinica e con alcune appendici che introducono al tema della supervisione e/o dell’intervisione come possibilità che un osservatore esterno costruisca una prospettiva diversa, “relativizzando gli schemi percettivi costruttivi del soggetto che sono congruenti con i suoi scopi”.

Psychogame – Il gioco per allenare il ragionamento clinico

La seconda parte del libro Psychogame propone un gioco che ha l’obiettivo di allenare al ragionamento clinico attraverso gruppi di intervisione. Tra i sistemi motivazionali interpersonali quello del gioco ha una funzione importante, perché il “come se” favorisce la capacità di mettersi nella prospettiva dell’altro. Sperimentare il ruolo di paziente e alternativamente di terapeuta è altamente formativo per i trainee dei gruppi di specializzazione delle scuole di formazione in psicoterapia. Occorre riflettere sul funzionamento, mettendosi nei panni dell’uno e dell’altro, cercando di prevedere comportamenti, emozioni, pensieri. L’esercizio migliora la riflessività generale, e la conoscenza procedurale e sollecita anche approfondimenti di conoscenze teoriche, abilità queste indispensabili ad ogni buon terapeuta.

Il gioco parte con la messa a punto del “personaggio paziente” (il disturbo, la storia personale, l’anamnesi, ecc) che la squadra paziente (Pz) presenta alla squadra terapeuta (Te). La Te elabora la scheda della diagnosi operativa (formulazione del caso) e il progetto di terapia modulare compilando delle schede specifiche costruite secondo il razionale esposto nella prima parte del volume.

Il passo successivo prevede la restituzione e la definizione del contratto, per poi passare alla fase del cambiamento con la proposizione di tecniche e la simulazione di esse.

Nel quinto game valutazioni reciproche delle due squadre portano la riflessione su ciò che di positivo si è fatto e su ciò che si poteva fare di meglio.

Psychogame focalizza sia l’attenzione sugli aspetti tecnici, sia sugli aspetti personali dei vissuti del terapeuta. E’ illustrato, infatti, anche un ulteriore approfondimento, sempre in forma di gioco, degli aspetti più personali della supervisione.

L’ultima parte di Psychogame. Fare Psicoterapia con il gioco dell’intervisione presenta delle esemplificazioni di casi che possono essere utilizzate per giocare.

Ho imparato molto da Roberto Lorenzini, vantando una conoscenza di lunga data che si è trasformata molto presto in una profonda amicizia, e questo suo lavoro di cui abbiamo parlato durante i viaggi per raggiungere la scuola di specializzazione a Sanbenedetto del Tronto, dimostra in modo brillante quanto l’intuizione e la creatività siano caratteristiche fondamentali di un ottimo psicoterapeuta e quanto sia essenziale il ragionamento clinico nel lavoro terapeutico che non può essere costretto – senza nulla togliere all’importanza dei protocolli – in un letto di Procuste fatto di schemi e procedure prestabilite.

 

Psychogame – La parola all’autore Roberto Lorenzini:

Cari amici e colleghi, voglio presentarvi questo breve libretto sperando possa esservi utile. Si tratta di una guida per la formulazione del caso che al di là delle diagnosi categoriali e dei protocolli standardizzati sia fatta su misura per il singolo paziente. Si propone anche un gioco da utilizzare in contesti formativi dal vivo e on line in cui ci si divide in due squadre, una che assume il ruolo di paziente e l’altra di terapeuta e si procede con continui scambi in cui alle proposte di intervento del terapeuta seguono le reazioni del paziente che a sua volta determineranno le successive mosse del terapeuta esattamente come in una situazione reale. Anche all’eventuale pubblico è riservato un ruolo  con l’introduzione di life events imprevisti. Nato con l’idea di farne un gioco da tavolo è stato poi sperimentato in classe per la supervisione e ben si presta per l’intervisione anche in gruppi on line.

Sono debitore per la realizzazione a Antonio Scarinci, Carlo Buonanno e Giuseppe Romano e soprattutto per la messa a punto e la realizzazione pratica alla pazienza, concretezza e precisione di Cecilia Lombardo.

 

Psychogame – Il libro:

Imparare a cooperare? Le macchine potrebbero insegnarlo

Ad oggi è possibile che i computer possano effettuare una partita di scacchi e riuscire a raggiungere gli stessi risultati delle controparti umane. Ma al di là della competizione e dell’uso delle strategie migliori per un gioco, è possibile insegnare loro a cooperare e scendere a compromessi?

 

Anche i computer possono cooperare e scendere a compromessi

Jacob Crandall e Michael Goodrich, professori di scienze informatiche del BYU, insieme ai colleghi del MIT e di altre università internazionali, hanno implementato un algoritmo attraverso il quale il compromesso e la cooperazione tra le macchine sembrano non solo possibili, ma a volte persino più efficaci di quelli umani.

“L’obiettivo principale è quello di comprendere la matematica sottostante alla cooperazione tra le persone e che potrebbe permettere all’intelligenza artificiale di sviluppare abilità sociali” dice Crandall, il cui studio è stato recentemente pubblicato su Nature Communications. “L’IA deve essere in grado di rispondere a noi e articolare ciò che sta facendo, deve essere in grado di interagire con altre persone“.

Per lo studio, i ricercatori hanno programmato macchine con un algoritmo chiamato S# e lo hanno applicato a una varietà di giochi a due giocatori per vedere come avrebbero cooperato in determinate relazioni. Il team ha testato le interazioni macchina-macchina, uomo-macchina e uomo-uomo. Nella maggior parte dei casi, le macchine programmate con S # hanno superato le performance degli umani nel trovare dei compromessi a vantaggio di entrambe le parti.

“Se due umani fossero stati onesti l’uno con l’altro e leali, altrettanto bene avrebbero fatto due macchine, imparando così che le caratteristiche morali sono buone, programmate per non mentire e mantenere la cooperazione una volta che emerge“, ha detto Crandall.

I ricercatori hanno provato a rafforzare ulteriormente la capacità delle macchine di cooperare programmandole già con una serie di frasi “a basso costo”: nei test, se i partecipanti umani avevano collaborato con la macchina, questa avrebbe potuto rispondere con un “stiamo diventando ricchi!” oppure “Accetto la tua ultima proposta“. Se i partecipanti, invece, avevano tentato di tradire la macchina o di ritirarsi da un accordo con loro, avrebbero potuto emettere una frase tipo “Maledizione!”

