L’abuso di sostanze. Una strategia di regolazione emotiva – Report dal webinar

Report del webinar organizzato da CIP Modena sull'abuso di sostanze come forma di strategia disfunzionale di regolazione emotiva

ID Articolo: 185858 - Pubblicato il: 07 giugno 2021
L’abuso di sostanze. Una strategia di regolazione emotiva – Report dal webinar
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Il 25 Gennaio 2021 si è tenuto il primo webinar gratuito proposto dal Centro per i Disturbi di Personalità di Modena dal titolo L’abuso di sostanze. Una strategia di regolazione emotiva.

 

Messaggio pubblicitario Il Centro, polo specialistico di Studi Cognitivi, che propone un percorso intensivo di tre mesi, è un progetto innovativo che si colloca all’interno delle linee guida della American Psychology Association, e mira a sviluppare e valorizzare l’area psicoterapica e riabilitativa. I modelli di riferimento sono: la Terapia Dialettico Comportamentale di M. M. Linehan (2015), il Multiple Family Program di J. G. Gunderson (2009), il modello LIBET (Life themes and plans Implications of biased Beliefs: Elicitation and Treatment) per la concettualizzazione del caso e il Modello Metacognitivo per gruppi di A. Wells (2018). Parallelamente sono offerti interventi psicoeducativi ai familiari.

Il centro propone mensilmente webinar gratuiti ed il primo di questi ha voluto puntare i riflettori sull’abuso di sostanze, come un esempio di strategia disfunzionale di regolazione emotiva. L’evento è stato tenuto dal Dr. Andrea Ferrari, psicologo- psicoterapeuta che lavora anche presso il Centro dei Disturbi di Personalità.

I disturbi da abuso di sostanze e addiction sono tra i problemi di salute mentale più diffusi. Si stima che nella popolazione statunitense la prevalenza nel corso della vita del disturbo da uso di alcol raggiunga l’8% della popolazione, mentre l’uso di altre sostanze si attesti al 2-3%. In Europa, il 18,4% della popolazione riporta un consumo di alcol elevato negli ultimi 30 giorni, e il 15,2% riferisce di fumare abitualmente tabacco (EMCDDA, 2017). L’impatto socioeconomico di questi disturbi è estremamente rilevante, tanto che l’American Board of Addiction Medicine afferma che essi sono “causa di costi incredibilmente elevati sia da un punto di vista finanziario, sia dal punto di vista della salute” per gli individui affetti e per l’intera società.

È necessario operare una distinzione terminologica tra l’inglese addiction e dipendenza. Il primo è solo parzialmente traducibile con la parola dipendenza, e può descriversi come “Il bisogno o un forte desiderio di fare od ottenere qualcosa, o una forte propensione per qualcosa di desiderato” (Cambridge Dictionary, 2021). Il termine dipendenza, invece, è definibile come “Uno stato di necessità verso qualcosa o qualcuno, al fine di poter continuare a esistere o a funzionare”. Nel primo caso, quindi, si definisce una condizione generale in cui la dipendenza psicologica da una sostanza o da un oggetto innesca comportamenti volti alla ricerca dell’oggetto stesso. Questo concetto dà pertanto enfasi ai fattori psicologici che supportano l’uso di sostanze. Nel secondo caso, quello di dipendenza, si intende la condizione in cui l’organismo necessita di una determinata sostanza dal punto di vista chimico e fisico e che permette all’organismo di funzionare. Il termine dipendenza è quindi maggiormente focalizzato sulla dimensione fisica e organica dell’uso di una sostanza o dell’attuazione di un comportamento.

Che cosa sono le droghe?

Per droga si intende ogni sostanza che causi una modificazione nella fisiologia e/o nella psicologia dell’individuo, a seguito del suo consumo (Pickard, Ahmed, Foddy, 2015). Questo perché esse agiscono a livello neurochimico nei meccanismi di ricompensa e apprendimento. Tra gli effetti psicoattivi si identificano, ad esempio, alterazioni nella percezione, nell’umore, nello stato di coscienza, nel pensiero e nei comportamenti (White, 2002). Le droghe possono essere impiegate con finalità molto diverse tra loro, ad esempio mediche, ricreative, sportive/prestazionali e religiose (Piccone Stella, 2002). I fattori che accomunano le sostanze psicoattive sono la possibilità di sviluppo di tolleranza, cioè la necessità di dover incrementare la dose per ottenere il medesimo effetto desiderato e di dipendenza. Infine, un fattore che differenzia le droghe è quello della loro legalità, che non è necessariamente determinata sulla base della loro pericolosità. Infatti, come evidenziato dall’immagine, alcol e tabacco, sostanze legali ed estremamente diffuse, risultano essere tra le più pericolose nel lungo termine (Imm. 1).

