La Psicoterapia Interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A)
La Psicoterapia Interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è una psicoterapia strutturata, limitata nel tempo e focalizzata sul presente (Klerman et al., 1984; Miniati et al., 2014). Il trattamento si basa sulla premessa che, indipendentemente dalle cause di fondo della depressione, quest’ultima è inestricabilmente intrecciata con le relazioni interpersonali del paziente (Mufson et al., 2004).
La psicoterapia interpersonale è stata sviluppata per la prima volta per trattare pazienti adulti con depressione maggiore non bipolare e non psicotica (Sloan et al., 2009); le ricerche hanno ritenuto la psicoterapia interpersonale un intervento terapeutico efficace per la popolazione depressa adulta (Cuijpers et al., 2011; Miniati et al., 2014; Van Hees et al., 2013). Dopo l’uso originario negli adulti con depressione, la psicoterapia interpersonale è stata modificata da Mufson e colleghi (1993) per adattarla agli adolescenti. La ricerca ha trovato questo trattamento efficace per aiutare il recupero negli adolescenti del disturbo depressivo (Mufson et al., 1994; Mufson & Fairbanks, 1996; Mufson et al., 1999; Rosselló & Bernal, 1999; Santor & Kusumaker, 2001; Mufson et al., 2004). Il protocollo della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è stato validato e presenta un manuale di riferimento “Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents” (2nd ed.) (Mufson et al., 2004).
Il trattamento IPT-A per adolescenti depressi
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è un trattamento individuale limitato nel tempo (12 sedute); le sessioni di terapia si svolgono una volta alla settimana e ogni sessione dura all’incirca tra i 45 e i 60 minuti. Oltre ad incontrare l’adolescente, i terapeuti possono incontrare anche i genitori o i tutori per 1-3 sedute, se necessario. Ogni sessione ha un obiettivo specifico. La terapia è suddivisa in tre fasi: iniziale, intermedia e conclusiva (Hinrichsen, 2001).
La fase iniziale, la quale dura fino alla quarta sessione, si focalizza sulla diagnosi di depressione, sulla psicoeducazione alla malattia, sull’esplorazione delle relazioni interpersonali significative del paziente e sull’identificazione dell’area problematica su cui si orienterà l’intero trattamento (Brunstein-Klomek et al., 2007).
Nella identificazione della diagnosi di depressione, il terapeuta segue i criteri diagnostici del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) o dell’ICD-11 (World Health Organization, 2022) e utilizza misure come la Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton, 1960) e il Beck Depression Inventory (Beck, 1978).
Come parte della psicoeducazione sulla depressione, il terapeuta assegna all’adolescente un ruolo di malato limitato, il che significa che il terapeuta identifica la depressione come una malattia medica, ma contemporaneamente l’adolescente viene incoraggiato ad assumere un ruolo attivo durante le sessioni nel migliorare il suo stato emotivo (Hinrichsen, 2001; Sburlati et al., 2012). Questa definizione della depressione come malattia ha l’effetto di esonerare il paziente dall’auto-colpevolizzazione sintomatica (Markowitz & Weissman, 2004). In seguito alla valutazione diagnostica, viene somministrato l’inventario interpersonale, ossia un processo di intervista clinica che esamina le relazioni significative del paziente, sia attuali sia passate, per analizzare nel dettaglio il suo funzionamento sociale (Mufosn et al., 2004). L’inventario interpersonale richiede, innanzitutto, di completare il cerchio di vicinanza con l’adolescente. Quest’ultimo è caratterizzato da una sequenza di cerchi, uno dentro l’altro; al centro dei cerchi, c’è una X che rappresenta l’adolescente.