Indipendentemente dal gioco o dall’associazione, la capacità di interazione attraverso delle semplici frasi ha raddoppiato la quantità di cooperazione e, quando le macchine emettevano delle frasi, le loro controparti umane erano spesso incapaci di dire se stavano giocando con un altro essere umano o una macchina. I risultati della ricerca, Crandall spera, potrebbero avere implicazioni a lungo termine per le relazioni umane. “Nella società, le relazioni si interrompono continuamente“, ha detto. “Le persone che hanno un legame di amicizia per anni all’improvviso diventano nemiche e, come dimostra questo studio le macchine appaiono in grado di raggiungere questi compromessi in maniera migliore rispetto a noi, di conseguenza potrebbero insegnarci a farlo meglio“.

Donald Winnicott: dalla madre sufficientemente buona all’ evoluzione del Sé

Già nei primi anni del suo lavoro come pediatra, emerse la grande attenzione di Donald Winnicott per la componente psicologica, considerata un fattore primario nella patogenesi di molti disturbi. Ciò lo portò ad arricchire ulteriormente le proprie conoscenze, studiando psicoanalisi.

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

Donald Winnicott nacque il 7 aprile del 1896 a Plymouth, nel Devon, da un’agiata famiglia protestante. Terzo di tre figli, le due sorelle maggiori, di cinque e sei anni, lo accudirono e lo riempirono di attenzioni.

La madre era una donna affettuosa e tollerante, ma depressa, come emerge da una poesia dello stesso Winnicott, che spesso si ritrovò, fin dalla più tenere infanzia, a dover divertire e sostenere la madre.

Il padre era un commerciante, sempre molto impegnato politicamente. Infatti fu sindaco, giudice di pace e, in seguito, nominato cavaliere. Da un lato la devozione civica paterna servì da modello per Donald Winnicot, ma la presenza- assenza del padre fu un comportamento ambivalente che generò diversi vissuti emotivi.

A 12 anni iniziò a frequentare cattive compagnie, motivo per cui il padre, rimproverando la madre per non aver controllato il figlio, lo mandò in un collegio.

Donald Winnicott: la formazione

Donald Winnicott, nel 1910, all’età di 14 anni, entrò alla Leys School di Cambridge, scuola metodista inglese, distante da Plymouth più di trecento chilometri. I quattro anni passati in questo collegio furono molto positivi, sia dal punto di vista intellettuale che sociale. Conobbe molti amici, giocò nella squadra di rugby del collegio, si dedicò a svariate attività di studio e agonistiche.

Questa esperienza in collegio lo fece crescere e maturare e fu proprio qui che incontrò la vita culturale che aveva solo potuto sfiorare durante l’infanzia osservando il padre.

In Winnicott adolescente crebbe sempre più il desiderio di diventare medico proprio quando, a causa di una frattura alla clavicola durante una partita di rugby, dovette assentarsi dall’attività sportiva per essere ricoverato nel sanatorio del collegio. Così, decise che non avrebbe più voluto dipendere da nessun medico e, dopo aver comunicato le proprie intenzioni al padre, grazie all’aiuto di un amico di famiglia che mediò per convincere il padre ad accettare la decisione del figlio, nel 1914 venne ammesso nel Jesus College di Cambridge, come studente del corso preparatorio di medicina.

All’università conseguì un bachelors of arts di terza classe e in seguito conseguì un Master of Arts. Gli anni trascorsi come studente di medicina furono interrotti dalla guerra, durante la quale Donald Winnicott lavorò nei college trasformati in ospedali militari. Essendo studente di medicina fu esonerato dall’esercito e la perdita di molti cari amici caduti in guerra divenne uno dei rimpianti della sua vita.

Nel 1917 Donald Winnicott riuscì ad arruolarsi nella Royal Navy e fu accettato come tirocinante a bordo di un cacciatorpediniere, nonostante non avesse mai seguito nessun training medico. Nel 1918, a guerra finita, Winnicott si recò al Saint Bartholomew Hospital di Londra per completare la propria formazione medica e nel 1920 si specializzò in medicina infantile, oggi chiamata pediatria. Già nei primi anni del suo lavoro come pediatra, emerse la grande attenzione di Winnicott per la componente psicologica, considerata un fattore primario nella patogenesi di molti disturbi. Ciò lo portò ad arricchire ulteriormente le proprie conoscenze, studiando psicoanalisi.

A 23 anni Donald ricevette in regalo il libro di Freud “L’interpretazione dei sogni”, che lo colpì profondamente. Iniziò così a studiare tutta l’opera di Freud, rendendosi conto di quanto fosse importante rendere accessibile alla coscienza ciò che è rimosso.

I matrimoni e l’analisi personale

Il 7 luglio del 1923 si sposò con Alice Buxton Tylor, nata a Birmingham da una famiglia metodista profondamente religiosa. Uno dei fratelli di Alice, Jim, divenne medico e buon amico di Donald Winnicott.

Nello stesso anno Winnicott acquistò uno studio nella zona di Harley Street e cominciò la professione privata.

Il matrimonio con la giovane Alice fu caratterizzato da una completa assenza di relazioni sessuali e, Winnicott, vedendosi come un ragazzo inibito in questa relazione, decise di intraprendere un’analisi personale.

Donald Winnicot divenne paziente di James Strachey, nove anni più vecchio di lui, con cui svolse il lavoro di analisi e di supervisione, che proseguì fino al 1933. Strachey fu uno dei membri del Bloomsbury, e fu analizzato e supervisionato da Freud per quattro anni, che lo considerò idoneo a diventare psicoanalista. Winnicott ad un certo punto si rese conto che il percorso individuale di Strachey era insufficiente e considerò di iniziare una seconda analisi con James Gloves.

