Ucronia Beckiana: e se fosse rimasto psicoanalista? – 100 anni di Aaron T. Beck – Parte 7

Si immagina cosa sarebbe accaduto, in un Marvel Psychotherapeutic Multiverse, se Beck fosse rimasto psicoanalista.

Marvel Psychotherapeutic Multiverse: e se Beck fosse rimasto psicoanalista?

Chiediamocelo: e se fosse rimasto psicoanalista? Se nella psicoanalisi americana si fossero create le condizioni per accogliere Beck e non ripudiarlo? Non è uno scenario così irreale, come abbiamo visto. Certo, nella realtà il salto finale di Beck verso la psicoterapia cognitiva lo rendeva incompatibile con la psicoanalisi: la ristrutturazione delle distorsioni cognitive, la messa in discussione diretta senza passare per l’interpretazione degli aspetti difettosi dell’Io come li chiama Rapaport, diventava l’intervento chiave attuabile senza attendere l’emersione dei contenuti pulsionali.

E tuttavia, era davvero così? Oppure perfino questo aspetto era già presente nella psicoanalisi? Riflettiamo, la stessa psicoanalisi dell’Io aveva sostenuto che la rivelazione delle difese inconsce poteva stare accanto all’emersione delle pulsioni come forma di interpretazione analitica dell’inconscio. Ebbene? Non significa questo che quindi, potendosi interpretare le difese senza far emergere la pulsione, era in fondo possibile mettere in discussione la disfunzionalità (e quindi l’illogicità pratica) delle difese senza interpretare la pulsione inconscia? C’è pure un termine psicoanalitico compatibile con questo intervento: la confrontation, il confronto. Lo usa molto Kernberg, ortodossissimo psicoanalista.

Conclusione inquietante. Ciò vuol dire che in qualche modo sarebbe potuto bastare formulare in questi termini l’intervento di Beck, come confrontation, per tenerlo dentro il recinto della psicoanalisi. La down arrow, la scoperta socratica delle distorsioni cognitive come analisi delle difese e il loro trattamento come sfida alla loro irrazionalità non erano così lontane da una interpretazione psicoanalitica. L’interpretazione non è solo rivelazione ma anche confronto, confrontation nella terminologia ortodossa utilizzata anche da Kernberg. Se si fosse aperta questa sliding doors, la porta scorrevole che chiuse quell’accoglimento nella psicoanalisi che Beck tanto desiderava, scenari inediti si sarebbero aperti.

Beck rimane psicoanalista

Cosa sarebbe accaduto? Una volta rimasto dentro l’ortodossia freudiana della psicoanalisi dell’Io, presumibilmente Beck avrebbe seguito il suo principale talento e la sua grande ambizione, che è stato quello di costruire procedure di terapia formalizzata e manualizzata e dall’esecuzione ripetibile e controllabile. Lavorando all’Università della Pennsylvania, dove già era stato in grado di farsi strada nella realtà, pur nella difficile situazione di terzo incomodo tra psicoanalisi e comportamentismo, avrebbe avuto presumibilmente altrettanto successo come psicoanalista moderno e avrebbe aperto il suo seminario di psicoterapia cognitiva psicoanalitica. La domanda è: quali studenti avrebbe attirato?

Nella realtà egli fu circondato da una maggioranza di allievi che avevano già ricevuto la formazione psicoanalitica, come quel John Rush che avrebbe avuto l’idea del primo trial di efficacia applicato a una psicoterapia. Altri non l’avevano, come ad esempio Steven Hollon, di formazione rogersiana. Conoscendo Beck e la sua tendenza sia all’apertura mentale che a una certa irriverenza verso l’ortodossia, è presumibile che nello scenario alterativo psicoanalitico avrebbe comunque accolto allievi di ogni provenienza, sia con training psicodinamico che non ed è presumibile che avrebbe pensato per i non psicodinamici una sorta di integrazione formativa di tipo psicoanalitico.

