Psicocardiologia

Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte in tutti i paesi del mondo occidentale, inclusa l’Italia, e sono la causa più frequente di disabilità.

Negli ultimi anni, il trattamento della fase acuta di queste patologie ha registrato progressi molto significativi che hanno determinato un sostanziale aumento della sopravvivenza dei pazienti. Analoghi progressi si sono osservati anche nella ricerca clinica rivolta ai cardiopatici post-acuti e nell’ambito della prevenzione secondaria a lungo termine; tuttavia la traduzione pratica di questi interventi risulta tuttora inadeguata.

Sulla base delle evidenze scientifiche, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la riabilitazione cardiologica come processo multifattoriale, attivo e dinamico che ha il fine di favorire la stabilità clinica, ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e supportare il paziente al mantenimento e alla ripresa di un ruolo attivo nella società, con l’obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza.

La Riabilitazione Caridiologica (RC)

La riabilitazione caridiologica è riconosciuta come il modello standard per il trattamento globale del paziente cardiopatico in fase post-acuta o cronica e, in particolare, costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine.

Il GICR (Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva) promuove, già dal 1998, la definizione dei requisiti necessari alle attività di cardiologia riabilitativa. Questo sforzo di definizione degli aspetti strutturali, organizzativi e processuali della cardiologia riabilitativa si è concretizzato nella stesura delle linee guida italiane, emesse nel 1999 dal GICR congiuntamente alla Associazione Nazionale dei Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) e dalla Società Italiana di Cardiologia (SIC).

Attualmente è riconosciuto che la combinazione di un adeguato monitoraggio ed intervento clinico, un programma di esercizio fisico e di interventi strutturati educazionali e psico-comportamentali rappresentino la forma più efficace di riabilitazione cardiologica.

Le tre fasi “classiche” in cui si articola la riabilitazione cardiologica sono:

• la fase 1 si svolge durante la fase acuta di malattia. Durante questa fase, la valutazione clinica, la rassicurazione del paziente e dei familiari, l’educazione-informazione sanitaria, la correzione di pregiudizi sulla malattia e le sue conseguenze, la valutazione dei fattori di rischio, la mobilizzazione precoce e un’adeguata pianificazione della dimissione sono gli elementi chiave. È opportuno coinvolgere la famiglia a partire da questa fase precoce. Un infermiere adeguatamente addestrato in tecniche di “counseling” può migliorare la conoscenza sulla malattia cardiaca sia del paziente che dei familiari o “caregivers” e contribuire a ridurre l’ansia e la depressione rispetto a chi riceve un’assistenza di routine;
• la fase 2 ha storicamente preso la forma di un programma strutturato di valutazione globale del rischio e di intervento complessivo che comprende attività fisica in ambiente ospedaliero e supporto educazionale e psicologico, con percorsi finalizzati a modificare gli specifici fattori di rischio. L’approccio deve essere individualizzato e dovrebbe includere:
  a) un intervento informativo, educazionale e comportamentale per modificare credenze errate sulle malattie cardiache, incoraggiare la sospensione del fumo e il raggiungimento o il mantenimento di un peso corporeo ideale attraverso un’alimentazione corretta;
  b) un programma di esercizio fisico finalizzato per il ritorno al lavoro o ad attività lavorative non professionali;
  c) l’impostazione di un programma a lungo termine con il supporto di un’equipe multidisciplinare che auspicabilmente includa cardiologo, psicologo, fisioterapista e dietologo.
  A questo intervento va aggiunto quello specifico sulle comorbilità e sulla disautonomia presente nel singolo caso;
• la fase 3 include il mantenimento a lungo termine dell’attività fisica e del cambiamento nello stile di vita: entrambi fondamentali affinché i benefici siano mantenuti nel tempo. Può essere utile a tale scopo partecipare ad un gruppo locale di supporto cardiaco (tipo Cardioclub) o di autosostegno, che comprenda attività fisica da svolgere in una palestra o in un centro ricreativo.
  Per saperne di più: Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Monaldi Arch Chest Dis 2006; 66: 81-116;