Il terapeuta e l’adolescente lavorano insieme per collocare nei diversi cerchi, in base al livello di vicinanza e d’intimità, tutte le persone con cui l’adolescente ha una relazione (Mufson et al., 2004). Il risultato è un quadro delle persone significative che orbitano nella vita dell’adolescente e dell’importanza, a livello affettivo ed emotivo, che essi assumono nell’esistenza del paziente (Brunstein-Klomek et al., 2007). All’interno di questa valutazione, il terapeuta analizza approfonditamente anche le capacità di comunicazione e di risoluzione dei problemi che l’adolescente mostra nelle sue relazioni (Mufson et al., 2004). Infatti, i rapporti sociali più significativi dell’adolescente vengono esaminati dettagliatamente, considerando sia aspetti positivi sia negativi. Per quanto riguarda gli aspetti negativi, ad esempio vengono analizzate eventuali perdite e transizioni all’interno di tali relazioni significative che possono essere correlate all’umore depresso del paziente.
Le relazioni positive sono, invece, identificate come una base su cui costruire nuove competenze interpersonali (Mufosn et al., 2004). Il compito del terapeuta è quindi quello di ipotizzare il possibile ruolo che assumono tali difficoltà interpersonali nell’attuale episodio di depressione. Questo inventario è il fulcro della fase iniziale del trattamento, poiché fornisce i dati interpersonali necessari per identificare una delle quattro aree problematiche su cui si concentra la fase centrale (Brunstein-Klomek et al., 2007). Le quattro aree problematiche sono i deficit interpersonali, le transizioni di ruolo, le controversie interpersonali di ruolo ed il lutto (Mufson & Fairbanks, 1996; Mufson et al., 1999). Qualora si rilevassero due aree problematiche, il manuale (Mufosn et al., 2004) suggerisce di identificare un’area problematica primaria ed eventualmente una secondaria. Prima dell’inizio della fase intermedia, viene definito un contratto di trattamento con il paziente per stabilire obiettivi raggiungibili nel corso della terapia (Mufson et al., 2004).
Durante la fase centrale del trattamento, la quale avviene dalla quinta alla nona sessione, ci si focalizza su una delle quattro aree problematiche principali identificate durante la fase iniziale, attraverso l’inventario interpersonale. Lo scopo principale di questa fase è aiutare il paziente ad associare i sintomi depressivi alle difficoltà interpersonali (Chaudhury & Shoum, 2007). L’adolescente ed il terapeuta lavorano in modo collaborativo per sviluppare soluzioni per ciascuna area problematica identificata, solitamente sotto forma di miglioramento delle capacità comunicative del paziente o di modifica delle sue aspettative su un conflitto di relazione. Dopo aver selezionato la soluzione più funzionale, il paziente tenta di implementarla nella quotidianità tra le sessioni successive (Stuart & Robertson, 2012).
La fase di conclusione (dalla 10ª alla 12ª sessione) cerca di aiutare il paziente ad identificare precocemente i sintomi di allarme per possibili episodi futuri depressivi; il terapeuta incoraggia l’adolescente a pensare ad eventuali eventi difficili e stressanti e a come potrebbe utilizzare le nuove abilità apprese in queste situazioni future. Questo può aiutare a ridurre le ricadute, che non sono rare nella depressioneadolescenziale. Pertanto, durante questa fase, l’adolescente e lo psicoterapeuta identificano assieme le abilità apprese in terapia che sono state più utili, cercando di applicarle e generalizzarle in situazioni future (Lewinsohn et al., 1994). Infine, durante la fase conclusiva il terapeuta ed il paziente valutano se è consigliabile un ulteriore trattamento, in base ai sintomi depressivi residui, al supporto sociale limitato e/o la presenza di disturbi in comorbidità (Hinrichsen, 2001; Sburlati et al., 2012).
Nella psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) il genitore svolge parte integrante nel processo terapeutico e viene coinvolto nella fase iniziale del trattamento per partecipare alla psicoeducazione sulla depressione insieme all’adolescente (Chaudhury & Shoum, 2007). Durante le sedute, viene chiesto ai membri della famiglia di partecipare alla fase centrale del trattamento, per facilitare il lavoro sulla comunicazione tra l’adolescente e i suoi famigliari, che è stata identificata come area problematica (Mufson et al., 2004). Nella fase conclusiva del trattamento, i genitori vengono coinvolti in una sessione per discutere i progressi del trattamento, i cambiamenti nella famiglia a seguito del trattamento e la necessità di un ulteriore trattamento (Brunstein-Klomek et al., 2007). Il terapeuta dovrebbe identificare i genitori come suoi alleati nel percorso di crescita dell’adolescente, incoraggiandoli a continuare il lavoro di terapia anche a casa (Mufson et al., 2004).
