Luana Lazzerini, Valentina Reda, Manuela Cammarata, OPEN SCHOOL STUDI COGNITIVI MODENA
La psicoterapia, può produrre modifiche del comportamento attraverso nuove esperienze e nuovi apprendimenti. Tali esperienze vengono registrate nelle reti neuronali che formano il cervello.
Introduzione
Negli ultimi venti anni, l’avvento di nuove modalità di indagine delle neuroscienze (PET, fMRI, ERPs…) ha permesso di studiare sempre più approfonditamente i cambiamenti nel sistema cerebrale umano vivente. La capacità del cervello di essere modificato, sia durante lo sviluppo che da adulto, dall’esperienza e dall’ambiente è chiamata plasticità neurale.
La plasticità neurale permette la formazione della mente umana tramite l’interazione tra i processi neurofisiologici cerebrali e le esperienze vissute. Queste ultime costituiscono il nostro patrimonio più importante in quanto influenzano e guidano il nostro modo di elaborare le diverse informazioni.
Le principali evidenze sulla plasticità neurale derivano da studi relativi ai processi di apprendimento e memoria che mettono in luce come sia possibile, in seguito ad esperienze ambientali e interpersonali, andare a modificare la struttura cerebrale.
Quasi tutti i comportamenti umani sono frutto di un processo di apprendimento. Anche quando compiamo azioni apparentemente automatiche, in realtà stiamo mettendo in atto un processo cognitivo complesso che coinvolge il nostro sistema nervoso centrale il quale, una volta ricevute le informazioni provenienti dall’ambiente, le confronta con quanto già elaborato e le conserva attraverso il processo di memorizzazione. Quando si apprende e si memorizza qualcosa di nuovo, questa nuova esperienza lascia una traccia nel nostro sistema nervoso. È ormai evidente, quindi, che qualsiasi processo mentale intrapsichico o relazionale deriva da meccanismi che avvengono a livello neuronale nel cervello e che, viceversa, qualsiasi esperienza che facciamo, ogni cambiamento dei nostri processi psicologici e cognitivi modifica plasticamente le strutture anatomiche cerebrali corrispondenti.
La reciproca interazione tra cervello ed esperienza si nota anche nei disturbi psicopatologici. Questi, infatti, sono caratterizzati sia da un tipico pattern sintomatologico ricorrente che da tipici pattern di attivazione cerebrale. I pazienti che soffrono di disturbi d’ansia e depressione maggiore, ad esempio, mostrano spesso un’eccessiva attivazione di alcune strutture cerebrali e un ridotto funzionamento di altre.
La riduzione sintomatologica in tali disturbi la si ottiene sia a seguito di trattamenti farmacologici che a seguito di trattamenti psicoterapici.
Come si può facilmente intuire le terapie farmacologiche, messe a punto per ottenere un miglioramento sintomatologico nei disturbi psicopatologici, agiscono a livello biochimico in maniera mirata sul sistema nervoso centrale. Meno intuibile invece risulta il meccanismo tramite il quale la psicoterapia produca un sollievo sintomatologico negli stessi disturbi. Eppure la psicoterapia, in particolare la Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC), è considerata un trattamento di provata efficacia nei Disturbi d’Ansia e nei Disturbi dell’Umore. La TCC mira a modificare i nostri schemi cognitivi (strutture di conoscenza che ci permettono di dare significato alle nostre esperienze, modalità tipiche che determinano il nostro modo di comportarci e di pensare), avvalendosi dell’integrazione di tecniche cognitive e comportamentali.
Le prime hanno lo scopo di modificare le convinzioni disfunzionali relative a se stessi e al mondo esterno; le seconde mirano all’acquisizione di nuove strategie tramite esercizi comportamentali condivisi tra terapeuta e paziente.
La psicoterapia, può produrre, quindi, modifiche del comportamento attraverso nuove esperienze e nuovi apprendimenti. Tali esperienze vengono registrate nelle reti neuronali che formano il cervello.
In questa sede prenderemo in eseme i cambiamenti neurali che si verificano in seguito al trattamento psicoterapico. Per far ciò illustreremo più in dettaglio cosa si intende per plasticità neurale, in che modo si esprime e come viene studiata; parleremo della psicoterapia, in particolare della TCC, illustrandone i principi sui quali si basa e le tecniche che utilizza; ed infine illustreremo i cambiamenti neurali prodotti dalla psicoterapia in accordo con la letteratura scientifica recente.