In ogni caso, immaginiamo che anche nello scenario alternativo Beck quasi sicuramente incontrò John Rush, che fu la figura chiave di questi eventi. Perché diamo per sicuro questo incontro anche nel Marvel Psychotherapeutic Multiverse? Perché in questo universo reale (reale?) in cui siamo noi Rush ha avuto una formazione analitica, come ho saputo personalmente da Steven Hollon per mail. A maggior ragione Rush avrebbe collaborato con un Beck rimasto psicoanalista anche dopo il 1975. Come sappiamo, John Rush fu colui che fece fare il successivo salto di qualità a Beck, incoraggiandolo a organizzare un trial di efficacia mutuando la metodologia dagli studi farmacologici. Da qui Beck trasse lo slancio necessario per scrivere, scambiando continuamente idee col suo gruppo di giovani terapisti, il manuale di trattamenti di psicoterapia cognitiva che in questo caso si sarebbe chiamato di psicoanalisi cognitiva.

In questo scenario Beck avrebbe conservato la sua rapidità di azione, pubblicando prima di tutti il suo manuale nel 1979, anni prima dei manuali di Klerman, Luborsky e Strupp. E tuttavia Beck avrebbe comunque collaborato con Klerman e Luborsky, come è avvenuto in questo universo, e anzi avrebbe collaborato con costoro ancora più facilmente, condividendo con essi il retroterra psicoanalitico, interpersonale nel caso di Klerman e più ortodosso freudiano nel caso di Luborsky. In realtà è quasi più inverosimile quello che è avvenuto in questo universo, che Beck abbia potuto confrontarsi e interagire con Klerman e Luborsky pur avendo ripudiato definitivamente la psicoanalisi nel 1975. Ancora più facilmente, quindi, Beck avrebbe avuto accesso ai fondi governativi americani trovati da Klerman per lo sviluppo di trattamenti manualizzati di esecuzione controllabile ed efficacia verificabile.

E qui davvero gli scenari divergono, poiché è chiaro che, in questa maniera, l’accesso ai fondi aperti a una psicoterapia cognitivo psicoanalitica (e non cognitivo comportamentale) avrebbe finito per conferire alla psicoanalisi quell’aura di efficienza tecnologica e di fondatezza scientifica che invece è stata assunta da quella nuova e autonoma psicoterapia cognitivo comportamentale che avrebbe fondato Beck. E a questa psicoterapia cognitivo psicoanalitica sarebbero andate le polizze delle assicurazioni americane che l’avrebbero ulteriormente dotata di forza economica. E la fondatezza scientifica, da dove sarebbe arrivata? Come avrebbe Beck accordato tra loro efficacia terapeutica e fondatezza scientifica? Da dove sarebbe arrivata la taccia di psicoterapia scientifica per il suo trattamento non cognitivo, data la crisi di credibilità scientifica in cui aveva già iniziato a versare il modello freudiano negli anni ‘70?

La risposta è facile: prima di tutto il furbo Beck avrebbe chiamato il suo modello “cognitivo analitico” anche nell’altro universo, come avrebbe voluto fare nel nostro universo. Quindi semplicemente si prendeva lui il termine cognitivo, lo agganciava a Freud e tanti saluti a Mahoney e alla psicoterapia cognitivo comportamentale più o meno costruttivista. Inoltre, così come nella realtà Beck ha compiuto una parziale forzatura concettuale agganciando le distorsioni cognitive coscienti della sua psicoterapia cognitiva al modello di mente non del tutto cosciente ma anche procedurale della rivoluzione cognitiva, egli avrebbe potuto effettuare un analogo parzialmente forzato aggancio concettuale tra la sua psicoterapia cognitivo psicoanalitica e scienza cognitiva, e non è affatto detto che in quell’universo questa forzatura sarebbe stata più difficile da compiersi. Al contrario, essa avrebbe potuto essere per certi versi più facile, poiché Beck non sarebbe stato costretto a trovare un compromesso tra la condizione consapevole delle distorsioni cognitive da lui individuate e gli schemi procedurali non del tutto coscienti della rivoluzione cognitiva di Miller, Galanter e Pribram. Avrebbe invece trovato facile armonizzare il livello consapevole delle sue distorsioni e livelli successivi inconsci, difese e pulsioni, in cui il suo trattamento non andava ma nemmeno negava. Paradossalmente, quindi, in questo scenario alternativo Beck si sarebbe perfino risparmiato tutte le critiche di semplicismo razionalista.