Gli effetti psicologici degli eventi cardiaci gravi

La letteratura scientifica (Razzini et al., 2008; Kubzansky et al. 2006; Shemesh et al., 2004;) evidenzia come sopravvivere ad eventi cardiaci gravi (infarto del miocardio, arresto cardiaco, chirurgia cardiaca, trapianti) influenza fortemente il benessere psicologico e le condizioni di salute delle persone che ne sono vittime. Dopo un evento cardiaco grave, si può andare incontro a stati di ansia e depressione (Berkman; Davidson, et al. 2010) e sviluppare addirittura i sintomi tipici di un disturbo da stress post traumatico (PTSD) (Mavros et al., 2011). Non intervenire adeguatamente su questi aspetti psicologici ed emotivi può compromettere le possibilità di recupero sia psicologico che fisico del paziente (Shemesh et al.,2004; Frasure-Smith & Lespérance, 2008), peggiorando anche la compliance con il personale medico. Uno stato depressivo minore dopo un infarto del miocardio può aumentare significativamente le probabilità di mortalità negli anni successivi (Davidson et al. 2010; Damen et al. 2012).

Anche i sintomi di un PTSD hanno effetti a lungo termine nell’aumentare il rischio di mortalità, sia in pazienti a cui siano stati impiantati defribillatori (Ladwig et al., 2008; Davidson et al. 2010) sia in pazienti che hanno subito trapianti (Ladwig et al. 2008), aumentando anche il rischio di problemi cardiovascolari correlati (Shemesh et al., 2004).

I dati di ricerca (Denollet et al., 2010; Razzini et al., 2008; Petersen & Denollet, 2003) suggeriscono inoltre che pazienti cardiopatici con una personalità di tipo D – caratterizzata da negatività, pessimismo e inibizione sociale – hanno tre volte il rischio, rispetto agli altri pazienti cardiopatici, di sviluppare ulteriori problemi cardiaci in futuro.Tale tipo di personalità è pertanto associato a una prognosi cardiaca negativa. Il trattamento del disagio psicologico, oltre che indurre una riduzione dei sintomi depressivi, sembra migliorare gli esiti fisici di questi pazienti.

Linee guida per gli interventi psicologici ed educativi in riabilitazione cardiologica (RCV)

Gli psicologi dell’Associazione Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare, la Riabilitazione e l’Epidemiologia (GICR-IACPR) hanno esaminato le componenti chiave delle attività psicologiche in prevenzione e riabilitazione cardiovascolare (RCP). Lo scopo era di definire le best practice nelle attività psicologiche di routine in RCP che fossero basate su efficacia e sostenibilità. Queste le linee guida delineate per un corretto intervento psicocardiologico:

Ogni paziente ha il diritto di richiedere e di ottenere un incontro con lo psicologo e, qualora le risorse organizzative lo consentano, dovrebbero essere selezionati per una valutazione psicologica tutti i pazienti con psicopatologia pregressa in anamnesi e tutti i pazienti il cui quadro cardiologico si associ ad una alta problematicità psicologica.

Lo psicologo in cardiologia dovrebbe fornire informazioni chiare al paziente sulle attività psicologiche previste e sulle loro finalità, utilizzando termini semplici e comprensibili in modo da attenuare eventuali resistenze del paziente.

Nella pratica clinico-terapeutica la valutazione iniziale è finalizzata alla rilevazione dei problemi psicologici, dei bisogni e delle risorse dei singoli individui; alla raccolta di tutti i dati necessari per identificare appropriate modalità di intervento psicologico.
La letteratura sulla valutazione psicologica nella riabilitazione cardiovascolare e l’esperienza clinica hanno messo in evidenza aree di indagine di rischio comportamentale, psicologiche e psico-sociali comuni alle diverse patologie cardiologiche che devono costituire l’oggetto della valutazione psicologica:

• è necessario valutare l’eventuale presenza di depressione e ansia, sia reattivi che correlati alla condizione clinica. La segnalazione di indicazione alla valutazione psichiatrica può risultare necessaria laddove esista il presupposto clinico in anamnesi recente o remota. La valutazione deve essere ripetuta a 6 e 12 mesi dall’evento acuto. Nel caso in cui si renda necessaria una terapia farmacologica per tali sintomi è indicato scegliere farmaci con minori effetti collaterali cardiaci;
• è necessario valutare la possibile presenza di fattori di rischio comportamentali o con componente comportamentale. È opportuno inserire la valutazione psicologica nella routine cardiologica ponendo l’accento sulla conoscenza di comportamenti ed abitudini di vita avversi alla salute piuttosto che sugli aspetti psicopatologici. Inoltre, nella valutazione è importante mettere in luce non solo le problematiche, ma anche le risorse del paziente;
• è necessario indagare sulla possibile presenza di precedenti deficit cognitivi;
• è necessario valutare, indipendentemente dal grado di gravità di malattia, il livello di alfabetizzazione sanitaria, le modalità di rappresentazione ed il grado di elaborazione e di consapevolezza di malattia del paziente e del caregiver, al fine di personalizzare l’intervento informativo, educativo e comunicativo. Inoltre dovrebbero essere indagate le risorse e la motivazione al cambiamento;
• è necessario valutare la possibilità che il supporto sociale sia carente o assente;
• è necessario valutare la possibilità che l’aderenza alle prescrizioni sia carente o assente;
• sarebbe opportuno valutare aspetti soggettivi ed oggettivi della Qualità di Vita.

Il colloquio clinico dovrebbe sempre essere condotto quando è il paziente a richiederlo, quando emergono aree disfunzionali alla selezione o all’ingresso, quando il paziente sottostima la gravità delle proprie condizioni cliniche, quando vi è necessità di effettuare una diagnosi differenziale (DSM-IV). Nel colloquio sarebbe opportuno indagare eventuali aspetti positivi associati alla malattia.

Per la rilevazione di comportamenti disfunzionali per il mantenimento della salute potrà essere utile anche un colloquio con il familiare/caregiver. Lo psicologo dovrebbe considerare i diversi stili di adattamento della famiglia in quanto questi possono favorire od ostacolare il complesso dell’operato terapeutico e valutare la qualità del sostegno percepito. La malattia è un evento critico che può destabilizzare il sistema familiare e può indurre dei cambiamenti all’interno dello stesso. Devono essere indagati: gli aspetti cognitivi, cioè il livello di consapevolezza che i familiari hanno della malattia e le attribuzioni di significato date alla medesima; gli aspetti emotivi, cioè l’impatto emozionale prodotto dalla malattia sui componenti della famiglia e il grado di sostegno che essi offrono; gli aspetti relazionali, cioè lo stile di interazione tra i componenti, l’attribuzione dei ruoli, i cambiamenti nelle relazioni e nei ruoli che possono derivare dalla malattia e dalla eventuale perdita di autonomia da parte del paziente, le azioni e i comportamenti messi in atto nella quotidianità.

La valutazione psicometrica può far uso di diversi strumenti di screening e interessare 3 aree, in ordine di rilevanza:

• Disturbi psicologici e/o psichiatrici, in particolare, disturbi del tono dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi di personalità.
• Caratteristiche di personalità e profili psicologici, strategie di coping, autostima ed autoefficacia, supporto familiare.
• Qualità di Vita connessa alla salute. La valutazione dovrebbe essere effettuata all’inizio dell’ospedalizzazione e a tempi di follow-up determinati.

A seguito della valutazione lo psicologo è tenuto a fornire al paziente una restituzione inerente gli esiti della valutazione stessa e le eventuali prospettive di intervento che ne scaturiscono. Tale restituzione avviene nell’ambito dei primi colloqui e deve essere condotta con una particolare attenzione alla rilevazione della motivazione del paziente ad aderire alle proposte formulate. Lo psicologo è tenuto altresì ad effettuare una refertazione.

Lo scopo di un intervento psicologico in riabilitazione cardiologica è quello di aiutare i pazienti e i loro familiari a:

• riconoscere ed esprimere le proprie emozioni riguardanti la malattia; individuare e attuare strategie per il controllo dei fattori di rischio e per la modificazione dello stile di vita; implementare la corretta autogestione dei trattamenti riabilitativi sulla base delle caratteristiche individuali; riacquistare una soddisfacente qualità di vita;
• è necessario che siano effettuati interventi multicomponenziali, poiché hanno maggiori probabilità di successo rispetto ad interventi mirati al controllo di un singolo fattore di rischio;
• è necessario inoltre che gli interventi psicologici siano personalizzati;
• sono raccomandati interventi psicologici di sostegno e di eventuale psicoterapia in pazienti che presentino sintomi di depressione e ansia di rilievo clinico;
• si suggerisce inoltre l’implementazione di percorsi che contemplino interventi specifici per le donne ed i pazienti più anziani.