Efficacia del protocollo IPT-A
È stato condotto un numero limitato di studi che indagano l’efficacia della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) come trattamento per la depressione negli adolescenti (Mufson & Fairbanks, 1996; Mufson et al., 1994; Santor & Kusumakar, 2001).
Mufson e collegi (1999) hanno condotto uno studio clinico con 48 partecipanti, 24 dei quali hanno ricevuto l’IPT-A ed un gruppo di controllo di 24 che hanno ricevuto un monitoraggio clinico. I membri del gruppo IPT-A hanno riportato una riduzione significativa dei sintomi depressivi ((M = 2.4; SD = 1.6; F(1, 37) = 18.8; p = .001)) rispetto al gruppo di controllo (M = 4.2; SD = 1.1). Nel gruppo sperimentale è stato rilevato un miglioramento significativo nel livello generale di funzionamento ((F(1,44) = 7.1; p = .01)), nel funzionamento con gli amici ((F(1,44) = 5.8, p = .02)) e nel funzionamento con il partner ((F(1,43) = 5.9; p = .02)). Non sono state rilevate differenze significative tra i gruppi di controllo e sperimentale nel contesto scolastico e famigliare.
È stata condotta una meta analisi da Pu e colleghi (2017) che raccoglie sette studi (Mufson et al., 1999;Rosselló & Bernal, 1999; Mufson et al., 2004; Young et al., 2006; Bolton et al., 2007; Tang et al., 2009; Young et al., 2010) con un totale di 538 pazienti (284 in condizione di psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) e 254 nel gruppo di controllo) per verificare l’efficacia della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) su soggetti adolescenti con depressione. Il campione variava da 41 a 209 pazienti per studio. Due studi hanno utilizzato la lista d’attesa come condizione di controllo (Bolton et al., 2007; Rosselló & Bernal, 1999), uno studio ha utilizzato un placebo psicologico (Mufson et al., 1999) e quattro studi hanno utilizzato il trattamento standard (Mufson et al., 2004; Young et al., 2006; Tang et al., 2009; Young et al., 2010). I risultati dimostrano che la differenza media standardizzata (SMD) complessiva ha indicato una riduzione significativa dei sintomi depressivi nei soggetti del gruppo sperimentale rispetto alle condizioni di controllo (SMD = -0.74, 95% CI = -0.91 a -0.56; p = 0.001).
Per quanto riguarda gli esiti di QoL/funzionamento, la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) ha mostrato un chiaro beneficio rispetto alle condizioni di controllo (SMD = 0.53, 95% CI = 0.21 a 0.85; p = 0.001), con una moderata eterogeneità (p = 0.09) (Rosselló & Bernal, 1999; Mufson et al., 2004; Young et al., 2006; Bolton et al., 2007; Young et al., 2010); pertanto, la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) ha migliorato la qualità di vita ed il funzionamento negli adolescenti.
Inoltre, la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è stata associata a un rischio di suicidio leggermente inferiore (RR = 0.70, 95% CI = 0.17 a 2.93), che non era però statisticamente significativo (p = 0.63) (Mufson et al., 1999; Mufson et al., 2004). Tuttavia, questa analisi si è basata solo su due studi e quindi non è sufficiente per trarre conclusioni sulla riduzione del rischio di suicidio. Le conclusioni sull’efficacia della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) nel ridurre il rischio di suicidio devono essere fatte con molta cautela, data la scarsità di studi che riportano dati sul suicidio (Pu et al., 2017). Pertanto, studi futuri potrebbero analizzare più approfonditamente l’impatto della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) nel ridurre rischio di suicidio negli adolescenti affetti da depressione.
