Disturbi del Sé: la prospettiva fenomelogica critica la prospettiva psichiatrica contemporanea e gli approcci Ultra High Risk (UHR), concentrandosi piuttosto sul disagio soggettivo
Antonio Cozzi – OPEN SCHOOL Psicoterapia Cognitiva e Ricerca, Milano
L’approccio fenomenologico
La fenomenologia è un approccio che nell’ultimo secolo ha fatto importanti passi per muoversi da un terreno filosofico fino ad integrare le moderne prassi in psichiatria. Essa si sviluppa a partire dalle intuizioni di vari autori come Husserl e Jaspers, i quali svolgono un tentativo di spostamento dell’attenzione e del cuore della pratica clinica e psicoterapica dalla “spiegazione” dei comportamenti dei pazienti alla “comprensione” dell’uomo nella sua essenza (Galimberti, 2006).
La posizione della fenomenologia, anche considerando i Disturbi del Sé, è ferma nel considerare come naturali tutte le esperienze e le sofferenze psicopatologiche apparentemente non comprensibili o spiegabili; questo può essere considerato un limite dal punto di vista della comprensione eziopatologica di alcuni disturbi. Tuttavia tale approccio si muove verso l’analisi attenta, la comprensione profonda e la descrizione delle esperienze di vita. Tale operazione risulta fondamentale, in ambito fenomenologico, per comprendere l’esperienza personale, interiore, soggettiva dei pazienti.
Critica fenomenologica alla psichiatria contemporanea e agli approcci Ultra High Risk (UHR)
Negli ultimi anni, l’approccio fenomenologico ha mosso delle importanti critiche all’approccio psichiatrico in ambito clinico, focalizzato principalmente sull’osservazione ed il trattamento dei sintomi manifesti o sottosoglia di una patologia, tralasciando i disturbi soggettivi. Particolare attenzione è stata posta allo studio delle schizofrenie, dove in ottica fenomenologica esiste un vero e proprio intaccamento del sé nucleare, centrale nell’esordio e nello sviluppo di tali disturbi. La critica fenomenologica ha dunque chiamato in causa anche l’approccio Ultra High Risk per la valutazione ed il trattamento degli stati mentali a rischio di esordio psicotico, sviluppatosi in Australia ed attualmente diffuso in tutto il mondo. La posizione degli studiosi in ambito fenomenologico tuttavia non critica in toto l’approccio UHR, ma tenta in qualche modo di completarlo (Nelson & Raballo, 2013).
L’approccio UHR si fonda sull’individuazione di una serie di fattori di rischio individuati attraverso lo studio delle fasi precedenti gli esordi psicotici. In tal modo vengono definiti una serie di prodromi, la cui occorrenza può determinare l’esistenza di uno stato mentale a rischio (At Risk Mental State – ARMS). Tuttavia, come sottolineano Nelson e colleghi (Nelson et al, 2008), i prodromi sono un concetto retrospettivo e di conseguenza lo sviluppo di un disturbo psicotico non può essere previsto con certezza, anche in presenza dei sintomi definiti secondo l’approccio UHR, ovvero sintomi psicotici sottosoglia o intermittenti e condizioni specifiche di rischio, inclusa la presenza di familiari con disturbi psicotici e la compromissione del funzionamento dell’individuo (Schultze-Lutter et al, 2015; Raballo et al, 2016; Yung & McGorry 1996, Cozzi, 2017).
Una prima critica concettuale verso l’approccio UHR consiste nel fatto che esso prende in considerazione le espressioni, piuttosto che la caratteristica essenziale della sofferenza psicotica.
