Sindrome di Asperger

Sindrome di Asperger e autismo

La Sindrome di Asperger è un disturbo che rientra nella categoria diagnostica dei disturbi dello spettro autistico. Autismo e Asperger condividono infatti alcuni sintomi (aspetti dell’interazione sociale e comportamenti e interessi ripetitivi e ristretti), ma si differenziano principalmente per il livello di sviluppo cognitivo che è deficitario nell’autismo ma non nell’Asperger, che viene per questo motivo anche chiamato autismo ad alto funzionamento.

La diagnosi di Asperger

Dalla stesura del DSM-5 del 2013 la Sindrome di Asperger è stata inclusa nei Disturbi dello Spettro Autistico. Non esiste quindi più una categoria diagnostica che la differenzi dall’autismo; nonostante questo, a livello clinico, la distinzione viene ancora considerata utile a distinguere l’autismo ad alto e a basso funzionamento e nella scelta degli interventi terapeutici più utili a seconda dei casi.

La diagnosi viene fatta da un team multidisciplinare di psicologi e neuropsichiatri e comprende una valutazione sia neurologica che genetica, test cognitivi, psicomotori, la messa in luce dei punti di forza e di debolezza verbali e non verbali, la valutazione dello stile di apprendimento e delle competenze autonome. In aggiunta viene somministrata un’intervista semistrutturata ai genitori (l’Autism Diagnostic Interview-Revised), e l’Autism Diagnostic Observation Schedule, un dialogo basato sul gioco con il bambino.

I criteri aggiornati al DSM-5 riguardano:

• Comunicazione sociale e reciprocità sociale (tutte e tre):
  • Deficit nella comunicazione della reciprocità sociale ed emotiva;
  • Deficit nella comunicazione non verbale usata a scopo sociale;
  • Deficit nella creazione e mantenimento di legami sociali adeguatamente al livello generale di sviluppo;
• Interessi ristretti e ripetitivi (almeno due):
  • Uso stereotipato dei movimenti, del linguaggio o degli oggetti
  • Eccessiva aderenza a routine, rituali motori o verbali e/o resistenza al cambiamento
  • Fissazione per interessi particolari o ristretti in modo anormale nella durata o nell’intensità;
  • Iper o Ipo reattività agli stimoli sensoriali o inusuale interesse per particolari dettagli dell’ambiente.
• Severità:
  • Livello 3:
    • Richiede supporto continuativo e sostanziale;
    • Deficit comunicativi e relazionali gravi, iniziativa sociale e risposta agli stimoli molto limitata;
    • La fissazione e le stereotipie creano problemi gravi di funzionamento in tutte le sfere della vita. Stress marcato quando interrotti ed è quasi impossibile sviare l’attenzione.
  • Livello 2:
    • Richiede supporto sostanziale;
    • Deficit comunicativi e relazionali presenti anche quando supportato, iniziativa sociale bassa e risposta agli stimoli sociali non normale;
    • La fissazione e le stereotipie appaiono visibilmente a un osservatore esterno. Stress quando interrotti ed è difficile sviare l’attenzione.
  • Livello 1:
    • Richiede supporto;
    • Deficit comunicativi e relazionali senza supporto, iniziativa sociale e risposta bizzarra, sembra avere un ridotto interesse per la comunicazione sociale;
    • La fissazione e le stereotipie creano problemi. Resistenza all’interruzione o al cambio dell’attenzione.

Le caratteristiche della Sindrome di Asperger

Comunicazione sociale e reciprocità sociale

La diagnosi di Asperger può essere posta in maniera accurata nella seconda parte dell’infanzia, in genere nei bambini tra i 5 e gli 11 anni, quando la socializzazione inizia a farsi più complessa e a richiedere una certa competenza relazionale che si rivela carente.

La progressiva necessità di leggere il contesto relazionale grazie allo sviluppo di una teoria della mente, carente nell’Asperger, ne evidenzia la tipica mancanza di empatia cognitiva. Il bambino Asperger si ritrova a reagire spesso in maniera inadeguata nei contesti sociali che, per essere fronteggiati adeguatamente, prevedono una lettura implicita delle regole di contesto. A causa della marcata difficoltà a comprendere le intenzioni e le reazioni dell’altro, la persona con asperger può apparire insensibile o addirittura sprezzante ed egocentrica nelle interazioni con gli altri e faticare a stabilire relazioni di amicizia. Il desiderio di stabilire relazioni significative è tuttavia vivo, ma complicato dalla mancanza di un naturale apprendimento di strategie sociali adeguate a questo compito.

