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Comportamenti autolesivi: strategie per sopravvivere (2)

I comportamenti autolesivi sono frequenti nei pazienti con disturbo borderline di personalità e si associano alla disregolazione emotiva - Psicoterapia

ID Articolo: 114944 - Pubblicato il: 30 ottobre 2015
Comportamenti autolesivi: strategie per sopravvivere
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Autolesionismo: perchè ci si autoferisce?

Nel 2007 Klonsky passa in rassegna diciotto studi, comprensivi di self-report e studi di laboratorio, sulle motivazioni e sulla fenomenologia dell’autolesionismo al fine di meglio comprendere il fenomeno e le funzioni cui risponde (ne individua 7). I risultati suggeriscono il ricorso all’autolesionismo primariamente come strategia di regolazione emotiva, al fine di alleviare emozioni negative acute e ridurne l’arousal. I risultati ottenuti da Klonsky rimandano al seguente modello di funzionamento:
– un’emozione negativa acuta tende a precedere la messa in atto del gesto autolesivo;
– l’autoferimento determina una riduzione dell’emozione negativa ed una sensazione di sollievo;
– l’intenzione principale della messa in atto del gesto è il fronteggiamento e la riduzione dell’emozione negativa;
– la riduzione dell’emozione negativa e dell’arousal, conseguente al gesto autolesivo, emerge anche negli studi di laboratorio.

Uno studio condotto nel 2012 da Martorana si propone inoltre di indagare il ruolo che i vissuti traumatici, l’attaccamento, oltre che la disregolazione emotiva, hanno nello sviluppo di comportamenti di autoferimento: l’esito della ricerca sembra dimostrare che, a compromettere le capacità di regolazione delle emozioni, siano soprattutto esperienze a contenuto traumatico vissute durante l’infanzia, nonché uno stile di attaccamento di tipo insicuro o disorganizzato, che comporterebbe anche l’insorgenza di sintomatologia dissociativa e tratti alessitimici; un quadro sintomatologico che, spesso, può essere inscritto all’interno di una diagnosi di disturbo borderline di personalità.

A tale proposito, Marsha Linehan teorizza, all’interno della propria teoria bio-sociale del disturbo borderline di personalità, che l’invalidazione precoce da parte del proprio ambiente di crescita, (l’ “ambiente invalidante”), può farsì che il bambino non sia in grado di apprendere strategie funzionali di coping finalizzate al riconoscimento e alla conseguente regolazione delle emozioni, o apprenda strategie inadeguate. Forti evidenze empiriche vanno a sostegno degli interventi che hanno come specifico focus il miglioramento delle abilità di regolazione emotiva, come appunto la DBT (Linehan, 1993).

Nel 2014, Andover e Morris hanno pubblicato una review finalizzata a raccogliere le evidenze empiriche che vanno a sostegno della funzione di regolazione emotiva dei gesti autolesivi. Gli autori mettono in luce come non solo l’autolesionismo contribuisca alla riduzione di un’emozione negativa, ma tenda parallelamente a produrne una positiva. Tali effetti rinforzano il ricorso al comportamento stesso (Jenkins e Schmitz, 2012).
Inoltre, coloro che si ingaggiano in condotte autolesive, riportano maggiori tratti di disregolazione emotiva alla DERS e ciò emerge tanto in campioni clinici quanto nella popolazione generale (Bedi et al, 2013; Gratz et al., 2010).

Tagliarsi non è un modo per cercare attenzione. Non è una manipolazione. É un meccanismo per affrontare i problemi, punitivo, gradevole, potenzialmente pericoloso, ma efficace. Mi aiuta a sopportare le forti emozioni che non so come gestire. Non ditemi che sono malato, non ditemi di smettere. Non cercate di farmi sentire in colpa, mi accade già. Ascoltatemi, sostenetemi, aiutatemi.
scrive Marilee Strong in “Un urlo rosso sangue”.

Vi sono, parallelamente, evidenze a favore di una funzione autopunitiva assolta dall’autolesionismo. Sulla base dell’analisi condotta, Klonsky rileva, talvolta, la presenza di rabbia auto-diretta e desiderio di autopunizione in coloro che si procurano lesioni.

Uno studio condotto da Glassman et al. nel 2007 ha messo in evidenza l’esistenza di una relazione fra abusi emotivi subiti nell’infanzia ed il successivo ricorso a condotte autolesive. Tale relazione sembrerebbe essere mediata dallo sviluppo di uno stile cognitivo di auto-criticismo. Gli autori ipotizzano che adolescenti che hanno sviluppato tale stile cognitivo potrebbero ingaggiarsi in condotte autolesive come forma di autopunizione. Le limitazioni metodologiche dello studio condotto rendono, tuttavia, necessarie ulteriori ricerche in tale direzione.
Un’evidenza modesta emerge, infine, per funzioni quali: uscita da stati dissociativi, tentativo di influenzare il contesto interpersonale, evitamento del suicidio, ricerca di sensazioni intense e definizione dei confini interpersonali.