La Plasticità Neurale
L’interazione reciproca tra cervello e comportamento è fatto noto e ormai radicato, anche perché, per molti risulta essere tanto straordinario quanto misterioso. Quando si dice che il comportamento e l’esperienza modificano il cervello si vuol proprio intendere che essi modificano il cervello fisicamente. Il cervello di un bambino cresciuto in Italia si costruisce con una struttura cerebrale diversa da quella di un bambino cresciuto in Finlandia. Questa è la ragione per cui il primo, da adulto, capirà l’italiano facilmente e il secondo no. In questo caso non si può esattamente dire quali siano le differenze strutturali, ma si sa che una parte del cervello è stata modificata da esperienze diverse. Numerosi sono gli esempi che dimostrano come l’esperienza abbia modificato il numero o la dimensione dei neuroni oppure il numero o la dimensione dei collegamenti tra neuroni. Woollett, K., & Maguire nel 2011, ad esempio, hanno dimostrato che il cervello dei guidatori di taxi londinesi rispetto a quello dei cittadini londinesi non guidatori di taxi è caratterizzato da un maggior volume dell’area posteriore dell’ippocampo, struttura cerebrale cruciale per la memoria e la ricerca visuo-spaziale.
La capacità del cervello di essere modificato, sia durante lo sviluppo che da adulto, dall’esperienza e dall’ambiente è chiamata plasticità neurale.
La dottrina tradizionale, ritenuta valida fino a pochi anni fa, sosteneva che le cellule nervose non fossero in grado di riprodursi dopo la nascita: si trattava di un patrimonio fisso, passibile solo di perdite nel corso della vita.
William James nel 1890 descrisse la plasticità come[blockquote style=”1″] il processo di una struttura abbastanza debole da cedere ad un’ influenza, ma abbastanza forte da non cedere all’improvviso. Il tessuto nervoso sembra dotato in misura straordinaria di questo tipo di plasticità, cosicché possiamo stabilire […] che negli esseri viventi i fenomeni di abitudine sono dovuti alla plasticità dei materiali organici di cui sono composti i loro corpi.[/blockquote]
Nei decenni successivi, inoltre, la ricerca ha permesso di evidenziare che il cervello è dotato di una plasticità ancora maggiore di quella che James sospettasse: per esempio l’esperienza visiva dei gatti in via di sviluppo dirige la formazione di connessioni nel cervello (Cabelli et all, 1995); l’apprendimento di un compito in una lumaca di mare rafforza la connessione tra due neuroni specifici (Bailey e Chen, 1988).
Nel corso degli anni la scoperta della formazione di nuove cellule nervose nel cervello adulto ha letteralmente sovvertito il dogma vigente in passato.
L’affascinante caratteristica della plasticità neurale intriga gli sfaccettati ambiti della psicologia. L’interesse degli psicologi è rivolto al modo in cui l’esperienza modifica fisicamente il cervello e di conseguenza il comportamento futuro.
L’importante massa di informazioni circa i fenomeni di plasticità è stata fornita, negli anni, da numerosi studi condotti sia in assenza che in presenza di una lesione encefalica o periferica.
Tale fenomeno infatti risulta essere di primaria importanza per spiegare, ad esempio, la tendenza dei deficit neurologici conseguenti a lesione cerebrale a carattere non evolutivo a regredire nel tempo, sia spontaneamente che in seguito ad interventi neuro riabilitativi.
Meccanismi alla base della plasticità neurale
Il termine plasticità viene utilizzato in riferimento a fenomeni molto eterogenei.
- Neurogenesi
Con il termine neurogenesi ci si riferisce alla formazione di nuove cellule nervose nel cervello adulto (Gage, 2002). Questo fenomeno avviene in particolare in due aree: l’ippocampo e la zona subventricolare.
La neurogenesi è resa possibile dalle cellule staminali, cellule primitive non specializzate capaci di trasformarsi in qualsiasi altro tipo di cellula. Le cellule staminali dette ‘pluripotenti’, ad esempio, possono dare origine a più popolazioni cellulari specifiche di un tessuto. In questo caso, quindi, cellule staminali del tessuto nervoso possono originare solo cellule nervose. - Sprouting
Con il termine sprouting (germogliazione) ci si riferisce a quel fenomeno caratterizzato dall’aumento dei collaterali assonici (parte terminale delle cellule nervose tramite i quali gli impulsi vengono inviati da un neurone all’altro) con conseguente formazione di nuove sinapsi (connessioni tra le cellule nervose). In presenza di un danno cerebrale, i neuroni sopravvissuti in prossimità della lesione, ad esempio, emettono ‘germogli’ cosicché le fibre nervose crescano e raggiungano nuove terminazioni nervose. - Rimappaggio corticale dopo una lesione periferica
A seguito di una lesione di un nervo di senso o di un amputamento di una parte del corpo si depriva selettivamente la sua rappresentazione corticale. L’area corticale deprivata dalla stimolazione originaria si riorganizza in modo da diventare area di rappresentazione corticale delle aree corporee adiacenti. Il fenomeno dell’arto fantasma è un esempio di rimappaggio corticale a seguito di una lesione periferica. - Modificabilità della trasmissione sinaptica
Attraverso la trasmissione sinaptica l’impulso nervoso viaggia da un neurone all’altro tramite il rilascio di uno specifico neurotrasmettitore. Questo viene rilasciato da un neurone, chiamato presinaptico, ed entra in contatto con un secondo neurone, chiamato postsinaptico.
