Il 5 giugno si è svolto in diretta streaming il seminario dal titolo La rabbia e la voglia di non pensarci… aspetti processuali nel trattamento della disregolazione emotiva dove sono intervenuti per approfondire il tema dei disturbi della personalità la Dr.ssa Sandra Sassaroli, il Dr. Giovanni Maria Ruggero e il Dr. Gabriele Caselli.
Con il termine personalità si intende uno stile persistente che governa il modo in cui la persona pensa, sente, percepisce e agisce, pertanto un disturbo di personalità (DP) rappresenta un pattern costante di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente dalle aspettative culturali, è pervasivo e inflessibile, esordisce in adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo e determina disagio significativo.
Essendo difficile delineare il confine tra personalità sana e disturbata esistono alcuni indicatori che permettono di individuare un disturbo di personalità: spesso i DP sono caratterizzati da egosintonia, ovvero le persone sono poco o per niente consapevoli del problema, e da difficoltà di regolazione, con espressioni rigide, inflessibili e indipendenti dal contesto. Uno dei DP più diffusi e invalidanti è il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), caratterizzato da instabilità emotiva, identitaria e nelle relazioni interpersonali, difficoltà di controllo della rabbia, comportamenti impulsivi, sentimenti cronici di vuoto e comportamenti autolesivi.
In un’ottica terapeutica, una volta identificate tali caratteristiche risulta utile comprendere cosa le produce e sostiene: secondo la terapia dialettico comportamentale (DBT) le difficoltà insorgono dall’interazione tra una predisposizione biologica e un’ambiente invalidante, la quale predispone a una disregolazione emotiva che si definisce su tre assi (alta sensibilità agli stimoli emotigeni, esperienza di emozioni molto intense, lento ritorno alla baseline). Tale disregolazione porterebbe alla messa in atto di comportamenti impulsivi che distolgono l’attenzione da stati emotivi spiacevoli, pertanto da una disregolazione emotiva dipenderebbe una disregolazione comportamentale.
Ciò che permette alla disregolazione emotiva di influenzare quella comportamentale è la modalità in cui ci si abitua a reagire ai propri stati interni, chiamata regolazione cognitiva e definita come la capacità di agire sulle operazioni mentali, ad esempio scegliendo di non pensare a qualcosa o concentrandosi su determinati stimoli. Nel DBP uno dei processi di regolazione cognitiva più utilizzato è la ruminazione che consiste nell’analisi continua del proprio malessere, delle sue cause e conseguenze nel tentativo di rispondere alla domanda “perché?”. Si tratta dunque di un processo analitico di autocritica e di ragionamento controfattuale (analisi di episodi passati concentrandosi su come la persona avrebbe potuto comportarsi diversamente). Molteplici studi scientifici hanno dimostrato che la ruminazione prolunga e intensifica l’umore depresso, avendo pertanto un effetto sulla disregolazione emotiva.
La ruminazione rabbiosa, invece, si concentra sull’analisi e rievocazione di eventi riguardanti principalmente rifiuto, offese subite, ingiustizie o provocazioni sociali e ha come effetto il consolidamento della memoria e la generazione di emozioni molto simili a quelle sperimentate in quel determinato episodio (just yesterday experience). Conseguentemente la ruminazione prolunga e intensifica l’esperienza di rabbia, aumenta la probabilità di mettere in atto risposte aggressive e consuma le risorse adibite all’autocontrollo, infatti se inizialmente la persona cerca di controllarsi per non trasformare la rabbia in un comportamento aggressivo, nell’episodio successivo tenderà a esplodere per un evento anche lieve; questo rappresenta il passaggio che spiega il collegamento tra disregolazione emotiva e disregolazione comportamentale.
In sintesi, l’ambiente invalidante e la predisposizione biologica favoriscono lo sviluppo di una sensibilità emotiva che può diventare disregolata quando si attiva il circolo vizioso con la ruminazione. In questi casi il comportamento disregolato può sia servire per interrompere il circolo riducendo l’emozionalità sia rappresentare l’esito di un processo che riduce le risorse necessarie per l’autocontrollo.