A causa della difficoltà a comprendere la mente dell’altro, il bambino Asperger potrebbe apparire particolarmente antipatico e con la tendenza ad imporsi nel gioco e nelle interazioni perchè è assente la reciprocità sociale ed emotiva e per la presenza di alterazioni nella comunicazione non verbale, come ad esempio la difficoltà al contatto visivo o una mimica facciale e gestuale inappropriata al contesto o un tono verbale monocorde e inespressivo.

Spesso l’accumularsi di fallimenti relazionali porta in una fase successiva all’evitamento delle interazioni sociali, non senza sofferenza, tanto che l’incidenza del disturbo depressivo è di uno su 3 adolescenti Asperger.

Interessi ristretti e ripetitivi

I comportamenti motori stereotipati e ripetitivi sono un altro sintomo fondamentale della Sindrome di Asperger e contribuiscono a rendere complicata l’interazione sociale perché sono messi in atto senza tenere conto del contesto.

L’interesse ristretto e focalizzato ad alcuni argomenti o attività può essere intenso e ripetitivo e assorbire la concentrazione a lungo o indurre a conversazioni logorroiche su un dato argomento.

Competenze motorie

Possono inoltre esserci significativi ritardi nell’acquisire competenze motoria (ad esempio andare in bicicletta), e una certa goffaggine nei movimenti o una scarsa coordinazione e equilibrio, problemi di integrazione visivo-motoria. La pratica sportiva, sopratutto quella di gruppo, è difficile in questi casi, anche per il sovraccarico sensoriale che può comportare; più semplici risultano gli sport individuali che permettono l’allenamento in solitaria, e sfruttano l’attitudine dell’asperger per la ripetitività dei movimenti e la concentrazione focalizzata.

Le capacità linguistiche

Le capacità linguistiche (sintassi e vocabolario) sono invece ben sviluppate anche se appaiono atipiche: gli Asperger hanno difficoltà a comprendere il linguaggio figurato (ad esempio le metafore) e tendono a usare un linguaggio letterale, può esserci un uso di metafore poco significative e comprensibili per l’interlocutore e interpretazioni letterali (c’è scarsa consapevolezza dei significati nascosti, impliciti o multipli, anche per quanto riguarda i modi di dire e le metafore piè comuni), scarsa comprensione delle sfumature del linguaggio, discorso formale o idiosincratico, anomalie nel volume, nel tono e nell’intonazione della voce.

Gli Asperger spesso hanno alti livelli di alessitimia: il vocabolario per descrivere le emozioni è limitato e manca di sottigliezza e sfumature, limitando sia il riconoscimento che l’espressione. Faticano inoltre a comprendere umorismo, ironia e sarcasmo e quindi a condividere momenti di divertimento.

Il profilo cognitivo

Il profilo cognitivo è generalmente disomogeneo; gli Asperger possono avere abilità superiori alla media in alcuni domini, e abilità deficitarie in altri. Possono inoltre essere particolarmente portati per lo studio e avere buoni risultati a scuola.

Asperger negli adulti

Sono ad oggi pochissimi gli studi sulla Sindrome di Asperger in età adulta. Se il disturbo non è stato diagnosticato nell’infanzia, è venuto anche a mancare il supporto necessario a comprendere e fronteggiare le difficoltà tipiche della sindrome, questo può aver reso molto difficile la costruzione di una vita di relazione e la conquista dell’indipendenza. I fallimenti relazionali possono portare a scegliere la strada dell’isolamento con conseguenze a volte importanti sul piano del tono dell’umore che spesso esita in depressione clinica e in marcati sentimenti di inadeguatezza; i successi scolastici e universitari possono lasciare il posto a difficoltà lavorative rilevanti, sia sul piano della gestione delle relazioni che rispetto alle mansioni che richiedono capacità più complesse di Problem solving e organizzazione. L’adulto Asperger ha spesso difficoltà a regolare le emozioni: l’ansia derivante dalla propria inadeguatezza sociale spinge all’isolamento e alla depressione, la frustrazione sperimentata nelle continue difficoltà relazionali porta a un circolo vizioso in cui la la disregolazione emotiva rende le relazioni sempre più difficili da gestire.

