Il tema della diagnosi differenziale nella Sindrome di Asperger è molto dibattuto tra i clinici.
Federica Galvan – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Mestre
Questo articolo nasce dal tentativo di fare un po’ di chiarezza sull’argomento, a partire da una delle tante distinzioni possibili tra la Sindrome di Asperger (AS) ed altre categorie diagnostiche: in particolare, prenderemo in considerazione la diagnosi differenziale con il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD), trattandosi di una categoria che si sovrappone per diverse caratteristiche al funzionamento Asperger e che spesso può trovarsi in comorbidità (Taurines et al. 2012).
Possiamo ancora parlare di Sindrome di Asperger?
Innanzitutto, è doveroso chiarire che nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) la sindrome di Asperger è stata assorbita da una categoria dimensionale e più ampia, ovvero quella dei Disturbi dello Spettro Autistico. Tuttavia, il termine Asperger continua ad essere utilizzato per convenzione, infatti questo fenotipo non è sparito dalla realtà clinica. Come ha affermato Tony Atwood in un’intervista, “questo termine, per molti, rappresenta un’identificazione culturale positiva, offrendo comprensione, letteratura e ricerca”.
Il panorama delle neurodiversità
Le difficoltà nell’ambito diagnostico della Sindrome di Asperger nascono dal fatto che non è rara una sovrapposizione tra i sintomi di questa condizione e quelli di altre categorie diagnostiche che si collocano nell’ampio spettro delle neurodiversità, come nel caso dell’ADHD (Rommelse et al., 2010; Leitner, 2014). Numerosi studi, infatti, riconoscono che nel funzionamento di Asperger possano manifestarsi anche segni dell’ADHD (Antshel, Zhang-James e Faraone 2013; Berenguer-Forner et al. 2015; Ghirardi et al. 2018; Joshi et al. 2017; Polderman et al. 2014; Sokolova et al. 2017).
Infatti, molto spesso accade che nella storia evolutiva della persona sia presente una diagnosi di ADHD, che può essere rivalutata alla luce di ulteriori caratteristiche emerse nel tempo, costituendo un punto di partenza per una nuova diagnosi di Sindrome di Asperger (Atwood, 2019).
Inoltre, la situazione si complica perché le due diagnosi non si escludono a vicenda e possono coesistere in comorbidità (Simonoff et al. 2008). A conferma di ciò, diverse ricerche suggeriscono che tra il 40 e il 70% dei bambini con Sindrome di Asperger presenta anche un profilo di abilità di apprendimento indicativo di una diagnosi aggiuntiva di disturbo da deficit di attenzione (Jensen & Steinhausen, 2015; Mansour et al., 2017).
Da un punto di vista clinico, di fronte ad una persona con un deficit nell’area dell’attenzione e dell’impulsività/iperattività, una delle prime ipotesi diagnostiche potrebbe essere quella di ADHD. Tuttavia, alla luce dei dati appena esposti, sarebbe opportuno porre la Sindrome di Asperger in diagnosi differenziale, tenendo in considerazione che le caratteristiche di disattenzione e iperattività assumono sfumature differenti tra le due categorie; inoltre, nel processo diagnostico, risulta fondamentale considerare anche altre aree del funzionamento, che costituiscono un profilo insolito nelle persone Asperger e che difficilmente potrebbe essere spiegato solamente da un deficit attentivo.
Pertanto, per compiere una diagnosi differenziale accurata tra ADHD e Sindrome di Asperger, è importante indagare diverse aree: non solo il funzionamento dell’attenzione, l’impulsività e l’iperattività, ma anche le caratteristiche cognitive, le abilità sociali, le competenze emotive e quelle linguistiche (Atwood, 2019).
Il funzionamento attentivo
Il deficit attentivo si presenta come la caratteristica principale dell’ADHD e si manifesta attraverso la mancata capacità di prestare attenzione ai dettagli, di mantenere l’attenzione per tempi prolungati su un compito e di impegnarsi in attività che richiedono uno sforzo protratto nel tempo; inoltre, un bambino o adulto con ADHD talvolta non sembra ascoltare il suo interlocutore, potrebbe non portare a termine le istruzioni ricevute, distrarsi facilmente e risultare sbadato nelle attività quotidiane, oltre a perdere frequentemente gli oggetti.
