La disfunzione erettile: come si manifesta e i dati sulla diffusione
La Disfunzione Erettile è definita dalla Consensus Conference dei National Institutes of Health del 1993 come “l’incapacità persistente a raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente per avere un rapporto sessuale soddisfacente”.
La disfunzione erettile può presentarsi come episodio isolato (in tal caso potrebbe riflettere un disturbo fisico momentaneo o un problema temporaneo di natura psicologica), oppure può rappresentare un problema cronico che si presenta ripetutamente. La disfunzione erettile può insorgere nell’ uomo a tutte le età, anche se appare più frequente in età avanzata.
I dati sul fenomeno della disfunzione erettile (anche spesso denominata impotenza sessuale) mostrano tutta la sua rilevanza per il benessere personale e di coppia: uno degli studi italiani più autorevoli, risalente al 2000, mostra come circa il 13% della popolazione maschile italiana (circa tre milioni, inclusi single e vedovi) presenti impotenza sessuale, considerando i pazienti che soffrono sia di episodi ricorrenti, sia occasionali. Di questi, il 70% ha più di sessant’anni (Parazzini e coll., 2000).
Negli ultimi anni si è assistito ad un considerevole incremento delle richieste di trattamento per questo problema, probabilmente anche come conseguenza di un cambiamento culturale che ha visto il maschio uscire progressivamente dal cliché dell’ “uomo che non deve chiedere mai” e più attento e rispettoso anche delle proprie difficoltà. Tuttavia, la vergogna di fronte a questo argomento è ancora un ostacolo forte ad un’efficace presa in carico, senza contare il disorientamento dovuto a tanta (cattiva) informazione che, anche grazie a internet, spinge sempre di più le persone a farsi diagnosi da sé e a tentare trattamenti senza un’adeguata indicazione medica e/o psicologica, col rischio di cronicizzare il disturbo e peggiorare la situazione.
La disfunzione erettile è quindi una condizione da non sottovalutare poiché può compromettere il benessere fisico e mentale-psicologico della persona, nonchè impattare sulle relazioni sessuali e sentimentali di chi ne è affetto.
Disturbo erettile: definizione e caratteristiche
Il Disturbo Erettile (DE), definito comunemente impotenza sessuale, secondo il DSM-5 (APA, 2013) presenta una serie di caratteristiche distintive, che sono:
A. L’individuo deve riportare, in tutti o quasi tutti (circa il 75-100%) i rapporti sessuali, uno dei seguenti sintomi:
1. Marcata difficoltà ad ottenere un’ erezione durante l’attività sessuale.
2. Marcata difficoltà nel mantenere l’erezione fino al completamento dell’attività sessuale.
3. Marcata diminuzione della rigidità erettile.
B. I sintomi del Criterio A si sono protratti come minimo per circa 6 mesi.
C. I sintomi del Criterio A causano nell’individuo un disagio clinicamente significativo.
D. La disfunzione sessuale non è meglio spiegata da un disturbo mentale non sessuale o come conseguenza di un grave disagio relazionale o di altri significativi fattori stressanti e non è attribuibile agli effetti di una sostanza/farmaco o di un’altra condizione medica.
Nell’ambito dell’indagine diagnostica e’ importante specificare:
La tipologia di esordio della disfunzione erettile:
Lifelong: Il disturbo della disfunzione erettile è presente da quando l’individuo diventa sessualmente attivo.
Acquisito: Il disturbo inizia dopo un periodo di funzione sessuale relativamente normale.
Il livello di generalizzazione della disfunzione erettile:
Generalizzata. Non si limita a determinati tipi di stimolazione, situazioni o partner.
Situazionale: Si verifica solo con certi tipi di stimolazione, situazioni o partner.
Il livello di gravità attuale della disfunzione erettile:
Lieve: lieve distress nei sintomi del Criterio A.
Moderato: Moderato distress nei sintomi del Criterio A.
Grave: Grave o massimo distress nei sintomi del Criterio A.
