Quando si parla di insonnia si fa riferimento a difficoltà di addormento, di mantenimento del sonno (frequenti risvegli notturni o problemi a riaddormentarsi una volta svegli) o risvegli precoci al mattino con incapacità di riaddormentarsi.
Paola Maneri – OPEN SCHOOL Studi Cognitivi Milano
Tali difficoltà risultano presenti nonostante condizioni favorevoli all’addormentamento. Ma perché si possa parlare di insonnia è necessario che quanto appena descritto comprometta il funzionamento della persona nella vita quotidiana e che si verifichi più di tre volte a settimana per almeno tre mesi (APA – American Psychiatric Association, 2013).
Relativamente alle cause dell’insonnia, Spielman (1987) parlò di tre tipologie di fattori: fattori predisponenti, cioè condizioni (per esempio lavorare su turni) o tratti individuali (familiarità, genere femminile) che incrementano la vulnerabilità o la predisposizione all’insonnia; i fattori precipitanti, ovvero forme di stress acuto, come cambiamenti lavorativi o del proprio stile di vita o l’insorgenza di una patologia medica o psichiatrica, che conducono all’esordio dell’insonnia; infine, i fattori perpetuanti sono quelli implicati nel mantenimento dell’insonnia, ad esempio le eccessive preoccupazioni per il sonno o abitudini e comportamenti disfunzionali messi in atto per compensare l’insonnia.
Nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5; APA, 2013) l’insonnia è riportata sia come condizione indipendente (Disturbo da insonnia) sia come criterio diagnostico di alcuni disturbi psichiatrici, per esempio disturbi depressivi e disturbi d’ansia, ma viene comunemente osservata anche in altri disturbi che non la annoverano tra i criteri diagnostici.
Fino a poco tempo fa si distingueva l’insonnia primaria, la quale si presenta in forma indipendente e autonoma, dall’insonnia secondaria che invece si ha quando consegue a condizioni mediche o psichiatriche. Effettivamente, in alcuni pazienti l’insonnia rappresenta una difficoltà del sonno secondaria a una condizione coesistente e in casi del genere ci si aspetta che la terapia rivolta a quest’ultima riduca o elimini del tutto l’insonnia. Laddove, invece, la relazione tra insonnia e disturbo concomitante venga vista come apparente ci si aspetta che la terapia mirata al disturbo psichiatrico o medico coesistente abbia un effetto minimo o nullo nei confronti delle problematiche del sonno. In molti casi succede che i disturbi in comorbidità si aggravino e si mantengano reciprocamente. Tuttavia, oggi, il concetto di insonnia secondaria è stato sostituito da quello di insonnia in comorbidità, in quanto, quest’ultimo, riesce meglio a chiarire la posizione di indipendenza dell’insonnia stessa e ad assicurare, dunque, tale separazione anche in merito al trattamento (Sánchez-Ortuño & Edinger, 2012).
L’insonnia in comorbidità è maggiormente diffusa rispetto a quella primaria e inoltre risulta essere più persistente e legata a conseguenze più importanti rispetto all’insonnia primaria. Ciò è spiegato dal fatto che spesso l’insonnia, quando non trattata separatamente, interferisce con la gestione del disturbo concomitante e permane come sintomo residuo anche dopo il successo del trattamento di quest’ultimo, aumentando il rischio di ricadute o, in casi più gravi, di suicidio (Edinger et al., 2009).
La Terapia Cognitivo-Comportamentale dell’Insonnia (CBT-I) rappresenta il trattamento di prima linea per l’insonnia cronica. Si tratta di una terapia non farmacologica che può essere condotta individualmente, in gruppo o anche online. Essa comprende tecniche cognitive e comportamentali che hanno come obiettivo la modifica dell’insieme di credenze errate sul sonno e relativi comportamenti disfunzionali che contribuiscono al mantenimento del disturbo. Tra le tecniche comportamentali troviamo: la Tecnica del Controllo dello Stimolo (Stimulus Control Therapy, SCT) il cui scopo è quello di ristabilire l’associazione tra camera, letto e sonno riducendo i comportamenti svolti nello stesso ambiente (la camera da letto) ma non compatibili con l’addormento; la Tecnica della Restrizione del Sonno (Sleep Restriction Therapy, SRT), attraverso una parziale deprivazione di sonno, ha l’obiettivo di ridurre il tempo che la persona trascorre a letto e regolarizzare il ritmo sonno-veglia. Le tecniche cognitive puntano all’identificazione e alla modifica delle credenze disfunzionali riguardanti il sonno che interferiscono con la predisposizione e il processo di addormentamento. La CBT-I include anche Tecniche di Rilassamento (Relaxation Therapies, RT), particolarmente indicate per pazienti che hanno difficoltà a rilassarsi, le quali mirano a ridurre gli stati di attivazione incompatibili con il sonno favorendo uno stato di calma sia al livello fisiologico che mentale. Sono inoltre importanti le istruzioni di igiene del sonno consistenti in una serie di comportamenti che favoriscono una maggiore qualità ed efficacia del sonno stesso e che quindi si prefissano di contrastare quelle abitudini ostacolanti l’addormentamento, per esempio l’assunzione di sostanze stimolanti o cercare di dormire in un ambiente non adeguato (Schoenfeld, 2012).