Gli sviluppi successivi sarebbero stati deprimenti per noi di questa realtà in cui la psicoterapia cognitivo comportamentale detiene lo scettro di psicoterapia scientifica ed efficace. Una volta che una forma di psicoanalisi, ovvero la psicoterapia cognitivo psicoanalitica di Beck, avesse conquistato questo status di psicoterapia efficace e scientifica, anche le altre psicoanalisi avrebbero goduto, sia pure per luce riflessa, dello status di psicoterapie efficaci e scientifiche, dato che Beck, vero epigono di Freud, ne aveva definitivamente dimostrato efficacia e fondatezza scientifica (Imm. 1).

Imm. 1: Evidence based psychoanalysis. Il libro che Beck avrebbe scritto se fosse rimasto psicoanalista. Ci arriva sgranato da un universo parallelo.

Non basta. È possibile immaginare un ulteriore stupefacente sviluppo, davvero sbalorditivo. Ovvero una ulteriore integrazione tra psicoterapia cognitivo psicoanalitica di Beck e i modelli psicoanalitici successivi, quello della psicologia del sé di Kohut e quello relazionale di Mitchell. Esageriamo? E perché mai? Non esageriamo perché, come abbiamo già spiegato varie volte altrove, la psicoterapia cognitiva di Beck, che sia comportamentale come nella nostra realtà o psicoanalitica come in questo scenario immaginario, ha in sé una componente relazionale e di validazione del Sé nascosta ma ben presente. E la sua presenza sarebbe diventata più facilmente rivelata dal permanere di Beck nel campo psicoanalitico. Infatti, e ancora una volta come abbiamo già scritto, nel modello di Beck l’intervento razionale di messa in discussione (questioning) delle distorsioni cognitive di fallimento, rovina, debolezza del Sé e così via, lungi dal suonare -come troppo spesso è stato presentato dai costruttivisti- come un meccanico intervento di correzione degli stati mentali, è al contrario un intervento di validazione verso il paziente, il quale si sentirà accolto e compreso in termini non solo cognitivi ma anche relazionali dall’intervento di analisi cognitiva che conferisce un senso ragionevole alle credenze negative, non diversamente da quanto avrebbe fatto Mitchell, e inoltre ne risulterà lusingato e rafforzato nella sua stima di sé dal successivo intervento di ristrutturazione cognitiva dei pensieri negativi non troppo diversamente da quanto avrebbe fatto Kohut. Ecco che si configura uno stupefacente scenario finale di una psicoanalisi cognitiva, relazionale, focalizzata del Sé e inoltre efficace e scientificamente fondata. Quanto basta per conferire alla psicoanalisi un ruolo di egemonia scientifica, culturale ed economica dagli anni ’90 in poi per noi inquietante.

La psicoterapia cognitiva senza Beck

E la psicoterapia cognitiva? Sarebbe nata? O sarebbe rimasta comportamentale? E se sì, come si sarebbe evoluta? La risposta è sì, sarebbe nata. Sarebbe nata grazie a Mahoney, Lazarus e Meichenbaum, i quali avrebbero compiuto in quegli stessi anni, ma senza Beck, come hanno fatto in questa realtà, la svolta clinica cognitiva culminata nella fondazione del giornale Cognitive Therapy Research. Con un problema però. Che essendo rimasto Beck psicoanalista, non avrebbero pubblicato nel primo numero della rivista il lavoro di Rush e Beck sull’efficacia della psicoterapia cognitiva. Con conseguenze enormi. Il lavoro di Beck sull’efficacia tecnicamente riguardava solo il protocollo di Beck sulla depressione ma, come sappiamo, esso nella realtà si rifletté su tutte le altre forme di psicoterapia cognitiva, comprese quelle di Mahoney, Lazarus e Meichenbau, che quindi potettero usufruirne in maniera che ora appare a posteriori naturale, ma anche -scriviamolo- automatica e passiva, senza che si mettesse in discussione la legittimità di questa estensione, quasi per osmosi, dell’efficacia. Conoscendo la successiva evoluzione clinica e teorica di Lazarus e Mahoney, possiamo ritenere che, come nella realtà essi non si posero mai il problema dell’efficacia, lasciando l’onere a Beck e soprattutto allo specializzando psichiatra esperto di trial randomizzati John Rush, così sarebbe accaduto anche nello scenario immaginario, in cui essi si sarebbero dedicati al loro talento di speculatori teorici della svolta cognitiva, sottolineandone gli aspetti di elaborazione non consapevole ma funzionalistica delle distorsioni cognitive senza mai porsi il problema dell’efficacia e ritenendo sufficiente la cornice scientifica assicurata dal modello cognitivo della mente.

