Tre concetti trasversali in psicoterapia

Sono tre i concetti che dovrebbero guidare un percorso di psicoterapia efficace: la sequenza, cioè l'ordine e il numero di interventi proposti al paziente; la condivisione, che garantisce un consenso informato e un accordo sui temi affrontati; il razionale o la logica, che guida tutte le nostre proposte al paziente.

ID Articolo: 154650 - Pubblicato il: 09 maggio 2018
Tre concetti trasversali in psicoterapia
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In un crocevia di idee, modelli, tecniche e approcci, che oggi caratterizzano il contesto psicoterapeutico, è più che mai importante mantere l’attenzione su alcuni concetti fondamentali che ci consentano di selezionare e proporre scopi e interventi efficaci ai nostri pazienti.

 

Messaggio pubblicitario Viviamo in un periodo storico in cui la scienza psicoterapeutica è florida e produce continuamente nuove idee, modelli, tecniche e approcci. Questa rappresenta una ricchezza, a maggior ragione se accompagnata da una prospettiva scientifica. Tuttavia, come in tutti i periodi di grande crescita, nasconde rischi che occorre comprendere e imparare a regolare, specie quando i professionisti si aprono a numerose potenziali specializzazioni che spesso risultano difficili da integrare. Ad esempio, ogni approccio o modello tende a presentare se stesso come “il migliore” e ancora (purtroppo) poco interesse c’è nell’esplorare sinergie ma ancor di più possibili interazioni deleterie tra diversi modelli.

Non possiamo dire con certezza che l’associazione di diverse tecniche o modelli non abbia alcun impatto deleterio sul percorso di terapia. Così come due farmaci potenzialmente utili possono avere interazioni indesiderate, così anche due approcci con diversi modelli di riferimento possono incorrere nello stesso problema. Quindi la mescolanza eclettica di approcci differenti, seppur individualmente di una certa utilità, trascura una serie di rischi.

Secondo il nostro parere, ciò spinge verso alcune direzioni necessarie per la ricerca in psicoterapia:

  1. occorre esplorare l’interazione tra diversi approcci e tecniche e possibili controindicazioni
  2. occorre ritornare a un’analisi accurata dei mediatori della sofferenza patologica e del processo di cambiamento, cioè verso la validazione scientifica delle teorie prima che delle terapie
  3. occorre costruire modelli di formulazione e progettazione condivisa del percorso terapeutico che possano orientare il professionista a prendere decisioni in modo informato nella gestione della terapia di un paziente

Queste direzioni possono regolare a ragion veduta la selezione e la conseguente proposta di scopi e interventi per i pazienti anche in aggiunta all’inquadramento diagnostico.

In queste direzioni ci sono almeno tre concetti che ci pare utile considerare.

1 – Sequenza

Il primo è sequenza, vale a dire l’ordine con cui vengono proposti gli interventi durante una psicoterapia. Cambiare tecnica, obiettivo o addirittura modello di riferimento ha un impatto significativo e non sempre controllabile a priori. Dal nostro punto di vista è una questione da affrontare con un buon grado di cautela. Iniziare un intervento basato su EMDR all’inizio o in fase avanzata del percorso di terapia può cambiarne l’impatto o no? Dedicare uno spazio alla narrazione della storia di vita e a comprendere le origine storiche della sofferenza è un passo utile e/o necessario? Lo è sempre o solo in alcuni casi? Non abbiamo risposte certe a ciascuna di queste domande perché i confronti di questi tipo a livello della ricerca scientifica scarseggiano e ci tocca talvolta limitarci all’esperienza del clinico più esperto. Tuttavia qualcosa si comincia a sapere. Ad esempio, sappiamo che può essere efficace sviluppare una terapia a partire dai contenuti, ad esempio discutere su schemi interpersonali, per spostarla in un secondo tempo su processi e credenze metacognitive, come la riduzione del rimuginio su problematiche interpersonali.

Alcune ricerche ci dicono che la direzione opposta può invece essere controindicata e potenzialmente dannosa per il paziente (Gkika & Wells, 2015). La ragione ipotizzata è che trasmettere due messaggi in contrapposizione tra loro, analizzare i propri schemi e abbandonare l’analisi di sé, possa generare confusione, blocchi o addirittura peggiori lo stato sintomatologico del paziente. Un’altra cosa che sappiamo è che il grado di complessità e il numero di diversi interventi che vengono utilizzati in terapia possono avere un effetto negativo sull’esito della terapia stessa (Cougle, 2012). Una buona meta per il professionista è garantire il maggior grado di parsimonia. In primo luogo, l’uso di molteplici tecniche aumenta il rischio di messaggi confusivi. Secondariamente, aumenta il carico cognitivo per il paziente, che viene spinto a molteplici sforzi di apprendimento piuttosto che verso la graduale generalizzazione e stabilizzazione dello stesso apprendimento.