La plasticità neurale si può tradurre in due tipi di modifiche che riguardano la trasmissione sinaptica. Può, infatti, variare la quantità di neurotrasmettitore liberato nella sinapsi (cambiamento funzionale), o può modificarsi la struttura dell’elemento presinaptico e/o postsinaptico (cambiamento morfologico)
Metodi di indagine
Dagli anni ’60 in poi, la ricerca negli ambiti delle scienze cognitive si è avvalsa di tecniche di indagine sempre più sofisticate per indagare l’attività cerebrale associata ai processi sensoriali, motori e cognitivi. Queste tecniche comprendono la registrazione dei Potenziali Relati ad Eventi (Event-Related Potentials, ERPs), la Tomografia ad Emissione di Positroni (Positron Emission Tomography, PET) e la Risonanza Magnetica Funzionale (Functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)
- ERPs
Gli ERPs rappresentano i cambiamenti nell’attività elettrica cerebrale temporaneamente associati alla presentazione di un evento (es. comparsa di uno stimolo).
A livello neurofisiologico, si ritiene che gli ERPs riflettano l’attività elettrica delle popolazioni di neuroni delle varie strutture cerebrali. - PET
La PET consente di creare delle immagini tridimensionali rappresentanti la quantità di sangue passata in un dato punto del cervello (flusso cerebrale ematico). Dal momento che un’elevata attività sinaptica si associa ad un aumento della domanda energetica (glucosio e ossigeno), il segnale PET permette di misurare l’attività cerebrale. - fMRI
La fMRi, come la PET, permette di misurare indirettamente l’attività neurale, sfruttando i cambiamenti di flusso ematico associati all’aumento del metabolismo a sua volta legato all’aumento dell’attività sinaptica.
Plasticità neurale e memoria
Molti studiosi sono convinti che, perché vi siano ricordi a lungo termine, siano necessari modificazioni talmente grandi nel sistema nervoso da risultare visibili al microscopio. Cambiamenti strutturali, in seguito all’esercizio, appaiano anche in altre parti del corpo. Ad esempio, in seguito all’esercizio fisico cambiano la massa e/o la forma dei muscoli e delle ossa. Allo stesso modo le sinapsi potrebbero aumentare o diminuire in funzione dell’addestramento. Ma non si possono considerare solo le sinapsi esistenti. L’addestramento può aumentare il numero di terminazioni della via che è stata usata oppure farsì che una via più utilizzata prenda il posto di altre meno utilizzate.
Le prime esperienze di elettrofisiologia dell’apprendimento hanno dimostrato che se, ad esempio, si stimola una radice dorsale del midollo spinale con impulsi elettrici ad alta frequenza e si registra la risposta riflessa dalla radice ventrale ad essa collegata da un’unica sinapsi, ci si accorge che a seguito di questa stimolazione la normale risposta è potenziata e che questo potenziamento permane nel tempo.
Un contributo interessante alla memoria biologica viene da esperimenti sul ‘potenziamento a lungo termine’ che consistono nel dare stimolazioni ripetute a delle strutture cerebrali, le quali potenziano le loro risposte per un lungo periodo di tempo come se avessero conservato “memoria” dello stimolo ricevuto. Le sinapsi, quindi, con ripetute stimolazioni, possono andare incontro a modificazioni strutturali permanenti sia per ipertrofia, creando nuove sinapsi per stimoli ripetuti, sia per atrofia, riducendo il numero delle sinapsi per mancanza di stimoli.
Kandel (2001) ha dimostrato che la dopamina, un neurotrasmettitore implicato nei processi attentivi, è in grado di facilitare la consolidazione di sinapsi specifiche implicate nei processi di memorizzazione, le quali condizionano a loro volta, la persistenza dell’informazione attraverso la plasticità.
L’interesse di Kandel alla plasticità neurale parte, quindi, da studi relativi ai processi di apprendimento e memoria che mettono in luce come sia possibile, in seguito ad esperienze ambientali e interpersonali, andare a modificare la struttura sinaptica dei neuroni.
Interessante notare che quasi tutti i comportamenti umani sono frutto di un processo di apprendimento. Anche quando compiamo azioni apparentemente automatiche, in realtà stiamo mettendo in atto un processo cognitivo complesso che coinvolge il nostro sistema nervoso centrale il quale, una volta ricevute le informazioni provenienti dall’ambiente, le confronta con quanto già elaborato e le conserva attraverso il processo di memorizzazione.
La psicoterapia è anch’essa una forma di apprendimento per cui, alla luce di quanto detto, è ragionevole pensare che possa portare a una modifica dell’espressione genica e alterare cosi le connessioni sinaptiche.
Platicità neurale: Psicoterapia e cambiamento
Le neuroscienze avvicinandosi sempre di più a una maggiore e migliore conoscenza della mente e del cervello avvalorano sempre continuamente l’ipotesi che la psicoterapia sia uno dei modi migliori per esaminare, comprendere e modificare l’esperienza soggettiva dell’individuo.