La disfunzione erettile può insorgere improvvisamente, in assenza di precedenti disturbi della sfera sessuale, o gradualmente, nel corso di un periodo di rapporti sessuali più o meno soddisfacenti e/o di un calo del desiderio sessuale. Alcuni uomini che soffrono di disfunzione erettile possono riuscire ad avere l’erezione solo durante la masturbazione o al risveglio.
Uno degli studi italiani più autorevoli, risalente al 2000, mostra come circa il 13% della popolazione maschile italiana (circa tre milioni, inclusi single e vedovi) presenti impotenza sessuale, considerando i pazienti che soffrono sia di episodi ricorrenti, sia occasionali; di questi, il 70% ha più di sessant’anni (Parazzini e coll., 2000).
I fattori di rischio sono diversi e comprendono: disturbi vascolari, traumi spinali o pelvici, neuropatie, disfunzioni ormonali, fumo, alcol, farmaci, ansia, depressione, problemi di coppia ed elementi di contesto (Simonelli, 1997).
La reazione di allarme è un meccanismo molto importante coinvolto nell’eziologia e nel mantenimento dell’impotenza. Questa si esplica quando interviene il sistema nervoso simpatico (anche detto ortosimpatico), antagonista del sistema parasimpatico che sostiene l’erezione, che agisce da “estintore” per l’eccitazione, facendo defluire il sangue dalla zona genitale verso i muscoli di gambe e braccia, preparando così il corpo per la reazione di attacco/fuga.
La paura di fronte al pericolo è un’emozione fondamentale che ci ha permesso di sopravvivere come specie: sarebbe molto svantaggioso essere sessualmente eccitati invece che pronti alla fuga nel momento in cui ci troviamo di fronte ad un predatore!
E’ altresì vero che l’essere umano è cognitivamente più complesso rispetto all’uomo delle caverne. Spesso, infatti, la reazione di allarme è collegata a meccanismi complessi: la paura di non essere all’altezza, del rifiuto, di perdere l’amore o la stima della propria compagna; il bisogno di tenere sotto controllo ogni evento somatico; il sentirsi vulnerabili; la tendenza ad attribuire a se stessi la responsabilità di ogni insuccesso; la paura di abbandonarsi; ecc.
Per tale motivo è più facile comprendere l’impotenza psicogena come dovuta ad un’ansia da prestazione, potenzialmente mantenuta da un circolo vizioso (la famosa profezia che si autoavvera). Pensiamo ad esempio ad un uomo che ha già sperimentato un episodio di disfunzione erettile. Rimasto sconvolto dal suo passato insuccesso, egli potrà verosimilmente preoccuparsi che la cosa riaccada e, sperimentando ansia, di fatto automaticamente renderà più probabili i futuri “fallimenti”.
Il ruolo delle donne nella prevenzione del disturbo dell’erezione è di sicuro importante: un atteggiamento di squalifica e l’incapacità di affrontare un momento di difficoltà in modo cooperativo e complice è spesso all’origine di una cronicizzazione del disturbo; infatti, l’episodio che normalmente potrebbe essere considerato un evento isolato nella vita sessuale di coppia, spesso viene percepito come un ostacolo insormontabile che sicuramente si ripresenterà periodicamente.
Aggiungiamo inoltre che in giovane età l’eccitazione psicogena è assolutamente predominante, mentre col passare degli anni diventa necessario aggiungere una quota sempre maggiore di stimolazione diretta. Essere a conoscenza di ciò può alleggerire le tensioni che a volte sperimentano le coppie più avanti con gli anni che desiderano mantenere una vita sessuale. Infatti, se la coppia non trova il modo per integrare questi cambiamenti in un modo diverso di fare l’amore, possono insorgere numerose difficoltà della gestione dell’eccitazione (Fenelli, Lorenzini, 1999; Simonelli, 1997).
Le cause dell’impotenza sessuale maschile
Le cause riconosciute dell’impotenza sessuale maschile possono essere di natura organica, psicologica o mista. La diagnosi differenziale è quindi molto importante, in quanto escludere a priori patologie organiche (ad es., arterosclerosi, sclerosi multipla, etc.) può essere pericoloso.