La relazione fra le differenti funzioni non è tuttora stata chiarita.

Autolesionismo: un’ ipotesi di trattamento

Sintetizzando quanto descritto sul fenomeno, l’atto autolesionista assolve a funzioni differenti: le più accreditate concernono una strategia di regolazione emotiva, una forma di autopunizione “appresa” a causa di un contesto di vita criticista e invalidante, e ancora, un tentativo di uscita da stati dissociativi.
Queste evidenze portano a interrogarsi sulla forma di trattamento più funzionale in presenza di condotte analoghe.

Stando a quanto sostenuto nella ricerca condotta da Harrington & Saleem (Harrington, R., Saleem, Y, 2002), l’approccio cognitivo comportamentale sembra essere élitario per la progressiva riduzione e, addirittura, per la prevenzione di sintomi autolesivi nei pazienti di Asse I che presentano questi tratti (ad esempio, gravi depressi, pazienti con DCA, ecc.).
Questo perché la CBT non solo pone attenzione sugli aspetti irrazionali e cognitivi dei pensieri negativi che precedono l’atto autolesivo, ma si compone anche di moduli prettamente comportamentali: le tecniche di problem solving possono essere utili nell’aiutare gli adolescenti ad affrontare gli stress che si associano al Deliberate Self Harm, mentre le tecniche cognitive possono essere particolarmente utili nel caso in cui al tentativo di suicidio sia associata una diagnosi in Asse I.
Nonostante questo, nei pazienti con disturbo di personalità, un approccio “razionalistico” non è affatto sufficiente: nel 1993, Marsha Linehan propone un modello che, attingendo da varie tecniche trattamentali, punta a migliorare le competenze di problem solving e regolazione emotiva del paziente, ponendo l’accento sui principi di accettazione e cambiamento. Si tratta della Dialectical Behaviour Therapy (DBT); tale approccio è stato validato tramite ulteriori ricerche: James e altri (James et al., 2008) hanno osservato come la dialettica comportamentale diminuisca il ricorso a gesti autolesivi in pazienti adolescenti di entrambi i sessi. Ancora, Klonsky (2007), nella sua review, dimostra come le terapie che si fondano sull’empatizzare con le difficoltà nella regolazione emotiva del paziente e sull’incremento di strategie di problem solving, risultino maggiormente efficaci nel trattamento del self-harm.

Messaggio pubblicitario Il modello DBT prevede, nello specifico, il ricorso a setting multipli di trattamento: individuale, gruppo di skill training (alla presenza di conduttore e co-conduttore), coaching telefonico e gestione del caso in équipe.
Secondo M. Linehan la partecipazione alla terapia individuale è requisito fondamentale per il trattamento ed il terapeuta individuale si configura come il principale referente del paziente all’interno dell’équipe di lavoro; la terapia di gruppo, dall’impronta maggiormente psicoeducazionale, vi si affianca. Le procedure di skill training vengono utilizzate nei casi in cui il paziente non possieda nel suo repertorio comportamentale le abilità necessarie per risolvere un problema (Linehan, 2011) e si articolano in quattro moduli:
–   abilità nucleari di Mindfulness, considerate essenziali nel perseguire l’integrazione di quelle che Linehan definisce “mente razionale” e “mente emotiva” e nel pervenire in modo dialettico alla “mente saggia”;
–   abilità di regolazione emotiva;
–   abilità di efficacia interpersonale;
–   abilità di tolleranza della sofferenza mentale e dell’angoscia, tesa al perseguimento della capacità di percepire il proprio ambiente senza pretendere che sia diverso, di esperire il proprio stato emotivo senza tentare di modificarlo e di osservare i propri pensieri e le proprie azioni senza cercare di controllarli.

Numerosi studi sembrano inoltre confermare che approcci psicoterapici strutturati e focalizzati sulla relazione terapeutica cooperativa, sulla motivazione e sulla spinta al cambiamento, sembrano essere i più efficaci per il trattamento dei comportamenti autolesivi nella popolazione clinica (Turner et al., 2014).

Pare dunque certificato che questi presupposti siano essenziali allo scopo trattamentale, vengano essi inscritti in un quadro DBT, o siano invece parte di approcci differenti: tra questi, si annoverano la Dynamic Decostructive Psychotherapy, gruppi di auto-mutuo aiuto incentrati sulla regolazione delle emozioni, alcune terapie farmacologiche che intervengono sugli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Altri approcci, tra cui quello cognitivista improntato sulla regolazione emotiva proposto da Gross (1998) hanno una buona applicabilità nel trattamento del comportamento autolesivo: il modello prevede molti degli aspetti tipici della DBT standard, integrati con tecniche immaginative e specifici training mirati non solo alla riduzione della carica negativa di eventi spiacevoli, ma anche all’incremento e all’intensificazione dell’emozione piacevole in caso di eventi di vita altrettanto positivi (Andover et al., 2014).

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