La psicoterapia, infatti, si propone come strumento di cambiamento, necessario per l’acquisizione di nuove capacità e per il raggiungimento del benessere del paziente che manifesta un disagio. Tale processo di cambiamento si sviluppa all’interno di una relazione che coinvolge reciprocamente paziente e terapeuta, la cui finalità principale è quella di aiutare il soggetto in difficoltà a comprendere i propri meccanismi ed accompagnarlo in questo processo evolutivo in un contesto strutturato. Questo lavoro terapeutico si fonda sulla fiducia reciproca, sull’alleanza e tiene sempre in considerazione l’intersoggettività fra paziente e terapeuta.
L’obiettivo della terapia è quello del raggiungimento di un cambiamento positivo volto ad un divenire che permetta al paziente di acquisire maggiore consapevolezza di sé, del proprio modo di funzionare e delle proprie fragilità.
Questo tipo di cambiamento permette inoltre al soggetto di adattarsi alla propria condizione in termini di accettazione e superamento e quindi una modifica delle proprie strutture psichiche, del proprio modo di concepire la realtà, il mondo, se stessi e gli altri.
L’esperienza psicoterapeutica, attraverso questo scambio continuo tra terapeuta e paziente, rappresenta un’importante opportunità di ri-organizzazione della mente e del cervello che produce dunque una modificazione e la scoperta di nuovi funzionamenti.
Tutte le psicoterapie sono basate su processi di apprendimento e cambiamento, ma qui prenderemo in considerazione la terapia Cognitivo Comportamentale che è quella che maggiormente si è occupata di studiare i disturbi d’ansia e dell’umore e i cui risultati si sono rivelati efficaci al pari delle terapie farmacologiche.
Tale terapia si fonda sul presupposto che esista una stretta correlazione tra pensieri, emozioni e comportamenti e che il nostro malessere derivi da ciò che pensiamo e facciamo nel presente e dal modo in cui interpretiamo le varie situazioni dando significato agli eventi. Alla base di tale approccio vi è l’idea che esiste una relazione tra emozioni, pensieri e comportamenti e sostiene che alla base dei disturbi vi siano delle credenze disfunzionali che si mantengono nel tempo, provocando sofferenza nel soggetto e che sono difficili da modificare poiché si basano su meccanismi di mantenimento.
Secondo tale teoria le persone cercano di dare un senso a ciò che le circonda interpretando e organizzando le varie esperienze. Durante tutto l’arco di vita le varie interpretazioni portano ad alcuni convincimenti e apprendimenti che sono più o meno funzionali alla persona e che possono portare a delle distorsioni cognitive che originano e mantengono il disturbo. Quindi non è l’evento in sé che genera malessere, ma il modo in cui esso viene interpretato e vissuto dal soggetto.
Il nostro pensiero si basa su tre livelli di cognizione:
– convinzioni profonde o schemi cognitivi, che sono delle strutture di base con cui la persona interpreta se stesso e gli altri e attraverso cui organizza il proprio pensiero. È una tendenza stabile ad attribuire un determinato significato ai vari eventi.
– convinzioni intermedie che sono interpretazioni su di sé, sugli altri e sul mondo tali da permettere di organizzare la propria esperienza, di prendere decisioni e orientarsi nelle varie relazioni. Esse sono costituite da regole, opinioni e assunzioni.
– pensieri automatici che sono le cognizioni più lontane dalla consapevolezza e da cui dipendono le emozioni.
Secondo tale modello le convinzioni profonde influenzano le convinzioni intermedie che, a loro volta, influenzeranno i pensieri automatici i quali interferiscono con lo stato emotivo della persona.
A partire da questi schemi cognitivi, l’individuo interpreta la realtà e le attribuisce un significato.
In base a tale teoria dunque non è la situazione a determinare direttamente ciò che sentiamo o come ci comportiamo, ma la nostra emozione dipende dal significato che attribuiamo all’evento o alla situazione. Pertanto una medesima situazione può essere vissuta in due modi diversi da due persone, portando quindi a differenti reazioni emotive e comportamentali.
Come già accennato questi pensieri sono direttamente collegati alle emozioni esperite, che di per sé non sono disfunzionali, ma lo diventano nella misura in cui il soggetto le percepisce come invalidanti. È quindi possibile spiegare le varie reazioni emotive e i comportamenti disfunzionali che ne conseguono con l’interpretazione personale degli eventi che si basa sui propri processi cognitivi.
Andando ad indagare, riconoscere e successivamente modificare i pensieri disfunzionali, è possibile produrre un cambiamento a livello emotivo e comportamentale. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso 1) un metodo cognitivo che permette di andare a modificare i pensieri negativi che causano emozioni vissute come negative e invalidanti, e 2) un metodo comportamentale che ha lo scopo di modificare i comportamenti disadattivi a favore di nuovi comportamenti più funzionali.
Plasticità neurale e psicoterapia: le tecniche
La terapia Cognitivo Comportamentale è considerata un trattamento di provata efficacia nei Disturbi d’Ansia e nei Disturbi dell’Umore e mira a far apprendere nuove modalità comportamentali e cognitive.