Abuso di sostanze una strategia di regolazione emotiva Report Imm 1

Imm. 1: La pericolosità delle sostanze

Come si classificano?

Le sostanze si possono suddividere in 3 categorie grossolane, con alcuni punti di sovrapposizione a seconda delle caratteristiche specifiche della sostanza:

  • Depressori del Sistema Nervoso Centrale (SNC) (es., alcol, barbiturici, benzodiazepine, oppioidi, cannabis, ketamina, solventi);
  • Stimolanti del SNC (es., nicotina, caffeina, cocaina, anfetamine, MDMA);
  • Allucinogeni (es., LSD, peyote, salvia divinorum, psilocibina).

Come già accennato, ciascuna di queste sostanze ha un impatto importante sullo stato d’animo e sul sistema percettivo dell’individuo. La scelta della droga può essere legata a fattori specificamente individuali, quali variabili di personalità e gli specifici scopi che la persona si prefigge, ad esempio, quale stato d’animo ottenere in quali situazioni. Il meccanismo disfunzionale che spesso si instaura a causa della natura autorinforzante delle sostanze (creando sensazioni piacevoli associate a situazioni specifiche), è quello di spingere la persona ad assumere regolarmente la sostanza in concomitanza con situazioni analoghe tra loro. Ad esempio, un individuo potrebbe assumere una droga eccitante quando si sente stanco: l’effetto stimolante così ottenuto rappresenterebbe un rinforzo positivo e ciò, secondo i principi del condizionamento operante (Skinner, 1938), aumenterà la probabilità che la persona ricerchi quella sostanza anche in futuro ogni volta che si sentirà stanco.

Nell’affrontare il tema delle addiction è opportuno analizzare i due approcci dominanti che si sono contrapposti sinora: l’approccio moralistico e quello medico (Pickard, Ahmed, Foddy, 2015). Nel primo caso, la persona che soffre di disturbo da addiction è moralmente “sbagliata”, e il percorso di cura (se ammesso) deve prevedere una rieducazione che passi anche attraverso metodologie coercitive. L’approccio medico, al contrario, ritiene che la persona con disturbo da addiction sia una persona “malata”, ovvero affetta da una “malattia del cervello” che può essere curata. Più di recente si è messo in discussione il fatto che le addiction siano esclusivamente una malattia cerebrale, propendendo per una prospettiva integrata, ovvero quella proposta dal modello bio-psico-sociale (Engel, 1977; George & Engel, 1980).

Secondo il modello bio-psico-sociale, le addiction possono essere considerate come un disturbo cronico, che è causato e mantenuto da fattori biologici, psicologici e sociali (Griffiths, 2005). Questo modello sostiene che circa metà del rischio di sviluppare una addiction sia dato dal patrimonio genetico, in quanto esso impatta significativamente sul grado in cui le persone percepiscono la gratificazione, sulle modalità con cui l’organismo reagisce all’assunzione di sostanze o all’emissione di comportamenti desiderati (Griffiths, 2005). In questa prospettiva, quindi, l’incremento del desiderio per riassumere una data sostanza è influenzato da fattori psicologici (personalità, traumi o esperienze avverse), sociali (contesto amicale, familiare) e ambientali (accessibilità della sostanza), che possono portare a un uso cronico, che può a sua volta indurre modificazioni a livello cerebrale.

Il trattamento delle problematiche di addiction

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è uno specifico orientamento della psicoterapia, ed è il modello più studiato e sottoposto ad analisi di efficacia. La teoria cognitivo-comportamentale parte dall’assunto che la sofferenza psicologica è prima di tutto sofferenza emotiva. Tale sofferenza è generata da una complessa relazione di pensieri, emozioni e comportamenti: gli eventi influenzano le nostre emozioni, ma pensieri e comportamenti determinano la loro intensità e la loro durata. Il processo terapeutico inizia da una concettualizzazione individualizzata della persona, per giungere a una definizione concreta di obiettivi da raggiungere. Ciò implica che il paziente, nel corso della terapia, assuma un ruolo attivo, ad esempio impegnandosi a identificare i propri pensieri le proprie emozioni, venendo stimolato a verbalizzare pensieri e credenze alternative, sperimentando modalità di coping e repertori di comportamenti differenti, praticando tecniche per facilitare la regolazione emotiva in seduta e a casa .

La CBT prevede la prescrizione di “compiti a casa”, allo scopo di promuovere e generalizzare modalità di riconoscimento e regolazione delle emozioni, di pensieri e dei comportamenti acquisiti in seduta.