Compreso questo circolo, è necessario indagare le motivazioni che spingono una persona a ruminare, consistenti nelle credenze metacognitive, vale a dire conoscenze implicite o esplicite coinvolte nell’attivazione, monitoraggio, correzione e interruzione dell’elaborazione cognitiva. Tali credenze possono essere positive, se si considera la ruminazione come una soluzione e non un problema, o negative, se si considerano i propri stati interni come pericolosi, la propria mente come difettosa e la ruminazione come un processo fuori dal proprio controllo. Il principio su cui si basa la terapia metacognitiva, pertanto, è che agendo sulle credenze metacognitive si è in grado di ridurre la ruminazione e conseguentemente anche la disregolazione, favorendo la messa in atto di alternative comportamentali più funzionali.
Durante il seminario viene approfondito il modello Libet (Life themes and plans Implications of biased Beliefs: Elicitation and Treatment) che non rappresenta un modello di terapia, ma un’indagine sulle modalità di funzionamento dei pazienti, nato dalla necessità logica di un modello di formulazione del caso. Serve per condividere con il paziente le ipotesi del suo funzionamento e permette di monitorare l’andamento della terapia. Alcuni pazienti, infatti, tendono a considerare normale il proprio funzionamento anche quando li danneggia, probabilmente perchè tale funzionamento si è sviluppato in circostanze in cui appariva utile. La disfunzionalità è insita nella sua rigidità poichè al mutare delle circostanze la persona non è in grado di distanziarsene, rendendolo dannoso.
La Libet parte dagli aspetti evolutivi, nel tentativo di rispondere alla domanda “dove hai imparato a comportarti così?” prende in considerazione l’ostilità dell’ambiente familiare e/o sociale e il mancato soddisfacimento dei bisogni personali che spinge l’individuo ad apprendere strategie disfunzionali con lo scopo di proteggersi da un ambiente considerato pericoloso. Tuttavia, utilizzate in maniera continuativa tali strategie diventano piani di vita automatizzati che impediscono al paziente di discriminare tra contesti e di imparare che le emozioni non sono stati terrifici da cui è necessario proteggersi.
I concetti cardine della Libet sono i temi, ovvero iperfocalizzazioni attentive sulla minaccia appresa in età evolutiva, le credenze di meta-controllo, consistenti nel sistema di idee rigide sull’intollerabilità e pericolosità dei temi, e i piani, vale a dire l’insieme di strategie di protezione messe in atto per evitare l’emergere del tema.
Nella concettualizzaizone Libet si individuano tre temi: il tema dell’insicurezza personale (nato da un’esperienza di minaccia al senso di sicurezza che porta il bambino a considerarsi fragile e debole), il tema del disamore e dell’inadeguatezza (genitori inadeguati che non forniscono al bambino strategie per affrontare il mondo rendendolo inefficace e ansioso oppure genitori freddi e distanti che non mostrano interesse o rifiutano apertamente il bambino, facendogli provare sentimenti di vuoto, inutilità e tristezza) e il tema dell’indegnità (genitori presenti ma fortemente critici ed esigenti dal punto di vista prestazionale o morale che portano il bambino a ritenersi inferiore, incapace e sbagliato).
Nel tentativo di non entrare in contatto con i propri temi dolorosi gli individui possono utilizzare tre tipologie di piano: prudenziale (basato sul monitoraggio della minaccia e il ritiro da situazioni potenzialmente pericolose tramite evitamenti), prescrittivo (basato sul rimuginio e controllo del tema per prevenire e prevedere la minaccia tramite perfezionismo e rigidità comportamentale) e immunizzante/anestetizzante (basato sull’ignoranza della minaccia tramite comportamenti aggressivi o autogratificanti, i quali permettono l’insorgenza di emozioni intense che vanno a ipercompensare gli stati spiacevoli).
Nel momento in cui si assiste alla rottura di un piano di protezione rigido emergono i sintomi reattivi di sofferenza psichica che potrebbero spingere il paziente a cercare aiuto. Difatti, i piani possono rompersi per esaurimento, determinato dalla fatica e dai costi di mantenimento del piano, o per invalidazione a causa di eventi di vita come il fallimento o l’abbandono. In particolare, il piano prudenziale si invalida quando la realtà pone delle imposizioni che impediscono di fatto il ritiro o la fuga; il piano prescrittivo viene invalidato quando il progetto ideale (as esempio di controllo assoluto o approvazione totale) fallisce; il piano immunizzante, invece, si invalida nel momento in cui l’individuo acquisisce consapevolezza sul proprio funzionamento. In un’ottica di trattamento, si può lavorare per ridurre i sintomi, modificare i piani, rendere maggiormente accettabili i temi o combinare questi diversi obiettivi.