Si avvale quindi, come già detto, di diverse tecniche che sono sia cognitive che comportamentali. Le prime sono volte alla ristrutturazione cognitiva vera e propria, attraverso un processo di analisi della correlazione pensiero disfunzionale – emozione. Le seconde sono relative a esercizi comportamentali, volti all’attivazione comportamentale, all’esercizio pratico e all’acquisizione di nuove strategie.
Nello specifico, attraverso un processo di ristrutturazione cognitiva è possibile modificare le convinzioni disfunzionali relative a se stessi e al mondo esterno. Questa tecnica consiste nell’esaminare i pensieri del soggetto in relazione alle proprie emozioni e comportamenti e serve ad aiutarlo a mettere in atto un processo di cambiamento tale per cui andrà a modificare il proprio modo di pensare e le reazioni ad esso collegate.
La tecnica più utilizzata in questo senso è quella dell’ABC, attraverso cui vengono analizzati e messi in relazione gli eventi, la loro interpretazione cognitiva (pensiero) e le reazioni emotive e comportamentali. Attraverso tale strumento è possibile identificare e riconoscere i pensieri che la persona formula sugli eventi che risultano essere disfunzionali e che creano disagio e sofferenza.
La tecnica di ristrutturazione cognitiva prevede che vengano messi in discussione i pensieri disfunzionali aiutando il paziente al riconoscimento del meccanismo che genera e mantiene l’emozione negativa e invalidante che produce sofferenza.
Tra le varie tecniche comportamentali, invece, nel trattamento dei Disturbi d’Ansia si fa spesso uso di tecniche di “esposizione”. Si tratta di esercizi in cui il paziente si sottopone volontariamente alla situazione problematica che genera ansia o paura. L’esposizione può avvenire in diversi modi:
– In immaginazione, in cui la situazione che genera ansia è visualizzata mentalmente;
– In simulata, in cui la situazione temuta viene messa in scena;
– In vivo, in cui la situazione fonte d’ansia viene vissuta pienamente nella condizione reale temuta.
Con l’aiuto del terapeuta è possibile per il paziente fare un’esperienza diversa, rispetto a quella fino ad ora vissuta, che possa aiutarlo a modificare le proprie convinzioni circa la situazione temuta e ridurre quindi l’ansia esperita.
Un’altra tecnica comportamentale utilizzata è quella della desensibilizzazione sistematica, che consiste nell’associare allo stimolo ansiogeno tecniche di rilassamento allo scopo di far estinguere la risposta d’ansia e di sostituirla con una risposta diversa, più funzionale. Insieme al terapeuta, il paziente immagina situazioni che provocano un livello minimo di ansia fino ad arrivare a quelle sempre più ansiogene, imparando a mantenere uno stato di rilassamento che può essere esteso a situazioni via via più generalizzate.
EMDR e plasticità neurale
Una tecnica recente, che affonda le sue radici nella terapia Cognitivo Comportamentale, ma da cui poi si è allontanata per incorporare strategie e conoscenze da anche altri ambiti, è l’EMDR, acronimo di Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Desensibilizzazione e Riprocessamento attraverso i Movimenti Oculari). Attraverso tale tecnica si è scoperto come alcuni tipi di stimolazione esterna, in particolare oculare, possono aiutare una persona ad elaborare un evento traumatico. Con questa tecnica il paziente viene invitato a seguire il movimento della mano del terapeuta, mentre contemporaneamente è invitato a pensare all’evento traumatico. Ciò permette di riprendere o accelerare l’elaborazione delle informazioni contenute nel cervello relativamente al trauma subito. Lo scopo dell’approccio EMDR alla psicoterapia è quello di facilitare la guarigione del paziente e il superamento del trauma attraverso il riprocessamento dei ricordi ed è particolarmente utile nel Disturbo Post Traumatico da Stress.
La psicoterapia cognitiva e comportamentale agisce quindi su emozioni, schemi e comportamenti. Spesso i pazienti mettono in atto strategie dannose in presenza di emozioni forti e apparentemente non regolabili, nel tentativo di gestire un’ attivazione emotiva vissuta soggettivamente come terribile e incontrollabile. Gli eventi influenzano le nostre emozioni ma sono poi i nostri pensieri che determinano la loro intensità e la loro durata.
Secondo la psicoterapia cognitivo-comportamentale la sofferenza nasce quando le emozioni dolorose (es. ansia, rabbia, vergogna, depressione, colpa) diventano talmente intense e invadenti nella vita del soggetto tale per cui questo esperisce la sensazione di esserne sopraffatto. Per regolarne l’intensità vengono messi in atto comportamenti disfunzionali che nell’immediato possono dare un sollievo apparente ma che si rivelano controproducenti e dannosi. Grazie ad un percorso psicoterapico il paziente diviene consapevole degli schemi che lo guidano, dei pensieri che sottendono certi comportamenti e man mano che aumenta la consapevolezza aumenta la capacità di controllo delle emozioni negative, che restano, ma in modo molto meno intenso e duraturo, tornando a svolgere la loro funzione adattiva nella vita quotidiana.