Un’altra revisione sistematica condotta da Duffy e colleghi (2019) include studi che hanno esaminato l’efficacia della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) negli adolescenti di età compresa tra i 12 e i 20 anni, con un disturbo depressivo. Sono stati identificati venti studi (10 studi randomizzati, 10 open trials/case studies). Se confrontata con gli interventi di controllo, la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è risultata più efficace dei gruppi di controllo nel ridurre i sintomi della depressione (d = – 0.64; p = 0,001; k = 5); inoltre, nel gruppo sperimentale è stato rilevato un miglioramento significativo nelle difficoltà interpersonali (d = -0.68; p = 0.001; k = 8) e nel funzionamento generale (d = 2. 85; p = 0. 001; k = 8). In questa revisione sistematica, inoltre, sono stati confrontati i sintomi depressivi dal livello baseline al follow-up (da 20 a 52 settimane) ed è stato rivelato un ampio effetto significativo nella riduzione dei sintomi depressivi dopo la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) fino al follow-up ((d = -1.12, 95% CI= -1,40 a -0,84; p = 0.0001; k = 5 ; Q(4) = 6.09; p = 0.19))(Duffy et al., 2019).
Per quanto riguarda l’efficacia della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) nel follow-up, lo studio, condotto da Mufson e Fairbanks (1996), dimostra che a distanza di anno è stato rilevato un mantenimento dei benefici del trattamento, tra cui un miglioramento delle relazioni con i familiari. In un altro studio condotto da Mufson e colleghi (1994) (open trial n = 14) è stato riportato il tasso di remissione del follow-up del 90% a 52 settimane, mentre nello studio di O’Shea e colleghi (2015) (RCT n = 39) gli autori hanno riportato un tasso di remissione del 77% a 52 settimane.
La generalizzazione del trattamento
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è stato sviluppato specificamente come trattamento ambulatoriale per adolescenti di età compresa tra i 12 ed i 18 anni che soffrono di un disturbo depressivo maggiore (Mufson et al., 2004). La psicoterapia interpersonale risulta essere un trattamento flessibile, infatti, può essere applicato anche su soggetti con altri disturbi, ad esempio il disturbo dell’immagine corporea (Duffy et al., 2021) e i disturbi d’ansia (Lipsitz et al., 2006). La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A), inoltre, può essere utilizzato anche per adolescenti depressi con disturbi specifici dell’apprendimento (SLD) o con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). Il razionale della IPT-A-LD si basa sulla concezione per cui i disturbi SLD e l’ADHD interferiscono in modo significativo con il funzionamento accademico e con le relazioni interpersonali e spesso co-occorrono con la depressione. Gli obiettivi della IPT-A-LD sono imparare a gestire meglio il disturbo dell’apprendimento e l’ADHD, ridurre la sintomatologia depressiva e migliorare il funzionamento interpersonale (Brunstein-Klomek et al., 2017). Tuttavia, il protocollo IPT-A non è indicato per adolescenti depressi in comorbidità con grave rischio di suicidio, sintomi psicotici, problemi di abuso di sostanze, disturbi della condotta e disturbi bipolari (Mufson et al., 2004).
I vantaggi della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A)
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) ha dimostrato di essere un trattamento di mantenimento molto efficace (Frank, 1990; Frank, 1991); inoltre la frequenza del trattamento di mantenimento risulta essere estremamente flessibile, in base alle esigenze del paziente; infatti, le sessioni di mantenimento possono essere svolte settimanalmente, bisettimanalmente o mensilmente (Frank, 2007). La pianificazione delle sessioni di mantenimento della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) richiede un giudizio clinico basato sul rischio del paziente per la ricaduta e la necessità di cure continuative. Qualora i problemi del paziente dovessero essere ricorrenti, è necessario pianificare degli incontri di mantenimento ogni mese, per monitorare i problemi interpersonali in corso e per aiutare il paziente a continuare a lavorare sulle sue abilità interpersonali. Al contrario, se il rischio di ricaduta dei pazienti è basso ed il suo episodio attuale è stato lieve, il terapeuta e il paziente possono scegliere di incontrarsi una volta ogni sei mesi (Stuart & Robertson, 2012).