Parnas (2005) nello specifico, critica da punto di vista teorico l’idea di utilizzare la presenza di sintomi psicotici attenuati e intermittenti per predire l’insorgenza e l’andamento clinico di un disturbo psicotico. Secondo l’autore ciò porterebbe i clinici a tentare di prevedere lo sviluppo di un disturbo franco in presenza di una sintomatologia lieve associata a quel disturbo. Questo processo dunque si fonda sul misurare le condizioni e i sintomi in atto di una condizione clinica mentre essa si sta instaurando ma risulta limitante in termini di comprensione di cosa determini tale esordio e l’evoluzione di tali sindromi.
Per chiarire ulteriormente, l’approccio UHR avrebbe il limite di concettualizzare una condizione di rischio a partire dai suoi sintomi. Tuttavia i sintomi dovrebbero essere considerati come la manifestazione di un disturbo, piuttosto che il nucleo centrale della vulnerabilità individuale per quel disturbo.
Per questo motivo, secondo la prospettiva fenomenologica, per valutare questi aspetti nucleari dei disturbi psicotici sarebbe più corretto studiare la sofferenza legata all’esperienza soggettiva.
Disturbi del Sé
Parnas individua dunque nelle anomalie e nei disturbi del Sé e della coscienza di sé il nucleo centrale delle esperienze e dei disturbi psicotici, con particolare riferimento alla sintomatologia positiva. Per comprendere meglio il terreno teorico sul quale stiamo camminando, è importante fare riferimento ai tre livelli su cui si struttura il Sé (Parnas & Handest, 2003).
- Al primo livello, vi è il Sé pre-riflessivo o Sé minimo. Esso è riferito alla consapevolezza relativa all’esperienza. A questo livello, vi è l’implicita consapevolezza di essere noi a vivere una data esperienza. Secondo gli autori, è a questo stadio che il Sé diviene disturbato e si disorganizza dando origine a sintomi e disturbi psicotici.
- Successivamente, vi è l’autoconsapevolezza riflessiva. A questo livello il Sé acquisisce carattere di invarianza, permettendo all’individuo di percepirsi continuo nel tempo ed in costante relazione con sé stessi e con il mondo esterno.
- Ad un ultimo livello, il più evoluto, vi è il Sè sociale o Sé narrativo. Esso permette all’individuo di accedere ad una riflessione su sé stesso ad auto descriversi in quanto egli diventa in grado di percepirsi attraverso le proprie caratteristiche personali, acquisite negli anni, considerando sempre gli aspetti socioculturali nei quali egli è immerso, vive, si evolve.
Il gruppo di ricerca di Parnas ha dunque applicato tale teoria allo studio dei disturbi dello spettro schizofrenico e alle loro manifestazioni cliniche, descrivendole come anomalie dell’esperienza soggettiva, giungendo dunque alla definizione di una serie di specifici disturbi e distorsioni frequenti sia nelle fasi precedenti l’esordio, sia nelle fasi acute. Come accennato sopra, questi disturbi sin instaurano al livello della coscienza pre-riflessiva di Sé.
Disturbi del Sé e flusso di coscienza
L’individuo può esperire una discontinuità tra sé e i propri contenuti mentali. Pensieri e stati interni risultano quindi staccati dal soggetto, di conseguenza essi risultano non controllabili, vengono percepiti come estranei e intrusivi. Fenomeni di affollamento e fuga delle idee, così come il blocco e l’interferenza del pensiero sono legati a questo disturbo. Anche a livello espressivo e comunicativo possono manifestarsi difficoltà. La percezione può risultare alterata, con difficoltà a distinguere se alcune esperienze siano reali o immaginarie. La percezione spaziale e temporale può risultare intaccata. Si può manifestare un rallentamento cognitivo, con calo dell’attenzione, difficoltà a prendere iniziative e decisioni.