La CBT-I produce miglioramenti del sonno paragonabili a quelli ottenuti con il trattamento farmacologico con ipnoinducenti durante le fasi acute (4-8 settimane) ed è legata a una maggior durata degli effetti alla fine del trattamento (Smith & Perlis, 2006; Jansson-Fröjmark & Norell-Clarke, 2016).
A questo punto è lecito chiedersi: la CBT-I è efficace quando l’insonnia è in comorbidità con altri disturbi psichiatrici? E se sì, in che misura?
Inizialmente l’efficacia della CBT-I è stata determinata da studi in cui il trattamento veniva testato su pazienti con insonnia primaria e quindi non in comorbidità con altri disturbi. Diversi studi clinici dimostrano, però, che pazienti con insonnia cronica in comorbidità con diagnosi mediche o psichiatriche, tra cui dolore cronico, HIV, depressione, disturbo da stress post-traumatico (DSPT) e dipendenza da alcol, mostrano miglioramenti nel sonno quando trattati con CBT-I (Smith & Perlis, 2006). Ancora, la CBT-I in persone con insonnia e deliri di persecuzione persistenti non solo ridurrebbe le difficoltà relative al sonno, ma anche la paranoia. Tuttavia, è solo dal 2006 che questa terapia è stata riconosciuta come utile ed efficace per l’insonnia in comorbidità, a seguito di una pubblicazione dell’American Academy of Sleep Medicine (AASM) in cui sono stati presi in considerazione una serie di studi che analizzavano pazienti affetti da insonnia con comorbidità mediche o psichiatriche (Sánchez-Ortuño & Edinger, 2012). Risultati più recenti assocerebbero la CBT-I con miglioramenti della sintomatologia in comorbidità (Jansson-Fröjmark & Norell-Clarke, 2016). Ad ogni modo, il clinico dovrebbe sempre avere bene in mente la maggiore complessità data da un quadro clinico che presenta simultaneamente l’insonnia e un disturbo psichiatrico. Per tali ragioni, sarebbe opportuno ricorrere alla CBT-I in combinazione con un trattamento evidence-based, farmacologico o psicologico, per lo specifico disturbo psichiatrico concomitante.
Nonostante ad oggi non siano presenti sufficienti dati di efficacia riguardanti la CBT-I per determinati disturbi psichiatrici, verranno di seguito riportati i risultati finora ottenuti, seppur con diversi limiti, riguardanti in particolar modo la numerosità sia degli studi in merito sia dei campioni presi in esame. Nello specifico, l’insonnia è stata valutata in comorbidità con depressione, disturbo bipolare, disturbi d’ansia, psicosi e schizofrenia e DSPT.
Depressione
Alcuni studi sperimentali hanno riportato che la perdita di sonno può provocare alterazioni sia al livello cognitivo che affettivo le quali, a loro volta, aumentano il rischio di sviluppare qualche forma di depressione. Ciò è determinato dal fatto che i disturbi relativi al sonno compromettono la regolazione e la stabilità emotiva e possono altresì alterare i processi neurali provocando l’insorgenza della depressione (Li et al., 2016).
Difficoltà legate al sonno sono comuni nel disturbo depressivo maggiore (DDM), ma spesso trattate in modo inadeguato. Infatti, pazienti che presentano profili del sonno irregolari sono associati a esiti clinici significativamente peggiori rispetto a quelli con profili del sonno nella norma. In particolare, in pazienti anziani affetti da DDM, l’insonnia è legata a un esito peggiore del trattamento. Pazienti che riportano problemi nel mantenimento dello stato di addormentamento e risvegli precoci al mattino hanno maggiori probabilità di presentare ideazioni suicidarie rispetto a pazienti che non fanno esperienza di queste problematiche. Difficoltà del sonno posso anche presentarsi come sintomi residui in pazienti che hanno risposto positivamente al trattamento con antidepressivi e questo, specialmente se presente con una certa continuità, può condurre a un maggior rischio di ricadute (Manber et al., 2008; Dolsen et al., 2014).