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è efficace per pazienti con problemi acuti e specifici che richiedono un trattamento strutturato a tempo limitato. Al contrario, pazienti con esperienze traumatiche gravi e complesse, disturbi profondi nel funzionamento della personalità, o umore gravemente debilitante o disturbi psicotici, traggono maggior benefici nei trattamenti a lungo termine (Stuart & Robertson, 2012).
Il protocollo IPT-A, inoltre, risulta essere efficace per coloro che prediligono un trattamento breve, infatti, è stato dimostrato in uno studio (Goldberg et al., 2000) che il 40 per cento degli appuntamenti con gli psichiatri sono una tantum ed il numero medio di visite da uno psichiatra è di circa sette. Quindi vi è solo una breve finestra di opportunità per la maggior parte dei pazienti nell’essere motivati a iniziare una terapia e spesso accade quando sperimentano una crisi acuta che li porta a richiedere un trattamento. Pertanto, è consigliabile promuovere un trattamento strutturato e limitato nel tempo come IPT-A che si focalizza sulla crisi acuta, anziché trattamenti meno strutturati di lunga durata con più alto rischio di drop-out (Stuart & Robertson , 2012).
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A), inoltre, risulta essere un trattamento estremamente flessibile, infatti può essere adattato per altri disturbi, tra cui il disturbo dell’immagine corporea (Duffy et al., 2021) e disturbi d’ansia (Lipsitz et al., 2006).
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A), infine, risulta essere un trattamento che ottiene risultati efficaci in breve tempo, in quanto è orientato al hic et nunc; l’IPT-A, infatti, fornisce competenze che migliorano il presente e lavora direttamente sul funzionamento sociale disfunzionale che contribuisce al mantenimento dei sintomi depressivi (Sburlati et al., 2012).
I limiti del protocollo IPT-A
Il protocollo IPT-A presenta diversi limiti. In primo luogo, il processo terapeutico della psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) si basa sul presupposto che la persona in terapia sia motivata a cambiare, ma non sempre il paziente arriva in terapia con una motivazione intrinseca, soprattutto quando si lavora con gli adolescenti che vengono spesso inviati in terapia dai genitori. Pertanto, il primo aspetto su cui è necessario lavorare è lo sviluppo di una motivazione intrinseca, partendo dal riconoscimento del problema. Il trattamento IPT-A pretende dal paziente un adeguato livello di consapevolezza e di comprensione delle relazioni interpersonali, al fine di lavorare su di esse (Cornes et al., 1994; Markowitz & Weissman, 2004; Van Schaik et al., 2007).
Un ulteriore limite riscontato nel protocollo IPT-A è la sua breve durata; perciò, non offre un sostegno significativo a coloro che sono affetti da disturbi depressivi cronici (Cornes et al., 1994; Markowitz & Weissman, 2004; Van Schaik et al., 2007).
La psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A), infine, non è efficace nel ridurre significativamente il rischio di suicidio, come viene dimostrato in alcuni studi (Mufson et al., 1999; Mufson et al., 2004). Tuttavia, solo un numero limitato di studi ha indagato questo aspetto, pertanto sono necessari ulteriori ricerche per analizzare più approfonditamente l’impatto della IPT-A nel ridurre rischio di suicidio negli adolescenti affetti da depressione (Pu et al., 2017).
Considerazioni finali sulla psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A)
In conclusione, la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è un intervento efficace per la depressione adolescenziale, che riduce i sintomi depressivi e migliora il funzionamento interpersonale. La crescente base di evidenze mostra che la psicoterapia interpersonale per adolescenti depressi (IPT-A) è superiore a interventi di controllo per la depressione adolescenziale (come il monitoraggio clinico) e ha efficacia simile a un altro intervento efficace, ossia la psicoterapia cognitivo comportamentale (Duffy et al., 2019). Le linee guida per le ricerche future dovrebbero includere anche il contributo degli insegnanti, oltre al coinvolgimento dei genitori. Il colloquio con gli insegnanti potrebbe fornire una prospettiva aggiuntiva al quadro clinico dell’adolescente ed una visione del progresso sociale del paziente nel contesto scolastico (Pasquinelli, 2009).