Disturbi del Sé: presenza – consapevolezza del Sé
La Presenza viene intesa come consapevolezza riguardo alla propria esperienza in relazione con il mondo e la realtà circostante. Parnas descrive due componenti della Presenza in maniera specifica, strettamente connesse ed integrate tra loro, inseparabili: la prima è la consapevolezza riguardo al fatto che siamo noi a vivere una determinata esperienza, chiamata “senso di Sé” ed ha carattere pre-riflessivo. La seconda componente della Presenza è il senso di immersione nel mondo, ovvero la percezione che la nostra esperienza individuale si inserisca e non sia estranea alla realtà che ci circonda e quindi sempre in relazione con il mondo. Disturbi in quest’area possono comportare sia un senso di vuoto individuale, sia un senso di estraneità dal mondo, dal quale il soggetto inizia a ritirarsi. Possono esserci difficoltà a riconoscere la propria identità e la propria esperienza, i contenuti mentali possono essere percepiti come fuori controllo e ciò può intaccare anche la percezione corporea. Possono esserci difficoltà nella percezione del mondo circostante ed in particolar modo sintomi dissociativi, come la derealizzazione e la depersonalizzazione. Il senso di estraneità può diventare pervasivo e portare ad una sensazione di distanza e distacco dalle relazioni e dal mondo fisico che può apparire irreale o distorto. Possono nascere nel pazienti stati di confusione e preoccupazione, scarsa motivazione, anedonia e abulia. Sono frequenti inoltre fenomeni di dispercezione temporale. Questi disturbi sono tra i primi prodromi delle sindromi schizofreniche (Parnas et al, 1998; Moller & Husby, 2000)
Disturbi del Sé: demarcazione e transitivismo
Essi sono strettamente connessi con i disturbi relativi alla Presenza ed alla Consapevolezza di Sé. Questi disturbi portano l’individuo a non riconoscere i confini tra Sé e il mondo circostante o le altre persone. Le sensazioni più comuni riguardano una percezione di invasione del mondo dentro il soggetto e la difficoltà a differenziarci dall’altro. Gli individui possono essere confusi riguardo all’origine di determinati pensieri e sensazioni. Anche questi disturbi possono portare il soggetto a non riconoscersi più, oltre a dubbi riguardo alla propria identità. Viene esperito un senso di passività nei confronti del mondo.
Disturbi del Sé: riorientamento Esistenziale
Una conseguenza dei disturbi appena citati consiste in una rottura forte tra l’individuo ed il mondo. Tale stato di rottura può essere estremamente angoscioso, spingendo i soggetti a tentare di dare un senso ed un significato alle proprie esperienze ed al mondo. Tale ricerca di significato assume spesso caratteristiche filosofiche e trascendentali e riguarda dubbi personali o temi esistenziali, con stati di preoccupazione o confusione. La necessità di dare un senso a tali esperienze può risultare, in termini cognitivisti, un tentativo di accomodamento della realtà circostante (che diventa di difficile lettura e comprensione) rispetto ai propri schemi e credenze personali, portando talvolta al pensiero magico (Nelson et al, 2008).
Disturbi del Sé: esperienze corporee
La percezione del proprio corpo può risultare alterata. Le manifestazioni più comuni a questo disturbo riguardano i sintomi da conversione (legati alla funzionalità del corpo), somatoformi e dismorfofobici (legati alla percezione ed al riconoscimento corporeo). I pazienti con questi disturbi possono sentire una profonda distanza tra sé e le esperienze corporee. Oltre ad una sensazione di distacco corporeo, possono esserci distorsioni a livello propriocettivo e dispercezioni sensoriali. La funzionalità del proprio corpo può essere intaccata fino a fenomeni di pesantezza, rigidità, rallentamento, assenza di forza, lievi paralisi, blocco motorio e mutismo. La percezione può risultare frammentata, le varie parti possono risultare estranee o sconnesse tra loro. La pianificazione degli atti motori può essere alterata ed in conseguenza di ciò possono risultare più difficoltose o lente tutte le attività quotidiane ed automatiche come anche il vestirsi e il lavarsi, richiedendo più concentrazione sui singoli atti motori.