Gli interventi psicologici attuabili si dividono in a: 1) bassa intensità (counseling, psico-educazione, auto-cura, autogestione, telemedicina, auto-aiuto); o 2) alta intensità (individuale, coppie e/o psicoterapia familiare e di gruppo).

Per quanto riguarda il cambiamento dello stile di vita, nel caso di pazienti con problemi psicologici lievi il programma può essere realizzato dallo staff della riabilitazione cardiovascolare; nel caso invece in cui le problematiche siano più complesse è indicato rivolgersi a psicologi/psichiatri specializzati in psicologia della salute. È necessario inoltre che lo psicologo si interfacci costantemente con le altre figure professionali del team, scambiando informazioni cliniche nelle diverse fasi del percorso terapeutico del paziente allo scopo di ottimizzarne tempi e risultati.

Interventi psicologici in psicocardiologia

CBT in psicocardiologia

Nelle relazioni pubblicate, il counseling e gli interventi psicoterapeutici (terapia cognitiva e gestione dello stress) per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica sono spesso raggruppati insieme come “approcci non farmacologici” (inclusa l’attività fisica e le prescrizioni dietetiche); inoltre sono inclusi nel trattamento riabilitativo globale o come parte degli interventi ospedalieri multidisciplinari, quindi è difficile documentare la loro efficacia specifica. Gli interventi psicologici mirano ad affrontare aspetti cognitivi, emotivi o comportamentali disfunzionali nella gestione della malattia, o a fornire una consulenza per ottimizzare le strategie di coping, o per fornire supporto psicologico durante la fase di stabilizzazione.

In una recente revisione sistematica e meta-analisi sull’intervento CBT per la depressione, qualità della vita, ospedalizzazione e mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca cronica, questo tipo di trattamento è risultato più efficace rispetto alla terapia tradizionale, alla fine del programma CBT e 3 mesi dopo. Rispetto alla qualità della vita il trattamento CBT era migliore di quello tradizionale subito dopo il trattamento ma non c’era differenza tra i due trattamenti a distanza di 3 mesi. I ricoveri ospedalieri e la mortalità erano simili nei due gruppi di trattamento. Gli autori suggeriscono studi controllati randomizzati più ampi e più robusti (RCT) per valutare gli effetti clinici a lungo termine.

Per quanto riguarda le condizioni di post-trapianto cardiaco, una recente revisione sistematica della letteratura raccomanda come buona pratica interventi psicoterapeutici di tipo cognitivo-comportamentale, strategie di gestione dello stress e tecniche di rilassamento come mezzo per ridurre lo stato di disagio psicologico e promuovere una migliore qualità della vita. Nel post-trapianto, anche gli interventi di sostegno psicosociale effettuati telematicamente via internet si sono dimostrati efficaci. La pratica mindfulness della durata di 8 settimane è stata efficace nel ridurre i sintomi di ansia, sintomi depressivi e disturbi del sonno post-trapianto. Si raccomanda che gli interventi psicoterapeutici siano rivolti non solo al paziente ma anche al caregiver e all’équipe sanitaria.

In generale la CBT si è rivelata indicata nel trattamento di tutte le condizioni di disagio psicologico ed emotivo associate a problemi cardiaci di moderata e grave entità.

Le tecniche di rilassamento in psicocardiologia

Per il trattamento dell’ipertensione arteriosa e della cardiopatia ischemica vengono attualmente proposti interventi non esclusivamente medici, ma anche psicologici, come le tecniche di rilassamento, mirati alla riduzione dei fattori di rischio psicosociale, alla modificazione dei comportamenti a rischio e alla modulazione della reattività cardiovascolare a situazioni stressanti. Un intervento appropriato è rivolto alla riduzione della reattività cardiovascolare a situazioni stressanti, attraversotecniche di rilassamento, come il rilassamento muscolare progressivo di Jacobson e la mindfulness.

