Firenze, dalla prima giornata del Congresso CBT-Italia 2022.
Il 4 novembre in occasione del primo congresso nazionale CBT Italia si è tenuta la lezione magistrale “Il trattamento del trauma con la DBT-PE (Prolonged Exposure)” del Professore Emerito in Psicologia Clinica dell’Università Vita Salute San Raffaele di Milano, Dr. Cesare Maffei.
Per chi tratta i pazienti con disturbo borderline di personalità è noto che spesso presentano una storia traumatica e un PTSD, così come i pazienti che soffrono di PTSD presentano grave disregolazione emozionale e comportamentale con rischio suicidario.
La Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT) è la terapia di elezione per i gravi pazienti borderline con comportamenti suicidari e parasuicidari, ma nel protocollo non ci sono strategie specifiche per l’intervento sul PTSD.
La DBT combinata con la Terapia di Esposizione Prolungata (DBT-PE)
Per questi motivi Melanie Harned, ricercatrice e collaboratrice di Linehan a Seattle, ha strutturato un intervento che combina la DBT standard per il Disturbo Borderline di Personalità (Linehan, 1993, 2015) con una versione adattata della Terapia di Esposizione Prolungata (PE) per il PTSD (Foa et al., 2019).
Il primo trial randomizzato controllato che compara la DBT standard con la DBT-PE è stato pubblicato nel 2014 da Harned e colleghi a cui sono seguite altre ricerche che hanno portato alla pubblicazione del manuale.
La terapia dialettica prevede differenti stadi del trattamento definiti secondo il livello di gravità della psicopatologia che implica 5 dimensioni: pericolo imminente, disabilità, gravità, pervasività e complessità.
Nello stadio 1 vengono trattati i pazienti con grave disregolazione emozionale e autolesionismo, grave disabilità e pervasività.
Nello stadio 2 viene trattata la sofferenza emozionale che non implica rischi per la vita imminente ma disabilità e pervasività presenti con intensità variabile.
Nella DBT standard l’intervento sul PTSD è previsto durante lo stadio 2. Il problema clinico che ha determinato la necessità di un adattamento è che molto spesso lo stadio 1, per pazienti molto gravi, richiedeva più dei 12 mesi di trattamento previsti da protocollo. Da questo la necessità di anticipare l’intervento sui sintomi del PTSD nella prima fase.
Il protocollo DBT-PE
Il protocollo proposto dalla Harned permette di anticipare l’intervento sugli aspetti traumatici. Il protocollo prevede tre stadi:
- lo stadio 1 (20 settimane terapia individuale e skill training) che ha come obiettivo il controllo comportamentale e un quadro più stabile;
- lo stadio 2 (13 sedute di DBT-PE di 90-120 minuti + continuazione DBT stadio 1) che prevede 3 fasi di trattamento:
- pre- esposizione (2/3 sedute)
- esposizione immaginativa, in vivo, e elaborazione dei ricordi traumatici (numero flessibile di sedute)
- consolidamento e prevenzione delle ricadute (1/2 sedute);
- lo stadio 3: eventuale prosecuzione della DBT per eventuali problemi irrisolti.
Il razionale su cui si basa l’intervento è quello che vede l’evitamento come il comportamento principale di mantenimento del PTSD che clinicamente si manifesta nel cercare di allontanare ricordi, pensieri ed emozioni riguardanti il trauma ed evitare situazioni, persone e oggetti che lo ricordano.