Plasticità neurale, cambiamenti cerebrali e psicoterapia
Come abbiamo detto, è fatto ormai evidente che qualsiasi processo mentale intrapsichico o relazionale deriva da meccanismi che avvengono a livello neuronale nel cervello e che, viceversa, qualsiasi esperienza che facciamo, ogni cambiamento dei nostri processi psicologici e cognitivi modifica plasticamente le strutture anatomiche cerebrali corrispondenti. Sono state ampiamente superate posizioni riduzionistiche e dualistiche del passato secondo cui la psicoterapia va bene solo per un problema a base psicologica, ma se il problema deriva da uno squilibrio di sostanze cerebrali, allora solo i farmaci possono essere d’aiuto.
Ciò significa che ciascun cambiamento nei nostri processi psicologici si riflette in uno o più cambiamenti nel funzionamento o nelle strutture del cervello e che la psicoterapia produce modificazioni osservabili sul cervello.
Come è possibile che la “cura parlata” modifichi il cervello?
La psicoterapia genera l’apprendimento di nuovi modi alternativi di pensare e comportarsi. Tutto questo è stato ben spiegato da Eric Kandel, psichiatra statunitense premio Nobel per la medicina e la fisiologia che considera la psicoterapia un vero e proprio trattamento biologico. L’apprendimento genera nel cervello nuove condizioni, modifica l’encefalo producendo un rafforzamento delle sinapsi, ossia delle interconnessioni dei neuroni.
Le connessioni sinaptiche possono essere modificate in modo stabile dalle nuove esperienze.
Il nostro cervello è suscettibile di modificazioni. Una delle scoperte più importanti relative agli studi sulla plasticità è stata la dimostrazione che le esperienze, il pensiero, la memoria e l’apprendimento sono in grado di andare a modificare la nostra struttura cerebrale. La mente umana si forma grazie all’interazione tra processi neurofisiologici ed esperienze vissute.
La convinzione di base è che la comprensione dei processi biologici dell’apprendimento e della memoria rendano possibile capire il comportamento e la sintomatologia psicologica e psichiatrica. La psicoterapia, può produrre dei cambiamenti attraverso l’apprendimento, alterando la forza delle sinapsi tra i neuroni modificando in modo stabile il cervello, una vera e propria cura biologica che produce modifiche del comportamento attraverso nuove esperienze e nuovi apprendimenti che cambiano in modo evidente le connessioni sinaptiche e causano modifiche strutturali cerebrali che a loro volta agiscono sull’interconnessione delle cellule nervose.
Plasticità neurale: dai cambiamenti del cervello ai meccanismi della psicoterapia.
La psicoterapia è volta a modificare e migliorare nel paziente la capacità di autoregolazione emotiva, la capacità di problem solving, l’autopercezione, gli schemi disfunzionali che contribuiscono a generare e mantenere il problema, le competenze metacognitive. Tutte queste abilità implicano l’attivazione di diverse aree della corteccia prefrontale, deputata alla regolazione dei pensieri e al controllo cognitivo (Frewen et al. 2008).
Si può ipotizzare, ad esempio, che il meccanismo alla base dell’efficacia della terapia cognitiva per pazienti con depressione maggiore sia un aumento della funzione regolatrice della corteccia prefrontale connessa con il controllo cognitivo delle emozioni (azione di tipo “top-down”).
Analoghe considerazioni possono essere fatte per i confronti fatti su pazienti con disturbo di panico (Beutel et al., 2010) e per pazienti con disturbo bordeline di personalità trattati con DBT (Schnell e Herpertz, 2007).
La pratica psicoterapica può essere vista come un modo di riorganizzare l’assetto delle connessioni: la terapia, grazie ai meccanismi su cui si basa, produrrebbe un potenziamento sinaptico della funzione di controllo inibente della corteccia sull’amigdala (LeDoux 1996). L’amigdala ha un ruolo fondamentale nel sistema di allarme del cervello per questo è in grado di prevaricare il lobo prefrontale (in cui ha sede la razionalità) per far fronte al pericolo reale o supposto. Informazioni che segnalano la presenza di stimoli pericolosi dall’ambiente raggiungono l’amigdala attraverso percorsi velocissimi e diretti provenienti dal talamo (strada bassa) e poi da percorsi più lenti e coscienti che vanno dal talamo alla corteccia all’amigdala (strada alta). La strada bassa non potendo sfruttare l’elaborazione corticale (cognitiva) fornisce all’amigdala solo una rappresentazione essenziale dello stimolo permettendo di innescare una risposta meramente emotiva e consentendo al cervello di cominciare a rispondere al possibile pericolo.