Verso la fine degli anni ‘30, Winnicott lavorò al Paddington Green Hospital, dove studiò psicoanalisi infantile sotto la supervisione di Melanie Klein. Tra il 1935 e il 1939 lo stesso Winnicott analizzò il figlio della Klein, Eric. Proprio per questo motivo, egli rifiutò l’analisi con Melanie Klein, che gli consigliò di recarsi da Joan Riviér, una delle maggiori sostenitrici delle teorie kleiniane e uno dei membri fondatori della British Psychoanalytical Society, di cui Donald Winnicott entrò a far parte nel 1935.

Durante la Seconda Guerra Mondiale Winnicott fu assunto come consulente nell’Oxfordshire, dove erano nati degli istituti per bambini evacuati dalla città. Fu qui che conobbe la seconda moglie, Clare Britton, un’assistente sociale che incontrava durante le riunioni dello staff. I due discutevano moltissimo di lavoro, sia durante gli incontri, sia attraverso le lettere, finché decisero di scrivere un articolo a quattro mani. A questo punto la loro relazione si trasformò in una vera e propria storia d’amore, nonostante Donald Winnicott fosse ancora sposato e vivesse con Alice. Questa nuova relazione, però, sfociò in un nuovo matrimonio nel 1951.

Winnicott visse nella sua casa di Hampstead fino al 1949, per poi trasferirsi a Londra, dove morì, dopo una serie di attacchi di cuore, nel 1971.

Winnicott e la sua teoria

Grazie alla sua attività lavorativa Donald Winnicott ha l’opportunità di riflettere a fondo sullo sviluppo nei primi mesi di vita del bambino e del rapporto speciale che lo lega alla madre. Il bambino affronta un percorso caratterizzato da un progressivo incontro con la realtà in modo autonomo e indipendente. Questo percorso è graduale e il compito della madre non è quello di allontanarsi, ma di offrire gli strumenti necessari per supportare questa naturale progressione all’autonomia.

Alla nascita il bambino non esiste come individuo, bensì è membro di una coppia ed è fuso con la realtà esterna perché inconsapevole dei confini che separano il dentro e il fuori. Per il corretto sviluppo il bambino non ha bisogno di una madre perfetta, bensì di una madre buona che si adatti ai bisogni del neonato e ne supporta il senso di onnipotenza. Malgrado il bambino possieda un potenziale innato per svilupparsi, senza una madre sufficientemente buona, che si prodighi nella cura del figlio, non sarà in grado di divenire una persona indipendente.

Nel corso del tempo comincia a cessare questa fusione per permettere al bambino di comprendere che esiste un mondo esterno. Durante questo passaggio ci si avvale spesso di quello che Donald Winnicott definisce oggetto transizionale, cioè quegli oggetti che accompagnano il bambino nel distacco dalla madre e offrendo un’alternativa intermedia tra la madre e la totale assenza di lei. Tipicamente si tratta di un gioco o di una coperta che il bambino porta con sé.

L’oggetto transizionale si inserisce nello spazio potenziale tra madre e bambino. Tale oggetto dà inizio a un’area intermedia di esperienza a cui contribuiscono la realtà interna e la vita esterna del bambino. È un’area che non è messa in dubbio, poiché nessuno la rivendica se non per il fatto che esisterà come un posto di riposo per l’individuo impegnato nel perpetuo compito umano di mantenere separate, e tuttavia correlate, la realtà interna e la realtà esterna.

L’uso che il bambino fa del suo oggetto transizionale, rappresenta infatti, per Winnicott, il primo uso di un simbolo e la sua prima esperienza di gioco. Il gioco, dunque, risiede in questa stessa area transizionale, che è in contrasto sia con l’interno che con l’esterno, nella quale soggettivo e oggettivo sono indistinti, che nasce dal rapporto di fiducia del bambino nei confronti della madre e che dà origine alla idea del magico. In questa area di gioco il bambino raccoglie oggetti o fenomeni dal mondo esterno e li usa al servizio di qualche elemento che deriva dalla realtà interna o personale.

Il gioco, dunque, è per Winnicott sempre un’esperienza creativa e la capacità di giocare consente al soggetto di esprimere l’intero potenziale della propria personalità, grazie alla sospensione del giudizio di verità sul mondo. In questo modo, attraverso un atteggiamento ludico verso il mondo, e solo qui, in questa terza area neutra e intermedia tra il soggettivo e l’oggettivo, può comparire l’atto creativo, che permette al soggetto di trovare se stesso, di essere a contatto con il nucleo del proprio Sé. Il gioco assorto dei bambini si colloca in uno spazio potenziale fra il Sé individuale e l’ambiente e porta alla maturità nel partecipare e contribuire alla cultura del proprio mondo. Le principali caratteristiche del gioco sono:

  • assorta partecipazione in uno stato di quasi isolamento;
  • il bambino manipola fenomeni esterni al servizio del gioco;
  • il gioco implica fiducia nell’ambiente e la capacità di stare solo;
  • il gioco coinvolge il corpo (a causa della manipolazione degli oggetti);
  • il gioco è soddisfacente.

E’ solo nel gioco che i bambini riescono ad essere creativi, usando la loro personalità e scoprendo se stessi, con l’obiettivo di formarsi come persona intera, diversa dagli altri con cui è in relazione.

Il bambino e l’adulto, che vivono creativamente, giocano entrambi, riempiendo con i prodotti della propria immaginazione e con l’uso dei simboli, lo spazio tra sé e l’ambiente (in origine l’oggetto); il gioco del bambino e la vita culturale dell’adulto nascono nella stessa area e allo sviluppo di quest’ultima è legato il loro stesso destino o, meglio, la loro qualità.

La creatività è costituita dalla modalità che ha l’individuo di incontrarsi con la realtà esterna. Essa è universale, appartiene al fatto di essere vivi e si può considerare come una cosa in sé. La creatività non può essere mai del tutto annullata, anche nei casi più estremi di false personalità, tuttavia può restare nascosta e questo viene a determinare la differenza tra il vivere creativamente e il semplice vivere.

La teoria dello sviluppo emotivo e il sé

Donald Winnicot con l’espressione comune “madre devota” si riferisce alla condizione psicologica della madre, nelle settimane precedenti e successive alla nascita del bambino. Nella madre si sviluppa, dunque, una particolare sensibilità che le consente di fare la cosa giusta al momento giusto. In questa fase la madre si chiude nella relazione con il suo bambino. In un altro momento della vita questa potrebbe essere considerata come una condizione patologica, ma per la neo-mamma si tratta di una situazione del tutto normale, da cui ne uscirà solo quando il bambino le darà il via libera.