Come anticipato, i risultati degli studi condotti finora si basano su piccoli campioni di pazienti, tuttavia hanno dimostrato come l’intervento con la CBT-I rafforzi la risposta al trattamento per la depressione suggerendo quindi che l’approccio ottimale consisterebbe nel trattare i due disturbi in modo indipendente (Sánchez-Ortuño & Edinger, 2012). A questo proposito, Manber e colleghi (2008) hanno condotto uno studio con pazienti affetti da DDM e insonnia in cui un primo gruppo era trattato con CBT-I e terapia farmacologica (escitalopram), il secondo con escitalopram e una terapia di controllo. Il primo gruppo ha riportato tassi di remissione significativamente maggiori sia in merito ai sintomi di insonnia (62% vs. 33%) che della depressione (50% vs. 8%).
La formula online della CBT-I sarebbe in grado di ridurre in modo significativo sia l’insonnia che i sintomi depressivi (Gosling et al., 2014).
La CBT-I ha riportato risultati promettenti nei confronti dei sintomi depressivi riportati dai pazienti e i miglioramenti ottenuti durerebbero fino a 2 anni dopo il termine della terapia (Manber et al., 2008; Ballesio et al., 2017).
Disturbo bipolare
Le difficoltà del sonno sono aspetti centrali nel disturbo bipolare in quanto un minor bisogno di sonno può verificarsi durante gli episodi maniacali e l’insonnia o l’ipersonnia possono essere presenti durante gli episodi depressivi. Uno scarso tempo complessivo di sonno e precoci risvegli mattutini sono correlati con lo sviluppo di sintomi ipomaniacali e maniacali (Dolsen et al., 2014). Più del 70% dei pazienti affetti da disturbo bipolare riporta insonnia clinicamente significativa ed è associato a ricadute e tentativi di suicidio. La CBT-I porterebbe a questi pazienti una riduzione dei sintomi dell’insonnia, una maggiore qualità ed efficacia del sonno e un miglioramento dell’umore.
Harvey e colleghi (2015) hanno creato la CBT-BP che consiste in una modifica della CBT-I applicata in modo specifico al disturbo bipolare e caratterizzata da interventi comportamentali (controllo dello stimolo, restrizione del sonno, tecniche di rilassamento di 30-60 minuti, messa a punto di una routine per il risveglio), interventi cognitivi (modifica delle convinzioni erronee e non necessarie riguardanti il sonno, riduzione di ansia e preoccupazioni legate al sonno e al momento pre-addormentamento) e interventi volti a migliorare il proprio funzionamento diurno. La CBT-BP, in un follow-up a 6 mesi dopo il trattamento, si è rivelata essere associata a un tasso di ricaduta inferiore e a una minor durata degli episodi.
Disturbi d’ansia
L’ansia tende a precedere l’insorgenza dell’insonnia nella maggior parte dei casi in cui questi due disturbi si trovano in comorbidità. Insonnia e disturbi d’ansia, in particolare il disturbo d’ansia generalizzata (in comorbidità con l’insonnia nel 70% dei casi), condividono la presenza di eccessive preoccupazioni. Risultati emersi da alcune ricerche hanno evidenziato effetti moderati sull’esito dell’insonnia ottenuti con un trattamento per l’ansia; in modo analogo una serie di altri studi ha rilevato che l’effetto della CBT-I nei confronti di una riduzione dei sintomi dell’ansia risulta moderato (Dolsen et al., 2014).
Una meta-analisi sugli effetti della CBT-I sui sintomi dell’ansia ha mostrato un effetto combinato da lieve a moderato (Jansson-Fröjmark & Norell-Clarke, 2016).
Tuttavia, allo stato attuale, le prove di efficacia risultano molto limitate impedendo la possibilità di generalizzare l’applicazione della CBT-I ai pazienti con disturbi d’ansia.