Quando si ha il sospetto che l’impotenza fondi le sue cause in una patologia neurologica, l’integrità del sistema nervoso può essere accertata misurando i potenziali evocati corticali e sacrali. Per fare ciò la cute del pene è stimolata elettricamente e un elettrodo registra e valuta la reattività del muscolo bulbocavernoso; tramite questo esame si misura il tempo che intercorre tra la stimolazione e la prima risposta a livello muscolare. Un ulteriore esame per differenziare l’impotenza organica da quella psicogena è la monitorizzazione delle erezioni notturne. Il test consiste nella misurazione per tre notti consecutive delle erezioni durante il sonno tramite dei rilevatori ad anello posti alla base e alla punta del pene. Quando il pene va in erezione, il rilevatore ne misura la tumescenza e la rigidità.
La durata, la frequenza e l’intensità delle erezioni notturne variano con l’età, ed è bene tenerne conto per evitare spiacevoli vissuti emotivi. In un adolescente di 15 anni, infatti, si verificano in media 4 episodi di erezione notturna di circa 30 minuti per notte; un individuo 70enne invece sperimenta solo 2 erezioni per notte e di durata più breve.
Cause organiche della disfunzione erettile
Riguardo alle cause organiche individuiamo un’impotenza sessuale maschile di natura arteriosa, che determina un deficit di riempimento, e una di natura venosa, che si manifesta con un deficit di mantenimento. Nel primo caso la rigidità del pene non è sufficiente per consentire la penetrazione (la pressione del sangue nelle arterie cavernose è troppo bassa per riuscire a distendere completamente i corpi cavernosi), mentre nel secondo l’erezione completa, se raggiunta, scompare molto rapidamente. All’interno dei trattamenti oggi disponibili si ricordano le protesi peniene (strutture meccaniche o idrauliche, che realizzano uno stato di erezione a richiesta, attraverso un dispositivo manuale), la chirurgia vascolare e l’utilizzo di sostanze vasoattive, la più nota delle quali è la papaverina (Dèttore, 2001).
Riguardo all’uso del Viagra (Sildenafil) e affini, è emerso come l’efficacia di un trattamento farmacologico per la disfunzione erettile va dal 44 al 91% e nonostante ciò numerose sono le interruzioni della cura. A tal proposito è stato indagato un metodo che al trattamento prettamente farmacologico associ un percorso di sostegno psicologico. I risultati dello studio hanno indicato un’efficacia di gran lunga maggiore rispetto al solo trattamento farmacologico.
Cause comportamentali della disfunzione erettile
L’ impotenza sessuale maschile può anche essere causata da cattive abitudini di vita, come la mancanza di esercizio fisico, il riposo insufficiente, il fumo (con conseguente riduzione della velocità del flusso ematico nelle arterie che irrorano i corpi cavernosi del pene e un deterioramento delle vie respiratorie), e l’abuso di alcol e droghe (Metz e McCarthy, 2004).
I fattori psicologici nella disfunzione erettile
Vi sono frequenti casi in cui la disfunzione erettile ha un’ origine causale psicogena, in cui l’alterazione è di tipo psicologico, e quindi a carico dei processi cognitivi ed emozionali che guidano l’erezione.
Una di queste alterazioni può essere legata a una percezione negativa del proprio corpo, che può generare un forte sentimento di vergogna dato dalla tendenza a sentirsi privi di valore e inadeguati, in risposta alla sensazione di fallimento nel soddisfare gli standard culturali ormai imperanti.
Tale sentimento può generare un’eccessiva attenzione ansiosa verso il proprio corpo, che può incidere sui processi di arousal fisiologico, sfociando in un deficit erettile cronico.
Infatti è noto che la disfunzione erettile è spesso associata, originata e mantenuta da elevate quote di ansia e rimuginio riguardo la prestazione sessuale, timore del fallimento, cali della prestazione sessuale ed evitamenti delle interazioni sessuali generando in tal senso circoli viziosi disfunzionali.