La diagnosi è sempre un momento fondamentale, anche nell’adulto, che può finalmente dare un senso a tante difficoltà legittimando un peculiare modo di funzionare come differente rispetto alla norma, ma non per questo sbagliato. Il lavoro di affiancamento e supervisione del terapeuta può essere prezioso perché l’Asperger incominci a costruirsi una mappa del suo personale funzionamento e del funzionamento delle persone neurotipiche, che lo aiuti a comprenderle e che aiuti lui a farsi comprendere a sua volta dagli altri. Numerosi sono anche i gruppi di supporto all’interno dei quali avere un confronto ed esplorare problematiche tipiche.

La diagnosi differenziale nella Sindrome di Asperger: un confronto con l’ADHD

L’ADHD si sovrappone per diverse caratteristiche alla Sindrome di Asperger, la diagnosi differenziale tra le due risulta quindi difficile ma fondamentale.

Il tema della diagnosi differenziale nella Sindrome di Asperger è molto dibattuto tra i clinici.

Ora prenderemo in considerazione la diagnosi differenziale con il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD), trattandosi di una categoria che si sovrappone per diverse caratteristiche al funzionamento Asperger e che spesso può trovarsi in comorbidità (Taurines et al. 2012).

Possiamo ancora parlare di Sindrome di Asperger?

Innanzitutto, è doveroso chiarire che nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) la Sindrome di Asperger è stata assorbita da una categoria dimensionale e più ampia, ovvero quella dei Disturbi dello Spettro Autistico. Tuttavia, il termine Asperger continua ad essere utilizzato per convenzione, infatti questo fenotipo non è sparito dalla realtà clinica. Come ha affermato Tony Atwood in un’intervista, “questo termine, per molti, rappresenta un’identificazione culturale positiva, offrendo comprensione, letteratura e ricerca”.

Il panorama delle neurodiversità

Le difficoltà nell’ambito diagnostico della Sindrome di Asperger nascono dal fatto che non è rara una sovrapposizione tra i sintomi di questa condizione e quelli di altre categorie diagnostiche che si collocano nell’ampio spettro delle neurodiversità, come nel caso dell’ADHD (Rommelse et al., 2010; Leitner, 2014). Numerosi studi, infatti, riconoscono che nel funzionamento di Asperger possano manifestarsi anche segni dell’ADHD (Antshel, Zhang-James e Faraone 2013; Berenguer-Forner et al. 2015; Ghirardi et al. 2018; Joshi et al. 2017; Polderman et al. 2014; Sokolova et al. 2017).

Infatti, molto spesso accade che nella storia evolutiva della persona sia presente una diagnosi di ADHD, che può essere rivalutata alla luce di ulteriori caratteristiche emerse nel tempo, costituendo un punto di partenza per una nuova diagnosi di Sindrome di Asperger (Atwood, 2019).

Inoltre, la situazione si complica perché le due diagnosi non si escludono a vicenda e possono coesistere in comorbidità (Simonoff et al. 2008). A conferma di ciò, diverse ricerche suggeriscono che tra il 40 e il 70% dei bambini con Sindrome di Asperger presenta anche un profilo di abilità di apprendimento indicativo di una diagnosi aggiuntiva di disturbo da deficit di attenzione (Jensen & Steinhausen, 2015; Mansour et al., 2017).

Da un punto di vista clinico, di fronte ad una persona con un deficit nell’area dell’attenzione e dell’impulsività/iperattività, una delle prime ipotesi diagnostiche potrebbe essere quella di ADHD. Tuttavia, alla luce dei dati appena esposti, sarebbe opportuno porre la Sindrome di Asperger in diagnosi differenziale, tenendo in considerazione che le caratteristiche di disattenzione e iperattività assumono sfumature differenti tra le due categorie; inoltre, nel processo diagnostico, risulta fondamentale considerare anche altre aree del funzionamento, che costituiscono un profilo insolito nelle persone Asperger e che difficilmente potrebbe essere spiegato solamente da un deficit attentivo.

Pertanto, per compiere una diagnosi differenziale accurata tra ADHD e Sindrome di Asperger, è importante indagare diverse aree: non solo il funzionamento dell’attenzione, l’impulsività e l’iperattività, ma anche le caratteristiche cognitive, le abilità sociali, le competenze emotive e quelle linguistiche (Atwood, 2019).

Il funzionamento attentivo

Il deficit attentivo si presenta come la caratteristica principale dell’ADHD e si manifesta attraverso la mancata capacità di prestare attenzione ai dettagli, di mantenere l’attenzione per tempi prolungati su un compito e di impegnarsi in attività che richiedono uno sforzo protratto nel tempo; inoltre, un bambino o adulto con ADHD talvolta non sembra ascoltare il suo interlocutore, potrebbe non portare a termine le istruzioni ricevute, distrarsi facilmente e risultare sbadato nelle attività quotidiane, oltre a perdere frequentemente gli oggetti.