L’attenzione nel funzionamento Asperger in parte assume queste caratteristiche, tuttavia ha un andamento peculiare.
Durante alcune attività, la persona può apparire distratta rispetto al contesto circostante, come se fosse assorta “in un suo mondo”. Allo stesso tempo, però, può dedicarsi alle attività associate ai suoi interessi speciali con un livello di attenzione nella norma, o addirittura eccessivo: questa condizione viene definita di iper-focus, e si manifesta con un’altissima concentrazione rivolta a determinati compiti, che può far sì che la persona non colga gli stimoli ambientali che sono attorno a lei, come ad esempio essere chiamato da qualcuno, e non si accorga del tempo che passa mentre è assorbito nella attività.
Il bambino o adulto con AS, inoltre, può avere difficoltà nel porre l’attenzione agli aspetti salienti di un compito, non sapendo automaticamente cosa prendere in considerazione e lasciandosi così distrarre da particolari irrilevanti: può quindi emergere un “rapporto ambivalente” con i dettagli, per cui sembra che la persona con Asperger sia poco precisa e attenta. Tuttavia, la ragione può essere che l’attenzione non sia assente, ma semplicemente venga posta sugli aspetti meno rilevanti (Atwood, 2019).
Impulsività e iperattività
Il secondo pattern di comportamenti tipici nell’ADHD riguarda le caratteristiche di impulsività e iperattività. Questa componente comporta un’eccessiva attività motoria, tamburellamenti, loquacità, azioni estremamente affrettate e che avvengono all’istante. L’impulsività può esprimere un desiderio di immediata ricompensa, manifestandosi anche con comportamenti invadenti.
In un bambino con AS, possono essere presenti caratteristiche di impulsività e iperattività, come l’incapacità di stare fermi o di svolgere giochi tranquillamente: tuttavia, queste caratteristiche possono essere più plausibilmente spiegate non da un deficit di impulsività e iperattività, ma piuttosto come risposte ad alti livelli di stress e ansia, che si manifestano soprattutto in situazioni nuove (Atwood, 2019).
Inoltre, accade spesso che la persona con Asperger dimostri movimenti ripetitivi e apparentemente afinalistici, come il muovere in modo ritmato mani o gambe, il toccare ripetitivamente alcune parti del corpo o alcuni oggetti. Anche questa caratteristica potrebbe essere confusa con un sintomo di iperattività; tuttavia, nella sindrome di Asperger, l’insieme di questi comportamenti è definito “stimming” e ha uno scopo diverso, ovvero quello di auto-stimolazione e di riduzione della tensione in contesti stressanti (Nolan & McBride, 2015).
Un altro aspetto interessante, e che potrebbe essere confuso come una caratteristica di impulsività, riguarda alcuni atteggiamenti nella comunicazione, come l’inserirsi in una conversazione al momento sbagliato, interrompendo l’interlocutore e non rispettando il proprio turno. In realtà, nel funzionamento Asperger, questo comportamento non si associa all’impulsività, ma è spiegato da un deficit nella pragmatica della comunicazione, che non consente alla persona di cogliere i segnali comunicativi sottintesi utili per comprendere quando intervenire opportunamente (Tantam, 2000). Un’altra motivazione che giustifica la tendenza dei bambini o adulti Asperger a interrompere gli altri durante una conversazione è la fragilità nella memoria di lavoro, per cui la persona sente la necessità di dire quello che ha in mente, per timore di dimenticarsene (Atwood, 2019).
Funzioni esecutive
Un’alterazione delle funzioni esecutive è in parte implicata in entrambe le aree di compromissione dell’ADHD: infatti, le funzioni esecutive influenzano le abilità di mantenimento dell’attenzione e di esecuzione di un compito, oltre che le capacità di controllo dei comportamenti impulsivi. Una difficoltà di funzionamento esecutivo emerge anche nella Sindrome di Asperger (Antshel et al., 2016; Craig et al., 2016; Corbett et al., 2009), tuttavia, la compromissione dei domini esecutivi si manifesta diversamente tra le due categorie diagnostiche.