Un’elaborazione più dettagliata arriva dalla strada alta attraverso cui le informazioni arrivano all’ippocampo e alla corteccia prefrontale. L’ippocampo riveste un ruolo importante nel compiere confronti con le nostre esperienze passate ed è in grado di fornire informazioni contestuali. La corteccia prefrontale rappresenta una sorta di sistema di regolazione delle emozioni automatiche della paura. Qui vengono integrate tutte le informazioni sensoriali, emozionali, culturali e personali in modo più consapevole.
Inoltre, le emozioni rilasciano nel corpo ormoni e altre sostanze a lunga durata, che tornano al cervello e tendono a bloccarlo in quello stato di attivazione: per questo è difficile per la corteccia prefrontale riuscire ad inibire l’amigdala. L’amigdala può, quindi, controllare con grande facilità la corteccia, poichè le basta eccitare una serie di aree cerebrali in modo non specifico per determinare un alto livello di attivazione; la corteccia al contrario non può fare lo stesso con l’amigdala (LeDoux, 1996). Ecco perché le emozioni sono difficili da “controllare” quando entrano in gioco. Ed è proprio su questi aspetti che agisce la psicoterapia.
Le esperienze lasciano segni duraturi su di noi, in quanto sono immagazzinate come memorie all’interno dei circuiti sinaptici e, dal momento che la terapia stessa rappresenta un’esperienza di apprendimento, essa implica anche dei cambiamenti nelle connessioni sinaptiche.
Dunque, circuiti cerebrali ed esperienze psicologiche non sono cose distinte, ma due diverse modalità per descrivere la medesima cosa.
La psicoterapia è di fatto un processo di apprendimento per i suoi pazienti e come tale un modo di cambiare l’assetto delle connessioni cerebrali: è in tal senso, che la psicoterapia usa meccanismi biologici per curare i disturbi psichici. Le difficoltà di regolazione emotiva potrebbero essere anche legate, quindi, a differenze funzionali di processazione emozionale da parte della corteccia sull’amigdala. Di conseguenza, il lavoro terapeutico potrebbe basarsi sulla necessità di aumentare la capacità della corteccia di influire in modo significativo, riuscendo a contestualizzare in modo adeguato l’esperienza affettiva, aumentando la capacità di simbolizzazione e diminuendo stati affettivi troppo intensi connessi a certe esperienze. Si rende così possibile una maggiore libertà da parte del cervello corticale di elaborare cognitivamente ed influenzare le successive esperienze affettive.
Fondare la psicoterapia su basi scientifiche ed esplorare le sue implicazioni sul piano biologico permette di individuare le forme di psicoterapia più efficaci per le diverse categorie di pazienti.
Viene a delinearsi la necessità di un’ apertura nei confronti di una ricerca multidisciplinare integrata, che apra all’elaborazione di modelli sempre più complessi ed efficaci su cui fondare trattamenti evidence-based.
Plasticità neurale: gli studi sugli effetti della psicoterapia a livello cerebrale
Il primo studio in questo senso risale al 1992. Venne comparata, su pazienti con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo, terapia farmacologica con fluoxetina e terapia comportamentale dimostrando cambiamenti analoghi a livello di strutture cerebrali.
A questo hanno fatto seguito numerosi altri studi condotti utilizzando tecniche di neuroimaging che hanno evidenziato come la psicoterapia produca una modificazione delle funzioni cerebrali in pazienti con ansia sociale, disturbo di panico, fobie specifiche, disturbo post traumatico da stress, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo depressivo maggiore e disturbo borderline di personalità (Karlsson, 2011).
Negli studi in cui si sono confrontati i cambiamenti neurobiologici indotti da un trattamento psicologico e quelli prodotti da una terapia farmacologica è emerso che la psicoterapia e il farmaco sono entrambi efficaci nella cura delle diverse patologie psichiche indagate, ossia sono entrambe in grado di indurre un significativo miglioramento clinico nei soggetti in questione, e che tali modalità di trattamento agiscono entrambe a livello cerebrale, modificando l’attività neuronale delle stesse aree del cervello e, a livello neurobiologico, inducendo un uguale cambiamento di alcuni parametri biologici come di determinati fattori neuroendocrini (Baxter, Schwartz et al. 1992).
In particolare, i disturbi d’ansia e dell’umore sono associati a cambiamenti funzionali del cervello che coinvolgono il “circuito della paura” che include la corteccia prefrontale, l’ippocampo e l’amigdala. I pazienti che soffrono di disturbi d’ansia e depressione maggiore mostrano spesso un’eccessiva attivazione dell’ amigdala e un ridotto funzionamento della corteccia prefrontale.
La psicoterapia favorisce una normalizzazione funzionale di tale circuito determinando un incremento dell’attivazione prefrontale e della sua attività inibitoria sull’amigdala. (Quide et al. 2013).
Ad esempio è stato dimostrato che dopo un trattamento del disturbo di panico tramite CBT c’è una ridotta attivazione per la risposta condizionata alla paura a livello prefrontale correlata con una riduzione di sintomi agorafobici e una maggiore connettività tra le regioni prefrontali e le regioni del circuito della paura a dimostrazione del legame tra i correlati cerebrali cognitivi (corteccia prefrontale) ed emotivi (amigdala) (Kircher et al.2013).