L’ansia da prestazione sessuale (timore dell’insuccesso) impedisce di vivere la propria sessualità come momento di piacere, di modo che essa diviene fonte di angosce legate a fallimento e derisione, con crollo dell’eccitazione e accentuazione della vasocostrizione, mentre l’erezione necessita di una piena vasodilatazione arteriosa dei vasi del pene. Alla paura si associa aggressività e senso di colpa e di inadeguatezza nei confronti del/la partner, con conseguente paura di abbandono ed evitamento dell’attività sessuale, vissuta esclusivamente come fonte di sofferenza e squalifica.
A volte gli uomini vengono colti impreparati da un ritardo dell’erezione psicogena, ovvero quella quota di eccitazione regolata da un centro, situato in sede toraco-lombare del midollo spinale, che riceve segnali dal cervello e produce eccitazione come risposta a ciò che abbiamo pensato, desiderato, visto, udito o toccato. Questo centro funziona in sinergia con un altro centro, situato nella regione sacrale, che genera l‘eccitazione riflessa, dovuta alla stimolazione diretta dell’area genitale. Questi meccanismi funzionano in modi diversi nell’arco della nostra vita: mentre in giovane età l’eccitazione psicogena è assolutamente predominante, col passare degli anni diventa necessario aggiungere una quota sempre maggiore di stimolazione diretta.
Lo stesso dicasi per la fisiologica oscillazione che interessa l’erezione: come tutte le funzioni fisiologiche, infatti, l’eccitazione non è in continua e stabile crescita, ma aumenta e diminuisce. L’entità di tali oscillazioni è minima in giovanissima età, quasi impercettibile, per diventare più marcata col passare del tempo.
Se la coppia non trova il modo per integrare questi cambiamenti in un modo diverso di fare l’amore possono insorgere numerose difficoltà della gestione dell’eccitazione (Fenelli, Lorenzini, 1999; Simonelli, 1997).
E’ importante inoltre sottolineare che ogni uomo affetto da una malattia cronica debilitante vive spesso un grave stato depressivo che può a sua volta essere causa di scarse prestazioni sessuali: si viene così a creare un circolo vizioso autoalimentato che esaspera lo stato depressivo e l’insoddisfazione per la vita sessuale (Dèttore, 2001).
Altri teorici sostengono che le preoccupazioni riguardo l’ immagine corporea possano minare il raggiungimento del piacere sessuale (Frederickson, Roberts, 1997; Masters, Johnson, 1970). Secondo alcune ricerche condotte da Sanchez e Kiefer (2007), lo stato affettivo negativo di vergogna del corpo può minare il soddisfacimento sessuale aumentando a livello cognitivo la preoccupazione verso il corpo nei contesti sessuali, aumentando quindi la self-consciousness sessuale. Masters e Johnson (1970) asseriscono che la self-consciousness sessuale, chiamata da loro spectatoring, impedisce le risposte sessuali maschili e femminili, e quindi la soddisfazione. Lo spectatoring, spostando l’attenzione dal piacere sessuale al proprio aspetto fisico, genera problemi di Disfunzione Erettile negli uomini. (Faith, Schare, 1993). Quando le persone sono distratte dalle preoccupazioni riguardo il loro corpo, possono essere incapaci di rilassarsi e di focalizzarsi sul proprio piacere sessuale, influenzando così la prestazione.
Relazione tra fruizione di pornografia e disfunzione erettile
Una recente ricerca (Robinson, 2011) condotta su oltre 28mila giovani italiani, ha stabilito come l’impotenza correli con l’eccessiva fruizione di pornografia on-line. Infatti, troppo tempo passato ad osservare immagini e filmati sui siti porno si assocerebbe ad un’inferiore qualità del sesso “reale”. A livello neurofisiologico, il fenomeno sarebbe spiegato da un’eccessiva stimolazione dei circuiti dopaminergici, fondamentalmente connessi alla ricompensa. Per tale motivo, gli assidui frequentatori dei siti porno necessiterebbero di esperienze sempre più estreme per raggiungere la normale eccitazione sessuale.
Secondo l’autrice per ovviare a questo problema, sarebbe necessario astenersi dalla visione di materiale pornografico per alcuni mesi (6-12 settimane), per permettere al cervello di “disintossicarsi”.