Messaggio pubblicitario Secondo l’approccio della CBT, l’uso di sostanze si configura come una strategia di coping maladattiva, che si è sviluppata nel tempo come esito dell’interazione tra scarse abilità di coping (regolazione degli stati emotivi) e da aspettative o credenze riguardanti il consumo di sostanze. Come detto in precedenza, l’effetto immediatamente autorinforzante delle sostanze interagisce con gli stili di coping e le credenze metacognitive maladattive, contribuendo a mantenere l’uso di sostanze. Ad esempio, gli effetti dell’alcol sull’ansia sono immediati (l’ansia viene significativamente ridotta), e possono portare una persona ad utilizzarlo più frequentemente nelle situazioni sociali. Tuttavia, possono trascorrere diversi anni prima che le conseguenze negative dell’uso di alcol siano evidenti alla persona stessa (es., sviluppo di problemi lavorativi, interpersonali, familiari o di salute, ecc…).

Illustriamo ora un esempio di Analisi funzionale del comportamento, una metodologia impiegata abitualmente in CBT:

Si verifica uno stimolo attivante, esterno o interno. Un esempio di stimolo interno potrebbe essere una sensazione spiacevole, un esempio di stimolo esterno potrebbe essere vedere un amico che beve un cocktail. Questo stimolo attiva una credenza, ad esempio: “Se berrò qualcosa la mia giornata migliorerà” che a sua volta attiverà un pensiero automatico, ad esempio: “Sarà divertente”. A questo punto, tale processo cognitivo attiverà l’urgenza di ricorrere alla sostanza, che porterà a strategie per procurarsela materialmente (ad es. recarsi al bar più vicino) accompagnate da pensieri facilitanti, del tipo “Da lunedì non berrò più”. Dunque, la sostanza verrà consumata e, venendo associata a sensazioni piacevoli in seguito al suo consumo, in futuro la persona sarà più propensa a ripercorrere il ciclo da capo non appena incorrerà in un nuovo stimolo attivante simile.

Principi e tecniche cognitive:

  • Affrontare l’ambivalenza e sostenere la motivazione;
  • Dialogo socratico (mettere in discussione le false credenze del paziente, gli errori di pensiero, attraverso un approccio dialogico tra paziente e terapeuta);
  • Automonitoraggio (es. ABC, diario del craving);
  • Tecniche di distrazione;
  • Bilancia decisionale, analisi di vantaggi e svantaggi;
  • Flashcards (piccole carte in formato tascabile sulle quali vengono scritte frasi di sostegno che possano essere d’aiuto nei momenti di difficoltà);
  • Tecnica della freccia discendente (metodo di conduzione del colloquio che consiste nel chiedere progressivamente al paziente il significato dei suoi pensieri, al fine di rilevare le convinzioni sottostanti);
  • Esposizioni in imagery (immaginative).

Tecniche comportamentali:

  • Monitoraggio delle attività / attivazione comportamentale;
  • Tecniche di rilassamento, esercizio fisico;
  • Tecniche di role-play;
  • Esperimenti comportamentali;
  • Gestione delle contingenze (rinforzo o ricompensa per l’evidenza di un cambiamento comportamentale nella direzione dell’obiettivo di cura, nel caso delle dipendenze l’astinenza);
  • Training di assertività;

Comorbilità con il disturbo Borderline di personalità

L’abuso di alcol o di sostanze risulta essere al secondo posto tra le comorbilità con il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), preceduta solo dai disturbi dell’umore. Si stima che i pazienti affetti da DBP abusino di alcol e sostanze in percentuali che vanno dal 21% fino al 67%.

I pazienti affetti da disturbo Borderline di personalità potrebbero essere esposti ad un maggiore rischio di addiction rispetto ad altri a causa delle problematiche di disregolazione emotiva. Parallelamente, le persone con problemi di addiction presentano difficoltà nella regolazione delle emozioni: qualora percepiscano emozioni negative tenderanno a tentare di modificarle con l’assunzione di sostanze (Dimeff & Linehan, 2008).

Secondo il modello biosociale il funzionamento mentale è l’esito dell’interdipendenza tra:

  • Fattori temperamentali (aspetti biologici e innati), che possono determinare vulnerabilità emotiva;
  • Fattori ambientali (aspetti culturali), che risultano invalidanti rispetto all’esperienza emozionale soggettiva.

