La Schema Therapy per il disturbo borderline di personalità affronta diverse tematiche tra cui la centralità della relazione terapeutica come strumento di cambiamento e di “parziale reparenting”.
La recente ricerca empirica ha dimostrato che la Schema Therapy (ST) può garantire risultati significativamente positivi nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalità (BPD), con la riduzione dei sintomi, cambiamenti duraturi e miglioramento clinico.
Questo volume è dedicato ai principi di questo metodo e propone un ampio ventaglio di tecniche diverse utilizzabili durante le sedute, arricchito da esempi clinici.
BPD e ST: significato e trattamento
In prima istanza, per comprendere la natura del funzionamento di questi pazienti e l’intreccio con la ST, c’è bisogno di una descrizione dello sviluppo di questo disturbo. La maggior parte dei pazienti BPD durante l’infanzia ha vissuto esperienze difficili, che spesso rimangono celate “per senso di lealtà nei confronti dei genitori” oppure non vengono nemmeno riconosciute dal paziente stesso dato che non ha avuto “modo di acquisire alcuna conoscenza su quali siano le caratteristiche di un’infanzia sana”; queste esperienze dolorose, in combinazione con il temperamento, l’insoddisfazione dei bisogni basilari e l’attaccamento insicuro sono i precursori per lo sviluppo di rappresentazioni disfunzionali su se stessi e sul mondo.
Avendo presente questa premessa si comprende l’intreccio con la tecnica oggetto: la ST lavora proprio con questi schemi sviluppati durante l’infanzia, emergenti dalla storia di vita e dalle modalità di interazione del paziente, chiarendo i fattori che hanno influenzato lo sviluppo delle modalità, dando loro nome e significato, per l’identificazione e l’applicazione di strategie funzionali.
La ST non adotta un protocollo prefissato che descrive seduta per seduta, ma si descrivono fasi essenziali quali la formulazione del caso, il trattamento dei sintomi, la gestione delle crisi, l’intervento terapeutico sulle modalità degli schemi, il trattamento dei traumi infantili e la modificazione dei modelli comportamentali. Il terapeuta aiuta il paziente a diventare consapevole dei propri atteggiamenti e scoprire il collegamento con le proprie modalità: “Il modello della modalità espressiva dello schema tenta di promuovere l’insight dei pazienti a proposito dei loro cambiamenti di umore e discontinuità comportamentale.”
La relazione terapeutica
“La relazione terapeutica non è solo un porto sicuro per la paziente, ma deve anche svolgere la funzione di occasione di cambiamento.”
Tema strategico della ST è la concettualizzazione della relazione terapeutica come strumento di cambiamento e di “parziale reparenting”, in cui il ritratto genitoriale vissuto contemporaneamente come minaccia e “potenziale porto sicuro”, viene compensato da “una forma artificiosa di genitorialità” plasmata dalla relazione terapeutica sana e sicura in cui l’ascolto della voce del terapeuta è mezzo di cura e d’aiuto nell’imminenza di una crisi. È facilmente comprensibile come in una relazione terapeutica di questo tipo sia richiesto un coinvolgimento superiore alla media, in cui le aspettative del paziente sono elevate e il terapeuta deve saper comunicare il limite del setting per non creare la ripetizione di un modello di abbandono, ben conosciuto dal paziente, ma inviare messaggi chiari e porre l’attenzione sul comportamento, insegnare un modello che rappresenti un esempio funzionale, mantenendo un atteggiamento determinato ma amichevole.
La ST richiede una relazione a lungo termine con pazienti che non solo fanno esperienza di fortissime emozioni, ma ne suscitano altrettante in coloro che li circondano. Per questo motivo è importante che “il terapeuta sia dotato di una buona capacità di insight e sia consapevole delle situazioni nelle quali i comportamenti altrui possono attivare gli schemi.”
Le tecniche esperienziali
“Quando ero una bambina, mi spaventavo facilmente, ma ora questo non è più necessario. La reazione di mia madre alla mia paura era inappropriata, perché era stressata..”