Secondo Winnicot la crescita è una forza motrice e motivante dell’uomo, fin dall’inizio della vita. Tale forza è un potenziale di crescita che porta allo sviluppo psicologico, attraverso svariate acquisizioni corporee e psichiche. La definizione di ciò che siamo è per Winnicott un progresso, determinato biologicamente e anteriore alla nascita, che implica l’evoluzione della persona, della psiche-soma, della personalità, della mente, della socializzazione e dell’adattamento ambientale.

Specificamente la teoria dello sviluppo emotivo si occupa dell’evoluzione del Sé, inteso come identità personale. Inizialmente, nel bambino, c’è un “Sé centrale primario”, che è il potenziale innato che sperimenta la continuità dell’essere, acquisisce una realtà psichica personale e uno schema corporeo e che diverrà poi “nucleo del Sé” (detto anche “vero Sé potenziale”). Successivamente, grazie all’esperienza, allo sviluppo neurologico, all’elaborazione mentale e all’ambiente favorevole, emerge il mondo interno del bambino. Quando l’individuo raggiungerà la maturità la sua personalità si strutturerà in questo modo:

  • Al centro porrà il sé centrale
  • Alla base, l’IO, difensore del Sé e organizzatore delle strutture psichiche.

Una delle principali funzioni dell’Io è l’elaborazione mentale di eventi sensoriali e motori, che diviene successivamente la realtà psichica personale e definisce la persona nella sua interezza e unità. Il processo per cui una persona si sente intera è l’integrazione dell’Io, resa possibile dall’esperienza della continuità e dall’idea che nulla di ciò che è accaduto andrà mai perso (anche se spesso sarà inaccessibile alla coscienza). Il bambino si trova, all’inizio della sua vita, in uno stato privo di integrazione, quindi, per raggiungere la sua integrazione, saranno necessarie le cure di una madre sufficientemente buona. Anche quando avrà raggiunto questo stato, tuttavia, nel sonno il bambino tornerà alla non integrazione e ciò costituisce la premessa per la capacità dell’adulto di sentirsi calmo, rilassato e capace di stare solo, godendo della solitudine (inizialmente data dall’assenza della madre).

Quando c’è una precoce carenza ambientale, soprattutto nella fase della dipendenza assoluta, il bambino sviluppa un falso Sé, adattivo e compiacente. Tutto questo, dipende principalmente dall’incapacità della madre di cogliere e rispondere ai bisogni del bambino, che inizierà ad accumulare un insieme falso di relazioni e crescerà ad immagine e somiglianza di chi domina la scena non permettendo al suo vero Sé di emergere e di formare una persona vera e intera.

L’holding e l’handling

Una delle più importanti funzioni di una madre buona è quella di favorire il processo di integrazione dell’Io del bambino, attraverso la sua identificazione con esso (relazione egoica) e il suo contenimento (holding). L’ holding, che sostiene l’Io debole e immaturo del bambino, implica due processi:

  • Proteggere il bambino da eventi traumatici;
  • Prendersi cura del bambino rispondendo ai suoi bisogni

Tali processi permettono inoltre di acquisire un senso di fiducia nella madre e nell’ambiente più in generale. Il bisogno di contenimento non è solo legato al periodo di assoluta dipendenza dalla madre, ma ritorna nella vita di ognuno, ogniqualvolta si presentano situazioni particolarmente minacciose o stressanti.

Una madre sufficientemente buona ha anche un’altra specifica funzione: la manipolazione (handling), che si riferisce alla modalità di maneggiare il figlio. La madre è capace di tenere il bambino naturalmente in modo che tutte le parti del corpo siano raccolte per formare, nella continuità, uno schema corporeo personale.

La dipendenza, inoltre, è un concetto centrale nella teoria di Donald Winnicott. Egli sostiene che si articoli in tre stadi

  1. Dipendenza assoluta, il bambino sa solo trarre vantaggio o essere danneggiato dalle cure materne, non ha alcun controllo su di esse.
  2. Dipendenza relativa, il bambino si rende sempre più conto del bisogno di specifiche cure materne e le collega ad un impulso personale.
  3. Indipendenza, il bambino sviluppa dei propri modi per fare a meno delle cure concrete, attraverso i ricordi delle cure materne. L’indipendenza non è mai assoluta, in quanto l’individuo sano non si isola dall’ambiente, ma interagisce con esso in modo interdipendente.

Per arrivare all’interdipendenza, ogni individuo deve raggiungere tre obiettivi, ovvero l’integrazione delle diverse parti di sé, la personalizzazione, attraverso cui il bambino esperisce il corpo come parte di sé e a sentire il Sé sito nel corpo e la relazione d’oggetto, che permette di distinguere il sé dal non-Sè, la realtà interna dalla realtà esterna.

 

Realizzato in collaborazione con la Sigmund Freud University, Università di Psicologia a Milano

Sigmund Freud University - Milano - LOGORUBRICA: INTRODUZIONE ALLA PSICOLOGIA

La cura della dissociazione traumatica – Report dal Workshop di Milano

Nel corso delle tre giornate, le due esperte in trauma e dissociazione hanno trasmesso aspetti teorici e pratici relativi alla diagnosi, alla formulazione del caso e del piano di trattamento e alle tecniche terapeutiche per le persone che soffrono di dissociazione strutturale della personalità

 

La cura della dissociazione traumatica, il workshop di Milano

Nel corso del 2017, AreaTrauma ha organizzato un ciclo di seminari di formazione pratica avanzata in collaborazione con il Centro Clinico Crocetta. Il corso, formulato come un master annuale, aveva come filo conduttore il trattamento della dissociazione traumatica. Proseguendo lungo questo filone, Giovanni Tagliavini e Paola Boldrini hanno proposto altre tre giornate formative di altissimo livello in psicotraumatologia nelle date del 19, 20, 21 gennaio 2018 a Milano. I relatori delle tre giornate sono stati Kathy Steele, Suzette Boon e Onno Van Der Hart.