Psicoterapia per la disfunzione erettile
L’obiettivo fondamentale di una psicoterapia efficace per l’impotenza sessuale maschile è stabilire un livello di intimità nella coppia che metta entrambi i partner a proprio agio, stimolando il desiderio sessuale e alleviando il disagio e la vergogna associati al disturbo erettile.
Cause organiche e psicologiche (sia individuali che attinenti alla sfera della vita di coppia) si integrano e influenzano in un grave circuito di automantenimento che deve essere tempestivamente interrotto: ecco perché il moderno approccio per l’impotenza sessuale maschile non può che essere multidisciplinare e integrato, in cui sempre più medici specialisti, in prima linea uro-andrologi o endocrinologi, integrano la loro formazione professionale con una solida preparazione sessuologica e psicoterapeutica (Dèttore, 2001).
Il trattamento della disfunzione erettile prevede un approccio multifattoriale che prenda in considerazione sia gli aspetti organici sia quelli relazionali e psicologici. Nel caso in cui si appurino delle cause organiche, sarà l’urologo o andrologo a valutare l’opportunità di rimedi farmacologici, ormonali o chirurgici per il trattamento disfunzione erettile. Vale la pena sottolineare che, anche nel caso in cui venga appurata una causa organica, è fondamentale anche la valutazione degli aspetti psicologici coinvolti nel disturbo: come già esposto precedentemente, la sintomatologia ansioso e/o depressiva è spesso presente in comorbilità con le problematiche della disfunzione erettile. In tal senso, rivolgersi a specialisti del settore della salute mentale può essere utile per diagnosticare ed eventualmente trattare la sintomatologia psicopatologica associata alla disfunzione erettile.
A maggior ragione, se vengono escluse le possibili cause organiche e mediche, il trattamento di elezione della disfunzione erettile – alla cui origine vi sono fattori psicologici- consiste nella psicoterapia sessuologica e cognitivo-comportamentale che la letteratura scientifica riconosce come efficace nel trattamento di questa tipologia di disfunzione sessuale. La psicoterapia cognitivo-comportamentale consente di affrontare i principali fattori di esordio e di mantenimento del sintomo che innescano molteplici circoli viziosi disfunzionali tra emozioni, pensieri e comportamenti disfunzionali, focalizzandosi sull’unità somatopsichica, sulla personalità e storia di vita del soggetto affetto da disfunzione erettile.
Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) per la disfunzione erettile
La terapia ad orientamento cognitivo-comportamentale per l’impotenza sessuale maschile prevede, accanto a momenti di psicoeducazione (ovvero quei momenti tesi a trasmettere una migliore conoscenza delle cause del problema e, più in generale, dei meccanismi sottostanti al processo di erezione), tecniche comportamentali (come la Focalizzazione Sensoriale II ideata da Masters e Johnson, che prevede il coinvolgimento della partner, puntando quindi sul rapporto di coppia) e cognitive (esame delle credenze relative al sesso e all’erezione).
La procedura di focalizzazione sensoriale per la disfunzione erettile
La procedura di Focalizzazione Sensoriale prevede, in generale, che i partner interagiscano accarezzandosi a turno il corpo nudo, in un ambiente rilassato, includendo gradualmente l’area genitale. Fulcro del metodo è, per espresso ordine del terapeuta, il divieto assoluto della penetrazione, con la possibilità di raggiungere l’orgasmo con qualsiasi altra tecnica. In tal modo, la sfera sessuale, connotata negativamente a seguito della disfunzione erettile, viene esplorata tramite altre vie, in modo graduale, in un ambiente privo di tensioni ed obiettivi particolari, in modo che l’ansia da prestazione riguardo la penetrazione non vi sia. Per favorire la stimolazione tattile e migliorare la comunicazione sessuale si possono utilizzare lubrificanti, oli profumati, anche vibratori.