L’attenzione nel funzionamento Asperger in parte assume queste caratteristiche, tuttavia ha un andamento peculiare.

Durante alcune attività, la persona può apparire distratta rispetto al contesto circostante, come se fosse assorta “in un suo mondo”. Allo stesso tempo, però, può dedicarsi alle attività associate ai suoi interessi speciali con un livello di attenzione nella norma, o addirittura eccessivo: questa condizione viene definita di iper-focus, e si manifesta con un’altissima concentrazione rivolta a determinati compiti, che può far sì che la persona non colga gli stimoli ambientali che sono attorno a lei, come ad esempio essere chiamato da qualcuno, e non si accorga del tempo che passa mentre è assorbito nella attività.

Il bambino o adulto con Sindrome di Asperger, inoltre, può avere difficoltà nel porre l’attenzione agli aspetti salienti di un compito, non sapendo automaticamente cosa prendere in considerazione e lasciandosi così distrarre da particolari irrilevanti: può quindi emergere un “rapporto ambivalente” con i dettagli, per cui sembra che la persona con Asperger sia poco precisa e attenta. Tuttavia, la ragione può essere che l’attenzione non sia assente, ma semplicemente venga posta sugli aspetti meno rilevanti (Atwood, 2019).

Impulsività e iperattività

Il secondo pattern di comportamenti tipici nell’ADHD riguarda le caratteristiche di impulsività e iperattività. Questa componente comporta un’eccessiva attività motoria, tamburellamenti, loquacità, azioni estremamente affrettate e che avvengono all’istante. L’impulsività può esprimere un desiderio di immediata ricompensa, manifestandosi anche con comportamenti invadenti.

In un bambino con Asperger, possono essere presenti caratteristiche di impulsività e iperattività, come l’incapacità di stare fermi o di svolgere giochi tranquillamente: tuttavia, queste caratteristiche possono essere più plausibilmente spiegate non da un deficit di impulsività e iperattività, ma piuttosto come risposte ad alti livelli di stress e ansia, che si manifestano soprattutto in situazioni nuove (Atwood, 2019).

Inoltre, accade spesso che la persona con Asperger dimostri movimenti ripetitivi e apparentemente afinalistici, come il muovere in modo ritmato mani o gambe, il toccare ripetitivamente alcune parti del corpo o alcuni oggetti. Anche questa caratteristica potrebbe essere confusa con un sintomo di iperattività; tuttavia, nella sindrome di Asperger, l’insieme di questi comportamenti è definito “stimming” e ha uno scopo diverso, ovvero quello di auto-stimolazione e di riduzione della tensione in contesti stressanti (Nolan & McBride, 2015).

Un altro aspetto interessante, e che potrebbe essere confuso come una caratteristica di impulsività, riguarda alcuni atteggiamenti nella comunicazione, come l’inserirsi in una conversazione al momento sbagliato, interrompendo l’interlocutore e non rispettando il proprio turno. In realtà, nel funzionamento Asperger, questo comportamento non si associa all’impulsività, ma è spiegato da un deficit nella pragmatica della comunicazione, che non consente alla persona di cogliere i segnali comunicativi sottintesi utili per comprendere quando intervenire opportunamente (Tantam, 2000). Un’altra motivazione che giustifica la tendenza dei bambini o adulti Asperger a interrompere gli altri durante una conversazione è la fragilità nella memoria di lavoro, per cui la persona sente la necessità di dire quello che ha in mente, per timore di dimenticarsene (Atwood, 2019).

Funzioni esecutive

Un’alterazione delle funzioni esecutive è in parte implicata in entrambe le aree di compromissione dell’ADHD: infatti, le funzioni esecutive influenzano le abilità di mantenimento dell’attenzione e di esecuzione di un compito, oltre che le capacità di controllo dei comportamenti impulsivi. Una difficoltà di funzionamento esecutivo emerge anche nella Sindrome di Asperger (Antshel et al., 2016; Craig et al., 2016; Corbett et al., 2009), tuttavia, la compromissione dei domini esecutivi si manifesta diversamente tra le due categorie diagnostiche.