Infine, l’uso di molte tecniche richiede più tempo con conseguente prolungamento del percorso terapeutico. La future direzioni della ricerca in psicoterapia dovranno mettere al centro la necessità di parsimonia a vantaggio sia dei terapeuti in formazione che dei pazienti. Conseguentemente, la decisione di inserire un nuovo approccio o un nuovo intervento all’interno della terapia diventa un passaggio delicato e la sua attuazione dovrebbe richiedere di valutare se (1) effettivamente non esiste la possibilità di proseguire con il medesimo approccio e (2) quali sono le implicazioni del cambiamento di intervento in corso d’opera.

2 – Condivisione

E poi naturalmente questo cambiamento va condiviso a fondo. E veniamo al nostro secondo concetto: condivisione, un altro elemento centrale, spesso chiamato in causa, non sempre colto nelle sue implicazioni concrete. In una professione in cui due persone collaborano a un progetto, ma uno solo è l’esperto della materia, diventa chiaro come ottenere un consenso ‘consapevolmente’ informato sia un passaggio eticamente fondamentale. A maggior ragione innanzi a un periodo come questo dove abbiamo molteplici derive teoriche e tecniche in ascesa, molte con diversi gradi di supporto scientifico. Il paziente si trova nella condizione di affidarsi alla cieca sulla base della simpatia o del feeling realizzato con il terapeuta durante il primo incontro, che può dipendere da qualità intellettuali, dialettiche, seduttive del terapeuta e non sempre e solo dalla solidità dell’approccio che propone.

Scopo non è certo condannare le personalità carismatiche né tanto meno negare la libertà di affidarsi al professionista con cui ci sente più a proprio agio. Ma è sul professionista che cade la responsabilità di mettere il paziente nella condizione migliore per fornire un consenso informato. La condivisione non è quindi solo una restituzione del funzionamento secondo il proprio modello di riferimento ma è anche una trasmissione di informazioni su quale potrebbe essere lo scopo, quali i tempi previsti, quali le tecniche proposte per raggiungerlo, cosa sappiamo sul modo in cui operano e quali potrebbero essere eventuali percorsi alternativi.

È importante nell’area cognitivo-comportamentale condividere necessità e metodo con cui verranno messe in discussione certe convinzioni che alimentano la sofferenza del paziente. È altrettanto importante nell’area relazionalista condividere con il paziente che certi interventi sulla relazione con il terapeuta o certe condivisioni del terapeuta sui propri vissuti personali non sono solo buona educazione e neanche un improprio avvicinamento relazionale ma hanno un preciso intento terapeutico.

3 – Razionale o Logica

La condivisione si applica quindi al razionale di ogni intervento, intesa come la ragione o la logica che guida le nostre proposte al paziente. Questo è il nostro terzo concetto. Il razionale costruisce la cornice che guida l’elaborazione delle esperienze che avvengono in terapia e permette sia la possibilità di condividere un contratto terapeutico, sia la possibilità di usare l’esperienza della terapia in una direzione coerente con il modello che viene proposto. Non neghiamo che un certo grado di serendipità (cerco qualcosa ma trovo qualcos’altro di altrettanto o più utile) possa accompagnare ogni nuova esperienza di vita, ivi compreso ciò che accade in terapia, tuttavia pensiamo che il clinico non possa scommettere sulla serendipità. A maggior ragione visto che sappiamo che la condivisione del razionale non solo è etica, ma rappresenta essa stessa un elemento fondante la tecnica.

Alcuni studi recenti (Caselli, Gemelli, Spada & Wells, 2017) e meno recenti (Wells & Fisher, 2005) mostrano come la stessa identica esperienza di esposizione, porti a effetti molto diversi sul paziente in base al razionale con cui viene introdotta. La cornice informativa che viene fornita al paziente modella ciò che il paziente elabora di una esperienza, suggerendo anche un ruolo potente e in buona parte inevitabile o comunque attivo dei processi cognitivi di ordine superiore cosiddetti top-down. Secondo noi anche questo dato traccia alcune importanti linee. Se il razionale non viene condiviso, il paziente è sottoposto a un intervento a cui non può dare consenso ‘consapevolmente’ informato. Se il razionale non viene condiviso, si ha meno controllo sulla modalità con cui la tecnica agisce e ci si affida maggiormente alla serendipità.

Tre concetti trasversali in psicoterapia

Messaggio pubblicitario NETWORK CLINICA Questi tre concetti hanno per noi un respiro trasversale rispetto a specifici modelli di terapia. Crediamo che in futuro, questi e altri, dovrebbero diventare una base per lo sviluppo e la definizione di come opera uno psicoterapeuta. Definizioni concettuali maggiormente accurate e trasmesse nei corsi di formazione potrebbero già da sole aiutare molto i futuri professionisti a evitare derive eclettiche o artigianali, i futuri formatori a non basare l’insegnamento esclusivamente su narrazioni aneddotiche delle proprie terapie, i futuri pazienti a ricevere terapie più comprensibili, condivise ed efficienti.

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