Una delle tecniche di rilassamento più conosciute, il rilassamento muscolare progressivo, è stato ideato da Edmund Jacobson intorno al 1920, negli Stati Uniti ed è finalizzato sia alla prevenzione che alla terapia di disturbi psico vegetativi, ma anche per le malattie croniche. L’allenamento alle tecniche di rilassamento può incrementare la capacità di superare con successo le tensioni quotidiane, rafforzare la salute e migliorare la qualità di vita. Le modificazioni fisiche e psichiche che compaiono nel contesto di un training di rilassamento, vengono anche chiamate “reazioni distensive” e comprendono anche diverse modificazioni somatiche: rallentamento e regolarizzazione della respirazione, riduzione del consumo di ossigeno, abbassamento della frequenza cardiaca, riduzione della pressione sanguigna (soprattutto nel caso di ipertensione), rilassamento della muscolatura scheletrica, modificazioni dell’attività elettrica cerebrale (indicanti dall’EEG uno stato di calma mentale). L’effetto del training di rilassamento è una crescente tranquillità, che rende possibile un miglior rapporto con le difficoltà quotidiane e un migliore controllo dello stress.

Alcuni studi sulle tecniche di rilassamento hanno dimostrato che il rilassamento progressivo, riducendo la PA, ha effetti benefici sul sistema cardiocircolatorio riducendo il rischio di una recidiva in pazienti infartuati. Il rilassamento di Jacobson si basa sul rapporto reciproco tra mente e corpo: la psiche esercita un’influenza sul soma e modificazioni somatiche possono produrre cambiamenti nella mente. Attraverso il training deve essere raggiunta in modo sistematico una diminuzione della tensione della muscolatura volontaria, che a sua volta provoca una distensione psichica. La più profonda sensazione di calma induce, a sua volta, una maggiore distensione muscolare determinando una sorta di processo circolare all’interno del quale quanto più si rilassano i muscoli tanto più gli individui diventano calmi; tanto più l’individuo diventa calmo quanto più i muscoli si rilassano e cosi via. L’influenza positiva del training sulla salute non si basa primariamente sul singolo esercizio, ma sull’allenamento regolare, protratto nel tempo.

Tra le altre tecniche di rilassamento più efficaci, la mindfulness è una pratica meditativa di origine buddhista applicata clinicamente per la prima volta verso la fine del 1970, dal medico americano Jon Kabat-Zinn; viene spesso definita come la capacità di prestare attenzione ai propri processi mentali e fisici, durante lo svolgimento di qualunque attività quotidiana, in modo non giudicante. Alcune ricerche nel campo delle tecniche di rilassamento indicano l’esistenza di una relazione inversa tra la pratica mindfulness e i fattori di rischio per i disturbi cardiovascolari, come l’attività fisica, il fumo di sigarette, l’alimentazione e la pressione sanguigna. In particolare gli studi, preliminari ma promettenti, dimostrano che la mindfulness disposizionale o di tratto, intesa come la tendenza delle persone a prestare attenzione e ad essere consapevoli a ciò che accade loro nel momento presente, è associata ad un maggiore probabilità di smettere di fumare, di seguire una dieta sana ed equilibrata e di svolgere attività fisica regolarmente dopo un intervento cardiovascolare. Sembra che la mindfulness influenzi la salute, in particolare attraverso un miglioramento della capacità di autoregolazione incrementando il controllo attentivo, la regolazione emotiva e la consapevolezza di sé. In particolare la mindfulness:

• Migliora l’abilità di prestare attenzione alle esperienze legate al rischio cardiovascolare come il fumo, la dieta, l’attività fisica e l’aderenza al trattamento medico. Infatti l’attenzione consapevole verso ogni esperienza può contribuire a comprendere gli effetti a breve e a lungo termine del fumo e degli altri comportamenti rischiosi, incrementando la motivazione intrinseca ad impegnarsi nell’adesione al trattamento.
• Riduce lo stress migliorando la consapevolezza delle proprie modalità di risposta agli stressor e delle proprie capacità di fronteggiarli (autoefficacia).
• Incrementa la capacità di gestire abitudini di vita sregolate come il fumo di sigarette, l’eccessivo consumo di cibo e la sedentarietà. Studi neurofisiologici hanno dimostrato che la mindfulness influenza l’attività delle aree cerebrali coinvolte nelle dipendenze e nei sistemi di ricompensa, in particolare la corteccia prefrontale dorsolaterale e la corteccia cingolata anteriore.
• Migliora la consapevolezza delle proprie emozioni, dei propri pensieri e delle sensazioni fisiche che sono particolarmente importanti per ridurre il rischio cardiovascolare. In particolare, attraverso un incremento della consapevolezza dell’esperienza presente, i pazienti possono apprendere a percepire chiaramente gli effetti a breve e a lungo termine dei comportamenti a rischio cardiovascolare come le limitazioni fisiche associate ad attività fisica inadeguata, letargia conseguente all’eccessivo consumo di zuccheri oppure ancora i dolori articolari associati all’obesità e al fumo di sigarette. Questo potrebbe incrementare la motivazione intrinseca ad assumere un comportamento più sano.