È importante sottolineare a questo punto, che tutte le esperienze anomale descritte finora possono risultare invalidanti, ma non raggiungono al momento l’intensità psicotica. Esse sono estremamente diffuse nelle fasi premorbose anche in presenza di un residuo esame di realtà e della capacità di critica rispetto alle proprie esperienze. Tuttavia, il loro irrigidimento e la loro consolidazione può portare ad una rottura sempre più netta e marcata tra l’individuo e la realtà, favorendo la comparsa di veri e propri deliri ed allucinazioni. Tali disturbi inoltre possono essere fluttuanti nel corso della patologia ed affettare altre condizioni cliniche, come il Disturbo di Personalità Schizotipico (Bovet e Parnas, 1993; Parnas et al., 1998; Parnas, 1999; Nelson et al. 2009).
Disturbi del Sè: iper-riflessività e autoaffezione
Da un punto di vista teorico, Sass e Parnas (2003) sostengono come questi disturbi siano tutti implicati nella patogenesi della Schizofrenia, andando ad intaccare il Sé ad un livello pre-riflessivo e specificano come vi siano in particolare due componenti alla base di questi disturbi: l’iper-riflessività e l’autoaffezione. Gli autori sottolineano il ruolo di queste componenti e la loro complementarietà nei disturbi dello specchio schizofrenico.
L’iper-riflessività consiste in un’attenzione ed un’attività di monitoraggio costante ed eccessiva riguardo alle proprie esperienze interne, i propri stati mentali, i pensieri, le percezioni, ciò che era considerato tacito diventa esplicito stimolando dunque tale iper-riflessività. Quest’attività di riflessione eccessiva porta il soggetto a percepire tali contenuti come esterni, assumendo verso di essi una prospettiva in terza persona. I pazienti possono passare da una prospettiva in cui osservano la propria esperienza ad una prospettiva in cui osservano sé stessi che osservano la propria esperienza, innescando dunque la dissociazione tra sé, le proprie azione e i propri stati interni. Nelson et al (2008) utilizzano la metafora della centrifuga per chiarire il ruolo dell’iper-riflessività, che porta ad allontanare gli aspetti del sé fino a staccarli tra loro e far si che vengano percepiti come estranei e distanti.
L’autoaffezione consiste nella capacità di sentirsi presenti a sé stessi e al mondo, ovvero di percepirsi come soggetti consapevoli. La sua riduzione ed assenza instaurano il disturbo della Presenza. Ciò porta l’individuo a percepire un distacco dalla propria esperienza, ciò che era dato per scontato prima adesso non lo è più e stimola l’iper-riflessività come forma di compenso.
Parnas e colleghi (2005) hanno infine sviluppato la scala EASE (Examination of Anomalous Self-Experience), una checklist qualitativa e quantitativa fondata su un’intervista semi-strutturata per l’individuazione e la valutazione delle esperienze soggettive anomale.
In conclusione, la natura delle patologie dello spettro schizofrenico risiede in vari disturbi del Sé, legati all’intaccamento del Sé minimo, che riguarda l’esperienza ed il vissuto soggettivo ad un livello pre-riflessivo. Ciò porta successivamente a disturbi legati al Sé narrativo, come importanti modificazioni comportamentali e tratti di personalità comuni ad altre manifestazioni psicopatologiche (disturbi dell’umore o di personalità, ecc.), ma nelle sindromi psicotiche tali modificazioni risultano sempre la naturale conseguenza di un disturbo precedente. Nei disturbi estranei alla sfera psicotica infatti sono presenti i sintomi che si manifestano anche in organizzazioni psicotiche (dubbi su sé stessi, sintomi clinici, funzioni cognitive ecc.) ma non comportano un disturbo del Sé a livello pre-riflessivo. Infine Jasper sottolinea come, tuttavia, tale disturbo del Sé minimo non implica la sua perdita o completa dissoluzione, ma piuttosto lo pone in una posizione di costante minaccia (Henriksen & Parnas, 2017).