Così, questa psicoterapia cognitiva senza Beck rischiava di qualificarsi come una speculazione teorica pericolosamente poco capace di allocazione clinica. Questa tendenza sarebbe stata accentuata dalla spontanea propensione di Mahoney alla teoria, con conseguenze non rassicuranti sul piano della clinica e delle prove di efficacia. Per quanto riguarda la clinica, un correttivo c’era anche nell’universo parallelo. Analogamente a quanto è accaduto nel nostro universo questo scenario sarebbe stato corretto dall’incontro di Mahoney con Guidano e Liotti durante il suo anno sabbatico trascorso a Roma alla fine degli anni ‘70, in cui i tre elaborarono, oltre che un modello teorico incentrato su una concezione costruttivista e non razionalista alla Beck della cognizione, un modello clinico articolato per organizzazioni di personalità stranamente molto somiglianti alla tavola della credenze sul sé di Beck, tavole già presentate prima nella parte dedicata all’uso del Sé che fa Beck.

Con le organizzazioni di personalità di Guidano e Liotti la psicoterapia cognitivo costruttivista di Mahoney avrebbe conseguito un ottimo grado di sostanza clinica nella descrizione dei pazienti. Questo però non sarebbe stato sufficiente a coprire il vuoto lasciato dal talento di Beck (psicoanalista) come formalizzatore di procedure formalizzate, ripetibili e controllabili. Chi avrebbe potuto coprire quel vuoto? Qui forse potrebbero entrare in campo i britannici, anche se tuttavia lo scenario comincia a diventare davvero irrealistico.

In questo scenario infatti i britannici, ovvero Clark e Salkovskis, non dispongono di Beck e del suo manuale per riuscire ad effettuare il loro distacco dal comportamentismo. È vero che Clark e Salkovskis crescono nell’ambiente di lavoro creato da Michael Gelder, primo professore di psichiatria a Oxford, interessato al trattamento comportamentale mediante desensibilizzazione dell’agorafobia, capace di comprendere i limiti dell’approccio puramente comportamentale e quindi di incoraggiare l’esplorazione del valore dell’aggiunta di strategie cognitive. Tuttavia, pur con l’incoraggiamento di Gelder, per Clark la situazione è dura disponendo solo del lavoro di Mahoney, teorico, e di quello di Guidano e Liotti con il loro libro del 1983, teorico ma per fortuna anche clinico.

E tuttavia immaginiamo che si ottenesse il miracolo, che la collaborazione tra italiani e britannici, grazie alla mediazione di Mahoney, si realizzasse. Manca ancora un tassello, che a sua volta realisticamente non si sarebbe incastrato per una serie di ragioni ma che ci piace immaginare si sarebbe potuto infilare. Una possibile procedura che avrebbe collegato tra loro organizzazioni di personalità di Guidano e Liotti e l’analisi funzionale in cui erano cresciuti Clark e Salkovskis esisteva. Essa poteva essere la tecnica del laddering di George Kelly, tecnica padroneggiata sia nel cognitivismo britannico di Bannister e Fransella che in quello italiano di Sassaroli e Lorenzini. Probabilmente è assolutamente temerario e del tutto irrealistico immaginare questo scenario eppure non impossibile, se pensiamo che Bannister e Sassaroli si conoscevano e avevano iniziato a collaborare e lo fecero fino alla metà degli anni ’80 quando purtroppo Bannister morì prematuramente.

Immaginiamo però che nell’altro universo Bannister sopravvive alla malattia che lo colpì e sviluppa con Sassaroli una procedura di laddering che Clark adotta nel suo modello. Vale la pena sviluppare questo scenario immaginario poiché chiarisce definitivamente il ruolo svolto da Sassaroli sul laddering come uno dei pochi tentativi nel cognitivismo europeo e alternativo a Beck di proporre una procedura di analisi cognitiva differente rispetto all’analisi funzionale. Detto questo, una volta che questo improbabile scenario di collaborazione tra funzionalisti britannici (Clark e Salkovskis) e costruttivisti britannici (Bannister) americani (Mahoney) e italiani (Guidano, Liotti, Lorenzini e Sassaroli) si fosse concretizzato si potrebbe immaginare la nascita di una psicoterapia cognitiva comportamentale costruttivista con procedure replicabili ed applicabili a disturbi analoghi a quelli di Beck, con una differenza: la maggiore attenzione di Clark ai disturbi d’ansia, fermo restando l’interesse di Beck per la depressione.

