Le condotte di eliminazione tipiche sono: il vomito, l’abuso di lassativi e diuretici o utilizzo di altri farmaci come gli estratti tiroidei e anoressizzanti, tra cui anfetamine.
In tale definizione vengono esclusi comportamenti come il digiuno e l’intensa attività fisica che vengono definite come condotte non di eliminazione.
Definizione delle condotte di eliminazione
Le condotte di eliminazione sono comportamenti che si verificano frequentemente all’interno dei disturbi dell’alimentazione; hanno lo scopo ultimo di controllare il peso e l’introito calorico, solitamente sono precedute da episodi di alimentazione incontrollata ed abbuffate. Le condotte di eliminazione possono anche essere definite come condotte di compenso ed in particolare è possibile distinguere tra:
- comportamenti di compenso eliminativi, come il vomito autoindotto, l’uso improprio di lassativi e/o di diuretici o altri farmaci
- comportamenti di compenso non eliminativi, come la restrizione dietetica estrema e rigida o l’esercizio fisico eccessivo e compulsivo (AIDAP, 2015).
Origine storia dei disturbi dell’alimentazione e condotte di eliminazione
I disturbi dell’alimentazione sono da sempre stati considerati oggetto di studio e di interesse clinico.
L’Anoressia Nervosa è stato il primo disturbo dell’alimentazione identificato e descritto per opera di Gull (1874). Beumont e colleghi (1976) sottolinearono la differenza tra soggetti con condotte di compensazione non eliminatorie e soggetti con condotte di compensazione eliminatorie. Russel (1976) identificò, in un primo momento, la Bulimia come una variante della sindrome anoressica sebbene riconobbe che molte delle pazienti mostravano condotte di eliminazione ed abbuffate senza pregresso calo ponderale e sintomatologia anoressica; a tal proposito la sindrome della Bulimia Nervosa è stata soprannominata dall’autore come “fame da bue”. In tale circostanza si iniziarono a considerare le condotte di eliminazione come sintomo del disturbo e conseguenza del comportamento di abbuffata nonché tentativo di controllo del peso e della forma del corpo.
Uno dei contribuiti in letteratura particolarmente significativo in tal senso, è rappresentato da Fairburn e Cooper (1982) che descrissero la condotta eliminatoria del vomito come una sintomatologia inosservata che si manifesta nella maggior parte dei pazienti affetti da Bulimia nervosa e che sottende un nucleo psicopatologico comune anche a pazienti affetti da Anoressia nervosa.
Condotte di eliminazione e disturbi dell’alimentazione
I Disturbi dell’Alimentazione vengono definiti come comportamenti inerenti l’alimentazione che hanno come risultato un alterato consumo o assorbimento di cibo che compromette significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale (American Psychiatric Association, 2013).
All’interno del manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali (American Psychiatric Association, 2013), sono descritti tre disturbi principali (Anoressia nervosa, Bulimia nervosa e Disturbo da Binge Eating), e disturbi dell’alimentazione con altra specificazione (Anoressia nervosa atipica, Bulimia nervosa a bassa frequenza, Disturbo da Binge Eating a bassa frequenza e Disturbo da condotta di eliminazione).
Le condotte di eliminazione si riscontrano più frequentemente, ma non esclusivamente, nella Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e nel Disturbo della condotta di eliminazione.
Le condotte compensatorie e/o di eliminazione costituiscono una caratteristica essenziale di diagnosi di Bulimia nervosa diventando un vero e proprio criterio diagnostico principale. Molti individui con tale diagnosi, mettono in atto diversi metodi tesi a compensare le abbuffate. Il vomito risulta essere quello più comune. Gli effetti immediati del vomito comprendono la riduzione della sensazione di malessere fisico oltre che della paura di aumentare di peso; più raramente il paziente tende a fare uso di emetici. Altre condotte di eliminazione comprendono l’uso improprio di diuretici, lassativi o enteroclismi dopo gli episodi di abbuffata. In rari casi è possibile l’uso concomitante di ormoni tiroidei per accelerare il metabolismo ed evitare l’aumento di peso. Gli individui con diabete mellito insulinodipendente possono ricorrere alla sospensione/riduzione dell’insulina.
Per ciò che riguarda i comportamenti di compenso non eliminativi, è probabile che il paziente ricorra a diete rigide e inflessibili, digiuno o esercizio fisico eccessivo che interferisce con altre attività importanti in ambienti o orari inusuali o in condizioni medico-fisiche precarie (American Psychiatric Association, 2013).
Condotte di eliminazione problematiche mediche associate
L’anoressia nervosa e la bulimia nervosa sono malattie psichiatriche che creano gravi conseguenze mediche e mortalità (Sullivan 1995). L’anoressia nervosa è la malattia psichiatrica con il più alto tasso di mortalità. Anche in pazienti affetti da bulimia si riscontra un tasso di mortalità elevato (Crow et al.,2009). Sia nell’anoressia nervosa che nella bulimia nervosa, gran parte dell’aumento del tasso di mortalità, è attribuibile alle complicazioni mediche inerenti a queste due malattie.