Kathy Steele, insieme a Onno Van Der Hart e Ellert R. S. Nijenhuis, ha pubblicato nel 2006 Fantasmi del Sè, elaborando la teoria della dissociazione strutturale della personalità. Suzette Boon svolge un fondamentale lavoro di ricerca, diagnosi e trattamento dei disturbi dissociativi.

Le due esperte in trauma e dissociazione si sono alternate nel corso delle tre giornate trasmettendo aspetti teorici e pratici relativi alla diagnosi, alla formulazione del caso e del piano di trattamento e alle tecniche terapeutiche per le persone che soffrono di dissociazione strutturale della personalità. Entrambe hanno arricchito i contenuti proposti con esempi tratti dalla loro esperienza clinica, corredati da preziose videoregistrazioni di sedute. Inoltre le due relatrici si sono prestate allo svolgimento di role playing nei quali hanno interpretato se stesse e pazienti, propri oppure dei terapeuti uditori, per mostrare in modo pratico le tecniche di trattamento.

Role playing - Suzette Boon & Kathy Stele - La cura della dissociazione traumatica – Milano 2018

Onno Van Der Hart, esperto in psicopatologia della traumatizzazione cronica, è intervenuto mediante una videochiamata via Skype nella seconda giornata di lavoro; ha spiegato una fase successiva e delicatissima del trattamento della dissociazione traumatica: la rielaborazione guidata dei ricordi del trauma. Anche il suo intervento è stato punteggiato e rafforzato dalla descrizione di situazioni cliniche incontrate nel corso della sua pluridecennale esperienza.

La teoria della dissociazione strutturale

Suzette Boon ha aperto la prima giornata formativa con un’introduzione teorica sul concetto di dissociazione, sul trauma di tipo 1 e 2 e sulla teoria della dissociazione strutturale. Ha sottolineato come la difficoltà di effettuare una diagnosi accurata dei disturbi dissociativi dipende da diversi fattori, in primis la presenza di due diversi concetti teorici di dissociazione:

  1. la dissociazione intesa come un sintomo collocabile su un continuum che va da un fenomeno normale a uno patologico (Putnam, 1986);
  2. la dissociazione come sintomo patologico che sottende una divisione del Sé.

Nella seconda concezione, il sintomo non si colloca su un continuum, ma segnala una differenza qualitativa e indica la suddivisione strutturale della personalità in parti.

La teoria della dissociazione strutturale ipotizza tre livelli di divisione della personalità:

  • livello primario: in esso si riscontrano la presenza di una ANP (Apparently Normal Part) e di una EP (Emotional Part). L’ANP è la Parte Apparentemente Normale, centrata sulla vita quotidiana e sull’evitamento del trauma; l’EP è  la Parte Emotiva, bloccata nel tempo del trauma e in meccanismi di difesa dal dolore anche primitivi. Questo primo livello si ritrova nel PTSD semplice, nell’amnesia dissociativa, nei disturbi somatoformi.
  • Livello secondario: in esso si trovano una ANP e più EP impegnate in meccanismi di difesa diversi con la funzione di permettere la sopravvivenza psichica.
  • Livello terziario: in esso si riscontrano diverse ANP e più EP, che configurano il classico DID, Disturbo Dissociativo dell’Identità.

L’assessment del paziente con dissociazione strutturale.

Suzette Boon ha specificato gli “indizi” che fanno ipotizzare un disturbo dissociativo e che rendono necessario un approfondimento diagnostico. Successivamente, ha elencato gli elementi necessari alla formulazione del caso e alla diagnosi psichiatrica e psicodinamica.

Nell’assessment del paziente con dissociazione strutturale, la diagnosi dell’organizzazione intrapsichica della personalità riveste una particolare importanza; essa implica l’individuazione del livello di dissociazione strutturale e della presenza di sintomi positivi e negativi psicoformi e somatoformi. Vanno approfonditi anche i fattori prognostici, le reazioni a terapie precedenti e l’eventuale comorbidità con altri disturbi. Un assessment qualitativo esplora anche la motivazioni psicologiche per le quali le ANP e le EP sono mantenute separate e/o in conflitto, il loro livello di funzionamento e interazione, nonchè la consapevolezza che ne ha il paziente, e la volontà di accettarle gradualmente.

Quelli elencati da Suzette Boon sono tutti elementi che servono alla pianificazione del trattamento; esso sarà tanto più efficace, quanto più saranno chiare le ragioni psichiche che mantengono la dissociazione strutturale.

Role playing

La seconda metà della prima giornata di formazione è stata dedicata al lavoro clinico. Kathy Steele ha interpretato se stessa e Natalia Sejio una sua paziente in una sessione di role playing. La rappresentazione ha mostrato alcune delle strategie terapeutiche attraverso cui Kathy Steele mette in contatto e in comunicazione le parti dissociate. Ha dato voce e ascolto alle parti distruttive, riconoscendone la funzione protettiva, con modalità che non siano spaventose per la paziente e non provochino una disregolazione emotiva intollerabile.

Successivamente, Suzette Boon ha mostrato alla platea alcune sedute videoregistrate di un suo caso clinico che è stato oggetto di lavoro trasversale alle prime due giornate. Le sedute iniziali con questa paziente, che presentava un’estrema forma di mancanza di consapevolezza (non-realizzazione) del suo disturbo, sono state usate per applicare le modalità di assessment apprese durante la mattinata.

La prima fase del trattamento terapeutico: la stabilizzazione del paziente

Suzette Boon ha rimarcato che la psicoterapia si apre con la definizione di una solida cornice terapeutica e della struttura del trattamento. Cio che è valido per l’impostazione di qualsiasi terapia, ha una valore maggiore con i pazienti traumatizzati, nella cui storia di vita è usuale l’esperienza di violazione dei confini personali.

Suzette Boon 2 - La cura della dissociazione traumatica – Milano 2018

Successivamente, il primo obiettivo deve essere la stabilizzazione del paziente. Se è presente, il primo target di questo lavoro è il contenimento dell’autolesionismo. Purtroppo è un fenomeno frequente nei casi di dissociazione strutturale; le parti che usano l’autolesionismo come modalità di regolazione degli affetti sono quelle con il massimo grado di non-realizzazione del disturbo.