EMDR in psicocardiologia

Sono già stati condotti due studi sperimentali in pazienti sopravvissuti ad eventi cardiaci gravi per testare l’efficacia del metodo EMDR nel trattare i sintomi di PTDS, ansia e depressione che si sono sviluppati nel periodo post operatorio. In entrambi gli studi (Arabia, Manca, Solomon, 2011; Shemesh et al., 2010) il trattamento (in media 10 sedute) si è dimostrato efficace nella riduzione della sintomatologia postraumatica, nel ridurre sia l’ansia di stato che quella di tratto e nel ridurre la sintomatologia depressiva; inoltre questo tipo di trattamento si è dimostrato superiore ad altre tecniche di trattamento usate, ad esempio le tecniche immaginative.
 Il follow up a 6 mesi ha dimostrato il persistere dei benefici anche a lungo termine. Questi risultati replicano quelli di ricerche precedenti sull’efficacia dell’EMDR nel trattamento di sintomi ansiosi e depressivi (Raboni, Tufik, & Suchecki, 2006; Scheck, Schaeffer, & Gillette, 1998; Ironson, Freund, Strauss, & Williams, 2002; Marcus, Marquis, & Sakai, 1997; van der Kolk et al., 2007)

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Psicocardiologia in pediatria, l’intervento sulla famiglia

Può sembrare paradossale, ma proprio in cardiologia pediatrica in cui ci si prende cura di una patologia più o meno grave che da un momento all’altro potrebbe far perdere la vita, le angosce di morte, molto presenti ad esempio nei reparti di oncologia pediatrica, sembrano svanire per lasciare spazio ad altri stati emozionali, o meglio alla loro inibizione. Infatti, proprio in questo contesto prevalgono delle condotte di inibizione nei confronti degli stati emotivi dei bambini e delle loro famiglie.

Se consideriamo metaforicamente il cuore come il luogo della salute e dei nostri affetti, osserviamo che le patologie cardiache aprono nei genitori una profonda ferita narcisistica poiché esse contrastano con l’immagine idealizzata e perfetta della procreazione. Ad uno stato iniziale di confusione e di forte disorientamento in seguito alla diagnosi, si accompagna un senso di impotenza e di colpa nei genitori, da cui deriva molto spesso una modalità di relazione basata sulla compiacenza e sull’obbedienza nei confronti del bambino malato. Tale modalità rischia di compromettere il legame di attaccamento. Infatti, lo stesso Bowlby (1988) sottolinea come la qualità del legame dipenda dal modo in cui la madre (il genitore) risponde alle richieste di attaccamento. È proprio quando il bambino è in pericolo che dovrebbe essere visibile ed attivarsi il legame di attaccamento. Egli utilizza il termine di sensibilità materna per indicare le risposte che il bambino riceve dalla madre che per essere considerate ottimali devono essere immediate ed adeguate, ovvero devono comprendere il riconoscimento del bisogno del bambino sotteso a quel tipo di comportamento di attaccamento.

L’intervento di supporto psicologico alla famiglia deve aiutare i genitori a riposizionarsi rispetto alla paura del bambino e ai suoi bisogni. È proprio la presenza solida e puntuale dei genitori infatti che permette al bambino di potersi aprire, affinché i suoi vissuti rispetto alla malattia e al contesto ospedaliero possano essere accolti e contenuti. In un contesto come quello ospedaliero, il gioco simbolico assolve ad importanti funzioni come quella riparatoria e anticipatoria (Winnicott, 2006): il bambino si prepara a qualcosa di problematico o cerca di abbassare il livello ansioso dopo che l’evento problematico è avvenuto (pensiamo alla paura per la prima visita). Inoltre, il gioco simbolico permette al bambino di rappresentare la realtà, soprattutto imitandola, e di dominarla difendendosi dalla realtà “vera” fatta di divieti e regole.