Complicanze mediche del vomito auto-indotto
Con il vomito autoindotto le complicanze possono essere suddivise tra gli effetti avversi locali del vomito, e le anomalie delle basi elettrolitiche acide che possono derivare quando questo comportamento diventa estremo. Il vomito eccessivo può portare a un persistente reflusso acido gastrico che porta a disfagia (difficoltà di deglutizione) e dispepsia (difficoltà digestive). A ciò si aggiunge epistassi (sanguinamento nasale) e perimolisi che si riferisce all’erosione della dentina e dello smalto dei denti a causa dell’esposizione ripetuta all’acido dello stomaco (Uhlen el al.,2014). L’ingrossamento della ghiandola parotide è una caratteristica comune del vomito autoindotto (Coleman et al.,1998); solitamente si sviluppa 3-4 giorni dopo la cessazione del vomito cronico ed è frequentemente notato e riportato come problematico dai pazienti la cui attenzione sull’immagine corporea è enfatizzata. Le complicanze mediche più pericolose del vomito autoindotto riguardano i cambiamenti elettrolitici. Tali squilibri sono gli stessi che si verificano con l’abuso di diuretici, ma in generale quelle riscontrate con il vomito autoindotto sono maggiormente problematiche. Quando l’equilibrio idro-elettrolitico o acido-base si altera, possono insorgere diversi disturbi che comprendono un malfunzionamento di reni, cuore, fegato e polmoni, disidratazione o iperidratazione (Westmoreland et al., 2016). Inoltre l’uso cronico di emetici, vista la cardio tossicità, può causare una cardiomiopatia irreversibile (Silbert, 2005).
Abuso di lassativi
L’abuso di lassativi è l’altra principale modalità di eliminazione. Tale condotta provoca effetti avversi gastrointestinali locali tra cui prolasso rettale, diarrea, emorroidi ed ematochezia (feci con tracce di sangue) (Xing et al.,2001) (Malik et al.,1997). Una delle complicanze finali e maggiormente grave dell’abuso di lassativi è la sindrome catartica del colon: è noto come i lassativi abbiano un effetto diretto sulla stimolazione della peristalsi del colon e sui plessi nervosi associati, un uso cronico di lassativi porterebbe a danni a carico di questi plessi nervosi creando un effetto rebound di stitichezza grave che potrebbe addirittura richiedere una colectomia (rimozione totale o parziale del colon). (Müller-Lissner,1996).
Neuroimaging e condotte di eliminazione
Per neuroimmaging si intende l’uso di tecnologie avanzate che sono in grado di individuare e studiare l’attività di determinate aree cerebrali e specifiche funzioni.
I disturbi dell’alimentazione sono stati ampiamente indagati in tal senso, con una complessa ed ampia letteratura che ha analizzato circuiti e sistemi neurotrasmettitoriali implicati.
Da una recente revisione ad opera dell’Università della California (Frank, 2019) emerge come la restrizione alimentare e i comportamenti di abbuffata e di eliminazione sono associati ad uno spessore corticale più basso, che tende a normalizzarsi a seguito dell’interruzione di tali comportamenti ed al recupero del peso.
A tal proposito studi sulla struttura cerebrale, uno di Westwater (2018) e l’altro di Berner (2018), hanno scoperto che una maggiore frequenza di abbuffate e comportamenti di eliminazione era associata a uno spessore corticale inferiore nelle cortecce frontali, parietali o cingolate. Questi risultati hanno evidenziato che non solo la restrizione alimentare, ma anche le abbuffate e le condotte di eliminazione possono alterare direttamente la struttura cerebrale.
In particolare, da quanto emerso dal primo studio, pare che una maggiore gravità della sintomatologia bulimica (indagata con un questionario specifico per la gravità del disturbo), si associ ad un ridotto spessore corticale nella regioni orbitofrontale e temporoparietali; i risultati rappresentano la prima evidenza di assottigliamento corticale correlato ai sintomi cognitivi della Bulimia nervosa (Westwater et al.,2018).
In parallelo, l’analisi esplorativa del secondo studio in esame, ha evidenziato come ci sia un associazione tra frequenza di abbuffate e condotte di eliminazione, cronicizzate nel tempo, ed inferiore spessore corticale nelle reti di controllo attenzionale ed inibitorie. Gli autori quindi evidenziano come le anomalie strutturali nelle regioni fronto-parietali e cingolate posteriori, che comprendono i circuiti che supportano i suddetti processi, dovrebbero essere studiate come potenziali contributori al mantenimento della bulimia nervosa e utili bersagli per nuovi interventi (Berner et al., 2018).
Trattamento dei disturbi dell’alimentazione e delle condotte di eliminazione
Il trattamento dei disturbi dell’alimentazione prevede un approccio integrato e multidisciplinare. Secondo quanto precedentemente argomentato, le implicazioni psicologiche, mediche ed alimentari sono articolate e concatenate; si rende, quindi, necessaria la collaborazione tra diverse figure professionali in modo integrato.
L’approccio cognitivo-comportamentale prevede protocolli di intervento che hanno dimostrato efficacia scientifica.
Uno dei protocolli maggiormente utilizzati risulta essere la CBT-E cui si rimanda articolo
Per ciò che riguarda le condotte di eliminazione, durante il trattamento il terapeuta indicherà strategie ed accorgimenti che avranno lo scopo di ridurre la frequenza al fine di limitare i fattori di mantenimento del disturbo alimentare e le complicanze mediche associate. È perciò fondamentale agire sulla collaborazione e motivazione all’astensione di tali comportamenti.
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