La terapia cognitivo comportamentale per l’ insonnia è un intervento multimodale che unisce diverse tecniche, sia cognitive sia comportamentali, per modificare le idee e le attitudini errate riguardo al sonno. Le varie tecniche, combinate tra loro, hanno lo scopo di insegnare in breve tempo alcune strategie per controllare il proprio sonno, eliminando abitudini e pensieri disfunzionali.
Insonnia: definizione e conseguenze
L’insonnia si definisce come:
“Difficoltà con l’inizio, la durata, il mantenimento o la qualità del sonno, nonostante siano presenti condizioni adeguate” (International Classification of Sleep Disorders-3, 2014).
Le conseguenze diurne possono essere stress, irritabilità, perdita di concentrazione, e anche rischio di incidenti.
Un terzo degli adulti riporta i sintomi dell’insonnia e per circa il 10% della popolazione è un problema persistente che influenza negativamente le proprie attività quotidiane. L’insonnia è più comune tra le donne, gli anziani, i lavoratori su turni e le persone con disturbi medici e psicologici (dati dell’Associazione Italiana Medicina del Sonno).
L’insonnia spesso è in compresenza con altri disturbi, in particolare di tipo depressivo, oppure secondaria a stati medici generali quali disturbi cardiovascolari, polmonari e gastrointestinali. Che sia o meno il disturbo primario o secondario, l’insonnia cronica è spesso associata ad una serie di condizioni avverse, compresi disturbi dell’umore, difficoltà di concentrazione ed impoverimento della memoria. I soggetti affetti da insonnia spesso lamentano una preoccupazione per gli effetti negativi della deprivazione del sonno sulla loro salute, sull’efficienza lavorativa e sulla qualità della vita in generale.
I modelli cognitivo e comportamentale dell’insonnia
Ma come “funziona”? Quali sono i meccanismi che la causano e la mantengono? Le teorizzazioni riguardanti le cause dell’insonnia sono numerose. A partire dagli anni ‘50 i modelli cognitivi e comportamentali della psicologia sono stati applicati anche all’insonnia.
Il modello cognitivo sostiene che l’iperattivazione mentale, rappresentata dal rimuginio e dall’eccessiva preoccupazione per il mancato sonno, predispone l’individuo all’insonnia, precipita gli episodi acuti e mantiene le forme croniche del disturbo.
Il modello comportamentale invece caratterizza l’insonnia cronica come risultato di abitudini apprese che disturbano il sonno (es fare molti sonnellini diurni o stare nel letto per un tempo prolungato nel tentativo di addormentarsi, il che tende a rendere irregolari i cicli sonno-veglia).
Su questi meccanismi di pensiero e comportamento agisce la psicoterapia cognitivo comportamentale (cognitive-behavioral therapy, CBT).
Terapia cognitivo comportamentale dell’insonnia
La terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia è un intervento multimodale che unisce diverse tecniche, sia cognitive sia comportamentali, per modificare le idee e le attitudini errate riguardo al sonno. Le varie tecniche, combinate tra loro, hanno lo scopo di insegnare in breve tempo alcune strategie per controllare il proprio sonno, eliminando abitudini e pensieri disfunzionali. Un esempio? L’igiene del sonno consiste in una lista di buone regole riguardo l’orario in cui ci si corica e ci si sveglia, l’areazione e la luminosità della stanza, il numero e la durata dei sonnellini diurni consentiti, ecc. Il controllo dello stimolo prevede che la persona trascorra il tempo in cui è sveglio altrove rispetto alla stanza da letto, per non associare quel luogo, dedicato solo al sonno, a stati di attività, come lo sforzo di addormentarsi. La terapia cognitiva invece affronta i pensieri e le credenze disfunzionali che interferiscono col sonno, come ad esempio le aspettative riguardo al numero di ore totali che si vogliono passare dormendo.
L’efficacia di questo trattamento è ampiamente dimostrato negli studi scientifici, e i progressi che porta sono mantenuti a lungo, anche dopo 2 anni, al contrario delle terapie farmacologiche.
La CBT per l’insonnia quindi porta miglioramenti significativi nel sonno e in altre misure cliniche su qualità della vita, ed ha un buon rapporto costo-beneficio. La letteratura dimostra che questi cambiamenti sono duraturi e progressivi nel tempo, e non si limitano alla durata della terapia. Nonostante all’inizio richieda un grande investimento di tempo e di sforzo da parte del paziente, la terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia è ben accettata ed è preferita ad approcci farmacologici, come dimostrato dalle alte percentuali di soddisfazione per il trattamento riportate dai pazienti studiati.
Da alcune recenti metanalisi risulta che gli studi più recenti non includono ancora la definizione adottata nel nuovo manuale ICSD 3. Tuttavia, l’efficacia della CBT-I nel miglioramento del sonno, rispetto ad interventi di farmacoterapia ed altri trattamenti, è dimostrata sia per pazienti con sola insonnia primaria (Trauer et al., 2015), sia per soggetti con altri sintomi in comorbidità (Taylor & Pruiksma, 2014). In particolare, è molto interessante notare che in quest’ultimo studio i soggetti analizzati in 16 studi randomizzati (n=571) mostrano miglioramenti nei sintomi psichiatrici in comorbidità, pure se non trattati direttamente.
I parametri analizzati dai diari del sonno, compilati dai pazienti stessi, sono: Wake After Sleep Onset (veglia intrasonno), Total Sleep Time (tempo totale di sonno), Time in Bed (tempo trascorso a letto, non per forza addormentati), Sleep Onset Latency (tempo impiegato per addormentarsi) e %Sleep Efficacy, calcolabile con l’operazione: (TST ÷ tempo a letto) × 100.
In conclusione, la terapia cognitivo comportamentale è un trattamento promettente per affrontare l’insonnia cronica primaria, e verosimilmente continuerà a portare dei continui miglioramenti assistenziali in ambito clinico. Nonostante questi vantaggi, però, ad oggi questa forma di terapia viene poco applicata in Italia perché necessita di una complessa e specifica preparazione degli operatori clinici. Visti gli innegabili vantaggi, ritengo che bisognerà investire su questo importante aspetto formativo.