Psicosi e schizofrenia
L’insonnia è presente in persone con paranoia e rischia di peggiorare le esperienze psicotiche. Alcuni studi hanno evidenziato la correlazione tra sintomi dell’insonnia e pensiero persecutorio (Myers et al., 2011). Anche la schizofrenia è tipicamente caratterizzata da alterazioni e problematiche del sonno che possono influenzare negativamente la qualità della vita. Infatti, la comorbidità stimata è compresa tra il 36% e il 52% e l’insonnia in questi casi peggiorerebbe i sintomi della schizofrenia e aumenterebbe fino a tre volte il rischio di comparsa del pensiero paranoide. È importante considerare che i parenti di pazienti affetti da schizofrenia riportano le difficoltà relative al sonno come primo segnale notato precedentemente a una ricaduta. Freeman e colleghi (2015) hanno realizzato uno studio in cui mostrano che una forma relativamente breve della CBT-I può avere importanti benefici nel miglioramento del sonno in pazienti con deliri e allucinazioni e che tali benefici si manterrebbero fino alla valutazione finale di follow-up. Uno studio pilota ha verificato l’efficacia della CBT-I in forma breve rispetto alla riduzione di deliri di persecuzione e disturbi psicotici: la metà dei partecipanti allo studio ha registrato una riduzione dei deliri di persecuzione e due terzi degli stessi ha sperimentato una diminuzione dei sintomi legati all’insonnia (Myers et al., 2011; Dolsen et al., 2014).
È stato inoltre dimostrato che l’intervento CBT-I è in grado di ridurre in modo significativo la paranoia oltre che l’insonnia. Si ipotizza che l’insonnia possa influire nell’insorgenza del pensiero di tipo paranoico (Sánchez-Ortuño & Edinger, 2012).
Disturbo da stress post-traumatico (DSPT)
Il 70-87% dei pazienti con DSPT segnalano disturbi del sonno. In particolare, insonnia e incubi presenti nel primo mese successivo a un evento traumatico possono predire lo sviluppo del DSPT. Dal momento che il sonno ha anche una funzione ristorativa e influenza la regolazione delle emozioni, la scarsa qualità del sonno stesso potrebbe influire sull’elaborazione emotiva delle esperienze traumatiche e dunque facilitare l’insorgenza di DSPT (Schoenfeld, 2012).
Alcuni studi suggeriscono che l’insonnia clinicamente significativa persiste in un numero considerevole di pazienti per i quali, diversamente, il DSPT sarebbe in remissione. A tale proposito, sulla base dei risultati ottenuti principalmente da studi condotti su veterani di guerra che al ritorno presentavano DSPT, la CBT-I apporterebbe dei benefici a questa tipologia di pazienti (Sánchez-Ortuño & Edinger, 2012).
La CBT-I è stata anche utilizzata in alcuni studi in combinazione con la Terapia di Ripetizione Immaginativa (Imagery Rehearsal Therapy, IRT), una tipologia di intervento finalizzata al trattamento degli incubi. Tali studi hanno dimostrato miglioramenti degli incubi, della qualità del sonno e dei sintomi di DSPT. Pertanto, complessivamente, questa combinazione sembrerebbe correlata a esiti migliori rispetto alla singola terapia, IRT o CBT-I (Jansson-Fröjmark & Norell-Clarke, 2016).
I risultati presentati mostrano come la CBT-I possa essere realmente efficace anche quando applicata in presenza di un altro disturbo psichiatrico. Complessivamente, la CBT-I è associata a una migliore remissione dell’insonnia, mentre relativamente alle patologie psichiatriche concomitanti gli esiti migliori sono stati modesti. Pertanto sarebbero opportuni maggiori ricerche e studi in merito, con campioni più numerosi, in modo da poter confermare ed estendere la validità di questo trattamento. Inoltre, è bene sottolineare che gli studi riportati hanno coinvolto quasi esclusivamente soggetti adulti, dunque sarebbe interessante valutare l’effetto del trattamento anche in soggetti in età adolescenziale o inferiore.
Ciò che risulta chiaro è che l’insonnia in comorbidità va trattata come disturbo a sé, indipendente dal disturbo psichiatrico concomitante, al fine di ottenere un miglior esito complessivo. Infine, un aspetto da chiarire riguarda la tempistica, ovvero il momento in cui sottoporre la CBT-I, se prima, dopo o in concomitanza con l’intervento applicato al disturbo psichiatrico in comorbidità.
Concludendo, nonostante i vantaggi ottenuti (relativamente all’insonnia primaria e cronica) e da verificare (per quanto concerne l’insonnia in comorbidità con un altro disturbo medico o psichiatrico), la terapia cognitivo-comportamentale dell’insonnia risulta attualmente poco applicata, pertanto sarebbe opportuno, come già detto, approfondire gli studi in modo da aumentare la potenza di efficacia e la diffusione della terapia stessa.