Un altro obiettivo prioritario di lavoro sono i conflitti interni al paziente relativi alla terapia e all’attaccamento al terapeuta (comportamenti di avvicinamento e di difesa, manifestazioni di dipendenza e di pseudo-indipendenza narcisistica). Inoltre, il terapeuta deve sempre affrontare gli intensi sentimenti di paura e vergogna, emozioni tipiche del trauma, e le credenze che sottostanno a queste emozioni.

Al termine della seconda giornata formativa, Kathy Steele ha approfondito ulteriormente il lavoro terapeutico della stabilizzazione, soffermandosi su cosa si stabilizza e con quali modalità. La stabilizzazione riguarda le funzioni psicofisiche di base, come il ritmo sonno-veglia e l’alimentazione, così come comportamenti disfunzionali di auto ed eteroregolazione emotiva.

Ogni trattamento terapeutico richiede questo lavoro iniziale, ma con i pazienti con dissociazione strutturale, esso pone peculiari criticità. Ad esempio, può accadere che il lavoro di stabilizzazione stia funzionando per una delle parti, non per altre; inoltre il conflitto stesso tra le parti dissociative è uno degli impedimenti alla stabilizzazione. È necessario essere sicuri che tutte le parti stiano lavorando alla stabilizzazione e abbassare la soglia del conflitto.

In breve, la fase uno del trattamento e la stabilizzazione implicano:

  • un lavoro iniziale di contatto con le parti che hanno compiti e funzioni nella vita quotidiana (EP/ANP);
  • la psicoeducazione sul disturbo, che comprende spiegazioni su diverse paure, emozioni e cognizioni;
  • la relazione con le parti contrarie all’attaccamento, al fine di stabilire una buona alleanza terapeutica.

La seconda fase del trattamento terapeutico: la preparazione alla rielaborazione dei ricordi traumatici

Onno Van Der Hart - La cura della dissociazione traumatica – Milano 2018

Onno Van Der Hart ha specificato che il paziente, per poter rielaborare i ricordi traumatici, necessita di una lunga preparazione. Essa avviene nella prima fase della terapia, nella quale si deve trovare un “luogo” di incontro per tutte le parti dissociative, superare i conflitti tra le parti, metterle in comunicazione, e affrontare i conflitti relativi all’attaccamento al terapeuta.

Un’accurata psicoeducazione significa preparare il paziente alle modalità successive di lavoro. Van Der Hart spiega chiaramente la differenza tra ricordare e rivivere un evento; rassicura sulla propria presenza in quanto terapeuta e sul fatto che i pazienti hanno la situazione sotto controllo e possono interrompere il lavoro se e quando lo desiderano.

Affinché il trattamento dei ricordi traumatici non si traduca in una nuova ri-traumatizzazione e non provochi un’ulteriore dissociazione, è fondamentale la relazione terapeutica: qualsiasi tecnica usi, il terapeuta deve assicurarsi che il paziente resti presente. Una relazione terapeutica sicura e collaborativa permette di affrontare la fobia del contatto con il terapeuta, che si accompagna sempre a quella della perdita della relazione con lui.

La sintesi guidata dei ricordi traumatici

Onno Van Der Hart suddivide le sedute in cui sono trattati i ricordi traumatici in tre parti.

La prima parte ha una funzione di preparazione rispetto al contenuto della seduta; si individua il ricordo su cui lavorare scegliendo quello meno intenso e travolgente. Si discute col paziente su ciò di cui avrà bisogno dopo la seduta per la sua sicurezza e tranquillità emotiva.

La seconda parte è la sintesi guidata dei ricordi traumatici mediante tecniche immaginative e l’uso del luogo sicuro. La sintesi richiede che paziente e terapeuta mantengano un’attenzione duale tra passato e presente; necessita la capacità del paziente di rimanere radicato nel qui e ora, anche quando l’emozione è intensa; ha come presupposto la capacità di rimanere presente a se stesso anche al di fuori dell’abituale zona di sicurezza.

Per il lavoro di sintesi, sono usate tecniche di distanziamento che “posizionano” i ricordi a una vicinanza emotiva tollerabile. La sintesi guidata dei ricordi traumatici ha come scopo l’integrazione del trauma nei suoi aspetti corporei, emotivi, cognitivi e la creazione di una narrativa autobiografica in cui l’evento traumatico sia finalmente incluso e concluso.

Nella terza e ultima fase della seduta si applicano strategie di grounding per permette al paziente di ricompattarsi, essere pienamente presente e pronto ad andarsene. Se il ricordo traumatico è stato suddiviso in parti, il terapeuta suggerisce modalità di autoregolazione da usare in caso di necessità nel tempo che separa dalla seduta successiva.

Conclusioni

Al workshop di Milano, Kathy Steele e Suzette Boon hanno presentato approcci leggermente differenti al trattamento dei pazienti con dissociazione strutturale. Le differenze dipendono dall’assessment, dalla definizione degli obiettivi della terapia, dall’applicazione delle strategie terapeutiche e dallo stile personale. Entrambe concordano sulla centralità della relazione terapeutica nel processo di cambiamento e su una sua specificità: una relazione inusuale, perchè basata su approccio collaborativo e non accudente. Il paziente deve esplorare la sua esperienza, non viene guidato e accudito.

Entrambe hanno presentato con semplicità e umiltà il delicatissimo lavoro che fanno ponendosi da anni, con grande umanità, accanto alle persone traumatizzate. Hanno rassicurato i terapeuti in formazione descrivendo errori commessi e impasse capitate nella loro esperienza clinica; si sono prestate per piccole ma preziosissime supervisioni sui casi degli uditori.

Kathy Steele - Giovanni Tagliavini - La cura della dissociazione traumatica – Milano 2018

Quando la sofferenza non ha destinazione: la salute mentale nei rifugiati prima, durante e dopo la migrazione

La mancanza di attività, la preoccupazione per la casa, la solitudine e la paura di essere mandati a casa sono le principali difficoltà che i richiedenti asilo vivono nei centri di prima accoglienza.