Durante la Focalizzazione Sensoriale la donna stimola manualmente il pene dell’uomo con l’obiettivo di generargli un’erezione più o meno completa; poi è richiesto che la partner femminile interrompa la stimolazione per far diminuire l’erezione. Il ciclo è ripetuto più volte con lo scopo di dimostrare all’uomo che l’erezione può calare naturalmente anche se poi può essere recuperata e che, soprattutto, non è indispensabile che l’uomo mantenga costantemente l’erezione (proprio perché può essere indotta nuovamente), tipica credenza disfunzionale alla base dell’ansia da prestazione, bersaglio della terapia cognitivo-comportamentale (Master e Johnson, 1970, citato in Dèttore, 2001).
A questo punto la Kaplan (1970) suggerisce la pratica del coito inesigente, in cui la donna inserisce il pene eretto del partner all’interno della vagina, stando in genere sopra di lui e compiendo dei movimenti lenti e poco ampi, come ulteriore passo verso il rapporto sessuale vero e proprio (citato in Dèttore, 2001). A tale pratica può essere abbinato un training sulle fantasie sessuali, così da incrementare ulteriormente la propria eccitazione e allo stesso tempo impedire l’insorgere di eventuali pensieri ansiogeni (Dèttore, 2001).
Tecniche cognitive per la cura dell’impotenza sessuale
Le tecniche cognitive per la cura dell’impotenza sessuale maschile si focalizzano sulla ristrutturazione cognitiva di atteggiamenti, modi di pensare e credenze disfunzionali irrealistiche riguardanti il sesso. Esempi tipici di pensieri irrazionali ed ansiogeni sono “l’erezione, una volta persa, non può essere nuovamente raggiunta”, oppure “l’uomo deve sempre prendere l’iniziativa e gestire il rapporto sessuale in maniera ottimale” o ancora “la vita dell’anziano è asessuata”.
Relazioni tra ruminazione, rimuginio ed impotenza
Attualmente sono in essere alcune ricerche tese a comprendere se e in che modo alcuni stili di pensiero disfunzionali, come ruminazione e rimuginio (per cui la letteratura ha già ampiamente dimostrato il ruolo predittivo, rispettivamente in Depressione e Ansia) possano avere un ruolo nella disfunzione erettile.
I risultati preliminari hanno evidenziato la presenza di un pensiero perseverativo ricorrente nei soggetti con disfunzioni sessuali, e il ruolo di questo nel determinare peggiori performance e uno stato emotivo più negativo. In particolare, è stata ipotizzata una strategia di funzionamento, chiamata “strategia di ragionamento verbale”, utilizzata prevalentemente da soggetti con diagnosi di DE. Questi soggetti tenderebbero a mettere in atto un pensiero verbale perseverativo e ricorrente: ruminazione (“perché sta succedendo a me?”, “perché capita sempre così?”) e rimuginio (“andrà malissimo”, “non ce la farò anche questa volta”).
L’utilizzo di queste strategie di ragionamento verbale, caratterizzate dalla rigidità e dalla ripetitività del pensiero negativo, comporta l’attivazione di stati emotivi negativi e facilita la continua produzione di stimoli attivatori interni nella forma di pensieri negativi automatici, causando il perdurare dello stato emotivo negativo.
Confrontando poi un campione clinico con un campione di controllo, i soggetti clinici hanno riportato livelli significativamente più alti di sintomi depressivi e ruminazione; emerge inoltre una significativa correlazione tra la disfunzione erettile, sintomi depressivi e ruminazione, la quale fungerebbe da fattore predittivo nella disfunzione erettile, al di là della sintomatologia depressiva.
BIBLIOGRAFIA:
- Fenelli, A., Lorenzini, R. (1999). Clinica delle disfunzioni sessuali. Carocci: Roma.
- Simonelli, C. (a cura di) (1997). Diagnosi e trattamento delle disfunzioni sessuali. Franco Angeli: Milano.
- Robinson, M., & Wilson, G. (2011). Porn induced sexual dysfunction: A growing problem. Psychology Today, July, 11.
- Laurent, S. M. & Simons, A.D. (2009) Sexual dysfunction in depression and anxiety: conceptualizing sexual dysfunction as part of an internalizing dimension. Clinical Psychology Review, 29, 573-585.