Infatti, generalmente, nella AS le fragilità esecutive riguardano le abilità di pianificazione del comportamento e di flessibilità cognitiva (Bramham et al., 2009; Corbett et al., 2009). In particolare, le persone Asperger hanno difficoltà a considerare strategie alternative di risoluzione dei problemi e a imparare dai loro errori e questo li porta spesso a utilizzare strategie non corrette. Inoltre, presentano spesso problemi nell’organizzazione e nella pianificazione dei compiti, facendo fatica a stabilire le priorità in un’attività e a gestire il proprio tempo. Un altro aspetto critico riguarda la difficoltà di ragionamento astratto, che può presentarsi assieme a problemi di autoriflessione, comportando fatica nel “conversare” mentalmente per risolvere un problema (Atwood, 2019).
Diversamente, il dominio maggiormente compromesso nell’ADHD è quello del controllo inibitorio, con abilità di pianificazione e shifting relativamente preservate (Gargaro et al., 2011).
Clinicamente, una persona con ADHD potrebbe manifestare delle difficoltà esecutive nella gestione di alcune attività, ad esempio facendo fatica a seguire delle istruzioni o lasciando incompleti alcuni compiti: tuttavia, è possibile ipotizzare che questa fragilità sia principalmente dovuta ad un deficit nell’attenzione sostenuta e nel controllo inibitorio, piuttosto che ad una mera compromissione esecutiva nei processi di pianificazione ed esecuzione (Corbett & Constantine, 2006).
Abilità sociali e comunicative
L’area delle competenze sociali e comunicative è centrale nella diagnosi della sindrome di Asperger, infatti le sue caratteristiche peculiari costituiscono il primo criterio per la diagnosi di Disturbo dello spettro autistico secondo il DSM-5.
Proprio perché queste particolarità definiscono il pattern di comportamento tipico della AS, si tratta di una delle aree da valutare attentamente al momento della diagnosi differenziale con l’ADHD.
Il criterio A per il Disturbo dello spettro autistico fa riferimento alle difficoltà nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale in diversi contesti, che potrebbe manifestarsi attraverso diverse problematiche:
- Difficoltà nella reciprocità socio-emotiva: la persona fatica a “leggere” le situazioni sociali e, pertanto, potrebbe relazionarsi agli altri in modo anomalo, avere difficoltà nel condividere interessi ed emozioni e nel dare inizio o rispondere a interazioni sociali. Si osservano particolarità nella comunicazione, in particolare nella pragmatica del linguaggio: spesso le persone con Asperger tendono a condurre monologhi o a non rispettare i turni conversazionali, interpretano in modo letterale alcune espressioni, non colgono i sottintesi alla base dell’ironia o del sarcasmo o delle bugie e possono avere una prosodia inusuale;
- Difficoltà nei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l’interazione sociale, come anomalie nel contatto oculare, nel linguaggio del corpo e nell’espressività facciale;
- Difficoltà nello sviluppo, nella gestione e nella comprensione delle relazioni, per cui la persona può fare fatica ad adattare il proprio comportamento a diversi contesti o ad iniziare o portare avanti in modo soddisfacente le interazioni con i propri coetanei.
Questi aspetti sono raramente presenti nelle persone con ADHD e quando si manifestano non costituiscono un pattern così caratteristico come nelle persone Asperger. In particolare, in un bambino con funzionamento ADHD, si potrebbe notare una difficoltà nell’instaurare amicizie e la tendenza all’isolamento, ma ciò si associa principalmente ad una difficoltà di integrazione da parte dei coetanei di un bambino spesso irruento e impulsivo. Inoltre, potrebbe essere presente una difficoltà nel riconoscimento delle emozioni altrui, che tuttavia non si lega ad una compromissione della Teoria della Mente (come potrebbe accadere nell’AS), quanto piuttosto alle difficoltà attentive, che non permettono un’analisi completa delle espressioni facciali (Rommelse et al. 2010).
In conclusione, la Sindrome di Asperger e il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività sono due categorie diagnostiche che presentano diverse sovrapposizioni, per cui è importante effettuare un’accurata diagnosi differenziale ai fini di comprendere la natura dei sintomi e la possibilità di una comorbidità tra le due categorie.
Il processo diagnostico che presupponga l’ipotesi di una di queste due forme di neurodiversità, quindi, non può limitarsi solo alla valutazione di aspetti cognitivi legati all’attenzione e all’area dell’iperattività/impulsività, ma deve includere un’analisi attenta del funzionamento cognitivo, sociale, emotivo e linguistico della persona interessata.