L’alterazione principale nel disturbo borderline è la compromissione dei sistemi di regolazione delle risposte emozionali, che genera la disregolazione emotiva. Ciò comporta, in particolare:

  • Elevata sensibilità emotiva;
  • Difficoltà a regolare stati emotivi intensi;
  • Lento ritorno alla base-line emotiva.

Una scarsa consapevolezza delle proprie emozioni potrebbe essere alla base del tratto di disregolazione emotiva, ritenuto a sua volta responsabile di condotte disadattive volte a moderare la sofferenza soggettiva, quali i gesti autolesivi.

Una regolazione emotiva efficace, al contrario, prevede:

  • Consapevolezza e comprensione delle emozioni;
  • Accettazione delle emozioni;
  • Capacità di controllare le emozioni negative e di agire in base ai propri obiettivi anche quando vengono provate emozioni negative;
  • Capacità di utilizzare strategie di regolazione emotiva flessibili e adatte al contesto.

La disregolazione e la vulnerabilità emotiva spiegano le principali caratteristiche del disturbo borderline: l’instabilità cognitiva, comportamentale, nell’immagine di sé, nelle relazioni con gli altri (Linehan, 2011).

La Terapia dialettico-comportamentale (DBT) (Linehan, 2011) è un trattamento cognitivo-comportamentale basato sul modello biosociale e ideato da Marsha Linehan specificatamente per il disturbo borderline di personalità. Esso lavora su quell’insieme di comportamenti disfunzionali che, a diversi livelli, impattano la vita della persona con disturbo borderline della personalità.

Ma l’obiettivo della DBT non si riduce a questo; attraverso il miglioramento nella gestione di tali comportamenti altamente disfunzionali, nella regolazione emotiva e attraverso la validazione della grande sofferenza che spesso accompagna gli individui con disturbo borderline lo scopo finale è il miglioramento della qualità della vita del paziente.

Il trattamento DBT prevede che il paziente sia seguito individualmente da un terapeuta e che partecipi ad uno skills training di gruppo, condotto da due terapeuti (Linehan, 2015). Il percorso include molte componenti che di fatto sono elementi di terapia cognitivo-comportamentale, come ad esempio la gestione delle contingenze, l’esposizione, l’analisi comportamentale, il problem-solving.

Sono presenti però aspetti distintivi come l’attenzione alle abilità di mindfulness, alla validazione degli stati emotivi, ai fattori che inficiano l’aderenza al trattamento e la qualità di vita. Viene poi posta enfasi agli aspetti dialettici: il cambiamento è l’esito di un difficile gioco di bilanciamento tra cambiamento e accettazione del proprio modo di percepire ed agire.

In conclusione, l’uso di sostanze ha un impatto immediato sullo stato emotivo corrente, costituendo una strategia di regolazione emotiva potenzialmente dannosa, qualora divenga rigida e inflessibile. Un incremento nelle capacità di riconoscere e padroneggiare gli stati emotivi, gestendo e tollerando i momenti di crisi, è fondamentale nel ridurre la tendenza all’assunzione di sostanze.

I problemi di addiction sono enormemente diffusi e causa di profondi costi sociali. Sebbene buona parte delle persone interrompa spontaneamente comportamenti disfunzionali, una minoranza significativa cronicizza. I disturbi da addiction sono trattabili rivolgendosi a professionisti della salute mentale e medici specializzati.

Il Centro Disturbi della Personalità del progetto Cliniche Italiane di Psicoterapia (CIP) di Modena e di Milano si occupa di fornire sostegno, in ambito clinico e riabilitativo, a chi ha difficoltà di regolazione emotiva o di dipendenza da sostanze ed ai loro familiari.

 

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Bibliografia

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  • European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2017), Italy,
    Country Drug Report 2017, Publications Office of the European Union, Luxembourg.
  • George, E., & Engel, L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American journal of Psychiatry, 137(5), 535-544.
  • Griffiths, M. (2005). A ‘components’ model of addiction within a biopsychosocial framework. Journal of Substance use, 10(4), 191-197.
  • Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training. (L. Barone & C. Maffei, Eds.). R. Cortina.
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  • Linhean, M. (2011). Trattamento cognitivo comportamentale del disturbo borderline. Raffaello Cortina Editore.
  • Piccone Stella, S. (2002). Droghe e tossicodipendenza, Bologna: Il Mulino.
  • Pickard, H., Ahmed, S. H., Foddy, B., eds. (2015). Alternative Models of Addiction. Lausanne: Frontiers Media.
  • Skinner B.F. (1938). Behavior of Organisms. New York: Macmillan.
  • White, F.J. (2002). A behavioural/systems approach to the neuroscience of drug addiction. J. Neurosci, 22 (9), 3303-3305.
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