Secondo il modello cognitivo classico i disturbi di personalità dipendono da esperienze dolorose precoci, problematiche relazionali e difficoltà a fidarsi degli altri. Tali esperienze unite a una predisposizione genetica si cristallizzano in credenze centrali, ovvero definizioni di sé che descrivono il proprio modo di stare al mondo e di relazionarsi agli altri. Anche se negative (ad esempio indifeso, non amato, senza valore), le credenze centrali danno un sollievo emotivo momentaneo, ma a lungo termine diventano un ostacolo per la crescita e lo sviluppo personale. Ciò che media la relazione tra credenze centrali e comportamenti sono le credenze intermedie basate su regole e condizioni quali “dovrei..” o “se..allora..”; i comportamenti conseguenti, invece, corrispondono a strategie di fronteggiamento e comportamenti di sicurezza che l’individuo utilizza per gestire, anche se in maniera disfunzionale, le proprie credenze.
La terapia cognitiva-comportamentale (CBT), basata sull’individuazione e modifica delle credenze centrali, è risultata come il trattamento più efficace tra le psicoterapie per i disturbi d’ansia, tuttavia molteplici studi scientifici hanno evidenziato che sia efficace anche per i disturbi di personalità, anche se non più efficace delle altre psicoterapie poichè le credenze centrali disfunzionali non sono più solamente definizioni di sé, ma si riferiscono anche agli altri e alle relazioni.
Dopo la terapia cognitiva classica, si manifesta la svolta processuale che sposta il focus dal contenuto dei pensieri disfunzionali all’atteggimento verso tali pensieri. Un atteggiamento sano verso i propri pensieri, infatti, è quello di non dare loro troppa attenzione perchè la loro funzione è quella di ragionevole allerta, non di giudizio catastrofico su di sé. Un atteggiamento disfunzionale, invece, è rappresentato dal pensiero rimuginativo in cui si dà molta importanza ai pensieri negativi e li si usa per giudicare se stessi e gli altri. Difatti il modello S-REF (Self Regulatory Executive Function) di Wells spiega la psicopatologia in termini di stati rimuginativi retti da credenze positive e negative sul rimuginio.
Lo scopo della Libet pertanto è quello di condividere con il paziente un’ipotesi sulla sua sofferenza prestando attenzione ai temi per lui intollerabili (riformulazione delle credenze centrali) e ai piani necessari e incontrollabili che utilizza (riformulazione delle strategie di fronteggiamento). Perciò il tema non è solo un errore di valutazione di se stessi, ma una sensibilità dolorosa appresa in infanzia, mentre il piano non è solo un errore di comportamento, ma una valutazione di condotta che privilegia il sollievo emotivo a breve termine a danno del contatto con la realtà.
Applicando il modello S-REF e Libet ai disturbi di personalità è emerso che il rimuginio è principalmente di tipo rabbioso e l’emozione di rabbia viene percepita non solo come egosintonica, ma anche come “giusta”. Tali caratteristiche possono comportare delle difficoltà di alleanza terapeutica poichè, mentre le credenze del paziente ansioso sono egodistoniche (ossia gli causano stress e disagio), quelle del paziente con disturbo di personalità vengono considerate giuste e coerenti con la propria immagine. Inoltre, relativamente ai piani è possibile distinguere la tipologia di credenze sottostanti che, nel caso dei piani prescrittivi e prudenziali sono credenze di incontrollabilità (negative) mentre nel caso dei piani immunizzanti sono credenze di utilità e necessità (positive). Queste credenze di utilità rendono ulteriormente dolorosa la condivisione del tema con i pazienti con disturbo della personalità dato che nel piano immunizzante utilizzano le emozioni intense, come la rabbia, per anestetizzare il tema doloroso.
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