Lo scenario conclusivo avrebbe quindi visto una psicoterapia cognitiva psicoanalitica negli Stati Uniti e una psicoterapia cognitivo costruttivista in Europa specializzate rispettivamente su depressione e ansia, con una propensione americana a integrarsi con la psicoanalisi relazionale di Mitchell e del Sé di Kohut, mentre in Europa la psicoterapia cognitivo costruttivista avrebbero potuto comprendere l’evoluzione evolutiva e relazionale promossa non solo da Liotti ma anche da Lorenzini e Sassaroli con il loro libro del 1995 (in questo scenario a dir poco fantascientifico Liotti riconosce le somiglianze tra il suo modello e quello di Lorenzini e Sassaroli).

Su questo scenario, infine si sarebbero innestati i successivi sviluppi incentrati sul trattamento dei disturbi di personalità. In questo caso la differenza con la realtà di questo universo sarebbe stata minore con una eccezione importante che è ancora una volta la posizione di Beck. Nell’universo alternativo l’appartenenza di Beck al campo psicoanalitico avrebbe ulteriormente facilitato l’immaginata integrazione tra il suo modello, adattato ai disturbi di personalità, e il modello relazionale di Mitchell e del Sé di Kohut. Non solo: l’analisi delle difficoltà relazionali con il paziente affetto da disturbi di personalità avrebbe favorito l’incontro con il modello incentrato sul transfert di Kernberg e con quello delle rotture e riparazioni di Safran e Muran, modello clinicamente psicodinamico con una verniciatura cognitiva che svolge una funzione unicamente di marchio di qualità con scarse ricadute cliniche. Un’altra significativa conseguenza sarebbe stata la probabilissima appartenenza al campo psicodinamico della Schema Therapy di Young, essendo questo modello filiazione diretta del modello di Beck. La psicoterapia cognitivo costruttivista avrebbe potuto rispondere con il modello metacognitivo interpersonale di Semerari, filiazione dei modelli costruttivisti di Guidano e Liotti.

Il vero punto interrogativo sarebbe stata la posizione dei modelli neo-funzionalisti e processuali. Nel nostro universo questi trattamenti, pur non accentuando mai la rivalità con il modello cognitivo standard, hanno gradualmente mostrato una crescente estraneità con il modello strutturale di Beck incentrato sulle credenze sul Sé. Questa estraneità si sarebbe mostrata anche nell’universo alternativo verso il modello cognitivo costruttivista di Bannister, Clark, Guidano, Liotti, Mahoney, Salkovskis e Sassaroli altrettanto incentrato sul Sé? Presumibilmente si. Assistiamo così anche nell’universo parallelo in cui Beck è rimasto uno psicoanalista alla nascita di un movimento processualista che sostanzialmente torna al comportamentismo e rinnega le credenze sul Sé, movimento che comprende il modello metacognitivo di Wells, quello dialettico comportamentale di Marsha Linehan, e il modello ACT di Steven Hayes. Con questi autori usciamo fuori dall’influenza di Beck e anche questa è una rivelazione importante: chi davvero è estraneo a Beck sono Linehan e Hayes (diverso il discorso per il processualista Wells, che oscilla tra estraneità e influenza, e ne parleremo altrove), mentre Mahoney e Guidano ne hanno subito l’incisiva influenza clinica malgrado i contrasti teorici.

Questa fantasia ucronica potrà far sorridere ed essere considerata considerevolmente irrealistica soprattutto per il suo scenario di collaborazione tra britannici e italiani. Altrettanto provocatorio, ma affatto impossibile, potrebbe sembrare l’itinerario immaginario di Beck. Eppure, queste traiettorie immaginarie hanno una loro ragione, che non è solo divertirsi con scenari impossibili ma fare riflettere sul ruolo storico rivestito da Beck e da chi interagì con lui. Questo racconto ucronico può chiarire più incisivamente il ruolo insostituibile di Beck come catalizzatore della nascita concreta della terapia cognitiva come procedura reale e incarnata e non come teoria astratta della mente, computazionale o incarnata che sia.