Grazia Migliuolo – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Modena

 

Introduzione al fenomeno migratorio

La migrazione è un comportamento che gli esseri umani hanno praticato nel corso della storia, fatto per stabilirsi temporaneamente o stabilmente in un altro luogo. La migrazione umana è un fenomeno sociale dovuto a diversi motivi e l’obiettivo è spesso migliorare le proprie condizioni di vita; purtroppo non sempre questa scelta è considerata volontaria ma piuttosto forzata dalle condizioni storiche, ambientali ed economiche del paese di origine.

Molto spesso questi spostamenti sono vissuti come vere e proprie fughe che possono essere eventi traumatizzanti in quanto vissuti in condizioni di insicurezza, di precarietà e di rischio e si accompagna ad una costellazione di perdite multiple (status economico e sociale, legami affettivi etc…). In questo senso l’ essere umano è un entità incastonata, fin dalla sua nascita, in un ambiente sociale. Lo sconvolgimento della matrice sociale ha gravi effetti a lungo termine sia sul funzionamento sociale che su quello psicologico e biologico (Van der Kolk, 2004). Molti studi si sono occupati di approfondire le conseguenze della migrazione che in alcuni casi può svolgere un ruolo di slatentizzazione di un sottostante disturbo psichico. Uno studio (Smeekes A. et al., 2017) svolto su un campione di rifugiati sirani in Turchia  ha proprio evidenziato l’importanza della continuità dell’identità sociale come fattore protettivo della salute mentale.

I ricercatori (Danon M., Miltenburg A., 2001) che si sono occupati di trattare tali tematiche parlano proprio del trauma migratorio che è caratterizzato da viaggi lunghissimi e drammatici, malnutrizione, malattie non curate, aggressioni, talvolta morte dei compagni di viaggio, sfruttamento, violenze, comprese quelle sessuali; molto spesso i paesi di frontiera detengono le persone per lungo in campi profughi o li respingono violando la convenzione di Ginevra (Benvenuti M., 2006).

Risultati delle ricerche europee nell’ambito della migrazione e della salute mentale nei richiedenti asilo

Il report annuale dell’ Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati nel report prodotto nel 2010 (UNHCR, 2010) si parla di 50 milioni di persone sono state sfollate a causa dei conflitti, le zone di provenienza erano prevalentemente il medioriente e l’Africa sub-sahariana. Queste migrazioni forzate e di massa espongono ancora di più le persone a conseguenze per la loro salute mentale. L’Italia è il secondo punto di ingresso più comune per i richiedenti asilo in Europa dopo la Grecia. La grande maggioranza è passata attraverso la Libia in guerra e ha chiesto l’asilo. Le condizioni mediche dei migranti sono valutate all’arrivo, mentre il loro stato di salute mentale generalmente non viene valutato in alcun modo, nonostante la probabilità di gravi traumi prima e durante la migrazione. L’ONG Medici senza frontiere, in accordo con il Ministero della Sanità, ha elaborato di strumenti per  la valutazione della salute mentale e la cura per i richiedenti asilo di recente arrivo in Sicilia. Grazie a questo si è riusciti a svolgere uno studio (Crepet A. et al. 2017) sui richiedenti asilo arrivati alla frontiera di Lampedusa nel biennio 2014-15 che documenta le condizioni della salute mentale, gli eventi potenzialmente traumatici e le difficoltà di vita post migratorie sperimentate dai richiedenti asilo nel programma di Medici senza frontiere.

Tra le 385 persone che si sono presentati per uno screening di salute mentale durante il periodo di studio, a 193 (50%) sono stati identificati e diagnosticati disturbi della salute mentale. La maggior parte erano giovani maschi dell’Africa occidentale che avevano lasciato i loro paesi d’origine più di un anno prima dell’arrivo. Le diagnosi più comuni di erano il disturbo da stress post-traumatico (31%) e la depressione (20%). Eventuali eventi traumatici sono stati riscontrati frequentemente nel paese di origine (60%) e durante la migrazione (89%). Essere in una situazione di conflitto e/o rischio di morte, dopo essere stati testimoni di violenza o di morte e di essere stati in detenzione, sono stati i traumi principalmente rilevati. La mancanza di attività, la preoccupazione per la casa, la solitudine e la paura di essere mandati a casa erano le principali difficoltà che i richiedenti asilo vivevano nei centri di prima accoglienza. Le condizioni di disturbi psichici presenti nella fase pre-migratoria, eventi potenzialmente traumatici e difficoltà di vita post migratori sono comunemente sperimentate dai richiedenti asilo di recente arrivo. Gli studi suggeriscono che i servizi di sostegno psicologico e sociale dovrebbero essere parte integrante del percorso previsto per le persone che richiedono asilo, poiché questo a lungo termine ridurrebbe gli oneri economici dei paesi che accolgono.

Uno studio ha approfondito la comorbilità tra disturbi somatici, disturbo post da stress traumatico e depressione nei richiedenti asilo (Lolk M., et al., 2012). In una coorte di migranti in Danimarca, è stata valutata  l’incidenza di malattie somatiche nei migranti con diagnosi PTSD e/o depressione e migranti senza un disturbo psichiatrico diagnosticato. Lo studio si basa su una coorte unica di migranti che hanno ottenuto il permesso di soggiorno in Danimarca dal 1993 al 2010 ( circa 92 mila persone). I risultati hanno mostrato che i migranti con diagnosi di PTSD e depressione avevano tassi significativamente più elevati di malattie somatiche rispetto ai migranti senza disturbi psichiatrici diagnosticati – in particolare, malattie infettive, malattie neurologiche e malattie polmonari . Questi risultati indicano che i servizi preventivi e di trattamento dovrebbero prestare particolare attenzione al miglioramento della salute generale dei migranti con PTSD e depressione. Il numero crescente di rifugiati, richiedenti asilo e migranti irregolari costituisce una sfida per i servizi di salute mentale in Europa. Da una review (Priebe S. et al., 2016) è emerso che i richiedenti asilo e i migranti irregolari sono esposti a fattori di rischio per i disturbi mentali prima, durante e dopo la migrazione. I tassi di prevalenza di disturbi psicotici, di umore e di uso di sostanze in questi gruppi sono variabili, ma complessivamente sono simili a quelli delle popolazioni ospitanti; tuttavia, i tassi di disturbo post-traumatico di stress nei rifugiati e nei richiedenti asilo sono più alti. Alcuni individui o gruppi di rifugiati, richiedenti asilo e migranti irregolari sono esposti a un certo numero di fattori di rischio per i disturbi mentali. I tassi di depressione e disturbi d’ ansia tendono ad aumentare nel tempo e la scarsa salute mentale è associata a condizioni socioeconomiche precarie, in particolare all’isolamento sociale e alla disoccupazione. Un altro dei fattori che viene frequentemente riportato in letteratura, come fattore di rischio per l’insorgenza delle psicosi è la migrazione (Bhugra et al. 2004; Cantor-Grae et al. 2005). Nella comunità sud-asiatica presente in Gran Bretagna, per esempio, è stato riscontrato un maggior tasso di incidenza di psicosi rispetto alla popolazione nativa (Bourque et al., 2011). Le sfide per gli Stati membri della Regione europea dell’OMS sono di facilitare l’integrazione sociale dei rifugiati, dei richiedenti asilo e degli immigrati irregolari all’interno dei paesi ospitanti e ad adottare buone prassi che migliorino l’accesso e l’esito della cura della salute mentale. Le condizioni socioeconomiche precarie sono associate ad un aumento dei tassi di depressione cinque anni dopo il reinsediamento (Priebe, et al., 2016).