Infatti, generalmente, nell’ Asperger le fragilità esecutive riguardano le abilità di pianificazione del comportamento e di flessibilità cognitiva (Bramham et al., 2009; Corbett et al., 2009). In particolare, le persone Asperger hanno difficoltà a considerare strategie alternative di risoluzione dei problemi e a imparare dai loro errori e questo li porta spesso a utilizzare strategie non corrette. Inoltre, presentano spesso problemi nell’organizzazione e nella pianificazione dei compiti, facendo fatica a stabilire le priorità in un’attività e a gestire il proprio tempo. Un altro aspetto critico riguarda la difficoltà di ragionamento astratto, che può presentarsi assieme a problemi di autoriflessione, comportando fatica nel “conversare” mentalmente per risolvere un problema (Atwood, 2019).

Diversamente, il dominio maggiormente compromesso nell’ADHD è quello del controllo inibitorio, con abilità di pianificazione e shifting relativamente preservate (Gargaro et al., 2011).

Clinicamente, una persona con ADHD potrebbe manifestare delle difficoltà esecutive nella gestione di alcune attività, ad esempio facendo fatica a seguire delle istruzioni o lasciando incompleti alcuni compiti: tuttavia, è possibile ipotizzare che questa fragilità sia principalmente dovuta ad un deficit nell’attenzione sostenuta e nel controllo inibitorio, piuttosto che ad una mera compromissione esecutiva nei processi di pianificazione ed esecuzione (Corbett & Constantine, 2006).

Abilità sociali e comunicative

L’area delle competenze sociali e comunicative è centrale nella diagnosi della Sindrome di Asperger, infatti le sue caratteristiche peculiari costituiscono il primo criterio per la diagnosi di Disturbo dello spettro autistico secondo il DSM-5.

Proprio perché queste particolarità definiscono il pattern di comportamento tipico dell’Asperger, si tratta di una delle aree da valutare attentamente al momento della diagnosi differenziale con l’ADHD.

Il criterio A per il Disturbo dello spettro autistico fa riferimento alle difficoltà nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale in diversi contesti, che potrebbe manifestarsi attraverso diverse problematiche:

• Difficoltà nella reciprocità socio-emotiva: la persona fatica a “leggere” le situazioni sociali e, pertanto, potrebbe relazionarsi agli altri in modo anomalo, avere difficoltà nel condividere interessi ed emozioni e nel dare inizio o rispondere a interazioni sociali. Si osservano particolarità nella comunicazione, in particolare nella pragmatica del linguaggio: spesso le persone con Asperger tendono a condurre monologhi o a non rispettare i turni conversazionali, interpretano in modo letterale alcune espressioni, non colgono i sottintesi alla base dell’ironia o del sarcasmo o delle bugie e possono avere una prosodia inusuale;
• Difficoltà nei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l’interazione sociale, come anomalie nel contatto oculare, nel linguaggio del corpo e nell’espressività facciale;
• Difficoltà nello sviluppo, nella gestione e nella comprensione delle relazioni, per cui la persona può fare fatica ad adattare il proprio comportamento a diversi contesti o ad iniziare o portare avanti in modo soddisfacente le interazioni con i propri coetanei.

Questi aspetti sono raramente presenti nelle persone con ADHD e quando si manifestano non costituiscono un pattern così caratteristico come nelle persone Asperger. In particolare, in un bambino con funzionamento ADHD, si potrebbe notare una difficoltà nell’instaurare amicizie e la tendenza all’isolamento, ma ciò si associa principalmente ad una difficoltà di integrazione da parte dei coetanei di un bambino spesso irruento e impulsivo. Inoltre, potrebbe essere presente una difficoltà nel riconoscimento delle emozioni altrui, che tuttavia non si lega ad una compromissione della Teoria della Mente (come potrebbe accadere nell’Asperger), quanto piuttosto alle difficoltà attentive, che non permettono un’analisi completa delle espressioni facciali (Rommelse et al. 2010).

In conclusione, la Sindrome di Asperger e il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività sono due categorie diagnostiche che presentano diverse sovrapposizioni, per cui è importante effettuare un’accurata diagnosi differenziale ai fini di comprendere la natura dei sintomi e la possibilità di una comorbidità tra le due categorie.

Il processo diagnostico che presupponga l’ipotesi di una di queste due forme di neurodiversità, quindi, non può limitarsi solo alla valutazione di aspetti cognitivi legati all’attenzione e all’area dell’iperattività/impulsività, ma deve includere un’analisi attenta del funzionamento cognitivo, sociale, emotivo e linguistico della persona interessata.

 

 

 

Bibliografia

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