In questo capitolo gli autori descrivono le principali tecniche esperienziali orientate a modificare le percezioni del paziente, modificando il significato delle rappresentazioni schematiche derivate dalle esperienze passate. Il terapeuta spiega che pur non essendo possibile cambiare il passato è però possibile cambiare le conclusioni tratte dalle esperienze.
“La sensazione di sicurezza è uno dei traguardi fondamentali di questo esercizio.”
Il terapeuta crea le condizioni che faranno sentire il paziente in un luogo sicuro e aiuta il paziente a formulare un’interpretazione alternativa in modo che possa provare sentimenti più funzionali verso se stesso e una maggiore consapevolezza del modo in cui sentimenti, pensieri e comportamenti sono influenzati dalle differenti modalità.
“La paziente si rende conto di non aver sbagliato e che non meritava di essere maltrattata: invece era una bambina piccola bisognosa di cure… – Non ero colpevole della situazione… (ora) mi sento rilassata e non sono spaventata-“.
Uno dei più grandi traguardi dell’esercizio viene raggiunto quando il paziente scopre che era sbagliata la situazione in cui si è trovato a crescere anziché pensare di essere sbagliato lui stesso. L’esercizio favorisce la consapevolezza dei propri sentimenti e dei propri bisogni e lo sviluppo di schemi più funzionali.
Un altro importante traguardo è costituito dall’elaborazione emotiva degli avvenimenti traumatici.
Le tecniche cognitive, comportamentali e specifiche
Quando la terapia è progredita al punto che il paziente è in grado di fronteggiare le proprie cognizioni disfunzionali senza essere travolto da emozioni negative ed è in grado di far ricorso alla propria modalità funzionale, il terapeuta può cominciare a insegnargli come riconoscere le varie sfumature dei pensieri usando le tecniche cognitive e come applicare nuovi comportamenti.
Nel libro vengono elencate e spiegate le tecniche principali per sviluppare punti di vista più funzionali (es. la scala visiva analogica, il grafico a torta, la tecnica del palazzo di giustizia, il test storico, il diario positivo).
Spesso questi pazienti sono cresciuti senza un supporto educativo, quindi è necessario spiegare loro quale sia il comportamento adeguato, quali quelli dannosi e impostare un’impalcatura per la costruzione di alternative positive che possono essere a disposizione del paziente al bisogno.
“Pensare in modo diverso e sentire in modo diverso, non sempre si traduce automaticamente nel comportarsi diversamente.”
Il terapeuta deve dedicare attenzione al fatto che i pazienti BPD hanno la tendenza a essere selettivi nei loro ricordi e confermare i vecchi sistemi disfunzionali, quindi è importante tenere allenata la modifica dei comportamenti con esercizi pratici e homework, applicarsi quotidianamente in esercizi di meditazione e rilassamento che costituiscono una forma alternativa di coping nei confronti di emozioni molto intense, non per distaccarsene ma per accettarle, al fine di imparare a provare intense emozioni negative senza mettere in atto i vecchi meccanismi nocivi.
Il libro è arricchito dagli autori con pillole di gestione delle crisi e l’elaborazione dei traumi, tematiche considerate importanti dalla ST.
“Una partita a scacchi giocata contro più avversari simultaneamente, all’interno di un flipper”.
In questa parte gli autori spiegano il trattamento e la gestione delle diverse modalità che si presentano nel paziente all’improvviso senza controllo. In questo flipper le azioni del terapeuta sono volte a creare una certa tranquillità e ogni volta che una nuova modalità compare è compito del terapeuta individuare questo cambiamento, dargli un nome e modificare la propria strategia in termini di relazione terapeutica, gestione dei sentimenti e dei pensieri.
Questo libro può essere un compendio per i terapeuti interessati a una prospettiva che si fonda su una combinazione di terapia cognitivo comportamentale e tecniche esperienziali, come strumento di cambiamento comportamentale ed elaborazione emotiva di esperienze dolorose, con un’attenzione al trattamento, non solo ai problemi connessi ai criteri del DSM, ma anche agli aspetti psicopatologici della personalità sottesi.