Per questo sarebbe opportuno implementare strategie per l’attuazione delle politiche che raggiungano l’obiettivo di promuovere e prevenire disturbi mentali. Questo significa fornire risorse per programmi di integrazione sociale, servizi di informazione appropriate sui diritti e sui servizi disponibili e formazione di personale specializzato. Risulta importante inoltre promuovere la flessibilità organizzativa per fornire il miglior coordinamento possibile tra i servizi, la raccolta di dati di routine sull’utilizzo dei servizi (e sui risultati di tale utilizzo) e infine la valutazione formale delle iniziative attuate. Questi gruppi di persone incontrano ostacoli all’accesso all’assistenza sanitaria per cui il lavoro che viene svolto molto spesso si traduce in azioni di riduzione del danno in termini psicopatologici. Mentre il trauma di pre-migrazione è riconosciuto come un fattore predittivo dei risultati di salute mentale nei rifugiati e nei richiedenti asilo, la ricerca si è concentrata anche sugli effetti psicologici degli stressors dopo l’ immigrazione nell’ambiente di insediamento.

Un altro studio (Steel J.L. et al., 2017) ha cercato di fornire stime di traumi pre-emigrazione, stress post-migrazione e conseguenze  psicologiche su immigrati e rifugiati provenienti dall’Africa (prevalentemente subsahariana) che sono stati accolti in Svezia. Sono stati presi in considerazione come variabili la salute mentale post-immigrazione ma anche elementi socioculturali come il grado di alfabetizzazione raggiunto nel paese ospitante. Il campione era costituito da 420 rifugiati e immigrati utilizzando il campionamento stratificato delle quote dei paesi di provenienza. Sono stati somministrati una serie di questionari tra cui l’Harvard Trauma Questionnaire, la Scala Difficulties Living Post-migration, il Questionario del Lifestyle Cultural e la Checklist di Hopkins. Dai risultati emerge che l’80% dei partecipanti ha riportato almeno un’ esperienza traumatica prima dell’ emigrazione. Il 44% dei rifugiati ha riportato PTSD clinicamente significativo e il 20% ha riportato sintomi depressivi clinicamente significativi. I maschi hanno riportato un numero significativamente maggiore di eventi traumatici e una maggiore quota di stress post-migrazione rispetto alle femmine, che invece hanno riportato una maggiore prevalenza dei sintomi depressivi rispetto ai maschi. Coloro che sono in Svezia da meno tempo hanno riportato tassi più alti di PTSD ed inoltre un maggior numero di eventi traumatici è risultato essere associato significativamente alla gravità dei sintomi PTSD.

Sempre analizzando la relazione tra stress post-migrazione e salute mentale un’ulteriore ricerca (Li S.S. et al., 2016) ha confermato dati simili: i rifugiati dimostrano elevati tassi di disturbo post-traumatico (PTSD) e di altri disturbi psicologici. I risultati indicano che i fattori socioeconomici, sociali e interpersonali, nonché i fattori relativi al processo di asilo e alla politica dell’immigrazione influiscono sul funzionamento psicologico dei rifugiati. Una ricerca (Guardia D., 2016) ha cercato di fornire l’incidenza di disturbi mentali nei migranti di prima, seconda e terza generazione ed ha confermato che la migrazione costituisce un elemento di rischio psicopatologico. Relativamente agli esordi psicotici (Lastrina O., 2017) a seguito dell’esperienza migratoria uno dei fattori che viene frequentemente riportato in letteratura, come fattore di rischio per l’insorgenza delle psicosi è la migrazione. Nella comunità sud-asiatica presente in Gran Bretagna, per esempio, è stato riscontrato un maggior tasso di incidenza di psicosi rispetto alla popolazione nativa; risultati simili sono stati rilevati nella minoranza etnica caraibico-africana. I dati di tutte le ricerche esaminate confermano che i fattori di stress post-migratorio legati all’ambientamento e all’ integrazione sono stati i principali correlati della salute mentale negli immigrati umanitari. Diventa necessario quindi programmare interventi di prevenzione e di riduzione del danno (programmi di assistenza psicosociale e psicologica). In Germania si è iniziato a strutturare interventi in questo ambito come racconta l’articolo di Erim e Morawa (2016).

Considerazioni finali e prospettive d’intervento futuro

In conclusione, è opportuno sottolineare che alla luce di tutti questi fattori di rischio e di fragilità che espongono maggiormente i migranti alla possibilità di sviluppare disturbi mentali è necessario realizzare percorsi strutturati che coinvolgono equipe multidisciplinari (etnopsichiatri ed etnopsicologi, medici, mediatori linguistico culturali) che possano affrontare un fenomeno tanto complesso quanto collettivo. I beneficiari di questi interventi non possono essere solo i diretti interessati nella migrazione ma anche le generazioni successive poiché i fattori di rischio per il disagio psichico non si esauriscono alla prima generazione ma possono avere ripercussioni fino alla terza generazione (L. Grinberg, R. Grinberg 1990).

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