Una riduzione dell’attivazione e una normalizzazione della rete della paura è stata dimostrata anche dopo trattamenti CBT di fobie specifiche (Schienle et al. 2014) e Fobia Sociale (Furmark et al. 2002).
La maggior parte di questi studi ha dimostrato effetti di cambiamento a livello cerebrale analoghi alla terapia farmacologica ma alcuni hanno anche evidenziato come le modifiche non sempre avvenissero a carico delle stesse strutture per la terapia farmacologica e quella psicoterapica. Ad esempio è stato ipotizzato che, mentre il meccanismo alla base dell’efficacia della terapia cognitiva sia un aumento della funzione regolatrice della corteccia prefrontale connessa con il controllo cognitivo delle emozioni, gli antidepressivi agiscano in modo più diretto ed indiscriminato sull’amigdala coinvolta nella generazione di emozioni negative (Karlsson, 2011).
Indagini di neuroimaging sugli effetti della psicoterapia nel trattamento del disturbo post-traumatico da stress (PTSD), tramite l’EMDR hanno riportato evidenze sulle modifiche del flusso ematico cerebrale (PET), del volume e densità neuronale (RM) nonchè del segnale elettrico cerebrale (EEG). I cambiamenti neurobiologici correlati all’EMDR sono stati monitorati durante la terapia stessa e si è evidenziato uno spostamento dell’ attivazione massima dal sistema limbico “emotivo” a regioni corticali “cognitive”. Sono stati riportati cambiamenti neurobiologici che si verificano durante ogni seduta di psicoterapia, rendendo l’EMDR la prima forma di psicoterapia con un effetto neurobiologico comprovato. (Pagani et al. 2013).
La rilevanza di questi studi è indubbiamente legata al valore della ricerca evidence based in terapia. In questo modo è possibile comprendere accuratamente i meccanismi di azione alla base di uno o più modelli terapeutici in modo da poterli confrontare, modificare e migliorare alla luce dei paradigmi e delle teorie psicologiche alla base di ciascun modello.
Conclusioni
La psicoterapia, quindi, non è solo un efficace trattamento psicologico, capace di indurre dei significativi cambiamenti nella sfera intrapsichica e relazionale dei soggetti affetti da un disturbo. La psicoterapia apporta dei significativi cambiamenti nell’attività funzionale del cervello alterando l’espressione dei geni che producono cambiamenti nell’attività funzionale di alcune aree del cervello (Kandel, 1999). Questi cambiamenti cerebrali sono correlati al miglioramento sintomatologico di tali soggetti, per cui solo quando alla fine di un periodo di trattamento psicologico si osserva una significativa riduzione dei sintomi clinici è rinvenibile un cambiamento significativo dell’attività funzionale del cervello (Wykes-Brammer-Mellers et al. 2002). Questi cambiamenti strettamente correlati agli esiti terapeutici sono localizzati nei lobi frontali.
La psicoterapia è un’opportunità di apprendimento relazionale. Attraverso l’instaurarsi di una relazione cooperativa e correttiva può agire nelle sinapsi attraverso la sua azione sui geni e rendersi quindi responsabile di trasformazioni “plastiche” quali basi anatomofunzionali di cambiamenti nella personalità. L’ambiente è fondamentale nell’attivare o rendere silente la trascrizione genica di alcune parti di cromosomi. La terapia della parola crea una condizione di plasticità neuronale e sinaptica quale base organica per la memorizzazione di una esperienza correttiva che accade all’interno del setting terapeutico.
La rilevanza degli studi in questo senso, come anche precedentemente riportato, è indubbiamente legata al valore della ricerca evidence based in terapia. In questo modo è possibile comprendere accuratamente i meccanismi di azione alla base di uno o più modelli terapeutici in modo da poterli confrontare, modificare e migliorare sulla base di riscontri oggettivi che mettano in evidenza il parallelismo tra il cambiamento del funzionamento “psicologico” e “biologico”.
Attualmente la psicoterapia cognitivo-comportamentale è considerata uno dei modelli più efficaci per il trattamento dei disturbi psicopatologici ed è sostenuta da prove di efficacia e validità secondo la Evidence Based Medicine. Il parallelismo sopra descritto all’interno di una cornice cognitiva si delinea nel corso di una terapia che permette di imparare a regolare e gestire un’ attivazione emotiva vissuta come incontrollabile. L’acquisizione di una maggior consapevolezza sul proprio funzionamento e la sostituzione di pensieri automatici e ricorrenti e schemi disfunzionali d’interpretazione della realtà con schemi flessibili e funzionali amplia la capacità di controllo delle emozioni negative e in generale il range di scelta nei comportamenti della nostra vita perché, come ci insegnano le neuroscienze, il cervello cognitivo impara a dominare su quello emotivo.
